TIDLIG INN UTKAST TIL ARBEIDSBOK TIL DAG 4 –VOLD I NÆRE RELASJONER

Innhold Innledning ................................................................................................................................................ 4

Hva er vold i nære relasjoner? ................................................................................................................ 5

Voldskategorier ............................................................................................................................... 5

Voldens alvorlighet .......................................................................................................................... 6

Voldens kompleksitet ...................................................................................................................... 6

Omfangstall ......................................................................................................................................... 6

Æresrelatert vold ................................................................................................................................. 7

Hva er ære? ..................................................................................................................................... 8

Fra sosial kontroll til æresrelatert vold ........................................................................................... 8

Hvordan kan man forstå volden? ........................................................................................................ 8

Avmakt – én måte å forstå volden .................................................................................................. 8

Raseristigen ..................................................................................................................................... 9

Voldssirkelen ................................................................................................................................... 9

Konsekvenser av vold ............................................................................................................................ 10

Kroppen og hjernens reaksjoner på skremmende hendelser ........................................................... 10

Vold og omsorgsevne ........................................................................................................................ 11

Faktorer som kan påvirke alvorlighetesgraden ............................................................................. 12

Vold kan føre til en skjevutvikling for barnet .................................................................................... 12

Summen av resiliens, sårbarhetsfaktorer og alvorlighet ...................................................................... 13

Resiliens ......................................................................................................................................... 13

Sårbarhetsfaktorer ........................................................................................................................ 13

Alvorlighet ..................................................................................................................................... 13

Kartlegging av voldsutsatthet ................................................................................................................ 14

Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen – Hvordan avdekke vold ...................... 14

Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom ........................................................................... 14

Utfordringer i kartleggingen .............................................................................................................. 15

Terskler hos helsepersonell ........................................................................................................... 15

Terskler hos utsatte ....................................................................................................................... 15

Hva kan gjøre det lettere å kartlegge? .............................................................................................. 16

Ulike tilnærminger til å snakke om vold ............................................................................................ 17

Forberedelser ................................................................................................................................ 17

Eksempel på samtale ved bruk av spørreskjema .......................................................................... 17

Eksempel på samtale ved bruk av brosjyre ................................................................................... 19

Eksempel på samtale der partneren er til stedet .......................................................................... 19

Samtaler med gravide eller foreldre fra andre kulturer .................................................................... 20

Risiko- og ressurskartlegging ................................................................................................................. 20

3

Viktige momenter ved risiko- og ressurskartleggingen ..................................................................... 20

Vurderinger og plikter ....................................................................................................................... 21

Instanser ........................................................................................................................................ 21

Ikke stå alene med vanskelige vurderinger ................................................................................... 22

Dokumentasjon ................................................................................................................................. 22

Referanser ............................................................................................................................................. 23

Vedlegg .................................................................................................................................................. 24

Treningsoppgave 1 ............................................................................................................................ 24

Treningsoppgave 2 ............................................................................................................................ 25

Treningsoppgave 3 ............................................................................................................................ 26

Flytskjema for svangerskapsomsorgen………………………………………………………………………………………… 27

Brosjyre………………………………………………………………………………………………………………………………………. 28

Kartleggingsskjema……………………………………………………………………………………………………………………… 29

Innledning Dette er et foreløpig utkast til en arbeidsbok for dag 4 om vold i «Tidlig Inn». Tidlig Inn er beregnet på yrkesgruppene som treffer foreldrene til det ufødte barn og det nyfødte barn, det vil si jordmødre, helsesøstre og fastleger. Målet er å avdekke utfordringer så TIDLIG i et barns liv at det forhåpentligvis ikke påvirker barnet. Siden programmet ønsker å nå foreldre før spedbarnsperioden er over, så vil dette i praksis si at det er foreldrene som er målet for programmets kunnskapsbase, valg av kartlegging og tiltak. Slik er det også i forhold til teamet vold. Tradisjonelt har dag 4 startet med en kunnskapsdel om vold og konsekvensene av vold. Etter hvert har imidlertid kunnskapen i helsetjenestene økt, og kanskje er det ikke like stort behov for den innledende kunnskapsdelen. I tillegg har deltakere hatt ønske om mer tid til å øve. Samtidig er det ikke nødvendigvis slik at alle har det samme kunnskapsnivået, og det er viktig at helsepersonell i tjenestene har kjennskap til det de skal kartlegge; i dette tilfellet vold. På bakgrunn av det ovennevnte har vi laget et hefte som inneholder en god del fagstoff, samler ulike verktøy, og som etter programmet kan brukes som en oppslagsbok. Boken vil bli revidert, men kan allerede brukes i sin nåværende form. Vi anbefaler alle deltakerne i programmet om å gjøre seg kjent med innholdet i boken. Til tross for fagdag, arbeidshefte, og ønske om å kartlegge, har RVTSene erfaring med at voldsspørsmålene er de som helsepersonell har størst terskel for å stille. En viktig del av programmet er derfor å trene på å stille spørsmålene i hverdagen kombinert med veiledning. Lykke til med programmet!

5

Hva er vold i nære relasjoner? Det finnes en rekke definisjoner av vold. Hvilken definisjon som er hensiktsmessig vil avhenge av hva man skal bruke definisjonen til. For å forstå voldens mekanismer og voldens konsekvenser, er det nyttig med en bred definisjon som tar utgangspunkt i hvordan den utsatte opplever volden. RVTSene bruker derfor ofte Per Isdal (2000) sin definisjon, som sier at: «Vold er enhver handling rettet mot en annen person som gjennom at denne handlingen skader, smerter, skremmer eller krenker, får denne personen til å gjøre noe mot sin vilje eller slutte å gjøre noe den vil». Det finnes imidlertid mange andre definisjoner. WHO har flere voldsdefinisjoner, straffeloven beskriver mange former for vold, og ulike humanitære organisasjoner har sine vinklinger. I tillegg til ulike definisjoner har vi også flere overlappende begreper på vold i nære relasjoner. Eksempler på slike begreper er:

Neglekt og omsorgssvikt: Innebærer at omsorgsgivere ikke klarer å oppfylle barnets grunnleggende fysiske og psykiske behov (mat, hygiene, følelsesmessig nærhet).

Barnemishandling: Er ren mishandling, og kommer i mange former. En av dem, er «shaken baby syndrome», som er skader etter at små barn, oftest under 1 år, blir ristet slik at hodet kastes fram og tilbake. Noe som kan føre til store skader i nakke og hjerne.

Økonomisk vold: Kommer ofte til uttrykk ved at den utsatte forhindres i å ha råderett over egen økonomi. For eksempel bruk av egen bankkonto, eller å bli tvunget til å ta opp lån.

Sosial vold: Kontroll eller hindring av ens sosiale liv. For eksempel godkjenning av besøk, å aldri kunne treffe noen alene, isolasjon, overvåkning av telefonbruk.

Kjønnslemlestelse: Kjønnslemlestelse er en fellesbetegnelse på ulike typer inngrep hvor ytre kjønnsdeler fjernes helt eller delvis, eller skades. I denne sammenhengen kan det inkluderes fordi inngrepet blir gjort av andre årsaker enn rent medisinske, og fordi det ikke sjelden er et sosialt press blant annet fra familiemedlemmer for at kjønnslemlestelsen skal skje.

Tvangsekteskap: Tvangsekteskap kan ses på som vold fordi en person tvinges til å gifte seg ved bruk av utilbørlig press, trusler eller annen psykisk eller fysisk vold.

Vold i oppdragelsen: Er bruk av impulsiv eller kontrollert vold med intensjon om å korrigere eller kontrollere et barnets oppførsel.

Voldskategorier Uavhengig av hvilke begreper man bruker kan de fleste formene for vold fordeles på kategoriene:

Fysisk vold: Lugging, biting, dytting, slag, spark, binding, kvelertak, brennmerking, angrep med ulike gjenstander, knivstikking, bruk av våpen, forsøk på drukning, dytte noen ned en trapp og så videre.

