Vida Demarin, Sandra Morović

Klinika za neurologijug jKlinička bolnica “Sestre milosrdnice”

• jedan je od vodećih uzroka smrtnosti i invaliditeta u Hrvatskoj

• Uzrokuje devastirajućel dposljedice

O b k j b lj l MU i l ž ć • Osobe koje su preboljele MU izložene su povećanom riziku od ponovnog MU

• Unatoč novim saznanjima o njegovom mehanizmu nastanka, čimbenicima rizika i liječenju, prevencija , j j , p jostaje najznačajniji dio u očuvanju zdravlja i sprečavanju oboljenja.

• Fizikalna terapija zauzima važan dio cjelokupne rehabilitacije bolesnika nakon moždanog udaraj g

• Procjenjujući sposobnosti rehabilitiranih osoba, Procjenjujući sposobnosti rehabilitiranih osoba, do izražaja je došlo njihovo značajno poboljšanje motorne funkcije i cjelokupnog j j p gkardiovaskularnog sustava.

• Danas znamo da fizikalna terapija ne završava samo nekoliko mjeseci nakon preboljenog

d dmoždanog udara.

• u sklopu rehabilitacije bolesnika nakon moždanog udara ima dvojaku funkciju

O i k ih f k ij d k • Osim povratka motornih funkcija, zadatak tjelovježbe je i prevencija ponovnog moždanog udara koji se češće javlja u osoba koje su već udara koji se češće javlja u osoba koje su već preboljele moždani udar

• Ovi dokazi predstavljaju veliki razlog da vjerujemo kako je tjelesna aktivnost izuzetno

načajna i u primarnoj pre enciji moždanog značajna i u primarnoj prevenciji moždanog udara.

“Tjelesna aktivnost je mantra našeg vremena”

Boysen G et al. Expert Rev. 2009

13 615 nuškaraca i žena13 615 nuškaraca i žena49-79 godinabez MU, srčanog udara ili bez MU, srčanog udara ili

maligne bolestiUpitnik o svakodnevnim aktivnostima (hodanje, nošenje p ( j jnamirnica, klečanje, sagibanje…)Istraživanja su pokazala da osobe starije od 40 godina koje su u dobroj fizičkoj kondiciji smanjuju svoj rizik od su u dobroj fizičkoj kondiciji smanjuju svoj rizik od nastanka moždanog udara čak za 50% u odnosu na osobe iste dobi koje imaju teškoće pri penjanju po stepenicama ili sagibanju.

Seroka R et al. Neurology 2007

Da li ponavljanje verbalnih instrukcija o TA nakon MU može dugoročno povećati TA?314 bolenika s preboljelim MU+40 god, samostalno pokretniPraćeni kroz 24 mjesecaPraćeni kroz 24 mjesecaPASE=Physical Activity Scale for the ElderlyNije bilo značajnog utjecaja na mjerljivo povećanje TA,

t lit tmortalitet, ponovni MU, padove niti frakturefraktureRezultati kod bolesnika s MUpotvrđuju neučinkovitost savjetovanja kod TA

Boysen G et al. BMJ 2009

Nord-Trondelag Health Surveyg yNorveška14 101 ženaS ij d 50 dStarije od 50 god.10 godina praćenja

Viši stupanj tjelesne aktivnosti je povezan sa smanjenim rizikom od MU kod žena srednje i

ij ži d bistarije životne dobiTA trebala bi biti sastavni dio strategije primarne prevencije MU za ženeprimarne prevencije MU za žene

Ellekjaer H et al. Stroke 2000

Copenhagen City Heart StudyCopenhagen City Heart Study

7060 žena7060 žena

Blagi protektivni utjecaj Blagi protektivni utjecaj tjelesne aktivnosti na izbjegavanje MUizbjegavanje MU

Lindenstrom et al. Stroke 1993

Wannamethee i sur.7 735 muškaraca40-59 godina9,5 godina praćenja

Tjelesna aktivnost je kategorizirana u 3 j j gskupine: neaktivni, umjereno aktivni, jako aktivniLinearna povezanost između pojačane TA i smanjenja MU

