14

TINJAUAN PUSTAKA PEMERIKSAAN RADIOLOGISUSUS HALUS

Oleh:Desy Handayani AFS100100015Marini Yusufina Lubis100100031M. Faqih Lazuardi 100100076Fadila Safira100100099M. Arief Pratama100100106

Pembimbing:dr. Elvita Rahmi Daulay, M.Ked (Rad), Sp.Rad (K)

DEPARTEMEN RADIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARA2014

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.Puji dan syukur kehadirat Allah Subhanahu wa Taala yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka yang berjudul Tinjauan Pustaka Pemeriksaan Radiologis Usus Halus.Selama penyusunan tinjauan pustaka ini, penulis banyak memperoleh bantuan dari berbagai pihak. Dengan segala kerendahan hati, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan rasa hormat kepada:1. dr. Elvita Rahmi Daulay, M.Ked(Rad), Sp.Rad(K) selaku dosen pembimbing, yang telah sepenuh hati bersedia membimbing dengan sabar hingga tinjauan pustaka ini dapat selesai dengan baik.2. Seluruh Konsulen di Departemen Radiologis FK USU, yang telah memberi saran dan masukan yang membangun dalam penyusunan tinjauan pustaka ini.3. Seluruh Dokter yang mengikuti PPDS di Departemen Radiologis FK USU, yang turut serta memberikan pengarahan dan bimbingan untuk tinjauan pustaka ini.4. Seluruh Staf Departemen Radiologis FK USU, yang telah mendukung penulis dalam penyelesaian tinjauan pustaka ini.Penulis sangat menyadari tinjauan pustaka ini pasti tidak luput dari kekurangan, baik isi materi, pengetikan, penggunaan bahasa, maupun tata letak. Oleh karena itu, penulis memohon maaf dan menerima masukan berupa kritik dan saran yang membangun agar kelak kesalahan tersebut dapat diperbaiki dalam tulisan selanjutnya. Semoga tinjauan pustaka ini dapat berguna bagi kita semua, InsyaAllah.Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.Medan, 20 Desember 2014

PenulisDAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................i

DAFTAR ISI..................................................................................................ii

BAB 1 PENDAHULUAN.............................................................................1.1. Latar Belakang.............................................................................

11

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA....................................................................2.1. Anatomi Usus Halus....................................................................2.2. Pemeriksaan Radiologis Usus Halus..................................... 2.2.1. Pemeriksaan Non Kontras........................................... 2.2.2. Pemeriksaan dengan Kontras.. 2.2.3. Pemeriksaan Non Konvensional 2.3. Kelainan Usus Halus............................................................223341214

BAB 3 PENUTUP.........................................................................................3.1. Kesimpulan..................................................................................3737

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................

38

iii

BAB 1PENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangSeorang dokter dalam melaksanakan profesinya amat memerlukan pemeriksaan radiologis sebagai salah satu penunjang pemeriksaan diagnostik, di samping pemeriksaan laboratorium, patologi anatomi dan mikrobiologi. Namun, komunikasi yang baik antara klinisi dan radiologis sangatlah penting karena radiologis harus mengerti masalah klinis pasien untuk melakukan pemeriksaan yang tepat dan menginterpretasikan hasil pemeriksaan dengan benar. Selain itu, klinisi juga harus mengerti kekuatan dan keterbatasan hasil yang didapat dari pemeriksaan radiologis tersebut.Radiologis diagnostik adalah ilmu kedokteran yang memiliki spesialisasi dalam pencitraan tubuh manusia untuk mendiagnosis kelainan dengan menggunakan alat yang berhubungan dengan radiasi, magnetik, gelombang suara ultrasonik, nuklir, dan teknologi lainnya.Radiologis diagnostik dapat diterapkan hampir pada seluruh anggota tubuh manusia, seperti jantung, paru, tulang, saluran pencernaan, saluran kemih, hingga sistem pembuluh darah. Dalam tinjauan pustaka ini, akan dibahas pemeriksaan radiologis usus halus yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis ataupun menyingkirkan diagnosis banding suatu penyakit pada saluran pencernaan khususnya usus halus.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Usus HalusProses pencernaan dan penyerapan nutrisi makanan muncul di usus halus. Usus halus menyediakan luas permukaan yang besar untuk proses pencernaan dan penyerapan dan area diperbesar dengan adanya villi dan mikrovilli. Usus halus berdiameter 2,5 cm, panjang kira-kira 3 m.1Usus halus terdiri atas tiga bagian yaitu duodenum yang merupakan bagian terpendek. Kebanyakan daerah dudenum berada di retroperitoneum dan tidak memiliki mesenterium. Dimulai dari sfingter piloris dan diteruskan hingga 25 cm hingga mencapai jejunum. Jejunum memiliki panjang kira-kira 1 m hingga ileum. Jejunum dimulai dari ligamentum Treitz di abdomen kiri bagian atas. Ileum memiliki panjang 2 m hingga usus besar hingga mencapai sfingter iliocaecal. Bagian paling distal dari usus halus adalah ileum terminal dan merupakan bagian yang penting karena merupakan tempat predileksi penyakit pada usus halus yang cukup sering. 1, 2Suplai arteri sebagian besar berasal dari arteri mesenterika superior dan drainase vena berasal dari vena mesenterika superior. Dinding usus halus terdiri atas mukosa, submukosa propria muskularis, tunika serosa, dan ketebalannya tidak melebihi 1-2 mm.2Usus halus terletak memanjang dimulai setelah pilorus lambung dan berakhir di katup iliosekum.Usus halus terbagi atas duodenum, jejunum dan ileum. Duodenum terletak retroperitoneal dan tidak masuk ke dalam mesenterikum. Jejunum terletak pada perut bagian kuadran kiri atas dan difiksasi longgar ke dinding posterior abdomen oleh mesenterikum. Ileum terletak pada perut bagian kuadran kanan bawah dan juga difiksasi oleh mesenterikum.2 Pada pemeriksaan radiologis, duodenum dan jejunum memperlihatkan gambaran feathery appearance (seperti bulu-bulu), sedangkan ileum memperlihatkan gambaran tubular appearance (seperti tabung atau selang). 4

Gambar 2.1. Anatomi Usus Halus

2.2. Pemeriksaan Radiologis Usus Halus Pemeriksaan secara radiologis terhadap usus halus tetap menjadi penting meskipun berbagai kemajuan telah dicapai dalam bidang endoskopi.Pemeriksaan endoskopi serat optik tidak dapat memeriksa usus halus secara menyeluruh akibat struktur usus halus yang panjang dan bergelombang.3 Pemeriksaan radiologis untuk usus halus dapat dilakukan dengan beberapa cara berikut ini.

