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♣ La thérapie des schémas

Jeffrey Young a développé la thérapie des schémas pour traiter les problèmes enracinés et difficile à traiter avec la thérapie cognitivo-comportementale classique (TCC), et surtout les patients présentant des troubles de la personnalité qui ne répondent pas à certaines conditions de la (TCC) : - complexité de la motivation, patient récalcitrants, incapable, d�adhérer aux techniques de la thérapie cognitive et comportementale, n�accomplissent pas les tâches, parfois ont une grande réticence pour apprendre des stratégies d�autocontrôle. - ont de difficulté à parler sur leurs émotions et ils ont des pensées détachées de leurs émotions. - ont des pensées irrationnelles et des scénarios de vie auto défaitistes extrêmement résistants aux techniques (TCC). - rigidité psychique.

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La thérapie des schémas est une thérapie fondée sur le rassemblement des éléments issus de la thérapie cognitivo-comportementale, théorie de l�attachement , Gestalt thérapie , les théories psychodynamiques , son modèle théorique prend également en considération les avancées actuelles en neurosciences . Elle a pour but de traiter les aspects caractériels chroniques des troubles; "dépression chronique, anxiété chronique, troubles du comportement alimentaire, problème de couple, difficultés à long terme dans les relations intimes et la prévention des rechutes des toxicomanes ". La théorie initiale de Young insistait sur la présence des schémas précoces d'inadaptation et sur les processus de perpétuation de ces schémas, soit le maintien, l'évitement et la compensation. Les schémas précoces inadaptés (SPI) sont : - Un modèle ou thème important et envahissant. - concernant soi-même et les relations avec les autres. - constitué au cours de l�enfance ou de l'adolescence. - enrichi tout au long de la vie de l�individu et il est dysfonctionnel de façon significative. - constitué de souvenirs, d�émotions, de cognitions et des sensations corporelles. Ainsi une personne présentant un schéma du sentiment d'abandon éprouvera une détresse importante quand son conjoint prend de la distance, craignant un abandon dévastateur même si peu d'indices objectifs le laissent supposer

Les (SPI) est le concept le plus fondamental, Young identifie 18 schémas inadaptés, Remarquez que quelqu'un peut toutefois posséder un ou quelques uns de ces schémas à différents degrés (plus ou moins rigides et activés facilement). Ces schémas sont regroupés en cinq domaines. A- Domaine de séparation et de rejet: La certitude que ses besoins de sécurité, de stabilité, d'affection, d'empathie, de compréhension, d'approbation et de respect ne seront pas satisfaits. Cette certitude a une origine familiale typique : il s'agit de familles où règnent un climat de séparation, avec explosion, changement, rejet, punitions. Les parents sont stricts, froids ou bien maltraitent l'enfant.

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1- Abandon/instabilité Le manque de stabilité ou de fiabilité, perçu, de ceux qui offrent soutien et sens de l'appartenance à un groupe. Il s'accompagne du sentiment que les personnes "importantes" ne continueront pas à donner appui, force ou protection parce qu'elles sont émotionnellement instables et changeantes (explosions de colère), peu fiables, ou ne sont pas toujours présentes; parce qu'elles mourront bientôt ou parce qu'elles abandonneront le patient pour quelqu'un de "mieux " que lui. 2- Méfiance/abus Le patient s'attend à ce que les autres le fassent souffrir, le maltraitent, l'humilient, mentent, trichent et profitent de lui. En général la souffrance infligée est perçue comme intentionnelle ou résultant de négligence extrême et injustifiable. Ceci peut aussi inclure le sentiment d'être constamment défavorisé par rapport aux autres ou de toujours " tirer la courte paille ". 3- Manque affectif Le patient a la certitude que les autres ne donneront pas le soutient affectif dont il a besoin. On peut distinguer trois catégories principales : - Manque d'apports affectifs : absence d'attention, d'affection, de chaleur, ou d'une présence amicale. - Manque d'empathie : absence de quelqu'un de compréhensif qui vous écoute et de quelqu'un à qui parler de soi-même. - Manque de protection : absence de quelqu'un de fort qui guide et conseille. 4- Imperfection/honte Le patient se juge imparfait, " mauvais ", inférieur ou incapable; le révéler entraînerait la perte de l'affection des autres. Ceci peut inclure : l'hypersensibilité aux critiques, à l'abandon et au blâme. Il peut exister une gêne, avec des comparaisons avec les autres et un manque de confiance en soi. Le patient peut ressentir la honte des imperfections perçues, celles-ci peuvent être internes (par exemple : égoïsme, colère, désirs sexuels inacceptables) ou externes (par exemple : défaut physique, gêne sociale). 5- Isolement/aliénation Le sentiment d'être isolé, coupé du reste du monde, différent des autres et/ou de ne faire partie d'aucun groupe ou communauté. B- Domaine de manque de limites: Les exigences vis-à-vis de soi-même et du monde externe ne correspondent pas à la capacité (perçue) de survivre, d'agir

