JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 3-4, AN 2004 49

5CAZURI CLINICE

Infesta¡ia cutoxocara canis la copil

Conf. Dr. D. MATEI*, Prof. Dr. I. GHERGHINA**, Dr. ELIZA CINTEZÅ***ªef catedra Medicina de Familie UMF „Carol Davila“

**Pediatrie II I.O.M.C. Alfred Rusescu UMF „Carol Davila“

A. INTRODUCEREDintre parazitozele ce includ în ciclul evo-lutiv ¿i o componentå sistemicå cu dise-minare hematogenå ¿i localizare multivis-ceralå forma de larva migrans visceralis ainfesta¡iei cu toxocara canis reprezintå oeventualitate frecvent întâlnitå în practicamedicalå.Råspunsul major al gazdei la antigenele desuprafa¡å ale toxocarei canis includ o mar-catå eozinofilie (ca råspuns granulomatos)¿i o hiper IgE ca manifestare a subsetuluiTh2 al limfocitelor T helper.Prezen¡a cronicå a antigenului parazitar lanivel tisular determinå o stimulare continuåa sistemului imun al gazdei, ceea ce ducela o permanentå „alertå imunå“ ce stå labaza manifestårilor respiratorii de tip ast-matic cu caracter recurent.

B. MATERIAL ªI METODÅAu fost studia¡i 6 copii cu toxocarozå careprezentau concomitent cu alte manifeståriepisoade bronhoobstructive etichetate caastm bron¿ic;Perioada de studiu a fost între anii 2000 ¿i2002;Vârsta copiilor a fost cuprinså între 2 ¿i 10ani;Investiga¡iile de laborator au cuprins:– hemograma asociatå cu hipereozinofilie;– dozarea de imunoglobuline E;

– detectarea anticorpilor antitoxocaracanis prin tehnica ELISA.

C. MANIFESTÅRI CLINICE ªI DELABORATOR LA COPIII STUDIAºIManifeståri clinice

manifeståri digestive– anorexie– dureri abdominale– hepatomegaliemanifeståri respiratorii– tuse cronicå– wheezing – astm bron¿icmanifeståri cutanate– eritem polimorf– prurigon cronic

Teste de laborator– hemogramå: anemie feriprivå, leuco-

citozå cu euzinofilie– reactan¡i de fazå acutå: cu valoare vari-

abilå– dozare IgE– testul ELISA pentru toxocara canis– examen F.O.

D. PREZENTARE DE CAZBolnavul V.I., sex feminin, 2 ani ¿i 2 luni,

Buc., sect.1 este internat în 09.11.2000 (F.O.5716) pentru: febrå moderatå persistentå,anorexie, paloare.

50 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 3-4, AN 2004

IstoricDebut insidios de cca. 3 såptåmâni, cu febrå,

anorexie, iritabilitate, pervertirea gustului pentrucarne, geofagie.

Se efectueazå în ambulator urmåtoarele in-vestiga¡ii:

Hemograma (Hb = 9,7 g%, Ht = 24 g%,Retic = 1,8%; NL = 49000/mm3; FL: N= 18%, E = 54%, L = 20%, M = 2%; TR= 317000/ mm3);VSH = 70/90 mm; CRP = intens pozitivå(+++).

AHC: tata = 41 ani, mama = 37 ani, sånåto¿iAPF: primul copil nåscut la nouå luni cu 3200

de grame, T=50 cm, Apgar 9. Dezvoltare statu-roponderalå ¿i psihomotorie normalå în primulan. Profilaxia rahitismului ¿i anemiei cu dozezilnice orale în primul an.

APP: IACRS tratate ambulatorCondi¡ii de mediu: foarte bune, locuin¡e tip

vilå, 3 persoane;

Examen clinic la internareSubfebrilå cu stare generalå moderat alteratå

(încercånat iritabilå).Tegumente palide; sist. ggl. periferic în limitele

normale. Pulmonar ¿i cardiac normal stetacustic.Anorexie rebelå, scaune normale. Abdomen su-plu. Hepatomegalie moderatå cu m. inf. la 4 cmsub rebord. Splinå nepalpabilå. Fårå semne desuferin¡å neurologicå.

