Embed Size (px)
Citation preview
Transformationsledelse og kvalitet i den offentlige sektor
Et sammenhængsstudie med den kommunale børnetandpleje som case
Et speciale af:
Martin Dam Kofoed & Peter Thiesen
Årskortnr: 20062715 Årskortnr: 20063345
Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet
Vejledere: Lotte Bøgh Andersen & Christian Bøtcher Jacobsen
Afleveret den 31. august 2012
Antal ord: 45.008
! ! !
! ! 1!
Indholdsfortegnelse Abstract (Martin Dam Kofoed (MDK) og Peter Thiesen (PT)) .........................3
1. Indledning (MDK & PT) ...................................................................................4 2. Teoretisk ramme (MDK) .................................................................................10 2.1 Transformationsledelse (PT) ..........................................................................................9
2.1.1 Transformationsledelses opståen (MDK) ...............................................................9 2.1.2 Hvad er transformationsledelse? (PT)...................................................................10 2.1.3. Transformationsledelses tre faktorer (MDK).......................................................11
2.2 Transformationsledelse og organisatorisk performance (PT) ......................................14 2.2.1 Sammenhængen mellem transformationsledelse og performance (MDK)...........14 2.2.2 Diskussion af den eksisterende litteratur (PT) ......................................................16 2.2.3 Den kommunale børnetandpleje (MDK) ..............................................................18 2.2.4 Sammenhængen mellem transformationsledelse og kvalitet i den kommunale børnetandpleje (PT)........................................................................................................19
3. Metode (MDK)..................................................................................................21 3.1 Forskningsdesign (PT)..................................................................................................21 3.2 Caseudvælgelse (MDK) ...............................................................................................22
3.2.1 Et objektivt kvalitetsmål (PT) ...............................................................................23 3.2.2 Ensartet opbygning og magtfuld overtandlæge (MDK) .......................................24 3.2.3 Tandlæger i yderste led (PT).................................................................................25 3.2.4 En hård case (MDK) .............................................................................................26
3.3 Data (PT) ......................................................................................................................27 3.3.1 Spørgeskemaundersøgelsen (MDK) .....................................................................28
3.3.1.1 Spørgeskemaets datagrundlag (PT) ........................................................................28 3.3.1.2 Validering af spørgeskema via pilottest (MDK) ....................................................30 3.3.1.3 Udtræk fra SCOR-registeret (PT)...........................................................................32
3.4 Operationalisering af den uafhængige og afhængige variabel (MDK) ........................33 3.4.1 Den uafhængige variabel (PT) ..............................................................................34
3.4.1.1 Transformationsledelse som samlet eller flere mål (MDK) ...................................34 3.4.1.2 Operationalisering af transformationsledelse (PT).................................................35
3.4.2 Den afhængige variabel (MDK) ...........................................................................39 3.4.2.1 Et reliabelt mål (PT) ...............................................................................................40 3.4.2.2 Men kan det stå alene? (MDK) ..............................................................................40 3.4.2.3 Måling af kariesforekomsten (PT)..........................................................................41 3.4.2.4 Udvælgelse af enheder (børn) til måling af kariesforekomsten (MDK) ................42 3.4.2.5 Tidspunkt for måling af den afhængige variabel (PT) ...........................................43 3.4.2.6 Indberetningsprocenten (MDK) .............................................................................43 3.4.2.7 Opsummering og operationalisering af specialets hypotese (PT) ..........................44
3.5 Kontrolvariable (MDK)................................................................................................45 3.5.1 Baggrundsvariable (kommuneniveau) (PT)..........................................................45
3.5.1.1 Fluoridindhold i drikkevandet (MDK) ...................................................................45 3.5.1.2 Socioøkonomiske forhold (PT) ..............................................................................47 3.5.1.3 Andel indvandrere i kommunen (MDK) ................................................................49 3.5.1.4 Kommunestørrelse (PT) .........................................................................................49 3.5.1.5 Overtandlægens anciennitet (MDK).......................................................................50 3.5.1.6 Omkostninger pr. barn (PT) ...................................................................................51
3.5.2 Kontrolvariable (tandlægeniveau) (MDK)............................................................51 3.5.2.1 Klinikstørrelse (PT) ................................................................................................52 3.5.2.2 Tandlægens alder (MDK).......................................................................................52 3.5.2.3 Det ignorerede tidsperspektiv i ledelseslitteraturen (PT) .......................................53 3.5.2.4 Transaktionsledelse (MDK) ...................................................................................55
3.6. Analysestrategi (PT)....................................................................................................57
! ! !
! ! 2!
4. Analyse med en objektiv indikator for kvalitet (MDK)................................58 4.1 Individuel eller aggregeret opfattelse? (PT) .................................................................59 4.2 Analyse på kommuneniveau (MDK)............................................................................60
4.2.1 Om variablene på kommuneniveau (PT) ..............................................................60 4.2.2 Analyse på kommuneniveau (OLS) (MDK) .........................................................62 4.2.3 Delkonklusion og forbehold for analyseresultaterne (PT) ....................................65
4.3 Multi-level analyse på tandlægeniveau (MDK) ...........................................................67 4.3.1 Delanalysens formål (PT) .....................................................................................67 4.3.2 Analyse på to niveauer (MDK) .............................................................................67 4.3.3 Multi-level modellens fordele (PT).......................................................................68 4.3.4 Om variablene på tandlægeniveau (MDK) ...........................................................69 4.3.5 Analyse på tandlægeniveau (PT) ..........................................................................72 4.3.6 Opsamling på analyserne med en objektiv indikator (MDK) ...............................75
4.4 Diskussion af analysens resultater (PT) .......................................................................76 4.4.1 Endogenitet og målingsvaliditet (MDK)...............................................................77 4.4.2 Vejen videre – et subjektivt kvalitetsmål (PT)......................................................80
5. Analyse med en subjektiv indikator for kvalitet (MDK).............................81 5.1 Et subjektivt kvalitetsmål (PT).....................................................................................81 5.2 Operationalisering af subjektiv kvalitet og præsentation af H2 (MDK) .......................83 5.3 Analysetilgang (PT)......................................................................................................87 5.4 Om tandlægerne i multi-level analysen (MDK)...........................................................88 5.5 Analyse med en subjektiv kvalitetsindikator (PT) .......................................................90 5.6 Robusthedstests (MDK) ...............................................................................................94 5.7 Common source bias i analysen (PT)...........................................................................95 5.8 Opsummering på analysen med subjektive indikatorer (MDK)...................................98 6. Diskussion (PT).................................................................................................99 6.1 Sammenligning af de to kvalitetsmål (MDK) ..............................................................99 6.2 Kariesforekomst og opfattet kvalitet i forhold til indholdsvaliditet (PT)...................101 6.3 Måler det subjektive mål andet end kvalitet? (MDK) ................................................102 6.4 Den kommunale børnetandpleje som en hård test af sammenhængen (PT) ..............104 6.5 Opsamling på de tidligere diskussionspunkter (MDK) ..............................................105 6.6 Finder vi støtte til, eller bør vi forkaste specialets hypotese? (PT) ............................106 7. Konklusion og perspektivering (MDK & PT) .............................................107 7.1 Specialets formål og besvarelse af problemstillingen (MDK) ...................................107 7.2 Specialets hypotese og operationalisering (PT) .........................................................108 7.3 Transformationsledelse og den objektive indikator for kvalitet (H1) (MDK) ............109 7.4. Transformationsledelse og den subjektive indikator for kvalitet (H2) (PT) ..............110 7.5 Overordnet besvarelse af specialets hypotese (H) (MDK).........................................112 7.6 Generaliseringspotentiale (empiriske implikationer) (PT).........................................112 7.7 Teoretiske og metodiske implikationer (MDK) .........................................................114 7.8 Normative implikationer (PT) ....................................................................................115 8. Appendiks (MDK & PT)................................................................................117
9. Bilag (MDK & PT) .........................................................................................124 10. Litteraturliste (MDK & PT)........................................................................138
!
! ! !
! ! 3!
!Abstract Transformational Leadership and Quality in the Danish Public Sector – A study of the relationship between transformational leadership and the quality of the services produced by a public organization using the case of the municipal dental care for children.
The transformational leadership theory suggests the existence of a positive
relationship between transformational leadership and organizational performance,
which several studies have confirmed empirically in both the private and the
public sector. However, no study has to our knowledge been conducted in the
public sector with an objective performance measure, and prior findings thus rest
solely on the use of subjective performance measures. The present study bridges
this gap. We use an objective measure of quality of the outcome of the services
produced in the municipal dental care for children: the presence of caries in
Danish children’s teeth. We use the municipal dentists’ perception of the degree of
transformational leadership of their respective leader of the municipal dental care
as the independent variable. Our study thus rests on register data and data retrieved
through a questionnaire. Using these data we test the theoretical suggestion laid
out above, i.e. whether a positive relationship between transformational leadership
and the quality of the public sector’s services exists. To strengthen the test of the
hypothesis we include an analysis with a subjective measure of quality. This
allows to compare the results of our two analyses and our results with the findings
of the existing literature. We draw different conclusions from the empirical results;
on the one hand we find no relationship between transformational leadership and
quality measured with an objective performance measure. On the other hand we
establish the expected relationship when using a subjective measure of quality. We
therefore cannot confirm the theoretical expectation, nor reject the idea that
transformational leadership can be used as leverage to alter the quality of the
services produced in the public sector. We are careful about jumping to
conclusions on the relationship in other parts of the public sector, since the
municipal dental care makes a hard case test of the theoretical expectation because
of the strong professional norms among dentists. Further studies of the relationship
are needed if we are to understand the effects of transformational leadership while
future studies need to take into account both objective and subjective performance
measures when investigating the effects of transformational leadership.!
! ! !
! ! 4!
1. Indledning Den politiske og offentlige debat om den offentlige sektor er præget af, hvordan de
danske skattekroner udnyttes mest effektivt. I den sammenhæng er offentlige
ledere nøglefigurer, idet de bærer ansvaret for at effektuere strategier og visioner
for, hvordan den offentlige sektor forbedrer sin performance. Det er imidlertid
ikke tydeligt, hvordan offentlige ledere skal lede for at forbedre den offentlige
sektors ydelser. Det er derfor interessant at se nærmere på, hvilken sammenhæng
der er mellem offentlig ledelse og performance i den offentlige sektor.
Vi forventer, at offentlig ledelse har en betydning for den offentlige sektors
performance. Forventningen støtter sig blandt andet på, at der i debatten er et stort
fokus på kvaliteten af offentlig ledelse. Dette kommer eksempelvis til udtryk i
regeringens 2020-plan for modernisering af den offentlige sektor: ”[der er] brug
for stærke, synlige og professionelle offentlige ledere, der kan motivere
medarbejderne, fokusere på kerneopgaverne og tænke i kreative, lokale løsninger.
Lederne i den offentlige sektor skal have vilje, evne og mod til at påtage sig alle
dele af lederskabet og udnytte det fulde ledelsesrum” (Regeringen, 2012: 84). Bag
regeringens fokus på kompetent offentlig ledelse ligger der således en antagelse
om, at offentlige ledere kan påvirke performance i den offentlige sektor.
Vores forventning om, at offentlig ledelse kan gøre en forskel for den offentlige
sektors performance støtter sig desuden på et teoretisk argument. Teori om
transformationsledelse giver således en ledelsesteoretisk forklaring på, hvorfor
nogle organisationer klarer sig bedre end andre. At være en transformativ leder
indebærer kort fortalt at være visionær, opstille målsætninger for organisationen,
agere som rollemodel for sine medarbejdere, samt at stimulere sine medarbejdere
intellektuelt ved bl.a. at give dem nye udfordringer. Kendetegnende for trans-
formative ledere er derfor, at de er dygtige til at identificere organisationens mål
og mission, og samtidig at de i høj grad kan motivere deres ansatte til at arbejde
målrettet og effektivt for at nå disse. Transformationsledelseslitteraturens hoved-
påstand er, at der er en positiv sammenhæng mellem en leders grad af trans-
formationsledelse og den pågældende organisations performance (Bass, 1985a;
Bass, 1990; Bass & Riggio, 2006; Lowe, Kroeck & Sivasubramaniam, 1996).
! ! !
! ! 5!
Den positive sammenhæng mellem en leders grad af transformationsledelse og
en organisations performance er fundet både i den private og i den offentlige
sektor (Dumdum, Lowe & Avolio, 2002), dog er teorien stort set uudforsket i en
dansk kontekst (se dog Nielsen & Daniels, 2011 for en undtagelse).
Transformations-ledelsesteorien rummer derfor et potentiale til at give forklaringer
på, hvordan den danske offentlige sektors performance kan forbedres gennem
ledelse.
Sammenhængen mellem transformationsledelse og performance er typisk
blevet undersøgt ved at anvende et subjektivt mål for performance (se Lowe,
Kroeck & Sivasubramaniam, 1996 for et overblik). Brugen af subjektive
performanceindikatorer indebærer, at målet for performance er selvopfattet og ofte
konstrueret ud fra organisationens medarbejderes opfattelser af deres egen eller
organisationens indsats. Det er imidlertid ikke uproblematisk at anvende
subjektive indikatorer for performance. Der er en vis risiko for, at respondenternes
vurderinger bliver svære at sammenligne, idet vi ikke kan identificere præcis, hvad
respondenterne tænker på, når de vurderer deres egen eller organisationens
performance (Andersen & Serritzlew, 2009: 3). Derudover kan vi ikke være sikre
på, at respondenterne ikke overvurderer deres egen eller organisationens indsats
for at tage sig bedre ud end de faktiske omstændigheder retfærdiggør. Forskningen
har ligeledes haft svært ved at udelukke common source bias, ved metoder hvor
både transformationsledelse og performance måles i en survey ved hjælp af
udsagn fra den samme medarbejder. Dette kan i sidste ende kan betyde, at de
fundne sammenhænge er spuriøse. Common! source! bias! bliver! diskuteret! i!
afsnit!5.7.
Litteraturen har derfor brug for en undersøgelse af sammenhængen mellem
transformationsledelse og en performanceindikator, som er foretaget med en
afhængig variabel operationaliseret med et objektivt mål. Kendetegnende for det
objektive mål er, at det er upartisk og uafhængigt af øjet, der ser. Manglen på
studier af denne karakter er særlig udtalt i den offentlige sektor, hvor der, så vidt
vi ved, ikke tidligere er lavet studier af sammenhængen mellem
transformationsledelse og en sådan operationalisering af performance.
! ! !
! ! 6!
Vores undersøgelse forsøger at udfylde dette hul, idet vi undersøger, om der er
en sammenhæng mellem transformationsledelse og kvalitet i den offentlige sektor
målt ved en objektiv indikator. Vi behandler i vores undersøgelse således kvalitet,
der i vores forståelse er en del af en organisations performance, idet det knytter sig
til resultatet af den offentlige serviceproduktion. Vi definerer, med inspiration fra
Andersen og Blegvads forståelse (2002: 6), kvalitet som den udstrækning hvortil
en organisation opfylder det formål, som organisationen er skabt for. Af
definitionen følger, at organisationens formål definerer succeskriterierne for, hvad
der er kvalitet i ydelserne. Årsagen til at vi undersøger sammenhængen med netop
kvalitet er, at vi har haft mulighed for at tilgå et objektivt mål for kvaliteten af den
offentlige sektors ydelser. Da sammenhængen til vores kendskab ikke tidligere er
undersøgt, er det teoretisk og metodisk interessant, hvorvidt vi med et objektivt
mål for kvalitet kan etablere sammenhængen. Finder vi således en sammenhæng,
vil det alt andet lige styrke argumentet om, at transformationsledelse har en positiv
sammenhæng med performance i den offentlige sektor.
Specialets problemstilling lyder derfor: Hvilken sammenhæng er der mellem en
offentlig leders grad af transformationsledelse og kvaliteten af en offentlig
organisations ydelser?
Vi vil besvare problemstillingen med udgangspunkt i en del af den danske
offentlige sektor, den kommunale børnetandpleje, og undersøgelsen baserer sig
bl.a. på en spørgeskemaundersøgelse foretaget blandt kommunale tandlæger i 68
kommuner. Vi har valgt den kommunale tandpleje som case, idet der eksisterer
objektiv og reliabel registerdata på kvaliteten af den serviceydelse, som den
kommunale børnetandpleje leverer. De kommunale tandplejer registrerer og
indrapporterer således tandsygdommes forekomst hos alle børn i alderen 5, 7, 12
og 15 år til Sundhedsstyrelsen. Da formålet med den kommunale tandpleje jf.
Sundhedslovens §1 er ”…at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og
behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte”
(Sundhedsloven), er forekomsten af tandsygdomme et godt mål for kvaliteten, jf.
ovenstående definition af kvalitet. Som et mål for forekomsten af tandsygdomme,
ser vi på kariesforekomst.
! ! !
! ! 7!
Der er basis for at lave en meningsfuld undersøgelse af den teoretisk forventede
sammenhæng i den kommunale børnetandpleje, fordi det i nogen udstrækning er
muligt at knytte de enkelte tandlæger, som er ansvarlige for behandlingen af
børnene i den kommunale børnetandpleje, til et klinikspecifikt niveau af kvalitet.
Derudover er der en offentlig leder, overtandlægen, der er den kommunale
børnetandplejes øverste ansvarlige med lederbeføjelser over tandlægerne. Vi har
således et mål for kvaliteten af den offentlige sektors ydelser, mens vi har én leder,
der kan udøve transformationsledelse på de medarbejdere, der i sidste ende er
ansvarlige for kvaliteten.
På baggrund af teorien forventer vi derfor, at en overtandlæges grad af
transformationsledelse af den kommunale børnetandplejes tandlæger vil have en
positiv sammenhæng med kvaliteten af børnetandplejens ydelser. Denne
overordnede hypotese vil vi teste i specialet. Vi inddrager relevante kontrol-
variable identificeret i tandlægefaglig litteratur som afgørende for karies-
forekomst, og som ligeledes kan forventes at påvirke graden af transformations-
ledelse.
Det valgte objektive kvalitetsmål dækker ikke alt, hvad der vedrører kvalitet i
den kommunale børnetandpleje, ligesom vi i analysen finder potentielle problemer
med endogenitet og måleproblemer i forhold til variablen. For at styrke
robustheden af vores undersøgelse af specialets problemstilling, gennemfører vi
også en analyse med en subjektiv indikator for kvalitet. Denne er baseret på mål,
som studier med subjektive performanceindikatorer tidligere har benyttet. Vi
styrker derfor grundlaget for at udtale os om problemstillingen, ligesom vi får
mulighed for at sammenligne de to kvalitetsmål og diskutere, hvordan brugen af
dem kan spille ind på analyseresultaterne. Inklusionen øger samlet set
sammenligneligheden med tidligere studier af sammenhængen.
Dette bringer os til, hvad specialet kan tilføre den eksisterende litteratur. Vi
undersøger i specialet, hvorvidt transformationsledelse virkelig er superior
leadership, og giver med specialets konklusioner et teoretisk bidrag. Specialet
bidrager metodisk til transformationsledelseslitteraturen på to måder. For det
første tilfører vi en måling af sammenhængen mellem transformationsledelse og
kvalitet med en objektiv kvalitetsindikator i den offentlige sektor, som vi mener, at
! ! !
! ! 8!
litteraturen har manglet. Hvis vi kan finde en sammenhæng med en objektiv
indikator, kan vi styrke grundlaget for at sige, at transformationsledelse har en
positiv sammenhæng med kvalitet og dermed performance. Omvendt kan vi, hvis
vi ikke finder en sammenhæng, bidrage til en diskussion om, hvorvidt
transformationsledelse har en sammenhæng med kvalitet i den offentlige sektor.
For det andet bidrager specialet metodisk til litteraturen, idet vi med inddragelsen
af en subjektiv kvalitetsindikator kan sammenligne og diskutere de to
analyseresultater og dermed give et bud på, hvilken indikator, hvis nogen, der er
mest anvendelig. Endelig forsøger vi i specialet at bidrage normativt til debatten
med en vurdering af, hvorvidt transformationsledelse har sammenhæng med
kvaliteten af en bestemt offentlig organisations ydelser, og dermed om
transformationsledelse bør anvendes i større udstrækning i den offentlige sektor.
Specialet er struktureret som følger. I kapitel 2 introducerer vi undersøgelsens
teoretiske apparat, hvor vi diskuterer og argumenterer for transformations-
ledelsesteoriens sammenhæng med performance. I det samme kapitel inddrager vi
vores case med det formål at opstille en overordnet hypotese, som vi vil bruge som
udgangspunkt til at besvare specialets problemstilling. Kapitel 3 gennemgår de
metodiske overvejelser bag specialet, herunder forskningsdesign og
analysestrategi. Vi giver desuden en grundig præsentation af specialets case,
hvilket danner grundlag for en operationalisering af specialets hypotese med en
objektiv indikator for kvalitet. Specialets analyse fordeler sig herefter i kapitel 4
og 5. I kapitel 4 undersøger vi hypotesen med den i metodekapitlet præsenterede
operationalisering. Herefter diskuterer vi kort analysens resultat, hvilket leder til,
at vi operationaliserer og tester specialets overordnede hypotese med en subjektiv
kvalitetsindikator i kapitel 5. Vi diskuterer i kapitel 6 resultaterne af de to
hypotesetests med det formål at give en samlet vurdering af, hvorvidt vi finder
støtte til eller må forkaste specialets overordnede hypotese. Specialet rundes af i
kapitel 7 med en konklusion på vores undersøgelse, samt hvilke perspektiver vi
kan drage fra resultaterne.
! ! !
! ! 9!
2. Teoretisk ramme Kapitlets formål er at redegøre for specialets teoretiske ramme, samt hvilken
sammenhæng den præsenterede teori har med specialets afhængige variabel,
kvalitet. Vi præsenterer først, hvordan transformationsledelse er opstået, samt
hvorfor det er interessant at benytte som teoretisk begreb. Derefter redegør vi for,
hvad det vil sige at udøve transformationsledelse, og hvilken sammenhæng
transformationsledelse har med en organisations performance. Dernæst diskuterer
vi styrker og svagheder ved tidligere fund i litteraturen. Denne diskussion danner
grundlag for, at vi kan præsentere vores case og beskrive, hvorledes vi bidrager til
litteraturen. På baggrund af ovenstående formulerer vi en hypotese, som bliver
omdrejningspunktet for specialet.
2.1 Transformationsledelse
2.1.1 Transformationsledelses opståen Siden transformationsledelse blev begrebsliggjort i slutningen af 1970erne (Burns,
1978), er teorien blevet en af de mest udbredte teorier til at forstå organisatorisk
adfærd (Wright & Pandey, 2010: 76). Særligt Bernard M. Bass har givet
indflydelsesrige bidrag til teoriens udvikling og operationalisering (Bass, 1985a;
Bass, 1990; Bass, 1998; Bass, 1999; Bass & Riggio, 2006).
Bass hævder, at det moderne samfunds udvikling kræver, at ledere skal være
mere transformative, hvis de vil øge graden af målopfyldelse (Bass, 1999: 9).
Argumentet er, at transformative ledere understøtter det moderne samfunds stærke
fokus på individet, samtidig med at lederen formår at fastholde en stærk
organisatorisk ånd og udvikling. Bass beskriver, hvordan det moderne vestlige
arbejdsmarked efter den kolde krig gik fra at være præget af manuelt arbejde til
hovedsageligt at bestå af højtuddannede, idet meget manuelt arbejde blev flyttet til
mere arbejdskraftintensive lande. Dette medførte fladere hierarkier og mere
uddelegering af ansvar (Bass, 1999). Argumentet er, at transformationsledelse
medfører en superior leadership performance, fordi det understøtter det
højtuddannede individs autonomi, idet individet får mere ansvar og nye og flere
udfordringer (Bass, 1990: 21). Studier af transformationsledelse giver empirisk
støtte til, at transformationsledelse er superior leadership. For det første er
transformationsledelse forstået som begreb genfundet af en række forskere i
forskellige studier (se fx Lowe, Kroeck, & Sivasubramaniam, 1996 for et
! ! !
! ! 10!
overblik). For det andet er der gentagne gange fundet en sammenhæng mellem
transformationsledelse og medarbejderperformance (Bass & Riggio, 2006;
Dumdum, Lowe, & Avolio, 2002; Lowe, Kroeck, & Sivasubramaniam, 1996;
Trottier, van Wart, & Wang, 2008; Moynihan, Pandey, & Wright, 2009). Der kan
derfor være noget om Bass’, i en politologisk sammenhæng, usædvanligt
normative beskrivelse af, at transformationsledelse er andre ledelsesstile
overlegen.
For at kunne arbejde meningsfyldt med begrebet er det nødvendigt at præcisere,
hvad det vil sige at være en transformativ leder. Derfor forsøger vi i det følgende
afsnit at definere transformationsledelse, før vi redegør nærmere for teorien og
diskuterer dens relevans.
2.1.2 Hvad er transformationsledelse? Transformationsledelse lader sig ikke definere i en enkelt sætning. Det skyldes
primært, at det definerende ved transformationsledelse er en sammensætning af
faktorer, der afspejler en bestemt adfærd. Vi definerer og beskriver derfor
transformationsledelse løbende i de følgende afsnit.
På et overordnet plan styrer og inspirerer transformative ledere ved at øge deres
medarbejderes bevidsthed om organisationens værdier og produkt.
Udgangspunktet er, at organisationens medarbejderne har egne mål og præferencer
for deres arbejde og for organisationens mål. Transformative ledere understøtter
medarbejdere, hvis mål kongruerer med organisationens. Samtidig søger disse
ledere at transformere medarbejdere med divergerende mål og præferencer til at
dele organisationens mål og præferencer. Teoriens grundlæggende antagelse er
derfor, at en transformativ leder kan transformere sine medarbejderes mål og
præferencer, så medarbejderne ikke tænker på, hvad der er bedst for dem selv,
men i stedet tænker på organisationens mål – et højere mål - og i en offentlig
kontekst, borgernes interesser. (Bass, 1990; Wright et al., 2012: 207; Wright &
Pandey, 2010: 76). Teoriens overordnede påstand er, at ledere, der formår at
kommunikere en organisatorisk ideologi baseret på mission, vision og strategi,
påvirker medarbejdernes motivation og indsats i positiv retning (Paarlberg &
Lavigna, 2010: 711).
Teoriens relevans i den offentlige sektor har været genstand for debat i
! ! !
! ! 11!
litteraturen. På den ene side hævdes det, at teorien ikke passer ind i den offentlige
sektor (Dobell, 1989; Frederickson, 1996). Et argument er, at transformative
ledere observeres mindre hyppigt i den offentlige sektor, fordi den er præget af
bureaukratiske kontrolmekanismer (Bass & Riggio, 2006; Howell, 1997; Pawar &
Eastman, 1997; Shamir & Howell, 1999). Empiriske analyser har dog tilbagevist
kritikken, og det er vist, at transformationsledelse er mindst ligeså almindeligt i
den offentlige sektor som i den private (Dumdum, Lowe, & Avolio, 2002; Lowe,
Kroeck, & Sivasubramaniam, 1996). Wright et al. fremhæver desuden, at
transformationsledelse kan være særligt relevant i den offentlige sektor, idet den
offentlige sektor er præget af arbejde, der fokuserer på service og fællesskab
(Wright et al., 2012: 207). Det er dog ikke udelukket, at der er forskel på, hvor
virkningsfuldt transformationsledelse er på tværs af den offentlige sektor. Hvor
der er faste regler for, hvad der skal gøres, og hvornår det skal gøres, vil der
muligvis være mindre rum for at udøve transformationsledelse, eller alternativt er
transformationslederen mindre succesfuld med at transformere mål og
præferencer. Der kan derfor være forskel på transformationsledelses effekt, hvilket
vi vender tilbage til i metodekapitlet.
Vi gennemgår i det følgende afsnit teoriens tre centrale delkomponenter, og
diskuterer af hvilke årsager vi udelader en fjerde delkomponent.
2.1.3. Transformationsledelses tre faktorer Transformative ledere øger medarbejdernes dedikation, motivation, arbejdsindsats
og følelse af, at deres arbejde giver mening, ved at transformere medarbejdernes
adfærd gennem tre psykologiske processer (Bass et al., 2003: 208).
En transformativ leder fokuserer på at få sine medarbejdere og organisationen
til at yde det bedste (Bass & Steidlmeier, 1999: 188). Et af midlerne til dette er, at
den transformative leder giver sine medarbejdere interessante udfordringer samt
tillægger udfordringerne en bestemt mening. At tillægge arbejdet en mening er et
centralt kendetegn for den transformative leder. Filosofien er, at medarbejdere, der
arbejder med et bestemt, og gerne højere, formål, arbejder mere dedikeret, hårdere
og bedre. Den transformative leder bruger derfor en del af sin tid på at øge
medarbejdernes viden om, hvad organisationen står for, og hvad den er sat i
verden for. Dette sker bl.a. ved, at lederen formulerer og opstiller en vision,
! ! !
! ! 12!
mission eller et formål for organisationens virke og fremtid (Wright & Pandey,
2010: 76). Nøglepunktet er derefter, at lederen formår at integrere medarbejderne i
organisationens vision, mission og formål (Moynihan et al., 2011: 5). Dette kan
lederen fx gøre ved at nye arbejdsopgaver sættes i forhold til organisationens
mission og formål eller ved at pointere alle de gode effekter, opgaveløsningen
medfører. Som følge heraf øges arbejdspladsens samhørighed og
fællesskabsfølelse, og medarbejdernes motivation øges (Bass, Avolio, Jung &
Berson, 2003: 208). Den transformative leder tillægger organisationens arbejde
eller en konkret opgave nogle unikke værdier og formår herefter at få sine
medarbejdere til at arbejde efter disse i stedet for deres umiddelbare egeninteresse
(Shamir, House & Arthur, 1993). Derfor inspirerer den transformative leder
medarbejderne til at se, at deres arbejde giver en højere mening, hvilket integrerer
og dedikerer medarbejderne til visioner og mål for organisationen. Litteraturen
kalder dette for inspirerende motivation.
Den transformative leder nyder sine medarbejderes tillid og er respekteret og
beundret af sine medarbejdere. Medarbejderne kan identificere sig med deres leder
og arbejder efter at kopiere lederens måde at arbejde på (Bass, Jung, Avolio &
Berson, 2003: 208). Dette er et produkt af, at den transformative leder tænker på
sine medarbejdere før hun tænker på sig selv. Den transformative leder agerer som
en rollemodel for sine medarbejdere ved at følge den etik samt de principper og
værdier, der hersker i organisationen (ibid.). Dette gælder både generelt, men også
i forhold til den vision, som lederen har opstillet. Den transformative leder
efterlever, udøver og dyrker selv den vision og det højere mål, som hun selv eller
folk længere oppe i hierarkiet har sat op for organisationen. Litteraturen beskriver
denne form for adfærd som idealiseret indflydelse. Denne faktor og inspirerende
motivation kan siges at hænge sammen, idet det er kendetegnende for den
transformative leder ikke blot at være visionær og sætte andres behov over egne,
men også at dette rent faktisk også afspejler sig i lederens daglige arbejde. Der er
dermed et løftestangsforhold mellem de to faktorer, idet medarbejdernes
motivation og indsats for at nå organisationens mål forstærkes af, at lederen er en
rollemodel, der selv kæmper for at nå målene.
Den tredje faktor af transformationsledelse kaldes intellektuel stimulering. Den
transformative leder stimulerer sine medarbejderes evner til at være kreative og
! ! !
! ! 13!
innovative ved at stille spørgsmålstegn ved, om organisationen arbejder mest
effektivt, sætte problemer og udfordringer i nye perspektiver og gå til faste
arbejdsgange og rutineopgaver på nye måder (Bass, Avolio, Jung & Berson, 2003:
208). Den transformative leder er ikke bange for at prøve nye ideer og kreative
løsninger af, så længe de er i overensstemmelse med de værdier og principper,
organisationen arbejder ud fra. Samtidig er den transformative leder ikke en leder,
der hænger sine medarbejdere ud, hvis et projekt går galt. Derfor behøver
medarbejderne ikke frygte for deres job, hvis de laver en fejl. Medarbejderne
inddrages dermed i udviklingen af organisationen og får rum til at udvikle egne
opgaver og medejerskab over deres arbejdsplads. Det endelige formål med at
stimulere medarbejderne intellektuelt er at nå organisationens mål. Filosofien er
derfor, at medarbejdere, der får lov til at udfolde sig kreativt, innovativt og
intellektuelt vil kunne finde løsninger, der gør det lettere at nå organisationens mål
(Bass, 1985; Wright & Pandey, 2010).
Bass’ oprindelige begrebsliggørelse af transformationsledelse indeholder en
fjerde faktor, individuel behandling (Bass, 1985). Faktoren går kort fortalt ud på,
at lederen behandler sine medarbejdere som individer snarere end som en del af en
gruppe. Dette indebærer bl.a., at lederen lytter til den enkelte medarbejders behov
og opfører sig som en coach for medarbejderen. Vi har imidlertid valgt ikke at
inkludere den i vores teoriapparat, idet litteraturen sidenhen har fundet, at faktoren
ikke kan siges at være unik for transformationsledelse (Wright & Pandey, 2010;
Avolio, Bass & Jung, 1999; Trottier, Van Wart & Wang, 2008). Dette
understreger, at transformationsledelse er et begreb i stadig udvikling, og at der
ikke på alle punkter er enighed om de eksakte skillelinjer mellem transformative
og ikke-transformative ledere. Uenigheden afspejler sig desuden i måden, hvorpå
transformationsledelse måles, hvilket vi diskuterer under vores operationalisering
af begrebet. Af hensyn til den begrebslige stringens udelader vi derfor faktoren.
Vi har derfor, at transformative ledere udøver superior leadership gennem de
tre faktorer, inspirerende motivation, idealiseret indflydelse og intellektuel
stimulering. Adfærden beskrevet i de tre komponenter medfører dermed mere
motiverede, målrettede og dedikerede medarbejdere, der arbejder for et fælles mål.
Med dette afsæt gennemgår vi i det følgende, hvordan transformationsledelse
relaterer sig til organisatorisk performance.
! ! !
! ! 14!
2.2 Transformationsledelse og organisatorisk performance Vi argumenterer i dette afsnit for, hvorfor vi forventer, at transformative ledere
øger den organisatoriske performance. Vi udleder argumenterne fra trans-
formationsledelsesteorien, hvorefter vi diskuterer litteraturens væsentligste studier
af sammenhængen. Dette leder videre til en kort præsentationen af undersøgelsens
case, hvor vi også udleder specialets hypotese.
2.2.1 Sammenhængen mellem transformationsledelse og performance De senere år har forskningen forsøgt at komme nærmere en beskrivelse af de
processer, transformationsledelse igangsætter (se fx Moynihan et al., 2011), uden
processerne dog er gennemtestet. Vores intention er ikke at teste effekterne fra de
enkelte faktorer, men vi gennemgår nedenfor argumenterne for, at der eksisterer
en positiv, direkte sammenhæng mellem de enkelte faktorer og performance.
Transformative ledere øger den organisatoriske performance, fordi den
transformative leder gennem inspirerende motivation for det første gør det klart,
hvad lederens vision og mål for organisationen er. For det andet understreger
lederen, at organisationen arbejder for et højere mål. I en organisation med klare
og veldefinerede mål vil det alt andet lige være lettere for medarbejderne at
arbejde effektivt og målrettet. Jo lettere det er at identificere, hvor
arbejdsindsatsen skal lægges, før organisationens arbejde er succesfuldt, desto
mere målrettet kan medarbejderne arbejde. En større målrettethed og en højere
grad af målopfyldelse hos medarbejderne vil således forventes at medføre bedre
performance. Som gennemgået tidligere indpoder den transformative leder en
bestemt, og gerne højere, mening i arbejdet. Dette medfører at medarbejderne
arbejder mere dedikeret, hårdere og bedre, da de er motiveret udover deres
umiddelbare egeninteresse. Vi antager her, at mere motiverede medarbejdere vil
medføre en bedre performance. Der findes flere teorier som fx public service
motivation og teorier om intrinsisk motivation, der retfærdiggør en antagelse om
denne sammenhæng (Paarlberg & Lavigna, 2010; Perry & Wise, 1990; Perry &
Hondeghem, 2008; Deci & Ryan, 1985; Weibel et al, 2010).
Transformative ledere formår jf. ovenfor at integrere medarbejderne i
organisationens mål og mission, hvorfor medarbejderne vil føle, at deres arbejde
giver mening, idet de arbejder for et højere mål (Park & Rainey, 2008: 111). Den
øgede motivation hos medarbejderne, der følger heraf, opstår og består dog ikke af
! ! !
! ! 15!
sig selv. Man kan forestille sig, at lederen har opstillet klare organisatoriske mål,
der giver mening på et højere plan, men at lederen ikke selv arbejder efter disse
mål, og at lederen ikke overholder de principper og værdier, der ligger til grund
for organisationen og målene. Betragter medarbejderne deres leder som en person,
der ikke arbejder efter de mål og de værdier, som hun beder medarbejderne
arbejde efter, mister lederen troværdighed og fremstår hyklerisk. Medarbejdernes
tillid til lederen og motivation til arbejdet vil dale, og dette vil påvirke den
samlede organisatoriske performance ud fra samme betragtning som ovenfor. Det
gælder derfor, at lederen skal være en rollemodel for de værdier, mål og visioner
hun opstiller – en idealiseret indflydelse.
Ved at stimulere intellektuelt hjælper lederen medarbejderne til at se nye
perspektiver og løsninger på opgaver og udfordringer (Hater & Bass, 1988). Ved
at inddrage medarbejderne og stimulere deres intellekt til at finde smarte
løsninger, opnår lederen flere ting. For det første tænker flere hjerner bedre end én.
Det er derfor sandsynligt, at inddragelsen af medarbejderne vil medføre andre,
mere kreative og innovative måder at nå lederens opsatte mål for organisationen
på. I bedste fald kan medarbejdernes bidrag medvirke til, at organisationens
arbejde gøres mere målrettet, og at organisationens ydelser bliver optimeret til et
samfund i stadig udvikling. Samtidig inddrages medarbejderne i organisationens
strategiske arbejde, hvilket i sig selv kan medføre, at medarbejderne bliver
medejere af organisationens mål og ydelser. Vi argumenterer for, at medejerskabet
vil medføre mere motivation i arbejdet, som følge af at medarbejderen er
involveret udover sin løncheck. Den transformative leder inddrager altså
medarbejderne i de centrale processer og uddelegerer ansvar og kompetencer til
medarbejderne. Det kan fx tænkes, at medarbejderne på gulvet er bedre til at finde
løsninger på flaskehals-problemer og effektiviseringspotentialer, som det kan være
svært for lederen at håndtere, hvis hun sjældent udfører den organisatoriske
kerneydelse i praksis. Vi forventer, at dette giver en større organisatorisk dynamik,
idet det skaber en større klarhed over effektiviseringspotentialer og samtidig mere
motiverede medarbejdere. Alt i alt vil dette give mere motiverede og
hårdtarbejdende medarbejdere og derfor øge performance, som illustreret i figur 1:
! ! !
! ! 16!
Figur 1. Positiv sammenhæng mellem graden af transformationsledelse og
organisationens performance.
Sammenhængen illustreret i figur 1 er tidligere blevet undersøgt af adskillige
forskere med forskellige metodiske tilgange. I det næste afsnit gennemgår og
diskuterer vi de væsentligste resultater for efterfølgende at præsentere vores bidrag
til den eksisterende litteratur.
2.2.2 Diskussion af den eksisterende litteratur Som nævnt ovenfor har forskningen fundet en positiv sammenhæng mellem
transformationsledelse og organisatorisk performance (Bass, 1998; Yammarino,
Spangler & Bass, 1993; Dumdum, Lowe & Avolio, 2002; Judge & Piccolo, 2004).
Sammenhængen er blevet etableret i studier med både subjektive (se fx Lowe,
Kroeck & Sivasubramaniam, 1996) og objektive indikatorer på performance (se fx
Geyer & Steyrer, 1998; Barling, Weber & Kelloway, 1996). Her er det interessant,
at sammenhængen til vores kendskab ikke er undersøgt i offentlige organisationer
med baggrund i objektive indikatorer.
Sammenhængen mellem transformationsledelse og organisatorisk performance
er som oftest afdækket med subjektive performanceindikatorer i både den offent-
lige og den private sektor (se Lowe, Kroeck & Sivasubramaniam, 1996 og Geyer
& Steyrer, 1998 for overblik). Det vil sige, at der i performancelitteraturen ofte
anvendes en form for opfattet performance (fx Brewer & Selden, 2000; Park &
Rainey, 2008). Den almindelige metode til at måle dette er typisk de ansattes
opfattelse af, hvordan deres organisation klarer sig målt ud fra et givent batteri af
spørgsmål. Metoden giver dog anledning til, at der kan stilles spørgsmålstegn ved
performancemålets validitet og reliabilitet, idet medarbejdernes opfattelse af,
hvordan det går, ikke nødvendigvis er udtryk for den sande tilstand (Binning, Zaba
& Whattam, 1986). Lowe, Kroeck & Sivasubramaniam (1996) bekræfter dette i et
metastudie, idet de finder, at der er signifikant og substantiel forskel mellem
medarbejdernes opfattelse af performance og værdierne på de organisatoriske
performancemål i offentlige organisationer. De subjektive indikatorer kan dog
siges at være en løsning i mangel af mere præcise indikatorer på organisatorisk
Grad af transformationsledelse
!
Organisationens performance
+!
! ! !