Wannamethee et al. BMJ 1992

Umjerena TA je dovoljna za pozitivan učinak na redukciju kardiovaskularnog rizikana redukciju kardiovaskularnog rizika

Vi k i TA k l j ć d k ij Visoka razina TA pokazala je veću redukciju kardiovaskularnog rizika u odnosu na umjerenu TAumjerenu TA

Lee CD et al. Stroke 2003

• 22 481 muškarac

• 24 880 žena

• Više razine TA u slobodno vrijeme, poslovne j , pTA ili TA koja se provodi za vrijeme putovanja na posao i s posla povezane su sa smanjenim

k d krizikom od nastanka MU

Hu G et al. Am. J. Hypertens. 2007

NjemačkaNjemačka3 522 muškaraca i žena25 do 64 godine25 do 64 godineUsporedba prijavljene TA u slobodno vrijeme ili povezane s poslom i viskoziteta plazmeili povezane s poslom i viskoziteta plazme

Redovita TA u slobodno vrijeme je obrnuto Redovita TA u slobodno vrijeme je obrnuto proporcionalno povezana s koronarnom bolesti srca

Snizuje fibrinogen koji određuje viskoznost plazmeKoenig W et al. Circulation 1997

20 728 muškaraca20 728 muškaraca5 909 ženaBez kardiovaskularnih bolestiBez kardiovaskularnih bolestiPraćeni kroz 10 godinaO b i k ili j i Osobe s visokom ili umjerenom razinom kardio-respiratorne spremnosti pokazuju smanjeni rizik od nastanka kardiovaskularnih smanjeni rizik od nastanka kardiovaskularnih bolesti i MUKada se uzme u obzir samo MU, pokazuje Kada se uzme u obzir samo MU, pokazuje značajan pad rizika za MU

21 823 muškaraca21 823 muškaracaPraćenje 11,1 godina

Vježbanje koje dovodi do znojenjaj j j i ik d MUje povezano sa smanjenjem rizika od MU

Vježbanjem se smanjuje rizik putem utjecaja na tjelesnu težinu, krvni tlak, razinu kolesterola u serumu i toleranciju glukozeu serumu i toleranciju glukoze.

Lee IM et al. Stroke 1999

The Harvard Alumni Health Study11 130 muškaraca11 130 muškaracaSrednja dob 58 g.11 godina praćenja putem upitnika o hodanju, penjanjug p j p p j , p j jpo stepenicama, sportovima u slobodno vrijemeTA je povezana sa smanjenjem rizika od MU kodmuškaracamuškaraca

Smanjenje rizika je zabilježeno pri potrošnji energije odSmanjenje rizika je zabilježeno pri potrošnji energije od1000 do 1999 kcal/wk, uz dodatno smanjenje kod 2000 do 2999 kcal/wk, ali bez dodatnog smanjenja rizika kodveće potrošnjeveće potrošnje.

Lee IM et al. Stroke 1998

• Fiziološki ishodi aerobnog vježbanja kod b h i k MUosoba s hemiparezom nakon MU

2 b• 42 osobe• 3x tjedno kroz 10 tjedana

• Osobe s hemiparezom mogu poboljšati svoj b k b k l daerobni kapacitet i submaksimalni odgovor

sistoličkog krvnog tlaka na vježbanje

• Senzimotorno poboljšanje je povezano s b ljš j b k it tpoboljšanjem aerobnog kapaciteta

Potempa K et al. Stroke 1995

Vježbanje ima povoljni utjecaj na čimbenike rizika za MU

Djeluje natj l t žitjelesnu težinukrvni tlakrazinu kolesterola u serumurazinu kolesterola u serumutoleranciju glukoze

Vježbanjem se postiže…Vježbanjem se postiže…Pozitivna regulacija endotelne sintetaze dušičnog oksida nakon ishemijeg j

poboljšava funkciju endotelaŠtiti od vaskularne bolestipojačava angiogenezupojačava protok krvi