În aceastå etapå de diagnostic erau de re¡inuturmåtoarele elemente patologice:

– febrå moderatå, dar persistentå;– paloare, anorexie selectivå pentru carne;– geofagie, hepatomegalie moderatå;– anemie feriprivå asociatå cu hiperleuco-

citoza cu proliferare eozinofilicå.

S-au avut în vedere douå eventualitå¡i proba-bile: L.A. cu eozinofile ¿i parazitozå sistemicå –plurivisceralå.

a) L.A. eozinofilica a fost excluså pe baza urmå-toarelor argumente:

– raritatea afec¡iunii;– lipsa sindromului infiltrativ adeno-spleno-

megalic;– lipsa afectårii celorlalte serii medulare (retic

normale, TR normale, nr. absolut de N ¿i Lnormale);

– lipsa bla¿tilor în sângele periferic (nu am con-siderat necesarå efectuarea medulogramei).

b) Pentru parazitozå sistemicå (posibil infesta¡iecu T. canis) pledau:

– hiperleucocitoza cu reac¡ie eozinofilicå in-tenså;

– anemie asociatå cu anorexie ¿i geofagie;– hepatomegalie;– febra persistentå.În aceastå etapå a diagnosticului se fac inves-

tiga¡ii etiologice pentru confirmarea infesta¡iei cuT. canis:

– efectuarea testului ELISA pentru depistareaanticorpilor anti-T. canis care a aråtat valoriintens pozitive: 4,00 (N < 0,43);

– efectuarea testului ELISA pentru Trichinellaspiralis ¿i hidatidoza care au fost negative.

Investiga¡ii complementare– TGO: 31 u.i., TGP: 21 u.i., Tymol: 13 UML,

ZnSO4: 82 u.c.;– Sideremie: 7 mmol/l;– Dozare IGE 505,53 u.i./ml (N < 10 u.i./ml);– R.g. pulmonar: desen intersti¡ial moderat

accentuat;– ECO abdominal: ficat LDH: 100 mm, LSH:

35 mm, splinå ax lung: 79 mm (ambele cuecostructurå normalå).

Tabelul 1. Manifeståri clinice ¿i de laborator în lotul studiat

51JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 3-4, AN 2004

Diagnostic pozitiv1. Toxocaroza formå severå cu s. larva migrans

visceralis;2. Anemie feriprivå.

TratamentIni¡ial Albendazol (Zentel), în dozå de 200 mg

x 2/zi, timp de 3 zile, asociat cu Prednison 1,5mg/kg/zi, în 3 prize (pentru prevenirea reac¡ieiHerxheimer).

În spital, tratamentul cu Thiabendazol (Minte-zol), în dozå de 50 mg/kg/zi, divizat în 2 prize,timp de 7 zile.

Concomitent s-a început tratamentul anemieicu fier per os în dozå curativå.

Se externeazå cu recomandarea de a continuatratamentul cu fier ¿i de a repeta periodic hemo-grama.

Evolu¡ieDupå 7 zile de la externare feti¡a prezintå

brusc în cursul nop¡ii o crizå severå de wheezingcare a evoluat dramatic ca o crizå de „råu asmatic“ceea ce impus internarea de urgen¡å (F.O. 6142/21.11. 2000).

Examenul fizic efectuat la a doua internare aeviden¡iat wheezing intens, tiraj inter ¿i subcostalcu balans toraco-abdominal, cianozå.

Se instituie de urgen¡å: oxigenoterapie, aerosolcu Bricanyl, Becotide, Dexametazon ¿i Miofilini.v. (la internare, dat fiind dramatismul crizei).

Satura¡ia în oxigen a fost de 78%, iar RG pul-monar a eviden¡iat semne de hiperinfla¡ie.

Evolu¡ia s. bronhoobstructiv a fost spre remi-siune, greu reductibilå în primå fazå. Se exter-neazå cu recomandarea de continuare a trata-mentului cu Becotide pe spacer ¿i Ketotifen.