2.2.1. Pemeriksaan Non Kontras Pemeriksaan abdomen tanpa menggunakan kontras bisa dilakukan berupa foto polos abdomen. Foto polos abdomen adalah suatu pemeriksaan tanpa menggunakan kontras dengan sinar X yang menggambarkan struktur dan organ didalam abdomen, yaitu lambung, hati, limpa, usus besar, usus kecil, dan diafragma. Indikasi dilakukannya foto polos abdomen adalah akut abdomen seperti obstruksi usus, perforasi saluran cerna, pankreatitis, batu ginjal atau batu empedu, dan distribusi feses. Pemeriksaan foto polos abdomen ini dilakukan tanpa persiapan. Pemeriksaan ini untuk melihat gambaran distribusi dari gas dalam usus serta kelainannya seperti udara bebas, fluid sinks, kidneys drop, transverse colon drops, small bowel drops, breasts drop, lower abdomen bulges, dan diaphragm descends.

Foto polos abdomen dapat dilakukan dalam 3 posisi, yaitu: 1. Berdiri, duduk, atau setengah duduk (erect) Sinar horizontal, proyeksi AP. Yang dinilai adalah gambaran udara, ciran dalam usus atau diluar usus, misalnya abses; gambaran udara bebas dibawah diafragma; dan gambaran cairn di rongga pelvis atau abdomen bawah.2. Tidur terlentang (supine) Sinar dari arah vertical dengan royeksi antero posterior. Yang dinilai adalah dinding abdomen, yang penting yaitu lemak preperitoneal kanan dan kiri baik atau menghilang; garis psoas kanan dan kiri, baik, menghilang atau bulging; batu yang radioopak, kalsifikasi atau benda asing yan radioopak; gambaran udara dalam usus dapat menendakan berbagai hal yaitu normal; pelebaran lambung, usus halus, dan kolon; penyebaran dari usus yang melebar; keadaan dinding usus; jarak antara 2 dinding usus yang berdampingan; dan kesuraman yang disebabakan oleh cairan diluar usus atau massa tumor.3. Left lateral decubitus (LLD) atau Sinar horizontal, proyeksi AP. Yang dinilai hampir sama pada posisi duduk, hanya udara bebas letaknya antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan dinding abdomen.

2.2.2.Pemeriksaan dengan KontrasPada pemeriksaan dengan kontras, ada dua macam kontras yang digunakan, yaitu kontras positif dan kontras negatif. Kontras positif yang biasa digunakan adalah barium sulfat (BaSO4). Kontras positif lainnya yang sering dipakai adalah zat yang mengandung iodium. Untuk pemeriksaan ginjal, kandung empedu, pembuluh darah, limfe, dan sumsum tulang belakang digunakan zat yang mengandung iodium. Pada beberapa penyakit seperti morbus Hirschsprung dan atresia esofagus sering digunakan kontras yang mengandung iodium.2 Pada pemeriksaan dengan kontras negatif yang digunakan adalah udara, karena paling murah, bagus, alamiah, dan mudah didapat. Sebagai kontras negatif pengganti dalam hal demikian adalah CO2.2Barium x-ray merupakan pemeriksaan radiografi dari saluran pencernaan. Barium x-ray digunakan untuk mendiagnosis kelainan pada saluran cerna bila dijumpai nyeri abdomen, perdarahan dari rektum, muntah yang belum dapat dijelaskan penyebabnya, perubahan pergerakan usus, konstipasi atau diare kronik, kesulitan atau nyeri saat menelan, penurunan berat badan yang belum jelas penyebabnya5 dan untuk melihat adanya kelainan anatomi seperti tumor, ulkus, kondisi inflamasi lainnya, polip, hernia, dan striktur.Penggunaan barium dengan x-ray standard memberikan variasi karakteristik dari saluran cerna. Barium merupakan bahan kering, putih, seperti kapur yang dicampur dengan air untuk membuat larutan barium. Barium merupakan penghisap x-ray dan terlihat berwarna putih pada film x-ray. Ketika barium masuk ke saluran cerna, maka barium akan membentuk lapisan pada dinding dari esofagus, lambung, usus besar, dan atau usus kecil sehingga kontur, ukuran, bentuk dinding dan patensi akan terlihat pada x-ray.8 Pemeriksaan dengan kontras dapat menggunakan dua cara yaitu kontras tunggal dan kontras ganda, yaitu : 1. Pemeriksaan dengan kontras tunggalPasien harus datang dalam keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu oleh sisa makanan. Setelah minum barium sulfat, maka dengan fluoroskopi diikuti kontras sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto-foto dalam berbagai posisi.2