Psykisk vold: Trusler, ydmykelser og nedlatende atferd, latterliggjøring, ignorering, uriktige beskyldninger, forhør, isolering, kontrollering, overvåkning og så videre.

Seksuell vold: seksuell sjikane, verbale tilnærmelser, beføling, visning av pornografi, voldtekt, forsoningssamleie og så videre.

Felles for kategoriene og de ovennevnte begrepene er at de ofte innebærer det vi kaller latent vold. -Hvis man er slått én gang, eller utsatt for overgrep én gang, så vil muligheten for gjentakelse alltid være der. Denne muligheten kaller vi latent vold. Den latente volden skaper redsel eller bekymring og får ofte den utsatte til å være på vakt, se etter tegn, tilpasse atferden sin, og å unngå å provosere.

Slik at selv om det kan ha gått lang tid siden forrige voldsepisode, så kan hendelsen fremdeles påvirke de utsattes følelser, tanker og handlinger.

Voldens alvorlighet Den alvorligste formen for vold kalles ofte intimterrorisme eller patriarkalsk terrorisme (Johnson & Ferraro, 2000). Den anses som mest alvorlig fordi volden er systematisk, eller eventuelt systematisk usystematisk (og dermed vanskelig å forutse), den er tvingende, og utøveren har stor grad av kontroll over andre i familien. Dermed påfører utøveren systematisk angst eller dødsangst på de som er rundt, i tillegg til at selvbilde og handlingsmuligheter blir brutt ned. Episodisk partnervold er ikke systematisk på samme måte som intimterrorisme (Johnson & Ferraro, 2000). Den er oftest situasjonsbestemt, har ikke det samme kontrollaspektet ved seg og anses derfor mildere i form. At det er graden av kontroll og ikke for eksempel graden av fysisk skade som er viktigst for å vurdere alvorlighet kan være litt forvirrende. Det gir likevel mening sett i lys av at episodisk partnervold oftere er gjensidig. Separasjonsvold vil si vold knyttet til brudd i parforhold. Denne volden kan komme uten forvarsel, og først ved bruddet kommer truslene eller volden. Men den kan også være en del av voldsbildet ved de to forrige kategoriene. Det er flest menn som utøver moderat til alvorlig grad av denne typen vold, og i de alvorligste tilfellene ender det med drap. Begrepet motvold brukes av og til om de tilfellene der den utsatte utøver vold, ofte for å fremprovosere ny vold, for på denne måten å prøve å skape kontroll i situasjonen. Det er ikke klare skillelinjer mellom kategoriene, og noen ganger går de ulike kategoriene inn i hverandre. Tilsvarende kan den episodiske volden få et såpass kontrollerende aspekt at det blir vanskelig å kalle volden episodisk. I tillegg er det selvfølgelig også slik at alle disse formene for vold kan innebære seksuelle overgrep eller latent vold.

Voldens kompleksitet Mønsteret av vold i en familie kan være komplekst. Det kan være flere utøvere og flere utsatte, og utsatte kan gjerne være utøvere. Dette gjør at det kan være utfordrende å sette ord på voldens egentlige årsak. For eksempel kan far slå mor, mor slår barn, og barnet tar ut frustrasjonen ved å sloss med en annen elev. Hvis man da er sosiallærer på skolen og snakker med eleven kan det være vanskelig å se hele kjeden av vold. I møtet med voldsutsatte er det viktig å være oppmerksom og ha blikk for hele spekteret av voldsformer og grader av alvorlighet. I møte med vold er det lett å bruke bagatellisering som en måte å beskytte seg selv på, også for hjelpere. Barnevoldsutvalget påpeker at i mange av de sakene de har gjennomgått så var tegnene så tydelige at hjelpere «må ha forstått», og burde ha grepet inn (NOU 2017:12).

Omfangstall Siden vold kan defineres på så mange forskjellige måter er vanskelig å gjøre undersøkelser og sammenligne statistikk mellom ulike studier. I tillegg er det fremdeles veldig skambelagt og tabuisert både å utøve vold og å være utsatt for vold.

7

De siste årene har likevel ulike forskningsinstitusjoner forsøkt å undersøke vold i nære relasjoner på nasjonalt nivå. NKVTS1 publiserte bl.a. i 2014 en studie om vold og voldtekt i et livsløpsperspektiv (Thoresen & Hjemdal, 2014). Der kom det blant annet frem at:

Like mange menn (16,3 %) som kvinner (14,4 %) hadde vært utsatt for mindre alvorlig partnervold i løpet av livet (kløpet, klort, lugget eller slått med flat hånd).

Flere kvinner (8,2 %) enn menn (1,9 %) hadde vært utsatt for alvorlig partnervold i løpet av livet (sparket, tatt kvelertak på, banket opp).

To tredjedeler av både kvinner og menn som hadde vært utsatt for alvorlig vold fra partner hadde også vært utsatt for kontrollerende atferd fra partner.

NOVA2 publiserte i 2016 en studie av omfanget av vold og overgrep blant barn og unge (Mossige & Stefansen, 2016). Resultatene viste at blant avgangselever i videregående skole rapporterte:

21 % minst ett tilfelle av fysisk vold fra en forelder

6 % grov vold fra minst én forelder

8 % å ha sett/hørt vold mot/mellom foreldre

4 % å ha sett/hørt grov vold mot/mellom foreldre

2 % gjentatt grov vold over tid

22% at de hadde vært utsatt for seksuell vold Ved tolkning av statistikk som dette er det viktig å være bevisst på rammene for undersøkelsen. Vi vet at frafallet fra videregående skole øker jo lengre ut i forløpet man kommer. Videre vet vi at det er en sammenheng mellom andre risikofaktorer og frafall. Det kan derfor være grunn til å tro at de mest sårbare ungdommene ikke har deltatt i undersøkelsen. Det finnes ikke mange studier som viser i hvilken grad gravide i Norge blir utsatt for vold. NIRB3 publiserte imidlertid en undersøkelse i 2005 som kan brukes som en rettesnor i denne sammenhengen (Haaland, Clausen & Schei, 2005). Undersøkelsen viste at:

Omtrent 4 % gravide er utsatt for vold

Da gruppen som opplevde vold under graviditeten ble spurt om vold i løpet av livet, svarte: - 24 % at partner hadde brukt kniv eller annen form for våpen - 41 % at partner hadde tatt kvelertak - 48 % at partner hadde banket hodet mot en gjenstand eller mot en vegg - 71 % at partner hadde slått med knyttet hånd, en hard gjenstand eller sparket

På grunn av spørsmålsformuleringen kunne ikke undersøkelsen gi svar på om de nevnte formene for vold skjedde under graviditeten. Ut fra omfangstallene er det grunn til å tro at hjelpere treffer voldsutsatte relativt ofte. Det kan derfor være en nyttig øvelse å spørre seg selv med jevne mellomrom: Hvis omfangstallene også er gyldige for de gruppene jeg følger opp, hvor mange personer treffer jeg da i løpet av et år som er utsatt for vold?

Æresrelatert vold Æresrelatert vold kan betraktes som en form for vold i nære relasjoner fordi det ofte er personer i relativt nære relasjoner som bidrar til denne typen vold. Dette kan skje enten ved at de handler på eget initiativ, eller at de føler seg presset av et større fellesskap til å utøve vold.

1 Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress 2 Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring. 3 Norsk institutt for by- og regionforskning

Hva er ære? Ære forbindes gjerne med sosial anerkjennelse, selvfølelse, respekt, velferd, status, posisjon og makt; og blir styrt av kulturelle regler for hva som gir og ikke gir ære. I en del samfunn er æren kollektiv, noe som innebærer at alle i familien (storfamilien, klanen, gruppa) «forvalter» æren. Følgene er at hvis en fra fellesskapet bryter kulturens regler for hva som gir ære, kan alle i kollektivet vanæres. I noen samfunn er kulturens regler absolutte, uavhengig av intensjon eller situasjon. Dette kan for eksempel komme til uttrykk ved at en voldtektsutsatt sprer vanære over storfamilien, fordi samleie før ekteskapet er forbudt.

