TINJAUAN UMUM VERTIGO

Herlina Suryawati

DEFINISI

• VERTIGODIZZINESSGIDDINESSUNSTEADINESS

• VERTERE : MEMUTAR (LATIN)• VERTIGO : ILUSI SENSASI ROTASI

DIZZINESS : ILUSI TAK JELAS ROTASISINKOPE : RASA HILANGNYA KESADARANDISEKUILIBRIUM : HILANGNYA BALANS TANPA RASA

DIZZINESSILL DEFINED PSYCHOGENIC DIZZINESS

SEMAKIN RINGAN

SEJARAH• Marie Jean Pierre Flourens (1794-1864)• Di Perancis : Jean Marc Gaspard Itard (1774-1838)

– Salah satu expert otologi pertama– 1821 : buku ajar penyakit telinga pertama– Guru besar anatomi komparatif di Paris– Saraf akustik : cochlea & vestibulum– Serebelum : mengendalikan koordinasi gerakan-gerakan tubuh– Peranan kanalis semisirkularis

• Prosper Meniere (1799-1862)– Vertigo akibat penyakit labirin Penyakit Meniere

• Jean Martin Charcot (1825-1893)– Salah seorang neurologist dunia terbesar– Memperkuat penelitian Meniere

• Di Jerman : Friedrich Leopold Goltz (1834-1902)– Seorang otologist– Menentukan hubungan vertigo dengan iritasi kanalis

semisirkularis(Rogers FB, 1982)

SEJARAH• Walter E. Dandy (1886-1946), ahli bedah saraf dari

Amerika Serikat– Untuk vetigo labirin yang intractable pemotongan nervus

vestibularis• Paruh pertama abad 20 (1900-1950)

– Destruksi kanalis semisirkularis dengan alkohol dan listrik untuk vertigo berat

• Sesudah itu ditemukan obat² antivertigo simtomatik – Atropine, dimenhidrinate, meclizine, piridoksine– Obat anti histamin : diphenhidramin, tripelennamine,

chlorpheniramine– Tranquilizer : diazepam– Sedatif

• Pada 1938, Charles S. Hallpike (1900-1979) dan Hugh WB. Cairns (1896-1952) dari Inggris :– Perubahan-perubahan histologik yang khas pada penyakit

MeniereRogers FB, 1982

SEJARAH

• Ernest Glen Wever (Lahir 1952)– Guru besar psikologi dari Princeton University– Melengkapi A Life’s Work dalam audiologi binatang– 1930 : Efek Wever – Bray : Saraf auditory pada

manusia diyakini mengikuti suara (bunyi) yang mendatanginya

– Cochlear microphonics : potensial elektris yang digenerated oleh cochlea pada saat ia mengkonversi gelombang suara menjadi impuls saraf

– 1932 : Wever & Bray’s Volley Principle di kemudian hari dianyam menjadi teori

pendengaran yang komprehensif; The Resonance - Volley Theory

Rogers FB, 1982

SEJARAH

• E.G WEVER :– Telinga adalah salah satu dari organ-organ

tubuh yang paling sulit untuk bekerja dengannya

– Telinga mempunyai tulang yang paling padat tapi jaringannya paling rapuh, dan menjaganya dengan suatu cara yang meyakinkan dan realistik, memerlukan waktu dan kesabaran yang cukup banyak

Rogers FB, 1982

SEJARAH

Peristiwa-peristiwa dengan vertigo :1. The longest day : pendaratan sekutu di Normandia

(6 Juni 1944) pada perang dunia ke-2“The greatest mass vomiting ever known in the history

of mankind”2. Mantan presiden A.S : Gerald Ford : vertigo

Obat jalan pulang berobat lagi ternyata stroke3. Operasi pasukan komando A.S di Teheran, Iran untuk

membebaskan diplomat-diplomat A.S yang disandera pengawal revolusi Iran / Pasdaran dari Ayatullah Ruhullah Khomeini gagal karena serangan vertigo (25 April 1980)

EPIDEMIOLOGI

• Keluhan yang sangat umum setelah nyeri kepala dan batuk

• Rasa ‘pusing’ : terbanyak pada praktek dokter umum• 15 % penderita yang dikonsultasikan ke ahli saraf