2. Pemeriksaan dengan kontras gandaPada pemeriksaan dengan kontras ganda, pasien juga harus dalam keadaan puasa. Sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodik agar lambung dan usus tenang dan lemas. Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung dan usus menjadi bagus dan halus. Pasien diminta untuk meminum barium sulfat. Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda. Kontras negatif yang paling bagus adalah udara. Sebuah karet tabung nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esofagus ke dalam lambung, kemudian dipompakan udara. Dengan demikian lambung dan bulbus duodeni menjadi kembung dan selaput lendir menjadi jernih dan transparan. Meskipun udara merupakan kontras negatif yang paling baik, namun tidak disukai pasien. Sehingga, udara dapat diganti dengan bubuk effervescent. Pada prinsipnya, serbukan ini terdiri atas natrium bikarbonat dan asam lemah. Terjadi reaksi kimiawi antara kedua bahan tersebut yang menghasilkan gas cukup banyak untuk pemeriksaan kontras ganda.2 Fluoroskopi sering digunakan saat barium x-ray. Fluoroskopi dapat melihat gambaran saluran cerna. Sinar x-ray secara kontinu akan dilewatkan ke bagian tubuh yang diperiksa, dan ditransmisikan ke monitor sehingga bagian tubuh dan gerakannya dapat terlihat secara jelas. Fluoroskopi dapat membantu radiolog untuk melihat pergerakan barium pada saluran cerna saat dimasukkan ke mulut atau rektum.

Gambar 2.2. Foto polos abdomen normal

a. Barium Meal (Esophagus-Maag-Duodenal)Pemeriksaan barium meal merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi kelainan yang terjadi pada esofagus, lambung, dan duodenum. Bahan kontras dimasukkan melalui mulut dan diperiksa dengan pesawat sinar-X dan fluoroskopi.Persiapan untuk pemeriksaan ini yaitu, dua hari sebelum pemeriksaan, pasien melakukan diet rendah serat. Pasien tidak diperbolehkan merokok dan mengunyah permen karet karena dapat merangsang sekresi asam lambung air liur. Sehari sebelum pemeriksaan, pasien diberikan laxansia dan diinstruksikan untuk puasa 8-9 jam sebelum pemeriksaan.Teknik pemeriksaan dapat menggunakan dua metode yaitu kontras tunggal dan kontras ganda.Untuk pemeriksaan dengan kontras tunggal digunakan barium sulfat yang terdiri atas dua jenis yaitu thin barium dan thick barium. Thin barium didapat melalui pencampuran barium dan air dengan perbandingan 1:1, sementara thick barium didapat melalui pencampuran barium dan air dengan perbandingan 3:1. Lalu, pasien meminum suspensi barium.Pada pemeriksaan dengan kontras ganda, pasien diberikan spasmolitik seperti buscopan atau glukagon secara intravena untuk menekan motilitas dan memperbaiki kualitas film. Lalu, pasien meminum kontras barium sebanyak 30 mL. Kontras ganda didapatkan dengan memasukkan gas ke dalam lambung dengan menggunakan bubuk effervescent. Pemeriksaaan dilakukan dengan panduan fluoroskopi. Pengambilan gambar radiografis esofagus menggunakan posisi Right Anterior Oblique (RAO) 30-40 derajat, lateral, dan AP. Proyeksi RAO bertujuan agar esofagus tidak superposisi dengan vertebrae dan jantung. Pengambilan gambar radiografis untuk lambung dan duodenum menggunakan posisi Right Anterior Oblique (RAO) 40-70 derajat, PA, lateral kanan, dan Left Posterior Oblique (LPO). Proyeksi RAO untuk melihat gambaran keseluruhan dari lambung dan duodenum. Posisi PA untuk melihat pilorus dan korpus lambung dan proyeksi LPO untuk melihat bulbus duodenum yang bebas superposisi dari pilorus lambung.4

b. Barium Follow-ThroughBarium follow through merupakan pemeriksaan dengan menggunakan larutan barium yang dimasukkan ke usus halus dan pada saat yang bersamaan gambar x-ray diambil. Barium follow through digunakan untuk mendiagnosis adanya ulkus, tumor, dan penyakit inflamasi usus halus seperti penyakit Crohn, dan kolitis ulseratif. 5Pemeriksaan ini merupakan lanjutan dari pemeriksaan lambung dengan barium meal dan sering dikerjakan sebagai bagian dari pemeriksaan traktus gastrointestinal bagian atas.2 Ada beberapa komponen untuk menunjang keberhasilan pemeriksaan yaitu persiapan pasien, densitas dan volume barium sulfat yang tepat. Pasien harus dalam keadaan puasa, sehingga usus halus dan caecum dalam keadaan kosong. Boleh diberikan laxansia oral sebelum pemeriksaan. Agen prokinetik seperti metoclopramide 20 mg dapat diberikan secara oral sebagai tablet atau sirup. Suspensi barium dengan densitas rendah dapat digunakan yaitu sekitar 300 mL yang dicapurkan dalam air, sehingga menjadi larutan 600 mL. Setengah dari larutan ini diminum dan pasien dalam posisi telentang, lalu film diambil pada waktu menit ke-10 dan 30. 3Pada umumnya pemeriksaan dilakukan dengan kontras tunggal, karena membuat kontras ganda sulit jika menginginkan gambaran seluruh usus halus. Pemeriksaan kontras ganda pada duodenum cukup mudah. Pemeriksaan follow through merupakan pemeriksaan yang dilanjutkan setelah pemeriksaan lambung. Pemeriksaan follow through dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu pasien diminta untuk meminum 200-300 mL sama seperti pada pemeriksaan lambung dan perjalanannya dalam usus halus dilihat dengan cara mengambil foto sinar X dalam selang waktu yang teratur sampai barium memasuki kolon.3 Waktu untuk melewati usus halus ini bervariasi antar pasien, ada yang dapat selesai dalam waktu tiga seperempat jam, dua jam, bahkan lebih.4 Indikasi untuk melakukan pemeriksaan ini antara lain inflamasi usus halus penyakit Crohn, dicurigai terjadi penyempitan (striktur), gangguan penyerapan, fistula enterocutaneous, penilaian panjang usus halus pasca reseksi usus halus, dan malarotasi.3Cara lain adalah meminta pasien minum sebagian dengan interval beberapa saat sampai akhirnya seluruh suspensi habis. Dengan fluoroskopi diikuti perajalanan barium sulfat dan dibuat foto dari usus yang terisi kontras. Pemeriksaan berakhir bila ileum terminal telah dilewati dan kolon asendens mulai terisi.4Pada pemeriksaan, duodenum dan jejunum memperlihatkan gambaran seperti bulu-bulu, sedangkan ileum memperlihatkan gambaran seperti tabung atau selang. Ada beberapa keadaan dimana pemeriksaan follow through tidak dapat dilakukan, salah satunya pada keadaan obstruksi dalam kolon atau ileus.4Setelah pemeriksaan, pasien diminta memakan makanan tinggi serat dan minum air yang cukup untuk mengeluarkan barium dari tubuh. Dapat digunakan enema atau laxansia untuk membantu pengeluaran barium dari tubuh.5