! ! 17!
performance, idet der ikke altid eksisterer objektive performanceindikatorer på et
givent område. Gennemlæsning af litteraturen viser desuden, at der er markant
færre studier af sammenhængen mellem transformationsledelse og performance
målt på objektive indikatorer, end der er for sammenhængen med subjektive
indikatorer
Objektive performancemål er dog ikke i sig selv en garanti for et validt eller
reliabelt mål, selvom de er upartiske og uafhængige indikatorer for organi-
sationens performance. De kan være vanskelige at undersøge, fordi de objektive
indikatorer ofte ikke er tilstrækkeligt dækkende, eller fordi der simpelthen ikke
eksisterer et objektivt mål eller tilgængelige data. Forskningen i offentlig
serviceproduktion har også givet et billede af, at der ikke er noget universelt mål
for organisatorisk performance (Boyne, 2003: 212). Det vigtigste fund er, at det er
et multidimensionelt begreb, og studier har benyttet både interne og eksterne
performancemål (Andrews et al., 2005; Brewer, 2005). Multidimensionaliteten
gør, at det er et vanskeligt begreb at definere, og samtidig at en organisations
interessenter sjældent er enige om, hvilke kriterier der er de vigtigste i en
vurdering af, om der er sket forbedringer eller ej (Brewer & Selden, 2000).
Litteraturen har identificeret en lang række delmængder af performance, som fx
mængden af produceret output, effektivitet og kvalitet (Walker & Boyne, 2006:
379). I et sammenhængsstudie af ledelse og performance som dette speciale, er vi
derfor nødt til at vælge at se på én eller flere delmængder af performance.
Problemet er imidlertid, at disse delmængder kan være modsatrettede. For
eksempel kan det formodes, at en øget mængde produceret output alt andet lige
kan risikere at forringe kvaliteten af eller brugertilfredsheden med
serviceydelserne (Yukl, 2006: 10). I det tilfælde er det ikke klart, om der er sket en
forbedring eller en forværring af performance, hvilket i stedet beror på
perspektivet. Det er derfor, at koncepter og mål for, hvad der er forbedringer i
offentlig service, er præget af politiske mål snarere end praktiske foranstaltninger.
Forskningen har forsøgt at belyse sammenhængen med objektive indikatorer i
den private sektor, hvor der som oftest bliver brugt et outputmål som
performanceindikator. Geyer & Steyrer (1998) finder eksempelvis en positiv
sammenhæng mellem graden af transformationsledelse hos filialledere og graden
af målopfyldelse for 20 østrigske banker, mens Howell & Avolio (1993) finder, at
! ! !
! ! 18!
graden af transformationsledelse hos 78 canadiske topledere i en finansiel
institution kunne bruges til at forudsige en finansiel forretningsenheds
performance over en 1-årig periode. Et lignende fund har Barling, Weber &
Kelloway (1996) gjort gennem et eksperiment, hvor ansatte, der udsattes for
transformationsledelse, præsterer bedre end ansatte, der ikke gør. Endelig finder
Rowold & Heinitz (2007) en sammenhæng mellem transformationsledelse og
profit i et firma, der leverer offentlig transport.
Sammenhængen mellem graden af transformationsledelse og performance målt
på objektive indikatorer er dog i særdeleshed underbelyst i den offentlige sektor.
Vi er således ikke bekendt med studier, der behandler sammenhængen mellem
solide mål for performance og graden af transformationsledelse i den offentlige
sektor. Dette hul i litteraturen forsøger vi at udfylde, idet vi har fundet en case i
form af den kommunale børnetandpleje, hvor der er et objektivt mål for en
delmængde af performance, kvalitet.
Vi præsenterer kort casen i det følgende afsnit, hvorefter vi fremsætter
specialets hypotese om sammenhængen mellem transformationsledelse og kvalitet
i den kommunale børnetandpleje
2.2.3 Den kommunale børnetandpleje I den kommunale børnetandpleje er overtandlægen tandplejens øverste ansvarlige
med lederbeføjelser over tandplejens personale, inklusiv tandlægerne. På baggrund
af dette over-/underordnelsesforhold mellem overtandlæge og det tandplejefaglige
personale anser vi det for realistisk, at der udøves transformationsledelse i den
kommunale tandpleje fra overtandlægen til personalet.
Den kommunale børnetandpleje producerer derudover en serviceydelse til
borgerne. Formålet med tandplejen (og dermed årsagen til deres eksistens) er,
populært sagt, at forebygge og dermed nedbringe antallet af huller i tænderne hos
børn i alderen 0-18 år. Tandplejen registrerer netop ”antallet af huller”, og dette
opgøres efter ens standarder på tværs af landets kommunale tandplejer. Som case
rummer den kommunale tandpleje således et formål med serviceydelsen, der kan
anvendes som objektivt kvalitetsmål. Da vi kan etablere et objektivt kvalitetsmål,
og da vi har en ensartet opbygning af tandplejen på tværs af kommuner, har vi en
god mulighed for at teste sammenhængen mellem transformationsledelse og et
! ! !
! ! 19!
objektivt mål for performance i den offentlige sektor. En undersøgelse som
litteraturen mangler. Casen og en mere præcis operationalisering af kvalitetsmålet
følger i kapitel 3. I det følgende afsnit præsenterer vi, hvilken sammenhæng vi
forventer mellem transformationsledelse og kvalitet i den kommunale
børnetandpleje. Afsnittet indeholder således en konkretisering af den teoretisk
forventede sammenhæng, jf. afsnit 2.3.1. Vi runder afsnittet af med at præsentere
specialets hypotese, der bliver omdrejningspunktet for at besvare specialets
overordnede problemstilling.
2.2.4 Sammenhængen mellem transformationsledelse og kvalitet i den kommunale børnetandpleje En idealtypisk transformativ overtandlæge kan forventes at opstille mål og
visioner for børnetandplejens arbejde, fx at skulle være den kommunale
børnetandpleje med den bedste tandsundhed i regionen. Samtidig gør
overtandlægen sine medarbejdere opmærksomme på børnetandplejens vigtige
arbejde. Børnetandplejens arbejde er for det første for børnenes sundheds skyld,
men er også af stor samfundsøkonomisk betydning, da de kommunale tandlægers
arbejde danner grundlag for den danske befolknings tandsundhed. Der er derfor et
mere langsigtet aspekt, grænsende til et højere formål, i børnetandplejens arbejde.
Den transformative overtandlæge understreger dette overfor tandlægerne, hvilket
vi forventer vil øge tandlægernes motivation til at arbejde. Den transformative
overtandlæge er en rollemodel for tandlægerne i arbejdet for at nå
børnetandplejens mål og visioner, idet overtandlægen er tæt på ydelserne og ved,
hvilke udfordringer medarbejderne står over for. Den transformative
overtandlægen sætter selv en ære i at arbejde efter de mål, hun har opstillet for
organisationen, fx at børnetandplejen nedbringer antallet af huller i børnenes
tænder, hvilket vi forventer vil øge tandlægernes motivation og indsats for at gøre
det samme. Endelig er den transformative overtandlæge inddragende og lydhør
overfor tandlægerne i forhold til børnetandplejens arbejde og tandlægernes
udfordringer. Der er derfor en løbende dialog mellem overtandlæge og tandlæger.
Overtandlægen, der selv er uddannet tandlæge og formentlig har en god portion
erfaring, kan give tandlægerne faglig sparring og bruge tandlægernes input til at
forbedre børnetandplejens ydelser. Tandlægernes medejerskab af tandplejen og
løbende dialog med overtandlægen motiverer dem, og kan forventes at forbedre
tandlægernes ydelser i sidste ende. Gennem idealiseret indflydelse, intellektuel
! ! !
! ! 20!
+
stimulering og inspirerende motivation forventes den transformative overtandlæge
at påvirke sine tandlæger til at forbedre den kommunale børnetandplejes arbejde,
herunder kvaliteten i børnetandplejens ydelser.
Med udgangspunkt i den gennemgåede sammenhæng mellem transformations-
ledelse og performance, og under inddragelse af vores case, opstiller vi specialets
hypotese. Den lyder:
H: Der er en positiv sammenhæng mellem en overtandlæges grad af
transformationsledelse og kvaliteten af den kommunale børnetandplejes
ydelser.
Med udgangspunkt i modellen opstillet i figur 1 opstiller vi i figur 2 en model, der
illustrerer den forventede sammenhæng.
Figur 2. Positiv sammenhæng mellem overtandlægens grad af
transformationsledelse og kvaliteten af den kommunale børnetandplejes ydelser.
I det følgende metodekapitel uddyber vi, hvorfor den kommunale
børnetandpleje er valgt som case. Vi præsenterer desuden også en
operationaliseret hypotese. Inden da har vi imidlertid behov for en præcisering.
Transformationsledelsesteorien er fokuseret på individrelationer mellem ledere og
medarbejdere, mens den undersøgte afhængige variabel er på et organisatorisk
niveau. Selvom variablene ikke er på samme niveau antager vi, at en organisations
performance samlet set vil forøges, hvis de individuelle medarbejderes per-
formance øges. Vi bygger antagelsen på Pfeffer og Salanciks (1978) or-
ganisationspsykologiske antagelse, at der er en høj grad af interdependens mellem
medarbejdernes performance og organisationens performance. Der er desuden
talrige eksempler på sammenhængen i litteraturen, se fx Brewer & Selden (2000),
Hur, van den Berg & Wilderom (2011) og Liao & Chuang (2004).
Overtandlægens grad af transformationsledelse
!
Kvaliteten af den kommunale
børnetandplejes ydelser
! ! !
! ! 21!
3. Metode I dette afsnit begrunder vi specialets forskningsdesign og caseudvælgelse,
hvorefter vi præsenterer datamaterialet. Efterfølgende operationaliserer vi
specialets afhængige og primære uafhængige variabel, og i forlængelse heraf
opstiller vi en operationaliseret hypotese for sammenhængen mellem
transformationsledelse og kvalitet. Herefter diskuterer vi kontrolvariable og
præsenterer vores analysestrategi. Afsnittet præsenterer således vores
fremgangsmåde og skal sandsynliggøre, at vi analyserer og konkluderer på et
validt og reliabelt grundlag.
3.1 Forskningsdesign For at teste hypotesen har vi valgt at benytte et kvantitativt design, der giver
mulighed for at undersøge sammenhængen i et stort antal kommunale
børnetandplejer. Vi benytter en spørgeskemaundersøgelse til at måle den
uafhængige variabel og registerdata til at måle den afhængige variabel. Med en
spørgeskemaundersøgelse kan vi få viden om vores uafhængige variabel fra et
langt større antal respondenter, end det er tilfældet med en kvalitativ tilgang, hvor
stikprøven alt andet lige vil blive mindre med vores tilgængelige ressourcer. Da vi
netop gerne vil teste vores hypotese på et stort antal danske tandlæger, er den
kvantitative tilgang et oplagt valg. Det gør det desuden muligt at komme tættere på
at efterleve tre ud af fire kausalitetskriterier, nemlig en etableret teoretisk
sammenhæng, statistisk sammenhæng og kontrol for tredjevariable. Der er en
omfangsrig litteratur, der beskæftiger sig med, hvad der påvirker specialets
afhængige variabel, og kun i en kvantitativ tilgang kan vi kontrollere for disse
baggrundsvariable. Da vi arbejder med en tværsnitsanalyse kan vi imidlertid ikke
fastslå retningen på sammenhængen mellem transformationsledelse og kvalitet.
Det er et særligt problem i vores tilfælde, fordi vores afhængige variabel er fra
2010, mens spørgeskemaundersøgelsen, der benyttes til at måle den uafhængige
variabel, er udsendt i maj 2012. Det er imidlertid et tilbagevendende problem, når
der benyttes registerdata. Det er den mest valide datakilde, men de er ofte meget
forsinkede, hvilket naturligvis er en ulempe. Dette mulige endogenitetsproblem
diskuterer vi indgående i afsnit 4.4.1., men af denne årsag har vi formuleret en
sammenhængshypotese og ikke en kausalhypotese.
! ! !
! ! 22!
Vi benytter et objektivt mål for kvalitet, hvilket sjældent er en mulighed i
undersøgelser af den offentlige sektor, og dette er specialets primære bidrag til
litteraturen. Litteraturen har typisk set på sammenhængen mellem
transformationsledelse og et subjektivt kvalitetsmål i kvantitative tværsnitsstudier,
og for bedre at kunne sammenligne vores fund med litteraturens, har vi også
inddraget et subjektivt kvalitetsmål. Inddragelsen af dette øger specialets
potentiale i forhold til at sammenligne vores resultater med den eksisterende
litteratur, da vi måler den subjektive kvalitet på samme måde som tidligere
forskning. Det giver os derfor mulighed for at diskutere fordele og ulemper ved at
benytte de to typer indikatorer i analyser, der ser på sammenhængen mellem
transformationsledelse og kvalitet. Inddragelsen af det subjektive mål medfører, at
specialets eventuelle afvigelser fra litteraturens fund ikke udelukkende kan
forklares af forskellige forskningsdesigns og brug af variable (Andersen,
Binderkrantz & Hansen, 2010: 69). Finder vi eksempelvis en sammenhæng
mellem transformationsledelse og både den objektive og den subjektive indikator,
bidrager specialet til at støtte ideen om, at transformationsledelse betyder noget for
ydelserne i den offentlige sektor. Kan vi derimod kun bekræfte sammenhængen
for én, eller ingen, af indikatorerne, tyder det omvendt på, at
transformationsledelse ikke nødvendigvis betyder noget for kvaliteten i de
offentlige ydelser. I det tilfælde må vi diskutere, hvilken sammenhæng der har
mest for sig.
Efter denne redegørelse for forskningsdesignet vil vi i det efterfølgende afsnit
redegøre for, hvorfor vores valgte case er særdeles relevant til at teste en mere
overordnet sammenhæng mellem transformationsledelse og kvalitet i offentlige
organisationer.
3.2 Caseudvælgelse Som nævnt i afsnit 2.2.2, er der en omfangsrig litteratur, der beskæftiger sig med
sammenhængen mellem transformationsledelse og organisatorisk performance.
For at kunne skrive os ind i denne litteratur og bidrage til den, er der en række
krav til caseudvælgelsen, der skal være opfyldt, for at vi kan sige, at vi har en god
case. I de efterfølgende afsnit forklarer vi, hvorfor den kommunale børnetandpleje
er en god case til at teste sammenhængen mellem transformationsledelse og
kvalitet, men også hvorfor det er en hård test af sammenhængen.
! ! !
! ! 23!
3.2.1 Et objektivt kvalitetsmål For det første skal det være muligt at etablere en valid objektiv indikator for den
delmængde af performance, som der kigges på; i vores tilfælde kvalitet. Tidligere
forskning er i høj grad baseret på subjektive performancemål. En svaghed ved
disse subjektive indikatorer er, at det er op til respondenten at definere og vurdere,
hvad god performance og høj kvalitet er. Det er altså i højere grad selvopfattet
performance snarere end reelle præstationer, der bliver målt på. Samtidig er der
risiko for bias i form af common source bias og vurderings- og huskefejl
(Andersen & Serritzlew, 2009: 3).
Kvaliteten i den kommunale børnetandpleje kan måles objektivt, fordi
Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register (SCOR) siden 1972 har
opgjort det gennemsnitlige antal kariesramte tandflader i 5, 7, 12 og 15-årige børns
tænder, og det er et erklæret mål for den kommunale børnetandpleje, at børnenes
kariesforekomst skal mindskes. Vi definerer kvalitet af ydelserne i den
kommunale tandpleje som kariesforekomsten hos børn, målt som antallet af
kariesdiagnoser på et år, hvor en lav kariesforekomst er høj kvalitet. Andersen &
Blegvad konstaterer i deres undersøgelse af børnetandplejen, at SCOR-tallene er
registreret ud fra klinisk specificerede standarder, og at et stort antal
kariesinficerede tandflader er et godt mål for dårlig tandsundhed og dermed lav
kvalitet (2002). Kvalitetsmålet kan siges at være et anerkendt og veletableret
organisatorisk, nationalt, fagprofessionelt såvel som et public value mål.
Organisatorisk kan det siges at være et mål i sig selv, fordi det jf. sundhedsloven
er den kommunale tandplejes primære formål at sikre børnenes tandsundhed. Fra
et nationaløkonomisk perspektiv er det en samfundsøkonomisk fordel, hvis
børnenes tandsundhed forbedres. Det er dyrt at behandle karies, og jo sundere
børns tænder er, desto flere penge kan der bruges på andre aktiviteter i den
offentlige sektor. Det er et fagprofessionelt mål, fordi tandlægernes fremmeste
opgave alt andet lige må være at sikre tandsundheden hos deres brugere. Det er
også et public value mål, fordi de, der har en interesse i den offentlige sektor, det
vil sige bl.a. børnenes forældre, gerne ser at deres børn har sunde tænder.
! ! !
! ! 24!
3.2.2 Ensartet opbygning og magtfuld overtandlæge Et andet krav til den gode case er et rimeligt antal enheder, der i nogen
udstrækning kan siges at være sammenlignelige, eksempelvis tandlæger, fordi de
har samme type arbejdsopgaver og har samme uddannelse.
Den meget ensartede opbygning af den offentlige tandpleje på tværs af
kommuner gør den velegnet til at foretage sammenligninger, som vi har brug for i
testen af sammenhængen mellem transformationsledelse og kvalitet.
Overtandlægen er i reglen den højest rangerede medarbejder med specialistviden
inden for tandpleje i en kommune. Overtandlægen har som oftest sin arbejdsplads
i kommunens administration, eller for de mindre kommuners vedkommende på
kommunens største skole, og er leder for de ansatte tandlæger på de enkelte
klinikker. Overtandlægen refererer typisk til en sundhedsdirektør eller lignende,
som refererer til kommunaldirektøren og i sidste ende kommunalbestyrelsen og
borgmesteren. Denne placering som øverste fagperson giver overtandlægerne en
unik position til at præge organisationens visioner og mål, selvom de ikke er
topledere. Vi fik i baggrundsinterviews med to overtandlæger et indblik i, at de fik
lov at styre, hvad der blev fokuseret på i kommunens børnetandpleje. Samtidig gav
vores interviews et billede af, at de har et tæt samarbejde med tandlægerne, og at
de derfor er tæt knyttet til produktionen af serviceydelser. Dette må dog formodes
at variere med kommunestørrelsen, hvor der i store kommuner i nogle tilfælde er
ansat distriktsledere og/eller klinikledere på et niveau mellem overtandlæge og
tandlæge. Da vores baggrundsinterview i begge tilfælde var med overtandlæger i
relativt små kommuner med få tandlæger, valgte vi derfor at lave et
telefoninterview med en overtandlæge i en stor kommune for at få et indblik i
forskellene. Dette gav os viden om, at der for en overtandlæge i en stor kommune
er et relativt begrænset kontaktforhold mellem overtandlægen og tandlægen,
hvilket er et muligt problem i forhold til at foretage sammenligninger på tværs af
kommuner. Arbejdsopgaverne hos overtandlægerne er således ikke de samme på
alle områder. Dette er et argument for at sammenligne distriktsledere fra de største
kommuner med de øvrige overtandlæger, da deres opgaver minder mere om
hinanden. Ved at vælge denne metode får vi imidlertid en analytisk inkonsistens,
idet et argument for at undersøge tandplejen netop har været, at vi kan måle
ledelsen fra kommunens øverst ansvarlige fagperson indenfor tandplejen. Hvis vi
! ! !
! ! 25!
valgte at undersøge distriktsledere ville vi dermed misse den pointe, idet
distriktsledere, modsat overtandlæger, ikke har direkte adgang til og direkte ansvar
overfor de lokale politikere. Vi overvejede ligeledes at håndtere den
interkommunale forskel i overtandlægens opgaver ved, at vi i de største kommuner
ville bede halvdelen af respondenterne forholde sig til spørgsmål vedrørende den
pågældende distriktsleder, og den anden halvdel vedrørende overtandlægen. Vi
valgte imidlertid også at se bort fra denne løsning, da vi vurderede, at der ville
være en stor risiko for, at vi ville ende op med en meget lille stikprøve. Vi har
derfor valgt kun at se på overtandlægerne, og vi vælger i stedet at løse problemet
ved at inkludere kontrolvariable, der bl.a. henfører til forskelle i afstand og kontakt
mellem tandlæge og overtandlæge. Disse gennemgås under afsnittet om
kontrolvariable. Vi ser derfor ikke noget metodisk problem i kun at se på forholdet
mellem overtandlæge og tandlæge.
3.2.3 Tandlæger i yderste led For det tredje er det vigtigt for den gode case, at den undersøgte
medarbejdergruppe har mere eller mindre direkte indflydelse på den benyttede
indikator for kvalitet. Der skal altså være direkte sammenhæng mellem indsats og
målopfyldelse. Ydre faktorers effekt på kvaliteten skal altså være så lav som
mulig, eller det skal være muligt at tage højde for dem ved kontrol for
tredjevariable.
Børnetandplejen er en god case, fordi tandlægerne sidder i yderste led og har
direkte og reel indflydelse på kariesforekomsten. Vi kan derfor forvente, at der er
sammenhæng mellem tandlægernes arbejde og den kvalitet, som vi måler på. En
tandlæge, der gør sit arbejde godt, kan alt andet lige forventes at mindske
kariesforekomsten mere end de tandlæger (hvis nogen), der ikke gør arbejdet
tilfredsstillende. Der er naturligvis andre ting på spil, som vi kontrollerer for i den
senere analyse, men det giver god mening at sige, at tandlæger i høj grad har
indflydelse på den kvalitet, der produceres i tandplejen. Vi har i specialet valgt
kun at analysere forholdet mellem overtandlæge og tandlæge og har dermed
foretaget et fravalg af klinikassistenter og tandplejere, selvom det i høj grad er
sidstnævnte faggrupper, der udfører den forebyggende behandling. Det er
imidlertid tandlægerne, som i sidste ende bestemmer og dermed er ansvarlige for,
hvad klinikassistenter og tandplejere foretager sig. Et fokus på tandlægerne er også
! ! !
! ! 26!
det, som Andersen & Blegvad har gjort i deres analyse af tandplejen (2003: 126).
En ulempe er dog, at vores population bliver reduceret i væsentlig grad. På den
anden side får vi ved kun at fokusere på tandlægerne imidlertid kontrolleret for, at
fagprofessionen skulle have indflydelse på kvaliteten, idet tandlægestanden alle
har samme uddannelse og arbejde. På den kant styrker vi altså umiddelbart den
interne validitet frem for det øgede generaliseringspotentiale, som en større
stikprøve og et større antal professionsgrupper ville medføre. Da der stadig er tvivl
om, hvorvidt transformationsledelse reelt har indflydelse på kvaliteten, har vi i
dette aspekt vurderet den interne validitet højere, og derfor ser vi kun på den ene
faggruppe.
Opsummerende har vi altså en god case, fordi vi har at gøre med en veletableret,
objektiv indikator for kvalitet, en ensartet opbygning på tværs af kommuner samt
en relativt magtfuld mellemleder, der er tæt på de producerede ydelser. Vi har
imidlertid også at gøre med en hård case, hvilket vi kommer ind på i næste afsnit.
3.2.4 En hård case Som vi var inde på i afsnit 2.1.2 har litteraturen debatteret anvendeligheden af
transformationsledelse i den offentlige sektor, samt at transformationsledelse ikke
forventes at være lige frugtbart i alle dele af den offentlige sektor. Vi præsenterer i
dette afsnit, hvorfor vi mener at den kommunale tandpleje kan være en hård case i
forhold til at transformationsledelse kan have en indflydelse på performance.
Professionssociologisk teori giver en forklaring på, hvorfor bestemte grupper af
mennesker reagerer forskelligt på en ensartet stimuli (Parsons, 1968; Roberts &
Dietrich, 1999). Disse grupper af mennesker omtales som faggrupper. Teorien
hævder, at medarbejdernes værdier og det der motiverer dem afhænger af deres
faggruppe, og særligt hvor professionaliseret den eksakte faggruppe er (Roberts &
Dietrich, 1999; Freidson, 2001). Professionssociologien beskriver, at der indenfor
faggrupperne er bestemte mere eller mindre faste faglige normer.
Andersen & Blegvad (2003) argumenterer for, at danske børnetandlæger stort
set opfylder Freidsons fem kriterier for at være en idealtypisk profession
(Freidson, 2001). For det første udfører børnetandlægerne specialiseret, teoretisk
arbejde, og der kræves på flere områder tandlægeeksamen for at udføre opgaverne.
Derudover er der blandt tandlægestanden relativt faste professionelle normer for,
! ! !
! ! 27!
hvad god tandpleje er. Dette skyldes blandt andet, at al tandlægeuddannelse
foregår på universiteterne, og at tandlægerne dermed har det samme grundlag for
deres viden. Endelig er en tandlæges position som en faglig autoritet beskyttet af
krav om tandlægeeksamen. På det grundlag forekommer det rimeligt at beskrive
de danske børnetandlæger som en stærk professionel faggruppe.
Det gælder derfor, at deres at normer er relativt faste. Det vil sige at
børnetandlægerne i givne situationer ved, hvilke indgreb og hvilken behandling,
der skal udføres på en given patient med et givent problem (Andersen, 2005: 107).
Der er simpelthen klare retningslinjer for, hvordan god tandbehandling udføres.
Der kan derfor argumenteres for, at meget af børnetandlægernes arbejde derfor
bestemmes af disse normer, hvilket gør det vanskeligere for overtandlægen at
påvirke kvaliteten ved at gå foran som et godt eksempel eller ved at opstille mål
og visioner for arbejdet. Den kommunale børnetandpleje er derfor en hård case for
hyposetesten, fordi det på grund af stærke normer er sværere at påvirke
tandlægerne, end det ville være at påvirke faggrupper med mindre stærke normer
som fx dagplejere (Andersen, 2007). At vi har en hård case har betydning for
specialets generaliseringspotentiale, hvilket vi vender tilbage til senere.
Efter denne gennemgang af, hvorfor vi har en god case, som samtidig er en
hård test af den interessante sammenhæng, præsenterer vi i det følgende afsnit det
datamateriale, som vi benytter til at belyse specialets hypotese.
3.3 Data Vi benytter i specialet forskellige kilder til at undersøge hovedhypotesen.
Nærmere bestemt er det en anonym spørgeskemaundersøgelse sendt ud til landets
offentligt ansatte tandlæger og et dataudtræk fra sundhedsstyrelsens SCOR-
register, der er baggrund for hovedparten af variablene. Førstnævnte survey bruger
vi til at måle den primære uafhængige variabel samt forskellige kontrolvariable,
som fx køn og alder hos tandlægerne. Sidstnævnte registerdata benytter vi til at
konstruere specialets afhængige variabel. Herudover har vi venligst fået lov at
bruge et indeks for forældres socioøkonomiske baggrund, som Det Kommunale og
Regionale Evalueringsinstitut (KREVI) har konstrueret, samt et dataudtræk fra De
Nationale Geologiske Undersøgelser for Danmark og Grønland (GEUS), der
! ! !
! ! 28!
omhandler fluoridindholdet i drikkevandet. De to primære datakilder introduceres
her, mens kontrolvariablene først bliver behandlet i operationaliseringsafsnittet.
3.3.1 Spørgeskemaundersøgelsen
3.3.1.1 Spørgeskemaets datagrundlag Spørgeskemaundersøgelsen er foretaget i den kommunale tandpleje, og
respondenterne består af kommunalt ansatte tandlæger, der alle er blevet
garanteret fuld anonymitet. Vi har kontaktet samtlige landets 91 kommuner med
kommunalt ansatte tandlæger1 med henblik på at få e-mailadresser på kommunens
tandlæger. Vi forsøgte at få kontakt til kommunens overtandlæge via en mail, der
beskrev vores projekt, og en efterfølgende telefonsamtale, således at vi etablerede
en dialog omkring projektet. Telefonsamtalen bevirkede, at vi med det samme
kunne opnå lederens samtykke til undersøgelsen. Vi prioriterede dette særligt højt,
da det netop er pågældende leder, der er genstand for undersøgelsen. Var det ikke
muligt at kontakte overtandlægen direkte, rettede vi i stedet elektroniske og
telefoniske henvendelser til den kommunale tandplejes administration. Nogle
kommuner ønskede af forskellige årsager ikke at deltage i undersøgelsen, mens
andre på trods af gentagne påmindelser og telefonopkald ikke var tilstrækkeligt
hurtige til at vende tilbage. Vi udsendte derfor spørgeskemaer til 68 af de 91
kommuner. Baseret på, at vi i undersøgelsen har både små, mellemstore og store
kommuner, vurderer vi, at vi har et repræsentativt udsnit af danske kommuner.
For at vurdere repræsentativiteten yderligere har vi desuden undersøgt, om der
er en signifikant forskel i kariesforekomsten mellem de kommuner, der har valgt
at deltage i undersøgelsen, og de der ikke har. Vi ønsker dermed at udelukke, at
det ikke blot er de kommuner med de laveste kariesforekomster, der er villige til at
lade sig undersøge, men at vi får et repræsentativt billede af kariesforekomsten i
de danske kommuner. Der viser sig ingen signifikant forskel i kariesforekomsten
mellem kommunerne i undersøgelsen og de kommuner, der ikke er med, og vi
udelukker derfor, at der er sket selektionsbias på denne parameter.
En anden risiko for bias er, at undersøgelsen i høj grad indeholder kommunale
tandplejer, hvor overtandlægen har et godt forhold til sit personale, idet
overtandlæger med et dårligt forhold kan tænkes i højere grad at takke nej til at !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1 De resterende 7 kommuner har driftsaftaler med private tandlæger, som kommunen selv finansierer.
! ! !
! ! 29!
deltage i undersøgelsen. Vi risikerer at få et ikke-repræsentativt billede af de
kommunale tandklinikker, idet det kan tænkes, at overtandlægens forhold til
medarbejderne og arbejdsklimaet generelt spiller en rolle for, hvor stor lyst
overtandlægen har til at blive evalueret, samtidig med at det muligvis kan påvirke
kariesforekomsten. Vi har undersøgt dette forhold via et refleksivt indeks, der
består af spørgsmålene, overordnet set synes jeg, overtandlægen er god til sit
arbejde; jeg har et godt personligt forhold til overtandlægen samt jeg synes,
overtandlægen er en god leder. Alle spørgsmålene er likert-skalerede på en skala
fra 1-5 fra helt uenig til helt enig og er summeret til et indeks gående fra 0-100 (se
loadings og Cronbachs alpha i appendiks). Vi finder ingen signifikant
sammenhæng mellem holdningen til overtandlægen og kariesforekomsten, hvorfor
vi ikke mener, der er grundlag for at frygte selektionsbias.
Selve undersøgelsen er blevet gennemført elektronisk via det webbaserede
spørgeskemaværktøj SurveyXact. Vi har udsendt spørgeskemaerne til
mailadresserne modtaget fra 67 af 68 kommuner. Én kommune ville pga.
personalepolitik ikke udlevere mailadresser på kommunens tandlæger. I stedet
tilsendte vi kommunens souschef et link til undersøgelsen, som sendte det videre
til tandlægerne, hvor de selv skulle oprette sig som respondenter. Ved
sammenligning med svarprocenten fra byer på størrelse med den pågældende
kommune viser denne metode ikke at have medført en signifikant lavere
svarprocent.
Der er flere fordele ved at anvende elektroniske spørgeskemaer, og forskningen
har vist, at elektroniske spørgeskemaer er ligeså reliable som andre
indsamlingsmetoder (Hansen, 2010: 271). Det webbaserede designs fordele er
bl.a., at det kræver et minimum af ressourcer at udsende skemaet sammenlignet
med post- eller personligt omdelte skemaer. Samtidig er det muligt at
kommunikere med respondenterne. Vi erfarede, at dette var højst anvendeligt,
særligt i forhold til respondenter, der havde spørgsmål til selve skemaet, til deres
anonymitet eller oplysninger af anden karakter, hvilket alt i alt giver en højere
svarprocent. En af ulemperne ved det elektroniske skema er, at respondenterne i
nogle tilfælde følte sig usikre på deres anonymitet, bl.a. fordi vi spurgte ind til
både, hvilken kommune og hvilken klinik vedkommende arbejder på. Flere
respondenter fremhævede, at skemaets elektroniske karakter gjorde, at de ikke
! ! !
! ! 30!
følte sig sikre på, at uvedkommende ikke ville få besvarelsen at se, og at de derfor
ikke vil afgive deres besvarelse. Det skal dog pointeres at dette var et fåtal, og at
der ikke har været bemærkelsesværdigt mange henvendelser omkring
anonymitetsspørgsmålet. I hvert tilfælde påpegede og uddybede vi anonymiteten
ved henvendelser fra respondenter, der fx gav udtryk for, at de ikke følte sig
anonyme. Vi tilkendegav vores forståelse for deres tvivl, især i de tilfælde, hvor
respondenten er den eneste tandlæge på klinikken, hvorfor anonymiteten stort set
er annulleret i de tilfælde, hvor respondentens svarafgivelser rapporteres i
undersøgelsen. Vi understregede naturligvis, at det ikke var vores hensigt at
opgøre resultaterne med kliniknavn.
Undersøgelsen forløb fra slutningen af maj 2012 til midten af juni 2012.
Respondenterne blev givet en svarfrist på 10 dage, hvor de 2 dage inden
svarfristen modtog en påmindelse om undersøgelsen. Respondenter, der endnu
ikke havde svaret, blev givet en ekstra frist af i første omgang 3 dage, og i anden
omgang 4 dage. Disse rykkermails kan ses i bilaget. I de 68 kommuner har vi
sendt spørgeskemaet til i alt 691 tandlæger. Vi modtog 365 fuldførte besvarelser,
eller en svarprocent på 53, hvilket vi vurderer er et tilfredsstillende grundlag at
arbejde ud fra (Bryman, 2004: 135). Udover de 691 tandlæger frafaldt 11
respondenter, da de via mail angav, at de på undersøgelsens tidspunkt var på
barsel, eller ved en fejl havde modtaget spørgeskemaet. Vi har desuden frasorteret
besvarelser fra specialtandlæger, da specialtandlægerne ikke arbejder
kariesforebyggende eller –behandlende. De indgår derfor ikke i populationen.
3.3.1.2 Validering af spørgeskema via pilottest Konstruktion af spørgeskemaer indeholder typisk to faldgruber. Den første er, at
spørgsmålsbatterierne ikke afspejler de tilsigtede teoretiske dimensioner. Den
anden er, at spørgsmålene er for abstrakte og for påvirkede af teorien til, at
respondenten kan genfinde sin virkelighed i spørgsmålet. I begge tilfælde gælder
det, at målingsvaliditeten mindskes. Vi har lavet en pilottest af spørgeskemaet for
at mindske disse risici.
Transformationsledelsesteorien har amerikanske rødder og er primært blevet
testet i en amerikansk kontekst. Før den egentlige undersøgelse har vi derfor
undersøgt, om vi kan genfinde den teoretiske dimension i en dansk kontekst.
! ! !
! ! 31!
Samtidig om transformationsledelse eksisterer i et omfang, hvor det giver mening
at undersøge det videnskabeligt.
Pilotundersøgelsen er foretaget på en akutafdeling på et dansk sygehus.
Afdelingen er bygget op med to afsnit, anæstesi og intensiv, og ledes af en
oversygeplejerske. Vi har derfor en struktur, der tilnærmelsesvis kan
sammenlignes med strukturen i den kommunale børnetandpleje. Vi betragter de to
afsnit som to kommunale tandplejeklinikker, der er under ledelse af
oversygeplejersken (overtandlægen). Vi betragter alt andet lige sygeplejerskerne
som en stærk faggruppe med et vist fundament af normer for deres arbejde. Ud fra
en samlet betragtning finder vi det rimeligt at sætte sygeplejerskerne i
tandlægernes sted i pilotundersøgelsen.
Spørgeskemaet blev distribueret elektronisk til 95 sygeplejersker inkl.
afdelingssygeplejersker. Før distribution blev visse baggrundsspørgsmål, der ikke
var relevante for sygeplejerskerne, pillet ud. Undersøgelsen forløb over en uge,
hvilket resulterede i 52 besvarelser svarende til en svarprocent på 55.
Pilottesten bekræftede den bagvedliggende transformationsledelsesdimension.
Vi fandt en enkelt dimension af transformationsledelse, der forklarede 63 pct. af
samvariationen i de inkluderede items. Samtidig fandt vi en høj grad af
transformationsledelse hos oversygeplejersken.
Som følge af resultaterne tilføjede vi et spørgsmål til dimensionen ’intellektuel
stimulering’ for at gøre batteriet stærkere, mens vi ændrede et spørgsmål til
transaktionsledelse for at øge den teoretiske præcision. Derudover strømlinede vi
vores batterier til måling af subjektiv performance og respondentens forhold til
overtandlægen. I begge tilfælde fjernede vi spørgsmål, der enten var upræcise eller
ikke tilføjede yderligere forklaringskraft. Pilottesten bekræftede altså, at vores
teoretiske apparat overordnet set kan genfindes gennem de spørgsmål, vi har valgt
at lade teorien afspejle sig i. Samtidig har vi registreret meget få ’ved ikke’-svar,
hvilket vi tager som et tegn på, at spørgsmålene var forståelige for respondenterne.
For at være helt sikre på, at spørgsmålene er formuleret, så de er relevante og
passer til det miljø, de er tiltænkt, fik vi overtandlæge i Lemvig Kommune,
Marianne Blegvad, til at nærlæse spørgeskemaet. Det medførte tre mindre
! ! !
! ! 32!
semantiske rettelser i spørgeskemaet. Endelig fik vi hjælp af overtandlæge i
Københavns Kommune, Ruth Jacobsen, til at give en præcis kategorisering af
stillingsbetegnelser indenfor den kommunale børnetandpleje. Rent praktisk gav
dette anledning til, at vi ændrede spørgsmålet, så respondenten skulle vælge
mellem foruddefinerede stillinger, frem for at indtaste selv. Formålet med at
konferere med tandlægefaglige personer var, at øge målingsvaliditeten og mindske
risikoen for tvetydige eller uforståelige spørgsmål.
Efter denne gennemgang af spørgeskemaundersøgelsen ser vi i næste afsnit på
den anden datakilde; dataudtrækket fra Sundhedsstyrelsens Centrale
Odontologiske Register (SCOR).
3.3.1.3 Udtræk fra SCOR-registeret Siden 1972 har de kommunale tandklinikker på årlig basis rapporteret
tandsygdomsdata, der er relevant for epidemiologisk overvågning, herunder fx
karies, i SCOR (Sundhedsstyrelsen, 1999b). Siden 1993 er registreringen foretaget
på børn i alderen 5, 7, 12 og 15 år. SCOR-registeret er dermed et nationalt
overblik over børnenes tandsygdomshistorik, der bl.a. kan bruges til at sige noget
om udviklingen på nationalt plan, mens det også er tænkt som et værktøj til den
lokale planlægning og evaluering.
Vores udtræk er det nyeste tilgængelige og dækker indberetninger for hele året
2010. Datasættet er på individniveau, hvor hvert barn, i alt over 630.000, har en
unik kode. Med denne kode kan vi etablere barnets alder, hvilke og hvor mange
diagnoser samt i hvilke tandflader, barnet havde diagnoser i 2010. Yderligere kan
vi se, om det er behandlet offentligt eller privat og - endnu mere væsentligt –
identificere hvilken kommunal børnetandpleje, barnet er tilknyttet. Der er desuden
opgivet en variabel med en kode, der identificerer en bestemt klinik i en bestemt
kommune. Det gør, at vi kan koble et barn med en bestemt tandpleje, hvorfor vi
må sige, at der er en tæt sammenhæng mellem en enkelt tandlæges arbejde og så
den målte afhængige variabel, hvilket er en stor styrke ved vores casevalg.
Det er imidlertid frivilligt, om kommunerne rapporterer en klinikkode, men det
fandt vi først ud af, da vi modtog dataudtrækket, hvilket var efter udsendelsen af
specialets spørgeskema. De 68 kommuner, som ønskede at deltage i vores projekt,
! ! !
! ! 33!
kan i forhold til disse klinikkoder deles op i tre grupperinger. For det første er der
de 37 kommuner, hvor der slet ikke er angivet en kode. I de tilfælde er det
naturligvis ikke muligt at koble et barn til en bestemt tandklinik og/eller tandlæge,
hvorfor vi kun kan beregne kariesforekomsten på kommuneniveauet. Den anden
gruppe indeholder de 17 kommuner, hvor der eksisterer klinikkoder i
dataudtrækket, men hvor koderne ikke stemmer overens med de klinikkoder og -
navne, som vi ved rundringning til de kommunale tandplejer har modtaget. Der er
derfor af uvisse årsager ikke overensstemmelse mellem de koder, som
kommunerne indberetter til sundhedsstyrelsen og så de koder, som vi har modtaget
i dataudtrækket. Sundhedsstyrelsen henviser til de enkelte kommuner for en
udredning af forskellene i koder, og kommunerne kan ikke hjælpe os yderligere.
Vi har desuden uden held forsøgt at få hjælp til at gennemskue kodningen fra de
private firmaer, der i flere tilfælde står for at formidle indberetningerne til
Sundhedsstyrelsen. Det bringer os til de 14 kommuner, hvor vi har klinikkoder,
som vi ved kontakt til de enkelte kommuner, typisk ved telefonsamtale med
overtandlægen, har kunnet verificere. Vi har, som vi kommer ind på i
operationaliseringen, kunnet beregne kariesforekomsten for de enkelte klinikker,
og det giver os en stikprøve på 68 tandlæger på 46 klinikker. Det gør, at vi kan
lave multi-level analyser, om end med en begrænset stikprøvestørrelse i forhold til
de 365 tandlæger, der fuldførte spørgeskemaundersøgelsen. Hvordan vi forholder
os til dette, kommer vi ind på i afsnittet omkring operationaliseringen af den
afhængige variabel samt afsnittet om analysestrategien.
