~NSUFICIENCIA RENAL

TRASPLANTE Y ANESTESIA

Doctor Alonso Norentildea G

- ~

Trabajo presentado al seminario conmemorativo del XX aniversario de la funshydacioacuten de la Sociedad Caldense de Anesmiddottesiologiacutea que se realizoacute en la ciudad de Manishyzales el 3 y 4 de octubre de 1975

c Profesor Caacutetedra de AnesteSiologiacutea Universidad de Antioquia Hospital Univershysit ario San Vicente de Pauacute

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Introduccioacuten

Con gran frecuencia se encuentra el anestesioacutelogo enfrentaltio a un pashyciente con alteraciones de la funcioacuten renal previamente esrtaiblecida o proshyvocada como consecuencia del acto operatorio o anesteacutesico alteraciones que se pueden agudizar con el acto operatOTio mismo Uevanltio el pacienshyte a un mayor riesgo Algunas veces le corresponde afrontar esta situashycioacutenpara salvar una vida amenashyzada por el dantildeo renal producido por cualquiera de las causas anteshyriores al hacer parte de un equipo que va a trasplantar un oacutergano resshyponsable de la funcioacuten renal

La in3uuumlciencia renal es una enshytidad nosoloacutegica dentro de la gama de las enfermedades que afectan a h humanidad y tiene gran imporshytancia tanto por su morbilidad como por su mortalidad

Esrtadiacutesticamente por esta causa mueren en Estados Unidos 60000 pacientes al antildeo 14000 se mantieshynen en hemodiaacutelisis (registro nashycional de diaacutelisis del Instituto Nashycional de Salud) (3) En Ohile en un estudio realizado por el aacuterea de la salud 2500 pacientes mueren al antildeo por uremia Se esbima una reshycUlperacioacuten de 16 de estos si se efectuara un programa de diaacutelisis (4) En Colombia mueren 4500 pashycentes por enfermedad renal e hishypertensioacuten

Para elaborar este estudio dividishymos la inmficiencia renal en dos formas Aguda y croacutenica En primer lugar estu~liaremos la aguda La croacuteshynica se comentaraacute posteriormente al hablar de su tratamiento moderno la hemcdiaacutelisis y o el trasplante

La forma aguda de la insuficienshycia renal se define como un siacutendrome que en ausencia de obstruccioacuten urishynaria demostrable se manifiesta por una eliminacioacuten menor de 500 CC al diacutea con una concentracioacuten de sodio en orina de maacutes de 60 mEq j L y una relacioacuten osmolal de orina a plasshyma cerca de uno (1-6) con aumenshy

tos progresivos de urea creatina y potasio

Debemos tener en cuenta queacute es un siacutendrome reversible recuperaacutendose hasta el 80-90 de la funcioacuten renal quedando solo algunos nefrones exshycuiacutedos si el tra1amiento se hace en forma adecuada y precoz

Anteriormente la mortalidad era cerca del 90 actualmente a pesar de las medidas ter8ipeacuteuticas con liacuteshyquidos diureacuteticos profilaacutecticos (mashynitol furosemide aacutecido etacriacutenico etc ) la mortalidalti continuacutea muy alshyta (50-60)

Para poder entender mejor este problema tan impontante de la insushyficiencia rena es necesario tener alshygunos conocimientos baacuteBicos SObre funcioacuten renal normal

FiexclsiGl1ogIacutea Renal

Los rintildeones son primariamente oacutershyganos que regulan el volumen y comshyposicioacuten de los liacutequidos del organisshymo Esta importante funcioacuten regushylatoria del rintildeoacuten puede ser ilustrashyda de do] modos primero el deacutebito de filtracioacuten glomerular en el homshybre es de 125 ce por minuto siendo su composmiddoticioacuten similar a la del pla3shyma grandes cantidades de iones soshylutos orgaacutenicos yagua son filtrados en 24 horas sin embargo hay duumleshyrencias en la extensioacuten de reabsorshycioacuten de los diferentes constituyenshytes asiacute la reahsorcioacuten tubular es reshygulada de tal manera que los comshyponentes fisioloacutegicamente uacutertiles son absorbidos mierttras que aquellos de poco valor al organismo son excreshytOOos en forma completa Secundashyriamente tambieacuten tiene el rintildeoacuten la habilidad de variar su funcioacuten de acuerdo con amplias oscilaCione3 de la ingesta diaria de alimentos y de agua Si grandes cantidades de agua son ingeridas los rintildeones excretan el exceso de liacutequido como agua libre de solutos para mantener la tonicishydad del fluido eXltracelular Al conshytrario si la ingesta de agua es resshytringida el volumen de origna excreshy

tado es reducido producieacutendose un aumento de la osmolaridaxl La adapshytabilidad del rintildeoacuten es tambieacuten de vishytal importancia en el mantenimiento del pH del pla3Il1a (13) En la elashyboracioacuten de la orina se tienen en cuenta tres prOcesos baacutesicos ultrashyfiltracioacuten glomerular reabsorcioacuten tushybular y secrecioacuten tUJbular

La suplencia circulatoria de todos los componentes del nefroacuten coltical

de los tuacutebulos proximales y distales del nefroacuten yuxtamedular estaacute invoshyucrado en una red anastomoacutetica de capilares La uacutenica caracterIacutestioca de la circulacioacuten del nefroacuten yuxtameshydular es la suplerrcia sanguiacutenea meshydular L1t arteriola eferente se divishyde en aIgunas ramas (vasa recta) descienden a la meacutedula siguiendo un curso paralelo al asa de Henle pashyra luego -incurvarse retornar a la corteza y desembocar finalmente al sistema venoso

El prOceso de ultrafi1tracioacuten gloshymerular es el primer paso en la elashyboracioacuten de orina Su composicioacuten es ideacutentica al plasma solo difiere en que contiene 5 mg por cc o menos en proteiacutenas El volumen y tasa de prOduccioacuten de filtrado gloshymerular depende de la presioacuten inshytracapilar glomerular siendo lo sushyficientemente alta para contrarrestar la resistencia al flujo dentro de los tuacutebulos renales y la presioacuten coloishydo-osmoacutetica de las proteiacutenas del plasshyma La presioacuten glomerular intracashypilar es determinada por la resisshytencia relativa de las arteriolas afeshyrentes y eferentes asiacute que variashyciones en deacutebito de filtracioacuten son llevadas a cabo por variaciOnes en la resistencia

COmo prueba para diagnosticar la funcioacuten de filtradoacuten entre nosotros tenemos

1 La depuracioacuten de la creatinishyna Esta sustancia se filtra compleshyta mente en el glomeacuteroulo y no es reabsorbida ni secretada por el tuacuteshybulo por lo tanto la depuracioacuten de esta sustancia es igual a la tasa de filtracioacuten glomerular Otra prueba

de filtracioacuten glomerular es la depumiddot racioacuten de La inulina que en nuestro medo no se practica aunque es maacutes exacta que la anterior

Las cifras normales de depuracioacuten para la creatinina es de 72-140 cc mino y para la inulina de 110-130 ccmin

Reabsuacuteloioacuten y Secrecioacuten Tubular

Todos sabemos muy bien que una fraccioacuten muy grande del filtrado gloshymerular (60-80 ) es reaborbido a traveacutes de los tUacuteJbulos prOximales excepto la glucosa que es reabsorshybida en el 100 Una reabsorcioacuten maacutes fina ocurre en los tuacutebulos disshytales La reabsorcioacuten de agua Ocushyrre en los tuacutebulos comprometiendo por lo menos dos procesos maacutes o menos independientes

Un prOcesO de reabsorcioacuten pasishyva ocurre en los tUacuteibulos proximales y en el segmento delgado del asa de Henie y un proceso activo de reabshysorcioacuten que se supone ocurre en el tuacutebulo distal donde la hormona anshytidiureacutetica entra a actuar Se calcushyla que un 85 del filtrado glomerushylar se aborbe ne el tuacutebulo proxishymal y en el segmento del asa de Henle mediante un proceso aotivo conshycomitantemente con o como conseshycuencia de la reabsorcioacuten proximal tushybular de electrolitos y glucosa De acuerdo con el principio de ultrafil shytradoacuten la reabsorcioacuten tubular proshyximal se efectuacutea en parte por mecashynismos hemodinaacutemicos esto se deshybe a que la presioacuten hidrostaacutetica es menor que la suma de la presioacuten OG shy

moacutetica media en los capiexcliexclares peri shytubulares maacutes la presioacuten intersti shycial del liacutequido (eSipacios intersticiashyles) La reabsorcioacuten proximal de aggtua ocurre simultaacuteneamente con la de sodio cloro bicarbonatO y glushycosa para mantener una relacioacuten osmoacutetica orineacute plasma aproximadashymente de 1 Ademaacutes de la capacidad de reabsorcioacuten de algunas sustanshycias el epttelio tubular puede transshyferir otras desde la sangre de los crupilares peritubulares hacia la luz

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Introduccioacuten

Con gran frecuencia se encuentra el anestesioacutelogo enfrentaltio a un pashyciente con alteraciones de la funcioacuten renal previamente esrtaiblecida o proshyvocada como consecuencia del acto operatorio o anesteacutesico alteraciones que se pueden agudizar con el acto operatOTio mismo Uevanltio el pacienshyte a un mayor riesgo Algunas veces le corresponde afrontar esta situashycioacutenpara salvar una vida amenashyzada por el dantildeo renal producido por cualquiera de las causas anteshyriores al hacer parte de un equipo que va a trasplantar un oacutergano resshyponsable de la funcioacuten renal

La in3uuumlciencia renal es una enshytidad nosoloacutegica dentro de la gama de las enfermedades que afectan a h humanidad y tiene gran imporshytancia tanto por su morbilidad como por su mortalidad

Esrtadiacutesticamente por esta causa mueren en Estados Unidos 60000 pacientes al antildeo 14000 se mantieshynen en hemodiaacutelisis (registro nashycional de diaacutelisis del Instituto Nashycional de Salud) (3) En Ohile en un estudio realizado por el aacuterea de la salud 2500 pacientes mueren al antildeo por uremia Se esbima una reshycUlperacioacuten de 16 de estos si se efectuara un programa de diaacutelisis (4) En Colombia mueren 4500 pashycentes por enfermedad renal e hishypertensioacuten

Para elaborar este estudio dividishymos la inmficiencia renal en dos formas Aguda y croacutenica En primer lugar estu~liaremos la aguda La croacuteshynica se comentaraacute posteriormente al hablar de su tratamiento moderno la hemcdiaacutelisis y o el trasplante

La forma aguda de la insuficienshycia renal se define como un siacutendrome que en ausencia de obstruccioacuten urishynaria demostrable se manifiesta por una eliminacioacuten menor de 500 CC al diacutea con una concentracioacuten de sodio en orina de maacutes de 60 mEq j L y una relacioacuten osmolal de orina a plasshyma cerca de uno (1-6) con aumenshy

tos progresivos de urea creatina y potasio

Debemos tener en cuenta queacute es un siacutendrome reversible recuperaacutendose hasta el 80-90 de la funcioacuten renal quedando solo algunos nefrones exshycuiacutedos si el tra1amiento se hace en forma adecuada y precoz

Anteriormente la mortalidad era cerca del 90 actualmente a pesar de las medidas ter8ipeacuteuticas con liacuteshyquidos diureacuteticos profilaacutecticos (mashynitol furosemide aacutecido etacriacutenico etc ) la mortalidalti continuacutea muy alshyta (50-60)

Para poder entender mejor este problema tan impontante de la insushyficiencia rena es necesario tener alshygunos conocimientos baacuteBicos SObre funcioacuten renal normal

FiexclsiGl1ogIacutea Renal

Los rintildeones son primariamente oacutershyganos que regulan el volumen y comshyposicioacuten de los liacutequidos del organisshymo Esta importante funcioacuten regushylatoria del rintildeoacuten puede ser ilustrashyda de do] modos primero el deacutebito de filtracioacuten glomerular en el homshybre es de 125 ce por minuto siendo su composmiddoticioacuten similar a la del pla3shyma grandes cantidades de iones soshylutos orgaacutenicos yagua son filtrados en 24 horas sin embargo hay duumleshyrencias en la extensioacuten de reabsorshycioacuten de los diferentes constituyenshytes asiacute la reahsorcioacuten tubular es reshygulada de tal manera que los comshyponentes fisioloacutegicamente uacutertiles son absorbidos mierttras que aquellos de poco valor al organismo son excreshytOOos en forma completa Secundashyriamente tambieacuten tiene el rintildeoacuten la habilidad de variar su funcioacuten de acuerdo con amplias oscilaCione3 de la ingesta diaria de alimentos y de agua Si grandes cantidades de agua son ingeridas los rintildeones excretan el exceso de liacutequido como agua libre de solutos para mantener la tonicishydad del fluido eXltracelular Al conshytrario si la ingesta de agua es resshytringida el volumen de origna excreshy

tado es reducido producieacutendose un aumento de la osmolaridaxl La adapshytabilidad del rintildeoacuten es tambieacuten de vishytal importancia en el mantenimiento del pH del pla3Il1a (13) En la elashyboracioacuten de la orina se tienen en cuenta tres prOcesos baacutesicos ultrashyfiltracioacuten glomerular reabsorcioacuten tushybular y secrecioacuten tUJbular