Fra sosial kontroll til æresrelatert vold Hvis æren er kollektiv, vil kollektivet ha behov for å ha kontroll over den enkeltes oppførsel. For å opprettholde den kollektive æren utøves ofte sosial kontroll i ulike grader. Når den sosiale kontrollen går over til å bli ekstrem, kan man kalle det æresrelatert vold. Æresrelatert vold er derfor vold som utøves mot enkeltpersoner for å vedlikeholde ære, eller «gjenopprette» tapt ære. Til forskjell fra annen vold i nære relasjoner, så er det gjerne flere utøvere ved æresrelatert vold. I tillegg anses ofte volden som et nødvendig virkemiddel for å oppnå kontroll. Æresrelatert vold kan innebære alt fra tvangsekteskap og kjønnslemlestelse, til fysisk kontroll (slag, spark, frihetsberøvelse slik som fysisk begrensning av adgang til aktiviteter, telefon), psykisk og verbal vold (trusler, sladder, påføring av skyld for tapt ære, påføring av skyld for familiemedlemmers ulykke, oppfordring til selvmord), til sosial utestenging og sosial død. Det er viktig å være klar over at i enkelte kulturer kan et rykte om brudd på kollektivets regler og normer få like alvorlige konsekvenser som faktiske handlinger.

Hvordan kan man forstå volden? Det er mulig å forstå vold fra en rekke perspektiver, både på samfunnsnivå, gruppe nivå og individnivå. Dette er grunnen til at det ikke finnes étt perspektiv som er det «riktige»; i stedet er det gjerne slik at perspektivene utfyller hverandre.

Avmakt – én måte å forstå volden På individnivå kan én forståelsesramme være avmakt. Avmakt kan defineres som: «En tilstand […] som karakteriseres ved at behov, målsettinger eller forventninger ikke oppfylles, ved at en hindres i å gjøre noe en vil, eller at en opplever sitt liv eller sin integritet truet eller angrepet» (Isdal, 2000). Avmakt kan dermed forstås som en opplevd mangeltilstand. Det kan være snakk om mangel på forutsigbarhet, oversikt, kontroll, innflytelse, utveier, løsninger og trygghet, eller det kan handle om å ikke bli sett, forstått, eller anerkjent. Avmakt er derfor:

• En følelse – man opplever seg som svak, liten, hjelpeløs • En oppfattelse - man opplever at man er uten valg, uten betydning, eller uten

påvirkningskraft • Samtidig som avmakten ofte gir en rolle – som et offer- uten skyld og uten ansvar

Til sammen gir dette en sterk opplevelse av frustrasjon og urettferdighet. Et middel for å håndtere mangeltilstanden og opplevelsen av frustrasjon og urettferdighet, kan være vold. Vold er på mange måter det motsatte av avmakt. Vold gir makt, tømmer kanskje hodet for «grubletanker», avspenner kroppen, og gir en umiddelbar fysisk tilfredsstillelse.

9

Samtidig er det jo også slik at vi alle har opplevd avmakt i en eller annen situasjon. De fleste av oss har kanskje også vært aggressiv overfor andre hvis vi har vært stresset eller sulten, kanskje særlig hvis det på toppen av det hele skjedde noe uventet og negativt. Personer som ofte utøver vold har gjerne en mer systematisk eller gjennomgripende avmakt. Disse personene har som regel en del individuelle sårbarhetsfaktorer. Ofte er én av disse sårbarhetsfaktorene å selv ha vært utsatt for vold. En undersøkelse av menn som fikk hjelp ved Alternativ til vold viste at svært mange hadde vært utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt av foreldre eller søsken i løpet av oppveksten (Askeland, et al., 2012). Av de som deltok i studien hadde:

49,2 % opplevd følelsesmessig forsømmelse

48,4 % opplevd følelsesmessige overgrep

61,4 % fysisk mishandling

4,7 % seksuelle overgrep Gruppene var bare delvis overlappende.

Raseristigen Det å selv ha vært utsatt for vold og kanskje ha traumer kan sammen med andre faktorer utgjøre et «fundament av gammel sårbarhet». De som utøver mer alvorlig vold har som regel en opplevelse av at de i perioder eller situasjoner er maktesløse, de har gjerne erfaring med vold som en metode for å løse problemer og for å bli kvitt følelsen av maktesløshet, de kan ha lav toleranse for avmaktsfølelsen og generelt være dårligere til å regulere seg selv, samtidig som de ofte har en grunnleggende mistillit til andre. Sett fra voldsutøverens side kan voldsepisoden egentlig starte mye tidligere enn den voldelige handlingen. Et eksempel kan illustrere dette: Et par er i et festlig lag sammen med flere andre par. En venn av paret kommer ut på kvelden med en morsomhet på mannens bekostning, og kvinnen ler sammen med de andre (Hendelse 1). Da kan det hende at mannen først føler seg latterliggjort og hjelpeløs. Deretter tenker han at «det er urettferdig at dere alltid skal la det gå utover meg» (Selvmedlidenhet). Videre tenker han «dere lar det alltid gå utover meg» (Fastlåst krenkelse). Om partneren sin tenker han «-og du sitter der og gliser. Jeg skal vise deg hvem som ler sist» (Hevntanker). «Når bare jeg får mulighet så skal jeg…» (Planlegging). Når de senere på kvelden kommer hjem, og han snubler i en leke i det han går inn på kjøkkenet (Hendelse 2) så flyter begeret over.

Voldssirkelen Sett fra den utsattes side fremstår volden annerledes, men kan også følge et mønster. Reparasjonsfasen: Etter volden har funnet sted, kan utøver vise tegn på at han er lei seg, angre, og vil prøve å reparere forholdet, for eksempel ved hjelp av gaver eller aktiviteter. Kanskje lover han at det som skjedde skal aldri skje igjen.

Spenning-/oppbyggingsfasen: Men det er som regel begrenset hvor lenge man orker å angre og være den som bærer ansvaret for det som skjedde. Forklaringene kan endres, og utøveren kan begynne å fraskrive seg ansvaret og skylde på den andre eller situasjonen, slik den gjerne har gjort tidligere. «Jeg mente ikke å skjelle deg ut, men jeg blir så irritert når….». «Hadde det ikke vært for at du maste sånn på meg når jeg var sliten etter jobb…..». Eskaleringsfasen: Gradvis fører det gamle mønsteret av bebreidelser til en tykkende stemning i huset, som når som helst kan eksplodere. Faktisk er det en del utsatte som provoserer frem volden for å få det overstått. Fordi det blir mindre trykkende etterpå, og for å ha kontroll på når det skjer. Som figuren illustrerer, så kan utøvers humør styre hele huset. Alle kan gå på tå i perioder; inkludert barna. Vi skal også være bevisste på at dersom vi møter utsatte i reparasjonsfasen og første del av oppbygningsfasen så kan det godt hende at de vil bagatellisere det som har skjedd. Da kan det være veldig vanskelig å få personen til å gjøre nye valg.

Konsekvenser av vold Det er lite forskning som viser at vold alltid fører til helt spesifikke konsekvenser. Det finnes likevel en rekke forskningsresultater som tydelig viser at vold opptrer samtidig med rekke negative faktorer. For eksempel kan stress være både en årsak til, og en konsekvens av vold. Vi vet også at sterke følelser som sterk redsel øker risikoen for spontanabort (Maconochie et al., 2006), og at kvinner som har en partner som drikker har mer enn 3 ganger større sannsynlighet for å bli utsatt for vold (D´Arcy, 1999, som ref i Tailleu og Brownridge, 2010). I tillegg vet vi at kvinner som opplever vold før eller under svangerskapet tar oftere abort, oftere opplever prematur vannavgang, og har oftere blødninger gjennom graviditeten. Den største risikofaktoren før å bli utsatt for vold under graviditeten, er å ha blitt utsatt for vold før graviditeten (Tailleu og Brownridge, 2010). Vi vet også at vold kan føre til at fosteret får lavere fødselsvekt, at hjernen ikke utvikler seg som den skal, misdannelser, og bruddskader (Ashfield, 2003; Mezey et al., 2004). Barn eller foster utsatt for vold har høyere dødelighet både under fødsel, i perioden som nyfødt, og senere i barndommen. De har oftere dårligere immunsystem, og ligger ofte under vektkurven inntil seks måneder etter fødsel (deretter er det et skille mellom de som fortsatt lever med vold, og de som ikke gjør det). Til slutt kan vi ta med at kvinner utsatt for vold er oftere deprimerte, noe vi vet kan påvirke tilknytningen til barnet.

