18
Abstrak Pendahuluan: Peran prognostik respon CD4 dalam enam bulan pertama pengobatan pada pasien mencapai penekanan virus awal selama pengobatan HIV tidak jelas. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian kohort orang dewasa HIV- positif memulai terapi antiretroviral (ART) antara April 2004 dan Agustus 2007 yang mencapai penekanan virus (salinan B400 / ml) dengan enam bulan pengobatan di Afrika Selatan. Respon imunologi pada enam bulan didefinisikan sebagai: (1) absolut CD4 mencapai (B200 vs] 200 sel / ml); (2) CD4 mutlak mencapai (0 49, 50 200 dan] 200 sel / ml??); dan (3) peningkatan CD4 dari inisiasi ART (B0, 0? 49, 50? 199 dan] 200 sel / ml). Kami menggunakan model regresi Cox untuk menentukan hubungan antara masing-masing definisi dan kedua kondisi terdefinisi AIDS baru dan kematian. Hasil: Sebanyak 4.129 pasien yang memenuhi syarat untuk analisis; 212 (5,1%) dari pasien mengalami kondisi terdefinisi AIDS baru dan 154 (3,7%) meninggal. Peningkatan CD4 yang lebih kecil dengan enam bulan dikaitkan dengan bahaya yang lebih tinggi dari pengembangan menjadi AIDS (CD4B50 vs] 200 sel / ml; rasio hazard yang disesuaikan (aHR): 2,6; 95% CI: 1.2 2.1) dan kematian (aHR: 2,8; 95 % CI: 1.4 5.7)?. Penurunan jumlah CD4 sejak memulai ART melalui enam bulan (aHR: 2,4; 95% CI: 1,2 4,9) dan lebih kecil keuntungan jumlah CD4 (0 49 sel / ml; aHR: 2,0; 95% CI: 1.2 3.4 dan 50? ? 199 sel / ml; aHR: 1,5; 95% CI: 0,9 2,2) juga dikaitkan dengan risiko yang lebih besar dari pengembangan menjadi AIDS dibandingkan dengan peningkatan] 200 sel / ml. Ketika kami memeriksa perbedaan angka kematian berdasarkan gender di antara kelompok ini virally ditekan, proporsi yang lebih tinggi dari laki-laki meninggal dibandingkan dengan perempuan, 4,7%

translete

Embed Size (px)

DESCRIPTION

jurnal

Citation preview

Page 1: translete

Abstrak

Pendahuluan:

Peran prognostik respon CD4 dalam enam bulan pertama pengobatan pada pasien

mencapai penekanan virus awal selama pengobatan HIV tidak jelas.

Metode: Penelitian ini merupakan penelitian kohort orang dewasa HIV-positif memulai terapi

antiretroviral (ART) antara April 2004 dan Agustus 2007 yang mencapai penekanan virus

(salinan B400 / ml) dengan enam bulan pengobatan di Afrika Selatan. Respon imunologi

pada enam bulan didefinisikan sebagai: (1) absolut CD4 mencapai (B200 vs] 200 sel / ml);

(2) CD4 mutlak mencapai (0 49, 50 200 dan] 200 sel / ml??); dan (3) peningkatan CD4 dari

inisiasi ART (B0, 0? 49, 50? 199 dan] 200 sel / ml). Kami menggunakan model regresi Cox

untuk menentukan hubungan antara masing-masing definisi dan kedua kondisi terdefinisi

AIDS baru dan kematian.

Hasil: Sebanyak 4.129 pasien yang memenuhi syarat untuk analisis; 212 (5,1%) dari pasien

mengalami kondisi terdefinisi AIDS baru dan 154 (3,7%) meninggal. Peningkatan CD4 yang

lebih kecil dengan enam bulan dikaitkan dengan bahaya yang lebih tinggi dari

pengembangan menjadi AIDS (CD4B50 vs] 200 sel / ml; rasio hazard yang disesuaikan

(aHR): 2,6; 95% CI: 1.2 2.1) dan kematian (aHR: 2,8; 95 % CI: 1.4 5.7)?. Penurunan jumlah

CD4 sejak memulai ART melalui enam bulan (aHR: 2,4; 95% CI: 1,2 4,9) dan lebih kecil

keuntungan jumlah CD4 (0 49 sel / ml; aHR: 2,0; 95% CI: 1.2 3.4 dan 50? ? 199 sel / ml;

aHR: 1,5; 95% CI: 0,9 2,2) juga dikaitkan dengan risiko yang lebih besar dari

pengembangan menjadi AIDS dibandingkan dengan peningkatan] 200 sel / ml. Ketika kami

memeriksa perbedaan angka kematian berdasarkan gender di antara kelompok ini virally

ditekan, proporsi yang lebih tinggi dari laki-laki meninggal dibandingkan dengan perempuan,

4,7% dibandingkan 3,2%, p? 0,01. Namun, dalam analisis multivariabel, kami tidak melihat

perbedaan yang signifikan: aHR: 1.39; 95% CI: 0.98 1.95?.