Gambar 2.3. Gambaran barium follow-through normal.c. Enteroklisis (Small Bowel Enema)Enteroklisis digunakan untuk melihat pola mukosa usus dengan kontras ganda. Ini merupakan pemeriksaan khusus untuk usus halus, dengan visualisasi pada bagian superior dari pemeriksaan follow through. Pemeriksaan usus halus ini dilakukan dengan cara memasukkan kontras ke dalam usus halus melalui nasojejunal tube. Persiapan pada pasien adalah sama seperti follow through, dengan atau tanpa laxansia satu hari sebelum pemeriksaan. Tuba yang telah dirancang khusus dimasukkan melalui hidung atau diinjeksikan melalui tabung dan diikuti dengan pemberian air ataupun zat methyl cellulose untuk mendistensikan usus halus dan memberikan gambaran mukosa yang lebih detail. Kemudian dilakukan manuver ke dalam fleksura duodenojejunal di bawah panduan fluoroskopi. Selanjutnya, sekitar 1 liter barium yang telah dilarutkan dimasukkan ke dalam tuba sampai saluran yang berisi barium secara terus menerus masuk ke dalam ileum terminal. Teknik ini lebih cepat dalam mendeteksi kelainan usus halus dibandingkan pemeriksaan barium follow through, walaupun terasa kurang menyenangkan bagi pasien. 3,4Indikasi melakukan pemeriksaan ini antara lain inflamasi usus halus umumnya penyakit Crohn, sindroma malabsorpsi, dan penyakit-penyakit lain seperti tumor dan divertikulum Merckel. Keuntungan dari pemeriksaan ini dibandingkan dengan barium follow-through adalah enteroklisis memberikan gambaran mukosa yang lebih detail, sedangkan kerugiannya adalah ketidaknyamanan pasien akibat penggunaan nasojejunal tube. 6

Gambar 2.4. Gambaran barium enema normal. Tanda panah menunjukkan ileum terminal.

d. Ileostomi enemaSimptom yang mengikuti ileostomi dapat terjadi karena penyakit yangrekuren, seperti penyakit Crohn, dan hernia stoma. Ileostomi enema merupakan suatu metode dimana kateter Foley dimasukkan ke dalam stoma, kemudia balon dikembangkan di dinding abdomen anterior, dan suspensi barium diinjeksikan dengan spuit, lalu diikuti udara untuk efek kontras ganda.3

Gambar 2.5. Ileostomi enema normal2.2.3. Pemeriksaan Non KonvensionalPemeriksaan non konvensional dapat dilakukan untuk melihat gambaran yang lebih detail dari berbagai sudut kecil organ tubuh. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan menggunakan kontras maupun non kontras. 1. Computerized Tomography (Tomografi)Pemeriksaan tomografi usus halus mempunyai peranan tersendiri karena dapat memperlihatkan gambaran penebalan dinding usus yang merupakan tanda penting dari penyakit inflamasi usus halus dan limfoma, dan terkadang dapat menunjukkan neoplasma usus halus. Pemeriksaan tomografi dapat dilakukan dengan menggunan kontras ataupun nonkontras. Sebelum dilakukan pemeriksaan, pasien dipuasakan 4-6 jam terlebih dahulu kemudian diberikan Gastrografin peroral atau air untuk memperjelas gambaran usus halus. Tomografi enteroklisis dapat diberikan dengan cara memasukkan kontras melalui nasojejunal tube kemudian diikuti pemeriksaan tomografi. 1Pemeriksaan tomografi komputer usus halus biasanya menggunakan beberapa teknik khusus untuk melakukan gambaran, yaitu seperti pemeriksaan tomografi enterography, dimana pada pemeriksaan ini gambaran menggunakan material kontras yang yang masuk ke intravena setelah menelan cairannya yang berguna untuk menghasilkan gambaran resolusi yang tinggi dari usus halus dan pada struktur lainnya di abdomen. Pemeriksaan tomografi komputer pada usus halus biasanya dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit infeksi, perdarahan atau trauma, neoplasma, abses, fistula, dan obstruksi pada usus, dan pemeriksaan ini juga mampu membantu diagnosis penyakit Crohn. Pemeriksaan pada penyakit ini biasanya dilakukan untuk menentukan lokasi, tingkat keparahan, dan komplikasi yang tidak terduga, yang berguna untuk memandu pengobatan yang efektif.

