Tóm Tắt Các Quyền Lợi - Anthem...Đây không phải là một danh sách hoàn chỉnh. Thông tin quyền lợi là một bản tóm tắt ngắn gọn, không phải là

Santa Clara County, CA 2016

Tóm Tắt Các Quyền Lợi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

(Medicare-Medicaid Plan)

Quý vị có thắc mắc? Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phí 1-855-817-5785 (TTY 711) mss.anthem.com/CAmmp Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương hoặc truy cập mss.anthem.com/CAmmp. H6229_16_24682_U_VN CMS Accepted 08/15/2015

https://mss.anthem.com/CAmmp


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: H6229_16_24682_U_VN CMS Accepted 08/15/2015

Tóm Tắt Các Quyền Lợi

Đây là bản tóm tắt dịch vụ sức khỏe được Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Chương Trình Medicare-Medicaid Plan) chi trả cho năm 2016. Đây chỉ là bản tóm tắt. Vui lòng đọc Sổ Tay Thành Viên để biết danh sách các quyền lợi đầy đủ.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp quyền lợi của cả hai chương trình cho các thành viên. Nó dành cho cả thành viên Medicare lẫn Medi-Cal.

Theo Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có thể nhận các dịch vụ Medicare và Medi-Cal trong một chương trình chăm sóc sức khỏe. Người phụ trách trường hợp của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ giúp quy vị quản lý các nhu cầu về chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Đây không phải là một danh sách hoàn chỉnh. Thông tin quyền lợi là một bản tóm tắt ngắn gọn, không phải là bản mô tả hoàn chỉnh về các quyền lợi. Để biết thêm thông tin, hãy liên hệ với chương trình hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên.

Có thể áp dụng các trường hợp giới hạn, đồng thanh toán, và hạn chế. Để biết thêm thông tin, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả và/hoặc mạng lưới nhà thuốc tây và nhà cung cấp có thể thay đổi trong năm. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện thay đổi ảnh hưởng đến quý vị.

Các quyền lợi hoặc các khoản đồng thanh toán có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm.

Các khoản đồng thanh toán và thuốc theo toa có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Cấp Bổ Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.

Quý vị có thể nhận được thông tin này miễn phí ở các định dạng khác, chẳng hạn như chữ in lớn, chữ nổi braille hoặc âm thanh. Hãy gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711). Cuộc gọi này miễn phí.

? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp.

1

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Tóm Tắt Các Quyền Lợi

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 711). The call is free.

Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711). La llamada es gratuita.

您可免費獲得本資訊的其他語言版本。請致電免費電話 1-855-817-5785 (TTY 711)。

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-817-5785 (TTY 711). Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-817-5785 (TTY 711). Cuộc gọi này được miễn phí.

Anthem Blue Cross là tên thương hiệu của Blue Cross of California và Anthem Blue Cross Partnership Plan là tên thương hiệu của Blue Cross of California Partnership Plan, Inc., các công ty được cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã đăng ký của Anthem Insurance Companies,Inc. Tên và biểu tượng Blue Cross là thương hiệu đã đăng ký của Blue Cross Association.


2


Bảng sau đây liệt kê những câu hỏi thường gặp.

Những Câu Hỏi Thường Gặp (FAQ) Trả lời

Chương trình Cal MediConnect là gì? Chương Trình Cal MediConnect là một tổ chức gồm có bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc tây, nhà cung cấp dịch vụ dài hạn và các nhà cung cấp khác. Tổ chức này cũng bao gồm những người phụ trách trường hợp để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị. Tất cả họ hợp tác với nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần. Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Chương Trình Medicare-Medi-Cal Plan) là Chương Trình Cal MediConnect Plan cung cấp quyền lợi của Medi-Cal và Medicare cho người ghi danh.

Điều phối viên chăm sóc Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là gì?

Người phụ trách trường hợp của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là người liên hệ chính của quý vị. Người này giúp quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị và đảm bảo quý vị nhận được dịch vụ mình cần.

Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn là gì? Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn là sự trợ giúp dành cho những bên thụ hưởng cần có sự hỗ trợ để thực hiện các nhiệm vụ hàng ngày như tắm rửa, mặc quần áo, chế biến thức ăn và dùng thuốc. Hầu hết các dịch vụ này được cung cấp tại nhà của quý vị hoặc trong cộng đồng của quý vị nhưng có thể được cung cấp trong dưỡng đường hoặc bệnh viện.

Các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn bao gồm 4 chương trình sau đây: Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (IHSS), Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (MSSP), Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (CBAS), và dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn dài hạn được cung cấp bởi Các Cơ Sở Điều Dưỡng (NF).


3



Quý vị có nhận được cùng các quyền lợi Medicare và Medi-Cal trong Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan mà quý vị đang nhận bây giờ không?