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indépendamment et d'arriver à une réussite suffisante. Ceci peut être lié à une origine familiale typique : famille " étouffante " où l'enfant est surprotégé, la confiance en soi est sapée et les relations en dehors de la famille ne sont pas encouragées : il en résulte un déficit d'apprentissage des compétences sociales. 1-Dépendance/incompétence Croire à sa propre incapacité de faire face seul aux responsabilités journalières (par exemple, prendre soin de soi-même, résoudre les problèmes de tous les jours, faire preuve de bon sens, aborder de nouvelles tâches, prendre des décisions). 2- Peur du danger ou de la maladie: Peur exagérée d'une catastrophe que l'on ne pourra pas éviter. Ces craintes se portent sur une ou plusieurs possibilités: - Santé : crise cardiaque, sida - Émotions : par exemple perde la raison - Catastrophe naturelle ou phobie : ascenseurs, crime, avions, tremblement de terre. 3- Fusionnement/personnalité atrophiée Attachement émotionnel excessif à une ou plusieurs personnes, souvent les parents, au détriment d'une adaptation sociale normale. Très souvent, croyance qu'au moins l'un des individus ne peut pas survivre à l'autre, ou être heureux sans lui. Peut avoir le sentiment d'être étouffé par les autres, ou doute de lui-même, de sa propre identité. Sentiment d'être vide, sans but; ou, dans des cas extrêmes, questionne sa propre existence. 4- Échec Croyance que l'on a échoué, que l'on échouera, que l'on est incapable de réussir aussi bien que les autres (études, carrière, sports, etc.). Souvent, le patient se juge stupide, inepte, sans talent, ignorant, inférieur aux autres, etc. C- Domaine de manque de limites: Il peut s'agir de manque de limites internes, de manque de responsabilité envers les autres, ou de l'incapacité à soutenir des buts à long terme. Ceci peut mener à des problèmes concernant les droits des autres, ou concernant ses propres objectifs. L'origine familiale typique est à rechercher du côté de parents faibles, trop indulgents, qui ne peuvent faire appliquer la discipline. L'enfant n'est pas encouragé à prendre des responsabilités, à tolérer un certain manque de confort, ou n'est pas suffisamment surveillé et guidé.

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1- Droits personnels exagérés/Grandeur Ceci correspond au besoin de faire, ou d'obtenir, exactement ce que l'on veut sans considérer ce qu'il en coûte aux autres; ou à une tendance excessive à affirmer sa force, son point de vue et à contrôler les autres à son propre avantage sans considérer leur désir d'autonomie. Le sujet est caractérisé par des exigences excessives et un manque général d'empathie. 2- Contrôle de soi/Autodiscipline insuffisant Le problème central est l'incapacité ou le refus de contrôle de soi. Le patient ne peut supporter d'être frustré dans ses désirs et est incapable de modérer l'expression de ses émotions et impulsions. Sous une forme atténuée: le patient essaie à tout prix d'éviter ce qui est pénible tels que les conflits, les confrontations, les responsabilités et l'effort, au détriment d'un sens de la satisfaction personnelle ou de son intégrité. D- Domaine d'orientation vers les autres: Ils correspondent globalement à une importance excessive attachée aux besoins, désirs, réactions des autres, aux dépens de ses propres besoins afin d'obtenir leur affection ou leur approbation, par peur d'être abandonné ou pour éviter les représailles. Fréquemment, il existe une colère refoulée dont le patient n'est pas conscient. Il n'a pas un accès conscient, manque à ses propres sentiments et tendances. L'origine familiale de ce schéma doit être recherchée du côté d'une affection qui relève du conditionnel : pour se sentir aimé de ses parents, pour obtenir leur approbation, l'enfant réprime ses tendances naturelles. Les besoins des parents (affectifs, sociaux, leur style de vie) passent avant les besoins et réactions de l'enfant. 1- Assujettissement Le comportement, l'expression des émotions, les décisions, sont totalement soumis aux autres parce ce qu'on se sent forcé d'agir ainsi, en général pour éviter colère, représailles ou abandon. Selon le patient, ses propres désirs, opinions et sentiments ne comptent pas pour les autres. En général, il montre une docilité excessive mais réagit vivement s'il se sent pris au piège. Il existe presque toujours, une colère refoulée contre ceux à qui il se soumet, provoquant des troubles de personnalité (par exemple : comportement passif/agressif, explosion de colère, symptômes psychosomatiques, troubles affectifs, drogues). 2- Abnégation Un souci exagéré de toujours considérer les autres avant soi-même; cette considération est volontaire. Les raisons sont en général : peur de faire