Gambar 2.6. Gambaran tomografi abdomen normal.Perhatikan struktur feathery appearance pada jejunum (tanda panah)

2. Pemeriksaan non kontrasa. Magnetic Resonance Imaging (Pencitraan Magnetik Resonansi)Pemeriksaan Pencitraan Magnetik Resonansi umumnya dilakukan untuk membuat diagnosis awal dan pemantauan dari penyakit-penyakit inflamasi usus halus. Dibandingkan tomografi, pemeriksaan Pencitraan Magnetik Resonansi kurang sensitif dalam mendeteksi penyakit seperti inflamasi usus halus dan obstruksi. Namun sekarang sedang dilakukan usaha-usaha untuk meningkatkan penggunaan Pencitraan Magnetik Resonansi dalam pemeriksaan usus halus dengan dikembangkannya teknik Pencitraan Magnetik Resonansi enteroklisis dan pengembangan media kontras oral. Teknik menahan napas cepat (fast breath hold sequences) baru dan penggunaan obat pelemas otot polos dilakukan untuk mengurangi artefak pada Pencitraan Magnetik Resonansi dan meningkatkan kualitas gambar. 3

b. Ultrasonografi (Sonografi)Penggunaan sonografi pada pemeriksaan usus halus sangat bergantung kepada tingkat kemampuan operator. Pemeriksaan ini bergantung kepada teknik kompresi berjenjang (graded compression technique) untuk menilai keadaan usus halus.Teknik sonografi Doppler dapat pula digunakan untuk menilai fungsi usus halus. 2c. Kedokteran NuklirTeknik dalam kedokteran nuklir, seperti penggunaan meta-iodo-benzyl-guanadine (MIBG) atau ocreotide dapat digunakan pada kasus tumor neuroendokrin atau tumor karsinoid.Tenechtium-99m dapat digunakan untuk mendeteksi divertikel Merckel. 3

2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.3. Kelainan-Kelainan Usus Halus1. Penyakit CrohnEtiologi dari penyakit ini belum diketahui secara pasti. Penyakit ini mempunyai karakteristik terjadinya inflamasi lokal granulomatosa kronis non-spesifik.Umumnya mengenai bagian ileum terminal namun dapat menyerang semua bagian usus halus dan usus besar. 3 Tanda-tanda yang dapat terlihat pada pemeriksaan barium antara lain: terjadinya striktur lumen usus halus., panjang striktur bervariasi, terkadang lumen usus halus menjadi sangat sempit sehingga menimbulkan gambaran yang disebut string sign.a. Terjadi kontraksi dari sekum, terutama bila terlihat gambaran penyakit pada ileum terminal.b. Terjadi dilatasi segmen usus halus di sebelah proksimal dari daerah yang mengalami penyempitan.c. Gambaran ulkus dapat terlihat.d. Terjadi penebalan atau distorsi dari gambaran lipatan mukosa usus halus.e. Terlihat pemisahan bagian usus halus yang terkena penyakit dengan yang normal akibat penebalan dinding lumen ataupun inflamasif. Terkadang dapat terlihat adanya fistula ke bagian usus halus yang lain, kolon, kandung kemih, ataupun vagina.Penggunaan sonografi dapat membantu mengidentifikasi adanya penebalan dari lipatan usus halus dan selain itu juga dapat menilai abses di abdomen bagian bawah. Pada tomografi, lipatan usus halus yang terkena akan memperlihatkan gambaran penebalan dinding lumen dan corakan lemak mesenterikum akibat terjadinya inflamasi. Bila terdapat fistula, Pencitraan Magnetik Resonansi digunakan untuk melihat dan menggambarkan fistula tersebut. 3

Gambar 2.7. Gambaran penyakit Crohn pada pemeriksaan barium dan tomografi.Dijumpai striktur akibat ulserasi pada ileum dengan permukaan irregular, dan dijumpai ada bagian yang terpisah dikarenakan massa peradangan.

2. Iskemik Usus HalusMerupakan iskemik yang berakhir pada infark pada usus halus, suatu kejadian gawat darurat yang disebabkan oleh tersumbatnya arteri mesenterika superior baik karena trombus maupun emboli. Dapat terjadi penebalan dan edema dinding usus halus, dan kadang gas dapat terlihat di dalam dinding usus. Perforasi ke peritoneum juga dapat terjadi yang ditandai dengan adanya gas di kavum peritoneum. Dapat juga dijumpai udara pada arteri mesenterika maupun vena porta pada kasus yang parah. Gambaran-gambaran ini paling baik terlihat pada pemeriksaan tomografi. 3

3. MalabsorpsiBeberapa jenis penyakit dapat menyebabkan malabsorpsi, baik zat-zat makanan, vitamin, maupun mineral. Pemeriksaan defenitif untuk menentukan malaabsorpsi adalah biopsi jejunum. 3Tanda-tanda pada pemeriksaan radiologis yang dapat terlihat pada semua jenis malaabsorpsi antara lain : Dilatasi usus halus, dimana jejunum lebih terpengaruh dari pada ileum. Penebalan lipatan mukosa usus halus. Barium dapat menjadi encer akibat akumulasi cairan di usus halus sehingga pada pemeriksaan tampak gambaran usus halus menjadi kurang tebal. 3

Gambar 2.8. Gambaran malaabsobsi pada pemeriksaan bariumTerlihat dilatasi usus dan penebalan mukosa lipatan usus. Pada lipatan usus bagian bawah barium terlihat kurang jelas dikarenakan proses dilusi. Tidak ada penyebab spesifik malabsorpsi, namun pada kasus ini disebabkan gluten enteropathy.

4. Obstruksi usus halus Obstruksi mekanikal usus halus dapat disebabkan karena faktor intrinsik dan ekstrinsik. Penyebab ekstrinsik yaitu adanya adhesi atau perlengketan, hernia (inguinal, femoral, atau internal) dan massa yaitu disseminated peritoneal malignancy, sementara malaformasi kongenital atau peritoneal merupakan penyebab ekstrinsik yang jarang. Penyebab intrinsik dapat dikarenakan adanya penyakit mural disebabkan striktur yang terinflamasi karena penyakit Crohn atau enteritis radiasi, iskemia, atau karena tumor usus primer.3 Foto polos abdomen dapat digunakan untuk melihat sangkaan obstruksi. Gas dan cairan berkumpul di bagian proksimal obstruksi menimbulkan dilatasi progresif pada usus halus. Beberapa gambaran pada film polos abdomen adalah : Lingkar usus yang terdistensi di bagian sentral, sering berdiameter > 3 cm. Lapisan transversa dari valvula conniventes umumnya melebihi seluruh usus halus. Tidak adanya gas pada usus besar, jika terdapat gas, ini mengindikasikan adanya obstruksi yang baru atau tidak komplit. Jika terdapat obstruksi tinggi, seperti pada duodenum atau jejunum bagian atas, tanda-tanda di atas mungkin tidak didapatkan dan tidak terdapat distensi usus halus atau batas cairan. Lokasi obstruksi dapat diperkirakan. Jika hanya ditemukan beberapa lingkar usus yang mengalami distensi, maka obstruksi sepertinya berada di jejunum bagian atas, namun jika lingkar usus halus yang terlihat cukup banyak, ini mengindikasikan bahwa obstruksi berada di ileum; semakin banyak jumlah lingkar usus yang mengalami deistensi, semakin distal lokasi obstruksi. 4