Quý vị sẽ nhận được phần lớn các quyền lợi Medicare và Medi-Cal được chi trả trực tiếp từ Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Quý vị sẽ làm việc với một nhóm các nhà cung cấp, họ sẽ giúp xác định các dịch vụ nào sẽ đáp ứng nhu cầu của quý vị một cách tốt nhất. Điều này có nghĩa là một số dịch vụ quý vị nhận được hiện nay có thể thay đổi. Khi quý vị ghi danh vào Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị và nhóm chăm sóc của quý vị sẽ cùng nhau làm việc để phát triển Kế Hoạch Chăm Sóc Cá Nhân nhằm giải quyết các nhu cầu sức khỏe và hỗ trợ của quý vị, phản ánh các ưu tiên và mục tiêu cá nhân của quý vị.

Đồng thời nếu quý vị đang dùng bất kỳ thuốc theo toa bác sĩ Medicare Phần D nào mà Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thường không chi trả, quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu tạm thời và chúng tôi sẽ giúp quý vị chuyển tiếp sang thuốc khác hoặc nhận trường hợp ngoại lệ cho Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan để chi trả thuốc của quý vị nếu cần thiết về mặt y tế.

Quý vị có thể đến cùng các bác sĩ Trường hợp đó là thường gặp. Nếu các nhà cung cấp của quý vị (gồm cả bác sĩ và nhà thuốc tây) như hiện nay hay không? làm việc với Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và có hợp đồng với chúng

tôi, quý vị có thể tiếp tục đến khám với họ. Các nhà cung cấp có thỏa thuận với chúng tôi được gọi là “trong mạng lưới.” Quý vị phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hay cấp cứu hoặc các dịch vụ chạy thận ngoài khu vực, quý vị có thể sử dụng các nhà cung cấp ngoài chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Các trường hợp ngoại lệ khác có thể áp dụng và sẽ được xem xét bởi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Để tìm hiểu xem các bác sĩ của quý vị có nằm trong mạng lưới của chương trình hay không, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc đọc Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây của Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Nếu quý vị lần đầu tham gia Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, chúng tôi sẽ làm việc với quý vị để xây dựng Kế Hoạch Chăm Sóc Cá Nhân nhằm giải quyết nhu cầu của quý vị. Quý vị có thể tiếp tục đến gặp các bác sĩ hiện tại của quý vị trong thời gian 6 tháng đối với các dịch vụ do Medicare chi trả và 12 tháng đối với các dịch vụ do Medi-Cal chi trả.


4



Điều gì xảy ra nếu quý vị cần dịch vụ nhưng không có ai trong mạng lưới Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể cung cấp dịch vụ đó?

Hầu hết các dịch vụ sẽ được cung cấp bởi các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi. Nếu quý vị cần dịch vụ không thể được cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi, Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ thanh toán chi phí của nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có sẵn ở đâu?

Khu vực dịch vụ của chương trình này bao gồm: Quận Santa Clara, CA. Quý vị phải sống trong khu vực này để tham gia chương trình.

Quý vị có thanh toán số tiền hàng Quý vị sẽ không thanh toán bất kỳ khoản phí bảo hiểm hàng tháng nào cho Chương Trình tháng (còn được gọi là phí bảo hiểm) Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho khoản chi trả sức khỏe của quý vị. theo Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan không?

Cho phép trước là gì? Cho phép trước nghĩa là quý vị phải nhận được phê duyệt của Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi có thể nhận dịch vụ hay thuốc cụ thể hoặc gặp nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể không chi trả dịch vụ hay thuốc đó nếu quý vị không được phê duyệt.

Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu hoặc dịch vụ chạy thận ngoài khu vực dịch vụ, quý vị không cần xin phép trước. Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể cung cấp cho quý vị danh sách các dịch vụ hoặc thủ thuật yêu cầu quý vị có sự cho phép trước từ Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi dịch vụ được cung cấp.


5



Giấy giới thiệu là gì? Giấy giới thiệu có nghĩa là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị phải cho phép quý vị đến gặp một người không phải là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị. Nếu quý vị không nhận được phê duyệt, Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể không chi trả cho các dịch vụ. Có những bác sĩ chuyên khoa nhất định mà quý vị không cần giấy giới thiệu, chẳng hạn như bác sĩ chuyên khoa sức khỏe phụ nữ. Để biết thêm thông tin về khi nào cần giấy giới thiệu, hãy xem Sổ Tay Thành Viên.

Trợ Cấp Bổ Sung là gì? Trợ Cấp Bổ Sung là một chương trình của Medicare giúp giảm chi phí chương trình thuốc theo toa của quý vị chẳng hạn như các khoản đồng thanh toán. Khoản đồng thanh toán thuốc theo toa bác sĩ của quý vị theo Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đã bao gồm khoản tiền Trợ Cấp Bổ Sung mà quý vị đủ tiêu chuẩn nhận được. Để biết thêm thông tin về Trợ Cấp Bổ Sung, hãy liên hệ với Văn Phòng Sở An Sinh Xã Hội địa phương của quý vị theo số 1-800-772-1213. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-325-0778.

Quý vị nên liên hệ với ai nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần giúp đỡ?

Nếu quý vị có các thắc mắc chung hay thắc mắc về chương trình, các dịch vụ, khu vực dịch vụ, tính hóa đơn hay thẻ thành viên của chúng tôi, vui lòng gọi Dịch Vụ Thành Viên Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:

GỌI ĐIỆN 1-855-817-5785 Các cuộc gọi tới số này đều miễn phí. Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Dịch Vụ Thành Viên cũng có các dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí dành cho những người không nói tiếng Anh.

