1

Training zorgpaden en –logistiek uitwerking ‘doorstroom oefening’

Zorglogistieke oefening: Van Fiches naar Cliënten Tijdens de trainingen zorgpaden en zorglogistiek hebben we een simulatieoefening gespeeld waarbij de deelnemers met een dobbelsteen gooien en fiches aan elkaar doorgeven. We zijn tijdens de trainingen ook ingegaan op wat dit in werkelijkheid betekent. Daar gaan we in dit artikel nog iets dieper op in. Hoe kunnen we de keten van fiches doorgevende collega’s vertalen naar de VNN praktijk? Iedere VNN’er weet dat er wachtlijsten voor onze zorg bestaan, zowel aan de voordeur als tussen de verschillende behandelstappen en afdelingen. Ook zal iedereen herkennen dat de ene periode (dag, week, maand ,...) drukker is dan de andere. Soms wordt dit veroorzaakt door variatie in het aanbod van cliënten, soms door de manier waarop we ons werk organiseren. Bijvoorbeeld: de ene week komen er 3 nieuwe cliënten, de andere week 7, er is sprake van no show, er wordt iemand ziek, waardoor niet 6 maar slechts 4 cliënten kunnen worden gezien, omdat de detox bij een cliënt langer duurt, kunnen die week niet 3 maar slechts 2 cliënten worden opgenomen, etc etc. De oefening heeft laten zien dat variatie geen enkel positief effect heeft op het vergroten van de doorstroming (zie verder onder het kopje ‘variatie’). Het verminderen van variatie is dan ook een belangrijk hulpmiddel bij het vergroten van de doorstroming. Hoe kun je nu variatie verminderen? Variatie die door cliënten wordt veroorzaakt (de ene week 3, de andere week 8, etc) kun je maar zeer ten dele beïnvloeden. No show is zeker te verlagen, zoals we nu (gaan) doen door inzet van OGW benadering aan de voordeur. Het aantal cliënten dat zich aanmeldt per week, is nauwelijks te beïnvloeden. De variatie die we zelf veroorzaken, kunnen we echter wel verkleinen. Dan moeten we het wel eerst herkennen. Voorbeelden van variatie zijn: alle intakes op maandag uitvoeren i.p.v. verspreid over de week, afgesproken behandelduur (in looptijd of aantal sessies) niet nakomen, slechte planning van vrije dagen en/of vakantie. Variatie verminderen betekent niet dat er helemaal geen ruimte meer is voor afwijkingen. Het betekent wel dat het proces beter voorspelbaar en rustiger verloopt. Als het verlagen van de wachtlijst ons doel is, waarom zetten we dan niet ‘gewoon’ extra capaciteit in? Extra capaciteit inzetten kan niet altijd (denk aan kosten, of beschikbaarheid van bepaalde disciplines of behandelvormen). Bovendien is extra capaciteit inzetten niet altijd de oplossing voor het vergroten van de doorstroming (en het verlagen van de wachtlijst). De dobbeloefening heeft laten zien dat er in een proces altijd een ‘zwakste schakel’ is, een stap die de doorstroming bepaalt. In andere woorden: een bottleneck. Een bottleneck kan ontstaan door bijvoorbeeld het vertrek van een medewerker, groei op andere afdelingen, maar ook door een gebrek aan bepaalde disciplines in een regio. Moeten we ons maar neerleggen bij zo’n bottleneck? Nee, gelukkig niet! De theorie van de beperkende factor (TOC – Theory of Constraints, zie theoretisch kader) waar de dobbeloefening op is gebaseerd, biedt gelukkig uitkomst. Met drie sleutelbegrippen wordt ervoor gezorgd dat de doorstroming wordt afgestemd op de bottleneck en zo hoog mogelijk blijft en dat de wachtlijsten beperkt blijven. Het gaat om de Drum, de Buffer en het Touw. De bottleneck fungeert als drum. De planning (van medewerkers: capaciteit, cliënten: in- en uitstroom) op dit punt geeft het ritme aan, waarop de overige werkprocessen worden afgestemd. Ideaal gesproken is dit tempo hetzelfde als de totale vraag die op VNN afkomt. Zo niet, dan is daadwerkelijk sprake van een capaciteitstekort. De planningen op de overige afdelingen zijn daar als het ware via het touw aan gekoppeld. Letterlijk is dit een communicatie- of feedbackmechanisme dat er voor zorgt dat pas een nieuwe cliënt het proces in komt wanneer de bottleneck een cliënt doorlaat. De buffer is een (kleine) voorraad, in ons geval wachtlijst, direct voor de bottleneck. Deze zorgt ervoor dat de bottleneck altijd op maximale capaciteit kan werken. Dit kun je het beste vergelijken met de wachtlijst voor een klinische afdeling die 100% bezetting moet halen: zodra een cliënt wordt ontslagen kan een nieuwe worden opgenomen. Deze aspecten worden voor een deel al toegepast binnen VNN, door het COB en op klinische afdelingen. Door uit te gaan van een vaste verblijfsduur, kan goed en tijdig worden gepland wanneer een nieuwe cliënt kan worden opgenomen.