(Chandra, 1980); THT (Yoeslam Aks..• Vertigo adalah salah satu masalah kesehatan pada

orang dewasa yang paling umum• Di USA : 40 % mengalami vertigo setidak-tidaknya satu

kali pada masa hidupnya • Sedikit lebih banyak pada wanita daripada laki-laki• Insidens dan prevalens : meningkat dengan

bertambahnya usia

(www.healthcommunities.com)

EPIDEMIOLOGI• Vertigo : urutan ke-5 dari gangguan / penyakit yang

dirawat di bangsal saraf RSUP Dr. Kariadi

• Pasien vertigo yang dirujuk ke unit EMG untuk pemeriksaan ABR 20 % : gangguan fungsi batang otak (mungkin vertebro basiler insufisiensi)

(Aris CB, 2000)• Mabuk gerakan (MG)

– MG : 3-4 % pengendara mobil & kereta api – ML : 90 % orang yang belum berpengalaman

berlayar– MU : 8 % penumpang pesawat terbang dengan cuaca

buruk– MA : 30-50 % awak ruang angkasa

(Joesoef, 2002)

MEKANISME ALAT KESEIMBANGAN TUBUH (AKT)

BAGIAN PERIFER KANAN & KIRIBAGIAN PERIFER KANAN & KIRI BAGIAN SENTRALBAGIAN SENTRAL

1.1. VESTIBULUMVESTIBULUM 3 krista ampularis

2 organ otolitik makula

•Nuklei vestibularis batang otak

•Serebelum•Formatio retiularis batang otak (lokus seruleus)

•Sistem limbik•Korteks prefrontal •Hipotalamus

2. VISUAL2. VISUAL Reseptor di retina

3. PROPRIOSEPSI3. PROPRIOSEPSI Reseptor propriosepsi di tendon, sendi, sensibilitas dalam

• Gerakan tubuh / kepala dapat menjadi penyebab sindrom vertigo

• Gerakan kendaraan (mobil, KA, kapal laut, pesawat terbang, pesawat antariksa) dapat menjadi penyebab vertigo

• AKT dapat dilatih sehingga dapat beradaptasi terhadap perubahan lingkungan

NEUROFISIOLOGI AKTSTIMULUS :STIMULUS : GERAKAN

ReseptorReseptorVestibulum :

(mekanis)

TRANDUKSITRANDUKSI

N. Vestibularis

OUTPUTOUTPUT

Reseptor Reseptor Visus :

(cahaya)

TransmisiTransmisi

Reseptor Reseptor Propriosepsi :(letak, tempat)

N.Spinovestibularis

INPUTINPUT

ModulasiModulasiNukleus vestibularis batang otak SerebelumHipotalamus (pusat muntah di batang otakFormasio retikularis (lokus seruleus)Korteks limbik & prefrontal

Korteks serebriKorteks serebri : Kesadaran gerak kepala-tubuh

Medulla spinalisMedulla spinalis : Kontrol motorskill Kontrol posture

FLMFLM : Kontrol vasa

N. Optikus

PATOFISIOLOGI

• GERAKAN DAPAT SEBAGAI PENYEBAB TIMBULNYA SINDROM KELAINAN FUNGSI AKT

• ADA HUBUNGAN ANTARA KEMAJUAN DALAM BIDANG ALAT TRANSPORTASI DENGAN PERKEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN DI BIDANG AKT

• RANGSANGAN GERAKAN YG SINDROM VERTIGO TIDAK DITENTUKAN OLEH KECEPATAN DAN ATAU BESARNYA GERAKAN / GONCANGAN, TAPI LEBIH DITENTUKAN OLEH KEANEHAN / NOVELTY DARI GERAKAN DAN LAMANYA TERPAPAR OLEH GERAKAN TERSEBUT

PATOFISIOLOGI

1. Teori overstimulasi (alat stimulus : kursi putar Barany, faradisasi, galvanisasi, irigasi telinga, kedaraan darat, laut, udara)