La suplencia circulatoria de todos los componentes del nefroacuten coltical

de los tuacutebulos proximales y distales del nefroacuten yuxtamedular estaacute invoshyucrado en una red anastomoacutetica de capilares La uacutenica caracterIacutestioca de la circulacioacuten del nefroacuten yuxtameshydular es la suplerrcia sanguiacutenea meshydular L1t arteriola eferente se divishyde en aIgunas ramas (vasa recta) descienden a la meacutedula siguiendo un curso paralelo al asa de Henle pashyra luego -incurvarse retornar a la corteza y desembocar finalmente al sistema venoso

El prOceso de ultrafi1tracioacuten gloshymerular es el primer paso en la elashyboracioacuten de orina Su composicioacuten es ideacutentica al plasma solo difiere en que contiene 5 mg por cc o menos en proteiacutenas El volumen y tasa de prOduccioacuten de filtrado gloshymerular depende de la presioacuten inshytracapilar glomerular siendo lo sushyficientemente alta para contrarrestar la resistencia al flujo dentro de los tuacutebulos renales y la presioacuten coloishydo-osmoacutetica de las proteiacutenas del plasshyma La presioacuten glomerular intracashypilar es determinada por la resisshytencia relativa de las arteriolas afeshyrentes y eferentes asiacute que variashyciones en deacutebito de filtracioacuten son llevadas a cabo por variaciOnes en la resistencia

COmo prueba para diagnosticar la funcioacuten de filtradoacuten entre nosotros tenemos

1 La depuracioacuten de la creatinishyna Esta sustancia se filtra compleshyta mente en el glomeacuteroulo y no es reabsorbida ni secretada por el tuacuteshybulo por lo tanto la depuracioacuten de esta sustancia es igual a la tasa de filtracioacuten glomerular Otra prueba

de filtracioacuten glomerular es la depumiddot racioacuten de La inulina que en nuestro medo no se practica aunque es maacutes exacta que la anterior

Las cifras normales de depuracioacuten para la creatinina es de 72-140 cc mino y para la inulina de 110-130 ccmin

Reabsuacuteloioacuten y Secrecioacuten Tubular

Todos sabemos muy bien que una fraccioacuten muy grande del filtrado gloshymerular (60-80 ) es reaborbido a traveacutes de los tUacuteJbulos prOximales excepto la glucosa que es reabsorshybida en el 100 Una reabsorcioacuten maacutes fina ocurre en los tuacutebulos disshytales La reabsorcioacuten de agua Ocushyrre en los tuacutebulos comprometiendo por lo menos dos procesos maacutes o menos independientes

Un prOcesO de reabsorcioacuten pasishyva ocurre en los tUacuteibulos proximales y en el segmento delgado del asa de Henie y un proceso activo de reabshysorcioacuten que se supone ocurre en el tuacutebulo distal donde la hormona anshytidiureacutetica entra a actuar Se calcushyla que un 85 del filtrado glomerushylar se aborbe ne el tuacutebulo proxishymal y en el segmento del asa de Henle mediante un proceso aotivo conshycomitantemente con o como conseshycuencia de la reabsorcioacuten proximal tushybular de electrolitos y glucosa De acuerdo con el principio de ultrafil shytradoacuten la reabsorcioacuten tubular proshyximal se efectuacutea en parte por mecashynismos hemodinaacutemicos esto se deshybe a que la presioacuten hidrostaacutetica es menor que la suma de la presioacuten OG shy

moacutetica media en los capiexcliexclares peri shytubulares maacutes la presioacuten intersti shycial del liacutequido (eSipacios intersticiashyles) La reabsorcioacuten proximal de aggtua ocurre simultaacuteneamente con la de sodio cloro bicarbonatO y glushycosa para mantener una relacioacuten osmoacutetica orineacute plasma aproximadashymente de 1 Ademaacutes de la capacidad de reabsorcioacuten de algunas sustanshycias el epttelio tubular puede transshyferir otras desde la sangre de los crupilares peritubulares hacia la luz

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tado es reducido producieacutendose un aumento de la osmolaridaxl La adapshytabilidad del rintildeoacuten es tambieacuten de vishytal importancia en el mantenimiento del pH del pla3Il1a (13) En la elashyboracioacuten de la orina se tienen en cuenta tres prOcesos baacutesicos ultrashyfiltracioacuten glomerular reabsorcioacuten tushybular y secrecioacuten tUJbular

La suplencia circulatoria de todos los componentes del nefroacuten coltical

de los tuacutebulos proximales y distales del nefroacuten yuxtamedular estaacute invoshyucrado en una red anastomoacutetica de capilares La uacutenica caracterIacutestioca de la circulacioacuten del nefroacuten yuxtameshydular es la suplerrcia sanguiacutenea meshydular L1t arteriola eferente se divishyde en aIgunas ramas (vasa recta) descienden a la meacutedula siguiendo un curso paralelo al asa de Henle pashyra luego -incurvarse retornar a la corteza y desembocar finalmente al sistema venoso

El prOceso de ultrafi1tracioacuten gloshymerular es el primer paso en la elashyboracioacuten de orina Su composicioacuten es ideacutentica al plasma solo difiere en que contiene 5 mg por cc o menos en proteiacutenas El volumen y tasa de prOduccioacuten de filtrado gloshymerular depende de la presioacuten inshytracapilar glomerular siendo lo sushyficientemente alta para contrarrestar la resistencia al flujo dentro de los tuacutebulos renales y la presioacuten coloishydo-osmoacutetica de las proteiacutenas del plasshyma La presioacuten glomerular intracashypilar es determinada por la resisshytencia relativa de las arteriolas afeshyrentes y eferentes asiacute que variashyciones en deacutebito de filtracioacuten son llevadas a cabo por variaciOnes en la resistencia

COmo prueba para diagnosticar la funcioacuten de filtradoacuten entre nosotros tenemos

1 La depuracioacuten de la creatinishyna Esta sustancia se filtra compleshyta mente en el glomeacuteroulo y no es reabsorbida ni secretada por el tuacuteshybulo por lo tanto la depuracioacuten de esta sustancia es igual a la tasa de filtracioacuten glomerular Otra prueba

de filtracioacuten glomerular es la depumiddot racioacuten de La inulina que en nuestro medo no se practica aunque es maacutes exacta que la anterior

Las cifras normales de depuracioacuten para la creatinina es de 72-140 cc mino y para la inulina de 110-130 ccmin

Reabsuacuteloioacuten y Secrecioacuten Tubular

Todos sabemos muy bien que una fraccioacuten muy grande del filtrado gloshymerular (60-80 ) es reaborbido a traveacutes de los tUacuteJbulos prOximales excepto la glucosa que es reabsorshybida en el 100 Una reabsorcioacuten maacutes fina ocurre en los tuacutebulos disshytales La reabsorcioacuten de agua Ocushyrre en los tuacutebulos comprometiendo por lo menos dos procesos maacutes o menos independientes

Un prOcesO de reabsorcioacuten pasishyva ocurre en los tUacuteibulos proximales y en el segmento delgado del asa de Henie y un proceso activo de reabshysorcioacuten que se supone ocurre en el tuacutebulo distal donde la hormona anshytidiureacutetica entra a actuar Se calcushyla que un 85 del filtrado glomerushylar se aborbe ne el tuacutebulo proxishymal y en el segmento del asa de Henle mediante un proceso aotivo conshycomitantemente con o como conseshycuencia de la reabsorcioacuten proximal tushybular de electrolitos y glucosa De acuerdo con el principio de ultrafil shytradoacuten la reabsorcioacuten tubular proshyximal se efectuacutea en parte por mecashynismos hemodinaacutemicos esto se deshybe a que la presioacuten hidrostaacutetica es menor que la suma de la presioacuten OG shy

moacutetica media en los capiexcliexclares peri shytubulares maacutes la presioacuten intersti shycial del liacutequido (eSipacios intersticiashyles) La reabsorcioacuten proximal de aggtua ocurre simultaacuteneamente con la de sodio cloro bicarbonatO y glushycosa para mantener una relacioacuten osmoacutetica orineacute plasma aproximadashymente de 1 Ademaacutes de la capacidad de reabsorcioacuten de algunas sustanshycias el epttelio tubular puede transshyferir otras desde la sangre de los crupilares peritubulares hacia la luz

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de los tuacutebulos renales y asiacute elimishynarlas del organismo En el humano se excretan algunas sust ancias para medir la funcioacuten tubular (rojo conshygo paraminohipurato soacutedico )

Como ya dijimos el rpllIpel de los tUacutebulos renales es la reabsorcioacuten selectiva por esta razoacuten las prueshybas de funcioacuten tubular se hacen en base a la concentracioacuten de sodio en la orina En la prueba de concenshytracioacuten de la orina la densidad norshymalmente debe ser menor de 1003

FisiopatologIacutea

Por muchos antildeos la insuficiencia renal aguda ha sido reconocida coshymo resultado de obstruccioacuten tubushylar con laceracioacuten celular ahora estaacute bien definido que los cambios patoloacutegicos de la necrosis tubular aguda no necesariamente ocurren (6) Oliver y Macdowell distinguen seguacuten hallazgos histoloacutegicos dos tishypos de mecanismos productores de la insuficiencia renal aguda La vashyriedad toacutexica y ciroulatoria que pueden ser producidas por diferentes mecan-ismos patoloacutegicos La variedad t oacutexica ocurre a menudo por la adshyministracioacuten de varios antibioacuteticos nefrotoacutexicos y que en combinacioacuten con algunos diureacuteticos (furosemishyda) pueden aumentar el grado de la insuficiencia Por eSlta razoacuten los antibioacuteticos como cefalotina gentashymicina y kanamicina deben valorarshyse muy bien antes de ser ruplicados a estos pacientes ya que varios de ellos ademaacutes de la nefrotoxicidad se eliminan por excrecioacuten tubular aushymentaacutendose de esta manera la dushyracioacuten de su accioacuten por efedo acushymulativo (7-8) La otra variedad de insuficienca renal aguda es la circushylatoria demostrada por compromishyso vasomotor a nivel glomerular

La vasocou3triccioacuten de la arterioshyla aferente del glomeacuterulo reduce la presioacuten de filtracioacuten produciendo colapso de eacuteste (6-1) Dicha vasoshycms-triccioacuten produce isquemia celushylar y edema precipitado por la misshyma isquemia que impide la expulsioacuten

normal del sodio si esto es verdad ~al alteracioacuten renal podriacutea ser preshyvenida por el uso de manitol hipershytoacutenico Esta serie de eventos seriacutean los causanltes de la prolongacioacuten de la insuficiencia renal aguda Otra teoriacutea eXiplica que despueacutes de la vashysoconstriccioacuten inicial OCUIre una coagulmiddotacioacuten dentro del glomeacuterulo lo que se ha demostrado -por depoacutesitos de fibrina y plaquetas dentro de eacutesshytos Durante la hipotensioacuten ocurre val3ocons triccioacuten de la parte externa de la corteza en relacioacuten directa al graJdo de hipotensioacuten Esto acarrea una redistribucioacuten de sangre en la corteza como resultado de una acshytividad nerviosa (adreneacutergica) peshyro la angiotensina produdda localshymente y la hOImona antidiureacutetica liberada en la pituitaria posterior pueden tambieacuten tomar parte en dishycha respuesta

Recientes relatos en el Japoacuten han demostrado la presencia de cortos circuitos arteriovenosos en rintildeones de pacientes con edad avanzada y en rintildeones enfermos Esto eXPlicashyriacutea la resistencia a la insuficiencia renal aguda en joacutevenes que no preshysentan estas alteraciones vasculashyres

De acuerdo con el esquema A y A la secuencia de eventos que poshydriacutean ocurrir como causa fisiopatoshyloacutegica se puede resumir asiacute

1 El trauma hemorraacutegico hishypovoleacutemico seacuteptico o estado de presshyhok cardiogeacutenico conduce a una disshyminucioacuten de liacutequido extracelular

