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Complicações Otorrinolaringológicas Relacionadas à Doença do Refluxo
Gastroesofágico
Regina Helena Garcia Martins
Disciplina de ORL - Botucatu
Unesp
REFLUXO GASTROESOFÁGCO
Refluxo - Termo do latin “ refluir, voltar”
Fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou órgãos adjacentes a ele
Evento fisiológico, ocorre várias vezes ao dia,
principalmente no período pós-prandial
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Consenso Brasileiro de DRGE de 2003
“ fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal que acarreta um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extra esofágicos
associados ou não a lesões teciduais”
Doença do Refluxo Gastroesofágico
•Acomete 10 – 40% da população geral
•4 -10% das consultas ORL Pesquisa Datafolha 2002 – entrevistados 13.959 indivíduos de 22
metrópoles brasileiras – 12% deles apresentavam 1 ou mais episódios de pirose por semana
Consenso Brasileiro de DRGE - 2003
Barreiras naturais anti refluxo
• Esfíncteres esofágicos inferior e superior
• Mecanismo de “clearance” esofágico
• Resistência da mucosa esofágica
Esfíncter esofágico inferior
Adultos - pressão de 15-30 mmHg ; RN e lactente - 7 a 18 mmHg
Refluxo presente em 60% dos RN prematuros e em 50% dos lactentes até 4 meses
A pressão no esfíncter esofágico encontra-se alterada com o uso de alguns
medicamentos, alimentos, hérnia, doenças sistêmicas.
•
CLEARANCE ESOFÁGICO - Atividade alterada
• Disfunção da mobilidade esofágica (hérnia, medicamentos, doenças sistêmicas, etc)
• Retardo da esvaziamento gástrico (refeições volumosas e gordurosas, obesidade, doenças
sistêmicas, neurológicas, etc)
• ↓ da produção de saliva
(0,5 ml/min, xerostomia, tabagismo)
Resistência da mucosa esofágica
• Mucosa recoberta por camada de muco, água e bicarbonato
• Epitélio pavimentoso pluriestratificado
• Junções intercelulares firmes
Resistência da mucosa esofágica
• Membrana basal resistente
• Reparação epitelial rápida por replicação celular
• Secreção contínua de bicarbonato pelas glândulas submucosas
PATOGENIA DA DOENÇA DO REFLUXO
Patogenia da Doença RGE
Drogas Álcool Esofagite Fumo
Esclerodermia
Alimentos ↑ Pressão Abdominal
Distensão gástrica
↓ LESP
↑ ácido / péptica
Alteração do Refluxo Fisiológico
DRGE Alterações Anatômicas
↑ Sais Biliares
Drogas Anticolinérgicas Cigarro
Doenças Pulmonares
Obesidade
Cirurgia Gástrica
Hérnia Hiatal
Pobre clearance
Peristaltismo
ESOFAGITE DE REFLUXO
MANIFESTAÇÕES TÍPICAS DA DRGE
• Azia ou pirose
•Regurgitação ácida
•Queimação retroesternal
•Disfagia
Pacientes com freqüência mínima de sintomas de duas vezes por semana, com história de 4-8 semanas, devem ser considerados como
prováveis portadores de DRGE
SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS
SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS
Apenas 50% dos pacientes apresentam os sintomas característicos da DRGE
Doença do Refluxo Gastroesofágico
SINTOMAS EXTRAESFÁGICOS
PULMONARES OUTROS SINTOMAS ORL
FARINGOLARÍNGEOS
McNally, 1989; Gaynor, 1991;Koufman, 2000
SINTOMAS PULMONARES
•IVAS de repetição
•BCP, pneumonias
•Tosse
•Broncoespasmo
•Asma
•Apnéia, dispnéia
•Dor torácica não cardíaca
•Morte súbita
FISIOPATOLOGIA
• Contato direto do refluxo ácido sobre a mucosa laríngea
• Exposição ao ácido dos receptores vagais responsáveis por broncoespasmo, laringoespasmo, tosse
•Microaspiração para as vias aéreas inferiores
Bain, 1983; Gaynor, 1991; Johanson, 2000
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
•Din et al, 2004 - Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:767-72
Avaliaram, 80 pacientes com tosse crônica e encontraram exames de pHmetria alterados em 55% dos pacientes
SINTOMAS FARINGOLARÍNGEOS
•Rouquidão
•Laringoespasmo
•Estridor
•Hipersecreção faríngea
•Espessamento de secreções
•Disfagia
•“Clareamento” da garganta
•Globus
DRGE presente em 50% dos pacientes com disfonia
Koufman, 2000
•Halitose
•Cáries dentárias •Rinossinusite
