34

TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

  • Upload
    others

  • View
    7

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija
Page 2: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

TIKOVI

Page 3: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Tikovi

definicija

• brzi• nevoljni ili parcijalno voljni

pokreti• prethodi „neizdrživa”

unutrašnja pobuda za određeni pokret

• besciljni pokret, • koji se ponavlja uvek prema

istom obrascu.• mogu da budu odloženi• javljaju se u „napadima“

Epidemiologija

• Jednostavni (obični tikovi) 6-20%• Tourette Syndrom 4-6/1000 dece

– Peak 1 (od 3-5 godine)– Peak 2 ( od 9-12 godine)

• Meta analiza 2012 (34 studije)– Sve 0.77% – dečaci 1.06– Devojčice 0.25

• Tranzitorna bolest tikova 2.99%• Adultni period 0.05%

Page 4: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Motorni tikovi

Jednostavni

TrepkanjePućenjeusana

Škljocanjezubima

grimasiranje

TrepkanjePućenjeusana

Škljocanjezubima

grimasiranje

IzvijanjeramenaTrzaji

glavomplaženje jezika,

IzvijanjeramenaTrzaji

glavomplaženje jezika,

Kompleksni

Ljujlanjeglavom

skakanje, ponavljano

doticanje nekog dela tela,

“njuškanje” predmeta ili

dela tela,

Kreveljenje“tapkanje” nogama,

izvijanje trupaOno sto ih razlikuje od

motornih stereotipija je

da se pojavljujuu napadima

Page 5: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Vokalni tikovi

nakašljavanje, “pročišćavanje”

grla ušmrkavanje,

podvriskivanjenjuškanjecvrkutanjegroktanje

“pucketanja” jezikom

ponavljanje izraze poput “uh, uh” ili

“eee”.

izgovaranje bezobraznih reči

(koprolalija) uporno

ponavljaju tuđe reči

Page 6: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Prolazni tikovi

• javljaljaju se u detinjstvu

• nestaju• max oko 12 mes.• lakši oblik• obično su motorni

• jednostavni• kompleksni

retko

Hronični tikovi

• motorni• jednostavni• kompleksni

• ne ispunajvaju kriterijume za GTS

• ne razvijaju bilo kakav oblik psihijatriski poremećaj

• remisije i relapsi

Tourettovsindrom

• Tikovi+ sy• obavezno

• jednostavnimotorni I

• vokalni tikovi• progresija težine

tikova i različitost• Vokalni tikovi!• ADHD• OKP

Page 7: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

GILL de La TOURETTE sindrom

Page 8: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Prirodni tok Gill de laTourette Sindroma

definicija• Progresivni neurorazvojni

poremećaj koji počinije u detinjstvu

• Kratkotrajni, stereotipni, neritmični motorni pokreti ivokalizacije

• Početak– Izmedju 3-8 god.– motorni tikovi, – kasnije vokalni tikovi

• „Peak“ bolesti– pubertet (10-12g)

• adolescencija

tok

Page 9: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Gill de la Tourette-ovsindrom

Huntingtonova bolestWilsonova bolestSydenheimova horejaNeuroakantacitozaHemibalismusNeželjeni efektipsihijatriskih lekovaD

ifer

enci

jaln

ad

ijag

no

zaD

rug

eb

olesti

Page 10: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Dijagnoza

Osnovna ispitivanja

• sveobuhvatno ispitivanje• anamneza

– perinatalna, – medicinska, – razvojna

• screening na– ADHD,– OKP

• poremećaji učenja

Ispitati kognitivni status

• (22.7%) 1235/5,450 pacijenata sa TS, ima teškoće u učenju– posebno proceduralno

učenje– fina motorna kontrola, – motorna inhibicija,– vizuelna motorna

integracija

Page 11: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Etipatogeneza

Etilogija• perinatalna

hipoksični/ischemični model• pušenje majke• muški pol• androgenei hormoni• stres-vezani neurobiološki

mehanizmi• dopamine-posredovani putevi

u hipotalamusu

Patologija• smanjeni volumen

– n. caudatusa – u putamenu– inverzna korelacija sa

težinom tikova• broj projekcija iz GPi• razvojni poremećaj u

tangencijalnoj migraciji GABAergičkih neurona

Page 12: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

„PANDAS“ vs. „PANS“

• Grupa A Beta HemolitičkiStreptokoki (GABHS)

• PANDAS sindromi• PITANDAS• PANS • smanjeni broj T

regulatornih limfocita• streptokone infekcije

prethode 3 mes.