TTY 711 Các cuộc gọi tới số này miễn phí. Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.


6



Quý vị nên liên hệ với ai nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần giúp đỡ? (tiếp theo)

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về sức khỏe của quý vị, vui lòng gọi 24/7 Nurse Line (Đường Dây Y Tá 24/7):

GỌI ĐIỆN 1-855-817-5785 Các cuộc gọi tới số này miễn phí. Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

TTY 711 Các cuộc gọi tới số này miễn phí. Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Nếu quý vị cần các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi ngay lập tức, vui lòng gọi cho Đường Dây Can Thiệp Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi:

GỌI ĐIỆN 1-855-371-2883 Các cuộc gọi tới số này miễn phí. Dịch vụ này sẵn có 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Dịch Vụ Thành Viên cũng có các dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí dành cho những người không nói tiếng Anh.

TTY 711 Các cuộc gọi tới số này miễn phí. 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần.


7


Bảng sau đây là thông tin khái quát nhanh về các dịch vụ gì quý vị có thể cần, chi phí của quý vị và các quy định về quyền lợi.

Chi phí của quý vị đối Các trường hợp giới hạn, ngoại lệ, & Nhu cầu hoặc vấn đề sức khỏe Các dịch vụ quý vị có thể cần với các nhà cung cấp thông tin quyền lợi (các quy định về

trong mạng lưới quyền lợi)

Quý vị muốn gặp bác sĩ Thăm khám để điều trị thương tích hoặc bệnh tật

Khoản đồng thanh toán $0

Khám sức khỏe, chẳng hạn như thể lực


Đưa đón đến phòng mạch bác sĩ Khoản đồng thanh toán $0 Quý vị được bao trả bảo hiểm lên tới 30 chuyến mỗi năm đến các địa điểm được chương trình duyệt. Có thể yêu cầu sự cho phép trước.

Chăm sóc của bác sĩ chuyên khoa Khoản đồng thanh toán $0 Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị.

Chăm sóc để phòng bệnh, chẳng hạn như chích ngừa cúm

Khoản đồng thanh toán $0 Quý vị được chi trả chích ngừa cúm hàng năm từ các nhà cung cấp trong mạng lưới.

Thăm khám phòng ngừa “Chào Mừng Đến Với Medicare” (chỉ một lần)


Quý vị cần xét nghiệm y tế Xét nghiệm, chẳng hạn như xét nghiệm máu

Khoản đồng thanh toán $0 Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị.

Quang tuyến hoặc chụp hình khác, chẳng hạn như quét CAT


Xét nghiệm sàng lọc, chẳng hạn như xét nghiệm để kiểm tra ung thư



8




Quý vị cần thuốc để điều trị Thuốc chung loại (không Đồng thanh toán $0 đến Có thể có các giới hạn về các loại thuốc chứng bệnh hay bệnh trạng thương hiệu) $2.95 cho nguồn thuốc được chi trả. Vui lòng xem Danh Sách của mình 31 ngày

Có 4 cấp:

Cấp 1 là cấp thuốc Phần D (Medicare) Ưu Tiên và Không Ưu Tiên; $0 đồng thanh toán

Cấp 2 là cấp thuốc Phần D (Medicare) Ưu Tiên và Không Ưu Tiên; $0-$7.40 đồng thanh toán

Cấp 3 là thuốc chỉ được Medi-Cal chi trả; $0 đồng thanh toán

Cấp 4 là thuốc mua tự do (OTC) được Medi-Cal chi trả; $0 đồng thanh toán

Thuốc Được chi trả của Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Danh Sách Thuốc) để biết thêm thông tin.

Quý vị cũng được chi trả cho nguồn thuốc bổ sung 93 ngày đối với thuốc theo toa từ các nhà thuốc tây bán lẻ hoặc nhà thuốc tây đặt hàng qua đường bưu điện của chúng tôi. Quý vị sẽ thanh toán khoản đồng thanh toán cho nguồn thuốc 31 ngày để có nguồn thuốc gia hạn 93 ngày.


9




Quý vị cần thuốc để điều trị chứng bệnh hay bệnh trạng của mình (tiếp theo)

Thuốc thương hiệu


$0-$7.40 cho nguồn thuốc 31 ngày

Có 4 cấp:

Cấp 1 là cấp thuốc Phần D (Medicare) Ưu Tiên và Không Ưu Tiên; $0 đồng thanh toán

Cấp 2 là cấp thuốc Phần D (Medicare) Ưu Tiên và Không Ưu Tiên; $0-$7.40 đồng thanh toán

Cấp 3 là thuốc chỉ được Medi-Cal chi trả; $0 đồng thanh toán

Cấp 4 là thuốc mua tự do (OTC) được Medi-Cal chi trả; $0 đồng thanh toán

Có thể có các giới hạn về các loại thuốc được chi trả. Vui lòng xem Danh Sách Thuốc Được chi trả của Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Danh Sách Thuốc) để biết thêm thông tin.