2. Teori konflik sensoris (alat-alat stimulus : swings, roal coaster, accelerator, stimulator)

3. Teori neural mismatch

4. Teori otonomik

5. Toeri neurohumoral

6. Teori sinaps

TEORI SINAPSTEORI SINAPS Rangsang gerakanRangsang gerakan

Stres fisikStres psikis

Hipotalamus

Pelepasan CRF

Limfosit Hiposfisis

Hipokampus

Korteks serebriKorteks limbik

Lokus seruleus

Sistem simpatik sentral

Dominasi simpatik

Dominasi parasimpatik

ACTH

Korteks adrenal

Steroid ↑

Respons jaringan

Perubahan perilaku

Reciprocal inhibition

Berulang-ulang

Plastisitas SSP :- Respon jaringan ↓= Adaptasi/Habituasi

Respon imunologikImmunosuppresion

Medulla adrenal

Respon jaringan :Respon jaringan :VertigoPallorKeringat dingin

MualMuntahRetchingHipersalivasi

Penurunan influks Ca

Peningkatan influks Ca

AnsietasDepresi

PATOFISIOLOGI

TEORI SINAPS

Terjadinya adaptasi / habituasiPaparan belebihan

(misalnya dengan bahan agonisnya = neurohormon)

Perubahan² mekanisme sinaps= Plastisitas sistem saraf pusat :1. Reseptor : hipersensitvitas2. Reseptor : down-regulated (jumlahnya ↓)3. Penutupan channel calcium secara

progresif influks kalsium ↓

Respon jaringan = gejala² ↓ lalu menghilang

Adaptasi / habituasi

PATOGENESIS• Vertigo ≠ penyakit

= gejala• Gangguan transduksi/transmisi/modulasi vertigo• Biasanya organ yang terganggu labirin• Sebab dari vertigo dapat terletak di :

1. Vestibulum2. N. VIII (N. vestibularis)3. Retikulum dari batang otak4. Reseptor proprioseptif di otot dan lengan

Kolumna posterior di myelum5. Korteks serebri pada vertigo psikogenik, misalnya pada

claustrophobia6. Vertigo sekunder karena penyakit-penyakit umum yang

mengganggu fungsi vestibulum; Misalnya Infeksi berat

Anemia beratIntoksikasi

7. Mata : misalnya : Diplopia Astigmatisme berat

ETIOLOGI• Vertigo karena gangguan langsung sistem keseimbangan

– Vestibuler perifer• Vestibulum : Penyakit Meniere

Perdarahan labirin (trauma kapitis)Infark labirin

• Eighth nerve : Neuritis vestibularisMeningitis tuberkulosaMeningitis lueticaNeurinoma akustikus

– Vestibuler sentral : Stroke batang otak / otak / serebelumPerdarahan serebelumTrauma batang otak / otak serebelumTumor batang otak / otak serebelumMultiple sklerosis, migraineTrauma leher

– Vestibuler perifer- Propriosepsi : tabes dorsalis- Visual : diplopia, kelainan lensa berat, gerakan

optokinesis

ETIOLOGI• Vertigo karena gangguan tak langsung sistem

keseimbangan– Penyakit umum (generalized) yang berat;

• Infeksi : PneumoniaTyphus

• Iskemia otak : pada anemia berat• Drug : Streptomycin Aspirin

Kinine CaffeinBarbiturat

AntikonvulsanAlkohol AntihipertensiTranquilizer PsikotropikOHO

• Metabolik : UremiaGangguan hati

– Psikogenik • Kepribadian histero-psikopatis• Stres emosional

KAUSA DIZZINESS• Dapat disebabkan

1. Stimulasi fisiologik terhadap sistem keseimbangan normal dizziness fisiologik

2. Disfungsi patologik dizziness patologik

• Dizziness patologik1. Dizziness vestibuler : true vertigo2. Dizziness non vestibuler : pseudo vertigo

• Dizziness vestibuler (true vertigo) 1. Vertigo vestibuler perifer2. Vertigo vestibuler sentral

• Vertigo vestibuler perifer : patologi dapat terletak di :1. Labirin2. Nervus vestibularis

(Kim & Sung, 1996)