Page 13: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

GTS

genetika imaging imaging

Page 14: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Terapija

Farmakološki pristup Nefarmakološki pristup• preinačenje navika Habit-

Reversal Training (HRT)– uče ih da ubacuju voljni

kompetitivni pokret koji je inkompatibilan sa tikom

• TCS• DBS

– bilateralna stimulacijatalamusa

– GPi

Page 15: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

PSIHOGENI NEVOLJNI POKRETI

Page 16: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Psihogeni Nevoljni Pokreti

• psihogeni nevoljni pokreti (PNP) su nevoljni pokreti koji se ne mogu objasniti sa poznatim organskim oboljenjima nevoljnih pokreta (ONP) i

• vezani značajno sa– psihijatriske i/ili– psihogene faktori.

• Oprez• Istorija Distonija??? • jedan od najranijih slučajeva koji

je uključen u adrenalnu transplantaciju kao terapijski pokušaj u lečenju Parkinsonove bolesti imao je psihogeni parkinsoni poremećaj.

Page 17: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Psihogeni nevoljni pokreti

• 16% u klinikama zanevoljne pokrete

• 5% • 2.6-9% • pseudoepilepsija

zastupljena sa 10-20%.

• Treba imati na umu da nije neuobičajeno da pacijenti sa pravim poremećajima pokreta imaju psihogene nevoljne pokrete.

• Prema nekim izveštajima čak 25% ima prateće organsko oboljenje.

Psihogeni

tremor 50%

distonija 39%

mioklonus 13%

Hod 3%

parkinsonizam 2%

slabost

Tikovi 6%

Page 18: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Neke zajedničke karakteristike: A

Anamnestički podaci

nagli početak

postoji neki jasan precipitirajući faktor

statičan tok posle brzog progredirajućeg toka bolesti

periodi sa potpunom regresijom

fluktuacije iz jednog u drugi tip nevoljnih pokreta

WB, RPDystCVI

toksinitrauma

Page 19: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Neke zajedničke karakteristike: B

u diskrepanci sa organskim nevoljnim pokretima

distraktibilost i varijabilnost

traže pažnju i prisustvo drugih

nevoljni pokreti su prisutni u jednom setingu, a nestaju u drugom

smanjuje se intenzitet posle zamora

nevoljni pokreti koji nemaju neuroanatomsko objašnjenje

bez odgovora na uobičajene lekove

dobar odgovor na placebo ili sugestiju

Page 20: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Dijagnostički kriterijumi

DSM-IV-TR Dijagnostičkikriterijumi za konverzivniporemećaj sa nevoljnim pokretima

• 1 ili više simptoma ili deficitakoji se vezuju za voljnepokrete i koji imaju neurološkuosnovu

• inicijacja uz neku stresnusituacija

• simptoma uvek se vezuje zaodređenu situacija ili imapsihološku konotaciju

• Ne može se reći da namernoizvode ili simuliraju

Video 1, 2

Page 21: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Šta TREBA raditi:

• hospitalizovati i sprovesti sveneophodne i logične procedure ispitivanja /da se ne propustiorganska osnova

• dijagnozu PNP postavljaneurolog,

• neurolog u saradnji sapsihijatrom razmatra pratećipsihijatriski poremećaj

• planira terapiju i to pomogućnosti što ranije

• upotrebiti funkcionalan, psihogeni + uobičajenetermine za organske nevoljnepokrete

Šta NE TREBA:

• postaviti dijagnozu psihogenogporemećaja samo na osnovujednog pregleda u ambulanti

• zabranjena je dugotrajnahronična aplikacija placebo-terapije

• ne potcenjujete psihijatriskebazične poremećaje

• da ne bude diskutovanadijagnoza u bolnici.

• bilo kakva rana konfrontacija je kontraproduktivna

Page 22: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Kako razgovarati sa pacijentom?

Ako mu kažemo

• Isključili smo sve i zato je vašporemećaj psihogeni…

• Nikada nisam ništa slični video mora da je psihogeno,,

• Imate pozitivnu anamnezu nadepresiju, anksioznost….