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de la peine aux autres; pour éviter de se sentir coupable d'égoïsme; ou pour maintenir un contact perçu comme nécessaire aux autres. Mène souvent à une hypersensibilité aux souffrances des autres. Le patient peut éprouver le sentiment que ses propres besoins ne sont jamais satisfaits, d'où un ressentiment envers les autres. 3- Recherche d'approbation et de reconnaissance Le problème central est un besoin excessif de l'attention, de l'estime et de l'approbation des autres; ou faire ce que les autres demandent, que cela corresponde ou non à ce que l'on veut de soi-même. L'estime de soi est formée à partir des réactions des autres et non à partir d'opinions et de valeurs personnelles. Parfois, une importance exagérée est accordée au style de vie, aux apparences, à l'argent, à la concurrence ou à la réussite - être le meilleur, le plus populaire - afin d'obtenir estime ou approbation. Fréquemment, les choix importants de la vie sont faits sans rapport avec le sujet; ou sont des choix qui n'apporteront pas de satisfaction; hypersensibilité au rejet; ou envie de ceux qui ont mieux réussi. E- Domaine de survigilance et inhibition Le problème principal est le contrôle exagéré des réactions, des sentiments et des choix pour éviter les erreurs ou pour maintenir des règles personnelles rigides dans sa conduite et dans sa performance, souvent aux dépens d'autres aspects de la vie: plaisirs, loisirs, amis; ou au détriment de sa santé. Origine familiale typique : sans joie; travail, devoir, perfectionnisme, obéissance, éviter les erreurs, sont des considérations beaucoup plus importantes que bonheur, joie, détente. Souvent, pessimisme et anxiété sont apparents : tout pourrait se désagréger si l'on ne se montre pas toujours vigilant. 1- Négativité\Pessimisme Est au premier plan la crainte exagérée que, dans des contextes divers (travail, situation pécuniaire, relations interpersonnelles), tout va tourner au pire; ou bien on retrouve une prise en considération fréquente et persistante de tous les aspects négatifs de la vie : souffrance, mort, conflit, culpabilité, ressentiment, problèmes non résolus, erreurs possibles, etc., qui s'accompagne d'une minimisation ou d'un déni des aspects positifs et optimistes. Souvent, il existe une peur exagérée de commettre des erreurs et la crainte de leurs conséquences : ruine, humiliation, situation intolérable. Ces patients sont fréquemment anxieux, pessimistes, mécontents, et souvent indécis.