Quý vị cũng được chi trả cho nguồn thuốc bổ sung 93 ngày đối với thuốc theo toa từ các nhà thuốc tây bán lẻ hoặc nhà thuốc tây đặt hàng qua đường bưu điện của chúng tôi. Quý vị thanh toán khoản đồng thanh toán cho nguồn thuốc đủ dùng trong 31 ngày để có nguồn thuốc thêm đủ dùng trong 93 ngày.


10




Quý vị cần thuốc để điều trị chứng bệnh hay bệnh trạng của mình (tiếp theo)

Thuốc mua tự do (OTC) Khoản đồng thanh toán $0 Có thể có các giới hạn về các loại thuốc được chi trả. Vui lòng xem Danh Sách Thuốc Được chi trả của Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Danh Sách Thuốc) để biết thêm thông tin.

Đối với thuốc Mua Tự Do (OTC), quý vị có thể nhận tối đa nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 31 ngày từ nhà thuốc trong mạng lưới.

Thuốc theo toa Medicare Phần B Khoản đồng thanh toán $0 Thuốc Phần B bao gồm thuốc được bác sĩ của quý vị cấp tại phòng mạch của bác sĩ, một số thuốc uống trị ung thư và một số thuốc được sử dụng với các thiết bị y tế nhất định. Hãy đọc Sổ Tay Thành Viên để biết thêm thông tin về các thuốc này.

Quý vị cần trị liệu sau đột quỵ hoặc tai biến

Hoạt động trị liệu, vật lý trị liệu hoặc trị liệu lời nói

Khoản đồng thanh toán $0 Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Quý vị cần chăm sóc cấp cứu Các dịch vụ phòng cấp cứu Khoản đồng thanh toán $0 Quý vị được chi trả cho các dịch vụ cấp cứu từ bất kỳ nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn nào, dù quý vị ở trong khu vực dịch vụ hay ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình. Không yêu cầu sự cho phép trước.


11




Quý vị cần chăm sóc cấp cứu (tiếp theo)

Dịch vụ xe cứu thương Khoản đồng thanh toán $0 Không yêu cầu sự cho phép trước cho các dịch vụ cứu thương khẩn cấp. Không yêu cầu sự cho phép trước đối với việc vận chuyển cứu thương thường xuyên bằng đường bộ.

Chăm sóc khẩn cấp Khoản đồng thanh toán $0 Quý vị được chi trả cho các dịch vụ cần khẩn cấp từ bất kỳ nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn nào, dù quý vị ở trong khu vực dịch vụ hay ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình. Không yêu cầu sự cho phép trước.


12




Quý vị cần chăm sóc tại bệnh viện

Nằm viện Khoản đồng thanh toán $0 Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị. Yêu cầu sự cho phép trước.

Chăm sóc của bác sĩ hoặc bác sĩ phẫu thuật


Quý vị cần được giúp đỡ để cải thiện sức khỏe hoặc có các nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt

Dịch vụ hồi sức Khoản đồng thanh toán $0 Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị. Yêu cầu sự cho phép trước.

Thiết bị y tế để chăm sóc ở nhà Khoản đồng thanh toán $0 Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn

Khoản đồng thanh toán $0 Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị. Yêu cầu sự cho phép trước.

Quý vị cần chăm sóc mắt Khám mắt Khoản đồng thanh toán $0 Khám mắt chẩn đoán từ các nhà cung cấp trong mạng lưới được chi trả trong cả năm. Khám mắt định kỳ và kiểm tra khúc xạ mắt định kỳ từ các nhà cung cấp trong mạng lưới được chi trả một năm một lần.

Kính hoặc kính áp tròng Khoản đồng thanh toán $0 Kính mắt hoặc kính áp tròng của các nhà cung cấp trong mạng lưới lên tới tổng chi phí tối đa là $200 được chi trả hai năm một lần.

Quý vị cần các dịch vụ thính giác hoặc thính học

Khám sàng lọc thính giác Khoản đồng thanh toán $0 Một lần kiểm tra sàng lọc thính giác định kỳ mỗi năm từ nhà cung cấp trong mạng lưới sẽ được chi trả.

Thiết bị trợ thính Khoản đồng thanh toán $0 Thiết bị trợ thính, lên đến tổng chi phí tối đa là $1,510 từ các nhà cung cấp trong mạng lưới, được chi trả, trừ phi quý vị mang thai hoặc sống trong cơ sở điều dưỡng.


13




Quý vị mắc bệnh mạn tính, chẳng hạn như tiểu đường hoặc bệnh tim

Các dịch vụ để giúp kiểm soát bệnh của quý vị

Khoản đồng thanh toán $0 Quý vị được chi trả cho huấn luyện tự quản lý từ các nhà cung cấp trong mạng lưới. Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Dụng cụ và dịch vụ điều trị bệnh tiểu đường

$0-$7.40 đồng thanh toán Medi-Cal

Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước. Nguồn tiếp liệu và dịch vụ dành cho bệnh tiểu đường được giới hạn cho các nhà sản xuất cụ thể.