3.4 Operationalisering af den uafhængige og afhængige variabel Efter gennemgangen af datakilderne gennemgår vi i dette afsnit de centrale
overvejelser i operationaliseringen af undersøgelsens to centrale variable,
transformationsledelse og kvalitet. Vi indleder med at diskutere, hvorfor vi vælger
at undersøge transformationsledelse som samlet mål for derefter at præsentere
vores måleinstrument. Dernæst uddyber vi vores overvejelser omkring den
afhængige variabel, hvilket ender ud i en operationalisering af specialets hypotese
præsenteret i afsnit 2.2.4 om sammenhængen mellem transformationsledelse og
kvalitet i den kommunale børnetandpleje.
! ! !
! ! 34!
3.4.1 Den uafhængige variabel
3.4.1.1 Transformationsledelse som samlet eller flere mål En af de vigtigste diskussioner i litteraturen er, om transformationsledelse skal
måles flerdimensionelt, eller om der med fordel kan konstrueres et samlet mål. Der
er ikke noget entydigt svar. På det teoretiske plan er der uden tvivl forskel på de
enkelte delkomponenter i begrebet, men litteraturen er ikke konsistent i brugen af
dem. Bass skriver selv, at de er konceptuelt forskellige, men at de er korrelerede
(Bass, 1985a). Han fandt i sine tidlige studier, at 66 pct. af den samlede variation i
de underliggende items kunne forklares med én faktor, karismatisk lederskab
(Bass, 1985b). Senere i teoriudviklingen konkluderer han, at man i forsøg på
udvikling af teori og lederpraksis ikke bør begrænse sig til at se på et samlet mål,
men i stedet inkludere de enkelte faktorer fra transformationsledelse. Litteraturen
har imidlertid fundet, at en enkelt faktor for transformationsledelse repræsenterer
data på tilfredsstillende vis (Avolio et. al, 1999: 459). Bass anerkender da også, at
der i specifikke analyser meningsfuldt kan konstrueres en samlet score (Bass,
2008: 623). Det er vores forståelse, at der i analyser af sammenhænge med andre
variable kan benyttes et samlet mål, mens man i udviklingen og testen af
transformationsledelse som begreb bør skille det ad. Førstnævnte metode med en
enkelt score for transformationsledelse er eksempelvis brugt i et studie af
sammenhængen mellem transformationsledelse og brugen af
performanceindikatorer (Moynihan et. al, 2011).
Argumenterne for et samlet mål er for det første, at det giver en parsimonisk
model, hvilket er en fordel i analyser, hvor sammenhænge med flere mulige
interaktionseffekter, som i vores tilfælde, undersøges. De enkelte dimensioner er
desuden højt korrelerede, hvorfor det er svært at adskille deres effekter fra
hinanden. For det andet har litteraturen ikke undersøgt sammenhængen mellem
transformationsledelse og kvalitet på objektive indikatorer. Vi vurderer derfor, at
det er mere fornuftigt at undersøge, om sammenhængen eksisterer ud fra et samlet
og parsimonisk mål, end det er at vurdere sammenhængen i forhold til teoriens
delkomponenter. For det tredje er et argument for at vælge en samlet model, at vi
ved at benytte få spørgsmål mindsker risikoen for at få respondentfrafald. Endelig
bruger vi med et samlet mål kun én frihedsgrad i modsætning til en model, hvor
delkomponenterne er inkluderet. Hensynet til frihedsgraderne er særligt relevant,
! ! !
! ! 35!
da vi arbejder med en relativt lille stikprøve, og vi får i analysen brug for at
udnytte disse frihedsgrader til bl.a. at teste interaktionseffekter.
Der er dog visse ulemper ved ikke at kigge på delkomponenterne. For det første
er delkomponenterne konceptuelt forskellige. For det andet er der ikke i
litteraturen konsensus om et samlet mål (for et overblik over kvantitative bud på
transformationsledelse, se Bass, 2008: 625). For det tredje er det ikke entydigt, at
alle faktorer betyder lige meget i alle kontekster. Litteraturen peger på, at der i
brugen af MLQ (Multifactor Leadership Questionnaire), som er Bass’ oprindelige
ledersurvey, er fundet forskellige strukturer i de faktorer, der som nævnt definerer,
hvad transformationsledelse er. Selv når det samme måleapparat bruges, er det
altså ikke robust i sin evne til at fastlægge en klar struktur. Et eksempel er tidligere
nævnte faktor, individuel behandling, som nogle gange ses som transformativ,
mens den andre gange er transaktionel. Opdelingen af transformationsledelse i
faktorer er dog ikke uproblematisk, fordi der er risiko for lav diskriminant
validitet, forstået sådan at de enkelte mål ikke er særegne (Bycio et al., 1995). På
baggrund af netop dette argument har flere studier end de allerede nævnte
kombineret faktorerne (Howell & Hall-Merenda, 1999; Judge & Bono, 2000).
Risikoen for lav diskriminant validitet, hvilket kommer til udtryk ved høj
multikollinearitet mellem dimensionerne, øges yderligere af, at vi benytter en
survey som analyseapparat.
Som gennemgangen viser, er der fordele og ulemper ved begge
fremgangsmåder. Vi vælger at arbejde med en parsimonisk model for
transformationsledelse, da vi ønsker at teste, om der er en sammenhæng mellem
transformationsledelse og kvalitet målt på objektive indikatorer. Samtidig har vi
også nogle interaktionseffekter vedrørende kontaktfladen mellem overtandlægen
og tandlægen, som grundet en lille stikprøve giver mere mening at teste med et
samlet mål for transformationsledelse.
3.4.1.2 Operationalisering af transformationsledelse Som det vil fremgå af de benyttede items, operationaliserer vi overtandlægernes
grad af transformationsledelse ved tandlægernes opfattelse af deres overtandlæges
grad af transformationsledelse. Vi undersøger derfor ikke overtandlægens faktiske
adfærd. En måling heraf ville medføre et helt andet forskningsdesign og en anden
! ! !
! ! 36!
operationalisering af transformationsledelse. At måle opfattelsen og ikke den
faktiske grad af transformationsledelse stemmer helt overens med litteraturens
måde at opfatte transformationsledelse på. MLQ er netop blevet kritiseret for at
kigge på både faktisk og opfattet ledelse. Ved at kigge på opfattet ledelse er vi
stringente med vores måleapparat.
Indekset for transformationsledelse er derfor refleksivt og afspejler en
bagvedliggende dimension, overtandlægens ledelse. Dette medfører forskellige
implikationer for målingen i vores senere analyser, hvor vi både ser på opfattelser
på tandlægeniveau og på kommuneniveau. På tandlægeniveau har vi den enkelte
tandlæges opfattelse af sin overtandlæges grad af transformationsledelse. På
kommuneniveau er det anderledes. Her aggregerer vi tandlægernes opfattelse af
overtandlægens ledelse, således at vi får et kommunegennemsnit for tandlægernes
opfattede grad af transformationsledelse hos overtandlægen. Opfattelser relaterer
sig i sagens natur til det enkelte individ, og derfor er det mest naturligt at lave
analyser med de individuelle opfattelser som afhængig variabel, hvilket også er
det, litteraturen typisk gør. Som vi har været inde på, og som vi også diskuterer
senere, har vi imidlertid nogle dataproblemer, hvilket gør at vi også ser på disse
aggregerede opfattelser. Det er der også fordele ved, eksempelvis i form af øget
reliabilitet i målingen. Disse overvejelser vender vi tilbage til i afsnit 4.1
Vores konkrete operationalisering af transformationsledelse tager
udgangspunkt i Moynihan, Wright & Pandeys (2011) operationalisering af
begrebet ud fra fem items. I forhold til Bass’ (1985) oprindelige
operationalisering, MLQ, virker dette umiddelbart som en oversimplificering af et
sammensat begreb. Bass bruger således mindst 20 spørgsmål til at afdække
transformationsledelse. Det er imidlertid også så omfangsrigt, at man kunne
frygte, at en stor del af respondenterne ville falde fra i løbet af undersøgelsen, hvis
vi benyttede det. Desuden er mange af spørgsmålene i MLQ højt korrelerede
(Kelloway, Barling & Helleur (2000); Yammarino & Dubinsky (1994)). Vi mener
derfor ikke, at vi mister forklaringskraft ved at måle transformationsledelse ved
færre items end i Bass’ oprindelige apparat. Endelig er MLQ beregnet til at
indfange de enkelte faktorer af transformationsledelse og da vi undersøger
transformationsledelse som et samlet mål, er MLQ derfor ikke det optimale
måleapparat.
! ! !
! ! 37!
Vi vælger i stedet at undersøge transformationsledelse via fem items, som er
udviklet af House (1998). Houses spørgeskema henvender sig ikke udelukkende til
en afdækning af transformationsledelse, men det indeholder spørgsmål, der
afspejler de tre gennemgåede faktorer i transformationsledelse. Moynihan et. al.
(2011) har fra underdimensionerne håndplukket fem items for deres mål for
transformationsledelse.
Tre af de fem items afspejler som sagt hver af de tre faktorer for
transformationsledelse. For inspirerende motivation anvender vi item’et ’Siger
ting, der får mig til at føle mig stolt af at være en del af organisationen’. Dette item
måler, i hvilken grad det lykkes overtandlægen at få tandlægerne til at føle, at
deres arbejde giver mening, og at tandlægerne gør en forskel. Item’et ’Leder ved
at været et godt eksempel’ er opstillet som mål for idealiseret indflydelse, hvor vi
måler, om tandlægerne oplever, at overtandlægen går foran som en rollemodel for
dem. For intellektuel stimulering bruger vi item’et ’Udfordrer mig til at forsøge at
løse opgaverne på nye måder’, da vi forsøger at indfange, hvorvidt tandlægerne
synes, at overtandlægen arbejder for, at tandlægerne føler, at de udvikler sig og
ikke står stille i deres opgaver. De to sidste items ’Tydeliggør sin vision for
klinikkens fremtid’ og ’Har en klar idé om, hvor vores klinik skal være om 5 år’
måler primært, hvorvidt tandlægerne er under indtryk af, at overtandlægen
opstiller mål og visioner for klinikkens arbejde. Dermed relaterer de sig primært til
inspirerende motivation. Vi bruger to mål til at måle denne del af faktoren, hvilket
er helt i overensstemmelse med Moynihan et al. (2011). Årsagen til dette er, at
transformationsledelsesteorien typisk har lagt stor vægt på netop den visionære og
målopsættende del af lederens adfærd. På baggrund af at vi benytter et samlet mål
for transformationsledelse, knytter vi ikke for megen opmærksomhed til skellene
mellem faktorerne. Vi danner ud fra disse fem items et refleksivt indeks for
transformationsledelse. De fem items og deres loadings fremgår af tabel 1.
! ! !
! ! 38!
Tabel 1. Indeks for transformationsledelse. Principal factor analysis (PFA).
* Der blev kun fundet en komponent med en eigenværdi > 1.
Som det kan ses i tabellen finder vi ved en faktoranalyse, at de fem items loader
på en enkelt faktor med en Cronbachs alpha værdi på 0,84; en høj værdi, der
vidner om en god intern reliabilitet. Vi har i konstruktionen af dette og specialets
øvrige indeks håndteret ”ved ikke”-svar ved at erstatte det med stikprøvens
gennemsnit på de enkelte variable. Det har vi gjort for at undgå at miste for mange
respondenter i en i forvejen lille stikprøve. Se appendiks for en diskussion af dette.
Der er en smule venstreskævhed i tre items: tydeliggør sin vision for klinikkens
fremtid; siger ting, der får mig til at føle mig stolt af at være en del af
organisationen og har en klar idé om, hvor vores klinik skal være om 5 år. Det er
imidlertid kun et mindre forudsætningsbrud i forhold til at lave en faktoranalyse,
og eftersom vi konstruerer et sumindeks, har det ingen substantiel betydning for de
videre analyser.
Af indekskonstruktionen har vi fundet en empirisk range fra 0-100 på
tandlægeniveau, hvor en høj værdi afspejler, at tandlægen opfatter sin
overtandlæge som meget transformativ. Vi har altså tandlæger, der falder i alle
kategorier. I de senere analyser med en objektiv indikator indskrænkes denne
Spørgsmål: I hvor høj grad kan du erklære dig enig i følgende udsagn
om din overtandlæge (skala fra 1-5, hvor 1 = helt uenig og 5 = helt
enig):
Loadings
Tydeliggør sin vision for klinikkens fremtid 0,70
Leder ved at være et godt eksempel 0,73
Siger ting, der får mig til at føle mig stolt af at være en del af
organisationen 0,76
Har en klar idé om, hvor vores klinik skal være om 5 år 0,66
Udfordrer mig til at forsøge at løse opgaverne på nye måder 0,70
Eigenværdi 2,53
Cronbach’s alpha 0,84
! ! !
! ! 39!
variation imidlertid til 15-100 på tandlægeniveauet og omkring 30-95 på et
kommunalt gennemsnitsmål. Svarfordelingen er, som følge af venstreskævheden i
de tre items, imidlertid ikke normalfordelt. Der er således en smule
venstreskævhed, hvilket bl.a. afspejles i indeksets gennemsnitsværdi (69,5 med
standardafvigelse på 21,72). Mange respondenter har derfor vurderet deres leder til
i høj grad at være transformativ. Samlet set har vi genfundet litteraturens
transformationsledelsesbegreb i den kommunale børnetandpleje. En forklaring på
skævheden kan være, at vi måler vores begreb ved hjælp af få items. Få spørgsmål
kan gøre det sværere at danne finkornede billeder af graden af transformations-
ledelse, end hvis vi opstillede et større spørgsmålsbatteri med mulighed for større
teoretisk nuancering. Det er imidlertid ikke givet, idet et større batteri af spørgsmål
til et refleksivt begreb vil korrelere højt med de items, som vi bruger. Mere
sandsynligt er det måske, at der er tale om, at virkeligheden bare ser sådan ud;
tandlægerne opfatter deres overtandlæger som meget transformative.
Vi har dermed ikke en optimal variation i svarafgivelserne, men vi mener dog,
at vores indeks reflekterer transformationsledelse på udmærket vis, samtidig med
at vi kan bekræfte Avolio, Bass og Jungs (1999) fund, at transformationsledelse
kan afspejles i en enkelt faktor. Vi ser i øvrigt ingen problemer med at anvende
Moynihan et al.’s items på trods af, at de ikke er opstillet direkte til en dansk
kontekst. Spørgsmålene rummer ikke aspekter, der er fremmede for en ansat i den
danske offentlige sektor. Pilottesten af spørgeskemaet bekræftede dette, som
gennemgået i afsnit 3.3.1.2.
Efter operationaliseringen af den primære uafhængige variabel, ser vi nu
nærmere på den afhængige variabel.
3.4.2 Den afhængige variabel At sammenhængen mellem transformationsledelse og performance sjældent er
undersøgt i den offentlige sektor med en objektiv indikator for performance
skyldes primært, at disse objektive indikatorer sjældent eksisterer. Det er
imidlertid ikke tilfældet i den kommunale børnetandpleje. Vi definerede i afsnit
3.2.1 kvalitet i den kommunale børnetandplejes ydelser som et lavt antal
kariesrelaterede diagnoser (kariesforekomst), hvor vi ligeledes argumenterede for,
hvorfor kariesforekomst er et godt mål for kvalitet af den offentlige børnetand-
! ! !
! ! 40!
plejes ydelser. Vi måler kvaliteten ved de kommunale tandklinikkers registreringer
af kariesforekomster hos 15-årige i 2010, hvor målet for karies er en ”registrering
af sygdomstilstande, altså diagnose af karies og kariessequelae, hvorimod der ikke
er tale om registrering af behandlingsbehov” (Sundhedsstyrelsen, 1999b). Vi
uddyber i dette afsnit vores overvejelser omkring operationaliseringen af den
afhængige variabel.
3.4.2.1 Et reliabelt mål Der er 1000-1100 forskellige tandlæger, der i alt står for indberetningen af
kariesforekomsten, men netop fordi standarderne er så specificerede, giver det
ikke problemer. En finsk undersøgelse, der har testet kvaliteten og reliabiliteten af
offentlige tandsundhedsregistre viser, at de offentlige registre (som SCOR-
databasen) er i overensstemmelse med, hvad uafhængige tandlæger ville
registrere. (Ekstrand et al., 2003: 138). Reliabiliteten og validiteten af SCOR-
tallene er derfor acceptabel (Heidmann & Poulsen, 1989).
3.4.2.2 Men kan det stå alene? Det kan diskuteres om kariesforekomsten er det eneste mål for kvaliteten i den
kommunale børnetandplejes ydelser. I Sundhedsstyrelsens ”Redegørelse
vedrørende revision af indberetningssystemet for tandsundhedsforhold på børne-
og ungdomstandplejeområdet” pointeres det, at visse tandklinikker og tandlæger
har henvendt sig til Sundhedsstyrelsen for at få udvidet spektret af tandsygdomme
og anomalier, der rapporteres i SCOR. Indvendingen er, at andre sygdomstilstande
end de, der findes i SCOR, som fx funktionsforstyrrelser og erosioner, er relevante
for børnenes tandsundhed (Sundhedsstyrelsen, 1999b). Det tyder på, at
indholdsvaliditeten, altså om operationaliseringen dækker alle dimensioner af det
teoretiske begreb (kvalitet), ikke er helt i top (Andersen, 2010: 100).
Sundhedsstyrelsen har imidlertid vurderet, at disse sygdomme ikke er relevante for
den nationale overvågning, og de er derfor ikke obligatoriske at indberette. Det
kan ses som en indikation af, at kariesforekomsten er den vigtigste faktor for
tandsundheden og kvaliteten, og pga. indberettelsesforskellene mellem de
obligatoriske og de ikke-obligatoriske sygdomme, ser vi det som det eneste og det
bedste kvalitetsmål, som er sammenligneligt på tværs af en stor mængde
kommuner. Det er desuden kariesforekomsten, der næsten altid bliver belyst i den
tandlægefaglige litteratur som fx Ekstrand et al. (2003).
! ! !
! ! 41!
3.4.2.3 Måling af kariesforekomsten Vi har spurgt overtandlæge Marianne Blegvad, der selv laver forskning på
området, hvilke af tandplejens diagnosekoder, der som oftest medtages som
kariesforekomster. Det har vi gjort, fordi der hele tiden sker udvikling på området.
I nedenstående tabel lister vi de koder, som vi har medtaget i vores
operationalisering af kvalitet, altså kariesforekomsten hos 15-årige i 2010.
Tabel 2. Oversigt over specialets operationalisering af børnenes kariesforekomst
Kilde: Sundhedsstyrelsen
Vi har således opgjort, hvor mange af ovenstående diagnoser et barn har, og
hver af de seks tilfælde i tabellen vil give en barn en diagnose. Har barnet
eksempelvis fået noteret kode 1, 4 og 5 i 2010, er der tre diagnoser på barnet i
2010. I SCOR-tallene er hver eneste tandflade i munden registreret, så det er
naturligvis muligt, at et barn får registreret mange ens diagnoser. Vi har således
også set enkelte eksempler på børn, der har over 50 diagnoser på et år. Vi skelner
ikke mellem diagnoserne, men vi aggregerer dem til kommuneniveauet (og i nogle
tilfælde til enkelte tandlæger/klinikker) og får et gennemsnitligt mål for antallet af
diagnoser i munden pr. barn pr. klinik/kommune.
Har man kendskab til den tandlægefaglige litteratur i Danmark, vil man måske
bemærke, at vores mål for kariesforekomsten afviger en smule i forhold til den
tidligere forskning, som vi løbende henviser til. Ekstrand et al. benytter et mål for
kariesforekomsten bestående af manifest, aktiv karies med og uden kavitering,
Diagnose Kode
Manifest karies, aktiv karies med kavitetsdannelse 1
Sekundær karies, aktiv karies ved tidligere
fyldning 2
Fyldning 4
Endodontisk behandling 5
Ekstraheret pga. karies 6
Inaktiv karies 9
! ! !
! ! 42!
inaktiv karies, fyldninger og manglende tænder grundet karies (Ekstrand et al.,
2003: 131), mens vi benytter manifest karies med kavitering, karies ved tidligere
fyldning, fyldninger, endodontisk behandling, inaktiv karies samt manglende
tænder grundet karies. Forskellen i operationalisering af kariesforekomsten
skyldes, som nævnt, at der konstant sker udvikling inden for tandplejeområdet. For
at undgå overvejelser om, at vi ser på de forkerte dele af kariesdiagnoserne, har vi
i specialets analyse med en objektiv indikator for kvalitet testet sammenhængene
med begge operationaliseringer. Vi finder (ikke vist), at kariesforekomsten efter de
to opgørelsesmetoder er højt korrelerede, og de ændrede operationaliseringer ikke
har indflydelses på analysernes resultater.
3.4.2.4 Udvælgelse af enheder (børn) til måling af kariesforekomsten Børn i forskellige aldre påvirkes af forskellige forhold, og små børn har i
overvejende grad mælketænder, mens de ældre børn har blivende tænder. Der er
derfor forskellige tandlægefaglige udfordringer med børn i forskellige
aldersgrupper. Det er derfor også vigtigt, at vi får udvalgt en enkelt alderskategori,
så vi kan kontrollere for disse udefrakommende forhold.
Det blev i 1993 gjort obligatorisk for kommunerne at registrere
kariesforekomsten hos børn i alderen 5, 7, 12 og 15 år. Mange kommuner
indberetter imidlertid alle børn, men for at vælge en gruppe som vi kan
sammenligne, synes det oplagt at vælge én af ovenstående aldersgrupper, som alle
kommuner indberetter. Vi har efter råd fra overtandlæge Marianne Blegvad, som
selv har deltaget i forskning på området, valgt kun at se på de 15-årige børn,
hvilket der er flere årsager til. For det første er det den aldersgruppe, som har
været længst tid i børnetandplejen af de obligatorisk indberettede, hvilket giver
tandlægerne mest mulig tid til at præge dem. For det andet er det også der, vi
kommer tættest på at have et endeligt produkt af den kommunale børnetandpleje,
forstået sådan at de snart skal behandles på private tandlægeklinikker. Modsat kan
det imidlertid siges, at kariesforekomsten hos 15-årige er udsat for mere stokastisk
variation end eksempelvis de 12-årige, forstået sådan, at de som gruppe kan siges
at have større variation i deres opførsel, end det gælder 12-årige. Her tænker vi på
deres coladrikning, tandbørstning og lignende ting, der påvirker
kariesforekomsten. De 12-årige er umiddelbart tættere på forældrene, der har stor
indflydelse på deres vaner, modsat de 15-årige, der er mere selvstændige. Vi
! ! !
! ! 43!
holder os imidlertid til de 15-årige, hvilket også stemmer overens med
eksempelvis Ekstrand et al. (2003).
3.4.2.5 Tidspunkt for måling af den afhængige variabel Vi ser på børnenes kariesforekomst i 2010, da det er det nyeste tilgængelige
udtræk fra Sundhedsstyrelsen. Som tidligere gennemgået er det et tilbagevendende
problem med registerdata, at de kommer forsinkede frem til forskerne, hvorfor vi
kan få problemer med endogenitet, da vi måler de andre variable på et senere
tidspunkt. Et alternativ til at vente på data fra centralt hold er at spørge hver enkelt
kommune, om vi kunne få deres nyeste tal. Vi ville dog ganske sikkert ikke få
tilladelse i alle kommuner, og hvis de ikke opgør tallene på samme måde, ville vi
med stor sandsynlighed lave fejl. Det betyder også, at målingsvaliditeten (face
validity) er lavere end ønskelig, eftersom det ikke kan udelukkes, at
kariesforekomsten har ændret sig fra 2010 til 2012. Det kan derfor diskuteres, om
kariesforekomsten i 2010 er et godt mål for kvaliteten af børnetandplejens ydelser
i 2012. Overfor disse forbehold står, at vi har objektive registerdata. Vi har
vurderet, at vi stadig kan bidrage til undersøgelsen med en objektiv og reliabel
afhængig variabel, og så må vi tage i de nødvendige forbehold senere.
3.4.2.6 Indberetningsprocenten Det er ikke muligt for os at få oplysninger om indberetningsprocenten for de 15-
årige, da vi ikke har modtaget data på, hvor mange børn der er tilmeldt den
kommunale børnetandpleje. Sundhedsstyrelsen udgiver kun tal for den samlede
indberetningsprocent. Den kan vi vanskeligt bruge som indikator, da ikke alle
kommuner indberetter alle børn. De kommuner, der kun indberetter det, de er
forpligtet til, nemlig de 5-, 7-, 12- og 15-årige, vil således fremstå som om, at de
indberetter færre børn, uden at det vil have nogen betydning for
indberetningsprocenten for de 15-årige.
Da der er klare standarder for indrapporteringen, forventer vi ingen systematisk
variation mellem de forskellige kommuner, da indberetningerne foretages af det
fagprofessionelle klinikpersonale. Information om indberetningsprocenten skal vi
således blot benytte til at fastslå, hvor stor en procentdel af de 15-årige, der
indberettes. Ekstand et al. fandt, at indberetningsprocenten for de 15-årige i 1999
var på 92 pct. De resterende 8 pct. er angiveligt de børn, der har så sunde tænder,
at de ikke bliver kaldt ind hvert år samt de børn, det ikke er muligt at komme i
! ! !
! ! 44!
÷
kontakt med. Denne sidste gruppe må formodes at have højere kariesforekomst
end de resterende børn (Ekstrand et al., 2003: 136). Vi har ingen grund til at tro, at
der skulle blive indberettet færre børn i 2010 end i 1999, hvorfor vi konkluderer, at
de indberettede børn, med forbehold for ovenstående, er repræsentative for alle
børn i den kommunale tandpleje.
3.4.2.7 Opsummering og operationalisering af specialets hypotese Opsummerende operationaliserer vi vores afhængige variabel, kvalitet, som
kariesforekomsten i 15-årige børns tænder i 2010. Som det fremgår af
ovenstående. er dette mål et objektivt mål for kvalitet i den kommunale
børnetandpleje. Efter operationaliseringen af både den uafhængige og den
afhængige variabel kan vi præsentere en operationaliseret version af undersøgel-
sens hypotese:
H1: Der er en negativ sammenhæng mellem tandlægernes opfattelse af
overtandlægens grad af transformationsledelse og 15-årige børns
kariesforekomst.
Med udgangspunkt i modellerne i figur 1 og 2, illustrerer nedenstående figur 3 den
operationaliserede, forventede sammenhæng. Høj kvalitet er altså lav
kariesforekomst. Det er årsagen til, at specialets hypotese, at der er en positiv
sammenhæng mellem transformationsledelse og kvalitet i den kommunale
børnetandpleje, er operationaliseret som en negativ sammenhæng.
Figur 3. Operationaliseret model. Negativ sammenhæng mellem tandlægernes
opfattelse af overtandlægens grad af transformationsledelse og kariesforekomsten
hos 15-årige børn i den kommunale børnetandpleje.
Af ovenstående model fremgår det ikke tydeligt, om vi ser på tandlægeniveau
eller et aggregeret kommuneniveau. Som vi har været inde på tidligere, og som vi
Tandlægernes opfattelse af overtandlægens grad af
transformationsledelse
Kariesforekomsten hos 15-årige børn i
den kommunale børnetandpleje
! ! !
! ! 45!
også diskuterer senere, ser vi på grund af problemer i dataindsamlingen på begge
analyseniveauer i dette speciale.
3.5 Kontrolvariable I de efterfølgende afsnit gennemgår vi de variable, der i kausalkæden ligger før
både opfattet transformationsledelse og kariesforekomsten, og som kan risikere at
skabe bias i koefficienterne, hvis de ikke medtages. Tandlægelitteraturen har
fundet, at de påvirker kariesforekomsten, mens det er mere usikkert, om de
påvirker den opfattede transformationsledelse. Der er således os bekendt ingen,
der har set på transformationsledelse hos ledere i børnetandplejen. Vi har
imidlertid valgt at medtage dem, fordi der er en risiko for, at de kan skabe bias.
Ved inklusion udelukker vi således enhver tvivl omkring udeladt-variabel bias.
Avolio og Bass pointerer også, at bestemte kontekster og situationer kan hindre
eller facilitere muligheden for at udøve transformationsledelse (Avolio & Bass,
1995). Desuden giver medtagelse af variable, der korrelerer med den afhængige
variabel, men ikke den uafhængige, lavere standardfejl og dermed en mere
efficient model. Slutteligt har vi desuden også den overvejelse, at vi gerne vil
kunne sige noget om, hvad der påvirker kariesforekomsten hos børn.
Som det vil fremgå, er variablene i det følgende afsnit på kommuneniveau, da
vi ikke har mulighed for at konstruere lige så valide og reliable mål på et mere
disaggregeret niveau. Herefter ser vi på de variable, som vi har reliable og valide
mål for på tandlægeniveau. Disse sidstnævnte variable kan, som vi kommer ind
på, ses som både bagvedliggende og mulige interaktionsvariable.
3.5.1 Baggrundsvariable (kommuneniveau)
3.5.1.1 Fluoridindhold i drikkevandet Den tandlægefaglige litteratur har fundet, at fluoridindholdet i drikkevandet kan
forklare op imod 45 pct. af variationen i kariesforekomsten i danske børns tænder.
Et større fluoridindhold medfører således mindre karies (Ekstrand et al., 2003:
139). Bortset fra at vi med inklusionen af variablen forklarer en stor del af
variationen på specialets afhængige variabel, kan den også ses som en kontrol for
de lokale faktorer, der måtte være i tandlægernes måde at forebygge og behandle
på. Hvis en tandlæge arbejder, hvor der er meget karies, kan denne være mere
tilbøjelig til at behandle en mindre karieslæsion af frygt for en negativ udvikling i
tanden. Arbejder tandlægen derimod hvor der er mindre karies, og et større
! ! !
! ! 46!
fluoridindhold, er denne måske mere tilbøjelig til at vente og se tiden an.
Litteraturen har derfor nævnt, at effekten af fluoridindholdet kan ses som en
samlet effekt af fluorid og det lokale tandplejearbejde (Kristiansen et. al, 2010:
476). Samtidig kan vi ikke udelukke, at fluoridindholdet kan have sammenhæng
med den opfattede transformationsledelse og dermed risikere at skabe bias i
sammenhængen mellem transformationsledelse og kariesforekomsten.
Kariesforekomsten afhænger altså bl.a. af, hvilket drikkevand børnene har til
rådighed. Vi har venligst lånt et dataudtræk fra GEUS’ Jupiter Database, hvor der
findes målinger på fluoridindholdet i vandprøver fra danske vandværker fra 1994-
2004 målt i mg/l. Den danske drikkevandsforsyning er med sine mange store og
små vandværker meget kompleks. Det er i dette speciale derfor ikke muligt at
fastlægge, fra hvilke vandværker alle husstande får deres vand fra. Vandets
fluoridindhold er imidlertid bestemt af lokale geologiske forhold, og da vandet fra
de enkelte vandværker er pumpet op fra den aktuelle kommune eller
nabokommune, giver det mening at aggregere målinger fra de enkelte vandværker
til det kommunale niveau, hvilket vi har gjort. Vi har imidlertid ikke vægtet
vandværkerne efter størrelse. De nye kommuner er så store, at det vil udjævne en
masse lokale forskelle, og da fluoridindholdet som nævnt er geologisk bestemt, må
det formodes, at vandværker beliggende tæt på hinanden vil have tilsvarende tætte
fluoridkoncentrationer, hvorfor denne manglende vægtning ikke umiddelbart er et
problem. En analyse viser også, at det kun er i 130 ud af over 3000 vandværker,
hvor der er store ændringer i fluoridkoncentrationen inden for en mindre afstand
(Kristiansen et. al, 2010: 476). Vi antager således, at børn i samme kommune har
indtaget det samme drikkevand. Som det ses er de nyeste målinger 8 år gamle,
men da fluoridkoncentrationerne som helhed ikke varierer eller har ændret sig
gennem perioden, vurderer vi, at datamaterialet uden problemer kan benyttes i dag
(ibid.: 473).
Vi har aggregeret tallene for disse vandværker og fundet et samlet mål for
fluoridindholdet i mg/l i de danske kommuner. Variationsbredden går fra Fanø
med 0,07 mg/l til Glostrup med 1,09 mg/l. Det er værd at bemærke, at de højere
koncentrationer fortrinsvis er på Sjælland og Lolland/Falster, mens de helt lave
koncentrationer nede omkring 0,1-0,2 findes i Jylland. Netop disse regionale skel
er for dette speciale vigtigere end små lokale forskelle.
! ! !
! ! 47!
Der er imidlertid to forbehold, som skal tages i forhold til ovenstående
redegørelse. For det første har vi ingen opgørelse over, hvilke børn der er flyttet og
hvornår. Når vi ser på kariesforekomsten hos et 15-årigt barn i Næstved
Kommune, antager vi i specialet, at denne ikke er flyttet under opvæksten. Det er
en betydelig fejlkilde, idet Kristiansen et al. i deres analyse fandt, at omkring
halvdelen af børnene flytter under opvæksten (Kristiansen et al., 2010: 473). Med
adgang til CPR-registre kunne vi således have beregnet et gennemsnitsmål for den
fluoridkoncentration, som de har været udsat for gennem opvæksten. Vi må
imidlertid begrænse os til at se det som et vilkår, og da specialets primære formål
ikke er at fastlægge størrelsen på sammenhængen mellem fluoridindhold og
kariesforekomsten, ser vi ikke dette som et væsentligt problem.
Det andet forbehold vedrører vandforsyningen i hovedstadsområdet. GEUS
oplyser, at Københavns Energi, som står for vandforsyningen til Københavns
Kommune, ligeledes forsyner 17 omegnskommuner med en større eller mindre del
af deres vandforbrug. Vandet fra Københavns Energi vil ofte blive blandet med de
lokale vandværker. Vi ser det imidlertid ikke som et væsentligt problem, idet
variationen som nævnt er større mellem de enkelte landsdele end i nærtliggende
kommuner. I øvrigt skal det nævnes, at Herlev ingen vandværker har. De køber
drikkevandet af Københavns Energi, hvorfor vi har brugt fluoridkoncentrationen i
Københavns Kommune til at estimere koncentrationen i Herlev.
Bortset fra ovenstående forbehold mener vi efter gennemgangen at kunne sige,
at vi har et meget validt og reliabelt mål for fluoridkoncentrationen i drikkevandet.
3.5.1.2 Socioøkonomiske forhold Fluoridkoncentrationen findes i litteraturen at være den faktor, der forklarer mest
af variationen i børns kariesforekomst, men sociale baggrundsforhold har ligeledes
stor indflydelse. Ekstrand et al. (2003: 138) nævner i sin gennemgang af
litteraturen, hvordan tidligere dansk forskning har fundet en sammenhæng mellem
moderens uddannelse og barnets kariesforekomst, således at højere uddannelse
medfører lavere kariesforekomst. Den samme negative sammenhæng er der fundet
mellem forældrenes indkomst og barnets kariesforekomst. Ligeledes er der fundet
en sammenhæng mellem etnisk baggrund og kariesforekomst, nemlig at børn af
indvandrere i gennemsnit havde mere karies i mælketænderne end danske børn,
! ! !
! ! 48!
mens det var omvendt for de blivende tænder. Retningen på sammenhængen er
således ikke klar. Interviewpersonerne i vores baggrundsanalyse gav ligeledes
udtryk for, at én af de vigtigste ting for lav kariesforekomst hos børn er, at
forældrene deltager aktivt i tandbørstningen og sørger for, at de spiser sundt. Der
er en sandsynlighed for, at forældre med lav socioøkonomisk baggrund har mindre
overskud til at sørge for, at disse forhold bliver opretholdt. Der er altså en hel del
socioøkonomiske forhold, der på individniveauet kan tænkes at have indflydelse
på, hvor meget karies et barn i gennemsnit kan forventes at have. Da vi ikke har
adgang til CPR-registeret, har vi imidlertid ingen viden om, hvilken etnisk
baggrund og indkomstniveau et bestemt barn er vokset op med, ligesom vi ikke
kender til forældrenes uddannelse. Det betyder for det første, at vi må nøjes med at
se på de kommunale gennemsnit. Eksempelvis vil vi kunne forvente, at kommuner
med en lav gennemsnitsindkomst vil have en højere gennemsnitlig karies-
forekomst end kommuner med en høj gennemsnitlig indkomst. Når vi ser på
kommuneniveauet, opererer vi med en lille stikprøve, og da vi i specialet her
samtidig kun ser på 68 ud af de 91 kommuner med kommunal børnetandpleje, kan
vi ved inklusion af mange kontrolvariable risikere at mangle frihedsgrader. Det
taler for, at vi i stedet for at konstruere en variabel for hver enkelt af ovenstående
forhold, konstruerer et indeks, der dækker over alle de sociale forhold. Vi får flere
frihedsgrader ud af det, men det begrænser os også en smule. Vi ikke kan udtale os
om, hvilken af de forskellige baggrundsforhold, der påvirker kariesforekomsten og
hvor meget. Da de sociale forhold kun er kontrolvariable, vælger vi at benytte et
indeks, idet vi vurderer hensynet til frihedsgraderne tungere end at kunne udtale os
om de enkelte kontrolvariable og deres sammenhæng med kariesforekomsten.
Vi har i den forbindelse fået mulighed for at låne et socioøkonomisk indeks
konstrueret af KREVI. Det er et indeks, der er beregnet for de skoleelever, der tog
afgangseksamen i periode 2007-2009. Indekset er konstrueret ved hjælp af en
principal komponent analyse (PCA) og indeholder information om forældrenes
indkomst, uddannelseslængde, et prestigemål for stillingsbetegnelse samt alder
(KREVI, 2011: 17). Der er ud fra denne analyse konstrueret faktorscorer, der kan
bruges i de senere regressionsanalyser. En nærmere beskrivelse af variablene i
indekset kan ses i appendikset.
! ! !
! ! 49!
Indekset er oprindeligt opgjort på skoleniveau, hvor en negativ score betyder, at
eleverne på skolen har en socioøkonomisk baggrund, der er lavere end
gennemsnittet. En lav score betyder således en lav socioøkonomisk baggrund,
mens en høj score betyder høj socioøkonomisk baggrund. Vi har aggregeret tallene
for de enkelte folkeskoler til kommuneniveau, således at vi for hver kommune har
én score, der afspejler det gennemsnitlige socioøkonomiske niveau i kommunen.
Et muligt problem ved dette er, at data ikke er vægtet for skolestørrelse, således at
små skoler får uforholdsmæssigt stor indflydelse på kommunegennemsnittet. Vi
vælger alligevel at aggregere, da den nævnte variation ikke er systematisk, idet der
er mange skoler i de fleste kommuner, og fordi vi har at gøre med en
kontrolvariabel. Variationsbredden for variablen på kommuneniveauet er [-1,09;
2,09].
Som med fluoridindholdet og de nedenstående variable kan vi ikke udelukke, at
de sociale forhold i en kommune også spiller ind på graden af transformations-
ledelse hos overtandlægen, og dermed også den opfattede transformationsledelse.
Vi kontrollerer derfor for den for at undgå bias.
3.5.1.3 Andel indvandrere i kommunen Etnisk baggrund er ikke en del af ovenstående indeks, hvorfor vi inddrager en
variabel, der måler andelen af indvandrere i en kommune. Som nævnt er det ikke
klart, hvorvidt indvandrere har højere eller lavere kariesforekomst, når der er
kontrolleret for den sociale baggrund, men den er en væsentlig kontrolvariabel.
Variablen er målt for januar 2010 og har en variationsbredde på [0,03; 0,31] (De
kommunale nøgletal, 2012).
3.5.1.4 Kommunestørrelse Vi har medtaget kommunestørrelsen som kontrolvariabel af flere årsager. For det
første har store kommuner flere tandlæger, og vi antager på linje med litteraturen,
at disse i mindre grad end små kommuner vil være påvirket af personalemangel
pga. sygdom eller ledige stillinger. Følges det argument, vil vi forvente en negativ
sammenhæng mellem kommunestørrelsen og kariesforekomsten. Det er imidlertid
testet i litteraturen, hvor Ekstrand et al. ikke fandt nogen sammenhæng (Ekstrand
et al., 2003: 139). Et andet argument for at medtage variablen er, at den kan
fungere som proxy for størrelsen på tandklinikkerne, forstået sådan at større
kommuner alt andet lige har mulighed for at indrette større klinikker. Uanset hvad
! ! !
! ! 50!
kan der være forhold, som vi har overset, der bliver indfanget af
kommunestørrelsen. Da det ikke kan udelukkes, at disse forhold påvirker
overtandlægens grad af transformationsledelse og kariesforekomsten i en
kommune, er variablen nødvendig at medtage. Variablen er målt for januar 2010,
måles i antal tusinder og har en variationsbredde på [13,27; 518,88] (De
kommunale nøgletal, 2012).