•Secreção pós nasal •Dores de garganta
•Roncos •Otalgia, otites médias em crianças
•Língua saburrosa •Hipertrofia de amídala lingual - roncos
SINTOMAS DIVERSOS ORL
•Granulomas em região posterior
•Paquidermia, úlcera de contato
•Aumento da vascularização
•Pólipos
•Nódulos
•Edema de Reinke
•Erosões de mucosa
•Edema de mucosa
•Hipertrofia amídalas (lingual)
•Disfunção tubária
•Eritema e/ou edema interaritenóideo
•Irregularidades da mucosa laríngea
•Pseudosulco
•Estenose subglótica
EXAME ORL
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
•Ludemann, 1998 – uma quantidade mínima de ácido aplicada experimentalmente em modelos de laringe
animais é necessária para causar grave lesão de mucosa laríngea
Manifestações laríngeas da DRGE
Manifestações laríngeas da DRGE
Manifestações laríngeas da DRGE
Manifestações laríngeas da DRGE
Manifestações laríngeas da DRGE
Milstein et al (2005) -Laryngoscope 2005; 15: 2256-61
Endoscopia rígida e flexível em 52 pacientes com sintomas de refluxo sem sintomas vocais.
Observaram :
Exames nasofibroscópicos alterados - 93% Telescópio rígido alterado - 83%
Edema, hiperemia, eritema da laringe
EXAME ORL
LEUCOPLASIAS, DISPLASIAS, NEOPLASIA?????
DIAGNÓSTICO
• HISTÓRIA CLÍNICA
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
• ESTUDO RADIOLÓGICO CONTRASTADO DO ESÔFAGO
• MANOMETRIA ESOFÁGICA
• PhMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS principalmente em pacientes com sintomas extraesofágicos –
indicação em discussão
Tratamento clínico da DRGE
• MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
• ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR (fonoaudiológico, fisioterapêutico e nutricional/dietético)
DRGE é doença crônica e exige tratamento permanente
80% de recidivas ocorrem após 6m da remissão do tratamento
Tratamento clínico da DRGE MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
Refeições fracionadas e em pequeno volume
Evitar alimentos gordurosos, condimentados, chás, café, refrigerantes (cola),
doces, enlatados, frituras, chocolate, vinho
Eliminar tabagismo
Elevar a cabeceira da cama 15 cm (cças 60 ; adultos 30 o)
Aguardar a eructação da criança antes de deitá-la
Utilizar espessantes
Tratamento clínico da DRGE
Medidas comportamentais
Preferir decúbito lateral esquerdo durante o sono
Amamentação com a criança elevada
Aguardar a eructação
Tratamento clínico da DRGE
EVITAR EVITAR
Tratamento clínico da DRGE
EVITAR EVITAR
Tratamento clínico da DRGE
ESPESSAMENTO DE FÓRMULAS
•↓ volume e o no dos episódios de refluxo e de vômitos
• retarda o esvaziamento gástrico
• o tempo de duração do episódio do refluxo é mais longo, havendo exposição ácida da mucosa por período maior
Amido, farinhas e mucilon de milho (com fibras)
PROCINÉTICOS
bloqueiam os receptores da dopamina (aceleram o esvaziamento gástrico, ↑ tônus EEI,
promovem o peristaltismo)
DOMPERIDONA – (Motilium ®) – adultos 10 mg 3X/dia
cças – 0,2 a 0,8 mg /Kg /dose ÷ em 3-4 X /dia
Pode ser introduzido já no 1o mês de vida
*BROMOPRIDA – (Digesan ®, Predicil ®)
Adultos – 40 a 60 mg/dia ÷ em 3-4 X; cças - 0,5 a 1 mg/Kg/dia
(Metoclopramida- Plasil ® – 10 mg VO 3-4 X/dia ou 1 ampola IM 3X/dia; cças- 2,5 – 5 mg VO 3X/dia – mais indicado como anti-emético
*cefaléia, sonolência, diarréia, contrações musculares, interação com tranquilizantes, ansiolíticos e neurolépticos
CISAPRIDA ( não utilizada – alto índice de arritmias cardíacas)
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES H2
competem com a histamina pelos receptores H2, inibindo a produção de ácido
RANITIDINA – Adultos – 150 mg 2 X dia às refeições ou 300 mg á noite
(manutenção – 150 mg ao deitar)
Cças : 4 – 8 mg/kg/dia ÷ em 2 doses
(rápida ação, pico em 2 horas, atravessam a barreira placentária)
Indicado após os 6 meses de vida
*CIMETIDINA – Adultos - 400 mg 2X dia ou 800 à noite
Cças - 20 – 40 mg/kg/dia ÷ em 2 doses
•sonolência, diarréia, vômito, hipotensão, bradicardia, agitação, ginecomastia, interação com cetoconazol, digoxina, fluconazol,etc.