2 La disminucioacuten del deacutebito de fil tracioacuten glomerular

3 Contriccioacuten arteriolar aferenshyte

4 Dantildeo isqueacutemico celular tubushylar por anoxia al perpetuarse el cuadro

5 La elevacioacuten de la concentrashycioacuten de sodio ocurre en la part e asshycendente del asa de HenJe

AFERENTE Y EFERENTE VASOCONSTRICION ARshy

ARTERIOLAR

REGULACION RFG DERIVACION DEL FLUJO A LA MEDULA

CO CENTRAC ION DE SODIO

RAMA ASCENDENTE ASA DE HENLE

NEFRON CORTICAL

SUPLENCIA SANGUINEA AL TUBULO PROXIMAL

INTEGRIDAD DE LA ENERGIA DEPENDIENTE DE LA BOMBA DE SODIO

APARATO YUXTAGLOMEshyRULAR SUPERPUESTO

1 SISTEMA RENINA-ANshy

TENSINA

1 MAYOR DANtildeO DE LA

VASOCONSTRICION

ESTIMULACION DEL SISTEMA NERVIOSO

SIMPATICO

~ VASOCONSTRICCION

COMPENSACION CONSTR ICCION ARTERIAL AFERENTE

~ COMPENSACION

DESCOMPEN SACION

TIEMPO PROLONG

1 TIEMPO CORTO

ISQU EMIA DE TUBULO PROXIMAL BUENA RECUPERACION

~ DE SODIO EN EL TUBULO SODiO ELEVADO EN EL TUBULO DISTAL -_

BAJO SODIO TUBULO DISTAL

LlBERACION DE RENINAshyANGIOTENSINA ~

MINIMA LlBERAC ION DE RENINA

ESQUEMA TENTATIVO DE LAS SECUENCIAS OCURRIDAS EN LA FISIOPATOLOGIA DE LA FALLA RENAL AGUDA

iquestL Liberacioacuten del complejo reshy~~a - angiotensina

Derivacioacuten del flujo sanguiacuteneo clrtical hacia la meacutedula y cesacioacuten de produccioacuten de orina

Etiologiacutea

Aunque los tratados de medicina interna y nefrologiacutea invocan una gran variedad de faJtcores etioloacutegishycos fundamenlttales que abarcan cashysi toda la medicina para los anesshytesioacutelogos se reduce a los factores maacutes comunes y que praacutecticamente se presentan como consecuencia de la enrfelmedad que el paciente padeshyce en ese momento o como secuela del acto operatorio

El shock hemorraacutegico qUlrurgico traumaacutetico peacuterdida de liacutequido extrashycelular seacutepsis severa ictericia y problffiTlas obsteacutetricos son muy coshymunes middotpara el anestesioacutelago A esshytos factores causales se pueden agreshygar los producidos por factor iatroshygeacutenico como tratamientos simultaacuteshyneos con antibioacuteticos vasopresores y agentes anesteacutesicos

Evaluacioacuten Pre-Operatoria y manejo del paciente en insuficiencia renal aguda pOl cualquier causa

Los princhpios que gobiernan el manejo de estos pacientes pueden ser smplemente resumidos como sigue

1 Antes de iniciar la anestesia se debe hacer una evaluacioacuten rigushyrosa del est8do en que el rintildeoacuten esshytaacute cumpliendo su funcioacuten excretora de los productos nitrogenados y aacutecishydos no voaacutetiles resultantes del meshytabolismo El anestesioacutelogo en asoshycio del equipo de cirujanos decidiexclraacute cuaacutendo un paciente en anuria debe llevarse a cirugiacutea Como generalmenshyte en estos casos la causa de la inshy suficiencia renal aguda es una comshyplicacioacuten agravante del proceso pashyte loacutegico que se quiere corregir quishyruacutergicamente (peritonitis shock seacutepshy

tico cirugiacutea cardiovascular etc) es indispensable e~ manejo apropiashydo de liacutequidos preoperaotorio s para corregir deshidratacioacuten deacuterficit de electrolito-3 controlados por la elishyminacioacuten orinaria y presioacuten venosa central Hasta donde sea posible no se llevaraacute un -paciente a cirugiacutea en estado de des-hidratacioacuten anuria o hiperea1emia En caso de anuria el manitol ha sido usado por muchos antildeos para tratamiento y prevencioacuten de la necr osis tubu-ar como inductor de una diuresis osmoacutetica (2 6 9)

2 La oliguria y la elevacioacuten de la urea son claves para el diagnoacutesshytico precoz

La uacuterea es una buena guiacutea pues puede aumentar hasta 50-60 mg diacutea Tambieacuten es uacutetil la orina hiposshymolar comparativ3Jmente con la osshymolaridad plasmaacutetica

3 Excluir obs truccioacuten postrenal

4 Suprimir loa terapia con droshygas potencialmente nefrotoacutexicas inshycluyendo los antibioacuteticos como Kashynamicina etc

5 Restringir liacutequidos y reemshyplazar las peacuterdidas

6 Si el diagnoacutestico de insufishyciencia renal aguda se hace antes de 48 horas del fact or prec~pitan te hashycer prueba con solucioacuten de manitol al 20 por viacutea intravenosa hay poshyca certeza del uso de la furosemide en dosis altas

7 Evitar antibioacuteticos profilaacutecshyticos pero siacute tomar medidas necesashyrias para descubrir infecciones (heshymocultivo urocultivo) teniendo en cuenta que esto pacientes son muy laacutebiles a la infeccioacute-n

8 No usar en lo posible transshyfusiones para evitar hipeI1potasemiacutea o el riesgo de desencadenar hemoshyrragia

9 Considerar un programa de diaacutelisis

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Estas medidas son indispensables tanto en el pre como en el post-opeshyratorio E3 interesante recalcar que el reacutegimen recomendado en el periacuteoshydo intra-operatorio es el reemplazo de todas las peacuterdidas estimadas en orina sudoracioacuten respiracioacuten tracshyto alimenticio y tercer espacio COn liacutequidos del mismo volumen y comshyposicioacuten del perdido Si se pierde sanshygre se reemplazaraacute con sangre las peacuterdidas de liacutequido extracelular caushysadas por traumas de tejidos se reemplazan con soluciones de lactashytoringer Es muy comuacuten que todos los pacientes esteacuten oliguacutericos duranshyte la cirugiacutea pero si el volumen de orina es menor de 25 ce por hora en el post-operatorio inmediato poshydriacutea recibir furosemide intravenoso o manitol no es necesario excepto en pacientes severamente icteacutericos mantener una diuresis durante la cirugiacutea (11)

Problemas ESJleciacuteficos

Durante la falla renal aguda pre y post-operatoria se pueden presenshytar problemas urgentes que son de tratamiento inmediarto antes de penshysar en llevar el paciente a la unishydad de diaacutelisis

1 Hipercalemia El potasio del suero puede elevarse de 03- 3mEqL diacutea en ausencia de peacuterdidas extrashyrenales y alcanzar cifras tan altas como 10-11 mEq L diacutea exageraacutendoshyse en pacientes traumatizados y con infeccioacuten Los efectos sobre el coshyrazoacuten son bien conocidos y depende del nivel de potasio en plasma ocushyrriendo en primer teacutermino al elecshytrocardiograma la presencia de onshydas T altas picudas depresioacuten del segmento S T bloqueo auriculoshyventricular y finalmente arritmias ventriculares tepminado en fibrilashycioacuten o asistolia (9-12)

El efecto toacutexico del potasio sobre el COrazoacuten depende no solamente del nivel actual de potasio sino tambieacuten de la concentracioacuten de otros iones asiacute la acidosis la hipocalcemia y la

hiponatremiacutea acentuacutean el efecto toacuteshyxico de ese ioacuten

El tratamiento de esta emergenshycia se hace en la siguiente forma

a Gluconato de calcio 10 ce inshytravenoso controlando permanenteshymente el EKG

b 50 ce de glucosa al 50 con 12 unidades de insulina para esti shymular el paso del potasio extraceshylular hacia la ceacutelula esto se haraacute solo como medida de emergencia mientras se lleva a diaacuteUsis o en cashyso de que ocurra durante el acto anesteacutesico si hay acidosis se aplican 50-100 ce de bicarbonato de sodio al 84

Las resinas de intercamlbio ioacutenico (resonium 15-20 grs gms al diacutea) para grados menores de hiperpotashysemiacutea y de menor urgencia

Insuficiencia Renal Croacutenica y trasplante

Despueacutes de un enfoque global de la funcioacuten normal y de la fisiopatoshylogiacutea de la insuficiencia renal agushyda describiremos la croacutenica en cuanshyto a la preparacioacuten y tratamiento por medio de hemodiaacutelisis y o trasshyplante como uacuteltima posibilidad pashyra ofrecerle a este grupo de enfershymos

Los investigadores ante un trasshy bull plante inicialmente se enfrentaron a tres grandes problemas

1 Aspectos eacuteticos

2 Aspectos teacutecnicos (obtencioacuten conservacioacuten y colocacioacuten del inshyjerto)

3 IncompatibiJidad de los hoshymoinjertos (el maacutes problemaacutetico) (16)

Borrero en varias revIsIones (17) ha comentado la eXiperiencia por el grupo Eurotrasplante en un esfuershyzo conjunto de Alemania Holanda

ESTIMULACION DEL SISTEMA NERVIOSO

SIMPATICO

~ VASOCONSTRICCION

COMPENSACION CONSTR ICCION ARTERIAL AFERENTE

~ COMPENSACION

DESCOMPEN SACION

TIEMPO PROLONG

1 TIEMPO CORTO

ISQU EMIA DE TUBULO PROXIMAL BUENA RECUPERACION

~ DE SODIO EN EL TUBULO SODiO ELEVADO EN EL TUBULO DISTAL -_

BAJO SODIO TUBULO DISTAL

LlBERACION DE RENINAshyANGIOTENSINA ~

MINIMA LlBERAC ION DE RENINA

ESQUEMA TENTATIVO DE LAS SECUENCIAS OCURRIDAS EN LA FISIOPATOLOGIA DE LA FALLA RENAL AGUDA

iquestL Liberacioacuten del complejo reshy~~a - angiotensina

Derivacioacuten del flujo sanguiacuteneo clrtical hacia la meacutedula y cesacioacuten de produccioacuten de orina

Etiologiacutea

Aunque los tratados de medicina interna y nefrologiacutea invocan una gran variedad de faJtcores etioloacutegishycos fundamenlttales que abarcan cashysi toda la medicina para los anesshytesioacutelogos se reduce a los factores maacutes comunes y que praacutecticamente se presentan como consecuencia de la enrfelmedad que el paciente padeshyce en ese momento o como secuela del acto operatorio

El shock hemorraacutegico qUlrurgico traumaacutetico peacuterdida de liacutequido extrashycelular seacutepsis severa ictericia y problffiTlas obsteacutetricos son muy coshymunes middotpara el anestesioacutelago A esshytos factores causales se pueden agreshygar los producidos por factor iatroshygeacutenico como tratamientos simultaacuteshyneos con antibioacuteticos vasopresores y agentes anesteacutesicos

Evaluacioacuten Pre-Operatoria y manejo del paciente en insuficiencia renal aguda pOl cualquier causa

Los princhpios que gobiernan el manejo de estos pacientes pueden ser smplemente resumidos como sigue

1 Antes de iniciar la anestesia se debe hacer una evaluacioacuten rigushyrosa del est8do en que el rintildeoacuten esshytaacute cumpliendo su funcioacuten excretora de los productos nitrogenados y aacutecishydos no voaacutetiles resultantes del meshytabolismo El anestesioacutelogo en asoshycio del equipo de cirujanos decidiexclraacute cuaacutendo un paciente en anuria debe llevarse a cirugiacutea Como generalmenshyte en estos casos la causa de la inshy suficiencia renal aguda es una comshyplicacioacuten agravante del proceso pashyte loacutegico que se quiere corregir quishyruacutergicamente (peritonitis shock seacutepshy

tico cirugiacutea cardiovascular etc) es indispensable e~ manejo apropiashydo de liacutequidos preoperaotorio s para corregir deshidratacioacuten deacuterficit de electrolito-3 controlados por la elishyminacioacuten orinaria y presioacuten venosa central Hasta donde sea posible no se llevaraacute un -paciente a cirugiacutea en estado de des-hidratacioacuten anuria o hiperea1emia En caso de anuria el manitol ha sido usado por muchos antildeos para tratamiento y prevencioacuten de la necr osis tubu-ar como inductor de una diuresis osmoacutetica (2 6 9)

2 La oliguria y la elevacioacuten de la urea son claves para el diagnoacutesshytico precoz

La uacuterea es una buena guiacutea pues puede aumentar hasta 50-60 mg diacutea Tambieacuten es uacutetil la orina hiposshymolar comparativ3Jmente con la osshymolaridad plasmaacutetica

3 Excluir obs truccioacuten postrenal

4 Suprimir loa terapia con droshygas potencialmente nefrotoacutexicas inshycluyendo los antibioacuteticos como Kashynamicina etc

5 Restringir liacutequidos y reemshyplazar las peacuterdidas

6 Si el diagnoacutestico de insufishyciencia renal aguda se hace antes de 48 horas del fact or prec~pitan te hashycer prueba con solucioacuten de manitol al 20 por viacutea intravenosa hay poshyca certeza del uso de la furosemide en dosis altas

7 Evitar antibioacuteticos profilaacutecshyticos pero siacute tomar medidas necesashyrias para descubrir infecciones (heshymocultivo urocultivo) teniendo en cuenta que esto pacientes son muy laacutebiles a la infeccioacute-n

