Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TIKOVI
Tikovi
definicija
• brzi• nevoljni ili parcijalno voljni
pokreti• prethodi „neizdrživa”
unutrašnja pobuda za određeni pokret
• besciljni pokret, • koji se ponavlja uvek prema
istom obrascu.• mogu da budu odloženi• javljaju se u „napadima“
Epidemiologija
• Jednostavni (obični tikovi) 6-20%• Tourette Syndrom 4-6/1000 dece
– Peak 1 (od 3-5 godine)– Peak 2 ( od 9-12 godine)
• Meta analiza 2012 (34 studije)– Sve 0.77% – dečaci 1.06– Devojčice 0.25
• Tranzitorna bolest tikova 2.99%• Adultni period 0.05%
Motorni tikovi
Jednostavni
TrepkanjePućenjeusana
Škljocanjezubima
grimasiranje
TrepkanjePućenjeusana
Škljocanjezubima
grimasiranje
IzvijanjeramenaTrzaji
glavomplaženje jezika,
IzvijanjeramenaTrzaji
glavomplaženje jezika,
Kompleksni
Ljujlanjeglavom
skakanje, ponavljano
doticanje nekog dela tela,
“njuškanje” predmeta ili
dela tela,
Kreveljenje“tapkanje” nogama,
izvijanje trupaOno sto ih razlikuje od
motornih stereotipija je
da se pojavljujuu napadima
Vokalni tikovi
nakašljavanje, “pročišćavanje”
grla ušmrkavanje,
podvriskivanjenjuškanjecvrkutanjegroktanje
“pucketanja” jezikom
ponavljanje izraze poput “uh, uh” ili
“eee”.
izgovaranje bezobraznih reči
(koprolalija) uporno
ponavljaju tuđe reči
Prolazni tikovi
• javljaljaju se u detinjstvu
• nestaju• max oko 12 mes.• lakši oblik• obično su motorni
• jednostavni• kompleksni
retko
Hronični tikovi
• motorni• jednostavni• kompleksni
• ne ispunajvaju kriterijume za GTS
• ne razvijaju bilo kakav oblik psihijatriski poremećaj
• remisije i relapsi
Tourettovsindrom
• Tikovi+ sy• obavezno
• jednostavnimotorni I
• vokalni tikovi• progresija težine
tikova i različitost• Vokalni tikovi!• ADHD• OKP
GILL de La TOURETTE sindrom
Prirodni tok Gill de laTourette Sindroma
definicija• Progresivni neurorazvojni
poremećaj koji počinije u detinjstvu
• Kratkotrajni, stereotipni, neritmični motorni pokreti ivokalizacije
• Početak– Izmedju 3-8 god.– motorni tikovi, – kasnije vokalni tikovi
• „Peak“ bolesti– pubertet (10-12g)
• adolescencija
tok
Gill de la Tourette-ovsindrom
Huntingtonova bolestWilsonova bolestSydenheimova horejaNeuroakantacitozaHemibalismusNeželjeni efektipsihijatriskih lekovaD
ifer
enci
jaln
ad
ijag
no
zaD
rug
eb
olesti
Dijagnoza
Osnovna ispitivanja
• sveobuhvatno ispitivanje• anamneza
– perinatalna, – medicinska, – razvojna
• screening na– ADHD,– OKP
• poremećaji učenja
Ispitati kognitivni status
• (22.7%) 1235/5,450 pacijenata sa TS, ima teškoće u učenju– posebno proceduralno
učenje– fina motorna kontrola, – motorna inhibicija,– vizuelna motorna
integracija
Etipatogeneza
Etilogija• perinatalna
hipoksični/ischemični model• pušenje majke• muški pol• androgenei hormoni• stres-vezani neurobiološki
mehanizmi• dopamine-posredovani putevi
u hipotalamusu
Patologija• smanjeni volumen
– n. caudatusa – u putamenu– inverzna korelacija sa
težinom tikova• broj projekcija iz GPi• razvojni poremećaj u
tangencijalnoj migraciji GABAergičkih neurona
„PANDAS“ vs. „PANS“
• Grupa A Beta HemolitičkiStreptokoki (GABHS)
• PANDAS sindromi• PITANDAS• PANS • smanjeni broj T
regulatornih limfocita• streptokone infekcije
prethode 3 mes.