Investiga¡iile efectuate la o lunå de la primainternare au eviden¡iat:

Hb 11,2 g%, Ht 33,7%, NL 18600/mm2, FL(N 18%), E 36%, L 38%).

IgE a crescut de la 500 u.i./ml, la 1000 u.i./ml¿i apoi la 2000 u.i.

Electroforeza proteinelor a eviden¡iat:A = 50,2%; A/G = 1,1%, a1 = 2,4%, a2 =

9,9%, b = 8,8%, g = 29,4%.Episodul de wheezing, asociat cu reapari¡ia

anorexiei ¿i persisten¡a (sau chiar accentuarea)tabloului biologic, ne-au îndreptå¡it så ini¡iem adoua curå de Mintezol.

Evolu¡ia ulterioarå: a fost favorabilå cu reluareaapetitului, normalizarea stårii generale ¿i crestereaponderalå cu 1 kg în 30 de zile.

E. DISCUºII

EpidemiologieLarva migrans visceralis este frecvent întâl-nitå la copilul mic cu vârsta cuprinså între2-5 ani (în special la cei ce månâncå påmânt).Toxocara cu localizare ocularå este maifrecventå la copilul mare.Se apreciazå cå 20% dintre câinii din SUA(inclusiv cå¡elu¿ii) excretå T. canis. Deseoriace¿ti câini î¿i depun excrementele înlocurile de joacå ale copiilor.Într-un studiu efectuat pe 800 de e¿antioanede sol recoltate din parcurile din M. Brita-nie, s-a constatat cå 24% dintre acestea con¡i-neau ouå de T. canis. Alte studii au aråtatcå:– 2,8% din popula¡ia SUA ¿i M. Britanie

sunt infestate;– 15,2% dintre crescåtoriile de câini din

Anglia;– 29,2% dintre adul¡ii din Reunion;– 86% dintre copiii din Santa Lucia (Ca-

raibe) sunt infesta¡i;– în ¡ara noastrå nu existå date statistice,

infestarea fiind raportatå sporadic.

Etiopatogenie– T. canis este cel mai mare nematod al câi-

nelui care måsoarå între 9-18 cm (F) ¿i 4-10 cm (M);

– Viermii adul¡i de T. canis se gåsesc în tractuldigestiv al câinelui. Femelele depun aiciîntre 20000-200000 de ouå pe zi, caresunt eliminate odatå cu fecalele câinelui;

– Ouåle ajunse pe sol (în condi¡ii de T0 ¿iumiditate) embrioneazå în 2-5 såptåmâni¿i devin infestante producând larva de tipulII (L2);

– Larvele L2 reingerate de câine, ajunse întubul digestiv, stråbat peretele intestinalsuferind ulterior douå tipuri de migra¡ie înfunc¡ie de vârsta câinelui: la cå¡ei (< 5 såp-tåmâni) se realizeazå ciclul entero-pneu-mo-traheal ¿i apoi din nou enteral, iar lacâinii adul¡i circuitul entero-pneumo-so-matic;

– Larvele L2 la câinii masculi se închisteazå¿i degenereazå progresiv, iar la femelelarvele L2 se remobilizeazå ¿i vor sta la ori-ginea unei infeståri prenatale, prin traver-sarea placentei, sau postnatale, prin infes-tåri galactogene.

Practic, câinii se infesteazå fie pe cale trans-placentarå sau galactoforå, fie prin consumulunor resturi ce con¡in larve L2.

La om – ingestia ouålor L2 este urmatå deeclozionarea lor în intestinul subtire, urmatå de

52 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 3-4, AN 2004

perforarea peretelui intestinal de cåtre larve careajung în: ficat, plåmân, creier, ochi, inimå.