8 No usar en lo posible transshyfusiones para evitar hipeI1potasemiacutea o el riesgo de desencadenar hemoshyrragia

9 Considerar un programa de diaacutelisis

311

312

Estas medidas son indispensables tanto en el pre como en el post-opeshyratorio E3 interesante recalcar que el reacutegimen recomendado en el periacuteoshydo intra-operatorio es el reemplazo de todas las peacuterdidas estimadas en orina sudoracioacuten respiracioacuten tracshyto alimenticio y tercer espacio COn liacutequidos del mismo volumen y comshyposicioacuten del perdido Si se pierde sanshygre se reemplazaraacute con sangre las peacuterdidas de liacutequido extracelular caushysadas por traumas de tejidos se reemplazan con soluciones de lactashytoringer Es muy comuacuten que todos los pacientes esteacuten oliguacutericos duranshyte la cirugiacutea pero si el volumen de orina es menor de 25 ce por hora en el post-operatorio inmediato poshydriacutea recibir furosemide intravenoso o manitol no es necesario excepto en pacientes severamente icteacutericos mantener una diuresis durante la cirugiacutea (11)

Problemas ESJleciacuteficos

Durante la falla renal aguda pre y post-operatoria se pueden presenshytar problemas urgentes que son de tratamiento inmediarto antes de penshysar en llevar el paciente a la unishydad de diaacutelisis

1 Hipercalemia El potasio del suero puede elevarse de 03- 3mEqL diacutea en ausencia de peacuterdidas extrashyrenales y alcanzar cifras tan altas como 10-11 mEq L diacutea exageraacutendoshyse en pacientes traumatizados y con infeccioacuten Los efectos sobre el coshyrazoacuten son bien conocidos y depende del nivel de potasio en plasma ocushyrriendo en primer teacutermino al elecshytrocardiograma la presencia de onshydas T altas picudas depresioacuten del segmento S T bloqueo auriculoshyventricular y finalmente arritmias ventriculares tepminado en fibrilashycioacuten o asistolia (9-12)

El efecto toacutexico del potasio sobre el COrazoacuten depende no solamente del nivel actual de potasio sino tambieacuten de la concentracioacuten de otros iones asiacute la acidosis la hipocalcemia y la

hiponatremiacutea acentuacutean el efecto toacuteshyxico de ese ioacuten

El tratamiento de esta emergenshycia se hace en la siguiente forma

a Gluconato de calcio 10 ce inshytravenoso controlando permanenteshymente el EKG

b 50 ce de glucosa al 50 con 12 unidades de insulina para esti shymular el paso del potasio extraceshylular hacia la ceacutelula esto se haraacute solo como medida de emergencia mientras se lleva a diaacuteUsis o en cashyso de que ocurra durante el acto anesteacutesico si hay acidosis se aplican 50-100 ce de bicarbonato de sodio al 84

Las resinas de intercamlbio ioacutenico (resonium 15-20 grs gms al diacutea) para grados menores de hiperpotashysemiacutea y de menor urgencia

Insuficiencia Renal Croacutenica y trasplante

Despueacutes de un enfoque global de la funcioacuten normal y de la fisiopatoshylogiacutea de la insuficiencia renal agushyda describiremos la croacutenica en cuanshyto a la preparacioacuten y tratamiento por medio de hemodiaacutelisis y o trasshyplante como uacuteltima posibilidad pashyra ofrecerle a este grupo de enfershymos

Los investigadores ante un trasshy bull plante inicialmente se enfrentaron a tres grandes problemas

1 Aspectos eacuteticos

2 Aspectos teacutecnicos (obtencioacuten conservacioacuten y colocacioacuten del inshyjerto)

3 IncompatibiJidad de los hoshymoinjertos (el maacutes problemaacutetico) (16)

Borrero en varias revIsIones (17) ha comentado la eXiperiencia por el grupo Eurotrasplante en un esfuershyzo conjunto de Alemania Holanda

iquestL Liberacioacuten del complejo reshy~~a - angiotensina

Derivacioacuten del flujo sanguiacuteneo clrtical hacia la meacutedula y cesacioacuten de produccioacuten de orina

Etiologiacutea

Aunque los tratados de medicina interna y nefrologiacutea invocan una gran variedad de faJtcores etioloacutegishycos fundamenlttales que abarcan cashysi toda la medicina para los anesshytesioacutelogos se reduce a los factores maacutes comunes y que praacutecticamente se presentan como consecuencia de la enrfelmedad que el paciente padeshyce en ese momento o como secuela del acto operatorio

El shock hemorraacutegico qUlrurgico traumaacutetico peacuterdida de liacutequido extrashycelular seacutepsis severa ictericia y problffiTlas obsteacutetricos son muy coshymunes middotpara el anestesioacutelago A esshytos factores causales se pueden agreshygar los producidos por factor iatroshygeacutenico como tratamientos simultaacuteshyneos con antibioacuteticos vasopresores y agentes anesteacutesicos

Evaluacioacuten Pre-Operatoria y manejo del paciente en insuficiencia renal aguda pOl cualquier causa

Los princhpios que gobiernan el manejo de estos pacientes pueden ser smplemente resumidos como sigue

1 Antes de iniciar la anestesia se debe hacer una evaluacioacuten rigushyrosa del est8do en que el rintildeoacuten esshytaacute cumpliendo su funcioacuten excretora de los productos nitrogenados y aacutecishydos no voaacutetiles resultantes del meshytabolismo El anestesioacutelogo en asoshycio del equipo de cirujanos decidiexclraacute cuaacutendo un paciente en anuria debe llevarse a cirugiacutea Como generalmenshyte en estos casos la causa de la inshy suficiencia renal aguda es una comshyplicacioacuten agravante del proceso pashyte loacutegico que se quiere corregir quishyruacutergicamente (peritonitis shock seacutepshy

tico cirugiacutea cardiovascular etc) es indispensable e~ manejo apropiashydo de liacutequidos preoperaotorio s para corregir deshidratacioacuten deacuterficit de electrolito-3 controlados por la elishyminacioacuten orinaria y presioacuten venosa central Hasta donde sea posible no se llevaraacute un -paciente a cirugiacutea en estado de des-hidratacioacuten anuria o hiperea1emia En caso de anuria el manitol ha sido usado por muchos antildeos para tratamiento y prevencioacuten de la necr osis tubu-ar como inductor de una diuresis osmoacutetica (2 6 9)

2 La oliguria y la elevacioacuten de la urea son claves para el diagnoacutesshytico precoz

La uacuterea es una buena guiacutea pues puede aumentar hasta 50-60 mg diacutea Tambieacuten es uacutetil la orina hiposshymolar comparativ3Jmente con la osshymolaridad plasmaacutetica

3 Excluir obs truccioacuten postrenal

4 Suprimir loa terapia con droshygas potencialmente nefrotoacutexicas inshycluyendo los antibioacuteticos como Kashynamicina etc

5 Restringir liacutequidos y reemshyplazar las peacuterdidas

6 Si el diagnoacutestico de insufishyciencia renal aguda se hace antes de 48 horas del fact or prec~pitan te hashycer prueba con solucioacuten de manitol al 20 por viacutea intravenosa hay poshyca certeza del uso de la furosemide en dosis altas

7 Evitar antibioacuteticos profilaacutecshyticos pero siacute tomar medidas necesashyrias para descubrir infecciones (heshymocultivo urocultivo) teniendo en cuenta que esto pacientes son muy laacutebiles a la infeccioacute-n

8 No usar en lo posible transshyfusiones para evitar hipeI1potasemiacutea o el riesgo de desencadenar hemoshyrragia

9 Considerar un programa de diaacutelisis

311

312

Estas medidas son indispensables tanto en el pre como en el post-opeshyratorio E3 interesante recalcar que el reacutegimen recomendado en el periacuteoshydo intra-operatorio es el reemplazo de todas las peacuterdidas estimadas en orina sudoracioacuten respiracioacuten tracshyto alimenticio y tercer espacio COn liacutequidos del mismo volumen y comshyposicioacuten del perdido Si se pierde sanshygre se reemplazaraacute con sangre las peacuterdidas de liacutequido extracelular caushysadas por traumas de tejidos se reemplazan con soluciones de lactashytoringer Es muy comuacuten que todos los pacientes esteacuten oliguacutericos duranshyte la cirugiacutea pero si el volumen de orina es menor de 25 ce por hora en el post-operatorio inmediato poshydriacutea recibir furosemide intravenoso o manitol no es necesario excepto en pacientes severamente icteacutericos mantener una diuresis durante la cirugiacutea (11)

Problemas ESJleciacuteficos

Durante la falla renal aguda pre y post-operatoria se pueden presenshytar problemas urgentes que son de tratamiento inmediarto antes de penshysar en llevar el paciente a la unishydad de diaacutelisis

1 Hipercalemia El potasio del suero puede elevarse de 03- 3mEqL diacutea en ausencia de peacuterdidas extrashyrenales y alcanzar cifras tan altas como 10-11 mEq L diacutea exageraacutendoshyse en pacientes traumatizados y con infeccioacuten Los efectos sobre el coshyrazoacuten son bien conocidos y depende del nivel de potasio en plasma ocushyrriendo en primer teacutermino al elecshytrocardiograma la presencia de onshydas T altas picudas depresioacuten del segmento S T bloqueo auriculoshyventricular y finalmente arritmias ventriculares tepminado en fibrilashycioacuten o asistolia (9-12)

El efecto toacutexico del potasio sobre el COrazoacuten depende no solamente del nivel actual de potasio sino tambieacuten de la concentracioacuten de otros iones asiacute la acidosis la hipocalcemia y la

hiponatremiacutea acentuacutean el efecto toacuteshyxico de ese ioacuten

El tratamiento de esta emergenshycia se hace en la siguiente forma

a Gluconato de calcio 10 ce inshytravenoso controlando permanenteshymente el EKG

b 50 ce de glucosa al 50 con 12 unidades de insulina para esti shymular el paso del potasio extraceshylular hacia la ceacutelula esto se haraacute solo como medida de emergencia mientras se lleva a diaacuteUsis o en cashyso de que ocurra durante el acto anesteacutesico si hay acidosis se aplican 50-100 ce de bicarbonato de sodio al 84

Las resinas de intercamlbio ioacutenico (resonium 15-20 grs gms al diacutea) para grados menores de hiperpotashysemiacutea y de menor urgencia

Insuficiencia Renal Croacutenica y trasplante

Despueacutes de un enfoque global de la funcioacuten normal y de la fisiopatoshylogiacutea de la insuficiencia renal agushyda describiremos la croacutenica en cuanshyto a la preparacioacuten y tratamiento por medio de hemodiaacutelisis y o trasshyplante como uacuteltima posibilidad pashyra ofrecerle a este grupo de enfershymos

Los investigadores ante un trasshy bull plante inicialmente se enfrentaron a tres grandes problemas

1 Aspectos eacuteticos

2 Aspectos teacutecnicos (obtencioacuten conservacioacuten y colocacioacuten del inshyjerto)

3 IncompatibiJidad de los hoshymoinjertos (el maacutes problemaacutetico) (16)

Borrero en varias revIsIones (17) ha comentado la eXiperiencia por el grupo Eurotrasplante en un esfuershyzo conjunto de Alemania Holanda

312

Estas medidas son indispensables tanto en el pre como en el post-opeshyratorio E3 interesante recalcar que el reacutegimen recomendado en el periacuteoshydo intra-operatorio es el reemplazo de todas las peacuterdidas estimadas en orina sudoracioacuten respiracioacuten tracshyto alimenticio y tercer espacio COn liacutequidos del mismo volumen y comshyposicioacuten del perdido Si se pierde sanshygre se reemplazaraacute con sangre las peacuterdidas de liacutequido extracelular caushysadas por traumas de tejidos se reemplazan con soluciones de lactashytoringer Es muy comuacuten que todos los pacientes esteacuten oliguacutericos duranshyte la cirugiacutea pero si el volumen de orina es menor de 25 ce por hora en el post-operatorio inmediato poshydriacutea recibir furosemide intravenoso o manitol no es necesario excepto en pacientes severamente icteacutericos mantener una diuresis durante la cirugiacutea (11)

Problemas ESJleciacuteficos

Durante la falla renal aguda pre y post-operatoria se pueden presenshytar problemas urgentes que son de tratamiento inmediarto antes de penshysar en llevar el paciente a la unishydad de diaacutelisis

1 Hipercalemia El potasio del suero puede elevarse de 03- 3mEqL diacutea en ausencia de peacuterdidas extrashyrenales y alcanzar cifras tan altas como 10-11 mEq L diacutea exageraacutendoshyse en pacientes traumatizados y con infeccioacuten Los efectos sobre el coshyrazoacuten son bien conocidos y depende del nivel de potasio en plasma ocushyrriendo en primer teacutermino al elecshytrocardiograma la presencia de onshydas T altas picudas depresioacuten del segmento S T bloqueo auriculoshyventricular y finalmente arritmias ventriculares tepminado en fibrilashycioacuten o asistolia (9-12)

