The anterior cruciate ligament, revision surgery

8/18/2019 The anterior cruciate ligament, revision surgery

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LCA: COMPLICACIONESLCA: COMPLICACIONES

FRACASOS -FRACASOS -REVISIONESREVISIONES

Dr. Eduardo Zarba – Sanatorio del Norte - u!u"an


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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

IN RA-OPERA ORIAS:IN RA-OPERA ORIAS:

POS -OPERA ORIAS:POS -OPERA ORIAS:

Toma del injertoToma del injerto

Caida del injerto al pisoCaida del injerto al piso

FijacionFijacion

InfeccionesInfecciones

RigidezRigidez

Les. aparato extensorLes. aparato extensor

DolorDolor


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o"a del in#erto:o"a del in#erto:a) Fractura de rotulaa) Fractura de rotula

b) Ruptura tendones Isq.tibialesb) Ruptura tendones Isq.tibiales

Fi#a!ion:Fi#a!ion:a)a) Ruptura pared post.Ruptura pared post.

b)b) Ruptura injerto por torniloRuptura injerto por tornilo

c)c) Fijacion insuficienteFijacion insuficiente

Caida del in#erto al $i%o:Caida del in#erto al $i%o:

Intra-o$eratoria%Intra-o$eratoria%


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o"a del in#erto:o"a del in#erto:

Intra-o$eratoria%Intra-o$eratoria%


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ue !acer cuando un injerto cae al piso ""

a) otro injerto

b) esterilizarlo# $etodos quimicos

a) Iodopo%idona &'seg.

() ntisepticos#

b) Clorexidina *+ &' seg.

a) ,olimix.- /eomic.&'seg.

0) T- de contacto#

b) Rifamicina 0''mg102'ml. ('min.

3entamicina (4'mg.102'mil. (' min.


Conducta#Conducta#


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Po%t-o$eratoria%Po%t-o$eratoria%

a) Infecciones#a) Infecciones#

5ospec!a clinica# ,uncion culti%o T-5ospec!a clinica# ,uncion culti%o T-

$ejoria# T- segun culti%o seguimiento$ejoria# T- segun culti%o seguimiento

5in mejoria# La%ado 6 debridamiento artroscopico T-5in mejoria# La%ado 6 debridamiento artroscopico T-Retener los implantesRetener los implantes

Tasa '70 al (78+Tasa '70 al (78+


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b)Rigidez#b)Rigidez#

d)Dolor#d)Dolor#

c)Lesiones ap. extensor#c)Lesiones ap. extensor#

9%itar perdida de extension9%itar perdida de extension

5i no a%anza $-5i no a%anza $-

Fx de rotula (7: + 4' diasFx de rotula (7: + 4' dias

Tendinitis rotuliana7 re!abilitacionTendinitis rotuliana7 re!abilitacion

Laxitud residualLaxitud residual

Lesiones cartilagoLesiones cartilago

Deficit de extensionDeficit de extension

$a6or en mujeres 6 ma6ores$a6or en mujeres 6 ma6ores


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c)Lesiones ap. extensor#c)Lesiones ap. extensor#


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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES

Reconstrucciones LC 82 a &' + resultados exelentes 6 buenosReconstrucciones LC 82 a &' + resultados exelentes 6 buenos

9sto deja a un (' a 02+ de pacientes insatisfec!os o con fallas9sto deja a un (' a 02+ de pacientes insatisfec!os o con fallas

Clasificacion de las fallas #Clasificacion de las fallas #

(; ,erdida de mo%ilidad o artrofibrosis(; ,erdida de mo%ilidad o artrofibrosis

0; rtrosis o dolor recurrente0; rtrosis o dolor recurrente

:; Disfuncion del aparato extensor:; Disfuncion del aparato extensor

*; Inestabilidad recurrente '78 al < + fallas del injerto*; Inestabilidad recurrente '78 al < + fallas del injerto


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Carson 9. =. > ?nee 5urg. @ol.(8 0''*Carson 9. =. > ?nee 5urg. @ol.(8 0''*

Causas de fracasos o fallas #Causas de fracasos o fallas #

&' pac. CL fallida#&' pac. CL fallida# 8 falta de incorporacion


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Causas de fracasos o fallas 6 tiempo #Causas de fracasos o fallas 6 tiempo #

ntes de los 4 meses#ntes de los 4 meses#

Despues del aAo#Despues del aAo#

; $ala tecnica quirurgica; $ala tecnica quirurgica

; Frac. Incorporacion injerto; Frac. Incorporacion injerto

; Re!abilitacion agresi%a; Re!abilitacion agresi%a

; /ue%o trauma; /ue%o trauma

Identificar la etiologia de la falla es el primer paso en laIdentificar la etiologia de la falla es el primer paso en la

planificacion de la reconstruccion.planificacion de la reconstruccion.C. Barner ICL. 0''(.C. Barner ICL. 0''(.


