10

10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Discharge Planning

2.1.1 Pengertian Discharge Planning

Discharge planning adalah mekanisme untuk

memberikan perawatan kontinu, informasi tentang kebutuhan

kesehatan berkelanjutan setelah pulang, perjanjian evaluasi,

dan instruksi perawatan diri (Russel Swanburg, 2000).

Jackson (1994, dalam The Royal Marsden Hospital, 2004)

menyatakan bahwa discharge planning merupakan proses

mengidentifikasi kebutuhan pasien dan perencanaannya

dituliskan untuk memfasilitasi keberlanjutan suatu pelayanan

kesehatan dari suatu lingkungan ke lingkungan lain.

Discharge planning sebaiknya dilakukan sejak pasien

diterima di suatu agen pelayanan kesehatan, terkhusus di

rumah sakit dimana rentang waktu pasien untuk menginap

semakin pendek. Discharge planning yang efektif seharusnya

mencakup pengkajian berkelanjutan untuk mendapatkan

informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien yang

berubah-ubah, pernyataan diagnosa keperawatan,

perencanaan untuk memastikan kebutuhan pasien sesuai

dengan apa yang dilakukan oleh pemberi layanan kesehatan

(Kozier, 2004).

11

2.1.2 Pemberi Layanan Discharge Planning

Proses discharge planning harus dilakukan secara

komprehensif dan melibatkan multidisiplin, mencakup semua

pemberi layanan kesehatan yang terlibat dalam memberi

layanan kesehatan kepada pasien (Perry & Potter, 2006).

Discharge planning tidak hanya melibatkan pasien tapi juga

keluarga, teman-teman, serta pemberi layanan kesehatan

dengan catatan bahwa pelayanan kesehatan dan sosial

bekerja sama (Nixon et al. 1998 dalam The Royal Marsden

Hospital, 2004).

Seseorang yang merencanakan pemulangan atau

koordinator asuhan berkelanjutan (continuing care

coordinator) adalah staf rumah sakit yang berfungsi sebagai

konsultan untuk proses discharge planning bersamaan

dengan fasilitas kesehatan, menyediakan pendidikan

kesehatan, dan memotivasi staf rumah sakit untuk

merencanakan dan mengimplementasikan discharge planning

(Discharge Planning Association, 2008).

2.1.3 Penerima Discharge Planning

Semua pasien yang dihospitalisasi memerlukan

discharge planning (Discharge Planning Association, 2008).

Namun, ada beberapa kondisi yang menyebabkan pasien

beresiko tidak dapat memenuhi kebutuhan pelayanan

12

kesehatan yang berkelanjutan setelah pasien pulang, seperti

pasien yang menderita penyakit terminal atau pasien dengan

kecacatan permanen (Rice, 1992 dalam Perry & Potter,

2006). Pasien dan seluruh anggota keluarga harus

mendapatkan informasi tentang semua rencana pemulangan

(Medical Mutual of Ohio, 2008).

2.1.4 Tujuan Discharge Planning

Discharge planning bertujuan untuk mengidentifikasi

kebutuhan spesifik untuk mempertahankan atau mencapai

fungsi maksimal setelah pulang (Carpenito, 1999). Discharge

planning juga bertujuan memberikan pelayanan terbaik untuk

menjamin keberlanjutan asuhan berkualitas antara rumah

sakit dan komunikasi yang efektif (Discharge Planning

Association, 2008).

The Royal Marsden Hospital (2004) menyatakan bahwa

tujuan dilakukannya discharge planning antara lain untuk

mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan

psikologis untuk ditransfer ke rumah atau ke suatu lingkungan

yang dapat disetujui. Selain itu discharge planning bertujuan

menyediakan informasi tertulis dan verbal kepada pasien dan

pelayanan kesehatan untuk mempertemukan kebutuhan

mereka dalam proses pemulangan.

13

Discharge planning akan memfasilitasi proses

perpindahan yang nyaman dengan memastikan semua

fasilitas pelayanan kesehatan yang diperlukan telah

dipersiapkan untuk menerima pasien, mempromosikan tahap

kemandirian yang tertinggi kepada pasien, teman-teman, dan

keluarga dengan menyediakan, memandirikan aktivitas

perawatan diri.

