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Acontecimientos vitales estresantes y enfermedad inflamatoria intestinal

Master en Avances en Investigacin y Tratamientos en Psicopatologa y Salud

Resumen

El principal objetivo de este trabajo es investigar si la vivencia de acontecimientos vitales estresantes lleva a una recidiva o empeoramiento en su patologa, en este caso, son pacientes diagnosticados de una Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).

En este trabajo se explica en primer lugar lo que llamamos EII, para a continuacin hablar sobre lo que seran Acontecimientos Vitales Estresantes.

Se ha realizado un estudio no experimental con 50 personas diagnosticadas de una EII, todos ellos pacientes del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia. Tras los anlisis de los datos, los resultados indican que los grupos de estresores fallecimiento en el entorno familiar y problemas en las relaciones conyugales interfieren en una mayor gravedad de los brotes producidos en los pacientes, es decir, a mayor nmero de problemas de estos grupos, mayor gravedad en el brote.

Este estudio nos hace ver la importancia de los factores psicolgicos en el curso de la enfermedad, por lo que se propone que estos factores sean considerados conjuntamente con la actividad clnica de la enfermedad.

1.- Introduccin

Este trabajo se centra en investigar si la presencia de acontecimientos vitales estresantes influye en el curso de la enfermedad inflamatoria intestinal. El tema del trabajo ha sido elegido porque es un tema que est siendo muy estudiado en la actualidad, ya que tanto los gastroenterlogos como la mayora de los pacientes que padecen estas patologas manifiestan que el estrs exacerba los sntomas de su enfermedad y que puede ser un elemento que influya en la aparicin de un brote o recada. Esto tambin esta avalado por numerosos estudios que lo han investigado y lo han demostrado con los resultados obtenidos.La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) est compuesta por una serie de trastornos crnicos que producen inflamacin crnica del aparato digestivo de forma peridica y recurrente, y se clasifican en dos tipos: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.Aunque la etiologa de la EII an se desconoce, gran cantidad de investigaciones han tratado de estudiar los factores de tipo bio-psico-social que puedan exacerbar su curso, es decir, aquellos factores que puedan pronosticar una recada una vez que la enfermedad ya ha sido diagnosticada.

Los ms recientes avances en el campo de la inmunologa y de la gentica, permiten sugerir un origen inmuno-gentico, pero con importante aportacin en su etiologa de factores ambientales que continan siendo motivo de controversia. Este hecho, hace que aun sean de inters los estudios epidemiolgicos de este grupo de enfermedades a fin de clarificar los orgenes de esta entidad y la influencia que sobre ellas ejercen los distintos factores ambientales.En la actualidad se est investigando sobre varios factores ambientales como el exceso de higiene, vivir en un medio asptico y descontaminado, tomar la mayora de los alimentos tratados con insecticidas y la cadena del fro, donde nuestro sistema inmune no sabe responder correctamente. Todos estos factores podran estar relacionados con la etiologa, al ser ms frecuente la enfermedad en pases desarrollados que en subdesarrollados (Cardea, 2004).Pero tambin existen otros factores con una gran prevalencia en la poblacin general de los pases desarrollados, como son los trastornos psicolgicos y el estrs.

Es conocida, desde hace tiempo, la influencia que ejerce el estrs en el sistema inmune. Se est estudiando la implicacin que tiene el psiquismo con nuestros genes: los genes afectan a nuestra psique y en la manera de enfrentarnos a nuestro entorno y viceversa.

La evidencia cientfica afirma que existe un curso ms repentino y ms brotes cuando el enfermo est sometido a situaciones estresantes, pero no es tan concluyente en considerar a los factores psicolgicos como factor causal de la enfermedad; en cualquier caso podra ser un componente ms en la etiologa multifactorial de la EII.Es ampliamente estudiada la implicacin de factores psicolgicos en el curso de la EII, tales como el estrs psicosocial, las estrategias de afrontamiento, las caractersticas de personalidad, los sntomas psicopatolgicos, el apoyo social y el tema principal de este trabajo, la presencia de acontecimientos vitales estresantes en la vida de la persona.

La opinin subjetiva y experiencial de los enfermos de EII afirma que el estrs influye en su enfermedad, comentan que cuando pasan por una temporada complicada, en la que estn ms nerviosos, o en la que pasa algn suceso que promueve un gran cambio en sus vidas, a los pocos das comienzan a tener sntomas de malestar y empeora su salud, y por consiguiente, su calidad de vida.