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2- Surcontrôle émotionnel Le contrôle excessif des réactions spontanées (actions, sentiments, paroles) est là généralement pour éviter les erreurs, la désapprobation d'autrui, les catastrophes, le chaos ou par peur de ne pouvoir maîtriser ses impulsions. On peut distinguer : - La répression de la colère et de l'agressivité. - Le besoin compulsif d'ordre et de précision. - La répression d'impulsions positives (joie, affection, excitation sexuelle, jeux). - L'adhérence excessive à la routine et au rituel. - La difficulté à reconnaître ses propres faiblesses, ou à exprimer facilement ses propres sentiments ou besoins. Souvent ces attitudes sont appliquées aux proches. 3- Idéaux exigeants\critique excessive La conviction que l'on doit s'efforcer d'atteindre et de maintenir un niveau de perfection dans son comportement ou sa performance représente un idéal destiné à éviter les critiques. Ces exigences amènent à une tension constante; s'arrêter dans ses efforts ou se détendre devient impossible. Une critique constante de soi-même et des autres est effectuée. Par conséquent le patient souffre des déficits de plaisirs, détente, santé, estime de soi, satisfaction personnelle et relations interpersonnelles. On peut distinguer : - Le perfectionnisme, importance excessive attachée aux détails et sous-estimation de sa propre performance. - Des règles rigides; l'importance du devoir. Ces règles s'appliquent à de nombreux aspects de la vie : morale, culture, religion. - Préoccupation constante de temps et d'efficacité : toujours faire plus et mieux. 4- Punition La tendance à se montrer intolérant, très critique, impatient et à " punir " les autres, et soi-même, s'ils n'atteignent pas le niveau de perfection que l'on exige. Ceci entraîne : la difficulté à pardonner les erreurs ou les imperfections - en soi ou chez les autres - l'incapacité de considérer les circonstances atténuantes; et un manque d'empathie, de flexibilité, ou l'incapacité d'admettre un autre point de vue.

Les mécanismes qui contribuent au maintien des schémas sont appelés les styles d'adaptation, Young décrit trois styles, selon qu'une personne met davantage en oeuvre l'un ou l'autre de ces types de

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processus, elle vit différemment un schéma: elle capitule, fuit ou contre-attaque. La plupart des gens ont recours à un mélange de ces stratégies.

1/ La soumission : La personne pense, ressent et réagit selon son schéma. Elle juge incorrectement les gens et les circonstances de façon qui renforce les croyances reliées à son schéma. Elle crée des situations et choisit des relations qui entretiennent son schéma. Par exemple, la personne qui a le schéma d'imperfection trouve naturel de tolérer des gens qui la critiquent, ce qui maintient son schéma. Elle se comporte de telle sorte qu'on continue à la critiquer et à la déprécier. La personne qui a un schéma d'abandon trouve souvent naturel d'investir dans la relation avec un partenaire qui craint de s'engager.

2/L'évitement : La personne évite de penser à des questions reliées au schéma et évite les situations qui peuvent activer le schéma et faire vivre des sentiments négatifs de tristesse, de honte, d'anxiété ou de colère. Elle est souvent inconsciente de l'existence de son schéma. Elle le nie. La personne avec un sentiment d'imperfection peut fuir l'intimité. La personne ayant le schéma d'échec peut fuir le travail, les études et les nouveaux projets. La personne avec un schéma de dépendance peut fuir les situations où elle doit faire preuve d'autonomie. Ces évitements empêchent de tester ses schémas et de les modifier graduellement.

3/La compensation: La personne pense et réagit de façon opposée à son schéma. Cependant ses comportements sont souvent trop extrêmes et contribuent à maintenir son schéma. Par exemple, la personne avec un schéma de carence affective peut tellement réclamer d'attention qu'elle éloigne les autres et se retrouve encore plus privée d'affection. Une personne peut développer un sentiment de supériorité qui est à l'opposé du sentiment d'imperfection vécu dans l'enfance. Elle peut consacrer beaucoup d'énergie à son prestige et à sa situation sociale et choisir ses relations de façon à se sentir supérieur. Cette contre-attaque empêche toutefois, entre autres, l'intimité.

Les étapes de la thérapie : 1/ diagnostic et information du patient Les buts du diagnostic et l�information du patient sont :

