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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) 308 Analyse de la littérature Traitement antirétroviral court très précoce lors de la primo-infection VIH Very early short course antiretroviral therapy in primary HIV infection Groupe bibliographique de la SPILF Rec ¸u le 29 mars 2013 ; rec ¸u sous la forme révisée le 2 avril 2013 ; accepté le 2 avril 2013 Disponible sur Internet le 28 juin 2013 Short-course antiretroviral therapy in primary HIV infec- tion. The SPARTAC Trial Investigators. N Engl J Med 2013;368:207–17 Objectifs Évaluation de l’effet à long terme d’un traitement antirétroviral (ARV) court au moment de la primo-infection VIH sur le délai pour atteindre un taux de CD4 inférieur à 350/mm 3 ou pour la mise en route d’ARV au long cours. Population et méthodes Étude contrôlée en ouvert, chez des patients présentant une primo- infection VIH, randomisée (1:1:1) en trois groupes : ARV pendant 48 semaines (ARV48), pendant 12 semaines (ARV12), ou traitement selon les recommandations en vigueur (SOC). Le critère de juge- ment principal était le délai d’atteinte d’un taux de CD4 inférieur à 350/mm 3 ou de début d’un traitement ARV au long cours selon les recommandations en vigueur. Principaux résultats Au total, 366 patients ont été randomisés (ARV48 n = 123, ARV12 n = 120 et SOC n = 123), avec une médiane des CD4 à 559 [435–700] et de la charge virale à 4,3 log [3,67–5,18]. La durée de suivi médiane était de 4,2 ans [3,7–4,7]. Deux cent neuf patients ont atteint le critère principal (ARV48 n = 61[50 %], ARV12 n = 73 [61 %], SOC n = 75 [61 %]) avec une durée médiane de 222 semaines [IC 95 % : 189–270] pour ARV48, 184 semaines [IC 95 % : 140–214] pour ARV12 et 157 semaines [IC 95 % : 114–213] pour SOC. Un trai- tement au long cours a été débuté chez 22 % des ARV48, 21 % des ARV12 et 22 % des SOC. La différence de délai pour atteindre le critère principal entre ARV48 et SOC était de 65 semaines, non significative- ment plus long que la durée du traitement initial (48 semaines). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes concernant l’incidence de l’apparition de SIDA, de décès ou d’effets secondaires graves. Commentaires Au cours de l’infection par le VIH, les altérations immunologiques apparaissent généralement précocement et ne sont pas toujours réver- sibles. L’intérêt d’un traitement précoce au cours de la primo-infection est de ce fait depuis longtemps débattu, notamment quant à la toxicité potentielle des ARV versus le désir de préserver une fonction immuni- taire correcte ou de limiter le réservoir viral [1]. C’est dans ce contexte que cette étude a été réalisée afin de déterminer si un traitement précoce de 48 semaines débuté au cours de la primo-infection pouvait retarder la progression de la maladie. Malheureusement, le délai de mise en route d’un traitement au long cours et/ou d’atteinte d’un taux de CD4 inférieur à 350/mm 3 n’a pas été significativement plus longue que la durée du traitement initial. L’effet du schéma thérapeutique appliqué à la primo- infection apparaît donc essentiellement suspensif, sans influence sur la dynamique ultérieure de l’infection. On pourra regretter qu’il n’y ait pas eu ici de dosage de l’ADN proviral, afin de quantifier le réservoir viral. Plusieurs études observationnelles ont pourtant montré l’intérêt d’un traitement précoce limité dans le temps pour contrôler le réservoir viral, notamment dans la cohorte franc ¸aise VISCONTI [2] et plus récemment le cas de guérison fonctionnelle après infection in utero présenté à la dernière CROI [3]. Dans ces cas, deux particularités peuvent expliquer les différences obtenues. D’une part, la durée de traitement au cours de la primo-infection était plus longue (36,5 mois en médiane) dans la cohorte VISCONTI ; d’autre part, pour le cas pédiatrique, le traitement a été débuté très précocement après l’infection (une trentaine d’heures après la naissance). Ces deux critères (traitement long et très précoce) n’ont pas été appliqués dans le schéma de cette étude, si ce n’est à travers une analyse post-hoc qui trouvait cette fois un bénéfice plus grand du traitement de 48 semaines (délai médian plus long pour atteindre le critère de jugement principal) chez les patients randomisés le plus tôt après le diagnostic de primo-infection. Pour la pratique Si l’idée d’un traitement précoce au cours de la primo-infection semble pertinente au plan immuno-virologique, ses modalités de mise en œuvre sont encore floues. Un début très précoce après la primo- infection semble au moins une condition nécessaire. Références [1] Hicks CB, et al. Clin Exp Immunol 2007;149:211–216. [2] Hocqueloux L, et al. AIDS 2010;24:1598–601. [3] Persaud D, et al. CROI 2013, Abstract 48LB et 171LB. G. Le Moal Service de maladies infectieuses, CHU La Milétrie, 86000 Poitiers, France Adresse e-mail : [email protected]. 0399-077X/$ see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.medmal.2013.04.003