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Fallas por tecnica quirurgica#Fallas por tecnica quirurgica#

9s la causa mas comun de fallas e inestabilidad recurrente9s la causa mas comun de fallas e inestabilidad recurrente

bicacion no anatomica de los tunelesbicacion no anatomica de los tuneles

Impingement de los injertosImpingement de los injertos

$ala tension de los injertos$ala tension de los injertos

Inadecuada fijacion a los tunelesInadecuada fijacion a los tuneles


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bicacion no anatomica de los tunelesbicacion no anatomica de los tuneles

FemurFemur

TibiaTibia

nterior# Tenso en flexion mas frecuente)nterior# Tenso en flexion mas frecuente)

,osterior# tenso en extencion,osterior# tenso en extencion

nterior# Tenso en flexion7 imping. extencionnterior# Tenso en flexion7 imping. extencion

,osterior# Tenso en extencion imping.LC,,osterior# Tenso en extencion imping.LC,

Interno19xterno# Imping. condilosInterno19xterno# Imping. condilos

Cambia la long. del inj. cuando la rodilla se mue%e7 esto produceCambia la long. del inj. cuando la rodilla se mue%e7 esto produce

deformidad plastica con elongacion o atrapamiento 6 rigidez.deformidad plastica con elongacion o atrapamiento 6 rigidez.

@ertical# no controla la rotacion@ertical# no controla la rotacion


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Impingement de los injertosImpingement de los injertos

• 5e e%ita posicionando bien los injertos 6 con la plastica5e e%ita posicionando bien los injertos 6 con la plasticadel intercondilo del intercondilo

• 9l impingement puede comprometer la incorporacion9l impingement puede comprometer la incorporacionbiologica biologica

• ctualmente se tiende a ser menos agresi%o con lactualmente se tiende a ser menos agresi%o con laplastica del intercondilo para no deformar la pared delplastica del intercondilo para no deformar la pared delcondilocondilo


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$ala tension de los injertos$ala tension de los injertos

5obretension#5obretension#

$enor Tension#$enor Tension# Inestabilidad residualInestabilidad residual

Demora la re%ascularizacionDemora la re%ascularizacion

Disminu6e mo%ilidadDisminu6e mo%ilidad

Degeneracion mixoideDegeneracion mixoide

Falla del injertoFalla del injerto

La tension optima permanece desconocidaLa tension optima permanece desconocida

La %ariable mas critica es el angulo de flexionLa %ariable mas critica es el angulo de flexion

al tiempo de la fijacional tiempo de la fijacion


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9n los primeros &' dias es primordial una fijacion adecuada9n los primeros &' dias es primordial una fijacion adecuadade los injertos a los tuneles.de los injertos a los tuneles.

9%itar la ruptura de los injertos por los tornillos7 tiene9%itar la ruptura de los injertos por los tornillos7 tienerelacion con una correcta tecnica quirurgica que implicarelacion con una correcta tecnica quirurgica que implicarespetar el paralelismo del injerto a la !ora de colocarrespetar el paralelismo del injerto a la !ora de colocar

el tornilloel tornillo

Di%ergencia del tornillo femoralDi%ergencia del tornillo femoral

La sospec!amos#La sospec!amos# Bueso osteopenicoBueso osteopenico

Inadecuada fijacion tibialInadecuada fijacion tibial


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Di%ergencia del tornillo femoralDi%ergencia del tornillo femoral


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Fracaso en la incorporacion del injertoFracaso en la incorporacion del injerto

Se sospecha en pacientes con instabilidad s/ trauma ni errores identificables

CausasCausas

InfluenciadoInfluenciado

Idadecuada %ascularizacionIdadecuada %ascularizacion

Reaccion inmunologicaReaccion inmunologica

5tress s!ielding aumentaciones)5tress s!ielding aumentaciones)

Tipo de injertoTipo de injertoRespuesta del !uespedRespuesta del !uesped

Tensiones biologicas re!abilit.)Tensiones biologicas re!abilit.)