Kesimpulan: Pasien ART dengan pemulihan CD4 yang buruk di awal pengobatan memiliki

risiko lebih besar terhadap pengembangan diagnosis AIDS baru atau kematian meskipun

penekanan virus. Pendekatan untuk mengelola sub-kelompok pasien membutuhkan

penyelidikan lebih lanjut.

Kata kunci: kejanggalan; respon kekebalan; Jumlah CD4; penekanan virus; AIDS;

perkembangan penyakit; ART.

Page 2: translete

Pendahuluan

Pada pasien HIV-positif, terapi antiretroviral (ART) telah terbukti sangat mengurangi baik

morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan infeksi HIV melalui penekanan viral load dan

pemulihan fungsi kekebalan tubuh [1? 4] HIV. Jumlah CD4 dan viral load keduanya prediktor

kuat dari perkembangan penyakit dan kelangsungan hidup terlepas dari apakah seorang

pasien pengobatan [5? 12]. Meskipun kedua faktor ini sangat saling berkaitan, mereka tidak

sempurna berkorelasi. Bahkan di antara mereka yang mencapai penekanan virus penuh,

antara 7% dan 40% dari pasien masih menunjukkan pemulihan CD4 yang buruk,

meninggalkan mereka pada risiko peningkatan yang signifikan dari hasil klinis yang

merugikan [13? 27].

Studi menyelidiki asosiasi miskin CD4 pemu- lihan selama penekanan virus dan hasil klinis

yang merugikan di antara pasien yang memakai ART telah menunjukkan hasil yang

bertentangan [14,15,22,27? 33]. Berbagai definisi dari jumlah CD4 pemulihan telah

digunakan di studi, terutama karena tidak ada definisi yang seragam keberhasilan imunologi

pada ART yang ada, sehingga sulit bagi dokter untuk mensintesis hasil dan

menarik kesimpulan [14? 17,19,24,27,33]. Mayoritas studi menunjukkan bukti peningkatan

risiko perkembangan AIDS atau kematian di antara orang-orang dengan pemulihan

kekebalan miskin sementara studi lebih sedikit menunjukkan sedikit atau tidak ada efek.

Umumnya, sebuah peningkatan jumlah CD4 mutlak] 50 sel / ml pada baik 6- atau 12-bulan

inisiasi pasca-ART telah digunakan untuk menentukan sesuai jumlah CD4 pemulihan

[16,17,19], namun beberapa penelitian telah menggunakan jumlah CD4 meningkat dari 100

sel / ml pada 6 atau 12-bulan [14,33]. Persentase kenaikan jumlah CD4 (yaitu] 30%

peningkatan dari nilai dasar) dan nilai-nilai mutlak dicapai pada enam bulan (jumlah CD4]

200 sel / ml) juga telah digunakan [15,24,27]. Ini definisi yang berbeda-beda telah

dikaburkan kemampuan kita untuk secara jelas mengukur dan meringkas hubungan penting

ini.

Untuk memahami dampak dari respon CD4 meskipun penekanan virologi pada hasil klinis,

kami mempelajari dampak dari tiga definisi respon imunologi enam bulan inisiasi pasca-ART

di antara pasien yang mencapai penekanan virus dengan enam bulan pengobatan dalam

kelompok besar di Johannesburg, South Afrika. Ketiga definisi

Takuva S et al. Jurnal AIDS International Society tahun 2014, 17: 18.651

http://www.jiasociety.org/index.php/jias/article/view/18651 |

http://dx.doi.org/10.7448/IAS.17.1.18651

1

Page 3: translete

difokuskan pada: (1) tingkat jumlah CD4 mutlak dicapai; (2) kategori CD4 dicapai; dan (3)

perubahan dalam jumlah CD4 dari inisiasi ART.

Metode

Populasi Penelitian

Themba Klinik HIV Lethu di Johannesburg, Afrika Selatan merupakan salah satu perawatan

dan pengobatan HIV klinik terbesar di Afrika Selatan dengan lebih dari 21.000 pasien

memulai ART sejak tahun 2004. Rincian kohort ini telah diterbitkan sebelumnya [34,35].