Quý vị có bệnh trạng tâm thần Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi hoặc sức khỏe tâm thần


Quý vị có vấn đề về lạm dụng dược chất

Các dịch vụ điều trị lạm dụng dược chất


Quý vị cần các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần dài hạn

Chăm sóc nội trú cho những người cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần

Khoản đồng thanh toán $0 Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị. Yêu cầu sự cho phép trước. Quý vị được chi trả miễn phí cho các dịch vụ nằm viện tâm thần nội trú cần thiết về mặt y tế vượt quá giới hạn trong đời là 190 ngày của Medicare bởi cơ quan chăm sóc sức khỏe tâm thần của quận địa phương.

Quý vị cần thiết bị y tế dài hạn (DME)

Xe lăn Khoản đồng thanh toán $0 Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Gậy Khoản đồng thanh toán $0 Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.


14




Quý vị cần thiết bị y tế dài hạn (DME) (tiếp theo)

Nạng Khoản đồng thanh toán $0 Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Khung tập đi Khoản đồng thanh toán $0 Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Dưỡng khí Khoản đồng thanh toán $0 Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Giường bệnh Khoản đồng thanh toán $0 Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Quý vị cần giúp đỡ sống tại nhà

Bữa ăn được đưa tới nhà quý vị Khoản đồng thanh toán $0 Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

Các dịch vụ nhà cửa, chẳng hạn như dọn dẹp hoặc quản lý nhà cửa.

Khoản đồng thanh toán $0 Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

Những thay đổi đối với căn nhà của quý vị chẳng hạn như cầu nâng hoặc đường cho xe lăn


Người giúp đỡ chăm sóc cá nhân (Quý vị có thể thuê người giúp đỡ riêng. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.)


Đào tạo để có được công việc có lương hoặc không lương



15




Quý vị cần giúp đỡ sống tại nhà (tiếp theo)

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia Khoản đồng thanh toán $0 Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

Dịch vụ để giúp quý vị sinh sống độc lập


Dịch vụ chăm sóc ban ngày dành cho người lớn hoặc các dịch vụ hỗ trợ khác


Quý vị cần một nơi để sống với những người có thể giúp quý vị

Dịch vụ sinh sống có hỗ trợ hoặc các dịch vụ nhà ở khác


Chăm sóc tại dưỡng đường Khoản đồng thanh toán $0 Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

Người chăm sóc của quý vị cần nghỉ ngơi

Dịch vụ chăm sóc thay thế cho người chăm sóc chính



16


Các dịch vụ khác mà Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả

Đây không phải là một danh sách hoàn chỉnh. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên để tìm hiểu về các dịch vụ khác được chi trả.

Các dịch vụ khác mà Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả Chi phí của quý vị đối với các nhà cung cấp trong mạng lưới

Chăm sóc bàn chân định kỳ Khoản đồng thanh toán $0 cho các dịch vụ chăm sóc bàn chân định kỳ: • Được chi trả tối đa một lần thăm khám ba tháng một lần • Yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị • Các ngoại lệ và mức giới hạn áp dụng cho các Dịch Vụ Y Tế và Phẫu Thuật

Vận Chuyển Định Kỳ Khoản đồng thanh toán $0 • Được chi trả tối đa 30 chuyến một năm đến các địa điểm được chương trình phê duyệt

• Có thể yêu cầu sự cho phép trước

Thành Viên Câu Lạc Bộ Sức Khỏe/Lớp Thể Dục Khoản đồng thanh toán $0; bao gồm các lớp thể dục và lớp thể lực thông qua một nhà cung cấp được phê duyệt

Kem và tã cho chứng không kiểm soát được đại tiện/tiểu tiện Khoản đồng thanh toán $0

Châm cứu Khoản đồng thanh toán $0 • Được chi trả tối đa 15 đợt điều trị một năm • Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị

Tư Vấn Cai Thuốc Lá cho Phụ Nữ Mang Thai Khoản đồng thanh toán $0; có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Dịch Vụ Chăm Sóc Thay Thế Khoản đồng thanh toán $0; có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.


17



Dịch Vụ Hỗ Trợ Cá Nhân Tự Chỉ Đạo Khoản đồng thanh toán $0 • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

• Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước. • Khoản chi trả quyền lợi giới hạn được dựa trên đánh giá của quận địa phương. Được chi trả tối đa 195 giờ một tháng cho các thành viên suy yếu không nghiêm trọng; tối đa 283 giờ một tháng cho các thành viên suy yếu nghiêm trọng.

Viện Cung Cấp Các Dịch Vụ Điều Trị Bệnh Tâm Thần cho Khoản đồng thanh toán $0 các cá nhân từ 65 tuổi trở lên • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về

tính đủ điều kiện của tiểu bang. • Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Người Cư Trú tại Dưỡng Đường: Chăm Sóc Bằng Liệu Khoản đồng thanh toán $0 Pháp Nắn Khớp & Chăm Sóc Bàn Chân • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về

tính đủ điều kiện của tiểu bang. Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Người Cư Trú tại Dưỡng Đường: Thị Lực & Nha Khoa Khoản đồng thanh toán $0 • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

• Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Người Cư Trú tại Dưỡng Đường: Châm cứu Khoản đồng thanh toán $0 • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.