Kroppen og hjernens reaksjoner på skremmende hendelser Det er åpenbart at vold mot barn er skadelig. Samtidig kan vold mot den ene av foreldrene, og særlig vold mot mor under graviditeten også være skadelig for barnet. -Og for å forstå dette kan det være nyttig å vite noe om hjernens og kroppens forsvarsreaksjoner.

11

Ved fare og frykt vil kroppen først orientere oss mot hva det er som skjer (orienteringsrespons). Hvis vi vurderer at noe i vår umiddelbare nærhet er farlig, vil strukturer i hjernen sende signaler til ulike organer i kroppen, som skiller ut stresshormoner. Sammen med stresshormonene fører signalene fra hjernen til at kroppen mobiliserer energi til de store muskelgruppene, reduserer vedlikeholdsarbeid, og vi blir klare til enten å flykte hvis vi kan det, eller til å kjempe. Hvis faren er for nær til at vi kan flykte, men det innebærer en stor risiko å kjempe, så kan kroppen stivne og det er som om kroppen håper at den som angriper ikke kommer til å gjøre en noe. Denne reaksjonen er ikke tegnet inn i figuren på grunn av de biologiske mekanismene som er involvert, men man kan si at kroppen blir «stiv av skrekk». Da går hjerteraten går opp eller fortsetter å være høy, man kan hyperventilere, skjelve, og evne til å kjenne smerte går ned. Oppmerksomheten er også konsentrert om det som er farlig, og personen klarer ikke å bevege seg selv om den ønsker det. Dersom ikke noen av de nevnte strategiene virker, så er den siste strategien «total overgivelse». Da roer kroppen helt ned, spenningen i musklene blir borte, hjerteraten går veldig ned, og personen mister gjerne kontrollen over og opplevelsen av å ha en kropp. Denne tilstanden kan ende med at personen besvimer. Både over og under strekene mister vi evnen til å tenke klart, ta andres perspektiv og vi mister kontrollen over følelsene for en periode. Det er kun mellom strekene at vi har balanse mellom tanker og følelser og ordentlig kontroll over våre handlinger. Rommet mellom strekene kalles gjerne toleransevinduet. Det er når vi er her at vi kan kommunisere med andre, reflektere og ha fokus på hva andre tenker og føler. Personer som utsettes for vold får et mer sensitivt stress-respons system, de er oftere over og under toleransevinduet, toleransevinduet blir smalere, og de har et generelt høyere nivå av stresshormoner. I de tilfellene voldsutsatte er gravid påvirker dermed volden fosteret gjennom stresshormoner.

Vold og omsorgsevne Etter at barnet er født er det bare inni toleransevinduet omsorgspersoner klarer å ivareta barnet. Over toleransevinduet vil omsorgspersonen være i flukt eller kamp modus og kan være livredd eller aggressiv. Under toleransevinduet kan omsorgspersonen fremstå som fjern, utilgjengelig og følelsesmessig fraværende. Voldsutsatte omsorgspersoner vil derfor ikke være i stand til å se og være til stedet for barnet når de er utenfor toleransevinduet; noe de kan være ganske ofte. Barnet vil også ha behov for at omsorgspersonen er i stand til å regulere barnet inn i toleransevinduet, særlig ved voldsepisoder, men også i mange andre sammenhenger. Dette vil ikke være mulig så lenge omsorgspersonen selv befinner seg utenfor vinduet. Voldsutsatte omsorgsgivere kan derfor være dårlige omsorgsgivere.

Barn utsatt for vold vil selvfølgelig også ha de samme kroppslige reaksjonene på å oppleve vold som voksne. Samtidig kan omsorgsgivers reaksjoner på volden virke skremmende for barnet, og kan forsterke barnets egne reaksjoner. Konsekvensen av dette er at omsorgsgivers evne til å gi fysisk og psykologisk beskyttelse svekkes når den blir utsatt for vold.

Faktorer som kan påvirke alvorlighetsgraden Hvilke omsorgsgivere som vil være mest sårbare for angrep på omsorgssystemet vil blant annet henge sammen med kvaliteten på omsorgen i egen oppvekst, alvorlighet og hyppighet av vold fra partner, andre traumer, mangel på sosial støtte og vanskelig økonomi. Omsorgsgiveren kan også ha en kronisk følelse av skyld, skam og selvbebreidelse. Dette kan føre til problemer med å se den nyfødte og eventuelle andre barn sin situasjon, å ta innover seg hvordan volden påvirker barna, samt å endre situasjonen.

Vold kan føre til en skjevutvikling for barnet Vold i familien er frykt uten løsning. Den som skal gi beskyttelse og trøst er den som er skremt eller skremmende. Dette fører til at ingen av foreldrene er i stand til å ivareta og regulere barnet, og det har ingen å vende seg til. Når begge foreldrene er utenfor toleransevinduet sitt fører det gjerne til at barnets fryktresponser forverres. Dette, kombinert med gjentatte ganger å ha vært utenfor toleransevinduet uten hjelp til å regulere seg, fører gjerne til et skjevutviklet stressresponssystem. Barnet lærer ikke å regulere seg selv på samme måte som andre barn. I stedet må det ta i bruk ekstreme strategier både psykologisk og fysiologisk, noe som har store konsekvenser for videre utvikling. Særlig hjerneutvikling. På lengre sikt fører dette til at barnet blant annet ikke utvikler grunnleggende sosiale ferdigheter, og er i stedet er på vakt for når neste angrep kommer. Fordi de er vokst opp i et farlig hjemmemiljø kan også evnen til realistisk vurdering av hva som er farlig bli skjevutviklet, de kan ha overdreven tiltro eller mistro til andre, noe som gjør at de står i fare for å bli traumatisert på nytt. Basert på forskning, tror man at de konsekvensene man kan se over tid henger sammen på denne måten: Dess flere negative barndomsopplevelser et barn har, jo mer sensitivt blir stressresponssystemet og jo større konsekvenser får det for utviklingen av barnets hjerne og nervesystem. Dette fører høyere sannsynlighet for sosiale, emosjonelle og kognitive forstyrrelser, og/ eller tilegnelse av atferd som er skadelig for helsen. Til sammen kan dette gjøre en mer sårbar for funksjonsnedsettelser, sykdommer og sosiale problemer, som igjen gir økt risiko for tidlig død.

13

Summen av resiliens, sårbarhetsfaktorer og alvorlighet Resiliens Vold kan ha store konsekvenser og er noe samfunnet og de som jobber med mennesker må ta på alvor. Samtidig viser statistikken at ikke alle som opplever vold blir like sterkt rammet. Noen synes å ha en motstandsdyktighet som enten reduserer eller minimerer skade. Begrepet resiliens kan forklares som «psykologisk motstandskraft». Av de barn som erfarer vold i familien antar man at:

Ca. 1/3 del viser få eller ingen tegn på det de har vært utsatt for.

Ca. 1/3 viser moderate reaksjoner, som blant annet inkluderer symptomer på diagnosen PTSD.

Ca. 1/3 viser alvorlige reaksjoner, det vil si komplekse former for PTSD, alvorlig skjevutvikling, dissosiasjon, og i de mest ekstreme tilfellene store endringer av hjernen som er uopprettelig.