3.5.1.5 Overtandlægens anciennitet Hvor længe en overtandlæge har besiddet sin stilling kan tænkes at påvirke
kariesforekomsten, idet en erfaren overtandlæge har større viden om, hvordan hun
leder og fordeler arbejdet bedst muligt, hvilket i sidste ende kan give bedre
målopfyldelse. Samtidig er det muligt, at en overtandlæge med mere anciennitet
forsøger sig med mere (mindre) transformationsledelse, hvorfor tandlægerne
opfatter ham som mere (mindre) transformativ. En overvejelse var at inkludere et
mål for, hvor længe overtandlægen havde været ansat i stillingen. Vores argument
er imidlertid bygget op om, at overtandlægen påvirker kariesforekomsten gennem
tandlægerne. Det giver derfor bedst mening, at vi måler overtandlægens
anciennitet med, hvor mange år kommunens tandlæger i gennemsnit har været
under ledelse af overtandlægen. Jo længere tandlægerne har været under ledelse af
overtandlægen, desto mere sparring har de fået med en erfaren leder, og desto
lavere forventes kariesforekomsten at være. Det har vi gjort ved at spørge de
enkelte tandlæger og aggregere det til kommuneniveauet, men variablen er også
inkluderet på tandlægeniveau i de senere analyser.
Tandlægerne har arbejdet i kortere eller længere tid under ledelse af
overtandlægen. Har de arbejdet kort tid, skyldes det enten, at de selv er nyansat,
eller at overtandlægen er ny. I de modeller som vi senere præsenterer er disse
tandlæger en del af populationen, hvilket giver mistanke om bias, fordi de
muligvis har været ansat for kort tid til at gøre en forskel. Vi kontrollerer for
variablen, men for en sikkerhedsskyld har vi også undersøgt analyseresultaterne
med modeller, hvor vi kun medtager tandlæger, der har været ansat 2 år eller
længere under den nuværende overtandlæge. Testen viser, at det ikke giver nogen
substantiel forskel i analyseresultaterne, om disse tandlæger medtages eller ej.
! ! !
! ! 51!
3.5.1.6 Omkostninger pr. barn Den sidste kontrolvariabel på kommuneniveauet er de årlige omkostninger pr.
barn i den kommunale børnetandpleje. Argumentet for at inkludere
omkostningerne er, at kariesforekomsten muligvis er lavere, jo flere penge
kommunen bruger pr. barn. Det kan eksempelvis være, at kommunen bruger flere
penge på forebyggelse. Måske indkalder de forældrene med øget frekvens, eller de
bruger flere penge på informative brochurer, således at de giver mere information
om, hvordan forældrene bør undervise børnene i at holde sunde tænder. Det kan
tænkes, at der er behov for, at de socioøkonomisk svageste børn og forældre har
behov for individuel rådgivning. Bruger kommunen få penge pr. barn, er det ikke
sikkert, at de har råd til at afholde denne rådgivning. Vigild et al. (2000) har
imidlertid ikke fundet nogen sammenhæng mellem omkostninger og
kariesforekomst i et studie af børnetandplejen, men vi følger Ekstrand et al.’s
eksempel og inkluderer den som kontrolvariabel. Dette valg træffes, da der er
risiko for, at den påvirker kariesforekomsten, ligesom der er en sandsynlighed for,
at overtandlægens transformationsledelse er afhængig af, hvor mange penge der er
til rådighed i tandplejen. Der er imidlertid et stort forbehold i forhold til
endogenitet. Det er mulig, at det er kariesforekomsten, der er bestemmende for,
hvor mange penge en kommune bruger. Kommuner med stor kariesforekomst kan
for at rette op på dette således tænkes at bruge en større sum penge på den
kommunale børnetandpleje. Samtidig kan høje omkostninger skyldes ineffektiv
drift snarere end at børnene får mere eller bedre forebyggelse og behandling. Vi
kan derfor ikke være sikre på retningen eller størrelsen på sammenhængen. På
grund af endogenitetsproblematikken inkluderer vi primært variablen for at undgå,
at den skaber bias i sammenhængen mellem den opfattede transformationsledelse
og kariesforekomsten. Vi vil derfor ikke fokusere på omkostningernes egen
sammenhæng med kariesforekomsten. Variablen er operationaliseret som
nettodriftsomkostningerne pr. barn i den kommunale tandpleje i 2010, og disse
omkostninger varierer mellem omkring 1100 til knap 2600 kr.
3.5.2 Kontrolvariable (tandlægeniveau) I dette afsnit gennemgår vi de variable, som er relevante i forhold til den enkelte
tandlæge og dennes klinik. Da vi som nævnt tidligere har haft store problemer med
at få data på klinikniveau, er disse variable kun relevante for den del af analysen,
der bliver kørt som multi-level model med 68 respondenter fordelt på 14
! ! !
! ! 52!
kommuner. Variablene er ordinalt skalerede og giver ikke altid mening at
aggregere til kommuneniveau.
3.5.2.1 Klinikstørrelse Den første variabel vedrører klinikstørrelsen. Det er, så vidt vi ved, ikke
undersøgt, om klinikstørrelse påvirker kariesforekomsten, men man kan forestille
sig, at der i større klinikker er mulighed for større tandlægefaglig sparring, hvilket
kan mindske kariesforekomsten på klinikken. Samtidig er der, som vi
argumenterede for med inddragelsen af kommunestørrelse som kontrolvariabel, en
mulighed for at sygdom hos tandlægerne og ledige stillinger betyder mindre på
større klinikker end i små, da de har flere tandlæger at bytte rundt med. Da det
samtidig kan tænkes, at tandlæger i store klinikker pga. mindre kontakt med
overtandlægen har en anderledes vurdering af overtandlægens grad af
transformationsledelse end tandlæger i små klinikker, medtager vi for at undgå en
potentiel bias denne variabel. Der findes ikke nogen oversigt over klinikstørrelser,
så vi har spurgt tandlægerne om det i spørgeskemaet. Vi har bedt dem om at svare
på det totale antal af tandlæger, klinikassistenter og tandplejere på klinikken. Da vi
er klar over, at det i nogle tilfælde kan være vanskeligt, særligt hvis klinikken er
stor, har vi givet dem nogle givne kategorier, da det umiddelbart mindsker de
vurderingsfejl, der kunne risikere at opstå, hvis de blev bedt om at angive ét tal.
Variablen er derfor ordinalt skaleret med følgende inddelinger: 0-5, 6-10, 11-15,
16-20, 21-25, 26-30 og 31+. Vi har gennemgået svarene, og det ser ud til, at vores
inddeling har været fornuftig, da tandlægerne fordeler sig pænt i de forskellige
kategorier. 8 svarede ”ved ikke”. I multi-level analysen har vi imidlertid meget få
tandlæger fra de største tandklinikker, hvorfor vi har været nødsaget til at omkode
klinikstørrelserne til 0-5, 6-10 og 11+.
3.5.2.2 Tandlægens alder En anden kontrolvariabel er tandlægens alder. Det er muligt, at ældre tandlæger
giver en højere vurdering af overtandlægens grad af transformationsledelse, fordi
de har været i børnetandplejen i mange år og dermed også været der, før der var så
meget fokus på god ledelse. De har med andre ord været tandlæger, mens der
angiveligt har været mere traditionelle ledelsesformer, hvorfor de vil lægge mere
mærke til, at overtandlægen opsætter visioner og mål og leder ved at være et godt
eksempel. Det er ligeledes muligt, at der er en negativ sammenhæng mellem alder
! ! !
! ! 53!
og kariesforekomst, fx fordi en ældre tandlæge har mere erfaring og viden om,
hvad der fungerer bedst, hvilket kan tænkes at mindske kariesforekomsten hos
børnene. Vi har imidlertid ikke fundet studier, der har undersøgt sammenhængen
mellem alder og objektiv kvalitet eller performance, men da et tidligere studie har
fundet en sammenhæng mellem alder og subjektiv performance, vælger vi for en
sikkerheds skyld alligevel at medtage den (Alonso & Lewis, 2001, 374).
3.5.2.3 Det ignorerede tidsperspektiv i ledelseslitteraturen Boas Shamir har for ganske nyligt kritiseret ledelseslitteraturen for ikke at tage
tidsperspektivet seriøst. Forholdet mellem leder og medarbejdere sker over tid, og
det er vanskeligt at undersøge sammenhængen mellem transformationsledelse og
kvalitet, hvis tid ikke på én eller anden måde inkluderes. Det ignoreres imidlertid i
de fleste studier (Shamir, 2011: 307). Som vi har været inde på i afsnit 3.1, har
også specialet her pga. designet og de tilgængelige data nogle potentielle
endogenitetsproblemer, som der ikke er en direkte løsning på. Vi følger derfor
Shamirs anbefalinger og inddrager variable, der måler, hvor længe og hvor meget
tandlægerne har været under ledelse af den givne overtandlæge. Som nævnt
tidligere fandt vi desuden i pilottesten, at nogle respondenter havde vanskeligt ved
at svare på spørgsmålene, fordi lederen var langt væk i hverdagen. Ved at
inkludere forskellige tidsvariable, kan vi undgå, at dette skaber bias. Vi har ikke
kendskab til, at disse tidsvariable tidligere er blevet undersøgt i sammenhængen
mellem transformationsledelse og kvalitet. Shamir rapporterer dog om et studie af
Wieske, Ahearne, Lam og Van Dik (2009), som finder, at jo længere et
samarbejde mellem medarbejder og leder varer, jo større sammenhæng mellem
lederens grad af identifikation med en organisation og medarbejderens
identifikation med samme organisation (Ibid; 312). Der er således grund til at tro,
at effekter af ledelse kan være afhængig af, hvor længe relationen mellem leder og
medarbejder har varet. Argumentet er, at disse tidsvariable kan moderere
sammenhængen mellem transformationsledelse og kvalitet. Det kan fx tænkes, at
sammenhængen mellem opfattet transformationsledelse og kariesforekomsten er
mindre for en tandlæge, der sjældent har kontakt med sin overtandlæge,
sammenlignet med en tandlæge, der ofte har kontakt. Vi inkluderer derfor
forskellige variable, der på forskellig vis kan måle dette.
! ! !
! ! 54!
For det første inddrager vi en variabel, der måler, om tandlægen deler
arbejdsplads med overtandlægen. Tanken bag spørgsmålet er, at en tandlæge med
samme arbejdsplads som sin leder oftere vil være udsat for lederens
transformationsledelse, og at sammenhængen mellem opfattet
transformationsledelse og kariesforekomst dermed vil være stærkere,
sammenlignet med en tandlæge, der ikke deler arbejdsplads med overtandlægen.
Variablen er en dummyvariabel, således at tandlægen kan svare ja eller nej (eller
ved ikke) til spørgsmålet om, hvorvidt de deler arbejdsplads.
I samme kategori har vi en ordinalt skaleret variabel, der måler, hvor ofte
tandlægen er i kontakt med sin overtandlæge. Igen er argumentet, at kontakten
med overtandlægen modererer sammenhængen mellem opfattet transformations-
ledelse og kariesforekomsten, sådan at hyppigere kontakt giver en stærkere effekt.
Variablen er målt i spørgeskemaet, hvor tandlægerne er blevet bedt om at vurdere,
om de har kontakt med overtandlægen dagligt, 2-3 gange om ugen, ugentligt,
månedligt eller sjældnere end månedligt.
For det tredje medtager vi en dummyvariabel, hvor tandlægen bliver spurgt om,
hvorvidt overtandlægen er nærmeste leder. Det har vi i høj grad gjort, fordi der
som nævnt tidligere er en smule variation i, hvordan den kommunale tandpleje er
bygget op, og vi kan med denne variabel finde ud af, om denne opbygning spiller
ind på specialets hypotese. Vi antager, at tandlægerne har mere kontakt med
overtandlægen, hvis det er nærmeste leder, og vi forventer derfor, at
sammenhængen mellem den opfattede transformationsledelse og karies-
forekomsten vil være stærkere, hvis overtandlægen er tandlægens nærmeste leder.
Slutteligt inddrager vi en variabel, der måler, hvor mange år tandlægen har
været ansat under overtandlægen. Forventningen er som i de ovenstående tilfælde,
at en længere tid under ledelsesindflydelse fra overtandlægen vil give en stærkere
sammenhæng mellem transformationsledelse og kvalitet. Et problematisk tilfælde
er i de kommuner, hvor overtandlægen i 2010 ikke er den samme som i år 2012.
Den overtandlæge, hvis grad af transformationsledelse vi måler på, er således ikke
den, der er ansvarlig for de data for kariesforekomsten, vi måler på. Det er en
anden årsag til, at vi inkluderer variablen.
! ! !
! ! 55!
Generelt kan det for alle ovennævnte individuelle variable ligeledes være, at
der ikke blot er mulighed for, at de modererer sammenhængen mellem opfattet
transformationsledelse og kariesforekomsten, men at de ligger længere tilbage i
tiden og påvirker begge variable. Hvis tandlægen deler arbejdsplads med
overtandlægen, hvis overtandlægen er nærmeste leder, og hvis tandlægen næsten
dagligt er i kontakt med overtandlægen, vil han muligvis give overtandlægen en
højere rating på de items, som indekset for transformationsledelse er bygget op af.
Alene af den årsag, at de i højere grad er udsat for lederens ledelsesstil, kan de
tænkes at give vedkommende en højere rating. Hvis tandlægerne med hyppig
kontakt med overtandlægen, eksempelvis fordi de har meget faglig sparring med
en meget erfaren tandlæge, også producerer højere kvalitet – og dermed påvirker
både den uafhængige og den afhængige variabel, risikerer vi bias, hvis vi ikke
kontrollerer for hovedeffekterne af disse variable. Ud over at kontrollere for
mulige interaktionseffekter, medtager vi således også de gennemgåede tidsvariable
som kontrolvariable i modellen.
3.5.2.4 Transaktionsledelse Bass arbejder med en komplementær ledelsesstil til transformationsledelse, som
han kalder transaktionsledelse. Transaktionsledelse er i forhold til
transformationsledelse en mere klassisk form for ledelse, der tager udgangspunkt i
hierarkiet mellem over- og underordnet. Den transaktionelle leder regulerer i
højere grad medarbejdernes adfærd gennem ris, ros, pisk og gulerod, og forsøger
så vidt muligt at give medarbejderne så megen individuel frihed som muligt, så
længe resultaterne er gode. Transaktionsledelse er derfor en ledelsesstil på samme
måde som transformationsledelse.
En vigtig pointe er, at en leder godt kan være begge dele på samme tid. Netop
derfor kontrollerer vi sammenhængen mellem den opfattede
transformationsledelse og kariesforekomsten for den opfattede grad af
transaktionsledelse. Hvis den opfattede transaktionsledelse samvarierer med, hvor
transformativ overtandlægen opfattes, og samtidig samvarierer med
kariesforekomsten, og vi undlader at kontrollere for transaktionsledelse, så
risikerer vi at overestimere transformationsledelses sammenhæng med
kariesforekomsten Vi opstiller derfor med inspiration fra Bass (1985) og
! ! !
! ! 56!
Podsakoff et al. (1990) et refleksivt indeks på fire items, der afspejler en
transaktionel ledelsesstil.
Tabel 3. Indeks for transaktionsledelse. Principal faktor analyse (PFA).
Spørgsmål: I hvor høj grad kan du erklære dig enig i følgende udsagn
om din overtandlæge (skala fra 1-5, hvor 1 = helt uenig og 5 = helt
enig):
Loadings
Kommenterer altid problemer med at overholde aftaler eller regler 0,36
Hvis jeg ikke indfrier forventningerne fortæller overtandlægen mig, at
han/hun er utilfreds 0,44
Hvis jeg gør en ekstra indsats, belønner overtandlægen mig 0,59
Fortæller, hvad jeg kan forvente at modtage, når jeg opfylder de opsatte
mål 0,72
Eigenværdi 1,19
Cronbach’s alpha 0,61
* Der blev kun fundet en komponent med eigenværdi > 1.
Vores indeks for transaktionsledelse er umiddelbart ikke ligeså stærkt som
vores indeks for transformationsledelse. Cronbach’s alpha er en smule lav, men da
vi bruger litteraturens mål, og fordi vi ikke kan forbedre den yderligere ved at
fjerne items fra indekset, og endelig fordi det er svært at opnå en høj alphaværdi
med få items, vælger vi at fastholde indekset. Der udtrækkes ligeledes kun en
komponent for de fire items, hvorfor de kan siges at afspejle den samme
dimension, selvom eigenværdien, som det fremgår af tabel 3, ikke er meget over 1.
På baggrund af vores faktoranalyse fjernede vi et item fra vores oprindelige indeks
for transaktionsledelse. Item’et loadede under 0,3 og ved at ekskludere det steg
indeksets reliabilitetsmål. Endelig er indekset pænt normalfordelt, og har en range
fra 0-100 (gennemsnit: 49,97 og standardafvigelse: 19,15). På den baggrund
inkluderer vi indekset for transaktionsledelse som kontrolvariabel.
Efter gennemgangen af specialets variable, fortsætter vi herefter med at
fremlægge strategien for de kommende analyser.
! ! !
! ! 57!
3.6. Analysestrategi I specialet har vi data på flere niveauer. Den hierarkiske opbygning i data viser sig
i variable, der kun varierer på kommuneniveau, eksempelvis fluoridindholdet i
drikkevandet, socioøkonomisk baggrund og kommunestørrelsen. Samtidig har vi
variable, der varierer på individniveau, fx den enkelte tandlæges opfattede grad af
transformationsledelse hos overtandlægen.
Det er i en vis udstrækning muligt for os at knytte kvalitetsmålet til de
tandlæger, der er ansvarlige for det. I de første måneder af specialet, hvor vi
ventede på dataudtrækket fra Sundhedsstyrelsen, havde vi fået indtryk af, at alle
kommuner indberetter deres registreringer på klinikniveau. Vi forventede derfor,
at vi kunne beregne en gennemsnitlig kariesforekomst i hver enkelt tandklinik. Det
ville gøre det muligt at få variation i kariesforekomsten mellem klinikkerne i en
kommune såvel som på tværs af kommuner. Det ville således være et rigtig godt
setup til at foretage en multi-level analyse af sammenhængen mellem opfattet
transformationsledelse og kariesforekomst. Med en multi-level model kan vi
estimere koefficienterne på variablene på kommuneniveau, samtidig med at vi kan
estimere unbiased koefficienter på de variable, der er på et mindre aggregeret
niveau. Det gør, at vi kan sammenligne en tandlæges opfattelse af graden af
transformationsledelse fra overtandlægen med kariesforekomsten i den klinik,
hvor tandlægen arbejder. Som tidligere nævnt har vi imidlertid kun data på
klinikniveau i 14 ud af 68 kommuner. På grund af disse uforudsete mangler i data
og dermed en noget reduceret stikprøve, har vi valgt en anden løsning.
Den kommende analyse er derfor baseret på to delanalyser. Først en multivariat
OLS-regressionsanalyse, hvor vi inkluderer den opfattede transformationsledelse
og de relevante kontrolvariable på kommuneniveau og sammenholder det med den
gennemsnitlige kariesforekomst, ligeledes på kommuneniveau. I denne analyse
benytter vi data for alle de 68 kommuner, der er med i spørgeskemaundersøgelsen.
Denne model giver et forsimplet billede. Ulempen er, at vi ikke kan analysere den
variation, som der er inden for kommuner på både transformationsledelse og
kariesforekomst. Samtidig kan vi ikke se på de tidsrelaterede variable på
tandlægeniveauet, som vi kommenterede under operationaliseringen af modellen.
For at løse dette, inddrager vi efter analysen på kommuneniveauet en delanalyse
med en multi-level model med de kommuner, hvor klinikkernes data er
! ! !
! ! 58!
tilgængelige. Her sammenholder vi de enkelte tandlægers opfattelse af
transformationsledelse med kariesforekomsten hos de 15-årige børn, som de
behandler. Det er netop denne analyse, vi oprindeligt havde tænkt os at lave som
den endelige model. Da vi desværre kun har data på 14 ud af 68 kommuner,
hvilket bliver til i alt 68 tandlæger fordelt på 46 klinikker, ser vi det som et
supplement til det resultat, vi finder i analysen på kommuneniveauet. Disse to
analyser er det bedste, vi har kunnet gøre med de data, vi har haft til rådighed, og
det er det bedst mulige grundlag for at besvare hypotesen.
Efter denne analyse med en objektiv indikator for kvalitet diskuterer vi
resultaterne, hvorefter vi laver en analyse med en subjektiv indikator for kvalitet.
Dette gøres dels for at undersøge robustheden af analysen med den objektive
indikator, der, som det vil fremgå, har et muligt endogenitetsproblem, et
målingsproblem i forhold til kariesforekomsten samt en lille stikprøve. Samtidig
kan vi øge sammenligneligheden til den øvrige litteratur og diskutere, om de to
målemetoder kan sidestilles.
4. Analyse med en objektiv indikator for kvalitet Vi undersøger i dette afsnit specialets hypotese, sammenhængen mellem graden af
transformationsledelse og kvaliteten af ydelserne i den kommunale børne-
tandpleje. Nærmere bestemt er det en analyse af H1: sammenhængen mellem
tandlægernes opfattede grad af transformationsledelse hos overtandlægen og
kariesforekomsten hos 15-årige børn i 2010, målt som antallet af kariesrelaterede
diagnoser.
I den første analyse undersøger vi sammenhængen mellem tandlægernes
kommunegennemsnitlige opfattelse af transformationsledelse hos overtandlægen
og et kommunalt gennemsnit for kariesforekomsten. Vi undersøger dermed
sammenhængen mellem transformationsledelse og kariesforekomsten i alle de 68
kommuner, som vi har data på, hvilket umiddelbart giver en god repræsentativitet i
forhold til alle landets kommuner. Vi tilstræber imidlertid at undersøge
sammenhængen på tandlægeniveau, da litteraturen typisk ser på opfattelses-
variable på individniveau, hvilket vi gør i anden delanalyse ved at koble de enkelte
tandlægers opfattelse af transformationsledelse med kariesforekomsten hos de 15-
årige børn, som de behandler.
! ! !
! ! 59!
Vi fortsætter nedenfor med at diskutere fordele og ulemper ved at se på
tandlægernes opfattelse på henholdsvis individuelt eller aggregeret niveau.
Herefter præsenteres analysen på kommuneniveau.
4.1 Individuel eller aggregeret opfattelse? I udgangspunktet er tandlægernes individuelle opfattelser af overtandlægens
transformationsledelse et godt mål for transformationsledelse, idet de er unbiased.
Det er netop den tandlæge, som overtandlægen berører med sin ledelsesstil, der i
spørgeskemaundersøgelsen vurderer overtandlægen. Målet inkluderer således, at
den enkelte overtandlæge kan udøve ledelse forskelligt fra tandlæge til tandlæge,
og at tandlægerne har forskellige opfattelser af deres leder og dennes måde at lede
på. Målet er imidlertid ikke reliabelt, idet svarafgivelsen hos den enkelte tandlæge
er udsat for en vis stokastisk variation. Svarafgivelsen kan eksempelvis afhænge af
tandlægens humør, da hun udfyldte spørgeskemaet, om hendes seneste oplevelse
med overtandlægen var positiv og så videre.
Den lave reliabilitet og svaghed ved at se på de individuelle opfattelser kan
mindskes ved at se på et aggregeret mål for opfattet transformationsledelse. De
tilfældige fejl bliver udlignet, når vi aggregerer en kommunes tandlægers
opfattede grad af transformationsledelse hos overtandlægen, hvorved vi får en
gennemsnitlig opfattet grad af transformationsledelse hos overtandlægen. Vi får
således et mere reliabelt mål, når vi aggregerer op til 25 tandlægers vurderinger til
ét samlet mål. Problemet med aggregeringen er imidlertid, at vi mister muligheden
for at analysere variansen i den opfattede grad af transformationsledelse hos
tandlægerne inden for samme kommune.
I forhold til vores bestræbelse på at etablere det bedst mulige mål for den
opfattede transformationsledelse, har både tandlægernes individuelle opfattelser og
gennemsnittet på kommuneniveau altså fordele og ulemper. Den individuelle
måling er unbiased, og vi kan analysere hypotesen på det mest disaggregerede
niveau, nemlig om der er en negativ sammenhæng mellem (de enkelte) tandlægers
opfattede grad af transformationsledelse hos overtandlægen og kariesforekomsten
hos de 15-årige børn. Den aggregerede måling er reliabel, men vi mister en del
frihedsgrader, når vi ikke udnytter variationen mellem tandlæger i samme
kommune, hvilket grundet større standardfejl gør det vanskeligere at finde
! ! !
! ! 60!
signifikante sammenhænge. Samtidig behandles data på aggregeret niveau,
hvorfor hypotesetesten bliver, om der er en negativ sammenhæng mellem
tandlægernes kommunegennemsnitlige opfattede grad af transformationsledelse og
den kommunale kariesforekomst hos 15-årige børn.
Som det fremgår, er det ikke hverken mere eller mindre korrekt at benytte en
gennemsnitlig opfattet grad af transformationsledelse sammenlignet med
opfattelserne hos de enkelte tandlæger. Analysen på tandlægeniveau er det, der
kommer nærmest vores opstillede hypotese, ligesom det også er litteraturens
standard, men vi kan imidlertid kun undersøge sammenhængen på tandlægeniveau
for 14 ud af 68 kommuner. Når vi i 54 kommuner kun kan etablere den afhængige
variabel på kommunalt niveau, bør vi også, for at udnytte datamaterialet bedst
muligt, etablere den uafhængige på kommuneniveau i stedet for blot at se på de 14
kommuner, hvor vi kan etablere analysen på tandlægeniveau. Vi kan ikke besvare
specialets problemstilling på fyldestgørende vis uden aggregering. Ved at
inkludere begge mål øger vi sandsynligheden for, at vi besvarer
forskningsspørgsmålet på den måde, der er mest optimal under omstændighederne.
4.2 Analyse på kommuneniveau
4.2.1 Om variablene på kommuneniveau I nedenstående tabel 4 ses en beskrivelse af de variable, vi benytter i modellen.
Det første, der er værd at bemærke, er, at vi ser ud til at have variation på alle
variable. I forhold til transformationsledelses-variablen ser vi imidlertid, at vi har
mistet noget variation i forhold til det teoretiske udgangspunkt. Variablen kan
teoretisk variere fra 0-100, men empirisk ser vi kun en variation fra 32,5-95; altså
en variationsbredde på omkring 60 pct. af det teoretisk mulige. Sammenholdes det
med et gennemsnit på 69,50, vidner det om den venstreskævhed, som vi også kom
ind på under operationaliseringen. Venstreskævheden skyldes dog ikke
nødvendigvis vores måleapparat, men i stedet at det er virkeligheden, der nu en
gang ser sådan ud. På den måde ville det måske endda være overraskende, hvis vi
opnåede den fulde variationsbredde på 0-100, når vi benytter et gennemsnitsmål.
! ! !
! ! 61!
Tabel 4. Deskriptive data på kommuneniveau. Kommuneniveau (n = 68)
Variabel Beskrivelse n Gennem
-snit
Std.
afvigelse
Mini-
mum
Maks-
imum
Kommentar
Transforma-
tionsledelse
Indeks over
transformations-
ledelse (0-100)
68 69,50 14,09 32,50 95,00 Høj værdi er høj
grad af opfattet
transformations-
ledelse
Karies-
forekomst
Gennemsnitligt
antal
kariesdiagnoser for
15-årige i 2010
68 3,05 1,03 1,00 5,62 Høj værdi er lav
kvalitet
Socioøkonomi Socioøkonomisk
indeks
68 -0,06 0,64 -1,09 2,09 Høj værdi = høj
socioøkonomisk
baggrund
Fluor
(ln-
transformeret3)
Fluoridindhold i
drikkevandet
(mg/L); logget
grundet ikke-lineær
sammenhæng med
kariesforekomst
68 -0,53 0,29 -0,99 0,03 Herlev Kommune
er estimeret ud fra
data på
Københavns
Kommune
Kommune-
størrelse
(i tusinder)
Befolkningens
størrelse pr. 1.
januar 2010, angivet
i tusinder
68 62,87 71,81 13,27 518,8
8
Transaktions-
ledelse
Indeks over
transaktionsledelse
68 49,88 10,90 21,06 76,56 Høj værdi er høj
grad af
transaktionsledelse
Indvandrer-
andel
Andelen af
indvandrere i
kommunen
68 0,08 0,05 0,03 0,31
Overtand-
lægens
Det antal år,
tandlægerne i
68 5,54 4,12 0 17
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3!Fluorvariablen er transformeret ved brug af den naturlige logaritme, da forudsætningstesten viste, at sammenhængen med kariesforekomsten er ikke-lineær. Den ikke-lineære sammenhæng og transformeringen af den svarer helt til det, tandlægelitteraturen tidligere har gjort (Ekstrand et al., 2003). Der er ingen problemer med manglende linearitet efter transformationen.!
! ! !
! ! 62!
anciennitet gennemsnit har
været under ledelse
af overtandlægen
Tandlægernes
gennemsnits-
alder
68 48,15 6,72 28,5 61
Kønssammen-
sætning
Kvinde kodet 1,
mand 0
68 0,88 0,17 0,33 1
Omkostninger
pr. barn
Nettobudget
(driftskonto i kr)
delt med antal 0-18
årige børn i
kommunen
68 1657,52 213,06 1102,
46
2589,
43
Uanset venstreskævheden burde en variationsbredde på omkring 60 pct. af det
teoretisk mulige imidlertid også være tilstrækkelig variation til at se
sammenhængen med kariesforekomsten, der varierer med over 4 diagnoser fra den
dårligste til den bedste kommune, hvis der altså er en sammenhæng mellem de to
variable. I øvrigt ser vi også, at der er god variation på kontrolvariablene, hvorfor
vi har gode forudsætninger for at finde en sammenhæng mellem
transformationsledelse og kariesforekomsten, hvis den er tilstede.
4.2.2 Analyse på kommuneniveau (OLS) Med ovenstående gennemgang af datamaterialet har vi nu et godt udgangspunkt til
at vurdere den multiple OLS-regression, vi benytter til at analysere
sammenhængen mellem tandlægernes opfattede grad af transformationsledelse og
kariesforekomsten hos de 15-årige børn på kommuneniveau.
I forhold til besvarelsen af hypotesen er denne delanalyses primære formål at
sikre, at vi undersøger sammenhængen mellem den opfattede transformations-
ledelse og kariesforekomsten i alle de kommuner, vi har data på. Vi kan etablere
den gennemsnitlige opfattede transformationsledelse, kariesforekomsten samt
kontrolvariablene på alle de 68 kommuner, der har ønsket at være med i
undersøgelsen.
! ! !
! ! 63!
Af tabel 5 fremgår det, at den opfattede transformationsledelse ikke har den
forventede negative sammenhæng med kariesforekomsten hos 15-årige børn. Vi
ser tværtimod det modsatte, idet der i kommuner, hvor overtandlægen i
gennemsnit opfattes at have en højere grad af transformationsledelse, er en større
kariesforekomst, kontrolleret for de andre variable. Sammenhængen er dog meget
lille og ikke statistisk signifikant. Statistisk er der således ikke forskel i
kariesforekomsten hos 15-årige børn i kommuner, hvor overtandlægen opfattes
som meget transformativ, sammenlignet med kommuner hvor hun opfattes som
mindre transformativ.
Tabel 5. Robust OLS-regression af sammenhængen mellem den gennemsnitlige
grad af opfattet transformationsledelse hos overtandlægen og kariesforekomsten
hos 15-årige børn. Kommuneniveau. Standardfejl i parentes. Variable Bivariate sammenhænge Model I*** (justeret for
store residualer4)
Transformationsledelse (opfattet) 0,008 (0,009) 0,01 (0,008)
Transaktionsledelse (opfattet) -0,01 (0,01) - 0,02† (0,01)
Fluoridindhold (log) -2,31*** (0,34) - 2,48*** (0,35)
Kommunestørrelse (i tusinder) 0,001 (0,002) 0,0004 (0,001)
Socioøkonomi -0,71*** (0,18) - 0,54*** (0,16)
Indvandrerandel -3,29 (2,23) 1,84 (1,92)
Overtandlægens anciennitet 0,04 (0,03) 0,03 (0,03)
Konstant 2,25* (1,08)
R2 (justeret) 0,52
Note: n = 68, † p <0,1; * p < 0,05; **p < 0,01; *** p < 0,001. Modellen er, ligesom de
efterfølgende, testet for forudsætningerne for lineær regression. Vi rapporterer dem kun, hvis der er
brud.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4 En almindelig OLS-regression giver nogle få ekstreme observationer med for store residualer og leverageværdier, hvilket kan få uforholdsmæssig stor betydning for modellens koefficienter. Da det i vores tilfælde primært er residualerne, der er for store, benytter vi en robust regression, der nedtoner indflydelsen af ekstreme observationer som følge af et for stort residual. I øvrigt er der ingen substantiel forskel på modellen hhv. med og uden en robust regression (Sønderskov, 2011: 174-176).
!
! ! !
! ! 64!
Det er et interessant resultat, som ikke stemmer overens med det teoretisk
forventede. Det passer heller ikke til litteraturens fund, hvor der typisk er fundet
en positiv sammenhæng mellem opfattet transformationsledelse og subjektiv
performance. Vi har i modsætning til disse studier benyttet en objektiv og reliabel
indikator for en delmængde af performance, kvalitet. Det vil sige, at vi, i hvad der
med vores kendskab til litteraturen er den første undersøgelse af sammenhængen
mellem transformationsledelse og en objektiv indikator for kvalitet, ikke kan
bekræfte litteraturens fund. Det kan være en indikation af, at
transformationsledelse ikke nødvendigvis betyder så meget for kvaliteten af en
offentlig organisations ydelser, som vi teoretisk set havde forventet. Vi har
imidlertid behov for at analysere og diskutere dette resultat yderligere, hvilket vi
gør i de kommende afsnit Inden da ser vi imidlertid kort på modellens øvrige
variable.
Vi ser, at tre kontrolvariable har signifikante sammenhænge med den
afhængige variabel. Et større fluoridindhold i drikkevandet har en negativ
sammenhæng med kariesforekomsten, ligesom børn i kommuner med borgere med
en bedre socioøkonomisk baggrund har mindre karies, kontrolleret for de andre
variable. Dette stemmer fint overens med forventningerne baseret på den
tandlægefaglige litteratur. Transaktionsledelse har umiddelbart en negativ,
signifikant sammenhæng med kariesforekomsten, der dog kun er signifikant på et
90 pct. konfidensniveau. Det indikerer, at der i de kommuner, hvor overtandlægen
i gennemsnit opfattes som værende mere transaktionel, er en lavere
kariesforekomst. Der er tale om en kontrolvariabel, og derfor er den væsentligste
konklusion også, at det giver et billede af, at vi ikke har for få frihedsgrader til at
kunne finde eventuelle signifikante sammenhænge mellem en opfattet ledelsesstil
og kariesforekomst, hvis de måtte være der.
Andelen af indvandrere og overtandlægens anciennitet har ingen signifikant
indflydelse på kariesforekomst, kontrolleret for de andre variable. Modellen
forklarer 52 pct. af variationen i den gennemsnitlige kariesforekomst, hvilket må
siges at være pænt. Det er den gennemsnitlige socioøkonomiske baggrund og især
fluoridindholdet, der kan forklare variationen i kariesforekomsten, hvilket svarer
til den øvrige tandlægelitteraturs fund (Ekstrand et al., 2003). Vi har ligeledes
kontrolleret for kønssammensætningen og tandlægernes gennemsnitlige alder, men
! ! !
! ! 65!
da de var insignifikante, og fordi de ikke påvirker den overordnede sammenhæng
mellem kariesforekomst og de øvrige variable, er de taget ud af modellen for ikke
at optage frihedsgrader. Ligeledes har vi kontrolleret for kommunens
omkostninger pr. barn i den kommunale tandpleje. Variablen har en signifikant og
positiv sammenhæng med kariesforekomst, således at den største kariesforekomst
findes i de kommuner, hvor der bruges flest penge på tandplejen. Som nævnt i
metodeafsnittet er risikoen for endogenitet imidlertid stor. Det er muligt, at der i
de kommuner, hvor kariesforekomsten er størst, er behov for at bruge flere penge,
hvorfor retningen på sammenhængen dårligt lader sig fastslå entydigt. Da
variablen samtidig ikke påvirker modellens andre variable og dermed ikke skaber
bias, har vi valgt at udelade den fra ovenstående model.
4.2.3 Delkonklusion og forbehold for analyseresultaterne Vi har med denne analyse fået en indikation af, at der ikke er sammenhæng
mellem graden af transformationsledelse hos overtandlægen, operationaliseret som
tandlægernes opfattede grad af transformationsledelse, og kvaliteten af ydelserne i
den kommunale børnetandpleje, operationaliseret som antallet af kariesrelaterede
diagnoser (kariesforekomst) hos 15-årige børn i kommunen. Vi har altså ingen
evidens for, at H1 er sand. Vi kan derfor ikke understøtte litteraturens fund, der
primært har set på sammenhængene mellem transformationsledelse og et
subjektivt mål for performance.
Der er imidlertid flere forbehold ved denne konklusion. For det første arbejder
vi ikke på det analyseniveau, som vi ideelt set ønsker. Vi analyserer aggregerede
opfattelsers sammenhæng med et kommunalt mål for kariesforekomsten, hvor
vores primære interesse er de individuelle tandlæger og deres opfattede grad af
transformationsledelse fra overtandlægen og denne variabels sammenhæng med
kariesforekomsten hos de børn, som tandlægen selv behandler. Det er netop også
litteraturens standard at arbejde på individniveau. Når vi i analysen ser på
sammenhængen mellem to gennemsnitsvariable, kan vi ikke slutte til, at der ingen
sammenhæng er mellem den enkelte tandlæges opfattelse af transformations-
ledelse og kariesforekomsten hos de 15-årige børn. I så fald laver vi en økologisk
fejlslutning.
! ! !
! ! 66!
Et andet forbehold er risikoen for endogenitet i analysen, det vil sige en
påvirkning fra den afhængige variabel til den uafhængige variabel, der kan risikere
at skabe biased koefficienter. Eksempelvis kan det tænkes, at overtandlægen
indretter sin ledelsesstil efter kariesforekomsten i kommunen. Samtidig er
kariesforekomsten målt i 2010, og vi kan ikke udelukke, at der er sket en udvikling
i målet siden da, hvilket gør kariesforekomsten til et mindre validt mål for
kvaliteten af ydelserne i den kommunale børnetandpleje i 2012. Disse forhold
vedrører også den efterfølgende multi-level analyse, hvorfor vi først diskuterer
dem i afsnit 4.4.1.
Et tredje forbehold for analysen på kommuneniveau er, at vi ikke udnytter den
variation, der er i kariesforekomsten inden for kommunerne. I samtaler med
overtandlægerne og ved datainspektion af de kommuner, hvor det er muligt at
etablere kariesforekomsten på et mindre aggregeret niveau, kan vi se, at der er stor
variation inden for samme kommune. I ovenstående analyse har vi ikke haft
mulighed for at teste, hvad der kan hænge sammen med denne variation. Videre
giver aggregeringer også mindre variation på den uafhængige og den afhængige
variabel, da disse vil blive trukket ind mod deres gennemsnit. Samtidig får vi færre
frihedsgrader, når vi aggregerer 365 tandlægers opfattelser til 68 kommuner. Det
giver større standardfejl, hvilket gør det vanskeligere at finde signifikante
sammenhænge. I vores tilfælde er koefficienten for transformationsledelse
imidlertid så lav, at selv meget små standardfejl ikke vil ændre på, at
sammenhængen mellem transformationsledelse og kariesforekomsten substantielt
set er lille. Et sidste forbehold ved denne analyse på kommuneniveau er, at vi ikke
har mulighed for at inkludere flere af de individrelaterede kontrolvariable, som vi
mener kan have mulighed for at påvirke sammenhængen mellem
transformationsledelse og kariesforekomsten, eksempelvis kontakten mellem
overtandlægen og tandlægen. Vi udnytter altså ikke, at vi i datamaterialet har en
hierarkisk opbygning, der giver mulighed for mere finkornede analyser.
Vi kan forbedre analyseresultatets robusthed og dermed også øge
sandsynligheden for, at vi foretager de korrekte konklusioner, hvis vi inkluderer en
analyse på tandlægeniveauet, der netop kan imødekomme nogle af ovenstående
forbehold. Dette uddyber vi i det efterfølgende afsnit
! ! !
! ! 67!
4.3 Multi-level analyse på tandlægeniveau
4.3.1 Delanalysens formål Den centrale hypotese er formuleret som sammenhængen mellem en
opfattelsesvariabel og en kvalitetsvariabel. Da opfattelser, som vi gennemgik i
metodeafsnittet, relaterer sig til den enkelte tandlæge, får vi den mest præcise test
af hypotesen, hvis vi kan knytte den enkelte tandlæges specifikke opfattelse af sin
overtandlæge og kvaliteten af de ydelser, som tandlægen udarbejder. I denne
delanalyse vil vi udnytte datamaterialet til at analysere hypotesen på tandlæge-
niveau i den udstrækning, det kan lade sig gøre. Det kan vi, fordi vi netop kan
knytte en tandlæges opfattede transformationsledelse til data for karies-
forekomsten hos de børn, som tandlægen behandler. Analysen kan altså løse nogle
af de forbehold, som vi tog for konklusionen i den foregående analyse. Vi benytter
en multi-level analyse, hvor der inkluderes variable på både kommune- og
tandlægeniveau, fordi vi har behov for at tage højde for den autokorrelation, som
der er i datamaterialet. Samtidig får vi øget variation i både den opfattede grad af
transformationsledelse og kariesforekomst, fordi vi ikke ser på gennemsnits-
betragtninger. Grundet et lavt antal kommuner hvor vi kan etablere klinik-
specifikke kariesregistreringer, ser vi analysen som et supplement til testen på
kommuneniveau. Det er et forsøg på at udnytte de tilgængelige data i videst mulig
udstrækning, så vi kan øge sandsynligheden for, at vi drager de korrekte
konklusioner i hypotesetesten.
