Tinea Pedis pada Sela-Sela Jari Kaki Kiri dan KananDevyta Christia Heldisani102013457Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510Email : devyta.2013fk457@civitas.ukrida.ac.id

AbstrakTinea pedis adalah infeksi kulit dari jamur superfisial pada kaki. Tinea pedis merupakan infeksi dermatofita pada kaki terutama mengenai sela jari dan telapak kaki. Infeksi jamur pada kulit merupakan masalah kesehatan masyarakat luas yang berdampak pada jutaan orang di seluruh dunia. Hampir setengah dari mereka yang terkena dampak akan mengalami beberapa episode infeksi yang memerlukan banyak rangkaian pengobatan. Tinea pedis adalah infeksi jamur superfisial pada kulit kaki. Hal ini umumnya muncul sebagai suatu hal yang penting dan signifikan pada populasi yang semakin menua dan pasien immunocompromised. Infeksi jamur ini menular, sering salah didiagnosis dan sering tidak diobati secara adekuat. Mengingat prevalensi tinea pedis meningkat.Kata kunci: Tinea pedisAbstrack Tinea pedis is a superficial fungal infection of the skin on the feet . Tinea pedis is a dermatophyte infection of the feet , especially between the toes and soles of the feet . Fungal infections of the skin is a widespread public health problem that impacts millions of people worldwide . Nearly half of those affected will experience multiple episodes of infection that requires a lot of treatment settings . Tinea pedis is a superficial fungal infection of the skin of the foot . It generally appears as an important and significant in the increasingly aging population and immunocompromised patients . Fungal infections are contagious , often misdiagnosed and often inadequately treated . Given the increasing prevalence of tinea pedis .Keywords : Tinea pedis

PendahuluanDermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang menganduk zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermidis, rambut dan kuku, yang di sebabkan oleh golongan jamur dermatofita. Golongan jamur ini mempunyai sifat mencerna keratin. Dermatofitosis dibagi menjadi dermatomikosis, trikomonas, dan onikomikosis berdesarkan bagian tubuh manusia yang terserang, dengan demikian dibagi menjadi beberapa bentuk. Dikenal dalam bentuk tinea, tinea kapitis adalah dermatifitosis pada kulit dan rambut kepala. Tinea barbae adalah dermatofitosis pada dagu dan jenggot. Tinea kruris adalah dermatofitosis yang menyerang pada daerah genitokrural, sekitar anus, bokong dan terkadang di perut bagian bawah. Tinea pedis et manum adalah dermatofitosis yang menyerang kaki dan tangan. Tinea unguium adalah dermatofitosis pada kuku jari tangan dan kaki. Dan tinea korporis adalah dermatofitosis pada kulit tubuh yang tidak berambut.1Tinea pedis (kaki atlet) adalah salah satu infeksi jamur superfisial yang sering terjadi pada kulit di seluruh wilayah di dunia. Infeksi jamur pada kaki yang sering terjadi pada pria dewasa dan jarang pada wanita dan anak-anak. Hal ini lebih sering terjadi pada masyarakat yang hidup berdekatan seperti barak tentara, sekolah berasrama, mereka yang sering mengunjungi kolam renang, dan kaki yang tertutup sepatu yang tidak menyerap keringat. Kejadian infeksi ini lebih tinggi pada iklim lembab hangat yang diketahui sebagai tempat pertumbuhan jamur, tetapi terjadi lebih jarang pada daerah di dunia di mana sepatu tidak umum digunakan. Tinea pedis menginfeksi melalui kontak langsung dengan arthroconidia (diproduksi oleh filamen dermatophytic), sekalipun memakai sepatu ketat yang memicu infeksi dan penyebaran. Tinea pedis bisa disertai dengan infeksi dermatofit dari bagian tubuh lain termasuk paha, tangan atau kuku. Sekitar 15% dari populasi mengalami infeksi jamur kaki pada satu waktu tertentu dan lebih dari 70% individu akan mengalami infeksi jamur kaki, kemungkinan besar tinea pedis, selama hidupnya. Setelah terinfeksi, organisme akan bertahan lama pada host dan individu berperan sebagai carrier.Pasien dengan gejala berat mungkin mencari bantuan medis dan sering dari mereka memiliki infeksi jamur bersamaan dengan kuku kaki. Ada banyak kasus yang tidak terdiagnosis yang mungkin asimtomatik dan tidak diduga tinea pedis tetapi kemungkinan sumber infeksi bagi orang lain.1