Gambar 2.9. Pada posisi supine (kiri) terlihat gambaran dilatasi lipatan dari usus halus pada abdomen atas. Usus halus mengalami dilatasi abnormal dibandingkan dengan usus besar yang kolaps. Pada foto sebelah kanan terlihat gambaran multiple air-fluid level pada bagian permukaan yang mengalami dilatasi.

Gambar 2.10. Pada gambaran tomografi dengan pemotongan aksial abdomen bagian bawah terlihat multiple fluid-filled dan dilatasi lipatan usus halus (panah putih) dan kolaps kolon kanan (panah merah)

5. Ileus dan pseudo obstruksi Ileus paralitik adalah dilatasi abnormal dari usus karena adanya disfungsi dari otot halus, dilatasi dapat terjadi terlokalisasi ataupun difus. Penyebab dari ileus paralitik cukup banyak dapat berupa sepsis, obat-obatan seperti opioid, gangguan elektrolit seperti hiponatremia, infark myokardial, trauma abdomen, inflamasi intraabdomen, dan hematoma retroperitoneal. Ditandai jika tidak adanya tanda obstruksi fokal dan dilatasi usus halus serta usus besar. Untuk membedakan gambaran radiologis foto polos ileus obstruksi dengan ileus paralitik adalah ileus paralitik cenderung memiliki gambaran air fluid level yang tidak dapat dibedakan (seluruh daerah air fluid level memiliki tinggi yang sama). Gambaran sentinel loop (dilatasi usus yang terlokalisir) menandakan adanya inflamasi terlokaslisir di abdomen karena inflamasi. Pseudoobstruksi dapat disebabkan karena keadaan miopati viseral atau neuropati. Ketika mencurigai pesudoobstruksi, perlu dipikirkan mengenai adanya sindrom paraneoplastik, terutama karsinoma sel kecil. Pasien sering mengeluhkan nyeri perut dan distensi, yang memberikan episode obstruksi mekanikal. Diagnosis dari ileus pada foto polos menunjukkan gambaran dilatasi usus yang atoni. 3

Gambar 2.11. (A) Gambaran foto polos abdomen pada ileus paralitik menunjukkan usus terisi gas namun tidak dilatasi. (B) Gambaran sentinel sign pada foto polos abdomen menunjukkan adanya bagian ileus yang terisi oleh udara menunjukkan ileus terlokalisir diakibatkan adanya gangguan dari kolon.

Gambar 2.12. Tomografi pada ileus tanpa adanya gambaran lengkungan usus yang normal, dicurigai adanya ileus paralitik.

6. MalarotasiSewaktu berada dalam kandungan, usus halus mengalami beberapa kali putaran hingga ke posisi normal saat kelahiran.Kegagalan perputaran ini dapat mengakibatkan usus halus terletak di sebelah kanan abdomen dan kolon di sebelah kiri abdomen.Pada anak-anak sangat penting untuk dapat mengenali kelainan rotasi bahkan yang kecil sekalipun karena keadaan ini dapat berkembang menjadi volvulus, penyakit yang sangat membahayakan nyawa. 3Pada pemeriksaan radiologiss foto polos didapati gambaran dilatasi usus halus proksimal. Sedangkan pada pemeriksaan tomografi dijumpai bentuk konfigurasi U dan fluid-filled pada usus halus terutama dibagian yang mengalami rotasi. Dijumpai mesenterium terotasi tajam disekitar bagian yang terpelintir (whirls sign). Bentuk yang mengalami rotasi menunjukkan proses nekrosis atau iskemik.

Gambar 2.13. (A) Barium follow through volvulus pada usus halus. (B) Gambaran volvulus pada pemeriksaan tomografi dijumpai bentuk konfigurasi U dan fluid-filled pada usus halus terutama dibagian yang mengalami rotasi.

Gambar 2.14. Dijumpai mesenterium terotasi tajam disekitar bagian yang terpelintir (whirls sign).

Gambar 2.15. Gambaran foto polos volvulus menunjukkan adanya dilatasi lambung dan penumpukan gas di distal.

Gambaran 2.16. Sonorafi pada volvulus menunjukkan adanya whirlpool sign

Gambar 2.17. Sonografi dengan Doppler menunjukkan arah dari arteri mesenterika superior dan vena mesenterika superior yang berlawanan pada volvulus.