• KONTRAproduktvno

Zato treba reći…

• Verujemo vam da imate problem• Da nije stvar volje ili pretvaranja• Objasnite I imenujte da je

FUNKCIONALNI poremećaj• Šta ide u prilog ovoj DG• Objasnite koje bolesti nemaju• Odmah naglasiti

REVERZIBILNOST poremećaja• Metaforična objašnjenja su

korisna• Ponuditi lečenje kod psihijtara i

fizijatra• Zakazati KONTROLNI pregled

Page 23: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Kako ih nazivamo

Freud

• psihogeni• Konverzja• Somatizacija• ……

Imaging studije

• funkcionalni

Page 24: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Ishod

• 81% pacijenata (1 nedelja do 6 meseci) • 44%–90% perzistentnost simptoma• ako traje 2 nedelje= bolja prognoza• Oko i više od 6 meseci = loša prognoza

Page 25: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

PSIHOGENI TREMOR

Page 26: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

kompleksan, održava se u miru , u određenom posturalnom položaju

Veoma grub poluritmičan

od početka je veoma teškog stepena

ima dodatne trzajne kvalitete.

unilateralno i bilateralno, ali višekao bilateralni,

nagli početak

Psihogeni tremor Organski tremor

rubralni tremor s tim što je amplitudanajveća u pokretu, manja pri

održavanju položaja i najmanja u miru.

ritmički, biderekcioni oscilirajućipokret antagonsitičkih mišića.

organski tremor počinje postepeno

progresivno se pogoršavau retkim slučajevima može da počneodjednom kao vaskularni incident ili

trauma .

Page 27: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Psihogeni tremor Organski tremor

stimulus senzitivan i postajeizraženiji sa pasivnim pokretima,

pojava da se frekvencija uklapau frekvenciju repetitivnih pokreta

na suprotnoj ruci

kompletna remisija.

postoji tendencija da dolazi do pojave zamora tokom pregleda.

Počinje uobičajeno prvo na jednoj stranipostepeno se pogoršava i prelazi nadrugu stranu

****intokiskacijasporedan efekat uu toku uzimanja lekova kada je bilateralan i predstavljaegzacerbaciju fiziološkog tremora).

Page 28: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

ProCeDure koje sprovodimo kada dijagnozaTremora nije jasna

procedure� Skretanje pažnje: traži od

bolesnika da izvede neki kognitivnizadatak (npr. 100-7, ili nabrajanjemeseci unazad). Time se običnopogoršava organski (posebnostatički tremor u PB), ali smanjujepsihogeni tremor.

� Mehaničko opterećenje: svojomšakom lako do umereno pritisnitetremulozni ekstremitet. Amplitudaorganskog tremora se običnosmanjuje, a psihogenogpovećava.

Video 1, 2, 3

Page 29: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

ProCeDure koje sprovodimo kada dijagnozaTremora nije jasna

Tehnika navođenja– zadaj ritam svojim rukama i

traži od bolesnika da ga pratinezahvaćenim ekstremitetom.

– Psihogeni tremor teži da prihvati nametnuti ritam (ritamnašeg tapšanja)

– Ili čak, potpuno staje. – Organski tremori su manje

zahvaćeni voljnim pokretimadrugih ekstremiteta.

– Menjajte brzinu ritma i uočiteda li ga bolesnik voljno prati, dok pažljivo posmatratepromene tremora.

Video 1, 2

Page 30: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

PSIHOGENA DISTONIJAoprez

Page 31: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Nekoliko napomena

• Slike 1, 2samo 2.6% slučajeva sa distonijomje psihogenog tipa.

aproksimativno 2/3 svih pacijenatasa distonijom ima idiopatsku formuza koje ne postoji identifikovaniuzrok

proba sa distrakcijom pažnje nijetako važna za distoniju.

Page 32: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Psihogena Distonija

Video 1, 2....

nagli početak

varijacija smera ispoljavanja

neobična priroda distoničkog grča u miru

fiksna

bolna osetljivost

brza pojava generalizovane distonije

pridruženi su i veoma bizarni pokreti iliekstremna sporost.

podložni sugestiji

imaju jasne remisije i ponovno pojavljivanjetegoba.

u 1/5 pacijenata sa psihogenom distonijom ispoljavaju paroksizmalne poremećaje.

Organska Distonija

Video 1. 2....

progresivni dugogodišnji tok

očekivani raspored širenja bolesti

akciona na početku

može da ima dnevno-noćni ritam

da postoji značajno pogoršanje u večernjim satima.

senzorni trik

Page 33: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

PSIHOGENI POREMEĆAJI HODA

Page 34: TIKOVI - drustvoneurologasrbije.org. Stefanova E... · pojava da se frekvencija uklapa u frekvenciju repetitivnih pokreta na suprotnoj ruci kompletna remisija. postoji tendencija

Organski poremećaj HODa+ Video 2

Psihogeni poremećajHODa + Video 2