Kriteria kohort kelayakan studi

Kami melakukan analisis kohort prospektif Nai ART HIV-positif Ve pasien] 18 tahun, yang

memulai ART standar lini pertama di Themba Lethu antara April 2004 dan Agustus 2007

dengan jumlah CD4 5350 sel / ml. Pada saat itu, standar ART sektor publik di Afrika Selatan

terdiri dari stavudine (d4T) atau zidovudine (AZT) dengan lamivudine (3TC) dan efavirenz

(EFV) atau nevirapine (NVP). Semua pasien yang memulai ART dengan jumlah CD4 kurang

dari 200cells / ml yang berhak menerima profilaksis kotrimoksazol [36]. Namun, kami tidak

memiliki informasi serapan kotrimoksazol dalam database. Mengingat bahwa penelitian ini

adalah untuk mengeksplorasi dampak tanggapan CD4 pada hasil klinis pasien yang telah

menyelesaikan setidaknya enam bulan ART dan selanjutnya memiliki viral load ditekan,

kami membatasi analisis pada pasien yang menyelesaikan enam bulan pengobatan dan

mencapai viral load penindasan (B400 kopi / ml) pada waktu itu. Pasien baik mati, hilang

untuk menindaklanjuti atau tidak menekan viral load dalam enam bulan pertama memulai

ART dengan demikian dikecualikan. Pasien hilang jumlah CD4 di kedua ART prakarsa tion

(didefinisikan sebagai enam bulan sebelum sampai tujuh hari setelah inisiasi ART) dan

enam bulan pengobatan (didefinisikan sebagai antara empat dan delapan bulan) yang lebih

dikeluarkan dari analisis. Selama masa penelitian jumlah CD4 dan viral load dilakukan

antara empat dan enam bulan setelah memulai ART dan kemudian enam bulan setelahnya

[36].

definisi variabel

Page 4: translete

Kami menggunakan tiga spesifikasi respon CD4 pada enam bulan pasca inisiasi ART: (1)

mencapai jumlah CD4 200 sel / ml pada enam bulan pasca inisiasi ART;? (2) jumlah CD4

lebih dikategorikan (0 49, 50 200 dan] 200 sel / ml??) Pada enam bulan pasca-inisiasi ART;

dan (3) perubahan dalam CD4 pada enam bulan dari nilai inisiasi ART (B0, 0? 49, 50? 99

dan] 200 sel / ml). Kami menjelajahi dampak dari berbagai tingkat respon kekebalan pada

pasien viral ditekan pada dua hasil yang terjadi enam bulan inisiasi pasca-ART:

pengembangan menjadi kondisi terdefinisi AIDS baru dan kematian. Revisi 2008 Pusat AS

untuk Kontrol Penyakit dan pencegahan tion definisi kasus AIDS digunakan untuk

mendefinisikan suatu kondisi AIDS baru [37]. Pada Themba Lethu, kematian dipastikan

melalui keluarga atau rumah sakit laporan, tracing aktif dan hubungan dengan South African

National Vital Pendaftaran Prakarsa Infrastruktur, sistem diperkirakan memiliki sensitivitas

90% untuk orang dewasa [38,39].

Untuk kondisi baru-AIDS dan kematian, orang-waktu yang masih harus dibayar dari enam

bulan setelah memulai pengobatan sampai awal: (1) kondisi terdefinisi AIDS baru; (2)

kematian; (3) kalah

tindak lanjut (didefinisikan sebagai empat bulan terlambat untuk terakhir dijadwalkan

kunjungan klinik); (4) Transfer; atau (5) penyelesaian 24 bulan masa tindak lanjut. Untuk

semua pasien, waktu nol adalah tanggal penekanan viral load (kira-kira enam bulan setelah

memulai ART). Jika pasien memiliki kondisi baru-AIDS atau kematian, mereka berhenti

berkontribusi orang-waktu pada saat-saat ketika kondisi AIDS baru dimulai.

Analisis statistik

Karakteristik dasar pasien yang dirangkum dengan statistik scriptive de-. Tingkat insiden (IR)

per 1000 orang-tahun (PY) dihitung antara 0? 6, 6? 12, 12? 18 dan 18? 24 bulan setelah

penekanan virus (enam bulan) untuk membandingkan terjadinya penelitian hasil-hasil lebih

tindak up. Kaplan? Kurva Meier digunakan untuk membandingkan perkembangan AIDS atau

kematian dikelompokkan berdasarkan masing-masing definisi dari respon kekebalan. Kami

memperkirakan rasio hazard mentah dan disesuaikan (aHR) dari pro- gression untuk kondisi

terdefinisi AIDS baru dan kematian menggunakan Cox proportional hazards model. Kovariat

yang masuk akal bisa mengacaukan hubungan antara respon CD4 dan titik akhir yang

memiliki pB0.20 dalam analisis bivariat termasuk dalam model multivariat. Semua model

riate multiva- yang disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, kehamilan, hemoglobin (Hb) dan

indeks massa tubuh (BMI) dengan enam bulan inisiasi pasca-ART. Untuk pasien dengan

Page 5: translete

BMI hilang dan Hb nilai pada enam bulan, nilai inisiasi ART dilakukan ke depan. Orang-time

yang masih harus dibayar dari enam bulan setelah memulai perlakuan maka ini titik waktu

adalah studi '' baseline. '' Ini adalah untuk menghindari abadi Bias waktu tertentu bahwa

paparan didefinisikan pada enam bulan pasca inisiasi ART maka hasil yang diteliti tidak bisa

terjadi sebelum itu. Dalam analisis tambahan, kita lebih digunakan Cox proporsional

nasional bahaya model untuk menguji bahaya perkembangan kondisi AIDS baru dan

kematian setelah penekanan virus berdasarkan gender. Proporsionalitas asumsi diperiksa

(menggunakan log (-log (survival)) dari waktu ke waktu untuk setiap kovariat) dan tidak

melanggar. Data dianalisis menggunakan STATA versi 11 (Stata Corp, College Station, TX,

AS). Penggunaan data Themba Lethu Clinic telah disetujui oleh Komite Etika dari

Universitas Witwatersrand Manusia Penelitian dan persetujuan untuk analisis data anonim

telah disetujui oleh Boston University Institutional Review Board.