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- Identification des scénarios de vie dysfonctionnels. - Identification et activation des schémas précoces inadaptés. - compréhension des origines des schémas dans l�enfance et l�adolescence. - Diagnostic du tempérament émotionnel. - Conceptualisation du cas centrée sur les schémas. Les étapes de cette phase sont : - L�évaluation initiale : détermination des problèmes actuels, buts thérapeutiques et l�adaptation du schéma thérapie au cas ou non. - Exploration de l�historique de vie pour identifier les scénarios de vie dysfonctionnels concernants les relations interpersonnelles et professionnelles, qui sont responsables d�une insatisfaction et des symptômes cliniques. - explication du modèle du schéma : montrant au patient la collaboration dans le travail pour l'identification des schémas et des styles d�adaptation (en utilisant un questionnaire à domicile). - Utilisation des techniques émotionnelles (l�imagerie) pour accéder aux schémas et les activer; les relie aux origines infantiles et aux problèmes actuels. - Observation des schémas et les styles d�adaptation au cours de la relation thérapeutique. - Détermination du tempérament émotionnel du patient. Grâce à ces étapes le patient arrive à reconnaître ses schémas, comprendre leurs origines infantiles et les styles d�adaptation, donc il peut construire une vision claire de la vie. Durant cette phase le patient vivre les schémas avec ses 2 composantes; intellectuelle (grâce aux questionnaires, aux arguments empiriques et la logique, et émotionnelle (grâce aux techniques émotionnelles " L�imagerie "). Le diagnostic nécessite 5 séances, mais plus avec des patients très compensateurs ou évitant. Concernant la conceptualisation du cas centrée sur les schémas c�est à la fin qu�ils (patient et thérapeute) établissent un formulaire qui contient les schémas, les liens avec les problèmes actuels, les situations activantes les schémas, les facteurs du tempérament supposé , Les origines infantiles, Les souvenirs centraux, les distorsions cognitives centrales, Les comportements d�adaptation, les scénarios dysfonctionnel de la vie, Les effets des schémas sur la relation thérapeutique et les stratégies en vu du changements.

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2/ Le changement : Cette phase se réalise avec des méthodes cognitives, émotionnelles et comportementales.

2-1/ La modification cognitive : Les techniques cognitives aident les patients à prendre du recul par rapport au schéma et à en évaluer la véracité; les patients s�aperçoivent qu�il existe une vérité en dehors du schéma avec une vérité qui est plus objective et qui paraît plus adaptée à la réalité. Elle commence par l�examination des arguments pour et contre le schéma, le procédé est identique à celui utilisé pour les pensées automatiques dans la thérapie cognitive, La différence consiste que le schéma thérapeute utilise des informations extraites de la vie entière du patient et pas seulement des circonstances actuelles.

2-2/Les méthodes émotionnelles : Ont pour but de déclencher les émotions liées aux schémas précoces inadaptés et de rematerner le patient de façon à guérir ses émotions et à combler partiellement ses besoins infantiles insatisfaits. Les techniques émotionnelles produisent le changement le plus profond et le plus radical. Elles sont basées sur l�idée que la capacité à traiter les informations devient plus efficace lorsqu�une émotion est présente. Après l�étape cognitive le patient dit : " sur un plan rationnel, Je comprends que mon schéma n�est pas vrai, mais je ressens toujours la même chose, sur le plan émotionnel je ressens qu�il est ". Le thérapeute utilise comme technique : L�imagerie et le jeu de rôle. L�imagerie est une technique utilisée pour le diagnostic et le changement.

: et dialogues durant la phase diagnostiqueImagerie \A

la première séance d�imagerie dure: 5 mm pour présenter le principe et répondre aux questions du patient , 25 mm pour le travail d�imagerie , 20 mm pour la discussion. Grâce au travail d�imagerie la notion de schéma qui était une « cognition froide » va devenir une « cognition chaude » 3 principes de la séance d�imagerie :

- identifier les schémas centraux du patient ; - apprendre aux patients à ressentir ses schémas à un niveau affectif.

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- aide les patients à relier émotionnellement l�origine infantile de ses schémas aux problèmes actuels.

Premièrement le thérapeute demande au patient: « fermez les yeux et laissez une image flotter dans votre esprit, ne forcez pas cette image ; laissez simplement une image venir dans votre tête et dites � moi ce que vous voyez » puis le patient faite la description des images à haute voix, à 1 ère personne « je » et au présent de l�indicatif comme si les choses se produisaient à l�instant même, et la description des émotions de tous les personnages Il est préférable de commencer et de terminer les séances d�imagerie avec l'imagerie d�un endroit sécurisant surtout avec les patients fragiles et / ou traumatisés.