Pembahasan AnamnesisSeorang dokter harus melakukan wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis penyakit tertentu. Wawancara terhadap pasien disebut anamnesis. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis). Pada pasien dengan keluhan gatal pada sela-sela kaki kanan dan kiri dengan kesadaran penuh anamnesis masih bisa dilakukan terhadap pasien itu sendiri, apabaila pasien datang dengan kesadaran menurun, anamnesis bisa dilakukan pada keluarga atau orang yang mengantar pasien tersebut. Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan sistem dan anamnesis pribadi.2Identitas. Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami isteri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan karena dengan data identitas, seorang dokter dapat juga memperkuat diagnosis, kemungkinan terapi yang akan diberikan atau kemungkinan akan terjadinya komplikasi yang dapat terjadi pada pasien tersebut.2Keluhan Utama. Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut. Contoh dalam kasus adalah keluhan gatal pada sela-sela jari kanan dan kiri.2Riwayat Penyakit Sekarang. Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Dalam melakukan anamnesis diusahakan mendapatkan data-data sebagai berikut: 1) Waktu dan lamanya keluhan berlangsung; 2) Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak, perlahan-lahan, terus menerus, hilang timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang dan sebagainya; 3) Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar, berpindah-pindah, contohnya pada kasus keluhan gatal pada sela- sela jari kaki kanan dan kiri 4) Hubungannya dengan waktu, misalnya nyeri timbul setiap saat atau hanya pada saat tertentu; 5) Hubungannya dengan aktivitas, 6) Keluhan-keluhan yang menyertai serangan, atau keluhan lain yang bersamaan dengan serangan seperti demam, penurunan berat badan atau gejala sistemik lainnya; 7) Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali; 8) Faktor risiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-faktor yang memperberat atau meringankan serangan; 9) Apakah ada saudara sedarah atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama; 10) Riwayat perjalanan ke daerah yang endemis untuk penyakit tertentu; 11) Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala sisa; 12) Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita. Setelah semua data terkumpul, usahakan untuk membuat diagnosis sementara dan diagnosis diferensial. Bila mungkin, singkirkan diagnosis diferensial, dengan menanyakan tanda-tanda positif dan tanda-tanda negatif dari diagnosis yang paling mungkin.2Riwayat Penyakit Dahulu. Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang. Di bagian ini, tanyakan pula apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, menderita penyakit yang berat dan menjalani operasi tertentu, riwayat alergi obat dan makanan, lama perawatan, apakah sembuh sempurna atau tidak. Obat-obat yang pernah diminum oleh pasien juga harus ditanyakan, termasuk steroid, kontrasepsi, transfusi, kemoterapi dan riwayat imunisasi.2Riwayat Penyakit Keluarga. Penting untuk mencari kemungkinan penyakit heredier, familial atau penyakit infeksi. 2Riwayat Pribadi. Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan. Perlu ditanyakan pula apakah pasien mengalami kesulitan kehidupan sehari-hari seperti masalah keuangan, pekerjaan dan sebagainya. Kebiasaan pasien yang juga harus ditanyakan adalah kebiasaan merokok, minum alkohol, termasuk penyalahgunnaan obat-obatan terlarang (narkoba). Yang tidak kalah pentingnya adalah anamnesis mengenai lingkungan tempat tinggalnya, termasuk keadaan rumahnya, sanitasi, sumber air minum, ventilasi, tempat pembuangan sampah dan sebagainya.2