GTS
genetika imaging imaging
Terapija
Farmakološki pristup Nefarmakološki pristup• preinačenje navika Habit-
Reversal Training (HRT)– uče ih da ubacuju voljni
kompetitivni pokret koji je inkompatibilan sa tikom
• TCS• DBS
– bilateralna stimulacijatalamusa
– GPi
PSIHOGENI NEVOLJNI POKRETI
Psihogeni Nevoljni Pokreti
• psihogeni nevoljni pokreti (PNP) su nevoljni pokreti koji se ne mogu objasniti sa poznatim organskim oboljenjima nevoljnih pokreta (ONP) i
• vezani značajno sa– psihijatriske i/ili– psihogene faktori.
• Oprez• Istorija Distonija??? • jedan od najranijih slučajeva koji
je uključen u adrenalnu transplantaciju kao terapijski pokušaj u lečenju Parkinsonove bolesti imao je psihogeni parkinsoni poremećaj.
Psihogeni nevoljni pokreti
• 16% u klinikama zanevoljne pokrete
• 5% • 2.6-9% • pseudoepilepsija
zastupljena sa 10-20%.
• Treba imati na umu da nije neuobičajeno da pacijenti sa pravim poremećajima pokreta imaju psihogene nevoljne pokrete.
• Prema nekim izveštajima čak 25% ima prateće organsko oboljenje.
Psihogeni
tremor 50%
distonija 39%
mioklonus 13%
Hod 3%
parkinsonizam 2%
slabost
Tikovi 6%
Neke zajedničke karakteristike: A
Anamnestički podaci
nagli početak
postoji neki jasan precipitirajući faktor
statičan tok posle brzog progredirajućeg toka bolesti
periodi sa potpunom regresijom
fluktuacije iz jednog u drugi tip nevoljnih pokreta
WB, RPDystCVI
toksinitrauma
Neke zajedničke karakteristike: B
u diskrepanci sa organskim nevoljnim pokretima
distraktibilost i varijabilnost
traže pažnju i prisustvo drugih
nevoljni pokreti su prisutni u jednom setingu, a nestaju u drugom
smanjuje se intenzitet posle zamora
nevoljni pokreti koji nemaju neuroanatomsko objašnjenje
bez odgovora na uobičajene lekove
dobar odgovor na placebo ili sugestiju
Dijagnostički kriterijumi
DSM-IV-TR Dijagnostičkikriterijumi za konverzivniporemećaj sa nevoljnim pokretima
• 1 ili više simptoma ili deficitakoji se vezuju za voljnepokrete i koji imaju neurološkuosnovu
• inicijacja uz neku stresnusituacija
• simptoma uvek se vezuje zaodređenu situacija ili imapsihološku konotaciju
• Ne može se reći da namernoizvode ili simuliraju
Video 1, 2
Šta TREBA raditi:
• hospitalizovati i sprovesti sveneophodne i logične procedure ispitivanja /da se ne propustiorganska osnova
• dijagnozu PNP postavljaneurolog,
• neurolog u saradnji sapsihijatrom razmatra pratećipsihijatriski poremećaj
• planira terapiju i to pomogućnosti što ranije
• upotrebiti funkcionalan, psihogeni + uobičajenetermine za organske nevoljnepokrete
Šta NE TREBA:
• postaviti dijagnozu psihogenogporemećaja samo na osnovujednog pregleda u ambulanti
• zabranjena je dugotrajnahronična aplikacija placebo-terapije
• ne potcenjujete psihijatriskebazične poremećaje
• da ne bude diskutovanadijagnoza u bolnici.
• bilo kakva rana konfrontacija je kontraproduktivna
Kako razgovarati sa pacijentom?
Ako mu kažemo
• Isključili smo sve i zato je vašporemećaj psihogeni…
• Nikada nisam ništa slični video mora da je psihogeno,,
• Imate pozitivnu anamnezu nadepresiju, anksioznost….
