BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN

BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIENLAPORAN JAGAIDENTIFIKASIKELUHAN UTAMANo. Reg/RM: RI15002704/ 902895Nama: Tn IUmur: 63 thnPekerjaan: BuruhAlamat: Jln Srijaya Blok P No 10Tgll masuk: 18 Juli 2015 RA 1.1Tidak bisa BAB sejak 1 minggu SMRSKELUHAN TAMBAHAN3RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITSejak 1 minggu SMRSOs mengeluh sulit BAB, os sering merasa ingin BAB tetapi keluar sedikit, BAB seperti kotoran kambing (-), BAB bercampur darah (-)Mual (-), muntah (-), perut terasa mules (+), nafsu makan menurun (-), berat badan menurun (-), demam (-). BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke Rs Charitas dan dikatakan ada pembesaran hatiOs lalu di rujuk ke RSMH.RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITSejak 1hari SMRSOs mengeluh sulit BAB bertambah, BAB keluar sedikit, BAB seperti kotoran kambing (-), BAB bercampur darah (-)Mual (-), muntah (-), perut terasa mules (+), nafsu makan menurun (-), berat badan menurun (-), demam (-), os lalu berobat ke RSMH.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAANRiwayat sering makan makanan yang berpengawet disangkalRiwayat terpapar bahan-bahan kimia disangkalRiwayat merokok disangkalRiwayat makan-makanan berlemak disangkalRiwayat sakit jantung disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat darah tinggi disangkalPEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUMTampak sakit sedangSensorium: kompos mentisTD: 120/80 mmHgNadi: 84x/m, reguler, isi dan tekanan cukupRR: 20 x/mTemp: 36,2 CTB: 170 cmBB: 68 kgRBW: 98(berat badan normal)PEMERIKSAAN FISIKKeadaan SpesifikKepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)THORAX:Cor:spider nevi (+)I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis tidak terabaP: Batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri ICS V LMC sisnistra A: HR: 84x/m, murmur (-), gallop (-)PEMERIKSAAN FISIKPulmo (anterior & posterior)I: Statis simetris, dinamis pergerak dada kanan=kiriP: Stemfremitus kanan = kiriP: Sonor di kedua lapangan paruA: Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)PEMERIKSAAN FISIKAbdomenI: datar, tampak bekas operasi pada linea mediana (+)P: lemas, hepar teraba I jbac, tepi tumpul, permukaan rata, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)P: timpaniA: bising usus normalPEMERIKSAAN FISIKEkstremitasAkral hangat, palmar pucat (-), edema (-), palmar eritema(-)

PEMERIKSAAN FISIKLABORATORIUMLAB RSMH, tanggal 17-7-2015DARAH RUTINKIMIA DARAHHb 10,3 mg/dlHt 31 %Leukosit11.100/mm3Trombosit414.000/LDC 0/31/0/78/15/6LDH505 U/L

Kesan:

GDS 122 mg/dLUreum 32 mg/dLKreatinin 0,87 mg/dLNatrium 139 mEq/LKalium 4,2 mEq/LCalsium 13,7 mEq/LSGOT 38 g/dlSGPT 56 g/dl

THORAX FOTO RSMH 17 Juli 2015Kondisi foto baikKanan dan kiri simetrisTrachea di tengahSela iga tidak melebarKondisi tulang baikSudut costofrenicus kanan dan kiri tajamCTR