: magerie pour la phrase de changement Dialogue en i\B

Les dialogues d�imagerie sont une forme simplifiée du travail. Sur les modes des schémas (l�enfant vulnérable, l�adulte sain et le parent dysfonctionnel) Par ex : s�imaginer avec l�un des deux parents dans une situation bouleversante puis exprimer les émotions fortes envers lui surtout la colère ; La colère donne une puissance émotionnelle pour combattre le schéma et faire passer aux patients le sentiment qu�ils peuvent s�autoriser à avoir des droits humains de base. Par ex : « je ne te laisserait pas me contrôler », « je ne te laisserai pas me critiquer », « j�avais besoin d�affection et tu ne m�en as pas donné », « j�ai droit d�une identité propre », « j'ai le droit de me sentir en colère »� 3- La modification comportementale : Cette étape est très importante pour prévenir la rechute, parce que les schémas peuvent se réaffirmer eux �même. Mais si le patient n�a pas progressé de façon adéquate au décours des étapes cognitives et émotionnelle, il est peu probable qu�ils parviennent à réaliser les modifications de cette étape. Utilisation de techniques comportementales classiques comme : L�affirmation du soi, autosurveillance, détermination des buts, auto renforcement, l�exposition graduée aux situations redoutées � Les comportements visés par le changement sont les styles d�adaptation dysfonctionnels qu�utilisent les patients lorsque leurs schémas sont activés.

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La modification comportementale commence par la définition des comportements spécifiques en tant que cibles pour le changement. Le thérapeute et le patient disposent pour cela de plusieurs moyens : 1- ils affinent la conceptualisation des cas établis au cours de la phase du diagnostic. 2- Ils décrivent de façon détaillée les comportements problématiques. 3- Ils étudient les événements activateurs grâce à l�imagerie. 4- ils explorent la relation thérapeutique. 5- Ils demandent leurs avis aux proches. 6- Ils étudient les inventaires des schémas. Ensuite, ils déterminent les comportements à modifier; et il est important d�essayer de changer les comportements dans le cadre d�une situation donnée de la vie actuelle avant de procéder aux changements de vie importants, en schéma thérapie, le thérapeute commence par les schémas et les styles d�adaptation centraux (celui qui causent le plus de souffrance et qui interfèrent le plus avec les activités et les relations interpersonnelles). Après la fixation de la cible du comportement, il faut motiver le patient pour le changement, puis le patient va répéter le comportement sain en imagination et en jeu de rôle ; il s�imagine gérant la situation problématique et la joue en rôle avec le thérapeute (joue le coté sain puis ils inversent les rôles, mais ils travaillent ensemble pour gérer les obstacles probables). Puis, il va transposer le comportement sain dans la vie réelle et de noter se qui se produit. Puis revoir la tache en séance avec une importance donnée aux félicitations et l�attention du thérapeute surtout dans les première étapes.

♫: La relation thérapeutique :

La relation thérapeutique est un élément indispensable du diagnostic et du changement des schémas. Elle comprend 2 éléments très importants :

: La confrontation empathique-1

Le thérapeute va chercher le meilleur équilibre entre l�empathie et la mise à l�épreuve de la réalité qui permettra au patient de progresser, car il se sent reconnu et compris et par conséquent il accepte mieux le changement, il devient plus réceptif aux alternatives saines et voit son

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thérapeute comme un allié dans sa bataille contre le schéma qui est un étranger pour lui.

: Le rematernage partiel-2

Apporter au patient dans les limites autorisées de la relation thérapeutique ce qu�il n�a pas pu obtenir de ses parents.

♣ Le travail sur les modes des schémas

Ce volet fait partie intégrante de la thérapie des schémas.

Le concept de modes est plus récent dans la théorie de Young, mais y prend de plus en plus d'importance. Il tire son origine de l'intervention auprès de patients limites. Les modes forment des regroupements naturels de schémas et styles d'adaptation. Les différents modes du patient limite ne sont pas complètement intégrés les uns aux autres; ils donnent l'impression de fonctionner avec un certain degré d'indépendance. C'est comme si, selon les moments, le thérapeute avait à composer avec des personnes différentes.

Une caractéristique essentielle du fonctionnement des modes, chez la personnalité limite, est leur propension à basculer rapidement de l'un à l'autre. On ne peut jamais prédire dans quel état on retrouvera le patient limite à la prochaine entrevue, ou bien on sera étonné de son brusque changement d'humeur durant le déroulement d'une rencontre.

On peut observer les cinq modes suivants chez le trouble de personnalité limite : l'enfant abandonné, l'enfant en colère, le parent punitif, le protecteur détaché et le soi sain.