Actualmente, el manejo de los pacientes con EII est asociado a un importante consumo de recursos sanitarios, tanto en visitas mdicas, hospitalizacin, ciruga, tratamientos crnicos, terapias biolgicas, etc (Rodrigo, 2004). Por otra parte, a la vista de la complejidad de estas enfermedades, se ha precisado una aproximacin multidisciplinar (psiclogos, gastroenterlogos, cirujanos, dietistas, etc.) y se han creado unidades monogrficas para atender a este tipo de pacientes. Por tanto, con vistas a planificar los recursos sanitarios, es de gran inters el conocer la incidencia de EII.En la mayora de los casos el inicio de la EII aparece en adultos jvenes (15-35 aos). Un elevado porcentaje de estos pacientes son jvenes, algunos de ellos en el inicio de sus estudios, trabajo, relacin afectiva, y otros convertidos ya en profesionales, con un trabajo estable y una familia.Cuando se les informa que su enfermedad es crnica, incurable, de curso no predecible, con posibilidad de ciruga y que puede limitar sus expectativas a nivel laboral y de salud, suele aparecer un clima hostil tanto en el paciente como en su entorno familiar.En muchas ocasiones, la sintomatologa de la enfermedad, sobre todo la diarrea, la urgencia defecatoria, el dolor abdominal y articular y las bajas laborales en los brotes, lleva a que en el mundo laboral actual, de competitividad y productividad, estos sujetos sean poco comprendidos y aceptados, por lo que tienen muchos problemas, tanto para encontrar un puesto de trabajo como para mantenerlo (Cardea, 2004).

Un estudio de Sommer y Koenen (1994) indica que la mayora de estos pacientes tienen serios problemas laborales, tanto por el abandono frecuente de su puesto de trabajo como por las relaciones interpersonales, marcadas por un alto grado de ansiedad, lo que conduce a veces a perder el empleo.

Por todos estos factores que estamos describiendo, el lector habr observado que la EII est compuesta por patologas muy incapacitantes, en las que la persona que las padece tiene que hacer grandes cambios en su vida cotidiana, ya que la sintomatologa de la enfermedad limita muchas veces poder seguir el ritmo de nuestra sociedad, disfrutar del ocio, practicar algn tipo de deporte o conservar y mantener buenas relaciones sociales con sus familiares y amigos, por lo que en ocasiones los afectados por estas patologas entran en un cierto mbito de aislamiento y soledad.2.- La enfermedad inflamatoria intestinalLa enfermedad inflamatoria intestinal (EII) son trastornos crnicos en los que se inflama y destruye el tejido intestinal de forma peridica y recurrente. Esta variabilidad del curso clnico est influenciada por la gentica, los factores medioambientales y el sistema inmunolgico. Las EII se clasifican en dos tipos: enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU), las dos enfermedades se caracterizan por ser crnicas, de larga duracin y tener perodos intermitentes de remisin y exacerbacin (Pearson, 2004).Aunque se han dado avances significativos en el conocimiento de estas dos enfermedades, especialmente con respecto a la fisiopatologa y al tratamiento, su etiologa todava es poco conocida.Colitis Ulcerosa (CU). Consiste en una ulceracin e inflamacin que afecta solamente al intestino grueso y recto. Esto ocasiona con frecuencia diarrea con sangre, dolor abdominal, retortijones, y fiebre. La enfermedad suele comenzar en el recto o en el colon sigmoideo (la parte baja final del intestino grueso) extendindose de forma parcial o total por el intestino grueso.La afectacin suele ser de recto y sigma, aunque puede afectar a la totalidad del colon.Cuando la colitis ulcerosa afecta solamente la parte distal del colon, el recto, se llama proctitis ulcerosa. Si la enfermedad afecta solamente al lado izquierdo recibe el nombre de colitis ulcerosa izquierda. Si las zonas afectadas son el recto y el sigma es llamada proctosigmoiditis. Por ltimo, si est involucrado todo el colon, es llamada pancolitis.

Figura 1. Tipos de Colitis ulcerosaLa CU puede causar alteraciones en otras partes del cuerpo como artritis, inflamacin del blanco de los ojos, ndulos de la piel inflamados, ulceraciones cutneas e inflamacin de la columna.