2.1.5 Prinsip Discharge Planning

Prinsip-prinsip discherge planning adalah sebagai

berikut:

a. Klien merupakan fokus dalam perencanaan pulang. Nilai

keinginan dan kebutuhan dari klien perlu dikaji dan

dievaluasi.

b. Kebutuhan dari klien diidentifikasi, kebutuhan ini dikaitkan

dengan masalah yang mungkin muncul pada saat klien

pulang nanti, sehingga kemungkinan masalah yang

muncul di rumah dapat segera diantisipasi.

c. Perencanaan pulang dilakukan secara kolaboratif.

Perencanaan pulang merupakan pelayanan multidisiplin

dan setiap tim harus saling bekerja sama.

d. Perencanaan pulang disesuaikan dengan sumber daya

dan fasilitas yang ada. Tindakan atau rencana yang akan

dilakukan setelah pulang disesuaikan dengan

14

pengetahuan dari tenaga yang tersedia maupun fasilitas

yang tersedia di masyarakat.

e. Perencanaan pulang dilakukan pada setiap sistem

pelayanan kesehatan. Setiap klien masuk tatanan

pelayanan maka perencanaan pulang harus dilakukan.

2.1.6 Proses Discharge Planning

Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik

pasien, psikologis, sosial, budaya, dan ekonomi. Perry &

Potter (2006) membagi proses discharge planning atas tiga

fase, yaitu akut, transisional, dan pelayanan berkelanjutan.

Pada fase akut, perhatian utama medis berfokus pada usaha

discharge planning. Pada fase transisional, kebutuhan

pelayanan akut selalu terlihat, tetapi tingkat urgensinya

semakin berkurang, pasien mulai dipersiapkan untuk pulang

dan merencanakan kebutuhan perawatan masa depan. Pada

fase pelayanan berkelanjutan, pasien mampu untuk

berpartisipasi dalam perencanaan dan pelaksanaan aktivitas

perawatan berkelanjutan yang dibutuhkan setelah

pemulangan.

Perry & Potter (2006) menyusun format discharge

planning sebagai berikut:

15

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis

dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data

tentang klien (Potter & Perry, 2005). Menurut Slevin

(1986) pengkajian discharge planning berfokus pada 4

area yang potensial, yaitu pengkajian fisik dan

psikososial, status fungsional, kebutuhan health

education dan konseling.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan didasarkan pada

pengkajian discharge planning, dikembangkan untuk

mengetahui kebutuhan pasien dan keluarga. Yaitu

mengetahui problem, etiologi (penyebab), support

sistem (hal yang mendukung pasien sehingga dilakukan

discharge planning).

3. Perencanaan

Perencanaan pemulangan pasien membutuhkan

identifikasi kebutuhan pasien. Kelompok perawat

berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang

baik untuk persiapan pulang pasien, yang disingkat

dengan METHOD yaitu :

a. Medication (obat). Pasien sebaiknya mengetahui

obat yang harus dilanjutkan setelah pulang.

16

b. Environment (lingkungan). Lingkungan tempat

pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya

aman. Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas

pelayanan yang dibutuhkan untuk kelanjutan

perawatannya.

c. Treatment (pengobatan). Perawat harus

memastikan bahwa pengobatan dapat berlanjut

setelah pasien pulang, yang dilakukan oleh pasien

dan anggota keluarga.

d. Health Teaching (pengajaran kesehatan). Pasien

yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana

mempertahankan kesehatan, termasuk tanda dan

gejala yang mengindikasikan kebutuhan perawatan

kesehatan tambahan.

e. Outpatient Referal. Klien sebaiknya mengenal

pelayanan dari rumah sakit atau agen komunitas

lain yang dapat meningkatkan perawatan yang

kontinu.

f. Diet Pasien. Sebaiknya diberitahu tentang

pembatasan pada dietnya dan pasien sebaiknya

mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya.