Le mode de l'enfant abandonné

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Dans ce mode, la personne exprime son incapacité à trouver réponse à ses besoins psychologiques fondamentaux, tels l'affection, l'empathie, la stabilité relationnelle, le respect, la protection, la supervision. Les émotions y sont intenses; la personne éprouve des sentiments importants de désarroi, de tristesse, de solitude.

On reconnaît le mode de l'enfant abandonné à la présence de certains des signes et symptômes suivants : sentiments dépressifs, sentiments d'impuissance, très mauvaise estime de soi. La personne est carencée, apeurée, est victime d'abus de toutes sortes. Elle se sent facilement perdue, dépassée. Elle ne se sent pas aimée ou pas assez valable pour l'être; elle fait donc des efforts désespérés pour ne pas être abandonnée. Elle idéalise démesurément toute figure offrant un espoir de " maternage ".

Le mode du protecteur détaché

Autant les patients limites démontrent une très grande intensité affective à certains moments, autant à d'autres ils apparaissent distants, froids, vides. Dans ce mode dont la fonction est la protection contre les émotions douloureuses par l'évitement de la réactivation des schémas, la personne se coupe de ses sentiments et de ses besoins. Elle peut aussi s'isoler, garder les gens à distance, ou encore faire preuve de soumission démesurée, pour éviter d'être punie. Dans ce mode, le patient limite peut être moins dérangeant pour l'environnement et apparaître adapté en surface. Il le fait cependant au détriment d'une adaptation saine qui s'appuierait sur des sentiments " raisonnables " liés à ses besoins fondamentaux. Dans le mode du protecteur détaché, la personne décrit régulièrement la sensation de fonctionner comme un robot. Elle fait les choses pour le faire, mais ne ressent rien. Il lui est impossible dans de contexte de développer un sentiment d'identité personnelle et la capacité d'avoir des relations proches, intimes avec d'autres personnes.

Le mode du protecteur détaché se présente sous certains des signes et symptômes suivants la dépersonnalisation, les sentiments de vide ou d'ennui. La personne fait abus de substance psycho-active, elle est boulimique. Elle s'automutile dans le but d'anesthésier sa souffrance

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psychologique. Elle présente des plaintes somatiques. Elle se soumet de façon excessive aux autres.

Le mode du parent punitif

Dans le mode du parent punitif, la personne limite fait preuve d'une grande sévérité envers elle-même. Le parent punitif repose sur l'internalisation d'attitudes du ou des parents réels, particulièrement de leur colère envers l'enfant. On a injustement puni l'enfant alors qu'il exprimait des besoins fondamentaux (besoins d'affection, d'empathie, �) ou éprouvait des sentiments légitimes (tristesse ou colère face à un comportement abusif�). De plus on ne tolérait pas qu'il fasse des erreurs, aussi mineures pouvaient-elles être; encore là, on l'en punissait sévèrement. Une fois la colère parentale internalisée, la personne la dirige contre elle-même : " Je suis une mauvaise personne. ". Chez la personnalité limite, le degré d'autopunition est extrême, pouvant conduire à des gestes d'automutilation graves.

On reconnaît le mode du parent punitif à la présence de certains des signes et symptômes suivants : la haine de soi, l'autocritique, l'abnégation de soi, l'automutilation, la colère contre le fait d'avoir des besoins ou d'éprouver des sentiments.

Le mode de l'enfant en colère

Plus que les trois autres modes inadaptés, celui de l'enfant en colère est responsable de la mauvaise réputation de la personnalité limite auprès de plusieurs intervenants et sert régulièrement de justification au mépris dont ils sont fréquemment victimes. Dans ce mode, la personne limite exprime une colère historiquement légitime (en référence au milieu familial d'origine), mais elle évalue mal le contexte actuel (déformations cognitives) ou, encore, elle a recours à des stratégies comportementales dysfonctionnelles. La personne agit de façon impulsive dans sa quête de réponses à ses besoins ou elle exprime ses sentiments de façon inadéquate. Le thérapeute est souvent la cible de la colère de la personne limite.