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Fallas causadas por traumasFallas causadas por traumas

,rimer aAo resistencia del injerto :' al 2'+ del LC sano,rimer aAo resistencia del injerto :' al 2'+ del LC sano

Tasa de rerrupturas 2 al (' + en deportistasTasa de rerrupturas 2 al (' + en deportistas

Tempranas# ntes de completar la incorporacionTempranas# ntes de completar la incorporacion

Tardias# Despues de retomar la acti%idadTardias# Despues de retomar la acti%idad


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Fallas causadas por traumasFallas causadas por traumas


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9%aluacion preoperatoria9%aluacion preoperatoria

Tasa de re%iciones con 2' a 82 LC por aAo de 0 a * re%icionesTasa de re%iciones con 2' a 82 LC por aAo de 0 a * re%iciones

BistoriaBistoria 9xamen fisico9xamen fisico RxRx R$/R$/

5ecundaria5ecundaria

,rimaria,rimaria9tiologia #9tiologia #

/o tiene los resultados de las reconstruc. primarias sal%ataje)/o tiene los resultados de las reconstruc. primarias sal%ataje)

9n dos etapas# artrofibrosis o por tuneles agrandados9n dos etapas# artrofibrosis o por tuneles agrandados


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RxRx

TunelTunel

TunelTunel

5uperpuesto5uperpuesto

natomiconatomico

/o anatomico/o anatomico

/ormal/ormal

grandadograndado

5i5i

/o nue%o)/o nue%o)


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Conducta en el femurConducta en el femur

Caso ( #Caso ( #

Tunel femoral#Tunel femoral#


/o dilatado/o dilatado

/o superpuesto/o superpuesto

Etro tunel7 dejando tornillo anteriorEtro tunel7 dejando tornillo anterior5olucion#5olucion#


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Caso 0 #Caso 0 #

Tunel femoral#Tunel femoral#

5olucion#5olucion#

/o dilatado/o dilatado


5uperpuesto5uperpuesto

5i retiramos material queda un gran tunel5i retiramos material queda un gran tunel

llograftllograft

Dos etapas con injertoDos etapas con injerto

E%er de topE%er de topDos incisionesDos incisiones

5TRI5TRI


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Caso : #Caso : #

5olucion#5olucion#

,ared posterior rota al momento de la re%ision,ared posterior rota al momento de la re%ision

9ndobutton9ndobutton

5istemas trans%ersales5istemas trans%ersales

Dos incisionesDos incisiones

tilizar la di%ergencia de los tuneles respetando su ubicaciontilizar la di%ergencia de los tuneles respetando su ubicacion

anatomica intraarticular7 en el femur dos incisiones.anatomica intraarticular7 en el femur dos incisiones.


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Conducta en la tibiaConducta en la tibia

5i se puede7 otro si !a6 mas de un tunel con el primiti%o5i se puede7 otro si !a6 mas de un tunel con el primiti%o

Di%ergencia lateralizando o medializando la entradaDi%ergencia lateralizando o medializando la entrada

5uperposicion retirar tornillo7 otro tunel 6 colocar los5uperposicion retirar tornillo7 otro tunel 6 colocar los

dos tornillos para no debilitar la pareddos tornillos para no debilitar la pared

Tunel agrandado allograft o en dos etapas con injertoTunel agrandado allograft o en dos etapas con injerto


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Casos ClinicosCasos Clinicos


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Conducta con el materialConducta con el material

• 5i se puede 6 no interfiere dejarlo7 el retirarlo5i se puede 6 no interfiere dejarlo7 el retirarlo

produce tuneles agrandadosproduce tuneles agrandados

• Los materiales biodegradables se puedenLos materiales biodegradables se pueden

atra%esar sin necesidad de retirarlosatra%esar sin necesidad de retirarlos

• 5i !a6 que retirar material ir preparado5i !a6 que retirar material ir preparado

set destornilladores 7 T@ 7 etc.set destornilladores 7 T@ 7 etc.


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@ideo@ideo


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5eleccion de los injertos5eleccion de los injertos

B.T.B.B.T.B. BomolateralBomolateralContralateral """Contralateral """

fa%or# fa%or#

Tendon cuadricipitalTendon cuadricipital

IsquiotibialesIsquiotibiales

llograftllograft

9n contra#9n contra#

$enor tiempo quirurgico$enor tiempo quirurgicoCosmeticoCosmetico

5in problemas de tamaAo5in problemas de tamaAo

Reaccion inmunologicaReaccion inmunologicaIncorporacion lentaIncorporacion lenta

Trasmicion de enfermedadesTrasmicion de enfermedades

lto costolto costo


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ResultadosResultados

-ac! rt!roscop6 @ol (& / (' 0'':-ac! rt!roscop6 @ol (& / (' 0'':

:0 pacientes reconstruidos con allograft mas de 0:0 pacientes reconstruidos con allograft mas de 0

aAos de seguimiento.aAos de seguimiento.

I?DC - excelentes 6 buenos) G 2'+I?DC - excelentes 6 buenos) G 2'+

Cirugias primariasCirugias primarias I?DC - &0 al &2+I?DC - &0 al &2+


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ConclusionesConclusiones

9ncontrar la causa del fracaso9ncontrar la causa del fracaso

,lanificacion detallada,lanificacion detallada

,rocedimientos demandantes,rocedimientos demandantes

Resultados mas pobres sal%ataje)Resultados mas pobres sal%ataje)

Documents

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