Hvor stor motstandskraft barnet har henger sammen med hvilke beskyttelsesfaktorer barnet har tilgjengelig. Individuelle beskyttelsesfaktorer. Noen beskyttelsesfaktorer ligger i barnet selv, og kan for eksempel være intelligens. Faktorer i barnets nærmiljø. Andre faktorer handler om hvilke personer barnet har rundt seg. – Det å bli sett, hørt, møte varme, omtanke og trygghet har en svært viktig beskyttende funksjon. Hvis barnet har en eneste person som kan gi dette, kan det være den faktoren som bidrar til at barnet får moderate fremfor alvorlige reaksjoner. Samfunn. Samfunnet rundt påvirker også motstandskraften barnet har. Dersom et barn vokser opp i et miljø eller et samfunn som er relativt trygt, der barnehage og skole- og helsepersonell ser omsorgsgivere og barnet og kan stoppe volden, så vil dette være beskyttende.

Sårbarhetsfaktorer Det motsatte av beskyttelsesfaktorer er sårbarhetsfaktorer. På samme måte som beskyttelsesfaktorene så kan de deles inn i individuelle faktorer, faktorer i personens nærmiljø og samfunnsmessige faktorer. For eksempel på samfunnsnivå vil det å ha vokst opp med kriminalitet, offentlig vold, diskriminering, krig, eller at grunnleggende behov som rent vann, mat, bolig, ikke har blitt dekket, så utgjør dette en ytterligere belastning, fremfor gode rammer for utvikling.

Alvorlighet Hvilke konsekvenser volden har for barnet, må i tillegg til beskyttelses- og sårbarhetsfaktorer ses i sammenheng med hvilken belastning barnet blir utsatt for. Forskningen peker på at volden får større konsekvenser ved

Lavere alder

Lengre varighet

Høyere hyppighet

Mer alvorlig vold

Og hvis barnet opplever andre negative hendelser i tillegg til volden (for eksempel mobbing, skilsmisse, flytting og liknende).

Kartlegging av voldsutsatthet På grunn av voldens alvorlige konsekvenser har myndighetene i Norge pålagt helsepersonell å avdekke og avverge vold mot både det ufødte og det fødte barn.

Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen – Hvordan avdekke vold I den nasjonale faglige retningslinjen for svangerskapsomsorgen (Helsedirektoratet, 2014) står det:

• Det anbefales at helsepersonell som ledd i svangerskapsomsorgen stiller alle gravide spørsmål om vold, både nåværende og tidligere erfaringer

• Det anbefales at en eller flere svangerskapskonsultasjoner settes av til samtale med kvinnen alene

• Kvinnen skal ha individuell oppfølging når vold avdekkes, og hun må få mulighet til å bestemme tiltak og hjelp

• Kvinnen bør spørres flere ganger gjennom svangerskapet ved tilstander assosiert med vold i nære relasjoner

De tre første punktene er sterke anbefalinger, mens det siste er en betinget anbefaling.

Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom I den nasjonale faglige retningslinjen for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom (Helsedirektoratet, 2016) står det i kapittel 4.14 Vold, overgrep, omsorgssvikt:

• Helsestasjonen skal bidra til å avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt • Helsesøster, lege, fysioterapeut, jordmor og annet personell på helsestasjon skal være

oppmerksomme på forhold som kan tyde på at barnet er utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt, og ved konsultasjonene i helseprogrammet observere barnet og familien for å avverge og avdekke slike forhold

• Når det er grunn til å tro at barn blir mishandlet i hjemmet eller utsatt for andre former for alvorlig omsorgssvikt, eller når barnet viser vedvarende og alvorlige atferdsvansker, skal personalet i helsestasjon melde til barnevernet

For å avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt bør helsestasjonen:

• Lytte og observere: - Kle helt av barnet ved alle konsultasjoner og se etter blåmerker eller andre tegn til skader - Observer samspillet mellom foreldre og barn. - Ha oppdatert oversikt over hvem barnet bor med, og spørre foreldre rutinemessig om

belastninger i miljøet - Gjennomføre anbefalte hjemmebesøk

• Bør være oppmerksomme på (tegn og symptomer):

- Blåmerker, hudskader, skade påført med gjenstand, skader der årsaksforholdet er uklart, bekymringer vedr. atferdsendring, tegn på tilknytningsforstyrrelse, mor eller far forteller om vold fra partner, barn eller andre kommer med utsagn som gir mistanke om vold

• Ved bekymring: 1. Lete etter forklaring 2. Dokumentere 3. Vurdere, - mistenke eller ekskludere vold, overgrep eller omsorgssvikt

15

Dersom man er usikker på hvordan man skal vurdere det som er kommet frem bør man søke råd hos andre. Enten internt i helsestasjonen, hos lokale tverrfaglig team, barnevernet, konsultasjonsteam eller barnehus.

Utfordringer i kartleggingen Det kan være flere terskler for å kartlegge vold, både hos helsepersonell og hos utsatte omsorgsgivere (Søftestad, 2005).

Terskler hos helsepersonell Bagatellisering. Bagatellisering av den risiko de utsatte er i. Helsepersonell kan distansere seg fra de utsattes sårbarhet for å beskytte seg mot å bli overveldet av smerte. Problemforflytning. Helsepersonell kan avgrense og forflytte problemet til noe som oppleves som mer håndterbart. For eksempel kan mistanke om overgrep blir lagt til side, og helsepersonellet konsentrerer seg i stedet om personens boligproblem. Utilstrekkelighet og handlingslammelse. Overgrepssaker er kompliserte, og man blir følelsesmessig berørt. Istedenfor å se slike saker som faglige utfordringer kan de bli til personlige problem, og helsepersonellet kan oppleve seg som udugelig og utilstrekkelig. Dette kan føre til at helsepersonellet blir utydelig, kan vegre seg for å gå inn i saken, og kan vegre seg mot å foreta seg noe; den blir handlingslammet. Reduksjon av kompleksitet. Noen ganger kan helsepersonell også lete etter eller akseptere spesielle forklaringsmodeller for å redusere kompleksiteten, og gjøre det uforståelige forståelig. Da er risikoen stor for at man blir blind for det som ikke passer inn og at man handler på feilaktige premisser. For eksempel kan fysisk vold mot barn forklares med «fortvilte foreldre». Normtekning istedenfor kunnskapsforankret vurdering. Helsepersonell kan sette egne normer og verdier foran kunnskapsbasert tenkning. For eksempel kan oppfattelsen av at «Blod er tykkere enn vann» føre til oppfatningen om at det i alle tilfeller derfor «er best for barnet å bo hos sine biologiske foreldre». Rolleforvirring og rollebytte. Helsepersonell kan også stå i fare for å overta andres faggruppers arbeidsoppgaver. For eksempel kan en helsesøster gå inn i rollen som barnevernsarbeider, etterforsker og terapeut.

Terskler hos utsatte Den utsatte kan også ha ulike grunner for å holde volden skjult. Dette kan for eksempel være: Redsel for ytterligere vold hvis utøver finner ut at den utsatte har fortalt om volden. Egen sikkerhet. Noen ganger kan det at volden blir avslørt innebære reell risiko for eget liv eller barnas sikkerhet. Overdreven tro på endring. Noen har holdt ut ved å tro at «hvis bare….» så vil alt bli bedre. De vil kanskje derfor ikke rapportere om volden, for «hvis…. så vil alt bli bra». Resignasjon. Noen har gitt opp, og har mistet håpet om at noe som helst kan bli bedre. De har ikke tro på at noen i hjelpeapparatet faktisk kan hjelpe dem.