El efecto toacutexico del potasio sobre el COrazoacuten depende no solamente del nivel actual de potasio sino tambieacuten de la concentracioacuten de otros iones asiacute la acidosis la hipocalcemia y la

hiponatremiacutea acentuacutean el efecto toacuteshyxico de ese ioacuten

El tratamiento de esta emergenshycia se hace en la siguiente forma

a Gluconato de calcio 10 ce inshytravenoso controlando permanenteshymente el EKG

b 50 ce de glucosa al 50 con 12 unidades de insulina para esti shymular el paso del potasio extraceshylular hacia la ceacutelula esto se haraacute solo como medida de emergencia mientras se lleva a diaacuteUsis o en cashyso de que ocurra durante el acto anesteacutesico si hay acidosis se aplican 50-100 ce de bicarbonato de sodio al 84

Las resinas de intercamlbio ioacutenico (resonium 15-20 grs gms al diacutea) para grados menores de hiperpotashysemiacutea y de menor urgencia

Insuficiencia Renal Croacutenica y trasplante

Despueacutes de un enfoque global de la funcioacuten normal y de la fisiopatoshylogiacutea de la insuficiencia renal agushyda describiremos la croacutenica en cuanshyto a la preparacioacuten y tratamiento por medio de hemodiaacutelisis y o trasshyplante como uacuteltima posibilidad pashyra ofrecerle a este grupo de enfershymos

Los investigadores ante un trasshy bull plante inicialmente se enfrentaron a tres grandes problemas

1 Aspectos eacuteticos

2 Aspectos teacutecnicos (obtencioacuten conservacioacuten y colocacioacuten del inshyjerto)

3 IncompatibiJidad de los hoshymoinjertos (el maacutes problemaacutetico) (16)

Borrero en varias revIsIones (17) ha comentado la eXiperiencia por el grupo Eurotrasplante en un esfuershyzo conjunto de Alemania Holanda

Beacutelgica Australia y Suiza para resolshyel el problema de trasplante renal en el que participaron 36 hospitales indica que de 634 rintildeones trasplanshytados hasta 1971 el 63 de 315 casos seguidos por dos o maacutes antildeos continuacutean funcionando En julio de 1970 el registro de trasplante de oacutershyganos de ACS NIH (American Coshyllege Surgeon - National Institutes oiacute H eaUh) anotaron un total de 4220 trasplantes renales efectuados en

bull 4050 pacientes en todo el mundo 2108 con donantes vivos (53 gemeshylos ideacutenticos 761 hermanos 923 pashydres y 371 dadores de otros parenshytescos)

En los 2212 restantes se utilizoacute un rmon de cadaacutever El porcentaje de supervivencia a dos antildeos a nivel mundial es el siguiente 81 entre hermanos 73 ltle Peacutelldre a hijo y 40 para donantes cldaacuteveres

En Estados Unidos hasta diciemshybre de 1974 se hahiacutean efectuado 8000 trasplantes con un aumento de 2500 en el uacuteltimo antildeo En general la supervivencia a un antildeo es de 75shy77 cuando la sangre del donan te estaacute iacutentimamente r e lacionada con la del receptor (mellizos o parientes) y 45 a 50 cuando proceden de cadaacuteshyveres (19-35) En el Hosmiddotpital Unishyversitario San Vicente de Pauacutel ltle Medelliacuten la supervivencia es 76 pamiddotra 14 casos efectuados en dos antildeos (lnfoIIne preliminar)

Muchos interrogantes han surgido en las diferentes unidades renales que funcionan en el mundo acerca de cuaacutel serIacutea el trateacutellmiento ideal para la insuficiencia renal ter minal

En las uacuteltimas deacutecadas grandes progresos han surgido en cuanto al designio de equipo y teacutecnicas de heshymodiaacutelisis La supervivencia en pashycientes con falla renal croacutenica o en aquellos pacientes anefriticos ha sishydo prolongada (14) aunque en otras series se postule que el trasplante renal comparado con la hemodiaacutelisis croacutenica no muestra superioridad sigshynificativa en duracioacuten de supervivenshycia Esto ha sido afirmado por otros

autores (15-3) auacuten en rintildeones emshyparentados

Como se dijo al principio la meshydicina actual por medio de la diaacutelisis croacutenica y lo el trasplante renal pueshyde ofrecer un aumento en la espeshyranza de vivir para el paciente ureacuteshymico terminal ademaacutes si se proceshyde oportunamente en un estado preshyterminal se le puede ofrecer una reshyhabiiexcl-itacioacuten y alcanzamiddotr una vida proshylongada con cierto agrado para el enfermo y utilidad para la humashynidad El momento oportuno para decidir la conducta de trasplante se presenta cuando la uremia se hace progresiva incapacitante y no conshytrolable por otros meacutetodos

Requisitos para 11 trasplante renal (4)

1 Consentimiento aceptacioacuten voshyluntariexcla y conocimiento del riesshygo por parte del enfermo

2 Edad entre 15-55 antildeos

3 Perspectivas de supervivencia escasa Este requisito es obteshynido por un dantildeo irreversible en etapa terminal y debe plantearshyse si es la calidad de la vida la que importa maacutes que la vida misma

4 Ser portador de una nefropatiacutea trasplantable

5 Ausencia de interferencia al trashytamiento inmunosupresivo (TBC micosis)

6 Posibilidad de eacutexito operatorio permelbilidad viacuteas urinarias No poseer enfermedades sistelffiias como diaJbetes infeccioacuten desnushytricioacuten etc

7 Aptitud psicosocial compatibili shydad del enfermo y su grupo con los procedimientos a que va a ser sometido Estudio de su pe rshysonalidad

313

314

Factores que indican trasplante

1 Glomerunefritis croacutenica

2 Pielonefritis croacutenica

3 Anomaliacuteas congeacutenitas (rintildeoacuten pcliquiacutestico)

4 Glomerulonefritis esclerosante

Preparacioacuten del paciente

Muchos pacientes se encuentran trastornados emocionalmente deprishymidos como consecuencia de smiddotu enshyfermedad y los problemas que conshylleva el sometimiento a hemodiaacutelisis perioacutedicas y j o a los resultados de la cirugiacutea El estado fiacutesico y p3icoloacutegico del paciente programado debe estar en oacuteptimas condiciones pue3 en la mayoriacutea de las veces no se trata de una cirugiacutea de urgencia pudieacutendose practicar hemodiaacutelicis previamente para corregir la acidosis hipercaleshymia hipervolemia urea y creatinina

Asiacute mismo corregir otra patologiacutea concomitante y que tiene que ver con el manejo anesteacutesico

1 Anemia Es casi constante (heshymatocrito promedio 20) Se deshybe a deficiencia del factor erishytropoyeacutetico del rintildeoacuten es bien toshylerada La hemodiaacutelisis croacutenica con frecuencia produce hemoacutelisis y peacuterdida de sangre en la maacutequishyna agravando la anemia Los desoacuterdenes de la coagulacioacuten son muy frecuentes

2 H~pertensioacuten arterial Existe la probabilidad de accidente cereshybro-vascular y es muy constante en nefropatiacuteas glomerulares y en ciertas malformaciones Es inshyconstantemente corregida por la diaacutelisis y por el tratamiento meshydicamentoso algunas solo se coshyrrigen por la binefrectomiacutea y otras pueden ser controladas con el balance de liacutequidos y electroshylitos o drogas antihipertensivas

3 Falla cardiacuteaca Puede conducir a edema pulmonar y a complicashyciones iexclpulmonares post-operatoshyrias ocurre secundariamente a hipertensioacuten o por hipervolemia y anemia

4 Problemas hidro-electroliacuteticos y del equilibrio aacutecido-baacutesico Estas anomaliacuteas se corrigen con la heshymodiaacutelisis lo mismo que la hishypercalemia y la acidosis metaboacuteshylica Pueden observarse desoacuterdeshy bull nes de calcio en ambos sentidos con pro1blemas graves sobre la excitabilidad miocardiacuteaca y trasshytornos de la placa motriz

5 Poca o ninguna resistencia postshyoperatoria Esto se acentuacutea por el tratamiento inmunosupresivo a base de corticoides e inmuraacuten

6 Muacutelbple terapia con drogas inshyterfiere COn la integridad de las suprarrenales llevando a hishypotensioacuten causaJda por e1 uso de corticoides leucopemia causashyda por la terapia inmunostLpreshysiva interacciones con la digital y el nivel del potasio del suero posibilidad de hLpotensioacuten en pashycientes con terClipia antihipertenshysiva Los pacientes se mantienen en condiciones satisfactorias por medio de las hemodiaacutelisis perioacutedishycas 2 o 3 veces por semana para corregir desoacuterdenes electroliacuteti shycos sobrecarga Mdrica y acidoshysis Algunas veces la hora del trasplante con reSIPecto a la heshymodiaacutelisis no puede ser escogida pues los donantes resultan a una hora no determinada Por esta razoacuten pueden llegar a cirugiacutea pacientes con desoacuterdenes hidroshyelectroliacuteticos (hIacutelpercalemiacutea - acishydosis) y cuyo trataJIDiento ya se anuncioacute antes

Comportamiento del Rintildeoacuten insuficienshyte con las drogas

Es necesario hacer un buen anaacuteli shysis de las modificaciones farmacoloacuteshygicas inducidas por la ins-uficiencia renal La mayoriacutea de las drogas son

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Factores que indican trasplante

1 Glomerunefritis croacutenica

2 Pielonefritis croacutenica

3 Anomaliacuteas congeacutenitas (rintildeoacuten pcliquiacutestico)

4 Glomerulonefritis esclerosante

Preparacioacuten del paciente

Muchos pacientes se encuentran trastornados emocionalmente deprishymidos como consecuencia de smiddotu enshyfermedad y los problemas que conshylleva el sometimiento a hemodiaacutelisis perioacutedicas y j o a los resultados de la cirugiacutea El estado fiacutesico y p3icoloacutegico del paciente programado debe estar en oacuteptimas condiciones pue3 en la mayoriacutea de las veces no se trata de una cirugiacutea de urgencia pudieacutendose practicar hemodiaacutelicis previamente para corregir la acidosis hipercaleshymia hipervolemia urea y creatinina

Asiacute mismo corregir otra patologiacutea concomitante y que tiene que ver con el manejo anesteacutesico

1 Anemia Es casi constante (heshymatocrito promedio 20) Se deshybe a deficiencia del factor erishytropoyeacutetico del rintildeoacuten es bien toshylerada La hemodiaacutelisis croacutenica con frecuencia produce hemoacutelisis y peacuterdida de sangre en la maacutequishyna agravando la anemia Los desoacuterdenes de la coagulacioacuten son muy frecuentes

2 H~pertensioacuten arterial Existe la probabilidad de accidente cereshybro-vascular y es muy constante en nefropatiacuteas glomerulares y en ciertas malformaciones Es inshyconstantemente corregida por la diaacutelisis y por el tratamiento meshydicamentoso algunas solo se coshyrrigen por la binefrectomiacutea y otras pueden ser controladas con el balance de liacutequidos y electroshylitos o drogas antihipertensivas

3 Falla cardiacuteaca Puede conducir a edema pulmonar y a complicashyciones iexclpulmonares post-operatoshyrias ocurre secundariamente a hipertensioacuten o por hipervolemia y anemia

4 Problemas hidro-electroliacuteticos y del equilibrio aacutecido-baacutesico Estas anomaliacuteas se corrigen con la heshymodiaacutelisis lo mismo que la hishypercalemia y la acidosis metaboacuteshylica Pueden observarse desoacuterdeshy bull nes de calcio en ambos sentidos con pro1blemas graves sobre la excitabilidad miocardiacuteaca y trasshytornos de la placa motriz

5 Poca o ninguna resistencia postshyoperatoria Esto se acentuacutea por el tratamiento inmunosupresivo a base de corticoides e inmuraacuten

6 Muacutelbple terapia con drogas inshyterfiere COn la integridad de las suprarrenales llevando a hishypotensioacuten causaJda por e1 uso de corticoides leucopemia causashyda por la terapia inmunostLpreshysiva interacciones con la digital y el nivel del potasio del suero posibilidad de hLpotensioacuten en pashycientes con terClipia antihipertenshysiva Los pacientes se mantienen en condiciones satisfactorias por medio de las hemodiaacutelisis perioacutedishycas 2 o 3 veces por semana para corregir desoacuterdenes electroliacuteti shycos sobrecarga Mdrica y acidoshysis Algunas veces la hora del trasplante con reSIPecto a la heshymodiaacutelisis no puede ser escogida pues los donantes resultan a una hora no determinada Por esta razoacuten pueden llegar a cirugiacutea pacientes con desoacuterdenes hidroshyelectroliacuteticos (hIacutelpercalemiacutea - acishydosis) y cuyo trataJIDiento ya se anuncioacute antes