17

4. Implementasi

Implementasi dalam discharge planning adalah

pelaksanaan rencana pengajaran referal. Seluruh

pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan

pada catatan perawat dan ringkasan pulang (discharge

summary). Intruksi tertulis diberikan kepada pasien.

Demontrasi ulang harus memuaskan, pasien dan

pemberi perawatan harus memiliki keterbukaan dan

melakukannya dengan alat yang digunakan dirumah.

5. Evaluasi

Evaluasi sangat penting dalam proses discharge

planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti

dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan

yang sesuai. Keberhasilan program rencana

pemulangan tergantung pada enam variabel:

a. Derajat penyakit

b. Hasil yang diharapkan dari perawatan

c. Durasi perawatan yang dibutuhkan

d. Jenis-jenis pelayanan yang diperlakukan

e. Komplikasi tambahan

f. Ketersediaan sumber-sumber untuk mencapai

pemulihan

18

Skema 2.1 Alur Pelaksanaan Discharge Planning (Nursalam,

2008)

Keterangan :

PP : Perawat Primer PA : Perawat Asosiet

Tugas Perawat Primer

- Membuat perencanaan pulang (discharge planning)

- Membuat leaflet.

- Memberikan konseling.

- Memberikan pendidikan kesehatan.

Perawat PP dibantu PA Perawat PP dibantu PA

Keadaan pasien 1. Klinis & pemeriksaan

penunjang lain 2. Tingkat

ketergantungan klien

Perencanaan Pulang

Program Health Education - Control & obat/perawatan - Nutrisi - Aktivitas dan istirahat - Perawatan diri

Lain-lain Penyelesaian administrasi

Monitor ( sebagai program service savety) Oleh : keluarga & petugas

19

2.2 DISCHARGE PLANNING PADA PASIEN DIABETES

MELLITUS

2.2.1 Pertimbangan Pulang Pasien Diabetes Mellitus

(Engram, 1998):

a. Perawatan evaluasi

b. Modifikasi diet

c. Program latihan terencana

d. Tanda dan gejala hipoglikemia dengan intervensi

e. Penatalaksanaan terapi insulin

f. Agensi pendukung komunitas

g. Pemantauan glukosa darah

2.2.2 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Pada dasarnya, pengelolaan diabetes mellitus dimulai

dengan pengaturan makan disertai dengan latihan jasmani

yang cukup selama beberapa waktu (2-4 minggu). Bila

setelah itu kadar glukosa darah masih belum dapat

memenuhi kadar sasaran metabolik yang diinginkan, baru

dilakukan intervensi farmakologik dengan obat-obat anti

diabetes oral atau suntikan insulin sesuai dengan indikasi.

Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya

ketoasidosis, diabetes dengan stres berat, berat badan yang

menurun dengan cepat, insulin dapat segera diberikan.

Pada keadaan tertentu obat-obat anti diabetes juga dapat

20

digunakan sesuai dengan indikasi dan dosis menurut

petunjuk dokter. Pemantauan kadar glukosa darah bila

dimungkinkan dapat dilakukan sendiri di rumah, setelah

mendapat pelatihan khusus untuk itu (PERKENI, 2006).

Empat pilar utama dalam penatalaksanaan Diabetes

Mellitus menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia

(Konsensus PERKENI, 2011) meliputi edukasi, terapi nutrisi

medis, aktivitas fisik dan manajemen obat.Berikut 4 pilar

utama penanganan DM:

1. Edukasi

Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu

selalu dilakukan sebagai bagian dari upaya pencegahan

dan merupakan bagian yang sangat penting dari

pengelolaan diabetes mellitus secara holistik. Materi

edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat awal dan

materi edukasi tingkat lanjutan. (PERKENI, 2011).

Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi

pemahaman tentang:

a. Materi edukasi pada tingkat awal adalah:

1) Materi tentang perjalanan penyakit diabetes

mellitus.

21

2) Makna dan perlunya pengendalian dan

pemantauan diabetes mellitus secara

berkelanjutan.

3) Penyulit diabetes mellitus dan risikonya.

4) Intervensi farmakologis dan non-farmakologis

serta target pengobatan.

5) Interaksi antara asupan makanan, aktivitas

fisik, dan obat hipoglikemik oral atau insulin

serta obat-obatan lain.