Las complicaciones ms frecuentes son la hemorragia masiva, el megacolon txico (el colon se distiende exageradamente y se acompaa de fiebre alta) y el riesgo de cncer de colon (que en pacientes con una colitis ulcerosa extensa y de larga evolucin esta aumentando).Enfermedad de Crohn (EC). Consiste en una inflamacin crnica de la pared intestinal. Generalmente se manifiesta en el leon (porcin ms baja del intestino delgado) y en el intestino grueso proximal. Su expresin clnica se manifiesta mediante sntomas como: diarrea, dolor abdominal, prdida de peso y fiebre.Sin embargo, esta enfermedad puede manifestarse en cualquier tramo del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el recto, y se afecta toda la pared del colon. Dependiendo del tramo afectado puede ser de tipo colnico, ileocolnico, ileal o extra.

Figura 2. Zonas afectadas por la Enfermedad de Crohn.

Con frecuencia la EC tiene complicaciones, algunas de ellas son el desarrollo de obstruccin intestinal (principal indicador de ciruga), el establecimiento de fstulas y abscesos cerca de la regin anal, la hemorragia rectal masiva y el riesgo de padecer cncer al cabo de una evolucin prolongada.

Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia a la EC son: clculos biliares, inadecuada absorcin de nutrientes, inflamacin de las articulaciones (artritis), inflamacin del blanco de los ojos, ulceraciones en la mucosa de la boca, ndulos cutneos dolorosos en los brazos y piernas y lceras pustulosas en la piel. Es importante sealar que estas dos enfermedades difieren en que en la CU, la inflamacin involucra el recto en su totalidad y se extiende hasta el colon de una manera continua. Es decir, no existen reas de intestino normal entre las reas de intestino enfermo. En contraste, estas reas saltadas s son frecuentes en la EC. Por otro lado, la CU afecta solamente al tejido ms interno que cubre el colon, mientras que la EC puede afectar al espesor completo de la pared intestinal.2.1.- Epidemiologa de la EIIColitis ulcerosaEnfermedad de Crohn

Incidencia/ Espaa8/100.0005.5/100.000

Prevalencia70-150/100.00060-120/100.000

Distribucin geogrficaMayor incidencia en pases desarrollados e industrializados y en reas urbanas.

Edad de comienzo15-30 aos y 50-70 aos

GenticaGemelos monocigticos: 20% de concordancia. Gemelos dicigticos: 0% de concordancia.Gemelos monocigticos: 67% de concordancia. Gemelos dicigticos: 8% de concordancia

Proporcin Hombre- Mujer1.3 : 11 : 1.8

TabaquismoPuede prevenirPuede causar

Anticonceptivos oralesNo aumenta el riesgoRiesgo relativo 1,9

ApendicetomaNo protectoraProtectora

Afectacin preferenteRectosigma (50%)Intestino delgado, especialmente leon terminal

Tabla 1. Diferencias epidemiolgicas EC y CU.

Incidencia y prevalenciaLa incidencia y prevalencia de la EII vara considerablemente dependiendo de la localizacin geogrfica. Los datos aportados por varios estudios realizados en la poblacin europea, presentan unos rangos de prevalencia de entre 60 y 120 casos por 100.000 habitantes para la EC y de 70 a 150 casos por 100.000 para la CU, siendo estos rangos similares a los mostrados en Norteamrica (Oliver, 2008).

Se ha descrito un cambio definido en la epidemiologa y curso de la EII desde principios de este siglo. La EII aparece en la actualidad de forma relativamente frecuente, comunicndose un aumento general en su incidencia, tanto de la CU como de la EC, que han sufrido un notable incremento durante los ltimos 30 aos en todos los pases desarrollados, establecindose una meseta desde los aos 70 (Saro, 2003).