18



Người Cư Trú tại Dưỡng Đường: Kiểm Tra Thính Giác và Máy Trợ Thính

Khoản đồng thanh toán $0 • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.


Chương Trình Multi-Senior Services Program (MSSP) Khoản đồng thanh toán $0 • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

• Các dịch vụ của Chương Trình Multi-Senior Services Program (MSSP) được giới hạn ở mức tối đa cho phép mỗi năm cho mỗi quyết định MMSP.

Vận Chuyển Y Tế Khoản đồng thanh toán $0; có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Tư Vấn về Dinh Dưỡng Khoản đồng thanh toán $0 cho tư vấn dinh dưỡng; có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Các quyền lợi được chi trả bên ngoài chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Đây không phải là một danh sách hoàn chỉnh. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu về các dịch vụ khác không được chi trả bởi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan nhưng được cung cấp thông qua Medicare hoặc Medi-Cal.

Các dịch vụ khác do Medicare hoặc Medi-Cal chi trả Chi phí của quý vị

Một số dịch vụ chăm sóc cuối đời $0

Các dịch vụ điều phối tiền chuyển tiếp của Chuyển Tiếp Cộng Đồng California (California Community Transitions/CCT)

$0


19


Các dịch vụ khác do Medicare hoặc Medi-Cal chi trả Chi phí của quý vị

Các dịch vụ nha khoa nhất định, bao gồm vệ sinh, trám răng và hàm răng giả hoàn chỉnh Các dịch vụ được chi trả theo Chương Trình Nha Khoa Medi-Cal không tính tiền cho quý vị Tuy nhiên, quý vị có nghĩa vụ thanh toán phần chia sẻ chi phí của mình, nếu phù hợp. Quý vị có trách nhiệm thanh toán chi phí cho các dịch vụ không được chương trình của quý vị hoặc Medi-Cal chi trả.

Các dịch vụ mà Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare, và Medi-Cal không chi trả

Đây không phải là một danh sách hoàn chỉnh. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu về các dịch vụ bị loại trừ khác.

Các Dịch Vụ không được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare, hoặc Medi-Cal chi trả Các dịch vụ được xem là không hợp lý và cần thiết theo các tiêu chuẩn của Medicare và Medi-Cal, trừ khi những dịch vụ này được chương trình của chúng tôi liệt kê là các dịch vụ được chi trả Các biện pháp điều trị, vật dụng và thuốc y tế và phẫu thuật thử nghiệm, trừ khi được chi trả bởi Medicare hoặc theo một công trình nghiên cứu lâm sàng được Medicare hoặc chương trình của chúng tôi chấp thuận • Những biện pháp điều trị và vật dụng thử nghiệm thường chưa được cộng đồng y tế chấp nhận. • Xem Sổ Tay Thành Viên của quý vị để biết thêm thông tin về các công trình nghiên cứu lâm sàng. Điều trị bằng phẫu thuật đối với bệnh béo phì, trừ khi cần thiết về mặt y tế và Medicare trả tiền cho phẫu thuật đo

Một phòng riêng trong bệnh viện, trừ khi cần thiết về mặt y tế

Y tá phụ trách riêng

Các vật dụng cá nhân trong phòng của quý vị tại một bệnh viện hoặc dưỡng đường, chẳng hạn như điện thoại hoặc tivi

Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng toàn thời gian tại nhà của quý vị Dịch vụ giúp việc nhà (bao gồm các hỗ trợ cơ bản tại nhà như dọn dẹp nhẹ nhàng hoặc nấu ăn), ngoại trừ các dịch vụ đã được Medi-Cal chi trả


20


Các Dịch Vụ không được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare, hoặc Medi-Cal chi trả

Các thủ thuật hoặc dịch vụ tăng cường tự chọn hoặc tự nguyện (bao gồm giảm cân, mọc tóc, hoạt động tình duc, hoạt động thể thao, mục đích thẩm mỹ, chống lão hóa và duy trì chức năng tâm thần), trừ khi cần thiết về mặt y tế

Phẫu thuật thẩm mỹ hoặc thủ thuật thẩm mỹ khác, trừ khi cần thiết do thương tích tai nạn hoặc để cải thiện bộ phận cơ thể có hình dạng bất thường. • Chương trình sẽ thanh toán cho việc tái tạo vú sau khi giải phẫu vú và cho việc điều trị bên vú còn lại để trông cân đối.

Chăm sóc nha khoa thường xuyên, chẳng hạn như vệ sinh răng miệng, trám răng hoặc răng giả • Dịch vụ chăm sóc nha khoa cần thiết để chữa bệnh hoặc thương tích có thể được chi trả dưới hình thức chăm soc nội trú hoặc ngoại trú.