4.3.2 Analyse på to niveauer Som nævnt har vi en hierarkisk opbygning i data. Af de uafhængige variable er
fluoridniveauet i drikkevandet, forældrenes socioøkonomiske baggrund, andelen
af indvandrere, kommunestørrelsen og omkostninger pr. barn på kommuneniveau
(1). Samtidig kan vi i nogle tilfælde etablere den afhængige variabel,
kariesforekomsten, på klinikniveau (2). Ligeledes har vi fra spørgeskema-
undersøgelsen en række variable, der varierer på tandlægeniveau (3). Det er
umiddelbart data på tre niveauer, men det kan opfattes som to, hvor vi i en multi-
level analyse har behov for, at den afhængige variabel måles på det mindst
aggregerede niveau. Årsagen til, at vi kan simplificere de tre niveauer til to, er, at
vi ikke kan observere, hvilke tandlæger der behandler hvilke børn inden for
samme klinik. Det er imidlertid rimeligt at antage, at børnene bliver behandlet af
den tandlæge, der er på vagt på klinikken på et givent tidspunkt, således at de
! ! !
! ! 68!
samme børn over tid bliver behandlet af flere tandlæger på samme klinik. Det
bedste mål for kariesforekomsten hos de børn, som de enkelte tandlæger
behandler, vil derfor være klinikkens gennemsnitlige kariesforekomst. I nogle
tilfælde har vi imidlertid flere tandlæger fra samme klinik med i undersøgelsen, og
den estimerede kariesforekomst for den enkelte tandlæges patienter vil derfor være
ens for disse to tandlæger. Det betyder, at vi ud af de 68 tandlæger, som vi har
med i undersøgelsen, arbejder med 46 unikke værdier for kariesforekomsten. Vi
arbejder dog stadig med 68 observationer, idet tandlægerne med den samme
kariesforekomst kan variere i deres opfattelse af transformationsledelse fra
overtandlægen.
4.3.3 Multi-level modellens fordele En hierarkisk opbygning betyder ikke nødvendigvis, at vi skal afvige fra den
simplere OLS-regression og i stedet benytte en multi-level analyse. Spørgsmålet
er, om der er autokorrelation i modellen, som vi skal have modelleret for. Vi har
lavet en formel test5, og den viser, at der er variation i kariesforekomsten mellem
kommunerne, som vi er nødt til at tage højde for i modelleringen. Det betyder, at
en OLS-regression ikke er unbiased6, men at en korrekt specificeret multi-level
model kan være det (Stubager & Sønderskov, 2011: 31). Autokorrelation er i vores
tilfælde opstået, fordi residualerne fra observationer (tandlæger) i samme
kommune er korrelerede. Det skyldes, at tandlægerne i samme kommune ligner
hinanden mere end de ligner tandlægerne i andre kommuner, fordi de fx er
underlagt samme ledelse og vilkår, men også fordi de påvirker hinanden gennem
øget kontakt og samarbejde. De er derfor ikke uafhængige af hinanden, hvilket
resulterer i disse korrelerede residualer. I en OLS-regression, hvor der ikke tages
højde for autokorrelation, vil regressionskoefficienterne være konsistente, men
standardfejlene for små, hvorfor vi risikerer at konkludere en sammenhæng som
signifikant, uden den er det. Herved risikerer vi at begå en type I-fejl (Andersen,
2007: 298). For det andet er OLS-estimater baseret på, at residualerne har ens
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!5 Testen laves ved at se på forholdet mellem standardafvigelsen mellem kommunerne (between subjects) og standardafvigelsen mellem tandlægerne (within subjects). Herudfra kan vi estimere en rho-værdi på 0,48, der er signifikant forskellig fra 0. Den viser, at der er afhængighed mellem tandlæger inden for samme kommune. Der er derfor rummelig autokorrelation, og vi kan ikke benytte en almindelig OLS-regression uden forbehold. For en udregning se Rabe-Hesketh & Skrondal (2008: 64). 6 Medmindre alle relevante variable på kommuneniveau med betydning for kariesforekomsten medtages i modellen. I det tilfælde vil autokorrelationen være taget modelleret.!
! ! !
! ! 69!
varians. Hvis sammenhængen mellem fx opfattet transformationsledelse og
kariesforekomsten er forskellig i forskellige kommuner, opstår der imidlertid
heteroskedasticitet, og estimeringen af standardfejlen bliver unøjagtig.
Koefficienten vil fortsat være konsistent, men grundlaget for inferens bliver
usikkert (Ibid.).
Vi benytter i den efterfølgende analyse derfor en multi-level model, som kan tage
højde for den autokorrelation, som der er i datamaterialet. Denne del af analysen
undersøger vores hypotese på tandlægeniveau, og som følge deraf får vi øget
variation på specialets primære uafhængige og afhængige variable, da der ikke er
tale om gennemsnitsbetragtninger.Vi benytter en fixed effects model, der giver et
unbiased estimat af sammenhængen mellem den opfattede transformationsledelse
og kariesforekomsten på tandlægeniveau. Den tager højde for autokorrelationen i
datasættet ved at modellere det, der er fælles for de kommunespecifikke variable,
fx fluoridindholdet og den socioøkonomiske baggrund i befolkningen, og
kariesforekomsten. Dermed kan vi være sikre på, at vi ikke har overset en variabel
på kommuneniveau, der kan skabe bias i analyseresultatet. Ulempen ved en fixed
effects model er, at vi ikke kan estimere sammenhængen mellem variablene på
kommuneniveau og kariesforekomsten, hvilket vi imidlertid har gjort i den
foregående analyse. En forklaring på ovenstående kan findes i appendikset.
Vi ser i nedenstående afsnit på datagrundlaget, hvorefter vi fortsætter med selve
analysen.
4.3.4 Om variablene på tandlægeniveau I nedenstående tabel ser vi et overblik over de variable, vi benytter i multi-level
analysen. Vi har data på 14 kommuner, og variationen i de fire variable på
kommuneniveau er ikke overraskende mindre end i den foregående analyse med
68 kommuner. Mere vigtigt er det imidlertid, at vi ser den forventede større
variation i variablene på tandlægeniveau, sammenlignet med kommune-
gennemsnittene. Eksempelvis er variationsbredden på transformationsledelses-
indekset 85 procentpoint (15-100) ud af den teoretisk mulige på 100 procentpoint.
Den afhængige variabel varierer ligeledes med mere end seks kariesdiagnoser,
hvor det på kommunalt niveau kun var med omkring fire diagnoser. Denne
forøgede variation giver forventninger om, at vi sammenlignet med analysen på
! ! !
! ! 70!
kommuneniveau har bedre forudsætninger for at finde signifikante sammenhænge,
hvis de skulle eksistere. Vi har derimod ikke fået flere frihedsgrader, da antallet af
tandlæger i de 14 kommuner, 68, tilfældigvis svarer til det antal kommuner, der
var med i analysen på kommuneniveau.
Tabel 6. Deskriptive data – multi-level. Variable der varierer på kommuneniveau
Variabel Beskrivelse n Gen-nem-snit
Std. Afvigelse
Min-imum
Maks-imum
Kommentar
Kommunestørrelse (i tusinder)
Befolkningen størrelse pr. 1. januar 2010
14 66,29 27,37 22,60 105,73
Indvandrerandel Andelen af indvandrere i kommunen
14 0,08 0,05 0,03 0,20
Socioøkonomi Socioøkonomisk indeks
14 -0,23 0,24 -0,50 0,19 Høj værdi = høj socioøkonomisk baggrund
Fluor Fluoridindhold i drikkevandet (mg/L); logget grundet ikke-lineær sammenhæng med kariesforekomsten
14 -0,68 0,21 -0,97 -0,17 Herlev kommune er estimeret ud fra data på Københavns Kommune
Variable der varierer på tandlægeniveau
Transformationsledelse (opfattet)
Indeks over transformationsledelse (0-100)
68 72,32 21,87 15 100
Kariesforekomst (15-årige)
Gennemsnitligt antal kariesdiagnoser for 15-årige i 2010
68 (46 unik-ke)
3,65 1,30 1,17 7,5 Høj værdi er lav kvalitet
Sjældnere end månedligt
8 0,12 (andel)
- 0 1
Månedligt 7 0,10 (andel)
- 0 1
2-3 gange om måneden 7 0,10 (andel)
- 0 1
Ugentligt 20 0,29 (andel)
- 0 1
2-3 gange om ugen 22 0,32 (andel)
- 0 1
Kontakt med overtandlægen
Dagligt 6 0,09 (andel)
- 0 1
Arbejdsplads Dummyvariabel, hvor 1 = ja, tandlægen og overtandlægen deler arbejdsplads
68 0,24 - 0 1
! ! !
! ! 71!
Nærmeste leder Dummyvariabel hvor 1 = ja, overtandlægen er nærmeste leder
68 0,59 - 0 1
0-5 14 0,21 (andel)
- 0 1
6-10 30 0,44 (andel)
- 0 1
Ansatte på klinikken
11+ 24 0,35 (andel)
- 0 1
År under overtandlægen
Antal års ansættelse under overtandlæge (hele år)
68 5,19 6,45 0 25
0 er mindre end et år
Alder Tandlægens alder 68 48,72 11,81 27 63
Køn Tandlægens køn
(1 = kvinde)
68 0,82 0 1
Transaktions-ledelse (opfattet)
Indeks over transaktionsledelse
68 50,91 19,65 0 100
Tabel 6 viser desuden data om de variable, der relaterer sig til forholdet mellem
den enkelte tandlæge og dennes overtandlæge. Vi kan se, hvor hyppigt
tandlægerne har kontakt med overtandlægen, om de deler arbejdsplads med hende,
og hvor stor deres arbejdsplads er. Argumentet er, som nævnt i
operationaliseringen, at disse variable kan moderere sammenhængen mellem
transformationsledelse og kariesforekomst. Jo mere kontakt og jo mindre
arbejdspladsen er, desto stærkere vil sammenhængen forventes at være. Tabellen
viser også, at vi har en udmærket variation på disse variable. Eksempelvis har over
2/3 af tandlægerne kontakt med deres overtandlæge ugentligt eller hyppigere.
Kontakt kan naturligvis dække over personlige samtaler eller sparring, møder,
telefonsamtaler eller blot en e-mailkorrespondance, men det tyder på, at vi har ret i
antagelsen om, at overtandlægerne trods deres position som øverste fagperson i
den kommunale tandpleje har tid til at være i kontakt med fagpersonalet i yderste
led. Den sidste tredjedel vidner om, at der er forskel i kontakten, da nogle
tandlæger sjældent er i kontakt med overtandlægen. Samtidig ser vi også, at en
fjerdedel deler arbejdsplads med overtandlægen, at 60 pct. har hende som
nærmeste leder, og at hovedparten er ansat på klinikker, der har under 10 ansatte.
Tandlægerne er mellem 27 og 63 år og er i 82 pct. af tilfældene en kvinde.
Slutteligt ser vi, at de har været ansat mindre end et år og op til 25 år under
! ! !
! ! 72!
overtandlægens ledelse. Det tyder samlet set på, at vi har god variation i de
relevante kontrolvariable.
4.3.5 Analyse på tandlægeniveau Resultaterne fra fixed effects modellen ses i tabel 7. Det første, vi ser, er, at
koefficienten fra transformationsledelse har den forventede retning; det vil sige jo
højere vurderet transformationsledelse, desto mindre kariesforekomst. Vi ser
imidlertid, at koefficienten er lille, og at den er insignifikant. Vi finder derfor
ingen tegn på, at der skulle være en statistisk negativ sammenhæng mellem graden
af opfattet transformationsledelse og kariesforekomst i stikprøven7. Tandlæger, der
opfatter deres overtandlæge som mere transformativ, arbejder altså ikke på en
tandklinik, hvor kariesforekomsten hos de 15-årige børn er signifikant mindre end
i de tandklinikker, hvor tandlægerne opfatter deres overtandlæge som mindre
transformativ. På tandlægeniveauet finder vi således heller ikke støtte til den
teoretiske forventning og litteraturens fund om en positiv sammenhæng mellem
transformationsledelse og et performancemål, her kvalitet. Hvader kan forklare
dette, vender vi tilbage til i afsnit 4.3.6. Inden da vender vi kort blikket mod
kontrolvariablene.
Tabel 7. Sammenhængen mellem tandlægernes opfattede grad af
transformationsledelse og kariesforekomst hos 15-årige børn. Fixed effects model
TANDLÆGEVARIABLE (n = 68)
Transformationsledelse (opfattet) -0,005 (0,01)
Transaktionsledelse (opfattet) 0,02† (0,01)
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!7!I forhold til forudsætningstestene fandt vi med beregning af cook’s d og en efterfølgende dfbetaanalyse, at 8 observationer havde indflydelsesrig indflydelse på koefficienten for transformationsledelse, idet deres dfbeta-værdi var større end 2/√n. Som en robusthedstest har vi lavet modellen uden disse 8 observationer, og der var ikke store variationer i forhold til den nedenstående model i tabellen. Da det er et voldsomt indgreb at fjerne respondenter, særligt i en i forvejen lille stikprøve, og fordi de ikke gjorde nogen nævneværdig forskel på koefficienten, har vi valgt at beholde dem i modellen. Hvis vi benytter et mere liberalt mål for grænseværdien på dfbetaværdierne, nemlig en numerisk værdi på 1, finder vi heller ingen indflydelsesrige observationer, hvilket også er årsagen til, at de ikke gav sig udslag i en væsentligt ændret koefficient (Sønderskov, 2011: 176f). !
! ! !
! ! 73!
Ansatte på klinikken (reference: 0-5 ansatte)
6-10
11+
Samlet
0,42 (0,39)
0,35 (0,46)
Kontakt med overtandlægen (reference: sjældnere end månedlig kontakt) Månedlig 2-3 gange om måneden Ugentlig 2-3 gange om ugen Daglig
Samlet - 0,79 (0,59) - 0,01 (0,62) - 0,51 (0,56) -1,14† (0,63) -0,72 (0,76)
Overtandlægen er nærmeste leder (reference: OT
ikke nærmeste leder)
0,07 (0,38)
Deler arbejdsplads (reference: tandlæge og OT deler
ikke arbejdsplads)
-0,03 (0,46)
År under overtandlægens ledelse -0,05† (0,03)
Alder 0,02 (0,01)
Køn
Reference: Mand
-0,72 (0,46)
KOMMUNEVARIABLE (n = 14)
Fluorid i drikkevand Ikke estimeret
Socioøkonomisk baggrund Ikke estimeret
Kommunestørrelse (i tusinder) Ikke estimeret
Indvandrerandel Ikke estimeret
Konstant 3,56*** (0,93)
σ2v0 (varians mellem kommuner) 1,28
σ2u0 (varians mellem tandlæger) 0,94
Rho 0,65
Note: † p <0,1; * p < 0,05; **p < 0,01; *** p < 0,001. Kun ”within subjects” estimater. Rho-
værdien kan normalt tolkes som et analogt mål til R^2, men da vi har små klyngestørrelser, er
værdien meget usikker, hvorfor vi ikke tolker på den (Rabe-Hesketh & Skrondal, 2008: 125).
Vi finder ingen signifikante sammenhænge mellem variablene på
tandlægeniveau og kariesforekomsten, hvis vi holder os til det gængse 95 pct.
konfidensniveau. Vi observerer dog, at to kontrolvariable, opfattet
! ! !
! ! 74!
transaktionsledelse og antal år under overtandlægens ledelse, er signifikante på et
90 pct. konfidensniveau. Jo flere år en tandlæge har været under ledelse af
overtandlægen, desto lavere er kariesforekomsten, hvilket også var det teoretisk
forventede. Transaktionsledelse har den omvendte sammenhæng. Jo mere en
overtandlæge opfattes som værende transaktionel, jo mere kariesforekomst.
Sammenhængens retning er imidlertid forskellig i forhold til analysen på
kommuneniveau, hvilket giver mistanke om, at sammenhængen ikke er robust.
Fundet vidner imidlertid om, at det er muligt at finde signifikante sammenhænge
mellem en opfattelsesvariabel og kariesforekomst, men det er blot ikke tilfældet
for transformationsledelse. Det betyder, at vi ikke kan forkaste vores ikke-
signifikante sammenhæng udelukkende med et argument om en lille stikprøve.
Den manglende robusthed i forhold til transaktionsledelse giver dog også et
billede af, at vi skal være opmærksomme på den lille stikprøve i den endelige
konklusion.
Vi havde som nævnt i operationaliseringen en forventning om, at kontakten til
overtandlægen, antallet af ansatte på klinikken, om overtandlægen er nærmeste
leder, og om tandlægen og overtandlægen deler arbejdsplads, alle kunne moderere
sammenhængen mellem transformationsledelse og kariesforekomst. Vi har
undersøgt det ved at inkludere interaktionsled og set på, om de har signifikante
sammenhænge med kariesforekomst. Da det ikke er tilfældet, er de taget ud af
modellen igen. Når de ikke har betydning, tyder det på, at sammenhængen mellem
opfattet transformationsledelse og kariesforekomst ikke afhænger af, om
ydelsesproducenten ofte er under påvirkning af lederen, eller om afstanden mellem
leder og ydelsesproducenten er lille eller stor. Det kan derfor tyde på, at den
opfattede transformationsledelses sammenhæng med kariesforekomst er upåvirket
af den kommunale tandplejes struktur. Det indikerer således, at vi med rette har
sammenlignet overtandlæger i store kommuner med overtandlæger i små
kommuner, uanset at deres jobindhold ikke altid stemmer overens. Et forbehold
for konklusionen er, at vi grundet den lille stikprøve har begrænset variation i
disse variable. Derfor undersøger vi det også senere i analysen.
I denne analyse har vi i modsætning til analysen på kommuneniveauet
analyseret sammenhængen mellem transformationsledelse og kariesforekomsten
på det ønskede niveau, nemlig tandlægeniveauet. Vi har udnyttet datamaterialet
! ! !
! ! 75!
fuldt ud, idet vi har maksimeret variationen på de to mest interessante variable,
nemlig den opfattede grad af transformationsledelse og kariesforekomsten.
Samtidig har vi inkluderet kontrolvariable, der relaterer sig til den enkelte
tandlæge. Vi har heller ikke i denne analyse fundet en sammenhæng mellem
transformationsledelse og kariesforekomst.
4.3.6 Opsamling på analyserne med en objektiv indikator De ovenstående analyser viser, at vi med kvalitetsmålet operationaliseret som 15-
årige børns kariesforekomst ikke finder støtte til forventningen om, at der er en
positiv sammenhæng mellem graden af transformationsledelse hos overtandlægen
målt ved tandlægernes opfattelse og performance i form af kvalitet i den
kommunale børnetandpleje.
Vi har testet sammenhængen på tværs af kommuner med aggregerede data, og vi
har forsøgt at udnytte datamaterialet bedst muligt ved at analysere sammenhængen
på tandlægeniveau i det omfang, hvor data gav mulighed for det. Det tyder altså
på, at vi med på det givne datagrundlag kan falsificere H1. Det er et interessant
resultat, da det ikke stemmer overens med de teoretiske forventninger og
litteraturens fund. Hvor litteraturen har fundet en positiv sammenhæng mellem
transformationsledelse og forskellige subjektive performancemål, har vi i én af de
første undersøgelser af sammenhængen med et objektivt mål for kvalitet, ikke
fundet en sammenhæng.
Der er flere mulige forklaringer på denne ikke-sammenhæng i de to analyser.
Én mulighed er, at det skyldes, at vi har benyttet en objektiv indikator, hvilket
studier i den offentlige sektor ikke tidligere har gjort. Vi kan dermed se os
undtaget fra de sædvanlige indvendinger mod og bias i analyser med subjektive
indikatorer. Det kan eksempelvis være common source bias eller vurderinger af
performance, der ikke nødvendigvis stemmer overens med virkeligheden eller ikke
er reliable. Vi har i det objektive mål, kariesforekomsten, en målingsvalid
indikator for kvalitet, idet vi har argumenteret for, at den kommunale
børnetandplejes formål er at holde børnenes tænder sunde. Derudover har vi gode
mål for kontrolvariablene. Da vi samtidig har benyttet en operationalisering af
transformationsledelse, som tidligere studier har anvendt, mener vi, at vi har en
valid måling af sammenhængen mellem transformationsledelse og kvalitet. Vi
! ! !
! ! 76!
mener derfor at kunne sætte spørgsmålstegn ved, om transformationsledelse
betyder så meget for en offentlig organisations ydelser, som litteraturen har
argumenteret for.
Det kan tyde på, at det at sætte mål og visioner op for organisationen, være en
rollemodel og stimulere medarbejderne intellektuelt ikke nødvendigvis har en
sammenhæng med kvalitet i ydelserne i den kommunale tandpleje. Der kan dog
være forklarende faktorer i vores case, som medfører, at den teoretisk forventede
sammenhæng ikke kan findes på netop dette område af den offentlige sektor. En
mulig forklaring på ikke-sammenhængen i den kommunale tandpleje er, at vi
analyserer et område, hvor der er stærke professionelle normer for arbejdets
udførelse. Det vil sige, at der er færre muligheder for en transformativ
overtandlæge at lede tandlægerne i en bestemt retning, end der vil være på et
område med svagere professionelle normer. Dette uddyber vi i afsnit 6.4. En
yderligere forklaring er, at kariesforekomsten påvirkes af så mange
udefrakommende faktorer, at det er vanskeligt for tandlægerne at ændre på den.
Børns vaner for coladrikning, tandbørstning og brug af tandtråd samt forældrenes
indsats er muligvis vanskelige at ændre på. Det betyder, at den kausale afstand, der
er fra overtandlægens transformationsledelse og til kariesforekomst muligvis er for
stor til, at vi kan finde en sammenhæng.
At vi ikke finder en statistisk sammenhæng mellem opfattelsen af transformations-
ledelse og de 15-årige børns kariesforekomst kan imidlertid også være forårsaget
af analysens metodemæssige udfordringer. Det betyder, at det ikke nødvendigvis
skal afskrives, at der kan findes en sammenhæng. Disse udfordringer og deres
betydning diskuteres nedenfor.
4.4 Diskussion af analysens resultater En mulighed er, at de indsamlingsproblemer, som vi har haft, er årsag til, at vi
ikke finder en sammenhæng i datamaterialet. Både i analysen på kommuneniveau
og i analysen på tandlægeniveau er stikprøven lille med få frihedsgrader. Dette
forhold kan vi teste med inddragelsen af en anden indikator for kvalitet, hvilket vi
vender tilbage til i afsnit 5.6. En anden ting er, at vi ikke kan vi udelukke, at
kariesforekomsten har udviklet sig siden 2010, hvorfor det er et mindre validt
estimat af kvaliteten i den kommunale børnetandpleje i 2012, hvor vi måler den
! ! !
! ! 77!
opfattede transformationsledelse. Et sidste forhold, som vi også kommer ind på i
det nedenstående afsnit, er nævnte endogenitetsforhold.
Der kan tænkes at være andre ting på spil, men vi diskuterer disse forhold nu,
da vi i nogen grad aktivt har forsøgt at løse dem i specialet, mens de resterende er
forhold, som vi ikke har nogen direkte løsning på. Her tænker vi især på
tandlægernes professionelle normer og dermed casen som en hård test af
hypotesen, der kan være årsag til, at vi ikke finder en sammenhæng. Det er ikke et
aspekt, som vi kan teste empirisk i det nærværende, da vi ikke kan teste
sammenhængen i en ny case, og derfor venter vi med at diskutere det uddybende
til kapitel 6. De andre nævnte forhold, som fx endogenitet, kan vi imidlertid tage
hånd om ved at benytte en anden indikator for kvalitet end kariesforekomsten, og
derfor diskuterer vi dem nu.
4.4.1 Endogenitet og målingsvaliditet Transformationsledelseslitteraturen har generelt brug for undersøgelser med
objektive, valide og reliable indikatorer på performance, og det har været en
tilstræbelse at bidrage med dette. Vi har fundet netop sådan en indikator, men
specialets tværsnitsdesign og måletidspunktet for variablen gør, at der er en ikke
uvæsentlig begrænsning i vores konklusionsgrundlag, idet vi har et
endogenitetsproblem i vores model. Endogenitetsproblemet består i, at vi ikke kan
være sikre på, at den afhængige variabel ikke påvirker den uafhængige variabel.
Da vi laver en sammenhængsanalyse og ikke en kausalanalyse, mindskes
problemet en smule, men det er stadig et forbehold. Problemet er, at hvis den
afhængige variabel påvirker den uafhængige, vil den afhængige variabels effekt på
den uafhængige fejlagtigt blive tilskrevet den uafhængige hvorfor sammenhængen
mellem de to variable fejlestimeres (Stubager & Sønderskov, 2011: 15).
Betragter vi figur 4, afspejler effekten fra den uafhængige til den afhængige H1,
mens den afhængige variabels effekt på den uafhængige variabel illustrerer
endogenitetsproblemet (vi ser her bort fra, at vores hypotese er en
sammenhængshypotese og ikke en kausalhypotese). I den situation påvirker
kariesforekomsten altså graden af transformationsledelse positivt, hvilket giver
risiko for, at vi i sammenhængsanalysen fejlestimerer koefficienten mellem
variablene. Havde effekten mod højre i modellen været i samme retning som
! ! !
! ! 78!
effekten mod venstre, ville vi risikere at overestimere sammenhængen. Da de er
modsatrettede, risikerer vi imidlertid, at vi ikke kan observere sammenhængen,
fordi de udligner hinanden.
Figur 4. Illustration af endogenitetsproblemet for H1.
Den mulige påvirkning fra kariesforekomsten til transformationsledelsen er
realistisk, fordi kariesforekomsten er et helt centralt parameter for
børnetandplejen, især da SCOR-tallene er et reliabelt og konkret mål for, hvordan
børnetandplejen præsterer. Givet dette kan det tænkes, at en overtandlæge i en
børnetandpleje med dårlige SCOR-tal i højere grad vil udøve
transformationsledelse for at mindske kariesforekomsten. Eksempelvis kan det
være, at en overtandlæge får mere fokus på at være en rollemodel eller opstille mål
for organisationen, eller også prøver hun at tydeliggøre overfor tandlæger, at de
arbejder for et højere mål. I det tilfælde vil vi i teorien forvente en positiv effekt
fra den afhængige variabel til den uafhængige variabel. I den situation kan vi
således observere en leder, der udøver en høj grad af transformationsledelse, men
med en dårlig kommunal tandsundhed; altså en positiv sammenhæng mellem
graden af transformationsledelse og kariesforekomst. Vi kan derfor ikke udelukke,
at den negative sammenhæng mellem transformationsledelse og kariesforekomst
eksisterer, da det er vanskeligt for os at observere den negative sammenhæng
mellem transformationsledelse og kariesforekomst, hvis en loop-back effekt
neutraliserer den. Vi kan derfor ikke udelukke, at endogeniteten i kausalmodellen
medfører, at vi ikke finder en statistisk signifikant sammenhæng mellem
transformationsledelse og kariesforekomst. Om ikke andet må sammenhængen
mellem graden af transformationsledelse og kariesforekomsten forventes at være
svagere, når endogenitet er tilstede.
÷ De 15-årige børns kariesforekomst
Tandlægernes opfattelse af overtandlægens grad af
transformationsledelse
!
+
! ! !
! ! 79!
Endogenitetsproblemet er ekstra bekymrende, da data på vores afhængige
variabel er indsamlet i 2010, mens data på vores uafhængige variabel er indsamlet
i 2012. Det betyder, at den opfattede transformationsledelse muligvis ville være
anderledes og have sammenhæng med kariesforekomsten fra 2010, hvis vi havde
indsamlet data for transformationsledelse i eksempelvis 2009. For vores
undersøgelse betyder det, at vi måler på den opfattede transformationsledelse i
2012, mens den tilsvarende kariesforekomst er målt i 2010, og det gør det
vanskeligere at finde den forventede negative sammenhæng. Det medfører, at
overtandlægerne har haft tid til at reagere på en højere kariesforekomst og kan
have lagt deres ledelsesstil om. Man kan dog stille spørgsmålstegn ved, om en
overtandlæge, eller generelt set en leder, kan lægge sin ledelsesstil om på så
relativt kort tid. Ledelsesstil er trods alt også præget af lederens personlighed, og i
den forbindelse er der sandsynligvis visse elementer, der ikke umiddelbart laves
om som følge af dårlige SCOR-tal. Yderligere har en overtandlæge i nogle tilfælde
mange tandlæger under sig, og det er vanskeligt at forestille sig, at hun kan have
kapacitet til hurtigt at ændre ledelsesstilen (og dermed ændre tandlægernes
opfattelse) til at være mere eller mindre transformativ, fordi det i enkelte klinikker
går dårligere eller bedre end forventet.
Et tilsvarende problem er, at kariesforekomsten kan have udviklet sig siden
2010. Det er en problematik, der potentielt vedrører målingsvaliditeten af
kariesforekomsten i forhold til det overordnede kvalitetsbegreb. Umiddelbart er
kariesforekomst et validt mål for kvaliteten (face validity), eftersom karies er en
vigtig indikator for den ydelse, som børnetandplejen står for, hvilket vi etablerede
under operationaliseringen af variablen. Kariesforekomsten for 2012 er derfor et
validt mål for kvaliteten i den kommunale børnetandpleje i 2012. Problemet er, at
vi ikke kan være sikre på, at kariesforekomsten i 2010 også er et validt mål for
kariesforekomsten (og kvaliteten) i 2012, da den kan have udviklet sig positivt
eller negativt siden da. Det betyder, at vi ikke kan være sikre på, at de tandlæger,
der vurderer deres overtandlæge i spørgeskemaundersøgelsen 2012, bliver
analytisk koblet til det rigtige kvalitetsniveau, hvilket er et problem i forhold til
den interne validitet.
Endogeniteten og kariesforekomst målt i 2010 er vilkår, som vi ikke kan gøre
meget ved på nuværende tidspunkt med det hidtil præsenterede datamateriale.
! ! !
! ! 80!
Med data på den afhængige variabel for 2012 vil vi kunne reducere problemet
betragteligt. Af naturlige årsager har det dog ikke har været muligt, da SCOR-
tallene først indrapporteres til Sundhedsstyrelsen i slutningen af året. SCOR-data
er desuden først tilgængelige for forskning et godt stykke tid efter indsamlingen.
Vi fik fx først data, vel at mærke for 2010, i slutningen af maj måned 2012.
4.4.2 Vejen videre – et subjektivt kvalitetsmål Ovenstående forbehold gør, at vi endnu er varsomme med helt at forkaste
hypotesen om, at transformationsledelse har sammenhæng med kvaliteten i den
kommunale børnetandpleje, blot fordi vi ikke har fundet støtte til H1. Vi kan ikke
udelukke, at den fundne ikke-sammenhæng skyldes endogenitet, eller at
kariesforekomsten har udviklet sig siden målingen i 2010. Disse forbehold er
konsekvensen af vores valg af indikator for kvalitet. Vi har prioriteret at få et
objektivt mål, da litteraturen i høj grad har manglet det, og det har den betydning,
at analyseresultatet grundet nævnte forbehold er mindre overbevisende.
Vi benytter imidlertid en anden metode til at forsøge at løse ovenstående
endogenitets- og måleproblemer. Vi kan inddrage en anderledes operationalisering
af kvalitet. Det giver os mulighed for at mindske endogeniteten, ligesom det kan
opveje nogle af de forbehold vi havde for kariesforekomsten som kvalitetsmål.
Samtidig kan vi lave analysen med en større stikprøve. Hvis vi heller ingen
sammenhæng finder mellem den opfattede transformationsledelse og et andet mål
for kvalitet, og undersøgelsen ikke lider af nævnte problemer, kan vi alt andet lige
være mere sikre på, at vi kan falsificere specialets overordnede hypotese. Omvendt
gælder det, at hvis vi finder en sammenhæng mellem opfattet transformations-
ledelse og et andet kvalitetsmål end kariesforekomst, er det mere diskutabelt,
hvorvidt vi kan falsificere hypotesen. Vi introducerer derfor en alternativ
operationalisering af kvalitet: tandlægernes opfattelse af kvalitet i børnetandplejen,
og dermed et selvopfattet, subjektivt kvalitetsmål.
Vi gennemgår i det efterfølgende afsnit fordele og ulemper ved at bruge et
subjektivt mål, men inddragelsen er først og fremmest en gangbar vej til at løse de
nævnte problemer. Herudover kan vi øge sammenligneligheden til den øvrige
litteratur. Fordelen ved kariesforekomsten som mål er, at det er reliabelt og
objektivt, ligesom det er veletableret, at det er et godt mål for kvaliteten i den
! ! !
! ! 81!
kommunale børnetandpleje. Ulempen er imidlertid, at det er vanskeligt at
sammenligne det med målene i andre undersøgelser, fordi det er særegent for
tandplejen. Ved at inddrage et subjektivt kvalitetsmål, bestående af items som
tidligere studier har benyttet, kan vi øge sammenligneligheden med den øvrige
litteratur. Herudover giver det os muligheden for at diskutere anvendeligheden af
at bruge subjektive og/eller objektive indikatorer i analyser af sammenhængen
mellem transformationsledelse og performance. Samlet set styrker inddragelsen
således analysernes gyldighed, ligesom det øger specialets potentiale i forhold til
at bidrage til den øvrige litteratur på området.
Den nye operationalisering gør, at vi afviger fra den sædvanlige fremgangs-
måde med at diskutere teori og metode, analysere og derefter konkludere. Vi er
efter ovenstående analyse og diskussion nødt til at træde et skridt tilbage og
komme med nogle nye metodiske overvejelser i forhold til inddragelsen af et nyt
kvalitetsmål. Det gør vi i afsnit 5.1 og 5.2. I afsnit 5.3 er vi tilbage på sporet og
analyserer sammenhængen mellem transformationsledelse og et kvalitetsmål i den
kommunale børnetandpleje.
5. Analyse med en subjektiv indikator for kvalitet 5.1 Et subjektivt kvalitetsmål Som nævnt tidligere foretrækkes objektive performanceindikatorer, der er
uafhængige af øjet, der ser, ofte frem for subjektive indikatorer, der typisk bygger
på medarbejdernes opfattelse af organisationens performance. Det er dog sjældent,
at der eksisterer objektive indikatorer, specielt i den offentlige sektor (Kim, 2005),
og de subjektive performanceindikatorer er i den forbindelse fremhævet som et
fornuftigt alternativ til objektive indikatorer (Allen & Helms, 2002; Delaney &
Huselid, 1996; McCracken, McIlwain & Fottler, 2001; Schmid, 2002). De
subjektive performanceindikatorer kan imidlertid være præget af forskellige bias,
som fx at svarafgivelser vil påvirkes af den situation respondenten eller
organisationen står i. Hvis man ønsker et generelt billede af organisationens
performance, og organisationen på surveytidspunktet gennemgår en midlertidig
krise, vil man typisk observere en undergennemsnitlig score sammenlignet med
organisationens performance over en længere periode. Litteraturen har imidlertid
fundet, at der er høj korrelation mellem opfattet organisatorisk performance og
! ! !
! ! 82!
objektive performancemål (Dollinger & Golden, 1992; Dess & Robinson, 1984;
Powell, 1992). Studierne har imidlertid set på korrelationerne i private
organisationer, hvorfor det er et åbent spørgsmål, om subjektive og objektive
performancemål også korrelerer højt i offentlige organisationer. Dette vender vi
tilbage til i kapitel 6. Et subjektivt kvalitetsmål kan dog også styrke dette speciales
argument, hvilket vi ser på herefter.
For det første kan det mindske undersøgelsens mulige endogenitetsproblem.
Det skyldes ikke, at målet er subjektivt, men at vi måler den opfattede
transformationsledelse i samme spørgeskemaundersøgelse, som vi måler
opfattelsen af kvaliteten i den kommunale børnetandpleje (det subjektive mål, som
vi kommer ind på senere). I vores spørgeskema har vi sørget for at måle den
opfattede kvalitet efter målingen af den uafhængige variabel, transformations-
ledelse. Vi har derfor principielt set målt den afhængige variabel efter den
uafhængige variabel. Det betyder også, at kvalitetsmålet, i modsætning til
kariesforekomst, ikke kan have udviklet sig i den ene eller anden retning siden
målingen.
Den anden fordel ved det subjektive performancemål er, at vi får et bredere mål
for kvalitet. Som vi har gennemgået, er vores objektive kvalitetsindikator yderst
reliabel. Målet kan dog siges at være en smule snævert, idet det sætter et absolut
lighedstegn mellem kvalitet og forekomsten af karies i børnenes tænder. Vi har
argumenteret for, at lav kariesforekomst er det vigtigste mål for børnetandplejen.
Vi nævnte dog samtidig, at vores fokus på denne del af børnetandplejens ydelse
udelukker andre potentielle indikatorer for kvalitet. Målingen med det objektive
kvalitetsmål overser måske derfor, at der er andre aspekter af kvalitet i
børnetandplejen end kariesforekomsten. I den tidligere nævnte vejledning fra
Sundhedsstyrelsen vedrørende SCOR-tallene nævnes det, at der kan være andre
mål, der er relevante at registrere med henblik på at forbedre tandsundheden, men
som Sundhedsstyrelsen ikke finder relevante for national registrering. Dette
indikerer netop, at der er flere elementer, der er relevante for kvaliteten i den
kommunale børnetandpleje. Med det subjektive kvalitetsmål får vi mulighed for at
måle på et kvalitetsmål, der indfanger flere komponenter af kvalitet. Vi uddyber i
afsnit 5.2 vores operationalisering af den subjektive kvalitetsindikator.
! ! !
! ! 83!
Udover at styrke hypotesetesten kan vi med inddragelsen af de subjektive
indikatorer bidrage metodisk til performancelitteraturen. Vi kan diskutere,
hvorvidt subjektive indikatorer for performance er lige så anvendelige i den
offentlige sektor, som litteraturen har fundet i den private, idet vi kan
sammenligne vores subjektive mål med et objektivt mål. Netop denne mulighed er
årsagen til, at vi flere gange har pointeret, at inddragelsen af en subjektiv indikator
øger sammenligneligheden med den øvrige litteratur. Det medfører, at vi kan
bidrage til en diskussion af, hvordan sammenhængen mellem transformations-
ledelse og kvalitet, og derigennem performance, bedst måles i offentlige
organisationer.
I det efterfølgende afsnit redegør vi for, hvordan vi har operationaliseret det
subjektive kvalitetsmål med tandlægernes opfattelse af kvaliteten i den
kommunale børnetandpleje. I slutningen af afsnittet præsenterer vi specialets
anden operationaliserede hypotese, der inkluderer den opfattede kvalitet.
5.2 Operationalisering af subjektiv kvalitet og præsentation af H2 I spørgeskemaundersøgelsen har vi inddraget spørgsmål, der relaterer sig til den
enkelte tandlæges opfattelse af sin arbejdsplads. På den måde har vi et mål for
tandlægernes personlige vurdering af kvaliteten i deres tandpleje. I det følgende
præsenterer vi, hvordan vi har operationaliseret denne vurdering. Udgangspunktet
er, at de forskellige items gerne skal afspejle specialets definition af kvalitet,
således at det er udstrækningen af, hvortil en organisation opfylder det formål,
som organisationen er skabt for.
Vi måler tandlægernes opfattelse af kvalitet ved hjælp af tre items. Vi udnytter,
at Kim (2005) på baggrund af eksisterende performancelitteratur har opstillet et
batteri af spørgsmål med det formål at måle organisatorisk performance i den
offentlige sektor i Sydkorea. Kim fremhæver, at der er mangel på konsensus om,
hvordan et validt performancemål skal designes (Kim, 2005: 250). Nogle forskere
forlader sig på et enkelt mål for performance, mens andre opstiller mål, der
håndterer både interne og eksterne performancemål. Valget af mål afhænger bl.a.
af kompleksiteten af den del af performance, der ønskes målt. Hvad der er kvalitet
kan variere alt efter, hvilket synspunkt kvaliteten vurderes ud fra, og kvalitet kan
på den måde være et komplekst mål. Vi vurderer på den baggrund, at vi kan få det
! ! !
! ! 84!
bedste mål for kvalitet i børnetandplejen ved at måle på både interne og eksterne
parametre. Det opfattede kvalitetsmål bliver derfor også et bredere mål end det
objektive, hvilket vi også gennemgik ovenfor.
Et vigtigt hensyn i forbindelse med operationaliseringen har naturligvis været at
indfange kvalitetsdimensionen af performance. Hvis vi ikke formår at indfange
tandlægernes opfattelse af kvalitet, kan vi ikke sammenligne denne undersøgelse
med undersøgelsen af kvalitet på objektive indikatorer. Vores prioritering af, at
spørgsmålene retter sig mod kvalitetsdimensionen, skal derfor ikke opfattes som
en normativ prioritering af, hvad der er den vigtigste delmængde af performance,
hvad tidligere undersøgelser er blevet kritiseret for (Boschken, 1994).
Vi anvender de tre items ’Min klinik opfylder i høj grad dens målsætninger’, ’I
de seneste to år er kvaliteten af klinikkens ydelser forbedret’ og ’Den kommunale
tandpleje i min kommune opfylder i høj grad dens målsætninger’. Spørgsmålene
vedrørende klinikkens og kommunens målsætninger afspejler et eksternt
kvalitetsmål på to niveauer. For førstnævnte gælder det, at tandlægerne bedes
forholde sig til, i hvilken udstrækning deres klinik opfylder dens målsætninger.