6) Cara pemantauan glukosa darah dan

pemahaman hasil glukosa darah atau urin

mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah

mandiri tidak tersedia).

7) Mengatasi sementara keadaan gawat darurat

seperti rasa sakit, atau hipoglikemia.

8) Pentingnya latihan jasmani yang teratur.

9) Masalah khusus yang dihadapi (contoh:

hiperglikemia pada kehamilan).

10) Pentingnya perawatan kaki.

11) Cara mempergunakan fasilitas perawatan

kesehatan.

22

b. Materi edukasi pada tingkat lanjut adalah:

1) Mengenal dan mencegah penyulit akut

diabetes mellitus.

2) Pengetahuan mengenai penyulit menahun

diabetes mellitus.

3) Penatalaksanaan diabetes mellitus selama

menderita penyakit lain.

4) Makan diluar rumah.

5) Rencana untuk kegiatan khusus.

6) Hasil penelitian dan pengetahuan masa kini

dan teknologi mutakhir tentang diabetes

mellitus.

7) Pemeliharaan/perawatan kaki.

2. Terapi Nutrisi Medis

Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian

dari penatalaksanaan diabetes mellitus secara total.

Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara

menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas

kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya).

Setiap penyandang diabetes mellitus sebaiknya

mendapat TNM sesuai dengan kebutuhannya guna

mencapai sasaran terapi. Prinsip pengaturan makan

pada penyandang diabetes mellitus hampir sama

23

dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu

makanan yang seimbang dan sesuai dengan

kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu.

Pada penyandang diabetes mellitus perlu ditekankan

pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal

makan, jenis, dan jumlah makanan, terutama pada

mereka yang menggunakan insulin.

Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:

a. Karbohidrat

1) Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65%

total asupan energi.

2) Pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak

dianjurkan.

3) Makanan harus mengandung karbohidrat

terutama yang berserat tinggi.

4) Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga

penyandang diabetes mellitus dapat makan

sama dengan makanan keluarga yang lain.

5) Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan

energi.

6) Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai

pengganti gula,asal tidak melebihi batas aman

konsumsi harian (Accepted-Daily Intake).

24

7) Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan

asupan karbohidrat dalam sehari. Kalau

diperlukan dapat diberikan makanan selingan

buah atau makanan lain sebagai bagian dari

kebutuhan kalori sehari.

b. Lemak

1) Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25%

kebutuhan kalori.

2) Tidak diperkenankan melebihi 30% total

asupan energi.

3) Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori

4) Lemak tidak jenuh ganda < 10 %, selebihnya

dari lemak tidak jenuh tunggal.

5) Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah

yang banyak mengandung lemak jenuh dan

lemak trans antara lain: daging berlemak dan

susu penuh (whole milk).

6) Anjuran konsumsi kolesterol <200 mg/hari.

c. Protein

1) Dibutuhkan sebesar 10 – 20% total asupan

energi.

2) Sumber protein yang baik adalah seafood

(ikan, udang, cumi, dll), daging tanpa lemak,

25

ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak,

kacang-kacangan, tahu, dan tempe.

3) Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan

asupan protein menjadi 0,8 g/KgBB perhari

atau 10% dari kebutuhan energi dan 65%.

d. Natrium

1) Anjuran asupan natrium untuk penyandang

diabetes mellitus sama dengan anjuran untuk

masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000

mg atau sama dengan 6-7 gram (1 sendok

teh) garam dapur.

2) Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium

sampai 2400 mg.

3) Sumber natrium antara lain adalah garam

dapur, vetsin, soda, dan bahan pengawet

seperti natrium benzoat dan natrium nitrit.

e. Serat

1) Seperti halnya masyarakat umum

penyandang diabetes mellitus dianjurkan

mengonsumsi cukup serat dari kacang-

kacangan, buah, dan sayuran serta sumber

karbohidrat yang tinggi serat, karena

26

mengandung vitamin, mineral, serat, dan

bahan lain yang baik untuk kesehatan.

2) Anjuran konsumsi serat adalah ± 25 g/hari.

f. Pemanis alternatif

1) Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis

berkalori dan pemanis tak berkalori.