Chăm sóc nắn khớp, chứ không phải là nắn cột sống phù hợp với hướng dẫn chi trả của Medicare ngoại trừ các chăm sóc do Medi-Cal chi trả

Giày chỉnh hình, trừ khi đó là giày kết hợp nẹp chân và được bao gồm trong chi phí nẹp hoặc giày dành cho người mắc bệnh về chân do tiểu đường

Các thiết bị hỗ trợ bàn chân, ngoại trừ giày chỉnh hình hoặc giày trị liệu dành cho người mắc bệnh về chân do tiểu đường

Phương pháp rạch giác mạc hình nan hoa, phẫu thuật LASIK, liệu pháp thị lực và thiết bị hỗ trợ thị lực kém khác Chương trình sẽ thanh toán tiền kính sau khi phẫu thuật đục thủy tinh thể.

Hủy bỏ thủ thuật khử trùng và nguồn tiếp liệu tránh thai không theo toa

Dịch vụ liệu pháp thiên nhiên (sử dụng các biện pháp điều trị tự nhiên hoặc biện pháp điều trị khác) ngoại trừ các dịch vụ châm cứu do Medi-Cal chi trả

Các dịch vụ được cung cấp cho cựu chiến binh tại các cơ sở của Hội Cựu Chiến Binh (VA, Veterans Affairs) • Khi cựu chiến binh nhận các dịch vụ cấp cứu tại bệnh viện VA và khoản chia sẻ chi phí của VA nhiều hơn khoản chia sẻ chi phí theo chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ bồi hoàn phần chênh lệch cho cựu chiến binh.

• Các thành viên vẫn chịu trách nhiệm trả các khoản chia sẻ chi phí của họ.

Chương trình sẽ không chi trả các dịch vụ loại trừ được liệt kê ở trên. Ngay cả khi quý vị nhận được những dịch vụ này tại phòng cấp cứu thì những dịch vụ đó vẫn không được chi trả.


21


Các quyền của quý vị khi là một thành viên của chương trình

Là một thành viên của Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có một số quyền. Quý vị có thể thực thi các quyền này mà không bị phạt. Quý vị cũng có thể sử dụng các quyền này mà không mất các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết các quyền của quý vị ít nhất một lần mỗi năm. Để biết thêm thông tin về các quyền của quý vị, hãy đọc Sổ Tay Thành Viên. Các quyền của quý vị bao gồm, nhưng không giới hạn ở, các quyền sau đây:

Quý vị có quyền được tôn trọng và đối xử công bằng. Điều này bao gồm:

» Quyền nhận được các dịch vụ được chi trả bất kể chủng tộc, sắc tộc, nguồn gốc quốc gia, tôn giáo, giới tính, độ tuổi, khuyết tật tâm thần hoặc thân thể, định hướng tình dục, thông tin di truyền, khả năng thanh toán, hoặc khả năng nói tiếng Anh

» Quyền yêu cầu thông tin bằng các định dạng khác (ví dụ audio CD-ROM, chữ in lớn, băng cassette, chữ nổi Braille)

» Quyền không bị hạn chế hay cô lập dưới bất kỳ hình thức nào

» Quyền không bị các nhà cung cấp trong mạng lưới gửi hóa đơn

» Quyền nhận được giải đáp hoàn chỉnh và lịch sự đối với các thắc mắc và quan ngại của quý vị

Quý vị có quyền nhận thông tin về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Điều này bao gồm thông tin về việc điều trị và các lựa chọn điều trị của quý vị. Thông tin này phải ở định dạng quý vị có thể hiểu được. Các quyền này bao gồm quyền nhận thông tin về:

» Mô tả các dịch vụ chúng tôi chi trả

» Cách nhận các dịch vụ

» Các dịch vụ sẽ tốn của quý vị bao nhiêu tiền

» Tên của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và những người quản lý chăm sóc

Quý vị có quyền đưa ra các quyết định về việc chăm sóc của mình, bao gồm từ chối điều trị. Điều này bao gồm quyền:

» Chọn Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP), và quý vị có thể thay đổi PCP của quý vị vào bất kỳ lúc nào

» Gặp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phụ nữ không cần giấy giới thiệu

» Nhận được các dịch vụ và thuốc được chi trả một cách nhanh chóng

» Biết tất cả thông tin về mọi phương án điều trị, bất kể chúng tốn bao nhiêu hoặc chúng có được chi trả hay không

» Từ chối điều trị, ngay cả khi bác sĩ của quý vị khuyên ngược lại

» Ngưng dùng thuốc


22


» Yêu cầu có ý kiến thứ hai. Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ thanh toán cho chi phí lần thăm khám lấy ý kiến thứ hai của quý vị.

» Lập và áp dụng giấy chỉ thị trước, chẳng hạn như di chúc hoặc giấy ủy quyền chăm sóc sức khỏe.