Det andet er enslydende, bortset fra at spørgsmålet er bredere, idet vi har skiftet
’min klinik’ med ’den kommunale tandpleje i min kommune’. Fælles for de to
items er, at de begge to forholder sig til graden af opfyldelse af målsætninger. Vi
antager her, at et af målene for den kommunale børnetandpleje er, at ydelserne
leveres med høj kvalitet, og dermed at børnene har sunde tænder. Derfor antager
vi også, at den kommunale tandpleje, der når sine målsætninger, producerer sine
serviceydelser med høj kvalitet. Som sagt spørger vi altså ind til tandlægens
opfattelse af graden af målopfyldelse på to niveauer, klinik og kommune. I langt
de fleste kommuner er der mere end en klinik, og det er ikke usandsynligt, at
kvaliteten af ydelserne varierer mellem dem. Vi spørger derfor ind til, hvordan
tandlægen opfatter kvaliteten på hendes egen klinik. Baggrunden er, at det må
være kvaliteten på den klinik, hvor hun selv arbejder, som hun er mest kvalificeret
til at udtale sig om, blandt andet fordi hun producerer en delmængde af kvaliteten
selv. Omvendt ville vi kun brugte dette item, ikke tage højde for at nogle
tandlæger kan have svært ved at isolere deres opfattelse af kvaliteten på en enkelt
klinik, fx fordi klinikkens ydelser ikke kan isoleres fra de generelle vilkår i den
kommunale tandpleje, eller fordi tandlægen er ansat på flere forskellige klinikker.
! ! !
! ! 85!
Item’et ’I de seneste to år er kvaliteten af klinikkens ydelser forbedret’ afspejler
et internt kvalitetsmål, idet det fokuserer på kvaliteten af klinikkens ydelser de
seneste to år. Mere præcist beder vi tandlægerne forholde sig til, i hvilken
udstrækning klinikkens ydelser er forbedret over en periode på to år. Vi forsøger
med dette item at få et dynamisk billede af kvalitet. Vi antager derfor i
udgangspunktet, at der er rum til, at kvaliteten i børnetandplejens ydelser kan
ændre sig. Vi antager, at det dynamiske mål i høj grad afspejler, hvorvidt der
arbejdes eller sker ændringer, der er med til at forbedre kvaliteten på tandlægens
klinik. Det giver desuden et godt billede på kvalitetsniveauet, fordi tandlægen har
et tidsmæssigt sammenligningsgrundlag at basere sin opfattelse af kvalitets-
niveauet på. Vi får derfor i højere grad et relativt kvalitetsmål, end vi ville, hvis vi
blot havde spurgt ind til den nuværende absolutte kvalitet, som tandlægen ville
skulle forholde til et estimat af kvaliteten på en given klinik.
Et generelt forbehold for subjektive performancemål er, at det er op til
respondenterne selv at definere målsætninger og kvalitet. Det betyder, at de
opfattede indikatorer i mindre grad er sammenlignelige (både med de andre
tandlægers opfattelser, men også med kariesforekomsten), fordi vi som spørgere
ikke har en prædefineret målestok for, hvad der er høj eller lav kvalitet. Vi får kun
et svar på, om tandlægerne ifølge deres forestillinger om kvalitet og målsætninger
opfylder disse i høj eller lav grad. Spørgsmålet er også, hvilket ideal, hvis noget,
de sammenligner sig med (Andersen & Serritzlew, 2009: 3). Er det eksempelvis et
absolut ideal, der hedder at reducere kariesforekomsten til et minimum, eller er det
snarere relativt, således at de skal være bedre end naboklinikken eller -
kommunen? En anden mulighed er, at det i højere grad er tandlægernes opfattelse
af deres adfærd snarere end resultatet af tandplejens ydelser, vi måler med disse
items. Hvis de har megen kontakt med børnene kan de opfatte det som høj kvalitet,
mens årsagen til den hyppige kontakt kan være, at børnenes tænder kræver mere
behandling, eksempelvis fordi forebyggelsen ikke er god nok. En anden vinkel er,
at tandlægerne kan opfatte det som lav kvalitet, hvis de sjældent ser det enkelte
barn. Det er imidlertid muligt, at et højt fluoridindhold medfører, at det ikke er
nødvendigt at se børnene så ofte. Pointen er, at der kan være andet end resultatet af
tandplejens ydelser, der bliver inkluderet i tandlægernes svar. Vi har i valget af
indikatorer stået ved en skillevej. Vi har prioriteret generelle spørgsmål for at få et
! ! !
! ! 86!
bredere mål for kvalitet end kariesforekomst. Det har muligvis den konsekvens, at
ligheden mellem vores objektive og subjektive indikator er mindre. Vi vender
tilbage til denne diskussion i afsnit 6, hvor vi diskuterer sammenhængene med
henholdsvis det subjektive og objektive mål mere indgående, ligesom vi kommer
ind på, hvordan dette fokus på generelle spørgsmål kan spille ind på
analyseresultaterne.
Så vidt for de anvendte items. Vi går nu videre til konstruktionen af et indeks
ud fra disse items, hvorefter vi præsenterer den alternative operationalisering af
H2. Vi anvender de tre præsenterede items i et refleksivt indeks for den opfattede
kvalitet. Vi opstiller et refleksivt indeks, da svarene på de tre items afspejler den
kvalitet, tandlægerne mener er til stede i deres kommunale børnetandpleje. Items
og loadings samt eigen- og alphaværdi fremgår af tabel 8. Faktoranalysen viser, at
de tre items loader på en enkelt faktor med en Cronbach’s alpha værdi på 0,69. Vi
har derfor et reliabelt mål for den opfattede kvalitet, særligt når man tænker på, at
vi har få items i indekset.
Tabel 8. Indeks for opfattet kvalitet i den kommunale børnetandpleje. Principal
factor analysis (PFA).
* Der blev kun fundet en komponent med en eigenværdi > 1.
Indeksets empiriske range er fra 0-100 på tandlægeniveau (gennemsnit 71,25
og standardafvigelse 19,08). Vi har således fuld variation på indekset. Helt så stor
variation er der ikke på kommuneniveau, hvor den empiriske range er 39-92
Spørgsmål: I hvilken udstrækning kan du erklære dig enig i følgende
udsagn om din arbejdsplads? (skala fra 1-5, hvor 1 = helt uenig og 5 =
helt enig)
Loadings
Min klinik opfylder i høj grad dens målsætninger 0,62
I de seneste to år er kvaliteten af klinikkens ydelser forbedret 0,55
Den kommunale tandpleje i min kommune opfylder i høj grad dens
målsætninger 0,70
Eigenværdi 1,18
Cronbach’s alpha 0,69
! ! !
! ! 87!
(gennemsnit 71,55 og standardafvigelse 11,03). Som det fremgår af
gennemsnittene, er der venstreskævhed i indeksene på begge niveauer.
Svarfordelingen er altså ikke normalfordelt, idet tandlægerne i høj grad vurderer
kvaliteten til at være høj. Ligesom for indekset for transformationsledelse, hvor vi
også havde en venstreskæv svarfordeling, kan denne fordeling skyldes, at indekset
består af få items. Alternativt skyldes det, at tandlægerne rent faktisk vurderer, at
kvaliteten er høj. Mere vigtigt er det imidlertid, at vi har tilstrækkeligt variation i
målet til at bruge det som afhængig variabel i de efterfølgende analyser.
Nu hvor vi har operationaliseret tandlægernes opfattede kvalitet, kan vi opstille
en ny version af specialets hypotese. Vi modificerer således H1, der lød, at ”Der er
en negativ sammenhæng mellem tandlægernes opfattede grad af transformations-
ledelse hos overtandlægen og 15-årige børns kariesforekomst”:
H2: Der er en positiv sammenhæng mellem tandlægernes opfattede grad af
transformationsledelse hos overtandlægen og tandlægernes opfattelse af
kvalitet i den kommunale børnetandplejes ydelser.
Figur 5. Operationaliseret model. Positiv sammenhæng mellem tandlægernes
opfattelse af overtandlægens grad af transformationsledelse og tandlægernes
opfattelse af kvalitet i den kommunale børnetandplejes ydelser.
Vi gennemgår i det efterfølgende afsnit vores tilgang til analysen, hvorefter vi
præsenterer de data, der ligger til grund for analysen. Herefter præsenterer vi
analyseresultaterne.
5.3 Analysetilgang Formålet med denne analyse er at undersøge, om der er en positiv sammenhæng
mellem tandlægernes opfattede grad af transformationsledelse hos overtandlægen
og tandlægernes opfattede kvalitet af ydelserne i den kommunale tandpleje.
Tandlægernes opfattelse af overtandlægens grad af
transformationsledelse
!
Tandlægernes opfattelse af kvalitet i den
kommunale børnetandplejes ydelser
+
! ! !
! ! 88!
Vi går derfor ikke til denne analyse på samme måde som den foregående
analyse med en objektiv indikator, hvor der først blev præsenteret en analyse på
kommuneniveau og derefter en multi-level analyse. Baggrunden er, at vi med den
subjektive indikator ikke er begrænset af en lille stikprøve grundet manglende
opgørelse af den afhængige variabel. Vi kan derfor benytte den modellering, der
bedst egner sig til at belyse forskningsspørgsmålet. Vi indleder derfor med en
multi-level analyse med alle tandlægerne som enheder. For at sikre os at
eventuelle forskelle i analyseresultaterne mellem de objektive og de subjektive
indikatorer for kvalitet ikke skyldes, at vi benytter forskellige stikprøver,
robusthedstester vi derefter multi-level analysen med to analyser svarende til de to,
vi lavede i analysen med den objektive indikator. Den eneste forskel er, at vi
udskifter den afhængige variabel. Første robusthedstest er en analyse på
tandlægeniveau med de 68 tandlæger fordelt på de 14 kommuner, hvor det er
muligt at etablere kariesforekomsten, hvor vi her ser på tandlægernes opfattelser af
kvaliteten. Næste robusthedstest er en analyse på kommuneniveau, hvor vi ser på
den gennemsnitlige opfattelse af kvalitet i kommunen. Efter disse robusthedstests
diskuterer vi, hvordan common source bias spiller ind på analyseresultaterne.
Inden da er der dog behov for en beskrivelse af de data, der indgår i analysen.
5.4 Om tandlægerne i multi-level analysen I nedenstående tabel ses de oplysninger, der ligger til grund for den efterfølgende
multi-level analyse. Variablene på kommuneniveau er de samme og har den
samme variationsbredde som i analysen med den objektive indikator for kvalitet.
De er derfor ikke vist igen.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at vi for både den opfattede
transformationsledelse og den opfattede kvalitet har den fulde variationsbredde fra
0-100. I forhold til opfattet transformationsledelse har vi derfor en større
variationsbredde, end vi havde til rådighed i analysen med den objektive indikator.
Det kommer af, at vi har 365 tandlæger til rådighed i denne analyse, sammenlignet
med 68 i den tidligere, idet vi har data for kvalitetsindikatoren for alle stikprøvens
tandlæger. Ligeledes ser vi også, at vi har mere variation i antallet af ansatte i
tandklinikkerne. I denne analyse har vi således mulighed for at opdele
klinikstørrelserne i fem kategorier, hvor vi i den tidligere analyse var begrænset til
! ! !
! ! 89!
tre. Samtidig har vi også flere respondenter i hver kategori for tandlægens kontakt
med overtandlægen. Dette giver os bedre mulighed for at analysere de mulige
interaktionseffekter, som vi talte om i operationaliseringen. Alt i alt betyder det, at
vi i den kommende analyse har fuld variation på både individ- og kommune-
niveau.
Tabel 9. Deskriptive data for multi-level analyse med subjektivt kvalitetsmål som
afhængig variabel (kun tandlægeniveau). Tandlægeniveau (n = 365)
Opfattet kvalitet Indeks over opfattet kvalitet 365 71,26 19,08 0 100
Transformations
ledelse (opfattet)
Indeks over
transformationsledelse
(0-100)
365 69,50 21,72 0 100
Transaktions-
ledelse (opfattet)
Indeks over
transaktionsledelse
365 49,97 19,15 0 100
Sjældnere end månedligt 59 0,16 (andel) - 0 1
Månedligt 49 0,13 (andel) - 0 1
2-3 gange om måneden 54 0,15 (andel) - 0 1
Ugentligt 77 0,21 (andel) -
0 1
2-3 gange om ugen 84 0,23 (andel) - 0 1
Kontakt med
overtandlægen
Dagligt 42 0,12 (andel) - 0 1
Overtandlægen
er nærmeste
leder
Dummyvariabel hvor 1 = ja,
overtandlægen er nærmeste
leder
362 0,56 - 0 1
Deler
arbejdsplads
Dummyvariabel, hvor 1 = ja,
tandlægen og overtandlægen
deler arbejdsplads
362 0,28 - 0 1
0-5 70 0,19 (andel) - 0 1
6-10 149 0,41 (andel) - 0 1
11-15 91 0,25 (andel) - 0 1
Ansatte på
klinikken
16-20 37 0,10 (andel) - 0 1
”Ved ikke”,
12
respondenter,
er sat til
medianen
! ! !
! ! 90!
21+ 18 0,05 (andel) - 0 1
År under
overtandlægen
Antal års ansættelse under
overtandlæge (hele år)
364 5,84 6,01 0 26 0 er mindre
end et års
ansættelse
Alder Tandlægens alder 365 47,84 12,00 25 80
Køn Tandlægens køn (reference =
mand)
365 0,89 - 0 1
5.5 Analyse med en subjektiv kvalitetsindikator Vi analyserer sammenhængen mellem opfattet transformationsledelse hos
overtandlægen og opfattet kvalitet ved hjælp af en fixed effects multi-level model.
Modelvalget følger af, at vi skal tage højde for autokorrelation i modellen, som der
også var ved analysen med den objektive indikator. En Hausman-test8 har vist, at
vi ikke kan benytte en random effects model. Det betyder, at vi ikke kan
undersøge sammenhængen med kommunevariablene og opfattet kvalitet, samtidig
med at vi analyserer sammenhængen mellem opfattet transformationsledelse og
opfattet kvalitet på tandlægeniveau. Det betyder mindre, når vores hypotese netop
går på sidstnævnte. Det er imidlertid uheldigt, idet vi ikke kan undersøge, om de
største forklarende faktorer i analysen med objektiv kvalitet, såsom
fluoridindholdet i drikkevandet og socioøkonomisk baggrund, også har
sammenhæng med den opfattede kvalitet. Det ville give en første indikation af, om
der er er stor eller lille sammenhæng mellem vores objektive og subjektive
indikatorer.
Vi ser i nedenstående tabel 10, at opfattet transformationsledelse har en positiv
og signifikant sammenhæng med den opfattede kvalitet. Jo højere opfattet
transformationsledelse hos overtandlægen, jo højere opfattet kvalitet i tandplejens
ydelser. En tandlæge, der vurderer overtandlægens grad af transformationsledelse
10 procentpoint point højere, vil alt andet lige forventes at vurdere kvaliteten 3,9
procentpoint højere. Resultatet indikerer, at tandlæger, der ledes af overtandlæger,
der opstiller mål og visioner samt udfordrer, inspirerer og arbejder som en
rollemodel for sine medarbejdere, har en opfattelse af, at den kommunale
børnetandpleje producerer ydelser med en høj kvalitet. Vi har således genfundet !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!8 Se Rabe-Hesketh & Skrondal (2008: 122) for en beskrivelse af testen
! ! !
! ! 91!
den sammenhæng, som litteraturen flere gange har undersøgt og fundet. Det er
også helt på linje med, hvad vi forventer teoretisk, i modsætning til analysen med
det objektive kvalitetsmål, hvor vi ikke fandt en sammenhæng. Spørgsmålet er, om
det er på grund af mindre endogenitet, et bredere kvalitetsmål og/eller en større
stikprøve, eller om der er helt andre ting på spil. Det vender vi tilbage til i
diskussionsafsnittet. Inden da vender vi dog blikket mod kontrolvariablene.
Tabel 10. Sammenhængen mellem transformationsledelse og subjektiv kvalitet.
Multi-level model: fixed effects. n = 359 tandlæger fordelt på 68 kommuner. Fixed effects model9 ***
TANDLÆGEVARIABLE (n = 35910)
Transformationsledelse (opfattet) 0,39*** (0,06)
Transaktionsledelse (opfattet) 0,05 (0,06)
Ansatte på klinikken (reference: 0-5 ansatte)
6-10
11-16
16-20
21+
Samlet variabel insignifikant
-4,27 (2,94)
-3,68 (3,43)
-8,83† (4,84)
-8,38 (6,43)
Kontakt med overtandlægen
(reference: sjældnere end månedlig kontakt)
Månedlig
2-3 gange om måneden
Ugentlig
2-3 gange om ugen
Daglig
Samlet variabel insignifikant
-1,49 (0,67)
-1,59 (3,96)
-0,27 (4,11)
-1,90 (4,60)
-3,88 (5,64)
Overtandlægen er nærmeste leder (reference: OT ikke
nærmeste leder)
2,32 (2,57)
Deler arbejdsplads (reference: tandlæge og OT deler
ikke arbejdsplads)
4,89 (3,09)
År under overtandlægens ledelse 0,18 (0,21)
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!9 Forudsætningstesten har vist et antal observationer, der har indflydelsesrig indflydelse på koefficienten for transformationsledelse. Som robusthedstest har vi kørt modellen uden disse observationer. Koefficienten falder fra 0,39 til 0,36, hvilket ikke har nogen substantial betydning. 10 6 af de 365 respondenter frafalder analysen grundet manglende svar på alle items.
! ! !
! ! 92!
Alder 0,08 (0,10)
Køn Reference: Mand - 0,67 (3,19)
KOMMUNEVARIABLE (n = 68)
Fluorid i drikkevand Ikke estimeret
Socioøkonomisk baggrund Ikke estimeret
Kommunestørrelse (i tusinder) Ikke estimeret
Indvandrerandel Ikke estimeret
Konstant 39,16*** (6,73)
σ2v0 (varians mellem kommuner) 9,97
σ2u0 (varians mellem tandlæger) 16,18
Rho 0,28
Note: n = 68, † p <0,1; * p < 0,05; **p < 0,01; *** p < 0,001.
I forhold til kontrolvariablene er det interessant, at ingen af dem er signifikante
på tandlægeniveauet. Det vil sige, at ingen af de objektive forhold vedrørende
tandlægerne og deres forhold til overtandlægen har en signifikant betydning for,
hvordan de opfatter kvaliteten. Det så vi heller ikke i analysen på tandlægeniveau
med en objektiv kvalitetsindikator, bortset fra at antal år i arbejde under
overtandlægens ledelse og transaktionsledelse havde en positiv sammenhæng med
kvaliteten; dog kun på et 90 pct. konfidensniveau. Vi har for at øge
sammenligneligheden med den objektive og den subjektive model brugt de samme
kontrolvariable med en formodning om, at hvis de påvirker kariesforekomsten,
kan de også forventes at påvirke den opfattede kvalitet. Vi så imidlertid en
begrænset sammenhæng mellem disse kontrolvariable på tandlægeniveau og
kariesforekomsten, hvorfor det ikke er så overraskende, at de heller ikke har
indflydelse på den opfattede kvalitet.
Vi har ikke fundet belæg for, at kontakten til overtandlægen, antallet af ansatte
på klinikken, om overtandlægen er nærmeste leder eller om tandlægen og
overtandlægen deler arbejdsplads, modererer sammenhængen mellem
transformationsledelse og kvalitet, hvilket også var tilfældet med den objektive
indikator for kvalitet. Den manglende indflydelse i begge analyser er en indikation
! ! !
! ! 93!
af, at transformationsledelses sammenhæng med kvalitet ikke er afhængig af et
længere forløb eller en tæt kontakt for at kunne realiseres, hvilket ellers var det
teoretisk forventede. En tolkning er, at det at opsætte målsætninger for
organisationen, være en rollemodel og de andre ting, der kendetegner en
transformativ leder, ikke er afhængige af tæt kontakt for at kunne præge
organisationen i positiv retning. Det er et lille teoretisk bidrag til litteraturen, fordi
vi ikke har kendskab til tidligere litteratur, der har undersøgt interaktionseffekter
som de ovenstående. Bidraget er kun ’lille’, fordi det kun er et kig ind i et område,
som der kan skrives flere specialer om. Et eksempel kunne være et eksperiment,
hvor sammenhængen mellem transformationsledelse og kvalitet måles over tid,
eller måles ved forskellige kontaktformer mellem leder og medarbejder. Vi har i
undersøgelsen her kun haft mulighed for at etablere proxier for disse
kontaktrelaterede variable. For at måle transformationsledelse over tid, kræver det
data indsamlet over tid, hvis det skal gøres bedst. Vi har i stedet gjort det, der var
bedst muligt for os, og det leder altså til en konklusion om, at vi på det givne
grundlag ikke har belæg for at sige, at sammenhængen mellem transformations-
ledelse og kvalitet er afhængig af kontaktforholdet mellem overtandlæge og
tandlæge.
Opsummerende har vi i denne del af analysen fundet en positiv sammenhæng
mellem transformationsledelse og kvalitet. Tandlæger, der vurderer deres
overtandlæge som mere transformativ, vurderer kvaliteten af tandplejens ydelser
højere. Vi har derfor fundet støtte til H2. Det er et modsatrettet fund i forhold til
testen af H1, og det medfører, at vi ikke uden videre kan falsificere specialets
hypotese, da resultatet tyder på, at den opfattede transformationsledelse har
sammenhæng med kvaliteten i den kommunale børnetandpleje, når vi operationa-
liserer kvaliteten med en subjektiv indikator. Dette resultat diskuterer vi yderligere
i kapitel 6.
Inden da har vi imidlertid brug for at teste ovenstående fund for at sikre, at vi
har foretaget en valid hypotesetest og for at undersøge robustheden af analysen. Vi
har i denne analyse med den subjektive indikator for kvalitet haft hele vores
stikprøve til rådighed. En indvending kan derfor være, at grunden til, at vi har
fundet en sammenhæng mellem transformationsledelse og en subjektiv indikator
for kvalitet, er, at vi har et bedre og større datamateriale til rådighed end med den
! ! !
! ! 94!
objektive indikator. Vi robusthedstester derfor modellen ved at køre de to analyser
fra afsnittet omkring den objektive indikator igen. Vi benytter det samme antal
respondenter og kommuner. Vi ser altså kun på de tandlæger, hvor vi har en værdi
på den objektive indikator og sorterer de øvrige fra. Forskellen på de to første
analyser og disse to robusthedstests er blot, at vi ser på den subjektive kvalitet i
stedet for den objektive kvalitet. Dermed kan vi udelukke, at resultatet blot skyldes
en ændret stikprøve.
5.6 Robusthedstests Den første robusthedstest er en analyse af sammenhængen mellem opfattet
transformationsledelse og opfattet kvalitet for de 68 tandlæger fordelt på 14
kommuner, som vi benyttede i multi-level analysen på de objektive indikatorer.
Det er de samme tandlæger, og det er ligeledes en fixed effects model.
Konklusionen er, at vi finder en signifikant sammenhæng mellem opfattet
transformationsledelse og opfattet kvalitet, der substantielt er lige så stor, som vi
fandt i ovenstående analyse med 359 tandlæger. Koefficienten for transformations-
ledelse er således blot faldet fra 0,39 til 0,37 (vist i appendikset), og
sammenhængen er derfor stadig stærk. En tandlæge, der opfatter sin overtandlæge
10 procentpoint højere (skala 0-100), vil forventes at opfatte kvaliteten 3,7
procentpoint højere (skala 0-100). Forskellen på analysen med 68 tandlæger og
analysen med 359 tandlæger er, at koefficienten for transformationsledelse i
førstnævnte tilfælde kun er signifikant på et 95 pct. konfidensniveau sammenlignet
med et 99,9 pct. konfidensniveau i modellen med flest enheder. Det skyldes, at
standardfejlen grundet en mindre stikprøve og færre frihedsgrader er større. Det
betyder, at det ikke kun er en større stikprøve, der gør, at vi på tandlægeniveau
finder en sammenhæng mellem transformationsledelse og en subjektiv indikator
og ikke med en objektiv indikator. Med de helt samme respondenter finder vi, at
der er en positiv sammenhæng mellem den opfattede transformationsledelse og et
subjektivt kvalitetsmål, mens vi ikke har fundet en signifikant sammenhæng
mellem opfattet transformationsledelse og objektiv kvalitet.
Den anden robusthedstest består af en analyse på kommuneniveau af
sammenhængen mellem den gennemsnitlige opfattede transformationsledelse og
den gennemsnitlige opfattede kvalitet i en kommune. Alle 68 kommuner i
undersøgelsen er med i modellen, som det fremgår af appendikset. Vi finder igen
! ! !
! ! 95!
en sammenhæng, i modsætning til analysen med den objektive indikator. I
kommuner, hvor tandlægerne i gennemsnit opfatter deres overtandlæge 10
procentpoint mere transformativ end en anden kommune, forventes den opfattede
kvalitet alt andet lige at være 3,3 procentpoint højere.
I forhold til besvarelse af forskningsspørgsmålet kan vi med robusthedstestene
afvise, at det er forskelle i stikprøvestørrelsen, der har haft betydning for, at vi har
fundet to modsatrettede fund. Det er således et af flere skridt på vejen til at forsøge
at blive klogere på, om sammenhængen mellem transformationsledelse og kvalitet
måles bedst ved subjektive eller objektive indikatorer.
Et andet forbehold for analyseresultatet er common source bias, der, som nævnt
tidligere, ofte er et kritikpunkt mod den litteratur, der benytter subjektive
indikatorer for performance. Hvad problemet består i, samt hvordan vi har testet
for og håndteret det i specialet her, gennemgår vi i nedenstående afsnit.
5.7 Common source bias i analysen Den samlede analyse viser således, at vi kun finder en statistisk signifikant
sammenhæng mellem transformationsledelse og kvalitet, når vi måler kvalitet på
en subjektiv indikator. Vi bliver imidlertid nødt til at tage forbehold for, om vi kan
tolke kausalt på den statistisk signifikante sammenhæng, da vi ikke kan udelukke,
at vores måling er påvirket af common source bias, og der derfor i yderste
konsekvens er tale om en spuriøs sammenhæng. Common source bias er kort
fortalt, at variationen i de interessante variable ikke skyldes variablenes indhold,
men i stedet måden hvorpå de måles (Podsakoff et al., 2003: 879). Vi risikerer
derfor at udtale os om sammenhænge, som vi ikke kan være sikre på eksisterer.
Som oftest vil sammenhængene optræde som positive signifikante sammenhænge,
da fejlleddene for de undersøgte variable korrelere positivt (Meier & O’Toole,
2010: 21).
Common source bias opstår typisk, når den uafhængige og den afhængige
variabel måles på samme tid (Podsakoff et al., 2003: 885), som det er tilfældet i
vores undersøgelse. Derudover er det et problem i sig selv, at vi beder den samme
person vurdere værdien på både den afhængige og den uafhængige værdi.
Respondenter forsøger at være konsistente i deres svarafgivelser, og det betyder, at
de personer, der giver et positivt svar på ét holdningsspørgsmål, har en øget
! ! !
! ! 96!
sandsynlighed for at give et positivt svar på et andet holdningsspørgsmål, uanset at
de to spørgsmål ikke forventes at være korrellerede. Risikoen for common source
bias forøges ved, at svarafgivelsen på den afhængige variabel er forbundet med en
vis grad af social ønskværdighed (Podsakoff et al., 2003: 881). Social
ønskværdighed indebærer, at spørgsmålene bag variablen bærer en
værdidimension, hvor der kan siges at være et ’rigtigt’ svar ud fra en kulturel,
moralsk og social betragtning. I vores tilfælde er det kvaliteten af børnetandplejens
ydelser, som de kommunalt ansatte tandlæger vurderer. Velfærd for børn er et
emne, der har stor betydning mange mennesker, og behandling af børn kan siges at
være præget af, at det skal foregå uden fejl, pædagogisk og med respekt for det
enkelte barn. Samtidig har vi argumenteret for, at tandlægerne er en gruppe af
fagprofessionelle med en række normer for, hvad god behandling er. Vi vurderer
derfor, at der er en risiko for, at tandlægerne afgiver svar ud fra, hvad der er
socialt og måske professionelt ønskværdigt.
Undersøgelsen blev foretaget under respondentanonymitet. Uden dette ville
risikoen for common source bias øges, eksempelvis pga. overnstående sociale og
professionelle ønskværdighed. Vi bad tandlægerne angive ansættelseskommune og
–klinik, således at vi havde mulighed for at knytte en klinikspecifik karies-
forekomst til hver enkelt tandlæge. Dette fik flere tandlæger, særligt på mindre
klinikker, til at betvivle deres anonymitet, da de var usikre på, om de i sidste ende
ville blive stillet til ansvar for deres svar. Der er derfor risiko for, at der er
common source bias i tandlægernes svarafgivelser, idet tandlægerne muligvis har
udfyldt spørgeskemaet, mens de har været påvirkede af, hvad der er det socialt
eller professionelt korrekte svar, og at svarene ikke afspejler deres sande
holdninger (Podsakoff, 2003: 881). På trods af at vi gentagne gange har
understreget respondentanonymiteten, kan vi derfor ikke være sikre på, at
respondenterne har svaret upåvirket af deres usikkerhed om deres anonymitet.
Derudover har vi desuden pilottestet spørgeskemaet og fået to af hinanden
uafhængige overtandlæger til at læse spørgeskemaet igennem, for at øge
sandsynligheden for at spørgeskemaet er forståeligt og passende til den
kommunale børnetandpleje. Det er vigtigt, at respondenten forstår spørgsmålene,
idet respondenten ellers vil danne sine egne forestillinger om, hvad spørgsmålet
handler om, og derfor enten svare på noget andet end vi spørger om eller afgive et
! ! !
! ! 97!
tilfældigt svar. Dette vil øge risikoen for common source bias (Podsakoff, 2003:
883). Vi har for at undgå, at respondenternes svar afgives systematisk i forhold til
vores teoretiske apparat blandet spørgsmål om transformationsledelse og
transaktionsledelse (en kontrolvariabel) (Podsakoff et al, 2003: 885). Der er derfor
ikke en række af spørgsmål, der afspejler den uafhængige variabel alene.
Vi kan imidlertid ikke være sikre på, at vores undersøgelse ikke er påvirket af
common source bias, selvom vi har forsøgt at minimere risikoen for det. Vi laver
derfor en test for at klarlægge, om common source bias er en forklaring på, at vi
finder en sammenhæng mellem opfattet grad af transformationsledelse og den
opfattede kvalitet. I forhold til forskningsspørgsmålet er det meget væsentligt, at
vores modsatrettede resultater mellem de objektive og de subjektive indikatorer
ikke blot skyldes, at vi i sidstnævnte tilfælde har common source bias.
Vi har forsøgt at kontrollere for, om undersøgelsen er præget af common source
bias ved at finde en markørvariabel, der ikke er relateret teoretisk til den
afhængige variabel, opfattet kvalitet. Metoden er bl.a. anbefalet af Lindell &
Brandt (2000), der fremhæver, at hvis det kan etableres teoretisk, at der ingen
sammenhæng er mellem en markørvariabel og den afhængige variabel, og vi
alligevel finder, at der eksisterer en sammenhæng mellem de to, så er det en
indikation på, at der er common source bias i undersøgelsen (Podsakoff et al.,
2003: 893).
Første del af testen er derfor at finde en variabel i vores spørgeskema, som vi
ikke forventer har en teoretisk sammenhæng med tandlægernes opfattelse af
kvaliteten i børnetandplejen. Samtidig er det nødvendigt, at markørvariablen er et
holdningsspørgsmål, ligesom den afhængige variabel. Vi har valgt at anvende
item’et: ’Jeg har et godt personligt forhold til overtandlægen’, da det opfylder
begge krav. Vi mener ikke, at der er teoretisk belæg for at forvente, at hvorvidt
tandlægens personlige forhold til overtandlægen er godt eller skidt, kan siges at
variere systematisk med, hvor høj kvalitet tandlægen vurderer, der er i klinikkens
ydelser. Samtidig er item’et et holdningsspørgsmål.
Det viser sig imidlertid, at markørvariablen korrelerer med den afhængige
variabel. Når tandlægen vurderer sin overtandlæge 1 enhed højere på en skala fra
1-5 (dvs. et bedre forhold), så vurderer samme tandlæge - i en bivariat analyse -
! ! !
! ! 98!
kvaliteten til at være 4 enheder højere på en skala fra 0-100. Testens resultat viser,
at vi ikke kan udelukke, at der er common source bias i undersøgelsen. Indsættes
markørvariablen i multi-level analysen med respondenter i alle kommuner,
mindskes sammenhængen mellem graden af opfattet transformationsledelse og
den opfattede kvalitet, og der er ligeledes en signifikant sammenhæng mellem
markørvariablen og opfattet kvalitet. Dette er et tydeligt tegn på common source
bias. Faldet i koefficienten for transformationsledelse er fra 0,39 til 0,32, hvilket er
18 pct. Det er ikke voldsomt meget, og sammenhængen mellem transformations-
ledelse og opfattet kvalitet er stadigvæk stærk. Vi må dog alligevel konkludere, at
vi trods forsøg på at mindske risikoen for common source bias ex-ante, her har
fået en indikation af, at den er tilstede i modellen. Vores forsøg på at teste
størrelsen på denne bias er ikke ufejlbarlig, og vi kan heller ikke sige noget om,
hvorvidt faldet i koefficienten på 18 pct. betyder, at common source bias forklarer
hverken mere eller mindre end 18 pct. af variansen i svarafgivelserne. Vi har dog
en indikation af, at sammenhængen består, selv når der kontrolleres for common
source bias. En analyse af Meade et al. (2007) viser også, at common source bias i
de fleste tilfælde er et lille til moderat problem. Konklusionen er, at analysen
indeholder common source bias, men at vi ingen grund har til at antage, at den
fundne sammenhæng mellem transformationsledelse og opfattet kvalitet alene
skyldes dette forhold.
5.8 Opsummering på analysen med subjektive indikatorer Den ovenstående analyse og diskussion gør det klart, at vi med kvalitetsmålet
operationaliseret som tandlægers opfattede kvalitet af den kommunale
børnetandplejes ydelser finder støtte til H2. Vi genfinder altså litteraturens tidligere
fund om en sammenhæng mellem transformationsledelse og et subjektivt
performancemål. Vi har robusthedstestet modellen med to mindre stikprøver med
samme resultat. Herudover har vi fundet indikationer på, at der, som der ofte er i
studier med subjektive indikatorer, er common source bias i modellen. Vi har
imidlertid kontrolleret for det, og sammenhængen består. Denne delanalyse tyder
altså på, at specialets hypotese om en positiv sammenhæng mellem trans-
formationsledelse og kvalitet i den kommunale børnetandpleje måske alligevel har
noget på sig. Vi skal imidlertid ikke glemme, at vi ikke fandt støtte til H1 om en
negativ sammenhæng mellem opfattet transformationsledelse og karies-
! ! !
! ! 99!
forekomsten hos 15-årige børn. Analysens resultater er således ikke entydigt på
linje med, hvad vi på forhånd havde forventet. Denne forskel i analyseresultaterne
er udgangspunktet for den kommende diskussion.
6. Diskussion Vi har diskuteret vores analyser løbende, hvilket vi har gjort med henblik på at
klarlægge og løse problemer og forbehold, som vi fandt i analyserne. I dette afsnit
diskuterer vi de to modsatrettede resultater, som vi har fundet i kapitel 4 og 5. Vi
fokuserer diskussionen på de to analysers forskelligheder i forhold til
kvalitetsmålet. Dette skyldes, at netop brugen af forskellige kvalitetsmål gav
forskellige analyseresultater. Vi mener derfor, at dette fokus giver den bedste
mulighed for at vurdere resultaterne af de to hypotesetests og dermed også for at
besvare specialets problemstilling. Præmissen er, at de to analyser varierer på
mere end én faktor, hvorfor det ikke er muligt for os at pege på én årsag til, at vi
finder modsatrettede resultater.
6.1 Sammenligning af de to kvalitetsmål Vi har inddraget det subjektive kvalitetsmål af to årsager. For det første har det
været nødvendigt med et mål, der i modsætning til kariesforekomst er målt i 2012
snarere end 2010. For det andet har vi søgt at øge sammenligneligheden af vores
analyseresultat til den øvrige litteratur, og vi har derfor operationaliseret det
subjektive kvalitetsmål med items, som tidligere studier har anvendt. Spørgsmålet
er imidlertid, om kvalitetsmålene måler det samme, eller om forskelligartede mål
kan være én af forklaringerne på, at vi finder forskellige resultater i de to analyser. !
Vi har undersøgt sammenhængen mellem det subjektive og det objektive
kvalitetsmål i både analysen på tandlægeniveau og kommuneniveau. Vi har i
forhold til førstnævnte benyttet modellen i afsnit 5.5 med den opfattede kvalitet
som afhængig variabel og tilføjet kariesforekomst som en ekstra uafhængig
variabel. Kontrolleret for de øvrige variable i modellen, som eksempelvis
fluoridindholdet og den socioøkonomiske baggrund, finder vi ingen sammenhæng
mellem kariesforekomsten i den klinik, hvor den enkelte tandlæge arbejder, og så
hendes opfattede kvalitet. Det tyder på, at kariesforekomst ikke har været en del af
overvejelserne, når tandlægerne har svaret på graden af målopfyldelse i tandplejen.
Med samme metode finder vi imidlertid en sammenhæng på kommuneniveau. I de
! ! !
! ! 100!
kommuner, hvor der er lav kariesforekomst, er den gennemsnitlige opfattede
kvalitet blandt tandlægerne højere, kontrolleret for de andre variable, hvilket
stemmer overens med det forventede. Kariesforekomst kan forklare 6 pct. af
variationen i den opfattede kvalitet, hvilket dog ikke er meget. Argumentet havde
givetvis været stærkere, såfremt vi kunne finde sammenhængen på det individuelle
tandlægeniveau, men resultatet giver indikationer af, at der er en sammenhæng
mellem det objektive og det subjektive kvalitetsmål, om end den er lille. Den er
imidlertid ikke robust, og eksisterer ikke på tandlægeniveau, hvilket måske kan
forklares med, at der i begge analyser ses på små stikprøver.
Implikationen er, at vi på baggrund af den lave korrelation kan argumentere for,
at en mulig årsag til de modsatrettede resultater er, at det opfattede kvalitetsmål og
det objektive mål ikke måler det samme. På den anden side finder vi en vis
korrelation i analysen på kommuneniveau, hvilket indikerer, at tandlægerne i deres
svarafgivelse har inddraget kariesforekomsten som en del af deres vurdering af
kvaliteten i den kommunale tandpleje. Den subjektive indikator indfanger derfor
formentlig noget af det, som den objektive indikator måler, men sammenhængen
er ikke så stærk, som litteraturen ellers har etableret i den private sektor. Det kan
skyldes, at der i den offentlige sektor i højere grad er multiple mål, mens det
primære mål i private virksomheder er at tjene penge. I offentlige organisationer er
der en række politiske, brugerorienterede, administrative og civilsamfunds-
mæssige hensyn, der skal tages, hvilket kan være årsag til, at tandlægerne langt fra
udelukkende har tænkt på kariesforekomsten, når de har vurderet kvaliteten. Vi
har imidlertid fundet en niche af den offentlige sektor, hvor målsætningen er
relativt specifik; at holde børnenes tænder sunde, hvilket anerkendes både
organisatorisk, nationalt, fagprofessionelt og for de personer ydelserne vedrører.
Meget få vil derfor være uenige i, at lav kariesforekomst er lig med høj kvalitet.
Den lave korrelation kan dog i princippet også skyldes, at kariesforekomsten er
målt i 2010, mens den opfattede kvalitet er målt i 2012, og at kariesforekomsten i
mellemtiden har udviklet sig. Det er dog svært at forestille sig, at karies-
forekomsten skulle have udviklet sig i en sådan grad, at det alene kan forklare den
lave korrelation mellem variablene. Konklusionen må være, at den lave korrelation
tyder på, at kvalitetsmålene ikke måler det samme, hvilket kan være årsag til de
! ! !
! ! 101!
forskelligartede analyseresultater. I de kommende afsnit diskuterer vi målenes
forskelligheder yderligere.
6.2 Kariesforekomst og opfattet kvalitet i forhold til indholdsvaliditet Vi har i specialet forstået kvalitet som udstrækningen af, at en organisation
opfylder det formål, som den er skabt til, ligesom vi har fokuseret på resultatet af
den offentlige serviceproduktion. Vi diskuterer i dette afsnit, hvordan de to
kvalitetsmål knytter sig til denne kvalitetsdefinition.
Kariesforekomst er et objektivt og meget reliabelt mål for kvaliteten af
ydelserne i den kommunale børnetandpleje. Mindskelsen af kariesforekomst er en
af de vigtigste, hvis ikke dén vigtigste del af, den kommunale børnetandplejes
formål. Mindskelsen af kariesforekomst udgør imidlertid kun en del af den
kommunale børnetandplejes målbeskrivelse, hvilket i metodisk forstand betyder
en lavere indholdsvaliditet. Den kommunale børnetandpleje leverer en række
øvrige ydelser, og som det bl.a. fremgår af Sundhedsstyrelsens beskrivelse af
SCOR-registeret, har en række kommunale tandplejer haft ønske om registreringer
af yderligere odontiske hændelser, som de mente ville være relevante for børns
tandsundhed (Sundhedsstyrelsen, 1999b). Sundhedsstyrelsen har imidlertid ikke
vurderet disse hændelser til at være relevant for systematisk national registrering.