Întrucât omul reprezintå o gazdå anormalåpentru larvå, aceasta nu se mai dezvoltå dupåacest stadiu ¿i deci nu devine vierme adult –„impas parazitologic”:

– în cursul fazei de migrare visceralå apareeuzinofilia ¿i necroza tisularå;

– reac¡ia este mai pu¡in intenså în ochi undese pot gåsi mononucleare ¿i rare eozino-file;

– råspunsul major al gazdei la antigenele dela suprafa¡a T. canis include o marcatåeozinofilie (ca råspuns granulomatos) ¿i ohipergamaglobulinemie cu hiper IgE (camanifestare a subsetului Th2 al limfocitelorT helper), ceea ce a prezentat ¿i cazul nostru,cazul nr. 1;

– produc¡ia cronicå de Ag parazitar ¿i stimu-larea continuå a sistemului imun poateduce la o permanentå „alertå imunå“ cepoate sta la baza manifestårilor respiratoriisau/¿i cutanate, recurente.

Manifeståri clinice– simptomatologia este extrem de polimor-

få, de la forme asimptomatice (cele maifrecvente), la forme severe care includ douåforme clinice: S. larva migrans visceralis ¿iS. larva migrans ocular.

a) S. larva migrans visceralis include ca simp-tome majore:

– febrå (80%); tuse cu wheezing (60-80%);– convulsii (20-30%) ¿i dureri abdominale.Examenul clinic obiectiv eviden¡iazå:– hepatomegalie (65-87%);– leziuni cutanate urticariene (20%);– adenopatii (80%).Migrarea larvei în creier poate produce con-

vulsii sau meningitå eozinofilicå autolimitatå.Cazul nr. 1 s-a încadrat în S. larva migrans

visceralis prezentând simptomatologia caracte-risticå formei severe (exceptând afectarea SNC).

b) S. larva migrans ocular Localizarea ocularå a larvelor (L2) de T. canis,

survine mai frecvent la copilul mare (10-16 ani)¿i adult. Simptomele oculare includ:

– scåderea acuitå¡ii vizuale (84%); strabism(10%); endoftalmie (6%);

– ochi „ro¿u dureros“ cu edem periorbital(2%).

Examenul oftalmologic eviden¡iazå 3 leziuniprincipale: uveita cronicå, granulom al poluluiposterior, granulom periferic al retinei (leziunefrecvent confundatå cu retinoblastomul).

Cei mai mul¡i copii nu au simptome de boalåocularå concomitent cu boala visceralå.

Modificåri biologice– hiperozinofilia majorå – peste 40% (> 500/

mm2) ¿i hiperIgE specifice;– hiperleucocitoza între 20000-100000/mm2;– uneori o cre¿tere a VSH ¿i gamaglobulinelor;– testele imunologice constituie metoda spe-

cificå de diagnostic ce permite determinareaanticorpilor specifici de tip IgE ¿i IgG printehnica ELISA sau Western-Blot, ce suntpozitive în 78% dintre cazuri de larva mi-grans visceralis ¿i de 45% de larva migransocularå.

Diagnostic pozitivManifestårile clinice în larva migrans visceralissunt extrem de polimorfe, de la forme asimp-tomatice pânå la forme asociate cu mani-feståri „astmatiforme“ sau chiar stare de råuasmatic.Testele imunologice constituie metoda spe-cificå de diagnostic ce permite determinareaanticorpilor specifici de tip IgE ¿i IgG printehnica ELISA sau Western-Blot, ce suntpozitive în 78% dintre cazurile de larva mi-grans visceralis.

Tratament– cele mai multe forme sunt asimptomatice

¿i nu necesitå tratament;– când boala este severå ¿i localizatå în locuri

critice (ochi) se folosesc medicamente anti-helmintice cu ac¡iune larvicidå ca:1. Dietilcarbamazina (Loxuran): 3-5 mg/

kg/zi, 7-10 zile;2. Albendazol (Zentel): 400 mg x 2/zi, 3-5

zile (< 2 ani = 200 mg/kg/zi);3. Thiabendazol (Mintezol): 50 mg/kg/zi în

douå prize, timp de 5-7 zile.4. În cazul prezentat am folosit Zentelul ¿i

Mintezolul, foarte bine tolerate de pa-cient.

5. Corticosteroizii ¿i antihistaminicele suntfolosite în formele severe ¿i în special încele cu atingere SNC, ocularå etc.