La incidencia de este grupo de enfermedades en Espaa, est en aumento, es de 8 casos cada 100.000 habitantes, en relacin a la presentada en estudios europeos, sobretodo en aquellos que corresponden al norte de Europa. De estos casi el 60% son CU y un 40% EC (Alcal, 2003). Sin embargo, en los ltimos trabajos, los resultados presentados implican tasas crecientes. Clsicamente, la CU y la EC son enfermedades asociadas a niveles socioculturales elevados, con una mayor capacidad econmica y en reas urbanas e industrializadas. Distribucin geogrfica

Ambas son enfermedades nuevas de pases desarrollados. Estudios correspondientes a los aos 60 y 70 sugirieron la presencia de un gradiente norte-sur en la enfermedad inflamatoria intestinal (Gassull, 2007). En este sentido, 20 centros europeos realizaron un estudio prospectivo conjunto de ambas enfermedades durante un perodo de dos aos. En relacin a la CU, se pudo objetivar una gran variacin de la incidencia segn la zona geogrfica pero sin un patrn claro. La incidencia anual ms elevada se registr en Islandia y la ms baja en el sur de Portugal, aunque una de las mximas incidencias se observ en Heraklion, Grecia. En la EC pas algo similar, sin poderse aportar datos concluyentes en esta gradacin norte-sur (Sivanada, 1996).Estudios posteriores, entre ellos alguno espaol, han confirmado estos resultados y ponen de manifiesto un aumento de la incidencia en el Sur de Europa similar al que present el Norte en la dcada de los 60. Como hemos comentado anteriormente, el mayor nmero de casos se dan en gradiente norte sur.

Edad de comienzo

La mayor incidencia en ambas enfermedades se encuentra en el rango de edad comprendido entre los 20-40 aos (jvenes, algunos de ellos en el inicio de sus estudios, trabajo, relacin afectiva, y otros convertidos ya en profesionales, con un trabajo estable y una familia), con un segundo pico de menor importancia hacia los 60 aos. Existe un ligero predominio en la poblacin femenina para la EC y en la masculina para la CU. El predominio masculino en la CU es ms pronunciado en los grupos de edad ms avanzada, sobre todo, en proctitis o colitis distal.

La mayora de los estudios de EII han sido realizados en adultos y ha habido pocos estudios prospectivos poblacionales en nios. Slo existen algunos datos que afirman que la CU tiene una incidencia superior, con respecto a la EC, en la edad peditrica.Existen resultados contradictorios sobre la tendencia temporal de la incidencia de la EII de inicio juvenil (9-11 aos). En Espaa, la incidencia de EII en nios menores de 15 aos es desconocida (Rodrigo, 2004). Gentica

Ya hace algunos aos, las diferencias tnicas empezaron a desaparecer tal como afirmaron Cottone y cols (1995), subrayando el papel de los factores medioambientales en la gnesis de la enfermedad. Los autores, sealan que los parientes en primer grado de pacientes con EC tienen un riesgo relativo de enfermedad entre 2 y 4. El factor de riesgo actualmente reconocido ms fuerte para la EC es tener un pariente con la enfermedad. Satsangi J y cols (1998), aseguran que la concordancia entre los pares de gemelos y hermanos proporciona fuerte evidencia de que los factores genticos son importantes en la patognesis de la enfermedad. Sexo

La mayora de los estudios muestran un ligero predominio femenino en la EC, generalmente en el rango de un 50-60%. En contraposicin, la CU es discretamente ms frecuente en el sexo masculino. Tabaquismo

El factor ambiental que muestra una clara influencia en la EII es el tabaco. Adems es muy interesante notar la influencia opuesta que el tabaco tiene en la EC y en la CU.Fumar es el factor ambiental de mayor riesgo para padecer la EC (Mahid, 2006). El riesgo de padecer esta dolencia es el doble en los fumadores. Asimismo, el tabaco empeora el curso de la enfermedad, aquellos pacientes con EC que siguen fumando tras el diagnstico padecen ms brotes, precisan tratamientos ms fuertes para controlar la enfermedad y requieren ms intervenciones quirrgicas.

Curiosamente el tabaco parece tener un efecto protector frente al desarrollo de la CU. Fumar disminuye a la mitad el riesgo de padecer CU. Otra observacin interesante en este aspecto es la constatacin del aumento del riesgo de padecer CU al abandonar el tabaco.