EpidemiologiTinea pedis terdapat di seluruh dunia sebagai dermatofitosis yang paling sering terjadi. Prevalensi keseluruhan dalam masyarakat dan mencakup semua kelompok usia namun dari survey menunjukkan bahwa di negara maju sebanyak 10 % dari total populasi memiliki infeksi dermatofit pada jari kaki. Laki-laki dewasa memiliki risiko 20 % terkena tinea pedis , sementara di kalangan perempuan hanya 5 % cenderung menjadi infeksi kronis . Kondisi ini lebih umum pada orang dewasa daripada anak-anak. Kejadiaan tinea pedis lebih tinggi diantara penduduk yang menggunakan tempat-tempat umum seperti kamar mandi, pancuran atau kolam renang.3,4

Etiologi dan PatogenesisTinea pedis disebabkan oleh Trichophyton rubrum(umumnya), Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum. T. rubrum lazimnya menyebabkan lesi yang hiperkeratotik, kering menyerupai bentuk sepatu sandal (mocassinlike) pada kaki; T. mentagrophyte seringkali menimbulkan lesi yang vesikular dan lebih meradang sedangkan E. floccosum bisa menyebabkan salah satu diantara dua pola lesi diatas. Namun, penyebab utama dari setiap pasien rumit dengan adanya jamur saprofit, ragi dan bakteri. Telah di observasi bahwa 9% dari kasus tinea pedis diakibatkan oleh agen infeksi selain dermatofit. karakteristik dari T.rubrum menghasilkan jenis yang relatif tidak ada peradangan dari dermatofitosis dengan eritema kusam dan sisik keperakan yang melibatkan seluruh telapak kaki dan sisi kaki menampilkan moccasin. 4 Erosi juga terbatas pada infeksi jamur pada jari kaki atau bawah jari kaki, kadang-kadang bersisik dan meluas sampai pada badan, gluteus, dan extremiti. Individu dengan imun yang rendah mudah terkena infeksi, HIV/AIDS, transplantasi organ, kemoterapi, steroid dan nutrisi parenteral diakui dapat menurunkan resistansi pasien terhadap infeksi dermatofitosis. Kondisi seperti umur, obesitas, diabetes melitus juga mempunyai dampak negatife terhadap kesehatan pasien secara keseluruhan dan dapat menurunkan imunitas dan meningkatkan terjadinya tinea pedis. Diabetes melitus itu sendiri dikategorikan sebagai penyebab infeksi, pasien dengan penyakit ini 50% akan terkena infeksi jamur. Secara histologi, hiperkeratotis tinea pedis memiliki karakteristi berupa akantosis, hiperkeratosis, dan infiltrasi perivaskular yag dangkal, kronik dan dapat menyebar pada dermis. Bentuk vesicle-bula menampilkan spongiosis, parakeratosis, dan subkornea atau spongiosis intraepitel vesiculasi dengan kedua tipe, foci dari neutrofil biasanya dapat dilihat pada daerah stratum kornea. PAS atau pewarnaan silver methenamine menampilkan organisme jamur.4Diagnosis KerjaTinea pedis merupakan infeksi jamur dermatofita pada kulit yang penyakitnya disebut dengan dermatofitosis. Dermatofitosis adalah penyakit pada jarinan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum corneum pada epidermidis rambut dan kuku. Dermatofitosis ini disebabkan oleh tiga jenis jamur, yaitu epidermophyton, tripchophyton, dan microsporum. Penyakit ini termasuk dalam mikosis yang palng sering dijumpai di dunia. Infeksinya anthropophilic dermatophytes biasanya disebabkan oleh adanya elemen hifa dari jamur yang mampu menginfeksi kulit. Skala desquamasi kulit bisa terinfeksi di lingkungan selama berbulan-bulan atau tahun. Oleh karena itu transmisi bisa terjadi dengan kontak tidak langsung lama setelah infeksi terjadi.5Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Kalium Hidroksida (KOH) 10 % pada kerokan sisik kulit akan terlihat hifa bersepta. Pemeriksaan ini sangat menunjang diagnosis dermatofitosis. KOH digunakan untuk mengencerkan jaringan epitel sehingga hifa akan jelas kelihatan di bawah mikroskop. Kultur jamur dapat dilakukan untuk menyokong pemeriksaan dan menentukan spesis jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanam bahan klinis pada media buatan. Yang dianggap paling baik adalah medium agar dekstrosaSabouraud.Media agar ini ditambahkandenganantibiotik (kloramfenikol atau sikloheksimid).