Hasil baseline dan tindak lanjut karakteristik Antara April 2004 dan Agustus 2007, 4803 ART

nai pasien dewasa telah memulai terapi lini pertama standar di Themba Lethu dan tetap

dalam perawatan selama setidaknya enam bulan. Dari jumlah tersebut, 4.473 (93,1%)

mencapai penekanan virus. Di antara 4473 pasien, 344 (7,7%) tidak memiliki CD4 tindakan

count di kedua inisiasi ART dan enam bulan, meninggalkan 4.129 pasien yang memenuhi

syarat untuk analisis. Pasien dikeluarkan sama pada karakteristiknya dasar, dengan

pengecualian bahwa yang termasuk lebih mungkin untuk menjadi pengangguran (43,1% vs

33,4%) dan memiliki tingkat Hb lebih tinggi pada ART inisiasi (median 11,6 g / d; berbagai

Inter-kuartil ( ? IQR) 10,1 13 vs 11.1g / dl; IQR 9,4 12,7)?. Dari mereka termasuk, mayoritas

adalah perempuan (64,2%), dengan rata-rata berusia 40 tahun (IQR: 35 46) dan standar

rejimen lini pertama d4T-3TC-EFV (89,2%). Kohort itu imunosupresi pada inisiasi ART

(median jumlah CD4 80 sel / ml; IQR: 29 146 meningkat menjadi 201; IQR: 130 287 sel / ml

enam bulan inisiasi pasca-ART?). Tabel 1 di bawah ini menunjukkan karakteristik pada

inisiasi ART dan enam bulan inisiasi pasca-ART disag- gregated berdasarkan gender.

Selama median tindak lanjut waktu 23 bulan (IQR: 21,5 23,5) per orang dan 7029 jumlah PY

tindak lanjut, 212 (5,1%) pasien mengalami kondisi baru terdefinisi AIDS, 154 (3,7%)

meninggal dan 555 (13,4%) hilang untuk menindaklanjuti. Untuk kategori jumlah CD4 di

inisiasi, proporsi kehilangan untuk menindaklanjuti menurun sekitar monoton dari 14,6%

di antara mereka dengan 0? 49 sel / ml menjadi 14,0% di antara mereka 50? 199 sel / ml,

dan bagi mereka dengan jumlah CD4 di ART inisiasi] 200 sel / ml, 12,3% hilang.

Di antara 212 kondisi terdefinisi AIDS baru, yang mon paling com- adalah tuberkulosis paru

(n 106;? 50%), kemudian ekstra tuberkulosis paru (n 38;? 17,9%) dan Mycobacterium avium

complex (n 3;? 1.4%) . Pasien juga mengembangkan oeso- kandidiasis phageal (n? 25,

11,8%), coccosis kriptografi ekstra-paru (n? 8, 3,8%), kanker serviks invasif (n? 6, 2,8%),

Page 6: translete

disebarluaskan mikosis (n? 6, 2,8%), Kaposi Sarcoma (n? 6, 2,8%), limfoma non-Hodgkin

(n? 4, 1,9%), kandidiasis paru (n? 3, 1,4%), herpes simpleks atau pneumonitis

esofagitis (n? 3, 1,4%), pneumonia jirovecii pneumonia (n? 3, 1,4%) dan AIDS Dementia

Complex (n? 1, 0,5%). Tabel 2 menunjukkan mayoritas kondisi AIDS baru terjadi dalam nol

sampai enam bulan pertama di luar penekanan virus (yaitu 6 12 bulan pada ART?) [IR per

1000PY 3,7; ? 95% CI: 3,0 4,5] dan menurun dengan meningkatnya waktu pada ART

(antara 6 dan 12 bulan pasca penindasan 2,5 / 1000 PY; 95% CI: 1.9 3.3 dan antara 18 dan

24 bulan pasca penindasan 1,7 / 1000 PY, 95% CI: 1.2 2.5)?. Asosiasi CD4 pemulihan

dengan kematian menunjukkan kecenderungan yang sama dengan yang ditunjukkan antara

CD4 pemulihan count dan pengembangan menjadi diagnosis AIDS baru. Angka kematian

tertinggi terjadi pada enam bulan pertama di luar penindasan (2.2 / 1000 PY; 95% CI: 1.6

2.8?), Dan menurun setelah itu (6 12 bulan setelah penindasan 1,9 / 1000 PY; 95% CI: 1.4

2.6? ? 18 24 bulan pasca penindasan 1,6 / 1000 PY; 95% CI: 1.1 2.4)?.