Skam og skyld. Det kan være vanskelig å be om hjelp hvis man opplever at det er en selv som har bidratt til situasjonen. I tillegg vil ofte personer som blir utsatt for partnervold skamme seg fordi de ikke har vært i stand til å stoppe volden eller gå ut av forholdet tidligere. Isolasjon eller manglende nettverk. Personer som har vært utsatt for vold kan ha levd relativt isolert, og har ingen de føler de kan vende seg til. Utøver er blitt den eneste de har kontakt med. De kan ha mistet troen på at noen vil ha kontakt med dem, og det å ta kontakt med andre er et så stort steg at det virker uoverkommelig. De kan ha en opplevelse av at hvis andre fikk vite, så ville de møtt fordømmelse. Ressurser. Hvis konsekvensen av avsløringen er at de må flytte, kan mangelen på ressurser være skremmende. Noen har mistet tilgangen til egen økonomi, eller at den er overvåket av utøver. Kanskje har de også levd så lenge under kontroll at de ikke lengre vet hvordan man skal betale en regning. Kanskje har liten tro på at de er stand til å skaffe seg et sted å bo. Bekymring for utøvers situasjon. Noen vil si at de er redde for hvordan det vil gå med partneren. Noen utøvere har selv så store problemer enten psykisk, med rus, økonomi eller andre ting, at de er redde for at den andre ikke vil klare seg. En del utøvere truer også med å ta livet sitt dersom den utsatte forteller om volden til andre, eller flytter. Negative erfaringer med hjelpeapparatet. Noen har tidligere prøvd å fortelle, uten å bli tatt på alvor, eller at de kun opplevde negative konsekvenser av dette. Kulturelle forskjeller. Kultur kan spille inn på forskjellig vis. For eksempel kan hjelperen ha kontakt med «kjernefamilien», men siden det er storfamilien som utøver det sosiale presset så vil ikke situasjonen løse seg ved at partneren slutter å utøve vold. Kultur kan også føre til at hjelperen ikke kommer i posisjon på grunn av ulik kommunikasjonsstil.

Hva kan gjøre det lettere å kartlegge? Det er særlig to momenter som kan gjøre det lettere å kartlegge vold. Det ene er å trene på å stille konkrete og standardiserte spørsmål om voldutsatthet. All forskning tilsier at jo mer detaljert man spør, jo mer vold avdekkes. Ved å bruke et spørreskjema eller andre standardiserte spørsmål øver man inn en oppmerksomhet rundt alle former for vold, på alle tidspunkt av livet. For eksempel kan en persons omsorgsevne påvirkes av egne oppveksterfaringer, og derfor kan også tidligere vold være viktig for helsepersonell å vite om. Videre kan det være nyttig å starte med standardiserte formuleringer rett og slett for å ha en rettesnor for å stille spørsmålene. Et ytterligere moment er at ved å ta utgangspunkt i et standardisert skjema, så kan det være lettere å formidle budskapet om at kartlegging av vold er en rutine. Det andre er at uavhengig av om man bruker spørreskjema så er det nyttig å være innstilt på at man må trene på å samtale om vold på en konkret og direkte måte. Gjennom trening får man erfaring med å uttale spørsmålene høyt, man får erfaring med hvordan spørsmålene blir mottatt og man får erfaring med hvordan man kan håndtere samtalen eller konsekvensene av den i etterkant.

17

Ulike tilnærminger til å snakke om vold

Forberedelser Uansett hvordan man velger å spørre om vold må vi legge til rette for samtalen. Vi bør:

Beregne noe mer tid enn vanlig. Mange voldsutsatte er på vakt, og «leser» om den som spør egentlig har lyst og tid til å høre svaret på spørsmålene.

Under svangerskapet: Gjennomføre samtalen med kvinnen alene. Vi vet ikke på forhånd om den gravide kan være utsatt for vold fra sin partner, og om hun kan være i fare dersom hun forteller. Det er heller ikke sikkert at hun for eksempel er klar for å fortelle partneren sin om tidligere seksuelle overgrep, men dette kan være viktig informasjon i forbindelse med fødsel.

Etter fødsel: Samtale med foreldrene hver for seg. Det å bli foreldre kan utløse nye samspillsmønstre som kan være uheldig eller skadelig for barnet, og som det kan være vanskelig å ta opp i den andres nærvær.

Sette oss inn i hvilke instanser som kan bidra med hjelp og støtte i tilfelle det er behov for dette (se også s 20)

Ha skjema og/eller brosjyre tilgjengelig Nedenfor følger eksempler på hvordan man kan innlede en samtale om vold:

Ved hjelp av spørreskjema

Ved hjelp av brosjyre

I unntakstilfeller med partner tilstede

Eksempel på samtale ved bruk av spørreskjema Eksempel 1 på innledning: «Jeg vet ikke om dette er et problem for deg, men mange av de jeg treffer i min jobb har opplevd vold og trusler fra sine nærmeste. Jeg har derfor begynt å spørre alle rutinemessig om dette. Og for å være sikker på at jeg ikke glemmer noen spørsmål tar jeg utgangspunkt i dette skjemaet» Eksempel 2 på innledning: «Ettersom mange av de jeg treffer i min jobb har vært utsatt for vold eller trusler om vold fra sine nærmeste. Og ettersom jeg har erfart at mange ikke vet at de kan snakke med meg om det, har jeg begynt å spørre alle om det. Og for å være sikker på at jeg ikke glemmer noen spørsmål tar jeg utgangspunkt i dette skjemaet». Eksempel på spørreskjema neste side.

KARTLEGGING – VOLD

Navn:

JA NEI

1. Har du noen gang vært redd i ditt eget hjem?

2. Har du noen gang i løpet av det siste året vært bekymret for tryggheten til barna dine?

3. Er du redd for partneren din eller noen andre? (hvem)

4. Blir du noen gang ydmyket av partneren din?

5. Nedverdiger han deg foran andre?

6. Hindrer han deg i å møte venner eller gjøre ting du ønsker?

7. Har du i løpet av det seneste året blitt slått, sparket eller på andre måter blitt fysisk angrepet av noen?

8. Hvis ja:

Av hvem?

Hvor mange ganger siste år?

Hvilke skader?

9. Har du siden du ble gravid blitt slått, sparket eller på andre måter blitt fysisk angrepet av noen?

10. Hvis ja:

Av hvem?

Hvor mange ganger siste år? Siste måned?

Hvilke skader?

11. Har noen i løpet av det siste året gjort noe seksuelt mot deg som du ikke har ønsket?

12. Hvis ja:

Av hvem?

Når

Hva?

19

Eksempel på samtale ved bruk av brosjyre (se eksempel på brosjyre s 28) Eksempel 1 på innledning: Vi vet at omtrent 4 % av gravide blir utsatt for alvorlig fysisk vold. I tillegg vet vi at det er mange flere som er utsatt for psykisk vold. Vi tenker det er viktig å forebygge de skadene som vold medfører, derfor har vi dette som tema. Hva tenker du om denne brosjyren? Eksempel 2 på innledning: Alle som får oppfølging fra oss får utdelt denne brosjyren. Har du sett denne tidligere? Eksempler på oppfølgingsspørsmål:

• Hvilke tanker har du om vold? • Hva tenker du fysisk og psykisk vold er? • Er du bekymret for at ditt barn kan bli utsatt for vold eller overgrep?

Eksempel på samtale der partneren er til stedet Noen ganger kan tidspress eller lignende føre til at det er hensiktsmessig å ta samtalen om vold sammen med partneren. Dette bør likevel være unntaket frem for regelen. Forskning tyder på at helsepersonell i utgangspunktet er dårlige til å identifisere voldsutsatte (Reigstad et al., 2006; Richardson et al., 2002). Derfor er det også vanskelig å vite noe om alvorlighet før man har spurt. Før man bestemmer seg om man skal spørre om vold med partneren til stedet, bør man derfor som minimum gjøre følgende vurdering:

Er det tegn til at partneren utøver sterk kontroll (f.eks. deltar på alle samtaler, er på vakt under samtalene, dominerer samtalene)?

Er det tegn til at partneren ydmyker den gravide (f.eks. vitser om graviditeten uten at hun egentlig synes det er morsomt)?