Gejala klinisAda empat tipe klinis yang berbeda dari tinea pedis : interdigital, hiperkeratosis, ulserasi dan vesikular, masing-masing dengan pola karakteristik manifestasi kulit. (Gambar 1)Tinea pedis Interdigital: Hal ini terjadi dalam dua bentuk, bentuk paling umum dari infeksi ini biasanya muncul di interspaces antara jari kaki keempat dan jari kelima, sesekali menyebar ke bagian bawah kaki. Jenis pertama interdigital tinea pedis, yang dikenal sebagai Dermatofitosis simplex, sebagian besar asimtomatik dan terlihat kering, bersisik, pengelupasan minimal interspaces dengan sesekali pruritus. Bentuk keduanya yaitu dermatofitosis kompleks yang simtomatik dan biasanya terlihat basah, ruang interdigital maserasi bersama dengan fisura dari sela, hiperkeratosis, leukokeratosis dan erosi.2,5

Gambar 1. Tinea pedis interdigitalis. Maserasi dan terdapatopaque putih dan beberapa erosi

Tinea Pedis tipe Hiperkeratosis atau Moccasin: ini terdiri dari sisik dan hiperkeratosis melibatkan plantar dan aspek lateral kaki, menyerupai sandal. Infeksi tinea pedis dengan jenis moccasin umumnya bilateral dan sering disertai dengan onikomikosis subungual. Jenis infeksi ini diduga disebabkan oleh Trichophyton rubrum, biasanya pada pasien dengan latar belakang atopik atau kecenderungan infeksi turun-temurun.2,5

Gambar 4. Tinea pedis. Terdapat distribusi tipe moccasin. Bentuk arciform dari sisik yang merupakan karakteristik

Tinea pedis Ulseratif: Ada proses ulseratif akut biasanya melibatkan telapak kaki dan terkait dengan maserasi, penggundulan kulit dan perembesan.Tinea pedis Vesikobulosa: Ini adalah bentuk paling umum dari infeksi ini. Pasien dengan jenis tinea pedis ini terdapat vesikel kecil dan lecet dengan dasar eritematosa, biasanya dekat punggung kaki dan plantar berdekatan permukaan kaki, kadang-kadang pustula juga ditemukan dalam jenis ini, tetapi khas mereka kecil dan berhubungan dengan vesikel yang jelas. Vesikel penuh dengan nanah daripada cairan bening adalah indikasi dari bakteremia sekunder biasanya Staphylococcus aureus. Varian lainnya adalah infeksi interdigital yang mana dermatofit merusak stratum korneum dan menyebabkan maserasi berikutnya dan leukokeratosis yang membuat pertumbuhan berlebih dari bakteri seperti Micrococcus, Sedantarious, Brevibacterium epidermidis, C. minutisimum.2,5

Gambar 5. Tinea pedis tipe bulosa. Vesicle pecah, bula, eritema, dan erosi pada bagian belakang dari ibu jari kaki.