Comportamiento del Rintildeoacuten insuficienshyte con las drogas

Es necesario hacer un buen anaacuteli shysis de las modificaciones farmacoloacuteshygicas inducidas por la ins-uficiencia renal La mayoriacutea de las drogas son

electrolitos deacutebiles que son liposolushybies en el estado no ionizado y como tal no pueden ser excretados por el rintildeoacuten pues son extensamente reabshysorbidos Esmiddottas drogas liposolu bies son invariablemente metabolizadas mas derivaJdos solubles en agua el cual tiene muy poca accioacuten farmacoshyleacutegica y pueden ser raacuteJpidamente exshycretados en la orina La duracioacuten de accioacuten es determinada por la redisshytribucioacuten metabolismo y en el caso de iacuteos gases anesteacutesicos por eliminashycioacuten a traveacutes de los pulrmones

Por otra parte algunas drogas tieshynen limitada solubilidad lipiacutedica y son altamente ionizadas en el rango fishysioloacutegico del pH Ellas tienden a ser eliminadas sin cambio por excrecioacuten renal y su duracioacuten de accioacuten puede ser prolongada en la presencia de dashyntildeo renal Drogas que caen en esta categoriacutea y de amplio uso por el anesshytesioacutelogo incluyen bases de amonio cUMernario (relajantes) bloqueadoshyras ganglionares y muchos antibioacuteshyticos

El anestesioacutelogo debe estar famishyliarizado con una gama de drogas adshyministradas simultaacuteneamente por otros meacutedicos Los antibioacuteticos son de particular importancia puesto que la mayoriacutea se acumulan en presencia de falla renal Ademaacutes la estreptoshymicina polimixina E kanamicina y colisticina potencializan los relajantes musculares por no despolarizacioacuten Ellos mismos causan bloqueo (18)

La intensidad y duracioacuten de accioacuten del medicamento en el organismo deshypende de la absorcioacuten difusioacuten en dishyferentes sectores unioacuten a ciertas proteiacutenas principalmente a la albuacuteshymina tambieacuten su excrecioacuten y metaboshylismo esencialmente por enzimas heshypaacuteticas La vida media de ciertos faacutershymacos para llegar a la eliminacioacuten renal total o parcial se encuentra muy alargada en anefriacuteticos o en insufishyciencia renal por lo tanto ciertas drogas deben ser pro3critas y otras reducidas en posologiacutea De particushylar importancia para el anestesioacuteloshygo tenemos los agentes curarizantes los barbituacutericos los tranquil-izantes y los analgeacutesicos cenirales (15)

1 Los Curares

Es frecuente la sobredosis causashyda por el aumento de la vimiddotda media en la mayoriacutea de los curares de este tipo

De los no despolarizantes el maacutes u3ado es 18 d- tubocurarina En el perro normal el 86 es eliminada en 24 horas 74 se encuentra en la orishyna y el 11 en bilis

En el perro binefrectGmizado el 38 es hallado en la bilis en 48 hoshyras La excrecioacuten renal se hace por ultrafiltracioacuten simple sin reabsorshycioacuten ni metabolismo intra-renal La insuficiencia renal induce a un aushymento del poder excrecioacuten de la dshytubocurarina por la bilis parece que aumentaacutendose el poder de transporshyte hepatocitario y de excrecioacuten biliar de ciertos produotos

La gallamina se excreta puramenshyte por el rintildeoacuten En el perro binefrecshytomizado su eliminacioacuten biliar es soacuteshylo de 1 en las 24 horas

El Brumuro de Pancurio Ha sido utilizaJdo por su gran estabilidad cirshyculatoria y secundariamente su aushysenca de compromiso renal aunque como ocurre con la d- tubocurarina se puede presentar curarizacioacuten proshylongada por aumento de la vida meshydia Se elimina por la orina sin ninshyguna trasformacioacuten (15-33)

La Succinilcolina Es degradada por dos esterificaciones sucesivas

La primera depende de la pseudoshycolinesterasa del plasma transforshymaacutendola en succinilmonocolina La vida media puede ser prolongada coshymo consecuencia de las hemodiaacutelisis que degradan la concentracioacuten plasshymaacutetica de la pseudocolinesterasa La segunda esterificacioacuten en aacutecido sucshyciacutenico y colina pCT l msma colinesshyterasa hepaacutetica Esta reaccioacuten es mushycho maacutes lenta y explica la muy larga vida media de la succinilmonocolina con una actividad miorrelajante 20 veces maacutes deacutebil que la succinilcolina por eacutesto es posible curarizamiddotcioacuten proshy

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longada en casos de perfusiones conshytinuas o grandes dosi3 la succinilshymonocoJina seriacutea la resiacuteponsable La luumlperpotasemia preexistente o indushycida por succinilcoJina puede ser caushysa de arritmias cardiacuteacas graves (32)

2 Los barbituacutericos y tranquilizantes

La degradacioacuten de los barbituacutericos se heacutelce por viacutea hepaacutetica y su excreshycioacuten e3 renal en forma de compuesshytos inactivos Se sabe que el tiopental se une a las proteiacutenas plasmaacuteticas alterando su accioacuten El paciente ureacuteshymico tiene alterada esta unioacuten y es maacutes sensimiddotble a este tipo de droga seguacuten Taylor (20) Un factor direcshyto de la ureE es el defecto de unioacuten proteacuteica portadora de tiopental y un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefaacutelica en casos de insuficiencia renal

La duracioacuten de los tranquilizantes no es modificada en su vida media

Elmiddot diazepaacuten es inactivado por desshymetilacioacuten a nivel del hiacutegado y exshycretado por el rintildeoacuten

3 Opiaacuteceos

Su metabolismo es esencialmente hepaacutetico y por eso su vida media no es alterada

La morfina se metaboliza princishypalmente glucoroconjugada y accesoshyriamente desmetilada en codeiacutena y normorfina La excrecioacuten es renal en el 90 y biJiar en 10 no obstanshyte se ha encontrado una accioacuten proshylongada por varios diacuteas en casos de dantildeo renal que solo regresa despueacutes de hemodiaacutelisis

Se ha sugerimiddotdo que una acumulashycioacuten de productos de degradacioacuten pueden ser responsables de algunos accidentes en las sobredosis la norshymorfina (15) La petidina y las feshynoperidinas tienen un metabolismo anaacutelogo a la morfina

inesteacutesicos por inhalaci6n

Metoxiflurano Es bien conocida su nefrotoxioacutedad por lo cual e3taacute ClJbshysolutamente contraindicado en casos de trasplante

Algunos autores han demostrado que el flujo sanguiacuteneo renal total esshytaacute sometido a una auto-Tegulacioacuten que puede ser afectada o abolida por el metoxiflurano dependiendo de la profundidad anesteacutesica Parece que hay una redi3tribucioacuten inlttra-renal de sangre y una alteracioacuten significante entre la perfusioacuten de la corteza reshynal interna y externa que no parece ocurrir con el fluotane (21)

En 1964 Paddock describioacute cinco casos de alto deacutebito urinario y dos de eLlos murieron En 1966 Crandel et al (5- 26) encontraron un 17 de neshyfrotoxicidad en 94 pacientes Pezzi (25) demostroacute en un estudio de 180 paCientes que 20 habiacutean sufrido neshyfrotoxicidad y seis de estos murieshyron

Otrcs estudios de Kuzucu et al (22) Mazze et al (23) Restrepo J y Alvashyrez N (31) han demostrado hallazshygos similares

La etiologiacutea de la nefrotoxicidad seshyguacuten Taves et al (24) se debe al ioacuten fiuor inorgaacutenico un mepbolito de deshygradacioacuten del metoxiflurano en los pacientes que presentaron alteracioacuten renal por este anesteacutesico otros han encontrado cristales de aacutecido oxaacutelico en biopsias renales y una excreciOacuten aumentaida de aacutecido oxaacutelico urinario en varios pacientes lton insuficiencia renal post-operatoria de30pueacutes de anestesia con metoxiflurano (27)

Tanto el fluoruro inorgaacutenico como el aacutecido oxaacutelico tienen propiedad neshyfrotoacutexiexclca potencial siendo el primero maacutes teacutex co Hay una relacioacuten directa de la dosis de metoxiflurano y su desdoblamien to a fiuor inorgaacutenico

Los cambios microscoacutepicos maacutes proshyminentes ocurren en los tuacutebulos conshytorneados dstales y colector lo que ha sido c13mo3trado por elmiddot aumento

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longada en casos de perfusiones conshytinuas o grandes dosi3 la succinilshymonocoJina seriacutea la resiacuteponsable La luumlperpotasemia preexistente o indushycida por succinilcoJina puede ser caushysa de arritmias cardiacuteacas graves (32)

2 Los barbituacutericos y tranquilizantes

La degradacioacuten de los barbituacutericos se heacutelce por viacutea hepaacutetica y su excreshycioacuten e3 renal en forma de compuesshytos inactivos Se sabe que el tiopental se une a las proteiacutenas plasmaacuteticas alterando su accioacuten El paciente ureacuteshymico tiene alterada esta unioacuten y es maacutes sensimiddotble a este tipo de droga seguacuten Taylor (20) Un factor direcshyto de la ureE es el defecto de unioacuten proteacuteica portadora de tiopental y un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefaacutelica en casos de insuficiencia renal

La duracioacuten de los tranquilizantes no es modificada en su vida media

Elmiddot diazepaacuten es inactivado por desshymetilacioacuten a nivel del hiacutegado y exshycretado por el rintildeoacuten

3 Opiaacuteceos

Su metabolismo es esencialmente hepaacutetico y por eso su vida media no es alterada

La morfina se metaboliza princishypalmente glucoroconjugada y accesoshyriamente desmetilada en codeiacutena y normorfina La excrecioacuten es renal en el 90 y biJiar en 10 no obstanshyte se ha encontrado una accioacuten proshylongada por varios diacuteas en casos de dantildeo renal que solo regresa despueacutes de hemodiaacutelisis

Se ha sugerimiddotdo que una acumulashycioacuten de productos de degradacioacuten pueden ser responsables de algunos accidentes en las sobredosis la norshymorfina (15) La petidina y las feshynoperidinas tienen un metabolismo anaacutelogo a la morfina

inesteacutesicos por inhalaci6n

Metoxiflurano Es bien conocida su nefrotoxioacutedad por lo cual e3taacute ClJbshysolutamente contraindicado en casos de trasplante

Algunos autores han demostrado que el flujo sanguiacuteneo renal total esshytaacute sometido a una auto-Tegulacioacuten que puede ser afectada o abolida por el metoxiflurano dependiendo de la profundidad anesteacutesica Parece que hay una redi3tribucioacuten inlttra-renal de sangre y una alteracioacuten significante entre la perfusioacuten de la corteza reshynal interna y externa que no parece ocurrir con el fluotane (21)

En 1964 Paddock describioacute cinco casos de alto deacutebito urinario y dos de eLlos murieron En 1966 Crandel et al (5- 26) encontraron un 17 de neshyfrotoxicidad en 94 pacientes Pezzi (25) demostroacute en un estudio de 180 paCientes que 20 habiacutean sufrido neshyfrotoxicidad y seis de estos murieshyron

Otrcs estudios de Kuzucu et al (22) Mazze et al (23) Restrepo J y Alvashyrez N (31) han demostrado hallazshygos similares

La etiologiacutea de la nefrotoxicidad seshyguacuten Taves et al (24) se debe al ioacuten fiuor inorgaacutenico un mepbolito de deshygradacioacuten del metoxiflurano en los pacientes que presentaron alteracioacuten renal por este anesteacutesico otros han encontrado cristales de aacutecido oxaacutelico en biopsias renales y una excreciOacuten aumentaida de aacutecido oxaacutelico urinario en varios pacientes lton insuficiencia renal post-operatoria de30pueacutes de anestesia con metoxiflurano (27)

Tanto el fluoruro inorgaacutenico como el aacutecido oxaacutelico tienen propiedad neshyfrotoacutexiexclca potencial siendo el primero maacutes teacutex co Hay una relacioacuten directa de la dosis de metoxiflurano y su desdoblamien to a fiuor inorgaacutenico

Los cambios microscoacutepicos maacutes proshyminentes ocurren en los tuacutebulos conshytorneados dstales y colector lo que ha sido c13mo3trado por elmiddot aumento

del aacutecjdo unca en el suero y la aushysencia de respuesta a la vasopresina exoacutegena

Los demaacutes anesteacutesicos por inhalashycioacuten tienen alguna alteracioacuten renal transitoria disminuyendo el flujo sanshyguiacuteneo renal de acuerdo con la proshyfunddad anesteacutesica