Algunos pacientes con CU notan una mejora de sus sntomas con el tabaco, pero el riesgo de enfermedad pulmonar y de cncer hace inaceptable considerar el tabaco como medida teraputica en la CU (Suhal, 2006). Anticonceptivos orales

Algunos estudios han sugerido un mayor riesgo de adquirir una EII, especialmente EC, con el uso de anticonceptivos orales. No obstante, los resultados no son tan consistentes como en el caso del hbito tabquico.Respecto a la CU, diversos estudios han concluido que no hay mayor riesgo de padecer la enfermedad con el uso de anticonceptivos orales. Apendicetoma

La apendicetoma protege de la CU, pero puede ser factor de riesgo para la EC. Esto se puede explicar porque el apndice contiene tejido linfoide con abundantes linfocitos B, que pueden jugar un papel en la respuesta a las bacterias intestinales. En modelos de estudios animales la apendicetoma previene la inflamacin colnica reduciendo la produccin de anticuerpos contra ciertas protenas (Garrido, A. 2004).2.2.- Tratamiento mdico de la EII

La CU y la EC, como ya hemos comentado, son enfermedades crnicas, con curso impredecible, y respuesta muy variable a la terapia.Mltiples guas de prctica clnica estn disponibles para el tratamiento mdico de ambas patologas cuyo objetivo es mejorar el curso de la enfermedad y deben ser empleadas para confirmar el diagnstico, identificar complicaciones extraintestinales e historia familiar de la enfermedad, valorar el estado funcional del paciente, su soporte social, financiero y emocional, transmitir educacin a la familia y al paciente sobre la enfermedad y efectuar un monitoreo apropiado sobre la efectividad de la medicacin y sobre sus efectos adversos.El principio de la terapia incluye induccin y mantenimiento de la remisin, prevencin de las complicaciones y optimizacin del momento de la ciruga. El siguiente es el esquema piramidal clsico propuesto para el tratamiento de la CU de acuerdo a su severidad:Severa

Ciruga

Ciclosporina

(Frmacos anti-factor de necrosis tumoral)

Moderada

Corticoides sistmicos

(Inmunosupresores)

Leve

Esteroides orales

Amino salicilatosEn los ltimos aos se est siendo ms agresivo en el tratamiento, sugirindose el tratamiento con la pirmide invertida, iniciando, al menos en los casos graves, el tratamiento con frmacos ms agresivos, pero ms eficaces.

La pirmide teraputica propuesta para la EC es:

Severa

Ciruga

Moderada

Frmacos anti-factor de necrosis tumoral

Inmunomoduladores

Corticosteroides

Leve

Amino salicilato/Antibiticos2.3.- Nutricin en la EII

Los pacientes con EII deben tener una dieta completa y equilibrada. No se ha identificado ningn componente que sea especialmente nocivo en los pacientes con EII ni que determine la aparicin de un brote. Algn estudio asoci la ingesta elevada de carne o alcohol a mayores ndices de recada (Jowett, 2004). En la fase aguda, se aconseja una dieta sin lcteos y pobre en residuos.

Tanto en la CU como en la EC, se han descrito alteraciones del estatus de diversos micronutrientes, algunos de los cuales con importantes funciones metablicas. En consecuencia, la existencia de estos dficits nutricionales puede condicionar la evolucin clnica de estos pacientes. En los ltimos aos, se han acumulado datos en favor de que diversos dficits nutricionales presentes en los pacientes con EII puedan tener un papel relevante en la fisiopatologa del proceso inflamatorio. Por este motivo se ha sugerido que la nutricin artificial, adems de sus efectos meramente nutricionales, podra ejercer un efecto teraputico primario sobre la inflamacin intestinal, en determinadas circunstancias.

Los dficits ms destacados en los pacientes con EII, suelen ser los de micronutrientes con elevada actividad antioxidante (carotenos, vitamina E, vitamina C, vitamina A, zinc y selenio). Estos dficits, que pueden ocurrir tanto en la enfermedad activa como en remisin, no suelen provocar manifestaciones clnicas especficas pero sin duda disminuyen la defensa antioxidante en una enfermedad en la que el estrs oxidativo est aumentado (Cabr, 2007).

En general, y al igual que en otras situaciones clnicas, el uso de soporte nutricional artificial en la EII est indicado cuando el estado nutricional no se puede mantener de forma adecuada mediante la dieta oral convencional. En este caso, la nutricin enteral con dietas-frmula qumicamente definidas suele ser la tcnica de eleccin, ya sea suplementando de la dieta normal (nutricin enteral parcial) o en forma de nutricin enteral total.En la CU, se aconseja un soporte nutricional artificial en los pacientes con brotes de actividad grave, sobre todo si se prev la necesidad de tratamiento quirrgico a corto plazo o si existe malnutricin energtico-proteica asociada. En la EC el soporte nutricional artificial, enteral o parenteral, es la nica forma de mantener el estado nutricional en algunos pacientes con EC extensa o complicada. La simplicidad de su uso, su menor coste y la menor frecuencia de complicaciones inherentes a la tcnica ha hecho que la nutricin enteral sea el tipo de soporte nutricional ms utilizado en estos pacientes.3.- Factores psicolgicos en la enfermedad inflamatoria intestinal

La EII tiene una clara repercusin psicolgica en las personas que la padecen y en su estilo de vida. La adaptacin de estos pacientes a la enfermedad, depende ms de su competencia personal y social que de los sntomas de la enfermedad.