Diagnosis BandingKandidiosis intertriginosaKandidiasis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida yaitu Candida albicans. Kandidiasis intertriginosa biasanya berupa lesi didaerah lipatan kulit ketiak, lipat paha, lipat payudara, antara sela jari tangan aatau kaki, dan umbilicus, yang berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah dan eritematosa.2,5Dermatitis intertriginosa.Intertrigo merupakan istilah umum untuk kelainan kulit didaerah lipatan/intertriginosa, yang dapat berupa inflamasi maupun infeksi bakteri atau jamur. Sebagai factor predisposisi ialah keringat/kelembaban, kegemukan, gesekan antar 2 permukaan kulit dan oklusi.2,5Penatalaksanaan Medika mentosa : Untuk terapi topikal biasanya diberikan preparat derivat Imidazol, seperti :6a. Imidazol Topikal. Efektif untuk semua jenis tinea pedis tetapi lebih cocok pada pengobatan tinea pedis interdigitalis karena efektif pada dermatofit dan kandida.-Klotrimazole 1 %. Antifungal yang berspektrum luas dengan menghambat pertumbuhan bentukyeastjamur.Obat dioleskan dua kali sehari dan diberikan sampai waktu 2-4 minggu. Efek samping obat ini dapat terjadi rasa terbakar, eritema, edema dan gatal.5-Ketokonazole2% krim merupakan antifungal berspektrum luas golonganImidazol; menghambat sintesis ergosterol, menyebabkan komponen sel yang mengecil hingga menyebabkan kematian sel jamur.Obat diberikan selama2-4 minggu.-Mikonazol krim, bekerja merusak membran sel jamur dengan menghambat biosintesis ergosterolsehinggapermeabilitas sel meningkat yang menyebabkan keluarnya zat nutrisi jamur hingga berakibat pada kematian sel jamur.Lotion2 % bekerja pada daerah-daerah intertriginosa. Pengobatan umumnya dalam jangka waktu 2-6 minggu.

b. Tolnaftat 1% merupakan suatu tiokarbamat yang efektif untuk sebagian besar dermatofitosis tapi tidak efektif terhadap kandida. Digunakan secara lokal 2-3 kali sehari. Rasa gatal akan hilang dalam 24-72 jam. Lesi interdigital oleh jamur yang rentan dapat sembuh antara 7-21 hari. Pada lesi dengan hiperkeratosis, tolnaftat sebaiknya diberikan bergantian dengan salep asam salisilat 10 %.5

Untuk terapi sistemik biasanya digunakan obat : Itrakonazole cukup 2 x 100-200 mg sehari dalam selaput kapsul selama 3 hari. Griseofulvin 500mg/hr sampai sembuh (4-6 minggu).6

Non medika mentosa : Jangan berjalan tanpa alas kaki di gym, kamar mandi, loker, kolam renang, atau kamar hotel. Jamur yang menyebabkan kaki atlet mungkin ada di lantai. Untuk melindungi kaki anda, pakailah sandal kamar mandi atau sandal jepit. Bila Anda berisiko tinggi terkena kaki atlet, taburkan bubuk anti-jamur pada kaki Anda dan di dalam sepatu. Jangan memakai sepatu orang lain. Cuci kaki Anda setiap hari dengan sabun, dan benar-benar keringkan kaki Anda. Kenakan kaus kaki yang terbuat dari kain yang cepat kering atau menjaga kelembaban kulit. Jangan lupa untuk mengganti kaus kaki Anda setiap hari, dan cepat mengganti jika kaus kaki basah.6Komplikasi 1.Selulitis. Infeksi tinea pedis, terutama tipe interdigital dapat mengakibatkan selulitis. Selulitis dapat terjadi pada daerah ektermitas bawah. Selulitis merupakan infeksi bakteri pada daerah subkutaneus pada kulit sebagai akibat dari infeksi sekunder pada luka. Faktor predisposisi selulitis adalah trauma, ulserasi dan penyakit pembuluh darah perifer. Dalam keadaan lembab, kulit akan mudah terjadi maserasi dan fissura, akibatnya pertahanan kulit menjadi menurun dan menjadi tempat masuknya bakteri pathogen seperti-hemolytic streptococci (group A, B C, F, and G),Staphylcoccus aureus,Streptococcus pneumoniae, dan basil gram negatif. Apabila telah terjadiselulitis maka diindikasikan pemberian antibiotik. Jika terjadi gejala yang sifatnya sistemik seperti demam dan menggigil, maka digunakan antibiotik secara intravena. Antibiotik yang dapat digunakan berupa ampisillin, golongan beta laktam ataupun golongan kuinolon.52.Tinea Ungium. Tinea ungium merupakan infeksi jamur yang menyerang kuku dan biasanya dihubungkan dengan tinea pedis. Seperti infeksi pada tinea pedis,T. rubrummerupakan jamur penyebab tinea ungium. Kuku biasanya tampak menebal, pecah-pecah, dan tidak berwarna yang merupakan dampak dari infeksi jamur tersebut. 3.Dermatofid. Dermatofid juga dikenal sebagai reaksi id, merupakan suatu penyakit imunologik sekunder tinea pedis dan juga penyakit tinea lainnya. Hal ini dapat menyebabkan vesikel atau erupsi pustular di daerah infeksi sekitar palmaris dan jari-jari tangan. Reaksi dermatofid bisa saja timbul asimptomatis dari infeksi tinea pedis. Reaksi ini akan berkurang setelah penggunaan terapi antifungal. Komplikasi ini biasanya terkena pada pasien dengan edema kronik, imunosupresi, hemiplegia dan paraplegia, dan juga diabetes. Tanpa perawatan profilaksis penyakit ini dapat kambuh kembali.5