7. Necrotizing Enterocolitis (NEC)NEC merupakan penyakit dengan predileksi pada bayi prematur. Penyebab dari penyakit ini belum diketahui tetapi diduga karena iskemia pada bayi yang rentan mengalami stress. Berbagai keadaan seperti prematuritas, kelainan jantung bawaaan, asfiksia, sindrom gangguan pernapasan, kateterisasi umbilikus, infeksi, dan komplikasi persalinan sering kali dihubungkan dengan timbulnya NEC. Hampir 90 % kasus terjadi pada 24 jam pertama setelah lahir hingga hari ke-10. Gejala klinis berupa bayi tidak mau makan, feses bercampur empedu, perut kembung, diare dan feses bercampur darah, distress pernapasan dengan asidosis, dan sepsis. Inflamasi dimulai dari permukaan mukosa dan berlanjut menjadi perdarahan, nekrosis koagulatif dengan hilangnya integritas mukosa, nekrosis transmural dan perforasi. NEC dapat melibatkan bagian usus besar maupun kecil, tetapi lokasi tersering adalah ileum terminal. 2,9Pada pemeriksaan foto polos abdomen dengan posisi telentang merupakan posisi yang paling sering digunakan untuk mendiagnosis NEC. Pemeriksaan foto polos menunjukkan : Dilatasi usus dapat menyeluruh atau usus halus saja tergantung pada bagian usus yang terkena. Akibat gangguan fungsi biasanya ada hubungan dengan beratnya klinis, sedangkan distribusi dilatasi usus pada pemeriksaan serial berhubungan dengan progresivitas klinis. Pneumatosisi intestinalis, yaitu bayangan udara intramural pada dinding usus, lambung, atau rektum. Terlihat sebagai gelembung dan garis paralel dalam dinding usus yang merupakan tanda patognomonik pada NEC yang timbul dan menghilang dengan cepat dalam waktu singkat, biasanya satu jam. Udara dalam vena porta berupa gambaran gelembung radiolusen yang bercabang-cabang di daerah perifer hati. Pneumoperitoneum, tampak udara bebas atau cairan di dalam rongga peritoneum dan dilatasi usus yang persisten. Gambaran ini merupakan tanda bahwa harus segera dilakukan tindakan bedah. Gambaran udara bebas dapat berupa udara di kedua sisi usus (tanda Rigler), dan udara mengisi kavitas abdomen yang memperjelas ligamen falsiformis ( football sign).Pada pemeriksaan sonografi, dapat terlihat penebalan dinding usus, perubahan kondisi vaskular usus berupa hipervaskular pada stadium awal atau hipovaskular (infark pada stadium lanjut), gas di intramural berupa fokus hiperekoik di dalam dinding usus, dan cairan bebas dengan debris yang ekogenik bila terjadi perforasi. 2,

Gambar 2.12. Pneumatosis intestinalis. Tanda panah merah menandakan radiolusensi linear dari dinding usus yang menandakan udara masuk ke dalam lumen usus.

Gambar 2.13. Foto polos abdomen menunjukkan distensi multipel lipatan usus dengan gas intramural.

Gambar 2.1.14. Foto polos abdomen menunjukkan lusensi di hati yang dicurigai sebagai gas di vena porta.

Gambar 2.1.15. Foto polos abdomen menunjukkan tanda Rigler.

Gambar 2.16. Foto polos abdomen menunjukkan football sign.

Gambar 2.17. Sonografi yang menunjukkan fokus ekogenik di dalma dinding usus di hepar kuadran kanan bawah menunjukkan pneumatosis intestinalis.

8. Intususepsi (Invaginasi)Intususepsi menggambarkan masuknya segmen proksimal usus (instususeptum) ke dalam lumen usus distal (intususepiens). Paling sering di daerah iliokolika, tetapi dapat juga jejuno-ileal dan kolokolika. Intususepsi biasanya muncul pada anak berumur tiga bulan pertama. Beberapa keadaan ini dapat menjadi lead point untuk intususepsi berupa malignansi sistem saluran cerna, penyakit kongenital berupa divertikulum Meckel, periapendisitis ataupun trauma mural. Intususepsi menyebabkan aliran vena balik menjadi terganggu sehingga menimbulkan edema dan membatasi aliran darah. Suplai arteri ke usus juga terganggu dan timbul iskemia serta nekrosis.2,9 Gejala klinis intususepsi berupa nyeri perut bagian atas, muntah, adanya massa di abdomen bagian kuadran kanan atas, feses berdarah pada pemeriksaan rektum.2Gambaran radiologis berupa foto polos menunjukkan tanda-tanda obstruksi usus halus, kadang tampak sebagia bayangan yang menyerupai sosis (sausage sign) di bagian tengah abdomen. Pada sonografi menunjukkan doughnut sign atau pseudokidney sign. Dengan barium enema tampak defek pengisian barium yang konveks, barium akan terhenti sementara dan memberikan gambaran coiled spring apabila barium melingkari intususeptum. Kontraindikasi untuk barium enema adalah perforasi. Pada tomografi akan terlihat konfigurasi usus dalam usus, dimana lapisan usus terduplikasi membentuk cincin konsentris (target sign) pada posisi transversal atau seperti sosis ketika gambar dibuat longitudinal.2,9

Gambar 2.18. Foto polos abdomen menunjukkan jaringan lunak berbentuk sosis (sausage sign).

Gambar 2.19. Pemeriksaan barium enema dengan kontras water soluble

Gambar 2.20. Pemeriksaan sonografi menunjukkan gambaran doughnut sign dan pseudokidney sign.

Gambar 2.21. Pemeriksaan tomografi pada abdomen dan pelvis menujukkan lipoma di ileum (garis merah) sebagai lead point untuk intususepsi yang ditunjukkan target sign (garis biru), dan lapangan longitudinal menunjukkan gambaran sosis (garis hijau).

j. Ulkus DuodenumMayoritas dari ulkus duodenum terjadi pada ampulla duodenum.Ulkus biasanya terjadi pada dinding anterior dan posterior dengan frekuensi yang sama. Seperti pada lambung, ulkus pada dinding dependen terisi dengan barium. Ulkus pada dinding non dependen terukir dengan barium dan terlihat seperti cincin. Akan sulit untuk melapisi dinding anterior sehingga foto telungkup dan tegak dari ampulla duodenum harus diambil. Ulkus pada umumnya berbentuk bulat, tetapi mungkin berbentuk linear seperti ulkus lambung, terutama pada masa penyembuhan. Spasme dan jaringan parut bisa terjadi pada batas ampulla duodenum, mendistorsi bentuk dan sering menghasilkan clover leaf appearance yang khas. Jika telah terdapat bekas scar pada duodenum bisa sulit untuk mendiagnosa ulserasi berulang. Ulkus yang sangat besar dapat menutupi seluruh ampulla duodenum, dan apabila pinggirannya halus, ulkus tersebut dapat disangka sebagai ampulla yang normal.