Varios estudios confirman la importancia de los factores psicolgicos en el curso de la enfermedad y en ellos se propone que estos factores sean considerados conjuntamente con la actividad de la enfermedad. Estos estudios han sealado la importancia de los trastornos psicolgicos en el inicio y/o en el curso de las EII (Daz, 2007).

Diversas investigaciones coinciden en sealar que estos pacientes presentan ms desajustes que la poblacin normal, predominantemente ansiedad, depresin y trastornos neurticos, y son adems los pacientes con mayor sintomatologa quienes presentan ms trastornos psicopatolgicos y refieren ms acontecimientos estresantes (Cardea, 2004).Por otro lado, la exacerbacin de la EII en condiciones de estrs, tanto relacionadas con el curso de la enfermedad como con otros acontecimientos psicosociales, ha sido sealada en numerosos estudios pero discrepan en la consideracin de los factores psicolgicos y/o estresantes como causa de la enfermedad, en cualquier caso, podran ser un componente ms de la etiologa multifactorial tanto de la EC como de la CU.Las propias caractersticas de la enfermedad (cronicidad, interferencia en la vida cotidiana, limitaciones, delegacin de responsabilidades) son condiciones estresantes suficientes para explicar los desajustes psicolgicos.

Cmo hemos comentado anteriormente, la enfermedad en s misma, es un factor potencial que interfiere en la calidad de vida del sujeto y que adems facilita la aparicin de acontecimientos estresantes tales como disconfort durante largos perodos,

muchas hospitalizaciones, procedimientos intrusivos de diagnstico, prdida de responsabilidad laboral, familiar, social, etc.El estado de la investigacin psicolgica actual, en lo que respecta a estas enfermedades, no permite establecer conclusiones definitivas sobre las caractersticas comportamentales de estos pacientes.

Las distintas investigaciones sobre la relevancia de los factores psicolgicos en el inicio y/o curso de la EII han puesto de manifiesto que un porcentaje elevado de estos pacientes identifique situaciones que desencadenan sus sntomas. La cronicidad de estas enfermedades y sus, etiologas (hasta ahora desconocidas), hacen que el paciente genere expectativas negativas en torno a ellas, esto adems se ver agravado por la escasa informacin mdica que tiene.Estas patologas afectan a sus actividades cotidianas por lo que a todos los pacientes les preocupa la enfermedad y sobre todo el futuro incierto de la misma. Ms del 50% de estos pacientes tienen limitaciones para desarrollar su trabajo, ms de 77% ha limitado sus actividades diarias y sobre un 23% creen que han empeorado sus relaciones sociales.3.1.- Calidad de vida en la enfermedad inflamatoria intestinal

Recientemente se ha incorporado en medicina un nuevo concepto, calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), para valorar el impacto que causa una determinada enfermedad sobre el paciente. Como objetivo pretende mejorar el bienestar o la salud de forma global, no limitndose slo a valorar la influencia de los factores biolgicos sino tambin los psicolgicos y los sociales.

Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento de la EII, independientemente del tipo de teraputica empleada, es mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes, ya que el deterioro en la calidad de vida es uno de sus principales problemas. Con ello se logra mejorar el bienestar tanto de los propios pacientes como la de los familiares que conviven con ellos, y reducir el gasto sanitario. Muchos factores estn implicados en la percepcin de la CVRS, unos directamente relacionados con la EII y otros externos a ella. Entre estos ltimos destaca la calidad de la atencin recibida, de forma que una mejor atencin sanitaria favorece una mejor CVRS. Por ello, entre otras razones, es importante prestar a los pacientes con EII una atencin sanitaria de la mejor calidad posible, que responda adems a las de necesidades de salud de la poblacin.