E i Flotane Es de los anesteacutesicos por inhalacioacuten maacutes utilizado para anestesia en trasplante renal y en generamiddot para pacientes enefriacuteticos o con dantildeo renal de otra causa coshymo agente principal o en combinashycioacuten con otras teacutecnicas en concentrashyciones de 05-1 no se presenta hishypotensioacuten ni ninguna alteracioacuten del flujo sanguiacuteneo renal La hipotelshysioacuten inducida por el fluotane sena responsable de una caiacuteda paralela del deacutebito sanguiacuteneo renal

El Ciclopropano Se utiliza como agente inductor Es responsable de una caiacuteda del deacutebito sanguiacuteneo renal para algunos autores otros no esshytaacuten de acuerdo con esta alteracioacuten Eleva la concentracioacuten plasmaacutetica de catecolaminas en el intra-operatorio que puede llevar a una hipotensioacuten en el post-orper3Jtorio inmediato al descontinuarse por una disminucioacuten suacutebita de catecolaminas circulantes o por hitpovolemia No obstante se ha empleado en 100 casos de trasplante renal (28) Estos autores afiIlTlan que el ciclopropano administrado del 10-30 no provoca accidentes hemoshydinaacutemicos ni modifica la funcioacuten renal

Eniluorano Es uno de los anesteacuteshysicos halogenados de menor metashybolismo (2-3 ) a fl uor inorgaacutenico Estudios experimentales en ratas y a altas dosis relatan poliuria pero en humanos no se han efectuado

Comparando las propiedades fiacutesishycas y quiacutemicas del enflurane con las del metoxiflurano se -sugiere que si el dantildeo renal ocurre es muy poco freshycuente y de poca magnitud

La ltetamina no tiene accioacuten deshypresora de la funcioacuten renal y se ha

utilizado cerno anesteacutesico de eleccioacuten en casos de falla renal (42)

Manejo Pre oe Intra-operatoro del paciente para trasplante

Pre-anestesia La visita pre-operashytoria el diacutea interior a la cirugiacutea es tan importante como en otro tipo de pacientes pues aunque ya debe estar adventido por el equipo meacutedico de trasplante acerca de los riesgos y reshysu)tados de la cirugiacutea su estado de aacutenIacutelmo debe ser estimulado por su meacutedico de cabecera

Las drogas antihipertensivas deben continuarse y los que reciben terashypia con corticoides pre-operatoriashymente se les doblaraacute la dosis en la noche anterior gt10 mismo que en el diacutea de la cirugiacutea Dos diacuteas antes reshycibiraacute inmunosu-presores (inmuraacuten)

Como drogas pre-anesteacutesicas se aiexclplican tranquilizantes hpo benzodiashyzepeacutenico (diazepaacuten) anticolineacutergicos (atropina o escol-almina 05 mg) y opiaacuteceos se ha utilizado el pantoshypoacuten a la dosis de 025 mg kltg o la monfina apHcada de media a una hoshyra antes de la cirugiacutea

Induccioacuten Previa oxigenacioacuten por cinco minutos con careta smiddote aplican dosis pequentildeas de tiOipental soacutedico (35 mg kg en promedio) seguidos por succinilcolina (1 mg kg) para efectuar la intubacioacuten endotraque-al observando todas las condiciones de asepsia

En pacientes con niveles altos de potasio o digitalizados se adminisshytra de 3-6 mg de d-tubocurarina pashyra s-uprimir las faciculaciones y la hiperpotasemia secundaria (30) El mantenimiento de la anestesia se hashyce con ventilacioacuten asistida o controshylada con un volumen corriente de 13 cc kg y una frecuencia de 12-14 mino Como anesteacutesicos de base se utilizan el oacutexido nitroso y fluotane en peshyquentildeas concentraciones (05-1 ) Otros utilizan el oacutexido nitroso comshyplementado con dosis intermitentes de pentotal soacutedico y analgeacutesicos poshy

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tentes como el pantopoacuten (3-5 mg) o fenoperidina (1-3 mg)

Otros autores han utilizado la neushyroleptoanalgeacutesica con buen eacutexito (29) apiexcliexclcando 1 1 ce de innovar por libra de peso complementado con oacutexido nitroso y d~tubocurarina como relashyjante El fentanil 3e repite cooa 30 minutos Cualquiera sea la teacutecnica es la d-tubocurarina el relajante de elecshycioacuten a la dosis de 10-15 mg inicialshymente seguido por dosis intermitenshytes de 3-6 rng hastacom]Jletar una dosis total de 20-40 mg para 2-4 hoshyras de cirugiacutea

MonitorIacutea Antes de iniciar la cirushygiacutea los siguientes datos se deben tener en cuenta

a Resultados de la uacuteltima diaacuteli-sis y el aumento del peso despueacutes de eacutesta

b Niveles de electrolitos del suero pH hemoglobina hematocrito nitroacutegeno ureacutemico en sangre y creatinina

c Control eleotrocardiograacutefico para detectar arritmias causadas por la hipenpotasemia de transfusioshynes masivas intraoperatorias

d Control de PA

e Medicioacuten de eliminacioacuten urinaria por cateacuteter en vejiga Estos conshytroles Son seguidos en el postshyoperatorio

Reemplazo de liacutequidos y sangre )erdlda

Hasta donde sea posible evitar transfusiones con sangre corrupleta y de varjos diacuteas de alm2cenadapor el peligro de hipeTPotasemia y de inshymunizacioacuten

La sangre que se transfunde debe estar libre de lmiddoteucocitos y con un hem3Jtocrito de 85-90 La cantidad de liacutequido debe ajustarse a las peacutershydidas para evitar el peligro de edeshyma pulmonar y faBa cardiacuteaca

Control Post-operatorio

Generalmente la funcioacuten del rmon trasplanrtado comienza inmediatashymente siendo el volllITlen urinario de 5-10cc min durante las primeras horas normalizaacutendose a las 48-72 horas con un alto contenido en soshydio potasio y una osmolaridall de 352 mons la filtracioacuten glomerular de 54 cc min Todos estos factores contribuyen a normalizar la urea

iexcliexclhaoia el tercer diacutea La anemia deshysruparece de seis semanas a tres meshyses lo m1smo que la neuropatiacutea peshyr ifeacuterica (41) El controlmiddot de liacutequidos se hace de acuerdo a las peacuterdidas En ausencia de diuresis o de O5ltc mino y habiendo corregido todos los factores causales (hipovolemia desshyhdratacieacuten) podemos pensar en el uso de diureacuteticos tiJpo furnsemide (20-40 mg) o manitol al 20 Si hay una reanudacioacuten franca de diushyresis cerno suele ocurrir frecuenteshymente se trata de una poliuria fishysioloacutegica en parte por la carga oSshymoacutetica de urea y secundariamente por la hiperhidratacioacuten extracelular En este caso se asegura un balance adeCuado sin que tenga consecuenshycias hemodinaacutetmicas graves haciendo mediciones de osmolaridad densidad de orina y control del ionogrruma

Terapia inmunosupresiva

Hay varios meacutetodos de tratamienshyto inmunosupresivo la azathioprina (inmuraacuten) en dosis 3-5 mgkg inishyciaacutendola 4-6 horas preparatoriamenshyte en pacientes con rintildeones de doshynanrte vivo y generalmente durante el acto operatorio para receptores de cadaacutever Dosis de mantenimiento 2-3 mg kg de acuerdo a los controshyles de ceacutelulas blancas Prednisona 2 mgkg diacutea a los receptores de rintildeoacuten de donante vivo el diacutea anteshyrior a la operacioacuten en la mantildeana de la cirugiacutea y luego en la primera semana post-operatoria despueacutes la dosis se disminuye hasta estabilizarla en 5-10 mgdiacutea Ademaacutes metilpredshynisolona 250 mg intravenosa cada seis horas iniciada el diacutea anterior a la cirugiacutea para receptor de donante

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tentes como el pantopoacuten (3-5 mg) o fenoperidina (1-3 mg)

Otros autores han utilizado la neushyroleptoanalgeacutesica con buen eacutexito (29) apiexcliexclcando 1 1 ce de innovar por libra de peso complementado con oacutexido nitroso y d~tubocurarina como relashyjante El fentanil 3e repite cooa 30 minutos Cualquiera sea la teacutecnica es la d-tubocurarina el relajante de elecshycioacuten a la dosis de 10-15 mg inicialshymente seguido por dosis intermitenshytes de 3-6 rng hastacom]Jletar una dosis total de 20-40 mg para 2-4 hoshyras de cirugiacutea

MonitorIacutea Antes de iniciar la cirushygiacutea los siguientes datos se deben tener en cuenta

a Resultados de la uacuteltima diaacuteli-sis y el aumento del peso despueacutes de eacutesta

b Niveles de electrolitos del suero pH hemoglobina hematocrito nitroacutegeno ureacutemico en sangre y creatinina

c Control eleotrocardiograacutefico para detectar arritmias causadas por la hipenpotasemia de transfusioshynes masivas intraoperatorias

d Control de PA

e Medicioacuten de eliminacioacuten urinaria por cateacuteter en vejiga Estos conshytroles Son seguidos en el postshyoperatorio

Reemplazo de liacutequidos y sangre )erdlda

Hasta donde sea posible evitar transfusiones con sangre corrupleta y de varjos diacuteas de alm2cenadapor el peligro de hipeTPotasemia y de inshymunizacioacuten

La sangre que se transfunde debe estar libre de lmiddoteucocitos y con un hem3Jtocrito de 85-90 La cantidad de liacutequido debe ajustarse a las peacutershydidas para evitar el peligro de edeshyma pulmonar y faBa cardiacuteaca

Control Post-operatorio

Generalmente la funcioacuten del rmon trasplanrtado comienza inmediatashymente siendo el volllITlen urinario de 5-10cc min durante las primeras horas normalizaacutendose a las 48-72 horas con un alto contenido en soshydio potasio y una osmolaridall de 352 mons la filtracioacuten glomerular de 54 cc min Todos estos factores contribuyen a normalizar la urea

iexcliexclhaoia el tercer diacutea La anemia deshysruparece de seis semanas a tres meshyses lo m1smo que la neuropatiacutea peshyr ifeacuterica (41) El controlmiddot de liacutequidos se hace de acuerdo a las peacuterdidas En ausencia de diuresis o de O5ltc mino y habiendo corregido todos los factores causales (hipovolemia desshyhdratacieacuten) podemos pensar en el uso de diureacuteticos tiJpo furnsemide (20-40 mg) o manitol al 20 Si hay una reanudacioacuten franca de diushyresis cerno suele ocurrir frecuenteshymente se trata de una poliuria fishysioloacutegica en parte por la carga oSshymoacutetica de urea y secundariamente por la hiperhidratacioacuten extracelular En este caso se asegura un balance adeCuado sin que tenga consecuenshycias hemodinaacutetmicas graves haciendo mediciones de osmolaridad densidad de orina y control del ionogrruma

Terapia inmunosupresiva

Hay varios meacutetodos de tratamienshyto inmunosupresivo la azathioprina (inmuraacuten) en dosis 3-5 mgkg inishyciaacutendola 4-6 horas preparatoriamenshyte en pacientes con rintildeones de doshynanrte vivo y generalmente durante el acto operatorio para receptores de cadaacutever Dosis de mantenimiento 2-3 mg kg de acuerdo a los controshyles de ceacutelulas blancas Prednisona 2 mgkg diacutea a los receptores de rintildeoacuten de donante vivo el diacutea anteshyrior a la operacioacuten en la mantildeana de la cirugiacutea y luego en la primera semana post-operatoria despueacutes la dosis se disminuye hasta estabilizarla en 5-10 mgdiacutea Ademaacutes metilpredshynisolona 250 mg intravenosa cada seis horas iniciada el diacutea anterior a la cirugiacutea para receptor de donante

vivo para receptores de donante muerto se inicia el diacutea de la cirugiacutea y se continuacutea por el primer diacutea postshyoperatorio

La dosis de la terapia inmunosushypresiva variacutea de acueroo a la reacshycioacuten de reohazo

Complicaciones inmediatas

HiJpotensmiddotioacuten puede ocurrir duranshyte la inlducioacuten de la anestesia o en el trans-OIperatorio causada por heshymorragia maniobras quiruacutergicas y en el post-operatorio por restriccioacuten de liacutequidos

Las arritmias se presentan en cashysos de niveles altos de potasio en el plasma

Curarizacioacuten prolongada soacutelo se presenta en unos pocos casos

COffilllicadones tardiacuteas

De las complicaciones maacutes temi bies es el rechazo el cual puede ser agudo o croacutenico La reaccioacuten de reshychazo agudo se manifiesta por olishyguria disminucioacuten en la excrecioacuten de sodio disminucioacuten en la depuracioacuten de creatininaprCYteinuria tumefacshycioacuten renal fiebre hipertensioacuten y leushycocitosis En la reaccioacuten de rechazo croacutenico auacuten en enfermos sin proteishynuria y con funcioacuten renal normal se puede evidenciar alteraciones hisshytoloacutegicas en un 50 a 103 seis meshy

ses y en un 53 a los dos antildeos consisten en glomerulitis recurren shyte glomerulitis de rechazo y con le shysiones similares a las de la micoanshygiopatiacutea tromboacutetica fibrosis intersti shycial progresiva y endarteriuumls arteshyriolar