Pemulihan CD4 enam bulan dan pengembangan menjadi AIDS baru

kondisi

Dalam analisis Kaplan? Meier (Gambar 1a, b, c), risiko mengembangkan kondisi AIDS baru

jauh lebih tinggi di antara orang-orang dengan pemulihan CD4 yang buruk terlepas dari

definisi yang digunakan. Dalam disesuaikan model regresi Cox, seorang CD4 mutlak

menghitung sel B200 / ml pada enam bulan pasca-inisiasi ART dikaitkan dengan risiko yang

lebih besar dari perkembangan ke kondisi AIDS baru (aHR: 1,6; 95% CI: 1.2 2.2?) Vs] 200

sel / ml (Tabel 2). Namun, ketika dibagi lagi, mutlak jumlah CD4 B200 pada enam bulan

dikaitkan dengan kira-kira 2,0-untuk peningkatan 3,0 kali lipat risiko kondisi AIDS

mendefinisikan baru, dibandingkan dengan jumlah CD4] 200 sel / ml. Penurunan CD4

dicapai dengan enam bulan (aHR: 2,4; 95% CI: 1,2 4,9) dan keuntungan kecil (0 49 sel / ml;

aHR: 2,0; 95% CI: 1.2 3.4 dan 50 99 sel /?? ml; aHR: 1,5; 95% CI: 0,9 2,2) dikaitkan dengan

risiko 1,5 sampai 2,4 kali lipat sehubungan dengan

risiko pengembangan menjadi AIDS jika dibandingkan dengan perubahan] 200 sel / ml.

Enam bulan pemulihan jumlah CD4 dan kematian berikutnya

Dalam analisis Kaplan? Meier, tingkat kematian di antara mereka dengan pemulihan CD4

yang buruk terlepas dari definisi yang digunakan diamati. Hal ini ditunjukkan pada Gambar

2a, b, c. Dalam model regresi Cox disesuaikan, risiko kematian lagi yang lebih tinggi untuk

pasien yang gagal untuk mencapai jumlah CD4 mutlak] 200 sel / ml enam bulan ART (aHR:

1,8, 95% CI: 1,3 2.6) vs] 200 sel / ml (Tabel 2). Sebuah CD4 mutlak yang rendah

menghitung pada enam bulan (0 49 sel / ml; aHR: 2,8; 95% CI: 1.4 5.7, dan 50 200 sel / ml;

Page 7: translete

aHR: 1,8; 95% CI: 1.3 2.6 dikaitkan dengan? peningkatan risiko kematian dibandingkan

dengan jumlah CD4] 200 sel / ml Penurunan jumlah CD4 (aHR: 2,0; 95% CI: 0.9 4.4?). dan

lebih kecil keuntungan jumlah CD4 (0 49 sel / ml; aHR: 1,5; 95% CI: 0,8 2,7 dan 50 99 sel /

ml; aHR:?? 1,3; 95% CI: 0,8 2.1) dicapai dengan enam bulan menunjukkan kecenderungan

risiko kematian bila dibandingkan dengan perubahan] 200 sel / ml .

Perkembangan kondisi AIDS baru dan kematian di antara pasien viral ditekan oleh jenis

kelamin

Proporsi laki-laki dan perempuan maju ke kondisi AIDS baru setelah penekanan virus secara

statistik tidak berbeda, 5,9% dibandingkan 4,7%, p? 0,10 (laki-laki vs perempuan, masing-

masing). Dalam disesuaikan model regresi Cox, tarif kondisi AIDS baru juga tidak berbeda

secara signifikan antara pria dan wanita: HR: 1.27; 95% CI: 0.96 1.67 untuk laki-laki

dibandingkan perempuan (Tabel 3). Dalam analisis multivariabel yang disesuaikan dengan

usia, jumlah CD4, Hb, BMI dan status kehamilan pada enam bulan pasca inisiasi ART,

angka kejadian juga serupa: aHR: 1.13; 95% CI: 0,84 1,52 untuk laki-laki dibandingkan

perempuan?. Ketika kami memeriksa perbedaan angka kematian berdasarkan gender di

antara kelompok ini virally ditekan, proporsi yang lebih tinggi dari laki-laki meninggal

dibandingkan dengan perempuan, 4,7% dibandingkan 3,2%, p? 0,01. Lebih tinggi

bahaya kematian di antara laki-laki juga diamati pada disesuaikan model regresi Cox: HR:

1,52; 95% CI: 1.11? 2.09. Namun, setelah penyesuaian, perkiraan tidak mencapai

signifikansi statistik: aHR: 1.39; 95% CI: 0,98 1,95 (Tabel 3).