Traitement antirétroviral court très précoce lors de la primo-infection VIH

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www.sciencedirect.com

Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) 308

Analyse de la littérature

Traitement antirétroviral court très précoce lors de la primo-infection VIH

Very early short course antiretroviral therapy in primary HIV infection

Groupe bibliographique de la SPILF

Recu le 29 mars 2013 ; recu sous la forme révisée le 2 avril 2013 ; accepté le 2 avril 2013terne

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Service de maladies infectieuses, CHU La Milétrie, 86000 Poitiers,France

Disponible sur In

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bjectifsÉvaluation de l’effet à long terme d’un traitement antirétroviral

ARV) court au moment de la primo-infection VIH sur le délai pourtteindre un taux de CD4 inférieur à 350/mm3 ou pour la mise en route’ARV au long cours.opulation et méthodes

Étude contrôlée en ouvert, chez des patients présentant une primo-nfection VIH, randomisée (1:1:1) en trois groupes : ARV pendant8 semaines (ARV48), pendant 12 semaines (ARV12), ou traitementelon les recommandations en vigueur (SOC). Le critère de juge-ent principal était le délai d’atteinte d’un taux de CD4 inférieur à

50/mm3 ou de début d’un traitement ARV au long cours selon lesecommandations en vigueur.rincipaux résultats

Au total, 366 patients ont été randomisés (ARV48 n = 123,RV12 n = 120 et SOC n = 123), avec une médiane des CD4 à 559

435–700] et de la charge virale à 4,3 log [3,67–5,18]. La durée deuivi médiane était de 4,2 ans [3,7–4,7]. Deux cent neuf patientsnt atteint le critère principal (ARV48 n = 61[50 %], ARV12 n = 7361 %], SOC n = 75 [61 %]) avec une durée médiane de 222 semainesIC 95 % : 189–270] pour ARV48, 184 semaines [IC 95 % : 140–214]our ARV12 et 157 semaines [IC 95 % : 114–213] pour SOC. Un trai-ement au long cours a été débuté chez 22 % des ARV48, 21 % desRV12 et 22 % des SOC. La différence de délai pour atteindre le critèrerincipal entre ARV48 et SOC était de 65 semaines, non significative-ent plus long que la durée du traitement initial (48 semaines).

Il n’y avait pas de différence significative entre les groupesoncernant l’incidence de l’apparition de SIDA, de décès ou d’effetsecondaires graves.ommentaires

Au cours de l’infection par le VIH, les altérations immunologiquespparaissent généralement précocement et ne sont pas toujours réver-ibles. L’intérêt d’un traitement précoce au cours de la primo-infection

st de ce fait depuis longtemps débattu, notamment quant à la toxicitéotentielle des ARV versus le désir de préserver une fonction immuni-aire correcte ou de limiter le réservoir viral [1]. C’est dans ce contexte

399-077X/$ – see front matterttp://dx.doi.org/10.1016/j.medmal.2013.04.003

t le 28 juin 2013

ue cette étude a été réalisée afin de déterminer si un traitement précocee 48 semaines débuté au cours de la primo-infection pouvait retarder larogression de la maladie. Malheureusement, le délai de mise en route’un traitement au long cours et/ou d’atteinte d’un taux de CD4 inférieur

350/mm3 n’a pas été significativement plus longue que la durée duraitement initial. L’effet du schéma thérapeutique appliqué à la primo-nfection apparaît donc essentiellement suspensif, sans influence sur laynamique ultérieure de l’infection. On pourra regretter qu’il n’y aitas eu ici de dosage de l’ADN proviral, afin de quantifier le réservoiriral.

Plusieurs études observationnelles ont pourtant montré l’intérêt d’unraitement précoce limité dans le temps pour contrôler le réservoir viral,otamment dans la cohorte francaise VISCONTI [2] et plus récemmente cas de guérison fonctionnelle après infection in utero présenté à laernière CROI [3]. Dans ces cas, deux particularités peuvent expliqueres différences obtenues. D’une part, la durée de traitement au course la primo-infection était plus longue (36,5 mois en médiane) dans laohorte VISCONTI ; d’autre part, pour le cas pédiatrique, le traitement

été débuté très précocement après l’infection (une trentaine d’heuresprès la naissance). Ces deux critères (traitement long et très précoce)’ont pas été appliqués dans le schéma de cette étude, si ce n’est à traversne analyse post-hoc qui trouvait cette fois un bénéfice plus grand duraitement de 48 semaines (délai médian plus long pour atteindre leritère de jugement principal) chez les patients randomisés le plus tôtprès le diagnostic de primo-infection.our la pratique

Si l’idée d’un traitement précoce au cours de la primo-infectionemble pertinente au plan immuno-virologique, ses modalités de misen œuvre sont encore floues. Un début très précoce après la primo-nfection semble au moins une condition nécessaire.éférences

1] Hicks CB, et al. Clin Exp Immunol 2007;149:211–216.2] Hocqueloux L, et al. AIDS 2010;24:1598–601.3] Persaud D, et al. CROI 2013, Abstract 48LB et 171LB.

G. Le Moal

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