Prognosis Tinea pedis pada umumnya memiliki prognosis yang baik. Beberapa minggu setelah pengobatan dapat menyembuhkan tinea pedis, baik akut maupun kronik. Kasus yang lebih berat dapat diobati dengan pengobatan oral. Walaupun dengan pengobatan yang baik, tetapi bila tidak dilakukan pencegahan maka pasien dapat terkena reinfeksi.5

Kesimpulan Tinea pedis merupakan infeksi dermatofita pada kaki terutama mengenai sela jari dan telapak kaki.Penyakit ini lebih sering dijumpai pada laki-laki usia dewasa dan jarang pada perempuan dan anak-anak. Keadaan lembab dan hangat pada sela jari kaki karena bersepatu dan berkaos kaki disertai berada di daerah tropis yang lembab mengakibatkan pertumbuhan jamur makin subur.Jamur penyebab tinea pedis yang paling umum ialahTrichophyton rubrum(paling sering), T. interdigitale, T. tonsurans(sering pada anak)danEpidermophyton floccosum. Gambaran klinis dapat dibedakan berdasarkan tipe interdigitalis,moccasion foot, lesi vesikobulosa, dan tipe ulseratif. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan KOH dan pemeriksaan lampu Wood dan ditemukan adanya hifadouble counture, dikotomi dan bersepta. Diagnosis banding dapat berupa dermatitis kontak, pemfolix, psoriasis, dan hiperhidrosis pada kaki. Penatalaksanaan disesuaikan berdasarkan tipe tinea pedis. Pengobatan dapat berupa antifungal topikal maupun oral dan apabila ditemukan infeksi sekunder maka indikasi penggunaan antibiotik.Salah satu pencegahan terhadap reinfeksi tinea pedis yaitu menjaga agar kaki tetap dalam keadaan kering dan bersih, hindari lingkungan yang lembab dan pemakaian sepatu yang terlalu lama.

Daftar Pustaka1. Budimulja U. Mikosis. Dalam: Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Ed.6. Jakarta; Fk-UI,2013;p 93.2. Welsby, philip d. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesa Klinis.Jakarta: EGC .2006.Hal 182-3.3. Susanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S. Parasitologi kedokteran. Edisi 4. Balai Penerbitan FKUI. Jakarta ; 2008 : 32-41.4. Hadidjaja P, Margono Sri S. Dasar parasitologi klinik. Ed 1. Jakarta:FKUI, 2007. Hal 204-11.5. Unandar B.Mikosis. In. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors.Ilmu penyakit kulit dan kelamin.5thed. Jakarta: Balai penerbitan FKUI;2007.p.89- 104.6. Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdy, editors. Farmakologi dan terapi. Edisi 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI; 2007.