Det er imidlertid et tegn på, at mindskelse af kariesforekomst i børnetænder kun er
en delmængde af den kvalitet, der produceres i den kommunale børnetandpleje. Et
andet kvalitetsmål kunne eksempelvis være forebyggelsesindsatsen, der også er en
del af formålet i børnetandplejen jf. Sundhedslovens §1, der lyder ”…at fremme
befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og
funktionsbegrænsning for den enkelte” (Sundhedsloven).
I modsætning til kariesforekomst, der muligvis ikke dækker al kvalitet i
børnetandplejen, står det subjektive kvalitetsmål, hvor spørgsmålene giver
tandlægerne mulighed for at definere kvalitet, og dermed inddrage flere parametre
i deres vurdering af kvalitet end kun kariesforekomst. Det subjektive mål afspejler,
hvorvidt tandlægerne opfatter, at tandplejen og klinikken når deres målsætninger,
og om klinikkens ydelser er forbedret indenfor de seneste 2 år. Hvis vi antager, at
tandlægerne vurderer deres ydelser som helhed, når de svarer på spørgsmålene,
betyder det en høj indholdsvaliditet. Styrken er, at vi får et mere nuanceret mål for
! ! !
! ! 102!
den afhængige variabel end blot kariesforekomsten. Styrken er imidlertid også en
svaghed, eftersom vi ikke har en prædefineret målestok for kvalitet. Det er
tandlægerne selv, der definerer kvaliteten, og dermed kan vi ikke på samme måde
som med det objektive mål sammenligne på tværs af klinikker og kommuner. Vi
ved ikke, hvad tandlægerne mener, er kvalitet i deres ydelser, bortset fra at vi har
en forventning om, at lav kariesforekomst er en del af det. Vi mangler desuden
information om, hvilket ideal tandlægerne vurderer kvaliteten ud fra;
naboklinikken, nabokommunen, landsgennemsnittet eller et estimat baseret på
mavefornemmelse.
Konkluderende kan vi sige, at vi med det subjektive mål har en højere
indholdsvaliditet end kariesforekomst. Når vi finder en sammenhæng mellem
opfattet transformationsledelse med en subjektiv indikator, der dækker over en
større del af kvaliteten i børnetandplejens ydelser, mens vi ikke finder en
sammenhæng med en objektiv og snæver indikator, kan indholdsvaliditeten være
en forklaring på forskellene i analyseresultaterne. Det kan være, at
transformationsledelse har en positiv sammenhæng med kvaliteten af dele af
tandplejens ydelser, men at det ikke er tilfældet med den del af ydelserne, der
vedrører kariesforekomst. Vi ved imidlertid ikke, hvad det opfattede kvalitetsmål
rent faktisk består af, hvilket er en uheldig konsekvens af at spørge generelt ind til
målopfyldelsen.
Vi har altså en forventning om, at tandlægerne har inddraget mere end
kariesforekomsten, når de har vurderet kvaliteten. Spørgsmålet er imidlertid, om vi
kan udelukke, at de har inddraget mere end det, vi ud fra den givne definition vil
kalde kvalitet af en organisations ydelser, og hvordan det kan spille ind på
analyseresultaterne. Det diskuterer vi i det efterfølgende afsnit.
6.3 Måler det subjektive mål andet end kvalitet? Vi har ud fra transformationsledelsesteorien argumenteret for, at den
transformative overtandlæge opstiller målsætninger for tandplejen. Som en del af
det subjektive kvalitetsmål har vi som nævnt spurgt tandlægerne om, i hvilken
grad deres tandpleje opfylder dens målsætninger, og vi har argumenteret for, at en
høj grad af opfyldelse af målsætninger er lig med høj kvalitet. Når vi ikke er klar
over, hvad disse målsætninger går ud på, kan vi imidlertid ikke udelukke, at den
! ! !
! ! 103!
transformative overtandlæge sætter målsætninger op omkring forhold, der ikke går
ind under vores definition af kvalitet. Det vil sige, at målsætningen ikke præcis går
på det formål, som organisationen er skabt for. En transformativ overtandlæge kan
fx opstille en målsætning om, at budgettet skal overholdes, eller at den kommunale
tandpleje skal digitalisere i større grad. Det er initiativer, der kan foregå i alle
offentlige organisationer, og det er ganske naturligt, hvis tandlægerne i givet fald
opfatter et overholdt budget som en målopsætning, der i høj grad er opfyldt. Andre
mål kunne være høj medarbejdertrivsel eller lavt sygefravær, som ligeledes kan
være opsatte målsætninger, der opfyldes i mere eller mindre grad. Det er imidlertid
ikke børnetandplejens overordnede formål at overholde disse målsætninger, uanset
at de kan være med til at understøtte, at de overordnede formål om at fremme
børnenes tandsundhed og forebygge og bekæmpe sygdomme opfyldes.
Når vi finder en sammenhæng med den subjektive indikator og ikke med den
objektive indikator, kan det skyldes, at den transformative overtandlæge opstiller
flere mål og visioner og for andet end kariesforekomst, hvilket kun kan komme til
udtryk i det subjektive kvalitetsmål, da det objektive mål ikke udtrykker andet end
kariesforekomsten. Målsætningerne kommer i den forbindelse til at stå som
benchmarks for, hvordan tandplejen arbejder. Idet den transformative
overtandlæge får sine tandlæger til at efterleve målsætningerne og selv går forrest i
arbejdet for at nå dem, kan tandlægerne derfor i højere grad have en følelse af, at
de opnår resultater, når målsætningerne efterleves. Disse målsætninger går
imidlertid ikke i alle tilfælde på kvalitet. Det betyder, at vi utilsigtet kan komme til
at måle på antallet af opfyldte målsætninger snarere end kvaliteten.
Vi kunne muligvis have undgået dette ved i slutningen af spørgeskemaet at
have spurgt ind til mere specifikke kvalitetsmål som eksempelvis
kariesforekomsten. Yderligere kunne vi have spurgt ind til, hvilke målsætninger
den kommunale børnetandpleje havde opfyldt i det seneste år. Det er ikke sikkert,
at vi ville få et anderledes resultat ved at inddrage mere konkrete spørgsmål til
deres opfattelse af tandplejens ydelser, men vi ville muligvis få et bedre billede af,
om de i deres besvarelser af vores mere generelle spørgsmål primært har inddraget
aspekter, som ikke går ind under vores definition af kvalitet. Det har imidlertid
ikke været specialets formål at undersøge, hvad der foregår i de enkelte tandplejer.
En lære af vores problem med at identificere, hvad tandlægerne har set som
! ! !
! ! 104!
opfyldte målsætninger er imidlertid, at de generelle spørgsmål til måling af
opfattet kvalitet med fordel kan suppleres med konkrete spørgsmål.
Vi må jf. ovenstående konkludere, at det subjektive kvalitetsmål formentlig
indfanger flere af de overordnede formål, som børnetandplejen er skabt for, fx at
mindske kariesforekomsten, forebygge og behandle sygdomme, sammenlignet
med det objektive mål. Vi kan imidlertid ikke udelukke, at det desuden indfanger
mere end det, der indgår i vores definition af kvalitet, og at det kan være årsag til
forskellen i analyseresultaterne.
Dette sidstnævnte forhold gør sig også gældende i det efterfølgende afsnit, hvor
vi diskuterer den kommunale børnetandpleje som en hård test af sammenhængen
mellem opfattet transformationsledelse og kvalitet.
6.4 Den kommunale børnetandpleje som en hård test af sammenhængen Det overordnede argument er, at tandlæger er en faggruppe med en række stærke
professionelle normer, hvilket betyder, at der ikke er et stort rum til at ændre
tandlægernes adfærd. Derfor kan vi ikke forvente, at resultatet af tandlægernes
arbejde ændrer sig som følge af overtandlægens grad af transformationsledelse i
samme grad, som det måske ville i en del af den offentlige sektor, hvor de
professionelle normer er svagere.
Årsagen til at vi ikke finder en sammenhæng mellem den opfattede
transformationsledelse og børns kariesforekomst kan derfor være, at tandlægerne i
forvejen gør, hvad der står i deres magt for at holde kariesforekomsten på et så lavt
niveau som muligt. Når normerne tilsiger, at givne problemer skal behandles på
givne måder, kan vi muligvis ikke forvente, at kariesforekomsten kan minimeres
yderligere, og at forskellen i opfattet transformationsledelse derfor ikke spiller en
rolle. Det kan således tænkes, at ledere, der opstiller mål og visioner for arbejdet,
går foran med et godt eksempel, motiverer og giver medarbejderne nye
udfordringer, måske ikke har mulighed for at forbedre kvaliteten af
organisationens produkter, når medarbejdergruppen har stærke professionelle
normer for deres arbejde.
Vi har imidlertid stadig en uforklaret variation i kariesforekomsten på 45 pct.,
og de professionelle normer udelukker ikke, at de kommunale overtandlægers
! ! !
! ! 105!
ledelse har indflydelse på denne variation. For det første finder Andersen &
Blegvad (2003), at der ikke er faste normer for al børnetandpleje. Eksempelvis er
der ingen faste normer for, hvornår fissurforsegling, der er en forsegling af furerne
på tyggefladen med formålet at beskytte mod karies, skal anvendes. Der er derfor,
specielt indenfor forebyggende tandpleje, ikke faste professionelle normer for god
tandpleje, hvilket medfører, at overtandlægen har et ledelsesrum med mekanismer,
som hun kan prioritere imellem.
Vi finder netop også en sammenhæng mellem opfattelse af transformations-
ledelse og opfattet kvalitet, selvom den kommunale børnetandpleje er en hård
case. Overtandlægen kan sætte mål og visioner for den lokale tandplejes arbejde
(eks. færre karieslæsioner i det følgende år) og give medarbejderne nye
udfordringer (eks. beskæftige en dygtig tandlæge på en klinik i et område med
sociale problemer). På den måde er der rum for overtandlægernes ledelse og
indflydelse på trods af, at der er faste professionelle normer for tandlægerne. Det
kan så være, at denne transformative ledelsesstil ikke giver udslag i en ændret
kariesforekomst, fordi der er stærke normer og retningslinjer for, hvordan karies
bedst kan forhindres. Den fundne sammenhæng tyder imidlertid på, at den
opfattede transformationsledelse har sammenhæng med de ydelser, hvor der ikke
er faste normer. Som i det ovenstående tilfælde kan det imidlertid være, at
målopfyldelsen ikke kun sker på områder, som vedrører kvalitet forstået ud fra
vores definition.
Kort fortalt kan det være de faste normer i forhold til kariesprævention, der
forklarer, at vi ikke finder en sammenhæng med den objektive indikator. Vi finder
derimod en sammenhæng med den subjektive indikator, hvor tandlægerne
muligvis har inddraget overvejelser om områder, der ikke er præget af faste
normer.!
6.5 Opsamling på de tidligere diskussionspunkter Bortset fra ovenstående punkter, der på hver sin måde kan forklare de
modsatrettede analyseresultater, vil vi kort opsummere de forklaringer, som vi
kom ind på i afsnittene efter de to analyser.
For det første gælder det endogenitetsproblemet i analysen med den objektive
indikator, som vi har argumenteret for er mindre problematisk i analysen med den
! ! !
! ! 106!
subjektive indikator. Problemet består i, at vi ikke kan udelukke, at
kariesforekomsten i de 15-årige børns tænder påvirker den opfattede
transformationsledelse. Denne modsatrettede effekt medfører, at den forventede
sammenhæng mellem transformationsledelse og kariesforekomst ikke er
observérbar i det tilfælde, hvor effekterne er omtrent lige store. Da de to effekter
kan risikere at modarbejde hinanden, vil det derfor, med det foreliggende
grundlag, være svært at finde den forventede sammenhæng. Det betyder, at
endogenitet kan være en forklaring på de to modsatrettede resultater, eftersom den
angiveligt kun er et problem i den første analyse.
For det andet gælder det, at kariesforekomsten kan have udviklet sig siden
2010, hvor variablen er målt, og at vi derfor ikke får et godt mål for kvaliteten i
den kommunale børnetandpleje i 2012. Det er imidlertid et vilkår, når vi benytter
registerdata, men vi kan ikke udelukke, at det har betydning for den manglende
sammenhæng i første analyse.
En lille stikprøve var en tredje forklaring på, at vi ikke fandt en sammenhæng i
analysen med en objektiv indikator. Vi testede og fandt imidlertid sammenhængen
mellem opfattet transformationsledelse og opfattet kvalitet med den samme
stikprøve som i analysen med en objektiv indikator, hvorfor vi konkluderede, at
det ikke var forskelle i stikprøvestørrelse, der var skyld i analyseresultaterne.
En fjerde forklaring var litteraturens sædvanlige indvendinger mod opfattede
kvalitetsmål, fx common source bias, forkerte opfattelser af virkeligheden og så
videre, der medfører risiko for, at den fundne sammenhæng i analysen med en
subjektiv indikator kan være spuriøs. Vi fandt tegn på common source bias med en
markørvariabel, men sammenhængen bestod efter kontrol for denne. Vi kan
imidlertid ikke fastlægge størrelsen på biasen, og vi kan derfor ikke entydigt
udelukke spuriøsitet i sammenhængen med den subjektive indikator.
6.6 Finder vi støtte til, eller bør vi forkaste specialets hypotese? Vi har i analyserne og diskussionen forsøgt at blive klogere på, om der er en
positiv sammenhæng mellem overtandlægens grad af transformationsledelse og
kvaliteten af den kommunale børnetandplejes ydelser.
! ! !
! ! 107!
Konklusionen er, at vi ikke finder støtte til forventningen om en negativ
sammenhæng mellem opfattet transformationsledelse og kariesforekomst. Vi har
imidlertid fundet en sammenhæng med en subjektiv indikator, hvorfor vi både
finder et argument for at forkaste specialets overordnede hypotese, og et argument
der støtter hypotesen.
Vi har særligt i diskussionsafsnittet forsøgt at stille de to modsatrettede fund op
mod hinanden. Vi når frem til forskellige resultater, og der er mere end ét forhold,
der varierer mellem analyserne. Vi har i H1 et reliabelt men muligvis snævert
objektivt mål, hvor analysen er baseret på en lille stikprøve med et potentielt
endogenitetsproblem. Vi har sammenlignet det med H2, der er baseret på en større
stikprøve og mindre risiko for endogenitet. Denne analyse indeholder imidlertid et
kvalitetsmål, der er bredere og har højere indholdsvaliditet, men hvor vi ikke kan
udelukke, at tandlægerne har inddraget forhold, der ikke vedrører vores definition
af kvalitet. Samtidig kan vi ikke endegyldigt udelukke common source bias som
forklaring på sammenhængen.
Vi kan af disse årsager ikke afgøre, om det er forskellene i de to kvalitetsmål,
den mindre endogenitet i analysen med den subjektive indikator eller et helt tredje
forhold, der giver de modsatrettede resultater.
7. Konklusion og perspektivering Vi giver i det følgende afsnit en kort opridsning af specialets formål og hovedfund.
Herefter genfremsætter vi specialets hypotese og de to operationaliserede
hypoteser. Vi vælger derefter at gennemgå de to tests af de operationaliserede
hypoteser, der har modsatrettede analyseresultater. Dernæst giver vi en samlet
vurdering af testen af den overordnede hypotese, mens vi i perspektiveringen
drager specialets empiriske, teoretiske, metodiske og normative implikationer.
7.1 Specialets formål og besvarelse af problemstillingen Formålet med specialet har været at undersøge, hvilken sammenhæng der er
mellem en offentlig leders grad af transformationsledelse og kvaliteten af
ydelserne i den organisation, som lederen har ansvaret for. Litteraturen har
gentagne gange fundet en positiv sammenhæng mellem transformationsledelse og
et performancemål som eksempelvis kvalitet, men det er typisk undersøgt med en
! ! !
! ! 108!
subjektiv indikator for den afhængige variabel, da der ofte ikke eksisterer
objektive kvalitetsindikatorer i den offentlige sektor.
Ved at undersøge problemstillingen i den kommunale børnetandpleje, hvor der
er stærke fagprofessionelle normer, har vi ikke fundet støtte til forestillingen om,
at en offentlig leders grad af transformationsledelse har en positiv sammenhæng
med kvaliteten af en offentlig organisations ydelser, når denne er målt med en
objektiv indikator. Vi kan imidlertid ikke afvise, at der er en sammenhæng mellem
transformationsledelse og kvaliteten af ydelserne, da vi finder en sammenhæng,
når vi måler kvaliteten med en subjektiv indikator.
Specialets primære bidrag er således, at vi kan stille spørgsmålstegn ved, om
transformationsledelse har den teoretisk forventede positive sammenhæng med
kvaliteten af den offentlige sektors ydelser. Dette gælder på områder af den
offentlige sektor, hvor der er faste fagprofessionelle normer, og hvor
arbejdsopgaverne kan sammenlignes med de kommunale tandlægers.
7.2 Specialets hypotese og operationalisering Problemstillingen blev undersøgt på baggrund af teori om transformationsledelse
og litteraturens tidligere fund ved at opstille en hypotese om en positiv
sammenhæng mellem graden af transformationsledelse hos den kommunale
overtandlæge og kvaliteten af den kommunale børnetandplejes ydelser. Den
overordnede hypotese blev senere operationaliseret i to hypoteser.
Den første var formuleret sådan, at vi forventede en negativ sammenhæng
mellem tandlægernes opfattelse af graden af transformationsledelse hos
overtandlægen og kariesforekomsten hos 15-årige børn i den kommunale
børnetandpleje. Kariesforekomsten udgjorde her vores objektive kvalitetsmål.
I den anden hypotese var forventningen at se en positiv sammenhæng mellem
tandlægernes opfattelse af graden af transformationsledelse hos overtandlægen og
tandlægernes opfattede kvalitet. Her udgjorde tandlægernes vurdering af kvalitet
et subjektivt kvalitetsmål. Denne anden hypotese blev opstillet for dels at
undersøge robustheden af resultatet af den første hypotese, dels for at undersøge
anvendeligheden af at bruge objektive og subjektive indikatorer i studier af
transformationsledelse og kvalitet.
! ! !
! ! 109!
Undersøgelsen blev foretaget med en kvantitativ tilgang bestående af en
spørgeskemaundersøgelse blandt tandlæger i den kommunale børnetandpleje og
registerdata fra Sundhedsstyrelsen.
7.3 Transformationsledelse og den objektive indikator for kvalitet (H1) Vi har undersøgt sammenhængen mellem tandlægernes opfattelse af graden af
transformationsledelse hos overtandlægen og kariesforekomsten hos 15-årige børn
i den kommunale børnetandpleje. Grundet manglende klinikspecifikke
kariesregistreringer fra alle undersøgelsens kommuner, valgte vi at dele analysen
op i to dele: en analyse på kommuneniveau af de aggregerede sammenhænge i 68
kommuner og en analyse på tandlægeniveau med 68 tandlæger fordelt på 14
kommuner. Det var i sidstnævnte analyse muligt at knytte en tandlæge til den
klinikspecifikke organisatoriske kvalitet, som kariesforekomst kan siges at være et
udtryk for.
I ingen af delanalyserne fandt vi den forventede negative sammenhæng mellem
den opfattede transformationsledelse og kariesforekomst. Det betyder, at vi, i den
til vores kendskab første undersøgelse af sammenhængen mellem
transformationsledelse og et objektivt kvalitetsmål i en offentlig organisation, ikke
kan genfinde litteraturens fund ved at benytte subjektive indikatorer.
En mulig forklaring på denne manglende sammenhæng er, at vi har benyttet en
objektiv indikator for kvalitet, som litteraturen ikke tidligere har gjort. Den
fundne-ikke sammenhæng kan derfor skyldes fraværet af de typiske indvendinger
mod og bias i analyser med subjektive indikatorer. Vi har i det objektive mål,
kariesforekomsten, en målingsvalid indikator for kvalitet, idet vi har argumenteret
for, at den kommunale børnetandplejes formål er at holde børnenes tænder sunde.
Da vi samtidig har benyttet en operationalisering af transformationsledelse, som
tidligere studier har anvendt, mener vi, at vi har en valid måling af
sammenhængen mellem transformationsledelse og kvalitet.
En anden forklaring på ikke-sammenhængen er, at vi analyserer et område,
hvor der er stærke professionelle normer for arbejdets udførelse. Det vil sige, at
der er færre muligheder for en transformativ overtandlæge at lede tandlægerne i en
bestemt retning, end der vil være på et område med svagere professionelle normer.
Det er også muligt, at kariesforekomsten er påvirket af så mange udefrakommende
! ! !
! ! 110!
faktorer, at det er vanskeligt for en overtandlæge at påvirke den gennem sin
transformationsledelse.
Der er imidlertid andre forklaringer på den fundne ikke-sammenhæng.
Kariesforekomsten er et præcist mål for kvaliteten i den kommunale
børnetandplejes ydelser, men er ikke dækkende for kvaliteten af alle de ydelser,
som den kommunale børnetandpleje leverer. Vi kan derfor ikke udelukke, at den
opfattede transformationsledelse har sammenhæng med de dele af kvalitet, som vi
ikke har målt med kariesforekomst. Samtidig er målingsvaliditeten af
kariesforekomst i vores konkrete tilfælde mindsket af, at den er målt i 2010. Det
betyder, at vi ikke kan udelukke, at den har udviklet sig siden da. Det har
betydning for det potentielle endogenitetsproblem, der er et andet forbehold for
analyseresultatet. Vi kan ikke udelukke, at overtandlægernes ledelsesstil påvirkes
af kariesforekomsten, således at graden af transformationsledelse har ændret sig
som følge af en høj eller lav kariesforekomst i 2010. Vi kan derfor ikke være sikre
på, at vi ikke har underestimeret den undersøgte sammenhæng, idet den forventede
effekt fra den afhængige til den uafhængige variabel er negativ, mens den mulige
loop-back effekt fra den uafhængige til den afhængige er positiv. Endelig kan den
manglende sammenhæng forklares af, at begge delanalyser blev foretaget med
relativt små stikprøver.
Konkluderende er der nogle plausible substantielle forklaringer på, at vi ikke
finder den teoretisk forventede sammenhæng i denne analyse. Implikationen er, at
vi med rimelighed kan stille spørgsmålstegn ved de sammenhænge, som tidligere
studier har fundet. Der er imidlertid også nogle væsentlige metotodiske
indvendinger mod analysens gyldighed. Det har grundet disse forhold været
nødvendigt at teste robustheden af denne analyse ved at operationalisere den
overordnede hypotese med et subjektivt kvalitetsmål.
7.4. Transformationsledelse og den subjektive indikator for kvalitet (H2) Inddragelsen af den subjektive indikator har i nogen grad mindsket ovenstående
forbehold i forhold til den interne validitet. For det første mindskes
endogenitetsproblemet, eftersom vi i princippet måler den opfattede kvalitet efter
vi måler den opfattede transformationsledelse. For det andet løser inddragelsen
nogle af de dataproblemer, vi havde med den objektive analyse. Vi har således
! ! !
! ! 111!
undersøgt sammenhængen mellem transformationsledelse og kvalitet på det
ønskede analyseniveau, tandlægeniveauet, med den i det nærværende speciale
størst mulige stikprøve.
Vi fandt i denne analyse en positiv sammenhæng mellem den opfattede
transformationsledelse og den opfattede kvalitet. Vi kan således bekræfte teoriens
forventninger og litteraturens fund, når vi benytter det subjektive mål. Samtidig
kan vi ikke være sikre på den tidligere fundne ikke-sammenhæng, idet vi finder en
positiv sammenhæng, når vi har forsøgt at løse den tidligere models problemer.
Inddragelsen af den subjektive indikator medfører derfor, at vi ikke endeligt kan
falsificere hypotesen om, at der er en sammenhæng mellem en overtandlæges grad
af transformationsledelse og kvaliteten af den kommunale børnetandplejes ydelser.
Udover ikke at have et endogenitetsproblem, og at vi benytter en større
stikprøve, er der også andre forklaringer på, at vi finder den teoretisk forventede
sammenhæng. For det første har vi et bredere mål for kvalitet, hvor tandlægerne
kan inddrage mere end kariesforekomsten i deres vurdering af kvaliteten. I forhold
til vores definition af kvalitet kunne forebyggende behandling være et relevant
mål, da det også er et af den kommunale børnetandplejes formål jf.
Sundhedsloven. Vi har som støtte for dette argument fundet lav korrelation
mellem det subjektive og det objektive kvalitetsmål, hvilket kan indikere, at de
vurderer på andet end kariesforekomsten.
Denne lave korrelation betyder imidlertid også, at vi ikke kan udelukke, at
tandlægerne inddrager opfyldte målsætninger, som ikke falder ind under specialets
definition af kvalitet. Vi kan ikke identificere præcis, hvad tandlægerne definerer
som kvalitet. Vi risikerer derfor med det subjektive mål at få et mål for antal
opfyldte målsætninger snarere end et billede af den kvalitet, der er i ydelserne i
børnetandplejen. Det kan eksempelvis være overholdelse af et budget eller
medarbejdertrivsel. De relaterer sig ikke direkte til tandplejens formål, om end de
kan understøtte opfyldelsen af det. En anden forklaring består i, at vi ikke kan
udelukke, at det er common source bias, der giver en signifikant sammenhæng i
analysen med den opfattede kvalitet.
Opsamlende er der en god forklaring på, at vi finder den teoretiske forventede
sammenhæng. Det subjektive kvalitetsmål indeholder en bredere vifte af
! ! !
! ! 112!
betragtninger, som tandlægerne opfatter som høj kvalitet. Som i analysen med den
objektive indikator, er der dog også nogle forbehold for denne konklusion.
7.5 Overordnet besvarelse af specialets hypotese (H) Specialets overordnede konklusion på hypotesetesten er, at vi ikke har fundet tegn
på, at opfattelsen af graden af transformationsledelse hos overtandlægen har nogen
sammenhæng med det objektive kvalitetsmål, kariesforekomsten. Da der derimod
er en positiv sammenhæng med det subjektive kvalitetsmål, kan vi ikke endeligt
udelukke, at graden af transformationsledelse hos overtandlægen har en positiv
sammenhæng med kvaliteten i den kommunale børnetandpleje, da kvalitet kan
opfattes som andet end kariesforekomst. Vi kan således ikke bekræfte specialets
overordnede hypotese, men vi kan heller ikke falsificere den endeligt. Vi har ikke
mulighed for at vurdere, hvad der er årsagen til de modsatrettede resultater. Dertil
er der for mange faktorer, der ikke er holdt konstant i de to hypotesetests. Det kan
være de forskelligartede kvalitetsmål, men det kan også være endogenitet eller
common source bias – eller flere i kombination – der kan forklare, at vi ikke finder
det samme resultat.
På denne baggrund må vi lade det være op til fremtidige studier at undersøge
sammenhængen nærmere. Særligt kausalforholdet mellem transformationsledelse
og kvalitet bør undersøges, eksempelvis ved longitudinale forskningsdesigns. Et
for os oplagt valg er at benytte SCOR-data fra 2012 til at gentage specialets
analyser. Samtidig kan man med fordel inkludere mere konkrete substantielle
indikatorer for kvalitet, hvor vi har spurgt ind til tandlægernes generelle
betragtninger. Det kan måske give en større sammenlignelighed mellem de
subjektive og objektive indikatorer.
7.6 Generaliseringspotentiale (empiriske implikationer) Herefter er det relevant at give en vurdering af, hvor langt analyseresultaterne
rækker.
Den mest konservative tilgang er, at analyseresultaterne kun er gyldige for de
68 kommunale børnetandplejer, som vi har undersøgt. Vi har imidlertid ikke
fundet nogen selektionsbias i forhold til de resterende 23 kommuner med
kommunalt ansatte tandlæger. Det vil sige, at vi ikke finder tegn på, at de
kommuner, der ikke er med i undersøgelsen, varierer systematisk fra kommunerne
! ! !
! ! 113!
i undersøgelsen, eksempelvis ved at vores undersøgte kommuner har lavere
kariesforekomst end de ikke-undersøgte. Da den kommunale tandpleje stort set er
identisk på tværs af alle kommuner, synes det ikke problematisk at generalisere
vores analyseresultat til hele den kommunale børnetandpleje.
I forhold til analyseresultaternes gyldighed for andre dele af den danske
offentlige sektor må der foruden specialets relativt lille stikprøve tages forbehold
for, at analysen kan ses som en hård test af sammenhængen, i og med at vi har
undersøgt sammenhængen på et område, hvor det højt professionaliserede
personale har relativt faste normer for, hvordan de kan yde borgerne den bedst
mulige service. Det gælder derfor, at vi ikke kan generalisere analysens resultater
til områder, hvor der eksisterer mindre faste normer. Analysen indebærer dog, at
vi kan forvente at genfinde resultatet i andre dele af den offentlige sektor, også
uden for tandplejen. Afgørende er det, at den undersøgte gruppe er
fagprofessionelle med relativt faste normer for deres adfærd, som det er tilfældet
med tandlægerne, og som samtidig er ansvarlige for den producerede
serviceydelse. Analysens resultater kan generaliseres til andre områder af den
offentlige sundhedssektor, som fx transformationsledelse hos overlæger og
kvaliteten af lægers ydelser, eller tilsvarende for oversygeplejersker og
sygeplejersker. I forhold til fremtidig forskning er det imidlertid afgørende, at der
udover professionelle normer findes en relevant objektiv kvalitetsindikator, hvilket
på det nævnte område fx kunne være antallet af succesfulde
organtransplantationer. Derudover skal det påpeges, at generaliseringspotentialet
mindskes, jo større afstand der er fra den pågældende gruppes arbejdsopgaver og
til tandlægernes opgaver. Der er fx faste normer for advokater i den offentlige
anklagemyndighed, og mens der muligvis også kan være en relevant
kvalitetsindikator, er der så stor forskel på tandlægers og advokaters arbejde, at det
ikke giver megen mening at generalisere resultatet hertil. Analyseresultatet kan
derfor umiddelbart generaliseres til områder af den offentlige sektor, hvor der er
faste professionelle normer, relativt målbare kvalitetsindikatorer. og hvor der
udføres opgaver, der kan siges at være sammenlignelige med den kommunale
børnetandplejes.
For at blive klogere på sammenhængen vil det være interessant for videre
forskning at gennemføre en undersøgelse af sammenhængen i en del af den
! ! !
! ! 114!
offentlige sektor, hvor der er en tilsvarende objektiv indikator for kvalitet, men
hvor medarbejdergruppen, der udsættes for transformationsledelse, ikke er en
faggruppe med ligeså stærke professionelle normer som tandlæger. En sådan case
øger sandsynligheden for, at transformationsledelse kan ændre medarbejdernes
adfærd, og kan derfor gøre os klogere på sammenhængen mellem
transformationsledelse og et mål for performance. Da objektive
performanceindikatorer er sjældne i den offentlige sektor, er det imidlertid ikke
sikkert, at en sådan case overhovedet eksisterer.
Et andet spørgsmål er generaliseringspotentialet over tid. Vi har i casen lavet et
enkelt nedslag og undersøgt sammenhængen mellem transformationsledelse og
kvalitet på ét tidspunkt. Fordi vi ikke har et tidsperspektiv i vores undersøgelse, er
det centralt at vurdere, hvorvidt det samme resultat kan forventes i en analyse på et
senere tidspunkt. Vi har lavet undersøgelsen på et tidspunkt, hvor der i hele den
offentlige sektor er et stort fokus på økonomistyring og på at opretholde
kvalitetsniveauet med et mindre budget. Implikationen er, at ledere måske
fokuserer mere på effektivitet og budgetoverholdelse end fortsat udvikling af
kvaliteten i ydelserne. Det betyder, at vi skal være påpasselige med at generalisere
vores analyseresultat over tid, fordi ledernes forudsætninger for at udøve ledelse
forandres.
7.7 Teoretiske og metodiske implikationer Specialets vigtigste teoretiske implikation er, at vi har fundet tegn på, at Bass’
påstand om, at transformationsledelse er superior leadership, ikke nødvendigvis er
sand. Vi har således ikke fundet en sammenhæng mellem en offentlig leders grad
af transformationsledelse og et objektivt mål for kvaliteten af en offentlig
organisations ydelser. Vi kan dog ikke afvise Bass’ påstand på baggrund af vores
analyseresultater. For det første fordi vi har fundet, at der er en sammenhæng
mellem transformationsledelse og kvalitet målt på en subjektiv indikator. For det
andet grundet en række forbehold for analysens gyldighed og
generaliseringspotentiale. Det er dog teoretisk interessant, at transformations-
ledelse tilsyneladende ikke entydigt kan siges at være positivt associeret med en
organisations performance.
! ! !
! ! 115!
Specialet er til vores kendskab det første studie af sammenhængen mellem
transformationsledelse og et objektivt mål for performance i den offentlige sektor
Undersøgelsen yder derfor et væsentligt metodisk bidrag til den eksisterende
litteratur, idet tidligere undersøgelser er blevet foretaget med subjektive
performanceindikatorer, der ofte er mangelfulde pga. risiko for common source
bias og lav målingsvaliditet. Specialet udfylder således et metodisk hul, men det er
nødvendigt med flere undersøgelser med objektive indikatorer for at blive klogere
på sammenhængen. Særligt er der brug for studier, der kan klarlægge
kausalforholdet mellem variablene. Af dette metodiske bidrag følger et andet. Vi
har således haft mulighed for at sammenligne resultatet af analysen med den
objektive kvalitetsindikator med resultatet af analysen med den subjektive
kvalitetsindikator. Sammenligningen har vist, at de to mål kun delvist indfanger
det samme, hvilket står i modsætning til det, som studier tidligere har fundet i den
private sektor. Implikationen heraf er, at studier af sammenhængen mellem
transformationsledelse og kvalitet bør inddrage både objektive og subjektive mål
for kvalitet eller performance, da studier, der kun benytter et enkelt mål, risikerer
at give et fejlspecificeret eller oversimplificeret billede af virkeligheden. Vi har
imidlertid udelukkende benyttet brede spørgsmål som subjektivt kvalitetsmål. Vi
kan ikke udelukke, at mere konkrete spørgsmål vil korrelere højere med et
objektivt kvalitetsmål, og at anvendeligheden af det subjektive mål som erstatning
for et objektivt mål dermed vil være større, end vi har fundet frem til. Det
mindsker imidlertid generaliseringspotentialet, hvis der kun benyttes konkrete
spørgsmål. Læren heraf må være, at fremtidige studier bør benytte objektive
indikatorer og kombinere dem med subjektive indikatorer, både brede og konkrete.
7.8 Normative implikationer
Analyseresultaterne viser overordnet set, at politikere og beslutningstagere ikke
nødvendigvis skal tilskynde de offentlige ledere til at udøve
transformationsledelse, hvis de ønsker at forbedre kvaliteten. Der er dog behov
for, at forskningen undersøger sammenhængen yderligere, fx på områder af den
offentlige sektor, hvor der er mindre faste normer for opgavevaretagelsen. Dette
gælder især, fordi vi ikke kan udelukke, at transformationsledelse kan have en
positiv indflydelse på det arbejde, der udføres i den offentlige sektor. Det følger af,
at vi har fundet, at tandlægerne opfatter kvaliteten af deres ydelser højere, når der
! ! !
! ! 116!
udøves transformationsledelse. Vi har diskuteret, at disse opfattelser ikke
nødvendigvis går ind under vores definition af kvalitet, men det betyder ikke, at
transformationsledelse ikke alligevel kan have positiv indflydelse på andre former
for performance. Det ser derfor ud til, at transformationsledelse ikke nødvendigvis
skal afskrives som en fornuftig måde at udøve ledelse på i den offentlige sektor.
En implikation af analysens resultater for beslutningstagere og politikere er
ligeledes, at beslutninger, der baserer sig på indikatorer for kvalitet, ikke bør
forlade sig udelukkende på målinger, der er foretaget ved hjælp af en enkelt
indikator. Vi har således indikeret, at forskellige målinger af kvalitet kan have
betydning for, hvilken sammenhæng der kan etableres. Hvis man som forsker,
politiker eller beslutningstager er interesseret i resultatet af en offentlig
organisations ydelser, er det derfor i videst muligt omfang tilrådeligt at inddrage
både subjektive og objektive mål, da de begge har styrker og svagheder.
! ! !
! ! 117!
8. Appendiks A.# Pilotinterviews# /# empirisk# overblik# over# den# kommunale#børnetandpleje##
For at få et indblik i, hvordan den kommunale tandpleje arbejder og styres, og
hvordan det er at være leder af den kommunale tandpleje, udførte vi forud for
teori- og hypotesedannelse to pilotinterviews. Et med overtandlægen i Lemvig
Kommune, Marianne Blegvad, og et med overtandlæge i Herlev Kommune og
formand for fagorganisationen De Offentlige Tandlæger, Anne Kaae-Nielsen.
Interviewene blev gennemført ud fra en semistruktureret interviewguide, hvor vi
spurgte ind til overtandlægens arbejdsdag, lederopgaver, mål, og hvor meget
frihed overtandlægerne har til at udøve ledelse. Derudover spurgte vi ind til, om
tandlægerne har professionelle normer, samarbejdet med andre klinikker og
kommuner og endelig, hvordan og om vores afhængige variabel,
kariesforekomsten, bruges aktivt i tandlægepraksissen.
Interviewene dannede grundlag for, at vi kunne arbejde videre med
transformationsledelsesteorien og med at skabe hypoteser ud fra et styrket
empirisk fundament. Vi fik bekræftet, at overtandlægerne har mulighed for at
udøve ledelse, og at der derfor er plads til, at overtandlægerne kan lede forskelligt.
Derudover fik vi en masse brugbar empirisk viden om, hvordan den kommunale
tandplejes struktur ser ud, og hvilke udfordringer og muligheder overtandlægerne
arbejder med.
Endelig deltog vi i en konference omkring ledelse i den kommunale tandpleje,
hvor en stor del af landets overtandlæger deltog. Konferencen gav os et indtryk i
overtandlægernes ledelsesmæssige muligheder og udfordringer. Vi fik samtidig
mulighed for at præsentere vores undersøgelse for konferencens deltagere og
oplyst dem om, at vi ville henvende os til de enkelte kommunale tandplejer i nær
fremtid.
! ! !
! ! 118!
B. Håndtering af ”ved-ikke”-svar Vi konstruerer i specialet forskellige indeks, herunder indekset for
transformationsledelse. Vi forholder os her til ”ved-ikke” svar, da vi, hvis vi blot
udelukker en respondent fra et indeks, fordi denne ikke har svaret på et eller flere
items, potentielt mister et stort antal respondenter allerede før analyserne
(Petersen, 2010: 408). For det første er manglende svar ikke et stort problem i
vores analyse, idet der kun er et fåtal respondenter, der har svaret ’ved-ikke’ til de
5 items, der indgår i indekset for transformationsledelse. Ud af 365 respondenter
er det således blot mellem 4 og 14 respondenter, der har svaret ’ved-ikke’. Der er
imidlertid ingen garanti for, at det er de samme respondenter, der svarer ”ved-
ikke” på de forskellige items. Således kan en frasortering på baggrund af et ”ved-
ikke” svar potentielt være op til 34 respondenter (4+8+4+4+14). Selv dette
maksimale antal er ikke voldsomt mange, hvilket som nævnt tidligere var én af
årsagerne til, at vi valgte at arbejde med få indikatorer for transformationsledelse.
Idet vores stikprøve fordeles på 68 forskellige kommuner, er det imidlertid et
potentielt problem, da vi risikerer at udelukke et antal kommuner fra
undersøgelsen. Det viser sig desuden, at indekset for transaktionsledelse, der dog
kun er en kontrolvariabel, giver et større frafald, hvor det i højere grad er
nødvendigt at erstatte de manglende værdier. Da vi har at gøre med refleksive
indikatorer, er det oplagte valg at estimere en manglende værdi på et item med
respondentens værdier på de andre items. Det kan lade sig gøre, fordi refleksive
items i realiteten måler det samme (Ibid.). Vi fravælger imidlertid at gøre det, fordi
vores valgte items for transformationsledelse ikke helt har samme fordeling,
hvilket vi også gennemgik i indekskonstruktionen. Vi vælger derfor at erstatte
”ved-ikke” svar med stikprøvens gennemsnit. Et ”ved-ikke” svar må formodes af
afspejle, at respondenten ikke har en klar holdning til overtandlægen; alternativt
ikke har forstået spørgsmålet, eller at det ikke giver mening for respondenten at
svare på det. Ud fra en samlet betragtning vurderer vi det derfor som
metodemæssigt uproblematisk at estimere et manglende svar med en værdi
svarende til stikprøvegennemsnittet.
! ! !
! ! 119!
C. Beskrivelse af det anvendte socioøkonomiske indeks
Tabel C. Beskrivelse af socioøkonomisk indeks. Uddrag fra KREVI (2011). Variabel Beskrivelse Øvrigt
Mors indkomst Elevens mors personlige indkomst
tage som et gennemsnit over de
fem år op til eksamensåret
Manglende værdier er anslået ud
fra regression på baggrund af
eventuelle oplysninger om
uddannelsesniveau og/eller ISEI-
score
Fars indkomst Elevens fars personlige indkomst
tage som et gennemsnit over de
fem år op til eksamensåret
Som ovenfor
Mors uddannelseslængde Elevens mors uddannelseslængde
– antal år for højest fuldførte
uddannelse ud over folkeskolen.