KAUSA DIZZINESS• Vertigo vestibuler perifer

– Penyakit-penyakit di labirin• BPPV• Penyakit Meniere• Fistula perilymph• Obat-obat ototoxic : streptomycin, kinine, barbiturat, alkohol, aspirin, caffein,

antikonvulsan, antihipertensi, tranquilizer, psikotropik, obat hipoglikemik oral (OHO)

• Labirintitis– Penyakit-penyakit di nervus vestibularis

• Neuritis vestibularis• Neuroma akustikus

• Vertigo vestibuler sentralPenyakit-penyakit di otak / batang otak / serebelum

– Infark batang otak / perdarahan serebelum– Neoplasma– Multiple sclerosis– Peradangan : meningitis TBC, meningitis luetica– Epilepsi vestibuler– Migraine vertebrobasiler– Trauma batang otak, trauma leher

(Kim & Sung, 1996)

KAUSA DIZZINESS• Dizziness non vestibuler (pseudo vertigo)

1. Syncope2. Disekuilibrium3. Dizziness ill defined

1. Syncope– Aritmia jantung– Hipotensi postural– Sinkop vasovagal– Hipoglikemia

2. Disekuilibrium– Apraksia dari gait– Parkinsonisme– Atrofi multi sistem

3. Dizziness ill defined– Hiperventilasi– Neurosis anxietas– Neurosis histerik– Agoraphobia– Depresi

(Kim & Sung, 1996)

KLINIS• Vertigo : perasaan seakan-akan pasien merasa dirinya berputar di

ruangan atau sebaliknya ruangan berputar terhadap di sekelilingnya yang berputar terhadap dirinya

(Chandra, 1980)

• Vertigo subyektif• Vetigo obyektif

(Herry Supardjo)

• Pusing = vertigo, dizziness, giddiness, light headness• Dizziness= pusing yang tak spesifik

Misalnya rasa goyah = unstable= unstesadiness

Berbalikan = turningBerputar = whirling

(Jusuf, 2002)

• Kausa :– Dizziness yang non spesifik– Vertigo yang spesifik kausanya relatif sedikit

KLINIS

VERTIGO• Indonesia : tujuh keliling, ‘mumet’, ‘kejungkel-

jungkel’, ‘jempalikan’• Stimulus : gerakan sindrom vertigo

paparan

• Sindrom vertigo : vertigo, keringat dingin, kulit pucat dan dingin (pallor), mual, nistagmus, unsteadiness, muntah, hipersalivasi

• Aktivitas simpatis : pada paparan awal vertigo pada paparan lanjut pallor dan cold sweat

(Jusuf, 2002)

KLINIS

• Mual (nausea)= pengalaman psikis : rasa tidak enak di lambung yang

menuntun timbulnya gejala muntah= rasa atau penghayatan (conscious awareness)

terhadap kegiatan tidak wajar dari pusat muntah (vomitting cluster)

• Mual disertai inhibisi tonus intestinum dan gerak peristaltik usus dan lambung

• Nausea diduga akibat kegiatan sistem saraf simpatik

(Jusuf, 2002)

KLINIS

• Muntah (vomitus, emesis)= pengeluaran isi gastrointestinum melalui mulut

• Retching= kegiatan otot beraturan yang mengarah ke muntah

namun dalam kondisi glottis tertutup

• Muntah merupakan kegiatan sistem saraf parasimpatik

• Saat mual : tonus & motilitas otot G.I↑

Saat muntah : tonus & motilitas otot G.I↓

(Jusuf, 2002)

KLINIS• Nis : tanda obyektif vertigo• Berbagai jenis nis

1. Nis spontan2. Nis bangkitan3. Nis llirikan4. Nis kongenital5. Miner’s nystagmus

Train dispatcher’s nystagmus6. Sessaw nystagmus7. Rebound nystagmus8. Periodic alternating nystagmus

(up beating nystagmus)9. Down Beating nystagmus10. Nystagmus pada internuclear ophtalmoplegia

KLINISNistagmus (Nis)

= gerakan bola mata involunter (di luar kehendak), ritmis (beraturan), ulang-alik, yang arahnya bisa : – Horisontal (ke kanan atau ke kiri)– Vertikal (ke atas atau ke bawah)– Berputar (searah jarum jam atau berlawanan jarum jam)