diskusi

  Dalam kohort Afrika Selatan lebih dari 4000 pasien naif pengobatan memulai ART lini

pertama, kami menunjukkan bahwa meskipun achiev- ing penekanan virus enam bulan

pasca-inisiasi, CD4 miskin

menghitung pemulihan dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan kondisi

terdefinisi AIDS baru dan kematian lebih dari 24 bulan

setelah penekanan virus (peristiwa diukur 6? 30 bulan pada

ART). Risiko ini adalah terbesar dalam 6 sampai 12 bulan setelah

inisiasi ART. Temuan ini menunjukkan bahwa selain

Page 8: translete

untuk mencapai penekanan virus selama ART, jumlah CD4 pemulihan Segera setelah

memulai ART harus menjadi pengobatan yang penting

Tujuan. Terlepas dari status viral penekanan, pemantauan CD4

pemulihan count selama periode ini menyajikan awal

kesempatan untuk mengidentifikasi pasien berisiko prognosis yang lebih buruk.

Meskipun mayoritas studi menunjukkan bukti peningkatan

risiko perkembangan AIDS atau kematian di antara orang-orang dengan buruk pemulihan

kekebalan, telah ada beberapa hasil yang bertentangan.

Di antara penelitian kohort multisenter di Jerman, pasien

dengan pemulihan kekebalan yang buruk pada ART tampaknya tetap di

peningkatan risiko AIDS meskipun ART penekan [28]. Risiko selanjutnya kematian juga

sangat terkait dengan miskin

Pemulihan CD4 di Zambia [27]. Di Inggris,

Collaborative HIV Cohort Study, peningkatan CD4 sub-optimal

dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian tapi tidak dengan

Peristiwa AIDS baru [26]. Sebaliknya, di Eropa Timur dalam

penelitian kohort retrospektif dari 446 pasien, peristiwa klinis

tidak lebih tinggi di antara pasien dengan pemulihan CD4 yang buruk

dibandingkan dengan pemulihan CD4 lengkap [33]. Demikian pula,

kematian dan infeksi oportunistik baru (OI) harga yang

rendah dan serupa antara kelompok dengan sub-optimal dan optimal

Pemulihan CD4, masing-masing dalam sebuah studi kohort Amerika Utara

[30]. Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam

tingkat kejadian klinis terkait AIDS di antara pasien

dengan dan tanpa pemulihan CD4 lengkap dalam pengaturan

penekanan virus, di antara kohort prospektif belajar di

Kampala, Uganda [31].

Sampai saat ini, tidak ada konsensus dalam pedoman HIV saat ini pada

definisi respon CD4 yang memadai. Untuk mengeksplorasi ini, kita

diuji spesifikasi berbagai pemulihan CD4 dalam kelompok ini

untuk menentukan dampaknya terhadap prognosis. Pertama, kita mendefinisikan

respon yang memadai sebagai mencapai peningkatan jumlah CD4

enam bulan ART di atas ambang batas 200 sel / ml.

Sebuah CD4 mutlak pada enam bulan dari B 200 sel / ml

(Model 1) adalah prediktor terkuat dari perkembangan ke baru

Kondisi AIDS dan kematian. Temuan ini mendukung saat

rekomendasi untuk kelanjutan pemberian profilaksis primer terhadap IO antara pasien

Page 9: translete

dengan jumlah CD4 B 200

sel / ml termasuk mereka yang penekanan virologi

[40].

Kami mengamati tren bahaya kematian yang lebih tinggi di antara

pasien dengan tanggapan CD4 yang lebih buruk. Nomor tidak cukup

kematian pada populasi ini virally ditekan mungkin memiliki

mengakibatkan beberapa interval kepercayaan yang luas dalam ini

memperkirakan. Hasil kami tentang dampak pemulihan CD4 pada risiko

kematian menunjukkan kecenderungan yang sama dengan temuan yang dilaporkan

sebelumnya

[19,20,26,28,32]. Dalam kohort observasional prospektif

404 pasien HIV-positif di Amerika Serikat, pasien gagal

untuk mencapai jumlah CD4] 50 sel / ml pada enam bulan meskipun

penekanan virus adalah dua kali lebih mungkin untuk mengembangkan

IO atau kematian [19]. Ini selanjutnya ditiru oleh Graber et al.

di mana pasien dengan penekanan virologi yang gagal

mencapai peningkatan jumlah CD4 paling sedikit 50 sel / ml pada

enam bulan tiga kali lebih mungkin untuk mengembangkan penyakit AIDSdefining atau

kematian dari responden lengkap [20].

Berbeda dengan temuan kami, Uganda kohort prospektif

hasil klinis yang sama ditunjukkan dalam virally ditekan

pasien yang memiliki jumlah CD4 lengkap dan tidak lengkap

recovery [31]. Penelitian ini menggunakan definisi yang sama CD4

pemulihan untuk mereka yang kita diterapkan tetapi memiliki sampel jauh lebih kecil

ukuran dan peristiwa yang lebih sedikit daripada kita.