Har den gravide vist tegn som kan være konsekvenser av vold eller tidligere traumer (f.eks. aggresjon, anspenthet, skvettenhet, taleflom, er på vakt, avflatet mimikk, fjernhet)?

Andre tegn på vold (f.eks. blåmerker, merkelige forklaringer, symptomer uten åpenbar forklaring)?

Hvis man kan svare positivt på ett eller flere av spørsmålene bør man først vurdere om det er mulig å få til en alene-samtale med kvinnen. Hvis dette ikke er mulig bør man vurdere om man skal ta opp temaet i det hele tatt. Hvis man ikke kan svare positivt på noen av spørsmålene kan man vurdere å ta opp temaet vold med partneren til stedet. Eksempel på innledning: Vi vet at ganske mange barn utsettes for vold. Vi vet også at de som utsettes er i risiko for å utvikle læringsvansker, uro, konsentrasjonsvansker, etc. Slik som vi kjenner forskningen i dag, så vet vi at barn som er vitne til vold utvikler de samme skadene som de som er direkte utsatt. For å forebygge dette snakker vi med alle de som kommer til oss om vold.

Eksempel på oppfølgingsspørsmål:

Har dere noen gang snakket sammen om vold?

Hvilke tanker har dere om vold?

Hva tenker dere fysisk og psykisk vold er? - Fysisk og psykisk vold for den voksne, og fysisk og psykisk vold mot barn? Man kan også ta i bruk brosjyren.

Samtaler med gravide eller foreldre fra andre kulturer I møte med gravide eller foreldre fra andre kulturer er det i tillegg til vold også flere andre tema som gjerne kan belyses. Dette kan for eksempel være:

• Kultur, tradisjoner, normer og regler • Hvordan det er å være ny i landet • Barneoppdragelse • Sosial kontroll • Hjelpeinstanser • Nettverk • Helse • Viktige livshendelser

Risiko- og ressurskartlegging Risiko og ressurskartlegging er det hjelperen gjør for å finne ut hvor farlig vold kvinnen lever med, og hva kvinnen kan gjøre for å beskytte seg mot pågående vold samt unngå ny vold. Et annet begrep for dette arbeidet er sikkerhetsarbeid. I tillegg til å forhindre vold kan sikkerhetsarbeidet være terapeutisk fordi klienten blir bevisst på sin egen situasjon, og får en følelse av å bli tatt på alvor. I det følgende vil det være fokus på den/de utsatte, men i ekstreme tilfeller kan også hjelperne være i risiko. Da kan det være aktuelt å gjøre en egen risiko- og ressurskartlegging for hjelperne. I slike situasjoner må man i tillegg være oppmerksom på at også hjelperne kan ha reaksjoner på å være i risiko.

Viktige momenter ved risiko- og ressurskartleggingen Ved avdekking av vold:

• Ta de utsatte på alvor, også der de selv ikke gjør det. • Tro på dem • Vær klar på unntaket fra taushetsplikten • Tenk sikkerhet

21

Hjelpespørsmål i kartleggingen av risiko og ressurser: • Er det andre i ditt nettverk som kjenner til at du/barna utsettes for vold? • Har du venner eller familie i nærheten som du kan ta kontakt med

i vanskelige situasjoner? • Har du tidligere tatt kontakt med familie, venner eller andre (politi, krisesenter, barnevern,

overgrepsmottak eller lignende) for hjelp? • Er det farlig for deg eller barna om partneren din finner ut at du snakker med meg? • Hva kan være tegn på at en voldssituasjon kan oppstå? • Har volden vært økende den senere tid? • Finnes det våpen i huset? • Hvordan kan jeg kontakte deg dersom jeg vil snakke med deg?

Vurderinger og plikter Basert på tidligere spørsmål må man vurdere: Utløses avvergelsesplikten etter straffeloven § 196? Avvergeplikten pålegger oss å avverge visse forbrytelser, for eksempel drap, familievold, og seksuelle overgrep. Plikten setter til side enhver form for lovbestemt taushetsplikt. Man overholder avvergeplikten ved å gi melding til rette myndighet, som normalt er politiet, alternativt barnevernet. Utløses opplysningsplikten til barnevernet etter Barnevernloven § 6-4 ? Offentlige ansatte har plikt til å gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet eller er utsatt for omsorgssvikt, når et barn har vist vedvarende alvorlige atferdsvansker, eller når det er grunn til å tro at det er fare for utnyttelse av et barn til menneskehandel. Private instanser som utfører oppgaver for stat, fylkeskommune eller kommune skal også følge denne loven. Den samme plikten finnes også i helsepersonelloven, psykisk helsevernloven, helse- og omsorgstjenesteloven, lov om familievernkontorer, meklingsmenn i ekteskapssaker (Lov om ekteskap), barnehageloven, opplæringslova og friskolelova. Opplysningsplikten gjelder ikke det ufødte barn. Unntaket er hvis den gravide ruser seg. Da skal det etter loven meldes til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, noe som i praksis ofte er NAV sosial, eller rus- og psykiatritjenesten.

Instanser Uavhengig av om situasjonen utløser avverge- og/eller opplysningsplikt, bør vi drøfte sammen med den utsatte hvorvidt det vil være nyttig å opprette kontakt med andre instanser. For å kunne drøfte dette krever det at den enkelte har oversikt over hvilke lokale (eventuelt regionale) ressurser som finnes, og hva den enkelte instansen kan bidra med av støtte og hjelp.

Eksempler på instanser det kan være aktuelt å ta kontakt med: Fastlege Familievernkontor Helsestasjon Overgrepsmottak Politi (familievoldskoordinator) BUP Krisesenter DPS (akutteam) Barnevern Lokale konsultasjonsteam NAV Sinnemestringsterapeut RVTS Alternativ Til Vold www.dinutvei.no Flyktningetjenesten

Ikke stå alene med vanskelige vurderinger De ovennevnte vurderingene kan være svært vanskelige. Vi anbefaler derfor:

Søk veiledning hos kollegaer og leder

Søk veiledning hos barnevernet. Drøft situasjonen anonymt, og spør om dette utløser meldeplikt/avvergelsesplikt.

Søk veiledning hos tverrfaglig konsultasjonsteam og/eller Statens barnehus. Her kan vanskelige saker drøftes anonymt

Søk veiledning hos politiet. Drøft situasjonen anonymt. Spør om dette utløser avvergelsesplikt

Dokumentasjon Hvilke spørsmål som er stilt, hvilken informasjon som kommer frem og hvilke avtaler som gjøres skal dokumenteres i den gravides journal med nøyaktige detaljer, helst med pasientens egne ord. Dersom det finnes skader og hun samtykker kan også fotografier brukes til dokumentasjonen. Alle leger som går i legevakt skal i dag ha kurs i håndtering av vold og overgrep. Det kan derfor også være aktuelt å få bistand fra en lege til sporsikring m.m. Det er viktig å være oppmerksom på at dokumentasjonen skal legges i en egen journal for den utsatte forelderen og ikke i barnets journal. Grunnen til dette er at den andre forelderen har mulighet for innsyn i barnets journal, og har visse rettigheter vedrørende redigering av journalen.