Gambar 2.22 Tanda panah menunjukkan clover leaf appearance yang merupakan ciri khas ulkus duodenum

k.Tumor usus halusTumor usus halus merupakan kasus yang jarang dan seringkali sulit untuk didiagnosis karena temuan-temuan klinis yang tidak spesifik dan diagnosis yang biasanya tidak diperhitungkan, hal ini biasanya berujung pada presentasi penyakit yang parah dan prognosis yang buruk. Biasanya banyak tumor jinak cenderung tetap kecil dan asimtomatik, sehingga pasien yang datang dengan keluhan kemungkinan memiliki tumor yang ganas. Tumor jinakAda banyak jenis dari tumor jinak usus halus, tumor adenoma dan tumor stroma merupakan tumor yang paling umum. Presentasi klinis biasanya terjadi ketika tumor sudah cukup besar untuk menyebabkan obstruksi pada usus. Selain itu pendarahan samar dan anemia bisa menjadi gejala. Tumor stroma jinak (leiomioma), tumor jinak usus halus paling umum, muncul dari otot polos muskularis propria. Tumor ini biasanya terdapat jejunum dan mungkin memiliki komponen endoluminal dan exoluminal. Tumor ini biasanya mudah dilihat dengan studi kontras apabila sudah cukup besar untuk menyebabkan obstruksi atau intususepsi, dan mungkin juga dapat terlihat pada CT scan. Adenoma mirip secara morfologis dan histologis dan diklasifikasikan sebagai: tubular, vili, tubulovillous .

Gambar 2.23. Massa homogen berbatas tegas dengan permukaan licin.

Tumor GanasTumor ganas usus halus sering dikaitkan dengan prognosis yang suram, tidak lain karena presentasi penyakit yang terlambat. Terdapat asosiasi antara adenokarsinoma dengan Crohn penyakit dan coeliac penyakit dan morfologi pada dasarnya mirip dengan yang terlihat di usus besar : Annular, shouldered, dan apple core lesion. Limfoma berasal dari non- Hodgkin dan merupakan tumor ganas usus halus yang paling umum. Sekali lagi, ada hubungandengan coeliac penyakit dan Crohn penyakit (Greenstein et al 1992), dan leukemia. Limfoma juga bisa merupakan sekunder dari tempat lain.

Gambar 2.24. Lesi yang pada gambaran radiologis tumor ganas usus halus.

l.Atresia IleumAtresia ileum merupakan kelainan kongenital dimana dijumpai stenosis total dari bagian ileum. Gejala klinis berua perut kembung. Pada gambaran radiologis menunjukkan adanya pelebaran usus-usus halus, pada posisi supine tampak gambaran air fluid level dalam usus halus. Pada barium enema tampak kaliber kolon kecil, sering kali disertai dengan perkapuran peritonitis mekonium akibat adanya perforasi intrauterine.

Gambar 2.25. Atresia ileum

l.Atresia duodenumAtresia duodenum merupakan kelainan kongenital dimana dijumpai penyempitan secara komplit sehingga menghalangi jalannya makanan dari lambung menuju usus untuk mengalami proses penyerapan. Pada foto abdomen posisi supine dijumpai gambaran double bubble sign. Gambaran ini berupa dua struktur berisi udara pada abdomen atas dengan atau tanpa udara dibagian distalnya. Bubble yang terletak di proksimal kiri adalah lambung yang terisi udara dan cairan. Bubble kedua yang terletak disebelah kanan garis tengah adalah duodenum proksimal. Pada obstruksi komplit memberkan gambaran double bubble tanpa udara di bagian distal. Sedangkan obstruksi parsial pada duodenum seperti duodenal web atau gambaran dobble bubble dengan udara dibagian distal.

Gambar 2.26. (A) Gambaran double bubble sign. (B) Gambaran atresia duodenum dengan kontras

Gambar 2.27. Atresia duodenum dengan tomografi.

Gambar. 2.28. Sonografi pada atresi duodenum menunjukkan adanya double bubble sign.

BAB 3PENUTUP3.1. Kesimpulan 1. Pemeriksaan radiologis traktus pencernaanvus terdiri dari foto X-ray, ultrasonografi (sonografi), computerized tomography (tomografi), dan magnetic resonance imaging (Pencitraan Magnetik Resonansi).2. Pemeriksaan radiologis traktus pencernaan usus dengan menggunakan foto X-ray terbagi atas dua golongan besar yaitu pemeriksaan tanpa kontras dan pemeriksaan dengan kontras.3. Pemeriksaan dengan kontras pada usus halus meliputi foto polos dengan kontras (Barium Meal, Barium Follow-Through, Enteroklisis atau Small Bowel Enema, Ileostomi enema, tomografi atau Computed Tomography) sedangkan pemeriksaan non kontras (Pencitraan Magnetik Resonansi atau Magnetic Resonance Imaging, sonografi, dan kedokteran nuklir).

DAFTAR PUSTAKA1. Tortora, Gerard J & Bryan, Derrickson., 2009. Principles of Anatomy and Physioloygy Twelfth Edition.Wiley : Manhattan.2. Rasad, Sjahriar., 2010. Radiologis Diagnostik. FK UI : Jakarta.3. Sutton, David., 2003. Textbook of Radiology and Imaging. Elsevier.4. Patel, Pradip R., 2007. Letomografiure Notes Radiologis Edisi Kedua. Erlangga : Jakarta.5. Paul B, Adam WM, Jeremiah CH. Applied Radiologiscal Anatomy. Edisi 2. UK: Cambridge University press; 2012.6. Lisle DA. Imaging For Students. Italy: Giunti; 2001.