Dalam penelitian ini, 67,9% dari kondisi AIDS baru adalah karena

tuberkulosis (TB). Data kami menekankan beban TB bahkan

antara pasien viral ditekan. Oleh karena itu, strategi

bahwa pemulihan meningkatkan CD4 juga bisa mengurangi TB terkait

morbiditas dan mortalitas. Lawn et al. menunjukkan bahwa

mengurangi waktu yang dihabiskan pasien dengan CD4 yang lebih rendah menghitung

berkurang

kematian akibat IO [41]. Hal ini menunjukkan sangat penting untuk terus

seri pengukuran jumlah CD4 pada tahun pertama pasca-ART

inisiasi, bahkan setelah mencapai penekanan virus. Tepat

profilaksis untuk IO maka harus dilanjutkan di ini

Page 10: translete

pasien. Meskipun tidak ada pasien yang pada setiap profilaksis untuk TB (Isoniazid

profilaksis), semua pasien dengan

Jumlah CD4 kurang dari 200 sel / ml menerima kotrimoksazol

profilaksis. Hal ini menimbulkan kemungkinan efektivitas berkurang profilaksis pada pasien

dengan jumlah CD4 yang buruk

recovery sehingga bahkan jika kelompok pasien yang

sesuai profilaksis ini mungkin tidak seefektif di

pasien dengan jumlah CD4 yang lebih tinggi dan jumlah CD4 yang lebih baik

recovery. Ini perlu eksplorasi lebih lanjut. Temuan kami menunjukkan

tingkat tinggi untuk TB sebagai diagnosis AIDS baru di antara orang-orang dengan

pemulihan CD4 yang buruk. Hal ini berbeda dengan data yang diamati dalam highincome

pengaturan di mana risiko TB rendah. Meskipun kami menghargai

bahwa beban TB yang sangat tinggi dalam pengaturan kami, tinggi

tingkat TB mungkin merupakan cerminan dari kelengkapan TB

data versus Data OI lainnya karena meningkatnya kewaspadaan lebih TB

dalam pengaturan klinis dan di samping itu, meningkatkan integrasi

dalam perawatan HIV dari pasien koinfeksi. Hal ini tidak mungkin bahwa

proporsi yang signifikan dari peristiwa AIDS baru diukur bisa

telah membuka selubung yang sudah ada OI atau sudah ada TB

mengingat bahwa kami mengukur hasil setidaknya enam bulan setelah

Inisiasi ART. The pemulihan inflamasi kekebalan

Sindrom (IRIS) kebanyakan terjadi segera setelah memulai pengobatan

dan dalam uji klinis SAPIT, jumlah rata-rata hari

dari inisiasi ART untuk IRIS berkisar antara 17 sampai 28 hari [42]. Di

Selain itu, obat bersamaan pasien harus

diperiksa untuk mengecualikan yang mungkin sumsum tulang

penekan, sehingga menekan produksi CD4. Seni

rejimen harus dilanjutkan karena ada saat ini sedikit

Data pendukung switch atau intensifikasi untuk rejimen lain,

meskipun ada bukti bahwa rejimen yang mengandung ritonavirboosted PI, maraviroc dan

raltegravir mungkin

menghasilkan pemulihan CD4 yang lebih baik dibandingkan rejimen EFV berbasis [43?

45]. Pendekatan ini sedang dievaluasi dalam studi intervensi dikendalikan. Interleukin-2

adalah agen diteliti yang memiliki

Page 11: translete

telah terbukti meningkatkan jumlah sel CD4 secara substansial

ketika diberikan selain ART dari ART saja, namun studi

mengevaluasi pendekatan ini belum menunjukkan terjemahan ke

manfaat klinis [46,47]. Mengintensifkan ART kepatuhan sedemikian

pasien juga perlu dieksplorasi. Dalam rangka untuk secara maksimal

menekan viral load, studi menunjukkan bahwa orang tidak perlu

100% patuh; Namun, ada kemungkinan bahwa beberapa tingkat rendah

sirkulasi virus dapat terus menguras sel CD4 [48].

Penelitian telah menunjukkan hasil yang tidak konsisten mengenai kemungkinan

gender perbedaan perkembangan penyakit dan kematian di antara

Pasien HIV-positif [49? 55]. Namun, tubuh besar kerja

di rangkaian terbatas sumber daya menunjukkan peningkatan mortalitas

risiko antara laki-laki [54,55]. Dalam penelitian yang dilakukan di

Amerika Serikat, membandingkan pria dan wanita pada tahap yang sama

penyakit pada presentasi peduli, wanita memiliki lebih tinggi

risiko kematian dibandingkan pria. Namun, perbedaan seks di

tingkat dasar Hb (wanita memiliki tingkat Hb rendah) yang didalilkan secara signifikan

berkontribusi perbedaan kelangsungan hidup [53].