23

Referanser Askeland, I.R., Lømo, B., Strandmoen, J.-F., Heir, T. og Tjersland, O.A. (2012). Kjennetegn hos menn som har oppsøkt Alternativ til vold (ATV) for vold i nære relasjoner (NKVTS rapport 4/2012). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. Haaland, T., Clausen, S-E., & Schei,B. (2005). Vold i parforhold - ulike perspektiver: Resultater fra den første landsdekkende undersøkelsen i Norge. (NIBR rapport 3/2005). Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning. Helsedirektoratet (2014). Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen -Hvordan avdekke vold (IS-2181). Oslo: Helsedirektoratet. Helsedirektoratet (2016). Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Oslo: Helsedirektoratet. Isdal, P. (2000). Meningen med volden. Oslo: Kommuneforlaget. Johnson, M.P. & Ferraro, K.J. (2000). Research on Domestic Violence in the 1990s: Making distinctions. Journal of Marriage and Family, 62, 948-963. Mossige, S. & Stefansen, K. (2016). Vold og overgrep mot barn og unge: Omfang og utviklingstrekk 2007–2015. (NOVA Rapport 5/2016). Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring. NOU 2017:12 (2017). Svikt og svik — Gjennomgang av saker hvor barn har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Oslo: Barne- og likestillingsdepartementet. Reigstad, B, Jørgensen, K, Wichstrøm L. (2006). Diagnosed and self-reported childhood abuse in national and regional samples of child and adolescent psychiatric patients: Prevalences and correlates. Nordic Journal of Psychiatry,60, 58-66. Richardson, J. O., Coid, J., Petruckevitch, A., Chung, W. S., Moorey, S., & Feder, G. (2002). Identifying domestic violence: cross sectional study in primary care. Bmj, 324(7332), 274. Søftestad, S. (2005). Seksuelle overgrep- Fra privat avmakt til tverretatlig handlekraft. Oslo: Universitetsforlaget Thoresen, S. & Hjemdal, O.K. (2014). Vold og voldtekt i Norge: En nasjonal forekomststudie av vold i et livsløpsperspektiv. (NKVTS rapport 1/2014). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress.

Vedlegg

Treningsoppgave 1

1. Gruppen velger 1 hjelper (jordmor/lege/helsesøster/andre) og 1 mor/gravid (resten er observatører og drøftingspartnere)

Bakgrunn for samtalen: Nina er gravid med sitt første barn og kommer til sin andre svangerskapskontroll alene.

Hjelper: Du skal, rutinemessig, spørre om vold. Tren på å introdusere vold som tema og stille spørsmål til Nina.

Nina: Du bor med samboer og hund. Du opplever god støtte i samboer og hans nettverk. Du har mindre kontakt med egen familie og har hatt en del vanskelige opplevelser i barndom/ungdom. Du opplevde vold fra stefar mot mor og mot deg i flere år i barndommen. Du har gått i behandling og føler egentlig at du er ferdig med dette, men føler at det er noe du tenker en del på nå når du selv skal bli mor. Til Nina: Kjenn etter hva som åpner/lukker samtalen

2. Bruk av time-out: Det er lov å ta time-out for den som er hjelper. Den kan da henvende seg til gruppen for bistand og drøfting av veien videre.

3. Oppsummering:

Hva åpner/lukker

Andre valg?

Hva kunne skjedd om/hvis man gjorde slik

Dele egne erfaringer fra lignende samtaler

25

Treningsoppgave 2

1. Gruppen velger 1 hjelper (jordmor/lege/helsesøster/andre) og 1 mor/gravid (resten er observatører og drøftingspartnere)

Bakgrunn for samtalen: Julie er gravid med sitt 3. barn. Hun er ofte i kontakt med jordmor og klager på smerter i magen. Hun har også hatt flere infeksjoner i svangerskapet. Julie ble spurt om voldserfaring på en av de første kontrollene, men ville ikke snakke om det. Du er bekymret for Julie og ønsker å ta opp temaet vold enda en gang. Hjelper: Hvordan vil du i introdusere temaet? Tren på oppstart og åpne spørsmål. Kjenn etter hva som er vanskelig i samtalen. Julie: Du bor sammen med samboer. Dine to særkullsbarn bor annenhver uke hos deg og hos sin far. Samboeren din jobber turnus og har perioder der han er borte fra hjemmet. Det har den siste tiden blitt vanskelig i hans friperioder, særlig når han drikker alkohol. Han kan bli svært sint, rope og kjefte. Du merker at barna dine blir redde. For et par uker siden opplevde du at han ristet deg hardt og dyttet deg ned på sofaen. Du vet at han har hatt det vanskelig tidligere i livet, og er redd for hvordan han vil reagere dersom du sier noe om din bekymring. Du håper han vil roe seg når babyen kommer. Til Julie: Kjenn etter hva som åpner/lukker samtalen

2. Bruk av time-out: Det er lov å ta time-out for den som er hjelper. Den kan da henvende seg til gruppen for bistand og drøfting av veien videre.

3. Oppsummering:

Hva åpner/lukker

Andre valg?

Hva kunne skjedd om/hvis man gjorde slik

Dele egne erfaringer fra lignende samtaler

Treningsoppgave 3

1. Gruppen velger 1 hjelper (jordmor/lege/helsesøster/andre) og mor og far (resten er observatører og drøftingspartnere)

Bakgrunn for samtalen: Hamza har to barn og går til kontroller på helsestasjonen. Hun bor med mann og svigermor i en liten leilighet. Barna, 3 og 5 år er aktive og lager mye støy på helsestasjonen. Mor og far kommer sammen til helsestasjonen og har mange spørsmål om hvordan de skal få barna til å være lydige. Du får inntrykk av at de er uenige, særlig i fht til svigermor sin innblanding i hjemmet. Da eldstemann var baby, kom det frem at Hamza og mannen kunne komme i fysisk krangel når de var uenige. De fikk den gang hjelp av familievernkontoret. Hjelper: Du vil snakke med foreldrene om konflikter og hva som skjer hjemme hos dem når de er uenige eller når barna er ulydige. Tren på å introdusere temaet og snakke med foreldrene om dette. Mor: Du er irritert på far fordi han hjelper lite til og lar barna gjøre som de vil. Du opplever at svigermor blander seg inn og at far ofte velger henne side dersom dere diskuterer. En gang opplevde du at svigermor slo til deg i ansiktet da hun ble sint på deg. Noen ganger føler du at det eneste som hjelper med barna er å ta hardt i dem. Det var slik du ble straffet og du mener det har gått greit med deg. Far: Du syns mor lager mye diskusjoner hjemme, og burde vise mer respekt for din mor. Noen ganger blir mor så sint at du må holde henne fast. Du tror ikke barna får dette med seg, men du vil gjerne at dere som foreldre skal få lydigere barn, barn som hører på dere. Din mor påpeker hele tiden at barna er umulige. Til mor/far: Kjenn etter hva som åpner/lukker

2. Bruk av time-out: Det er lov å ta time-out for den som er hjelper. Den kan da henvende seg til gruppen for bistand og drøfting av veien videre.

3. Oppsummering:

Hva åpner/lukker

Andre valg?

Hva kunne skjedd om/hvis man gjorde slik

Dele egne erfaringer fra lignende samtaler

Flytskjema for svangerskapsomsorgen

Senere konsultasjonerKonsultasjon med kvinnen

alene, spørre om vold1. Konsultasjon

Avtale konsultasjon med kvinnen alene

Ja

Risiko og ressurskartlegging

Vurdere å kople inn andre instanser

Oppfølgingssamtaler

Samarbeid med andre instanser

Innhente samtykke til å informere

helsesøster

UsikkerForsøke å spørre

senere i svangerskapet

Nei Ingen spesifikke tiltak

Brosjyre

1

KARTLEGGING – VOLD

Navn:

JA NEI

1. Har du noen gang vært redd i ditt eget hjem?

2. Har du noen gang i løpet av det siste året vært bekymret for tryggheten til barna dine?

3. Er du redd for partneren din eller noen andre? (hvem)

4. Blir du noen gang ydmyket av partneren din?

5. Nedverdiger han deg foran andre?

6. Hindrer han deg i å møte venner eller gjøre ting du ønsker?

7. Har du i løpet av det seneste året blitt slått, sparket eller på andre måter blitt fysisk angrepet av noen?

8. Hvis ja:

Av hvem?

Hvor mange ganger siste år?

Hvilke skader?

9. Har du siden du ble gravid blitt slått, sparket eller på andre måter blitt fysisk angrepet av noen?

10. Hvis ja:

Av hvem?

Hvor mange ganger siste år? Siste måned?

Hvilke skader?

11. Har noen i løpet av det siste året gjort noe seksuelt mot deg som du ikke har ønsket?

12. Hvis ja:

Av hvem?

Når

Hva?