Sedang kecepatan ulang-aliknya bisa :- Jerky (berbeda kecepatannya)- Oscillation, pendular (sama kecepatannya)

- Nis yang jerky disebut sesuai dengan arah fase cepatnya Nis ke kanan / ke kiri / ke atas / ke bawah / searah jarum jam /

berlawanan arah jarum jam- Pemeriksaan nis inspeksi

1. Nis yang kasar intensif : jarang2. Nis yang harus tak tampak : sering (kalah oleh fiksasi mata)

Perlu bantuan :I. Kaca mata FrenzelII. ENG

KLINIS

• Sindrom vertigo– Kegiatan sistem saraf simpatik yang

berlebihan gejala awal : vertigo, pallor, nausea penderitaan yang hebat munculnya : vomitus menimbulkan rasa takut setelah selesai vomitus segala keluhan hilang pasien merasa lebih segar

(Jusuf, 2002)

KLINISAnamnesis 1. Adakah sensasi gerakan?

Adakah nausea, vomitus, sweating & gerakan mata abnormal?

2. Berapa lama vertigonya?Konstan atau hilang timbul?Simtom vertigo timbul bila bergerak atau berubah posisi?Minum obat baru? Trauma kepala baru? Cedera whiplash?

3. Ada gangguan pendengaran?Tinnitus, ketulian?

4. Adakah kelemahan? Gangguan visual? Penurunan kesadaran? Sulit berjalan? Gerak mata abnormal? Sulit bicara?

DIAGNOSIS KLINIS• BPPV

– Dizziness yang mendadak & singkat : 15-30 detik dan intens pada saat kepala bergerak dengan cara tertentu, berguling di tempat tidur, mendongak

• Labirintitis virus– Vertigo yang mendadak, intens, berlangsung beberapa hari

sampai 1 minggu, sering disertai nausea dan vomitus– Mungkin ada: hearing loss & tinnitus

• Neuritis vestibularis– Mirip labirintitis virus– Namun tanpa hearing loss

• Penyakit Meniere– Serangan vertigo mendadak, berlangsung : bermenit-menit

sampai berjam-jam– Khas disertai : hearing loss & tinnitus yang mencolok

(Internet)

DIAGNOSIS KLINIS

• Insufisiensi vertebro basiler

– Merupakan “true vertigo”

– Disertai : - Gangguan visual

- Kesulitan berbicara

- Disorientasi

- Gangguan koordinasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Manuver vestibuler• Tes auditori• Tes tekanan darah : berbaring & berdiri• ENG• MRI / CT Scan• Tes rotatory chair• Studi auditory evoked potential

(www.vertigo.upmc.com/receiver.htm)

PENGOBATAN• Medikamentosa : OAV

1.Antihistamine : DimenhidrinateDiphenhidramine

2. Antikholinergik : Scopolamine T.D.3. Phenotiazine : Chlorpromazine,

Prochlorpherazine4. Agen simpatomimetik

a. Amphetamineb. Ephedrine

5. Tranquilizer ringan : Diazepam LorazepamHidroxyzine

6. Histaminergik : Betahistine (Weiss)7. Ca antagonist : Flunarizine

PENGOBATAN• Non drug treatment

1. Berbaring diam dalam ruang yang gelap 1-2 hari pertama2. Fiksasi visual3. Relaksasi mental4. Cairan i.v untuk mencegah dehidrasi5. Reassurance benign & self limiting disease6. Vestibular exercise

(Weiss)

• Vestibular excercises1. Canalith repositioning procedure2. Vestibular habituation training3. Balance coordination training

(Dinar Widanarti)

PROGNOSIS

• Tergantung penyakit / kausanya

• Vertigo pada mabuk laut penumpang perahu penyelamat sangat hebat dapat menyebabkan kematian

• Self limiting disease

• Vertigo kronis

• Kambuhan vertigo

PROGNOSIS

• DAMPAK KLINIS

– Of all life’s miseries, vertigo seems to be at the acme of human suffering

(A. Ear Walker)

Neurochirurgist

John Hopkins University, 1967