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Le mode de l'enfant en colère se présente sous certains des signes et symptômes suivants. La personne démontre une colère intense, elle se comporte de façon impulsive. Elle est très exigeante, difficile à satisfaire; elle dénigre facilement les autres. Elle est manipulatrice, contrôlante, même abusive. Elle présente un comportement de promiscuité sexuelle. Elle exprime des menaces suicidaires.

L'objectif général de la thérapie est de réduire l'emprise des quatre modes inadaptés sur le sujet et, en contrepartie, d'accroître l'influence du mode du soi sain� Métaphoriquement, le mode du soi sain se comporterait comme un adulte équilibré, raisonnable, avec les modes " enfants " qui occupent la plus grande partie de l'espace limite. Ainsi il serait respectueux, disponible, affectueux, compréhensif, protecteur, permettant ainsi une expression adéquate des besoins et sentiments. Ce mode du soi sain est quasi inexistant chez plusieurs des patients limites en début de traitement. C'est donc le thérapeute qui jouera, dans un premier temps, ce rôle d'adulte sain auprès de son patient. Ce modèle pourra être graduellement incorporé par ce dernier en cours de thérapie.

Les objectifs thérapeutiques varient selon chacun des quatre modes inadaptés. De façon générale, le thérapeute démontre de l'empathie pour l'enfant abandonné. Aussi, il lui offre sa protection et le supporte dans son apprentissage à donner de l'affection et à en recevoir. Le thérapeute encourage le patient à lutter contre le parent punitif et à l'expulser de son univers intérieur; il le soutient dans cette démarche. Quant à l'enfant en colère, le thérapeute lui apprendra à exprimer ses émotions et ses besoins de manière appropriée; il aura auparavant pris soin d'en souligner la légitimité et de réaffirmer les droits fondamentaux de l'enfant. Par ailleurs, le thérapeute doit arriver à réassurer et, éventuellement, à remplacer le protecteur détaché dont la fonction a été de protéger la personne contre des affects dysphoriques intenses, ces affects étant associés à des relations dysfonctionnelles antérieures.

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L'attitude des thérapeutes a un impact considérable sur leur choix d'interventions. C'est pourquoi il est important de spécifier la philosophie sous-tendant l'approche centrée sur les schémas.

1-Le thérapeute perçoit le fonctionnement du patient comme celui d'un enfant vulnérable. Cet " enfant " recherche désespérément une figure " maternante " stable à laquelle s'accrocher.

2-Le patient n'est pas une personne vorace, insatiable; ses besoins sont authentiques. Même s'il peut questionner la manière dont ces besoins sont exprimés ou agis, le thérapeute ne remettra jamais en cause leur légitimité.

3- Le thérapeute a aussi des droits. Même si les besoins du patient limite sont très grands, le thérapeute doit toujours demeurer conscient de ce qu'il est prêt à donner ou à accepter. Il ne constituera pas un bon modèle (" adulte sain ") s'il est incapable de faire respecter un encadrement dans lequel chaque personne a des besoins et des droits légitimes.

4-Le traitement d'un patient limite est long et exigeant. De plus, puisqu'il sera impossible au thérapeute de combler les immenses besoins de son patient, celui-ci éprouvera régulièrement du ressentiment envers lui. Dans ce contexte, la position du thérapeute n'est pas aisée; il éprouvera inévitablement des sentiments de frustration à un moment ou l'autre du processus. Il est très important que cette frustration ne se manifeste pas sous forme de blâme envers le patient. Cela équivaudrait à jouer le rôle du parent punitif, rôle très nocif pour ce dernier.

5-Le processus thérapeutique se compare à celui du développement de l'enfant, le thérapeute assumant ici le rôle de parent substitut.

En conclusion, la philosophie de l'approche centrée sur les schémas repose sur une authenticité et un respect réciproques entre le thérapeute et son patient limite.

♫: Les modes des schémas chez le narcissique:

Les sujets narcissiques ont des variations de mode moins rapides, ils ont 3 modes principaux (en plus du mode adulte sain) :

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-L'enfant esseulé

-L'auto-magnificateur

-Tranquiliseur détaché

On dénombre 3 schémas inadaptés chez le sujet narcissique :

-Manque affectif

-Imperfection

-Droits personnels exagérés

Jeffrey E. Young, Janet S. klosko et Marjorie E. Weishaar. (2006). La thérapie des schémas : Approche cognitive des troubles de la personnalité. DeBoeck Université

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