• KONTRAproduktvno
Zato treba reći…
• Verujemo vam da imate problem• Da nije stvar volje ili pretvaranja• Objasnite I imenujte da je
FUNKCIONALNI poremećaj• Šta ide u prilog ovoj DG• Objasnite koje bolesti nemaju• Odmah naglasiti
REVERZIBILNOST poremećaja• Metaforična objašnjenja su
korisna• Ponuditi lečenje kod psihijtara i
fizijatra• Zakazati KONTROLNI pregled
Kako ih nazivamo
Freud
• psihogeni• Konverzja• Somatizacija• ……
Imaging studije
• funkcionalni
Ishod
• 81% pacijenata (1 nedelja do 6 meseci) • 44%–90% perzistentnost simptoma• ako traje 2 nedelje= bolja prognoza• Oko i više od 6 meseci = loša prognoza
PSIHOGENI TREMOR
kompleksan, održava se u miru , u određenom posturalnom položaju
Veoma grub poluritmičan
od početka je veoma teškog stepena
ima dodatne trzajne kvalitete.
unilateralno i bilateralno, ali višekao bilateralni,
nagli početak
Psihogeni tremor Organski tremor
rubralni tremor s tim što je amplitudanajveća u pokretu, manja pri
održavanju položaja i najmanja u miru.
ritmički, biderekcioni oscilirajućipokret antagonsitičkih mišića.
organski tremor počinje postepeno
progresivno se pogoršavau retkim slučajevima može da počneodjednom kao vaskularni incident ili
trauma .
Psihogeni tremor Organski tremor
stimulus senzitivan i postajeizraženiji sa pasivnim pokretima,
pojava da se frekvencija uklapau frekvenciju repetitivnih pokreta
na suprotnoj ruci
kompletna remisija.
postoji tendencija da dolazi do pojave zamora tokom pregleda.
Počinje uobičajeno prvo na jednoj stranipostepeno se pogoršava i prelazi nadrugu stranu
****intokiskacijasporedan efekat uu toku uzimanja lekova kada je bilateralan i predstavljaegzacerbaciju fiziološkog tremora).
ProCeDure koje sprovodimo kada dijagnozaTremora nije jasna
procedure� Skretanje pažnje: traži od
bolesnika da izvede neki kognitivnizadatak (npr. 100-7, ili nabrajanjemeseci unazad). Time se običnopogoršava organski (posebnostatički tremor u PB), ali smanjujepsihogeni tremor.
� Mehaničko opterećenje: svojomšakom lako do umereno pritisnitetremulozni ekstremitet. Amplitudaorganskog tremora se običnosmanjuje, a psihogenogpovećava.
Video 1, 2, 3
ProCeDure koje sprovodimo kada dijagnozaTremora nije jasna
Tehnika navođenja– zadaj ritam svojim rukama i
traži od bolesnika da ga pratinezahvaćenim ekstremitetom.
– Psihogeni tremor teži da prihvati nametnuti ritam (ritamnašeg tapšanja)
– Ili čak, potpuno staje. – Organski tremori su manje
zahvaćeni voljnim pokretimadrugih ekstremiteta.
– Menjajte brzinu ritma i uočiteda li ga bolesnik voljno prati, dok pažljivo posmatratepromene tremora.
Video 1, 2
PSIHOGENA DISTONIJAoprez
Nekoliko napomena
• Slike 1, 2samo 2.6% slučajeva sa distonijomje psihogenog tipa.
aproksimativno 2/3 svih pacijenatasa distonijom ima idiopatsku formuza koje ne postoji identifikovaniuzrok
proba sa distrakcijom pažnje nijetako važna za distoniju.
Psihogena Distonija
Video 1, 2....
nagli početak
varijacija smera ispoljavanja
neobična priroda distoničkog grča u miru
fiksna
bolna osetljivost
brza pojava generalizovane distonije
pridruženi su i veoma bizarni pokreti iliekstremna sporost.
podložni sugestiji
imaju jasne remisije i ponovno pojavljivanjetegoba.
u 1/5 pacijenata sa psihogenom distonijom ispoljavaju paroksizmalne poremećaje.
Organska Distonija
Video 1. 2....
progresivni dugogodišnji tok
očekivani raspored širenja bolesti
akciona na početku
može da ima dnevno-noćni ritam
da postoji značajno pogoršanje u večernjim satima.
senzorni trik
PSIHOGENI POREMEĆAJI HODA
Organski poremećaj HODa+ Video 2
Psihogeni poremećajHODa + Video 2