Dalam sebuah studi besar memeriksa pasien memulai ART antara

2002 dan 2009 di situs di Afrika Selatan, laki-laki memiliki lebih tinggi

kematian daripada wanita. Para penulis berhipotesis bahwa gender

perbedaan dalam mortalitas dapat dijelaskan oleh perbedaan

dalam karakteristik awal, hilang-to-follow-up harga, dan / atau

virologi dan tanggapan imunologi. Dalam penelitian ini,

di mana semua pasien telah mencapai penekanan virologi, kita

disesuaikan dengan faktor risiko penting untuk kematian dan penyakit

perkembangan yang meliputi umur, jumlah CD4, Hb dan BMI

setelah penekanan virus. Tidak ada perbedaan yang signifikan yang

jelas kecuali untuk tren non-signifikan terhadap kelangsungan hidup

keuntungan antara perempuan. Studi lebih menyelidiki

peran gender di antara pasien yang telah mencapai

penekanan virus yang diperlukan.

Kekuatan utama dari studi ini adalah homogenitas kami

Page 12: translete

populasi penelitian. Populasi penelitian adalah seragam virus

ditekan pada awal (B 400 kopi / ml) sehingga lengkap

penekanan virus tidak akan menjelaskan temuan kami. Selain itu kami juga menggunakan

data program rutin yang biasa

mencerminkan populasi sumber daya yang terbatas. Seperti biasa terlihat di

rangkaian terbatas sumber daya, kelompok ini imunosupresi

di inisiasi ART (jumlah CD4 median 80 sel / ml), semua yang

ART-naif, dan mereka mulai standar ART lini pertama (NNRTI

rejimen). Ukuran sampel yang besar dan sejumlah besar

peristiwa hasil untuk menarik dari sebuah keuntungan tersendiri, di

dibandingkan dengan studi sebelumnya, yang memiliki ukuran sampel yang lebih rendah

dan acara yang lebih sedikit. Temuan penelitian kami, oleh karena itu, menambah

tubuh pengetahuan memahami relevansi klinis

tanggapan CD4 miskin dalam pengaturan penekanan virus.

Temuan kami juga harus ditafsirkan dalam terang

keterbatasan studi. Pertama, pengaturan penelitian ini terutama merupakan

fasilitas rawat jalan dan ini dapat menyebabkan meremehkan

peristiwa klinis serius lainnya, mengingat bahwa pasien sakit

lebih mungkin untuk diterima ke dalam perawatan di rumah sakit. Kedua,

karena kita hanya mengeksplorasi hubungan antara jumlah CD4

pada enam bulan dalam analisis kami, data kami tidak dapat digunakan untuk

mengomentari dampak tanggapan CD4 jangka panjang pada miskin

hasil klinis. Pengecualian pasien (7,3%) dengan

hilang CD4 dan viral load pada awal dan

enam bulan mungkin telah menyebabkan beberapa bias seleksi. Namun,

kami berharap bias ini menjadi terbatas, karena kedua dikecualikan

dan pasien termasuk memiliki karakteristik dasar sebagian besar serupa. Penggunaan

profilaksis kotrimoksazol mungkin merupakan

perancu penting dalam analisis ini. Baru-baru sistematis

review dan meta-analisis menunjukkan bahwa data dari rendah dan

negara-negara berpenghasilan menengah melakukan menunjukkan bahwa kotrimoksazol

secara signifikan meningkatkan angka harapan hidup pada orang dewasa HIV-positif

ART [56]. Kami, bagaimanapun, tidak memiliki data ini. Sesuai

Pedoman nasional Afrika Selatan, semua pasien dengan jumlah CD4

kurang dari 200 sel / ml yang diharapkan akan dimulai pada

profilaksis kotrimoksazol dan kami yakin kepatuhan terhadap rekomendasi ini. Terakhir, ada

yang cukup

Page 13: translete

hilang untuk menindaklanjuti antara subyek studi dan ini bisa

telah menyebabkan meremehkan tingkat AIDS baru

diagnosis dan kematian.

Kesimpulannya, temuan kami menunjukkan peran prognostik

pemulihan CD4 awal selama ARTeven antara virally ditekan

pasien. Keberhasilan pengobatan ART seharusnya tidak semata-mata

didefinisikan pada penekanan virus tetapi diartikan sebagai kombinasi

penekanan virus dan respon CD4 yang memadai. CD4 awal

pemulihan hitungan terlepas dari penekanan virus dapat digunakan

sebagai alat tambahan yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan

skrining intensif dan pemeriksaan diagnostik untuk IO. Selanjutnya, inisiasi dini ART akan

menjadi intervensi utama

untuk mencegah jumlah CD4 menjadi terlalu rendah dan meningkatkan CD4

menghitung pemulihan. Studi masa depan harus fokus pada intervensi

yang meningkatkan pemulihan CD4 di antara pasien yang memakai ART.