Termasuk pemanis berkalori adalah gula

alkohol dan fruktosa.

2) Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol,

maltitol, mannitol, sorbitol dan xylitol.

3) Dalam penggunaannya, pemanis berkalori

perlu diperhitungkan kandungan kalorinya

sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.

4) Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada

penyandang diabetes karena efek samping

pada lemak darah.

5) Pemanis tak berkalori yang masih dapat

digunakan antara lain aspartam, sakarin,

acesulfame potassium, sukralose, dan

neotame.

6) Pemanis aman digunakan sepanjang tidak

melebihi batas aman (Accepted Daily Intake /

ADI).

27

Kebutuhan kalori

Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah

kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes mellitus.

Di antaranya adalah dengan memperhitungkan

kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30

kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung

pada beberapa faktor seperti: jenis kelamin, umur,

aktivitas, berat badan, dll.

Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus

Brocca yang dimodifikasi adalah sebagai berikut:

a. BBI = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.

b. Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm

dan wanita di bawah 150 cm, rumus dimodifikasi

menjadi :

BBI = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.

BB Normal : BB ideal ± 10 %

Kurus : < BBI - 10 %

Gemuk : > BBI + 10 %

Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa

Tubuh (IMT). Indeks massa tubuh dapat dihitung

dengan rumus:

IMT = BB(kg)/ TB(m2)

28

Klasifikasi IMT :

a. BB Kurang < 18,5

b. BB Normal 18,5-22,9

c. BB Lebih ≥ 23,0

1) Dengan risiko 23,0-24,9

2) Obes I 25,0-29,9

3) Obes II > 30

3. Aktivitas Fisik

Penyusunan program latihan bagi penderita

diabetes mellitus sangat individual sesuai dengan

kondisi penyakitnya. Latihan jasmani sebaiknya

disesuaikan dengan umur dan status kesegaran

jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas

latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang

sudah mendapat komplikasi diabetes dapat dikurangi.

Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau

bermalas-malasan (PERKENI, 2006).

Ambilan glukosa oleh jaringan otot pada

keadaan istirahat membutuhkan insulin, hingga

disebut sebagai jaringan insulin-dependent, sedang

pada otot aktif, walau terjadi peningkatan glukosa, tapi

kadar insulin tidak meningkat. Mungkin hal ini

disebabkan karena peningkatan kepekaan reseptor

29

insulin otot dan pertambahan reseptor insulin otot

pada saat melakukan latihan jasmani, hingga jaringan

otot aktif disebut juga sebagai jaringan non-insulin

dependen. Kepekaan ini akan berlangsung lama,

bahkan hingga latihan telah berakhir. Pada latihan

jasmani akan terjadi peningkatan aliran darah,

menyebabkan lebih banyak jala-jala kapiler terbuka

hingga lebih banyak tersedia reseptor insulin dan

reseptor menjadi lebih aktif (Sudoyo,dkk., 2006).

4. Manajemen Obat

Kadar glukosa darah belum mencapai sasaran

dilakukan intervensi farmakologis dengan obat

hipoglikemik oral (OHO). Pada keadaan tertentu OHO

dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung

kombinasi, sesuai indikasi. Pengelolaan farmakologis

dengan OHO mengikuti aturan yang berlaku dimana

untuk pengobatan jangka pendek dapat dilakukan di

puskesmas, sedangkan untuk pengobatan jangka

panjang dapat dilakukan rujukan terapi di rumah sakit

rujukan.

30

Skema 2.2 Kerangka Teori Penelitian

Dari Lewis et al (2000); Black & Hawk (2008); Nursalam (2008);

Smeltzer et al (2009).

Diabetes Mellitus

Hiperglikemia Komplikasi: - Mikrovaskuler - Makrovaskuler

Penatalaksanaan umum: - Edukasi

- Terapi nutrisi medis

- Aktivitas fisik

- Manajemen obat.

Self Care Diabetes

Discharge Planning

Program Health Education

- Control & obat/perawatan

- Nutrisi

- Aktivitas dan istirahat

- Perawatan diri