Evolu¡ie ¿i prognostic– leziunile retrocedeazå în 6-12 luni, prog-

nosticul fiind bun în majoritatea cazurilor;– în cazul prezentat evolu¡ia clinicå a fost

favorabilå dupå primele 3 såptåmâni de ladebut, în timp ce sindromul biologic infla-mator a retrocedat dupå 4 såptåmâni, iarleucocitele ¿i eozinofilele au revenit la valorinormale dupå 2 ani.

53JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 3-4, AN 2004

Profilaxie– boala la om poate fi prevenitå prin deprin-

derea unor reguli de igienå strictå;– se impune „eliminrea problemei“ câinilor

vagabonzi ¿i interzicerea acestora în parcuri¿i în alte locuri de joacå ale copiilor;

F. CONCLUZIIExpresivitatea clinicå polimorfå de la forme asimptomatice la forme cu manifeståri clinice ¿iparaclinice severe de boalå;Relatia wheezing recurent – hiper IgE ar putea fi expresia astmului atipic sau sindromuluibronho- obstructiv dintr-o parazitozå sistemicå. Existå un overlap (clinic ¿i imunologic) întreaceste douå entitå¡i de etiologii diferite ¿i distinc¡ia se poate face doar prin cercetareaconcomitentå a anticorpilor antiparazitari;Larvele råmân în ¡esuturi chiar dupå tratamentul antiparazitar, fiind o surså continuå destimulare imunologicå;Examenul coproparazitologic este negativ în orice parazitoze sistemicå din cauza „impasuluiparazitologic“ ¿i deci, copiii afla¡i în colectivitate nu transmit parazi¡ii;În fa¡a unei hipereozinofilii trebuie så cåutåm (obligatoriu) anticorpi antitoxocara;Tratamentul cu Albendazol a fost bine tolerat, iar terapia cu Mintezol a determinatbronhospasm (într-un caz ce a impus asocierea corticoterapiei);Examenul oftalmologic este obligatoriu în orice formå clinicå de boalå deoarece prezen¡aacestuia este independentå de alte manifeståri. Invers, descoperirea întâmplåtoare a uneiuveite „idiopatice“ ne obligå så ne gândim ¿i la T. canis;Sunt necesare efectuarea unor studii epidemiologice pentru a aprecia care este gradul infeståriilocurilor de joacå pentru copii ¿i/sau efectuarea unor studii popula¡ionale pentru a cercetaprevalen¡a toxocarei în colectivitå¡ile de copii (de exemplu, la grådini¡å).

– tratamentul periodic al câinilor (în specialal cå¡elu¿ilor sub 6 luni), dar ¿i al pisicilorcu antihelmintice (piperazina, pamoat depyrantel, administrate în 3 cure, la intervalde 2 såptåmâni).

BIBLIOGRAFIE

1 . Bourdeau P – Toxocara canis.Infestation du chien et de l’homme;methodes de lutte. Le point veterinaire,1986; 18: 551-565

2 . Galvan I – Les syndromes de Larvamigrans, pathologie des impassesparasitaires. Concurs Medical, 1976; 4:7003-7018

3 . Kayes SG – Human toxocariasis andthe visceral larva migrans syndrome:

correlative immunopathology (Review)(140 kfs). Chemical Immunology, 1997;66: 99-124

4 . The Medical Letter on Drugs andTherapeutics, August, 2004

5 . The Merck Manual of Diagnosis andTherapy, Section 13. Infections, online,accesed 08.03.2004

6 . www.dpd.cdc .gov/dpdx/HTMLaccesed 01.03.2004

7 . Gherghina I, Matei D, Cintezå E,Iusan M – Parazitoze în pediatrie – înMedicina Modernå, vol. 13, nr. 8, 2004,pag. 416-426

8 . Moraru D, Cârdei E, Anton D,Bozomitu L – Sindromul Larva migransvisceralis (Toxocaroza) la copil – înPediatria, vol. XLIX, nr. 3, 2000, pag.279-287