Smanjuje viskozitet plazmeSnizuje fibrinogen

Gertz K et al. Circ. Res. 2006

Redovita TA poboljšava kratkotrajni ishod Redovita TA poboljšava kratkotrajni ishod nakon MU regulacijim eNOS (endotelne sintetaze dušičnog oksida)

nužan za funkcionalnu aktivnost progenitorskih stanicaN ž k l i ij t h i Nužan za neovaskularizaciju putem mehanizama ovisnih o NO

Gertz K et al. Circ. Res. 2006

Ishemija mozga inducira stvaranje novih krvnihIshemija mozga inducira stvaranje novih krvnih žila koje su promijenjene morfologije i mikrovaskularne strukture

Nakon 4 tjedna nove krvne žile su povečanog kalibraApsolutni protok kroz novoformirane krvne žile ipak

t j k itiostaje kompromitiranALI

j ij i ij ć k d “i kti ih”ova pojava nije primijećena kod “inaktivnih” miševa

Gertz K et al. Circ. Res. 2006

Uz pojačanu angiogenezu i poboljšan protok krvi jasno je vidljiva i značajna redukcija j j j j jveličine lezije u postishemijskom mozgu kod miševa “trkača”

Gertz K et al. Circ. Res. 2006

American Heart Association, 2004.Smjernice za tjelesnu aktivnost i vježbanje za osobeSmjernice za tjelesnu aktivnost i vježbanje za osobe

koje su preboljele moždani udar

Individualni pristup s obzirom na komorbiditete i emocionalnu spremnostPrilagodba intenziteta vježbi fizičkim mogućnostima i sposobnostima bolesnikaHodanje na traci je vrlo učinkovito (uz uključenje otporaHodanje na traci je vrlo učinkovito (uz uključenje otpora, fleksibilnosti i neuromuskularnog treninga)Poseban program i dodatna evaluacija potrebni su za potskupine bolesnika koji kao posljedicu MU imaju depresiju, sindrom kroničnog umora, slabu podršku obitelji teškoće u komunikaciji kognitivne ili motoričkeobitelji, teškoće u komunikaciji, kognitivne ili motoričke deficite

Neil FG et al. Circulation 2004

American Heart Association, 2004.Smjernice za tjelesnu aktivnost i vježbanje za osobeSmjernice za tjelesnu aktivnost i vježbanje za osobe

koje su preboljele moždani udar

za poboljšanje suradnje kod vježbanja potrebno je naglasiti i razriješiti pitanja podrške obitelji i socijalne izolacijeizolacije Preporuke za TA i vježbanje za osobe koje su preboljele MU moraju biti shvaćene kao vrlo važna komponenta programa redukcije rizika za MU i kardiovaskularnog rizika

Neil FG et al. Circulation 2004

• “sadašnji dokazi pokazuju da je viši stupanj sadašnji dokazi pokazuju da je viši stupanj tjelesne aktivnosti povezan sa smanjenjem rizika od moždanog udara, povoljno utječe na čimbenike rizika za moždani udar, moždani udar koji nastaje je manjeg intenziteta i bolji je d č i i h d k žd d ”dugoročni ishod nakon moždanog udara”

• Trenutno ne postoji studija koja potvrđuje da pojačana tjelesna aktivnost smanjuje rizik od pojačana tjelesna aktivnost smanjuje rizik od ponovnog moždanog udara

Jasno su vidljivi učinci redovite TA na moždanu funkcijujOsim vaskularnih mehanizama TA pokreče multiple protektivne učinkePojačava se aksonalana regeneracija, neurogeneza i učenjeTA ima neuroprotektivni učinak kroz pojačano TA ima neuroprotektivni učinak kroz pojačano lučenje IGF-1 (insulin-like growth factor) i BDNF (brain-derived neurotrophic factor)( p )

Daljnja istraživanja su potrebna:Daljnja istraživanja su potrebna:Vrsta vježbi?Intenzitet?Frekvencija?Kada? Za vrijeme ili nakon uobičajene rehabilitacije?

??

Hvala!a a