2

De zorgpaden zoals die nu ontwikkeld worden zullen in de nabije toekomst de informatie bieden om de variatie te verminderen, en de drum en het touw te kunnen vinden en toepassen. Theoretische achtergrond De oefening met de dobbelstenen en fiches is gebaseerd op de ‘Theory of Constraints’, ofwel de theorie van de beperkende factor (bottleneck). Het uitgangspunt van deze theorie is dat ieder proces een zwakste schakel heeft, een bottleneck die bepalend is voor de totale doorstroming door het proces. De oefening gaat uit van een zorgproces waarin verschillende stappen worden gezet. Deze kunnen door verschillende medewerkers, disciplines of teams worden uitgevoerd. Laten we uitgaan van de volgende vijf stappen, een voorbeeld uit zorgpad volwassenen, intensiteit 3: 1. Aanmelding 2. Intake 3. Aanvullende diagnostiek 4. Klinische detox 5. Vervolg kliniek Stel dat zich per week gemiddeld 5 cliënten aanmelden, dat de afdeling intake per week gemiddeld 6 cliënten kan zien, dat van de 5 cliënten er gemiddeld 3 aanvullende diagnostiek nodig hebben, maar de psychiater die de aanvullende diagnostiek uitvoert maar tijd heeft om 2 cliënten te zien, klinische detox ruimte heeft om per week gemiddeld 3 cliënten op te nemen en de vervolg kliniek 4 cliënten kan opnemen. Schematisch ziet dit er dan als volgt uit:

De cliënten stromen links in en worden weergegeven als de lichtblauwe blokjes (gearceerde blokjes: geen aanvullende diagnostiek nodig) De verschillende afdelingen staan aan de bovenzijde genoemd. De ruimte tussen deze afdelingen en de streep aan de onderzijde geeft de capaciteit van de afdeling weer. Uit het figuur blijkt dat de afdelingen Intake en Vervolg kliniek in feite overcapaciteit hebben. De

stappen Aanvullende diagnostiek en Klinische detox zijn beperkend voor de doorstroming, waarbij Klinische detox de echte bottleneck is. In dit voorbeeld is dit de zwakste schakel....Zelfs als Aanvullende diagnostiek 1 cliënt per week meer zou kunnen zien, neemt de totale doorstroming niet toe. Variatie In dit voorbeeld, waarin we een heel constant proces zien (gemiddeld 5 cliënten per week, etc) neemt de doorstroming (en dus de interne wachtlijsten) toe. De werkelijkheid is natuurlijk complexer: er bestaat variatie waardoor de problemen alleen maar groter worden. Dit bleek ook uit de dobbelsimulatie: in de ronde waarin afhankelijk van het aantal ogen van de dobbelsteen werd doorgegeven (variatie van 1 – 6) was de doorstroming lager en de interne wachtlijsten groter dan in de ronde waarin we de variatie verminderden tot ofwel 3 fiches doorgeven, ofwel 4 fiches doorgeven. Capaciteiten en bottlenecks In de een na laatste ronde van de oefening kreeg elke deelnemer, op een na, een tweede dobbelsteen. Met andere woorden: op alle afdelingen werd de capaciteit verdubbeld, op een afdeling na. De gevolgen voor de doorstroming: die veranderd niet, de ‘bottleneck’ bepaalt de doorstroming. Gevolgen voor de interne wachtlijst: deze wordt enorm! Vergelijk dit met bovenstaande figuur: als

Aan

meld

ing

Inta

ke

Aan

vu

llen

de

dia

gn

ostie

k

Klin

isc

he

deto

x

Verv

olg

klin

iek

3

Aanmelding, Intake, Aanvullende diagnostiek en Vervolg kliniek dubbele capaciteit krijgen, en Klinische detox niet, ontstaat dit plaatje:

Aa

nm

eld

ing

Inta

ke

Aa

nv

ulle

nd

e

dia

gn

os

tiek K

linis

ch

ed

eto

x

Verv

olg

klin

iek

Uiteindelijk werd in de laatste ronde van de oefening ook het Drum – Buffer – Touw principe toegepast. Onze bottleneck (de speler met een dobbelsteen) bepaalde de drum: hij of zij gaf het aantal ogen (en dus in te brengen fiches) via het touw door aan de eerste speler. Op deze manier ontstond een heel gelijkmatige doorstroming. Om te zorgen dat de bottleneck niet minder fiches zou hebben dan het aantal ogen dat hij of zij gooide, kreeg deze stap een kleine buffer van 10 fiches. In de meeste groepen waarmee we de oefening hebben gedaan, leidde dit tot de grootste doorstroming met de kleinste interne wachtlijsten (niet in alle groepen, want we waren afhankelijk van de dobbelsteen....).

Ingrid Willems Ruben van Zelm

4

5

Als de beperkende factor de snelheid bepaald van de rest van het proces, dan moet voor de overige stappen / machines bepaald worden hoeveel ze op welk moment mogen produceren. De ‘Drum’ ofwel ‘Drumbeat’ staat voor de snelheid van de beperkende factor. Het is een metafoor voor een grote trommel die klinkt in de maat waarin de beperkende factor produceert. Op deze manier hoort iedereen wat het bepalende tempo is. In de Lean Theorie wordt dit ook wel de Takttijd genoemd. Om ervoor te zorgen dat de beperkende factor nooit zonder input zit, wordt er voor de beperkende factor een buffer (‘Buffer’) geplaatst. De ‘Rope’ verwijst naar het mechanisme voor de materiaalvrijgave. Het touw zorgt ervoor dat middelen niet eerder in productie gebracht worden, dan de beperkende factor aan kan. Als de beperkende factor middelen nodig heeft, trekt zij aan het touw, waardoor de rest van de organisatie weet dat ze mogen produceren.

6

7

• Een wachtlijst is niet per definitie indicatief voor de bottleneck of een capaciteitstekort