•Outros: Famotidine (PepcidR); Nizadine (AxidR)
INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS
impedem as trocas dos íons H+/K/ATPase pelas células parietais gástricas (bomba de
prótons) – promovendo o ↑ pH gástrico
VANTAGENS:
BLOQUEADORES POTENTES DA PRODUÇÃO DE ÁCIDO
NÃO PROVOCAM TOLERÂNCIA MESMO COM USO PROLONGADO
90% DE EFICÁCIA NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS EM 8
SEMANAS
EFICAZES NOS CASOS DE ESOFAGITE GRAVE DE DIFÍCIL CONTROLE E NOS SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS
MENOR RELAÇÃO CUSTO/BENEFÍCIO
INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS
eficácia em meio ácido; 1/2 hora antes da primeira refeição, com pico no almoço
Inibidor de Bomba Dose plena diária
Omeprazol 40 mg
Lanzoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
Rabeprazol 20 mg
Esomeprazol 40 mg
ESTUDOS CLÍNICOS EM ADULTOS
1. Bloqueadores H2 (GI) X placebo (GII) - superioridade de GI
2. Bloqueadores H2 (GI) X Bloqueadores H2 + procinéticos(GII)- superioridade de GII
3. Inibidores de bomba de prótons (GI) X placebo - superioridade de GI
4. Bloqueadores H2 (GI) X Inibidores de bomba de prótons (GII) – superioridade de GII
5. Inibidores de bomba de prótons (GI) X inibidores de bomba associado a procinéticos (GII) – superioridade de GII
RESUMINDO O TRATAMENTO DA DRGE
CRIANÇAS
- medidas comportamentais, alimentares e posturais
- tratamento medicamentoso com procinéticos
- antagonistas H2 após 6 meses, nos casos graves
ADULTOS
- Mudança de hábito alimentar e medidas posturais
- Inibidores de bomba de prótons associados aos prócinéticos
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
LARINGITE ÁCIDA - TRATAMENTO
• ORIENTAÇÃO ALIMENTAR
• PPI 20 mg 2X/dia – 3 meses
• Se necessário manter 6 meses
• controle endoscópico
Garrigues, et al. - “ Manifestations of gastroesophageal relux and response to omeprazole therapy in patients with chronic posterior laryngitis” Digestive Diseases
and Sciences, 48 (11):2117-2123, 2003
N-91 laringite posterior
N-73 Omeprazol 20 mg 2x/dia por 3 meses
Cura completa n-20 n- 18 cura completa das lesões laríngeas n-35 manutenção das lesões e parcial dos sintomas lesões
n-20 n-16 n-33
Suspensão do tratamento 20mg/dia por mais 3m 20mg 2x/dia por mais 3m
n-39
resolução das lesões e 80% de cura dos sintomas
LARINGITE ÁCIDA – controle da eficácia do tratamento
Exames endoscópicos
pHmetria
Análise acústica da voz (Hsuing, 2002)