El tratllJmiento del rechazo agushyelgt se hace con esteroides Para las reaciomiddotnes de rechazo croacutenico se aumentan las dosis de inmunosushypresores

Comp~cacones infecciosas

Como consecuencia del tratamiel shyto inmunosupresor las infecciones respiratorias o sisteacutemicas pueden ocurrir cuando no se tienen las preshycauciones aseacutepticas Se han reuroJorshytado episodios de bacteriemia en un 26 en a1gunas series (35) La neumoniacutea del tras-plante es un siacutenshydrome de bloqueo alveolocapilar de naturaleza autoinmune

Experiencia ~el Grupo de Trasplanshyte Renal en el HosoitaJ Univeishysitario San Vicente de Pauacutel en Medelliacuten - Colombia

Comprende un grupo de meacutedicos de diferentes eSipecialidades fundashydo en 1968 IDI programa se inicioacute experimentalmente en perros hasta agosto de 1973 y a partir de esta feha se inicioacute el programa en hushymanos

En este IllJpsO de tiempJ se han praoticado 14 casos con resultados muy satisfactorios De estos 11 cashysos proceden de donantes de cadaacuteshyver dos de donante vivo (hermashynos) y un autotrasplante

L03 liacutemites de edad comprenden en tre 17-50 antildeos con un promedio

de 30 antildeos

Jnd-caciones para el Itrasiexcltlante

1 Glomerunefritis croacutenica 6 cashysos

2 Enfermedad quiacutestica meacutedula 5 casos

3 Pienofefrtis croacutenica 1 caso

4 Insuficiencia renal por hipershytensioacuten arterial 1 caso

5 Estenosis de la apteria renal 1 caso (autoinjerto)

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Evaluacioacuten dell paeiente renal tershymina

Se aceptan pacientemiddots de 10-55 antildeos en insuficiencia renal temishynal con una depuracioacuten de creatinina por debajo de 10 ccmin ausencia de otros problemas metaboacutelicos y de enfermedwdes infecciosas croacutenishycas o neorplaacutesticas El estudio carshydio-pulmonar y de funcioacuten hepaacutetishyca debe ser normal Se practica un esbudio nefroloacutegico completo hasta tener la comprobacioacuten de una viacutea excretora urinaria adecuada

Evaluacioacuten Psiacutequica IY iexclSocial

Estaacute a cargo del psiquiacuteatra y del meacutedico personal del paciente para el cual hay un protocolo elaborado

Evaluacioacuten de Histocompatibilishyd8Jd Es efectuada por los inmunoacuteshylogos y se practican clasidicaciones de grupos y subgrupos en el receptor y posibles donantes farrniliares Prueshyba de interaccioacuten linfacitaria entre el receptor y donantes cuyos grushypos songuiacuteneos fueron compatibles determinacioacuten del sistema H L A en los anteriores dosificacioacuten del complemento seacuterico en el receptor

Preparacioacuten especial del Receptor

Se ordena binefrectomiacutea en casos de hipertensioacuten maligna infeccioacuten urinaria comprobada y rpersistente glomerunefritis raacuteJpidamente progreshysiva y rintildeones poliquiacutestrcos con inshyfeccieacuten activa o hemorragias

Trasplantes del rintildeoacuten de cadaacutever

La evaluacieacuten del donante cadaacuteshyver estaacute a cargo de nefroacutelogos neushyroacutelogos meacutedico legista e inmunoacuteloshygos Se establece el diagnoacutestico de muerte cerebral se clasifican los grupos sanguiacuteneos del donante y las pruebas de interaccioacuten linfocitaria Al donante cadaacutever se le mantiene la funcioacuten hemodinaacutemica y respirashytoria con ventilaidor cuidando de

(lue las viacuteas aeacutereas esteacuten permeashybles para asegurar una buena oxishygenacioacuten La eliminacioacuten urinaria se controla permanentemente reemplashypazando los liacutequidos volumen a voshylumen cuyo fin primordial es manshytener una diuresis adecuaida

Evaluacioacuten deJl donante

De acuerdo al protocolo se pracshytica estudio metaboacutelico hematoloacuteshygico y cardiopulmonar completo ademaacutes del estudio funcional renal

Manejo del paciente donante en el intra-operatorio

Generalmente se trata de una cishyrugiacutea urgente por rproceder el rishyntildeoacuten de donante cadaacutever pero el reshyceptor siempre estaacute en aceptables condiones fiacutesicas por las hemodiaacuteshylisis periacuteodcas

El control de liacutequidos perfundidos es estricto antes de efeotuar la anesshytomosis de los vasos renales en el donante Luego se aumenta la pershyfusioacuten con solucioacuten de lactatoringer y 1lt_ diuresis con manitol al 20 y furosemide Solo se aplica sangre en casos absolutamente necesarios por el pe~igro de himiddotperpotasemia de inmunizacioacuten o hepatitis viral Geshyneralmente el periacuteodo de isquemia del rintildeoacuten trasplantado en esta serie fue de 24 minutos en promedio y la eyaculacioacuten ureteral a los 30 minushytos

Control Post-operatorio

El control de la diuresis electrolishytos osmoralidad de la orina hemashytoloacutegico creatinina en los primeros diacuteas del post-orperatorio debe ser muy frecuente

Como tratamiento inmunosupreshysor el paciente recibe azathioprina (inmuraacuten) dos diacuteas antes y despueacutes de la cirugiacutea ademaacutes se le aplica betametasona

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Evaluacioacuten dell paeiente renal tershymina

Se aceptan pacientemiddots de 10-55 antildeos en insuficiencia renal temishynal con una depuracioacuten de creatinina por debajo de 10 ccmin ausencia de otros problemas metaboacutelicos y de enfermedwdes infecciosas croacutenishycas o neorplaacutesticas El estudio carshydio-pulmonar y de funcioacuten hepaacutetishyca debe ser normal Se practica un esbudio nefroloacutegico completo hasta tener la comprobacioacuten de una viacutea excretora urinaria adecuada

Evaluacioacuten Psiacutequica IY iexclSocial

Estaacute a cargo del psiquiacuteatra y del meacutedico personal del paciente para el cual hay un protocolo elaborado

Evaluacioacuten de Histocompatibilishyd8Jd Es efectuada por los inmunoacuteshylogos y se practican clasidicaciones de grupos y subgrupos en el receptor y posibles donantes farrniliares Prueshyba de interaccioacuten linfacitaria entre el receptor y donantes cuyos grushypos songuiacuteneos fueron compatibles determinacioacuten del sistema H L A en los anteriores dosificacioacuten del complemento seacuterico en el receptor

Preparacioacuten especial del Receptor

Se ordena binefrectomiacutea en casos de hipertensioacuten maligna infeccioacuten urinaria comprobada y rpersistente glomerunefritis raacuteJpidamente progreshysiva y rintildeones poliquiacutestrcos con inshyfeccieacuten activa o hemorragias

Trasplantes del rintildeoacuten de cadaacutever

La evaluacieacuten del donante cadaacuteshyver estaacute a cargo de nefroacutelogos neushyroacutelogos meacutedico legista e inmunoacuteloshygos Se establece el diagnoacutestico de muerte cerebral se clasifican los grupos sanguiacuteneos del donante y las pruebas de interaccioacuten linfocitaria Al donante cadaacutever se le mantiene la funcioacuten hemodinaacutemica y respirashytoria con ventilaidor cuidando de

(lue las viacuteas aeacutereas esteacuten permeashybles para asegurar una buena oxishygenacioacuten La eliminacioacuten urinaria se controla permanentemente reemplashypazando los liacutequidos volumen a voshylumen cuyo fin primordial es manshytener una diuresis adecuaida

Evaluacioacuten deJl donante

De acuerdo al protocolo se pracshytica estudio metaboacutelico hematoloacuteshygico y cardiopulmonar completo ademaacutes del estudio funcional renal

Manejo del paciente donante en el intra-operatorio

Generalmente se trata de una cishyrugiacutea urgente por rproceder el rishyntildeoacuten de donante cadaacutever pero el reshyceptor siempre estaacute en aceptables condiones fiacutesicas por las hemodiaacuteshylisis periacuteodcas

El control de liacutequidos perfundidos es estricto antes de efeotuar la anesshytomosis de los vasos renales en el donante Luego se aumenta la pershyfusioacuten con solucioacuten de lactatoringer y 1lt_ diuresis con manitol al 20 y furosemide Solo se aplica sangre en casos absolutamente necesarios por el pe~igro de himiddotperpotasemia de inmunizacioacuten o hepatitis viral Geshyneralmente el periacuteodo de isquemia del rintildeoacuten trasplantado en esta serie fue de 24 minutos en promedio y la eyaculacioacuten ureteral a los 30 minushytos

Control Post-operatorio

El control de la diuresis electrolishytos osmoralidad de la orina hemashytoloacutegico creatinina en los primeros diacuteas del post-orperatorio debe ser muy frecuente

Como tratamiento inmunosupreshysor el paciente recibe azathioprina (inmuraacuten) dos diacuteas antes y despueacutes de la cirugiacutea ademaacutes se le aplica betametasona

Complicaciones Post - Operatorias

En estos casos la mayor complishycacioacuten fue el rechazo y en segundo lugar las complicaciones urinarias (fIacutesturlas) que iexclpueden originarse a cualquier nivel otra complicacioacuten frecuente fue la infeccioacuten lo que esshytaacute de acuerdo con otras series

Causas de la muerte en este grupo

1 Candidiasis pulmonar un caso a los 30 diacuteas del tra3lplante

2 Hepatitis y corma hepMica un caso a los 60 diacuteas

3 Hemorragia subara-cnoidea por rutura de aneurisma un caso a los 74 diacuteas

4 Trombosis renal e hirpertensioacuten sisteacutemica un caso a los cien diacuteas

Supervivencia

0-6 meses 4 casos

6-12 meses 3

1-2 antildeos O

2 antildeos o maacutes 1

Sin funcioacuten renal actual 2 (en espera de nuevo trasplante)

Manejo Anesteacutesico

Pre-anestesia Diazepaacuten 10 rug y atropina 05 mg

Induccioacuten Oxigenacioacuten con careta por 5 minutos seguida por pentotal soacutedico 250 mg epromedio) y succinHshycalina 1-2 mgj kg para efectuar la intubacioacuten endotraqueal

lhntenimiento

a Fluotane 05 - 1 complemenshytamiddotdo con oacutexido nitroso 50

b Etrane 1-2 complementado con oacutexido nitroso 50

c Neuroleptoanalrges ia y oacutexido nishytroso 50

Miorrelajantes

a Succinuumlcolina solucioacuten 01 rug

b Tubocurarina dosis total 24 mg

c Bromuro de pancuronio dosis toshytal 4-6 mg

La neuroleptoallalgesia la hemos utilizado solamente en aquellos casos en los cuales se practicoacute binefrectQshymiacutea cUumlmo paso preliminar para el trasplante tambieacuten para inrtervencioshynes por otra causa concomitante con insuficiencia renal

Complicaciones

En el periacuteodo intra-Uumlperatorio soshylo se presentaron grwdos menores de hpotensioacuten que se corrigieron con el aumenrto de liacutequido-s Se presentoacute un caso de curarizacioacuten prolongada al que se le habiacutea aplicwdo pa-vuloacuten peshyro se recuperoacute sin complicaciones

RESUMEN Y CONCLUSLONES

1 La insuficiencia renal aguda es una complicacioacuten frecuente en el periacuteodopost-operatorio y de alshyta mortalidwd

2 Los factores maacutes comunes son isquemia renal por hipotensioacuten causada por hemorragia sepsrs y peacuterdida de liacutequido del tercer espacio

3 Es maacute3 importante la prevencioacuten y el diagnoacutestico precoz que el tratamiento

4 Es una complicacioacuten reversible con recuperacioacuten casi total

321

322

5 Una vez instalado el cuadro trashytar la hirpervolemiacutea acidosis hipercalemiacutea e infeccioacuten en forshyma adecuada

G Uso raciona de las drogas que iEterfieren con la funcioacuten renal

7 La insuficiencia renal croacutenica es la otra form8 de dantildeo renal que compromete un sector grande de la humanidad

8 En nuestro medio la mortalidad sgue muy alta a pesar de los

programas de diaacutelisis cronJca lo cuales son insuficientes

9 El trasplante a pesar de sU alta moltalidad es la uacuteltima posibishylidard que se le brinda al enfershymo con la eSlperanza de vivir en una forma maacutes adecuada y uacutetil a la sociedad

10 Esperamos que en un futuro el tratamiento definitivo de estos pacientes por medio del trasplanshyte puede ofrecerles una vida dushyradera agradable all liberarlo de las maacutequinas de hemodiaacutelisis

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