Følgende skøn er anvendt ud fra
oplysninger om højest fuldførte
uddannelse:
Erhvervsfaglig udd.: 2 år;
gymnasial udd.: 3 år;
Kvi: 5 år; mvu eller bachelor: 6 åt;
længere videregående udd.: 8år;
forskerudd.: 11 år
Manglende værdier er anslået ud
fra regression på baggrund af
eventuelle oplysninger om
indkomst og/eller ISEI-score
Fars uddannelseslængde Elevens fars uddannelseslængde –
antal år for højest fuldførte
uddannelse ud over folkeskolen
Som ovenfor
Mors jobprestige (ISEI-score) Den ISEI-score (internationalt
indeks for prestige knyttet til
sitllingsbetegnelser), der er knyttet
til elevens mors stillingsbetegnelse
ved tidspunktet for eksamen
Manglende værdier er anslået ud
fra regression på baggrund af
eventuelle oplysninger om
indkomst og/eller uddannelse
Fars jobprestige (ISEI-score) Den ISEI-score (internationalt
indeks for prestige knyttet til
sitllingsbetegnelser), der er knyttet
til elevens fars stillingsbetegnelse
ved tidspunktet for eksamen
Som ovenfor
Mors alder Elevens mors alder (antal år) ved
eksamenstidspunktet
Variablen er centreret. Manglende
værdier er sat til den
gennemsnitlige alder
Fars alder Elevens far alder (antal år) ved
eksamenstidspunktet
Som ovenfor
Socioøkonomisk indeks Konstrueret af ovenstående
variable; faktorscorer (PCA);
aggregeret til kommuneniveau
Range: -[1,09 til 2,09]
! ! !
! ! 120!
D. Fixed effects model
En fixed effects modellering giver unbiased koefficienter på tandlægeniveauet,
idet den tager højde for den variation, der er mellem tandlæger ansat i forskellige
kommuner. Den modellerer således det, der er fælles for de kommunespecifikke
variable, fx fluoridindholdet og den socioøkonomiske baggrund i befolkningen, og
kariesforekomsten. Derved kan vi være helt sikre på, at vi ikke har overset en
variabel på kommunalt niveau, der samvarierer med kariesforekomsten og
overtandlægens ledelsesstil og dermed risikerer at skabe udeladt variabel-bias. Det
er tilfældet, fordi vi i fixed effects modellen konstruerer en dummyvariabel for
hver kommune. Disse dummyvariable indeholder al den variation, der er fælles for
de enkelte kommuner og kariesforekomsten, og det betyder, at vi modellerer både
for autokorrelation og udeladt variabel-bias (Rabe-Hesketh & Skrondal, 2008:
112). Det bevirker imidlertid også, at vi ikke kan estimere effekterne fra
variablene på kommuneniveau. Sættene af dummyvariable og de enkelte variable
på kommuneniveau er perfekt korrelerede, da dummyerne netop indeholder den
variation, der er på kommunevariablene, hvorfor de ikke estimeres i modellen. Det
er som nævnt ikke noget problem, da hypotesen primært går på at undersøge
sammenhængen mellem den individuelle tandlæges opfattelse af tandsundheden
og kariesforekomsten hos de børn, som behandles af tandlægen. På grund af
ovenstående forklaringer er en fixed effects model derfor det bedste supplement til
den foregående analyse på kommunalt niveau.
! ! !
! ! 121!
E. Sammenhængen mellem transformationsledelse og subjektiv kvalitet
(OLS)
Tabel E. OLS-regressioner af sammenhængen mellem den gennemsnitlige grad af
transformationsledelse hos overtandlægen og subjektiv kvalitet. Kommuneniveau.
Standardfejl i parentes. Variable Bivariate
sammenhænge
Model ***
Justeret for store
residualer
Transformationsledelse 0,29***
(0,08)
0,33***
(0,11)
Transaktionsledelse 0,17
(0,12)
0,04
(0,13)
Fluoridindhold (log) -4,96
(4,46)
-5,87
(4,81)
Kommunestørrelse -0,002
(0,02)
-0,01
(0,02)
Socioøkonomi 2,83
(2,00)
1,67
(1,98)
Indvandrerandel -10,56
(22,99)
35,35
(25,79)
Overtandlægens anciennitet 0,59†
(0,31)
-0,06
(0,36)
Alder 0,55***
(0,18)
0,37†
(0,20)
Konstant 24,61†
(12,64)
R2 (justeret) 0,23
Note: n = 68, † p <0,1; * p < 0,05; **p < 0,01; *** p < 0,001
Subjektiv performance’ empiriske variationsbredde: [39-92]. Modellen er også kontrolleret for
kønsfordelingen i kommunen, men koefficienten er insignifikant og udeladt. Forudsætningstesten
har vist nogle få indflydelsesrige observationer. Modellen er lavet med en robust regression, der
nedtoner disse observationer, fordi der primært er tale om for store residualer.
! ! !
! ! 122!
F. Sammenhængen mellem transformationsledelse og subjektiv kvalitet (M-
L)
Tabel F. Sammenhængen mellem transformationsledelse og subjektiv kvalitet.
Multi-level model: fixed effects. n = 68 tandlæger fordelt på 14 kommuner.
Fixed effects model *
TANDLÆGEVARIABLE n = 68
Transformationsledelse 0,37* (0,16)
Transaktionsledelse 0,02 (0,16)
Ansatte på klinikken (reference: 0-5 ansatte)
6-10
11+
Samlet variabel insignifikant
1,01 (6,20)
-6,18 (7,39)
Kontakt med overtandlægen
(reference: sjældnere end månedlig kontakt)
Månedlig
2-3 gange om måneden
Ugentlig
2-3 gange om ugen
Daglig
Samlet variabel insignifikant
-8,04 (9,36)
-27,56*** (9,83)
-22,97* (8,86)
-20,64* (10,13)
-14,45 (12,12)
Overtandlægen er nærmeste leder (reference: OT
ikke nærmeste leder)
1,21 (4,95))
Deler arbejdsplads (reference: tandlæge og OT deler
ikke arbejdsplads)
16,95** (5,92)
År under overtandlægens ledelse -0,17 (0,47)
Alder 0,41* (0,22)
Køn (Reference: Mand) - 4,64† (7,31)
KOMMUNEVARIABLE n = 68
Fluorid i drikkevand Ikke estimeret
Socioøkonomisk baggrund Ikke estimeret
Kommunestørrelse (i tusinder) Ikke estimeret
Indvandrerandel Ikke estimeret
Konstant 48,13*** (14,82)
σ2v0 (varians mellem kommuner) 14,31
σ2u0 (varians mellem tandlæger) 15,04
Rho 0,48
Note: n = 68, † p <0,1; * p < 0,05; **p < 0,01; *** p < 0,001. Som I de øvrige modeller er der
nogle indflydelsesrige observationer, der påvirker koefficienten for transformationsledelse. Laver
vi analysen uden disse variable, øges koefficienten imidlertid, ligesom den bliver mere signifikant.
Det er således ikke disse observationer, der bærer sammenhængen.
! ! !
! ! 123!
G. Refleksivt indeks for holdning til overtandlægen
Tabel G. Indeks for holdning til overtandlægen. Principal factor analysis (PFA).
Sumindeks 0-100.
* Der blev kun fundet en komponent med en eigenværdi > 1.
Spørgsmål: I hvor høj grad kan du erklære dig enig i følgende udsagn om din
overtandlæge (skala fra 1-5, hvor 1 = helt uenig og 5 = helt enig): Loadings
Overordnet set synes jeg, overtandlægen er god til sit arbejde 0,89
Jeg har et godt personligt forhold til overtandlægen 0,74
Jeg synes, overtandlægen er en god leder 0,92
Eigenværdi 2,18
Cronbach’s alpha 0,89
! ! !
! ! 124!
9. Bilag Bilag A. Spørgeskema
I hvor høj grad kan du erklære dig enig i følgende udsagn om din overtandlæge:
Helt uenig Overvejende
uenig Hverken enig
eller uenig Overvejende
enig Helt enig Ved ikke
Søger altid efter nye muligheder for klinikken
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Hjælper mig til at udvikle mine styrker
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kommenterer altid problemer med at overholde aftaler eller regler
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tydeliggør sin vision for klinikkens fremtid
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I hvor høj grad kan du erklære dig enig i følgende udsagn om din overtandlæge:
Helt uenig Overvejende
uenig Hverken enig
eller uenig Overvejende
enig Helt enig Ved ikke
Bruger tid på at lære fra sig og (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Velkommen til vores undersøgelse om ledelse i den kommunale tandpleje. Vi vil bede dig svare på en række spørgsmål, der hovedsageligt handler om din opfattelse af din overtandlæge. Derudover er der en række spørgsmål, der handler om din arbejdsplads og til sidst spørgsmål, der handler om dig, som f.eks. køn og alder. Det elektroniske spørgeskema guider dig igennem spørgsmålene. Du kan hele tiden følge med i, hvor langt du er i besvarelsen. Din besvarelse gemmes løbende automatisk. Du kan derfor vende tilbage til din besvarelse, hvis fx computeren går ned. VIGTIGT: I tilfælde af at din overtandlæge har haft stillingen i mindre end 3 måneder, beder vi dig forholde dig til den foregående overtandlæge. Mange tak for din deltagelse og god fornøjelse!
De følgende spørgsmål omhandler din overtandlæge.
! ! !
! ! 125!
Helt uenig Overvejende
uenig Hverken enig
eller uenig Overvejende
enig Helt enig Ved ikke
coache
Hvis jeg ikke indfrier forventningerne fortæller overtandlægen mig, at han/hun er utilfreds
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Behandler mig som et individ snarere end som del af en gruppe
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Fortæller, hvad jeg kan forvente at modtage, når jeg opfylder de opsatte mål
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I hvor høj grad kan du erklære dig enig i følgende udsagn om din overtandlæge:
Helt uenig Overvejende
uenig Hverken enig
eller uenig Overvejende
enig Helt enig Ved ikke
Har en klar idé om, hvor vores klinik skal være om 5 år
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Hvis jeg gør en ekstra indsats, belønner overtandlægen mig
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Udviser tro på, at vi kan nå vores mål
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Udfordrer mig til at forsøge at løse opgaverne på nye måder
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I hvor høj grad kan du erklære dig enig i følgende udsagn om din overtandlæge:
Helt uenig Overvejende
uenig Hverken enig
eller uenig Overvejende
enig Helt enig Ved ikke
Leder ved at være et godt eksempel
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Lægger vægt på vigtigheden i at have en fælles mission
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Stiller spørgsmål, der får mig til at overveje mine arbejdsgange
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Er eksplicit om, hvem der er (1) (2) (3) (4) (5) (6)
! ! !
! ! 126!
Helt uenig Overvejende
uenig Hverken enig
eller uenig Overvejende
enig Helt enig Ved ikke
ansvarlig for at nå klinikkens mål
I hvor høj grad kan du erklære dig enig i følgende udsagn om din overtandlæge:
Helt uenig Overvejende
uenig Hverken enig
eller uenig Overvejende
enig Helt enig Ved ikke
Anerkender, at mine behov, ambitioner og evner ikke er de samme som andres
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Siger ting, der får mig til at føle mig stolt af at være en del af organisationen
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kan kendetegnes ved, at problemer skal være alvorlige før han/hun gør noget ved det
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I hvor høj grad kan du erklære dig enig i følgende udsagn om din overtandlæge:
Helt uenig Overvejende
uenig Hverken enig
eller uenig Overvejende
enig Helt enig Ved ikke
Søger mine input til at løse problemer
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Fokuserer på uregelmæssigheder og fejl i arbejdsgangen
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Understreger vigtigheden i at have et overordnet formål med arbejdet
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Hjælper mig til at se problemer fra forskellige vinkler
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
De næste spørgsmål handler om din opfattelse af din organisations mål
! ! !
! ! 127!
I hvor høj grad kan du erklære dig enig i følgende udsagn om din organisations mål:
Helt uenig Overvejende
uenig Hverken enig
eller uenig Overvejende
enig Helt enig Ved ikke
Organisationens mission fremstår tydeligt for alle, der arbejder her
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Denne organisation har klart definerede mål
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Det er let at forklare organisationens mål til folk, der ikke arbejder her
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
De følgende spørgsmål handler om din opfattelse af arbejdet i din organisation
!
I hvilken udstrækning kan du erklære dig enig i følgende udsagn om din arbejdsplads:
Helt uenig Overvejende
uenig Hverken enig
eller uenig Overvejende
enig Helt enig Ved ikke
Vi kunne på nogle områder godt gøre det bedre
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Min klinik opfylder i høj grad dens målsætninger
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I de seneste to år er kvaliteten af klinikkens ydelser forbedret
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Børnenes forældre er meget tilfredse med vores arbejde
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Den kommunale tandpleje i min kommune opfylder i høj grad dens målsætninger
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I det følgende er vi interesserede i dit forhold til din overtandlæge
! ! !
! ! 128!
I hvor høj grad kan du erklære dig enig i følgende udsagn om din overtandlæge:
Helt uenig Overvejende
uenig Hverken enig
eller uenig Overvejende
enig Helt enig Ved ikke
Overordnet set synes jeg, at overtandlægen er god til sit arbejde
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jeg har et godt personligt forhold til overtandlægen
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jeg synes, overtandlægen er en god leder
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Det næste spørgsmål handler om din jobtilfredshed
Overordnet set, hvor tilfreds er du med dit job?
(0) 0 Meget utilfreds
(1) 1
(2) 2
(3) 3
(4) 4
(5) 5
(6) 6
(7) 7
(8) 8
(9) 9
(10) 10 Meget tilfreds
(11) Ved ikke
Endelig vil vi bede dig besvare nogle baggrundsspørgsmål om dig selv
I hvilken kommune er du ansat?
Vælg fra listen... (1) Aabenraa
(2) Aalborg
(3) Albertslund
! ! !
! ! 129!
(4) Allerød
(5) Aarhus
(6) Assens
(7) Ballerup
(8) Billund
(9) Bornholm
(10) Brøndby
(11) Brønderslev
(12) Dragør
(13) Egedal
(14) Esbjerg
(15) Faaborg-Midtfyn
(16) Fanø
(17) Favrskov
(18) Faxe
(19) Fredensborg
(20) Fredericia
(21) Frederiksberg
(22) Frederikshavn
(23) Frederikssund
(24) Furesø
(25) Gentofte
(26) Gladsaxe
(27) Glostrup
(28) Greve
(29) Gribskov
(30) Guldborgsund
(31) Haderslev
(32) Halsnæs
(33) Hedensted
(34) Helsingør
(35) Herlev
(36) Herning
(37) Hillerød
(38) Hjørring
(39) Holbæk
(40) Holstebro
(41) Horsens
(42) Hvidovre
(43) Høje-Taastrup
(44) Hørsholm
(45) Ikast-Brande
! ! !
! ! 130!
(46) Ishøj
(47) Jammerbugt
(48) Kalundborg
(49) Kerteminde
(50) Kolding
(51) København
(52) Køge
(53) Langeland
(54) Lejre
(55) Lemvig
(56) Lolland
(57) Lyngby-Taarbæk
(58) Læsø
(59) Mariagerfjord
(60) Middelfart
(61) Morsø
(62) Norddjurs
(63) Nordfyn
(64) Nyborg
(65) Næstved
(66) Odder
(67) Odense
(68) Odsherred
(69) Randers
(70) Rebild
(71) Ringkøbing-Skjern
(72) Ringsted
(73) Roskilde
(74) Rudersdal
(75) Rødovre
(76) Samsø
(77) Silkeborg
(78) Skanderborg
(79) Skive
(80) Slagelse
(81) Solrød
(82) Sorø
(83) Stevns
(84) Struer
(85) Svendborg
(86) Syddjurs
(87) Sønderborg
! ! !
! ! 131!
(88) Tårnby
(89) Thisted
(90) Tønder
(91) Vallensbæk
(92) Varde
(93) Vejen
(94) Vejle
(95) Vesthimmerland
(96) Viborg
(97) Vordingborg
(98) Ærø
På hvilken klinik er du ansat (hvis flere, angiv da venligst alle klinikker i rækkefølge, så du begynder med den klinik, du tilbringer det meste af din arbejdstid på)?
____________________
Hvor mange ansatte er I på din klinik (kun tandlæger, tandplejere og klinikassistenter)?
(1) 0-5
(2) 6-10
(3) 11-15
(4) 16-20
(5) 21-25
(6) 26-30
(7) 31+
(8) Ved ikke
Er den klinik, hvor du er ansat også overtandlægens faste arbejdsplads?
(1) Ja
(2) Nej
(3) Ved ikke
Hvor mange år har du været ansat under overtandlægen (afrund til nærmeste hele år)?
(27) 0
! ! !
! ! 132!
(1) 1
(2) 2
(3) 3
(4) 4
(5) 5
(6) 6
(7) 7
(8) 8
(9) 9
(10) 10
(11) 11
(12) 12
(13) 13
(14) 14
(15) 15
(16) 16
(17) 17
(18) 18
(19) 19
(20) 20
(21) 21
(22) 22
(23) 23
(24) 24
(25) 25
(26) Mere
Er din klinik blevet lagt sammen med andre klinikker?
(1) Ja
(2) Nej
(3) Ved ikke
Angiv venligst hvornår (hvis flere gange, angiv da den seneste):
(1) 2012
(2) 2011
(3) 2010
(4) 2009
(5) 2008
! ! !
! ! 133!
(6) 2007
(7) 2006
(8) 2005
(9) 2004
(10) 2003
(11) 2002
Er overtandlægen din nærmeste leder?
(1) Ja
(2) Nej
(3) Ved ikke
Hvor ofte er du i kontakt med overtandlægen?
(1) Dagligt
(2) 2-3 gange i ugen
(3) Ugentligt
(4) 2-3 gange i måneden
(6) Månedligt
(5) Sjældnere
Angiv venligst i procent, hvor stor en del af din arbejdstid du bruger på følgende aktiviteter:
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Behandling (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
Forebyggelse (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
Andet (fx administration) (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
Hvad er din stillingsbetegnelse?
(2) Tandlæge
(4) Klinikleder
(3) Distrikstandlæge
! ! !
! ! 134!
(5) Souschef
(6) Specialtandlæge
(7) Andet __________
Køn
(1) Kvinde
(2) Mand
Angiv venligst din alder
(1) 18
(2) 19
(3) 20
(4) 21
(5) 22
(6) 23
(7) 24
(8) 25
(9) 26
(10) 27
(11) 28
(12) 29
(13) 30
(14) 31
(15) 32
(16) 33
(17) 34
(18) 35
(19) 36
(20) 37
(21) 38
(22) 39
(23) 40
(24) 41
(25) 42
(26) 43
(27) 44
(28) 45
(29) 46
! ! !
! ! 135!
(30) 47
(31) 48
(32) 49
(33) 50
(34) 51
(35) 52
(36) 53
(37) 54
(38) 55
(39) 56
(40) 57
(41) 58
(42) 59
(43) 60
(44) 61
(45) 62
(46) 63
(47) 64
(48) 65
(49) 66
(50) 67
(51) 68
(52) 69
(53) 70
(54) 71
(55) 72
(56) 73
(57) 74
(58) 75
(59) 76
(60) 77
(61) 78
(62) 79
(63) 80
Det var spørgsmålene. Vi siger mange tak for din deltagelse!
Husk at trykke AFSLUT for at sende din besvarelse.
! ! !
! ! 136!
Har du kommentarer, er du velkommen til at skrive dem i nedenstående rubrik eller sende os en mail på [email protected]
________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Bilag B. Distributions-, påmindelses- og rykkermails11
Distributionsmail udsendt til de kommunalt ansatte tandlæger d. 29. maj 2012:
Kære Tandlæge, Vi er to specialestuderende fra statskundskab ved Aarhus Universitet, der er i gang med en undersøgelse af ledelse i den kommunale tandpleje. I den forbindelse er din hjælp uundværlig. Vi vil derfor bede dig om at bruge 7-10 minutter på at svare på en række spørgsmål om overtandlægen i din kommune. Du klikker blot på nedenstående link, der fører dig til spørgsmålene: <%MorpheusMailLink%> Undersøgelsen er naturligvis anonym. Du bedes besvare spørgeskemaet senest fredag d. 8. juni kl. 12.00. På forhånd mange tak for dit bidrag og din hjælp. Med venlig hilsen Martin Dam Kofoed & Peter Thiesen Specialestuderende, Aarhus Universitet NB. Er du overtandlæge og har modtaget denne mail, bedes du venligst undlade at udfylde spørgeskemaet.
Påmindelsesmail udsendt til de kommunalt ansatte tandlæger d. 6. juni 2012:
Kære Tandlæge, En lille påmindelse om, at du i dag har to dage til at udfylde spørgeskemaet vedrørende vores undersøgelse af ledelse i den kommunale tandpleje. Det tager ca. 7-10 minutter at svare på spørgsmålene om overtandlægen i din kommune. Du klikker blot på nedenstående link, der fører dig til spørgsmålene: <%MorpheusMailLink%> Husk at trykke AFSLUT, når du er færdig med at besvare alle spørgsmålene. Det er vigtigt for os at understrege, at undersøgelsen naturligvis er anonym. Du bedes have afgivet din besvarelse senest fredag d. 8. juni kl. 12.00. På forhånd mange tak for dit bidrag og din hjælp.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!11 Alle emails er distribueret fra mailadressen: [email protected] !
! ! !
! ! 137!
Med venlig hilsen Martin Dam Kofoed & Peter Thiesen Specialestuderende, Aarhus Universitet
Påmindelsesmail udsendt til de kommunalt ansatte tandlæger d. 11. juni 2012:
Kære Tandlæge, For at få så mange besvarelser som muligt, har vi besluttet at udvide svarfristen. Du har derfor stadig mulighed for at afgive din besvarelse til vores undersøgelsen af ledelse i den kommunale tandpleje. Det tager ca. 7-10 minutter at svare på spørgsmålene om overtandlægen i din kommune. Linket nedenunder fører dig til spørgsmålene: <%MorpheusMailLink%> Det er vigtigt at du husker at trykke AFSLUT, når du er færdig med at besvare alle spørgsmålene. Ellers registreres din besvarelse ikke. Undersøgelsen naturligvis er anonym. Du bedes have afgivet din besvarelse senest fredag d. 15. juni kl. 16.00. På forhånd mange tak for dit bidrag og din hjælp. Med venlig hilsen Martin Dam Kofoed & Peter Thiesen Specialestuderende, Aarhus Universitet
Rykkermail udsendt til de kommunalt ansatte tandlæger d. 13. juni 2012:
Kære Tandlæge, Du modtager denne mail fordi du enten ikke har afgivet eller færdiggjort din besvarelse. Har du allerede udfyldt skemaet, er det vigtigt, at du husker at trykke AFSLUT på den sidste side i spørgeskemaet. Ellers registreres din besvarelse ikke. Det er nu din sidste chance for at afgive dine svar på spørgeskemaet, og dermed hjælpe os til at lave vores undersøgelse på det bedst mulige grundlag. Vi skal bede om din besvarelse senest fredag d. 15. juni kl. 16.00. Du følger blot dette link: <%MorpheusMailLink%> Igen: din besvarelse er fuldstændig anonym. Det vil derfor ikke være muligt at spore din besvarelse i afhandlingen, selvom du er ansat i en lille kommune eller er eneste tandlæge på klinikken. At vi spørger ind til fx dit køn, og hvilken klinik du er ansat på, er udelukkende af bagvedliggende analytiske årsager. Mange tak for din uvurderlige hjælp til vores undersøgelse. Med venlig hilsen Martin Dam Kofoed & Peter Thiesen Specialestuderende, Aarhus Universitet.
! ! !
! ! 138!
10. Litteraturliste Allen, R. S. & M. M. Helms (2002). Employee perceptions of the relationship
between strategy, rewards and organizational performance, Journal of Business Strategies, 19: 115–39.!
Alonso, Pablo & Gregory B. Lewis (2001). Public Service Motivation and Job Performance: Evidence from the Federal Sector, The American Review of Public Administration, 31 (4): 363- 380.
Andersen, Lotte Bøgh & Marianne Blegvad (2002). Private or Public Service Provision? Economic and professional incentives in Danish dental care for children Arbejdspapir, Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet.
Andersen, Lotte Bøgh (2005). Offentligt ansattes strategier. Aflønning, arbejdsbelastning og professionel status for dagplejere, folkeskolelærere og tandlæger. Politica, Ph.d.-afhandling.
Andersen, Lotte Bøgh & Søren Serritzlew (2009). Does public service motivation affect the behavior of professionals? Paper presented at the 2009 International Public Service Motivation Research Conference, Bloomington, Indiana, June 7-10.
Andersen, Lotte Bøgh, Anne Skorkjær Binderkrantz & Kasper Møller Hansen (2010). Forskningsdesign, s. 66-96 i Metoder i Statskundskab red. Lotte Bøgh Andersen, Kasper Møller Hansen & Robert Klemmensen. København: Hans Reitzels forlag.
Andersen, Lotte Bøgh (2010). Forskningskriterier, s. 97-113 i Metoder i Statskundskab red. Lotte Bøgh Andersen, Kasper Møller Hansen & Robert Klemmensen. København: Hans Reitzels forlag.
Andersen, Simon Calmar (2007). Multi-level modeller: en introduktion og et eksempel, Politica, 39 (3): 294-316.
Andrews, Rhys, Gene A. Boyne, Kenneth J. Meier, Laurence J. O’Toole, Jr. & Richard M. Walker (2005). Representative bureaucracy, organizational strategy, and public service performance: An empirical analysis of English local government. Journal of Public Administration Research and Theory, 15: 489–504.
Antonakis, John, Bruce J. Avolio & Nagaraj Sivasubramaniam (2003). Context and leadership: An examination of the nine-factor Full-Range Leadership Theory using the Multifactor Leadership Questionnaire. The Leadership Quarterly, 14(3): 261-295.
Avolio, Bruce J. & Bernard M. Bass (1995). Individual consideration viewed at multiple levels of analysis: A multi-level framework for examining the diffusion of transformational leadership. Leadership Quarterly, 6: 199−218.
! ! !
! ! 139!
Avolio, Bruce J., Bernard M. Bass & Dong I. Jung (1999). Re-examining the components of transformational and transactional leadership using the multifactor leadership questionnaire. Journal of Occupational and Organizational Psychology, 72 (4): 441-462.
Barling, Julian, Tom Weber & E. Kevin Kelloway (1996). Effects of Transformational Leadership Training on Attitudinal and Financial Outcomes: A Field Experiment, Journal of Applied Pscyhology, Vol. 81 (6): 827-832.
Bass, Bernard M. (1985a). Leadership and performance beyond expectations. New York: The Free Press.
Bass, Bernard M. (1985b). The multifactor leadership questionnaire: Form 5. Binghamton: State University of New York.
Bass, Bernard M. (1990). From transactional to transformational leadership: Learning to share the vision. Organizational Dynamics: 19-31.
Bass, Bernard M. (1998). Transformational Leadership: Industry, Military and Educational Impact, Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Bass, Bernard M. (1999). Two Decades of Research and Development in Transformational Leadership. European Journal of Work and Organizational Psychology, 8: 9-32.
Bass, Bernard M. & Paul Steidlmeier (1999). Ethics, Character and Authentic Transformational Leadership Behaviour, Leadership Quarterly, 10 (2): 181-217.
Bass, Bernard M., Bruce J. Avolio, Dung I. Jung & Yair Berson (2003). Predicting unit performance by assessing transformational and transactional leadership, Journal of Applied Psychology, Vol. 88 (2): 207-218.
Bass, Bernard M. & Ronald E. Riggio (2006). Transformational leadership, 2. udgave, Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Bass, Bernard M. (2008). The Bass Handbook of Leadership: Theory, Research, and Managerial Applications, 4. udgave. New York: The Free Press.
Binning, John F., Andrea J. Zaba & John C. Whattam (1986). Explaining the biasing effects of performance cues in terms of cognitive categorization, Academy of Management Journal, 29 (3): 521-535.
Boschken, Herman L. (1994). Organizational Performance and Mulitple Constituencies, Public Administration Review, Vol. 54 (3): 308-312.
Boyne, George A. (2003). What is public service improvement? Public Administration, 81: 211–218.
Brewer, Gene A. & Sally Coleman Selden (2000) Why Elephants Gallop: Assessing and Predicting Organizational Performance in Federal Agencies, Journal of Public Administration Research and Theory, 10(4): 685–711.
! ! !
! ! 140!
Brewer, Gene A. (2005). In the eye of the storm: Frontline supervisors and federal agency performance, Journal of Public Administration Research and Theory, 15: 505–527.
Bryman, Alan (2004). Social Research Methods. New York: Oxford University Press.
Burns, James MacGregor (1978). Leadership, New York: Harper & Row.
Bycio, Peter, Rick D. Hacket & Joyce S. Allen (1995). Further assessment of Bass’s (1985) conceptualization of transactional and transformational leadership. Journal of Applied Psychology. 80: 468-478.
Dahler-Larsen, Peter (2007). Debatoplæg om Kvalitet i den offentlige sektor: http://www.kvalitetsreform.dk/multimedia/Peter_Dahler-Larsen.pdf
De!kommunale!nøgletal!(2012).!http://www.noegletal.dk/!
Deci, Edward L. & Richard M. Ryan (1985). Intrinsic Motivation and Self-Determination in Human Behaviour. New York: Plenum.
Delaney, J. T. & M. A. Huselid (1996). The impact of human resource management practices on perceptions of organizational performance, Academy of Management Journal, 39: 949–69.
Dess, G. & R. Robinson (1984). Measuring organizational performance in the absence of objective measures: The case of the privately held firm and conglomerate business units, Strategic Management Journal 5: 265–73.
Dobell, A. (1989). The Public Administrator: God? Or entrepeneur? Or are they the same in the public service? American Review of Public Administration, 19: 1-10.
Dollinger, M. J. & P. A. Golden (1992). Interorganizational and collective strategies in small firms: Environmental effects and performance. Journal of Management, 18: 695–715.
Dumdum, Uldarico R., Kevin B. Lowe & Bruce J. Avolio (2002). Meta-analysis of transformational and transactional leadership correlates of effectiveness and satisfaction: An update and extension. I Transformational and charismatic leadership: The road ahead, red. Bruce J. Avolio and Francis J.Yammarino, 35–65. New York: JAI Press.
Ekstrand, Kim, M.E.C. Christiansen & V. Qvist (2003). Influence of Different Variables on the Inter-Municipality Variation in Caries Experience in Danish Adolescents, Caries Research, 37: 130-141.
Frederickson, H. George (1996): Comparing the reinventing government movement with the new public administration, Public Administration Review, 56: 263-270.
Freidson, Elliot (2001). Professionalism. The Third Logic. Cambridge: Polity Press.
! ! !
! ! 141!
GEUS’ Jupiter Database: http://www.geus.dk/jupiter/data-dk.htm
Geyer, Alois & Johannes Steyrer (1998). Transformational leadership and objective performance in banks, Applied Psychology: An International Review, 47: 397–420.
Hansen, Kasper Møller (2010). Kvantitative Datakilder: 267-281 i Andersen et al. Metoder i Statskundskab, København: Hans Reitzels Forlag.
Hater, J. J. & Bernard M. Bass. (1988). Superior’s Evaluations and Subordinates’ Perceptions of Transformational and Transactional Leadership, Journal of Applied Psychology, 73: 695–702.
Heidmann, J. & S. Poulsen (1989). Cariesepidemiologi og SCOR-systemet, Danish Journal of Public Health Dentistry, Vol. 4. (12): 348-57.
House, Robert J. (1998). Appendix: Measures and assessments for the charismatic leadership approach: Scales, latent constructs, loadings, Cronbach alphas, interclass correlations. I Leadership: The multiple level approaches contemporary and alternative, red. Fred Dansereau and Francis J. Yammarino. London: JAI.
Howell, Jane M. & Bruce J. Avolio (1993). Transformational leadership, transactional leadership, locus of control and support for innovation: Key predictors of consolidated business-unit performance, Journal of Applied Psychology, 78: 89l-902.
Howell, Jane M. (1997). Organization contexts, charismatic and exchange leadership. Kellogg Leadership Studies Monograph, Center for Political Leadership and Participation. College Park: Univ. of Maryland.
Howell, Jane M. & Kathryn E. Hall-Merenda (1999). The ties that bind: The impact of leader–member exchange, transformational and transactional leadership, and distance on predicting follower performance. Journal of Applied Psychology, 84: 680–694.
Hur, YoungHee, Peter T. van den Berg & Celeste P.M. Wilderom (2011). Transformational leadership as a mediator between emotional intelligence and team outcomes, The Leadership Quarterly, 22: 591-603.
Judge, Timothy A. & Joyce E. Bono (2000). Five-factor model of personality and transformational leadership. Journal of Applied Psychology, 85: 751– 765.
Judge, Timothy A. & Ronald F. Piccolo (2004). Transformational and Transactional Leadership: A Meta-Analytic Test of Their Relative Validity, Journal of Applied Psychology, Vol. 89 (5): 755-768.
Jung, Dong I. (2001). Transformational and Transactional Leadership and Their Effects on Creativity in Groups, Creativity Research Journal, Vol. 13(2): 185-195.
Kelloway, E. Kevin, Julian Barling & Jane Helleur (2000). Enhancing transformational leadership: the roles of training and feedback, Leadership &
! ! !
! ! 142!
Organization Development Journal, Vol. 21 (3): 145-149.
Kim, Sangmook (2005). Individual-Level Factors and Organizational Performance in Government Organizations, Journal of Public Administration Research and Theory, Vol. 15 (2): 245-261
KREVI (2011). http://krevi.dk/files/Rapport_Folkeskolens_faglige_kvalitet.pdf!
Kristiansen, Eva, Lilli Kirkeskov, Henrik Bøggild, Frants von Platen-Hallermund, Halfdan Sckerl, Anders Carlsen, Mogens Joost Larsen & Sven Poulsen (2010). Caries hos børn og unge, fluorid i drikkevandet, forældreindtægt og køn, Tandlægebladet, 114 (6): 470-479.
Liao, Hui & Aichia Chuang (2004). A multilevel investigation of factors influencing employee service performance and customer outcomes, Academy of Management Journal,!47:!41–58!
Lowe, Kevin B., K. Galen Kroeck & Nagaraj Sivasubramaniam (1996). Effectiveness Correlates of Transformational and Transactional Leadership: A Meta-Analytic Review of the MLQ literature. Leadership Quarterly, 7(3): 385–425.
McCracken, M. J., T. F. McIlwain & M. D. Fottler (2001). Measuring organizational performance in the hospital industry: An exploratory comparison of objective and subjective methods, Health Services Management Research, 14: 211–19.
Meade, Adam W., Aaron M. Watson & Christina M. Kroustalis (2007). Assessing Common Methods Bias in Organizational Research, Paper presented at the 22nd annual meeting of the society for industrial and organizational psychology, New York.
Meier, Kenneth J. & Laurence J. O’Toole (2010). Organizational Performance: Measurement Theory and an Application: Or, Common Source Bias, the Achilles Heel of Public Management Research, Paper presented at the annual meeting of the American Political Science Association, September 2010, Washington D.C.
Mohr, Lawrence B. (1973). The concept of organizational goal, The American Political Science Review, 67: 470–81.
Moynihan, Donald P., Sanjay K. Pandey, & Bradley E. Wright (2011). Setting the Table: How Transformational Leadership Fosters Performance Information Use. Journal of Public Administration Research and Theory, 21.
Nielsen, Karina & Kevin Daniels (2011). Does shared and differentiated transformational leadership predict followers’ working conditions and well-being? The Leadership Quarterly.
Northouse, Peter Guy (2004). Leadership: Theory and Practice. 3. Udgave. Californien: Sage.
! ! !
! ! 143!
Paarlberg, Laurie E. & Bob Lavigna (2010). Transformational Leadership and Public Service Motivation: Driving Individual and Organizational Performance, Public Administration Review, Vol. 70 (5): 710-718.
Park, Sung Min & Hal G. Rainey (2008): Leadership and Public Service Motivation in U.S. Federal Agencies, International Public Management Journal, 11(1): 109-142.
Parsons, Talcott (1968). Professions. International Encyclopedia of the Social Sciences, Vol. 12: 536-547.
Pawar, Badrinarayan S. & Kenneth K. Eastman (1997). The nature and implications of contextual influences on transformational leadership: A conceptual examination. Academy of Management Review, 22: 89–109.
Perry, James & Lois Wise (1990). The Motivational Bases of Public Service, Public Administration Review, 50 (3): 367-373.
Perry, James & Annie Hondeghem (2008). Motivation in Public Management. The Call of Public Service. New York: Oxford University Press.
Petersen, Michael Bang (2010). Indekskonstruktion s. 393-413 i Metoder i Statskundskab red. Lotte Bøgh Andersen, Kasper Møller Hansen & Robert Klemmensen. København: Hans Reitzels forlag.
Pfeffer, Jeffrey & Gerald Salancik (1978). The External Control of Organizations. New York: Harper and Row.
Podsakoff, Philip M., Scott B. MacKenzie, Robert H. Moorman & Richard Fetter (1990). Transformational leadership behaviours and their effects on followers’ trust in leader, satisfaction, and organizational citizenship behaviors, Leadership Quarterly, 1 (2): 107-142.
Podsakoff, Philip M., Scott B. MacKenzie, Y-J Lee & Nathan P. Podsakoff (2003). Common method biases in behavioral research: A critical review of the literature and recommended remedies, Journal of Applied Psychology, 88: 879–903.
Powell, T. C. (1992). Organizational alignment as competitive advantage, Strategic Management Journal, 13: 119–34.
Rabe-Hesketh, Sophia & Anders Skrondal (2008). Multilevel and Longitudinal Modeling Using Stata, Texas: Stata Press.
Regeringen, 2012: Kan tilgås her: http://www.b.dk/politiko/laes-regeringens-2020-plan-her
Roberts, Jennifer & Michael Dietrich (1999). Conceptualizing Professionalism: Why Economics Need Sociology, American Journals of Economics and Sociology, 58(4): 977-998.
Rowold, Jens & Kathrin Heinitz (2007). Transformational and charismatic
! ! !
! ! 144!
leadership: Assessing the convergent, divergent and criterion validity of the MLQ and the CKS, Leadership Quarterly, 18: 121–133.
Schmid, H. (2002). Relationships between organizational properties and organizational effectiveness in three types of nonprofit human service organizations. Public Personnel Management, 31: 377–95.
Shamir, Boas, Robert J. House & Michael B. Arthur (1993). The motivational effects of charismatic leadership: A self-concept based theory. Organization Science, 4: 577–94.
Shamir, Boas & Jane M. Howell (1999). Organizational and contextual influences on the emergence and effectiveness of charismatic leadership, The Leadership Quarterly, 10: 257–83.
Shamir, Boas (2011). Leadership takes time: Some implications of (not) taking time seriously in leadership research, The Leadership Quarterly, Vol. 22 (2): 307-315.
Simon, Herbert A. (1964). On the concept of organizational goal, Administrative Science Quarterly, 9: 1–22.
Stubager, Rune & Kim Mannemar Sønderskov (2011). Forudsætninger for lineær regression og variansanalyse efter mindste kvadraters metode. 5. Udgave, Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet.
Sundhedsloven: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455
Sundhedsstyrelsen!(1999a):!http://www.sst.dk/publ/publ1999/indb_tandpleje/kap02_1.html!
Sundhedsstyrelsen (1999b): http://www.sst.dk/publ/publ1999/indb_tandpleje/kap03.html
Sønderskov, Kim Mannemar (2011). Stata – en praktisk introduktion, København: Hans Reitzels Forlag.
Trottier, Tracey, Montgomery Van Wart & XiaoHu Wang (2008). Examining the nature and significance of leadership in government organizations, Public Administration Review 68: 319–33.
Van Wart, Montgomery (2003). Public-Sector Leadership Theory: An Assessment, Public Administration Review, Vol. 63(2): 214-228.
Vigild, Merete, Lea Grønbæk & Ulla Kirkegård (2000). Ressourceundersøgelse Danish Journal of Public Health Dentistry, Vol. 15 (3): 8-13.
Walker, Richard M. & George A. Boyne (2006). Public Management Reform and Organizational Performance: An Empirical Assessment of the UK Labour Government’s Public Service Improvement Strategy, Journal of Policy Analysis and Management 25(2): 371–93.
! ! !
! ! 145!
Weibel, Antoinette, Katja Rost & Margit Osterloh (2010). Pay for Performance in the Public Sector – Benefits and (Hidden) Costs, Journal of Public Administration Research and Theory, 20 (2): 387‐412.
Wright, Bradley E. & Sanjay K. Pandey (2010). Transformational leadership in the public sector: Does structure matter? Journal of Public Administration Research and Theory, 20: 75–89.
Wright, Bradley E, Sanjay K. Pandey & Donald P. Moynihan (2012). Pulling the levers: Transformational Leadership, Public Service Motivation, and Mission Valence, Public Administration Review, Vol. 72 (2): 206-215.
Yammarino, Francis J., William D. Spangler & Bernard M. Bass (1993). Transformational leadership and performance: a longitudinal investigation, Leadership Quarterly, 4: 81-102.
Yammarino, Francis J. & Alan J. Dubinsky (1994). Transformational leadership theory: using levels of analysis to determine boundary conditions. Personnel Psychology, 47: 787-811.
Yukl, Gary A. (2006). Leadership in Organizations. Prentice Hall.
Zacharatos, Anthea, Julian Barling & E. Kevin Helloway (2000). Development and Effects of Transformational Leadership in Adolescents. Leadership Quarterly, 11(2): 211-226.