Quý vị có quyền được tiếp cận dịch vụ chăm sóc kịp thời không có bất kỳ rào cản nào về liên lạc hay tiếp cận. Điều này bao gồm quyền:

» Nhận được sự chăm sóc y tế kịp thời

» Đến và rời khỏi văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Điều này có nghĩa là quyền tiếp cận không bị cản trở dành cho người khuyết tật, theo Đạo Luật về Người Mỹ Khuyết Tật

» Có thông dịch viên giúp quý vị liên lạc với các bác sĩ của quý vị và chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Hãy gọi số 1-855-817-5758 (TTY 711) nếu quý vị cần trợ giúp về dịch vụ này

Quý vị có quyền tìm kiếm sự chăm sóc cấp cứu và khẩn cấp khi cần thiết. Điều này có nghĩa là:

» Quý vị có quyền nhận được dịch vụ cấp cứu, 24 giờ mỗi ngày, bảy ngày trong tuần, mà không cần sự cho phép trước trong trường hợp cấp cứu

» Quý vị có quyền đến nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu ngoài mạng lưới khi cần thiết

Quý vị có quyền được bảo mật thông tin và tôn trọng quyền riêng tư. Điều này bao gồm:

» Quyền yêu cầu và nhận một bản sao các hồ sơ y tế của quý vị theo cách quý vị có thể hiểu được và yêu cầu thay đổi hoặc điều chỉnh hồ sơ của quý vị

» Quyền được bảo mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị

Quý vị có quyền khiếu nại về các dịch vụ được chi trả hoặc chăm sóc của mình. Điều này bao gồm quyền:

» Nộp đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện chúng tôi hoặc các nhà cung cấp của chúng tôi. Quý vị cũng có quyền kháng nghị các quyết định nhất định của chúng tôi hoặc các nhà cung cấp của chúng tôi

» Yêu cầu buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập đối với các dịch vụ hoặc hạng mục của Medi-Cal có bản chất y khoa từ Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California

» Yêu cầu buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang từ Tiểu Bang California

» Nhận được lý do chi tiết tại sao các dịch vụ bị từ chối

Để biết thêm thông tin về các quyền của quý vị, quý vị có thể đọc Sổ Tay Thành Viên Chương Trình Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Nếu có thắc mắc, quý vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.


23


Nếu quý vị có khiếu nại hoặc cho rằng chúng tôi phải chi trả cho một dịch vụ mà chúng tôi đã từ chối Nếu quý vị có khiếu nại hoặc cho rằng Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan nên chi trả cái gì đó mà chúng tôi đã từ chối, hãy gọi điện cho Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi.

Để giải đáp những thắc mắc về khiếu nại và kháng cáo, quý vị có thể đọc Chương 9 trong Sổ Tay Thành Viên Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Quý vị cũng có thể gọi điện cho Dịch Vụ Thành Viên của Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Quý vị cũng có thể gửi kháng cáo than phiền bằng văn bản:

Gửi qua đường bưu điện đến địa chỉ: Complaints, Appeals and Grievances Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan P.O. Box 61116 Virginia Beach, VA 23466-2509

FAX đến: 1-855-856-1724

Nếu quý vị nghi ngờ có gian lận Hầu hết các chuyên gia và tổ chức chăm sóc sức khỏe cung cấp các dịch vụ đều trung thực. Rất tiếc, có thể có một số người thiếu trung thực.

Nếu quý vị cho rằng một bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà thuốc tây đang có hành vi sai trái, vui lòng liên hệ với chúng tôi.

Hãy gọi cho chúng tôi theo số của Dịch Vụ Thành Viên Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Số điện thoại có trên bìa của tài liệu tóm tắt này.

Hoặc gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Quý vị có thể gọi các số này miễn phí 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

Quý vị cũng có thể truy cập www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx để biết thêm thông tin.


24

http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx


Quý vị có thắc mắc? Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phí 1-855-817-5785 (TTY 711) Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương hoặc truy cập mss.anthem.com/CAmmp.

Đây không phải là một danh sách hoàn chỉnh. Thông tin quyền lợi là một bản tóm tắt ngắn gọn, không phải là bản mô tả hoàn chỉnh về các quyền lợi. Để biết thêm thông tin, hãy liên hệ với chương trình hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên.

Có thể áp dụng các trường hợp giới hạn, đồng thanh toán và hạn chế. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Các quyền lợi, Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả, mạng lưới các nhà thuốc tây và các nhà cung cấp, và/hoặc các khoản đồng thanh toán có thể thay đổi tùy từng thời điểm trong năm và vào ngày 1 tháng 1 hàng năm.

Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả và/hoặc mạng lưới nhà thuốc tây và các nhà cung cấp có thể thay đổi trong năm. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện một thay đổi ảnh hưởng đến quý vị.

Các quyền lợi và/hoặc các khoản đồng thanh toán có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm.


Quý vị có thể nhận được thông tin này miễn phí ở các định dạng khác, chẳng hạn như chữ in lớn, chữ nổi braille hoặc âm thanh. Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Cuộc gọi này miễn phí.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp quyền lợi của cả hai chương trình cho các thành viên. Anthem Blue Cross là tên thương mại của Blue Cross of California. Anthem Blue Cross và Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. là các bên được cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tượng Blue Cross là thương hiệu đã đăng ký của Blue Cross Association.

H6229_16_24682_U_VN CMS Accepted 08/15/2015 ACADMKT-0106-15 08.15


Documents

Tóm Tắt Các Quyền Lợi - Anthem...Đây không phải là một danh sách hoàn chỉnh. Thông tin quyền lợi là một bản tóm tắt ngắn gọn, không phải là