Las investigaciones iniciales en el campo de la CVRS en la EII se haban realizado mediante el sistema de entrevistas personales, con lo que se obtena una informacin subjetiva, difcil de contrastar, y con resultados en algunas ocasiones contradictorios. En la CU, estudios llevados a cabo en los aos 60 sugirieron que la mayora de pacientes afectos tena una calidad de vida normal mientras que estudios posteriores demostraron que exista una limitacin en la CVRS de estos pacientes. Por otra parte, en la EC ya los estudios iniciales detectaron que la enfermedad limitaba la CVRS en los pacientes que la padecen (Casellas, 2004). Desde la utilizacin de los cuestionarios de calidad de vida, tanto especficos cmo genricos, en numerosos estudios se ha observado que la calidad de vida en los pacientes con EII est disminuida, y que generalmente los pacientes con EC tienen peor calidad de vida que los pacientes con CU.El grado de actividad clnica de la enfermedad influye en la calidad de vida; los pacientes con enfermedad activa tienen mayor alteracin de la calidad de vida que los pacientes en remisin. Cuando la enfermedad est activa, se ha visto que todas las dimensiones de la calidad de vida (fsica, psicolgica y social) puntan ms bajo que cuando se encuentran en remisin (Pea, 2006).Como ya hemos comentado, la CVRS se basa en mltiples factores, donde probablemente interaccionan variables desde diferentes reas. Debemos tener en cuenta, por lo tanto, que hay una serie de factores no relacionados con la enfermedad que influyen en la calidad de vida de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal como el estado de empleo, nivel educacional, sexo femenino, tratamiento previo con esteroides y acontecimientos vitales importantes en el ltimo ao.

Como respuesta a las exigencias actuales de estas patologas, estn surgiendo las unidades monogrficas no ya slo en los hospitales sino tambin en centros de salud. El objetivo de estas unidades se basa en la mejor atencin al proceso. Para ello es necesaria la convergencia en l de forma multidisciplinar de todos los profesionales involucrados en su atencin.3.2.- Acontecimientos vitales estresantes

El trmino de estrs se refiere a cualquier exigencia o estmulo que nos produzca un estado de tensin y que requiera un cambio adaptativo por nuestra parte, cuando tiene que afrontar demandas que le resultan difciles de llevar a cabo de forma satisfactoria.Las situaciones que pueden desencadenar estrs en un individuo son: Incertidumbre.

Adaptacin a una nueva realidad.

Acontecimientos que implican cambios.

Falta de informacin.

Sobrecarga del pensamiento.

Falta de resolucin para enfrentarse y manejar determinada situacinEstos estmulos pueden ser de muchos tipos: un examen, una boda, una separacin matrimonial, un viaje, etc. El estrs es la respuesta inespecfica del cuerpo a la demanda, ya tenga por resultado condiciones agradables o desagradables.

Otra forma de ver el estrs es como respuesta fisiolgica. Cuando estamos en una situacin de tensin, el cuerpo esta padeciendo estrs, esta situacin implica cambios fisiolgicos, motores, aumenta la tensin arterial, estos cambios tambin se relacionan con cambios emocionales y conductuales. A ms estrs, ms padece nuestro cuerpo.Los psiclogos Holmes y Rahe en 1967 construyeron una escala con 43 tems, en la que recogieron los acontecimientos vitales ms estresantes en la vida de las personas y les otorgaron una puntuacin que iba del 0 al 100; lo llamaron Life events.

Para estos autores el estrs significaba una adaptacin al cambio, por lo que estos eventos o cambios pueden ser tanto positivos como negativos para nuestra vida y es posible que una persona se encuentre en ms de una situacin estresante al mismo tiempo.

Otra fuente de estrs pueden ser las pequeas cosas que nos ocurren cada da, los acontecimientos de la vida cotidiana, las presiones externas (en el trabajo, estudios, familia, problemas econmicos, etc) y nuestra autoexigencia personal.

Finalmente, la frustracin se produce cuando no conseguimos llegar a una meta o a un objetivo, a un deseo personal en definitiva, tambin puede generar estrs. Ante la frustracin aparece ansiedad, nerviosismo, intranquilidad y angustia, lo cul nos puede producir reacciones inadecuadas y sensacin de malestar. En numerosas ocasiones un acto agresivo haca nosotros mismos o haca los dems deriva de una frustracin previa.No todas las personas responden igual al estrs, depende de la personalidad y reacciones individuales, de los mecanismos de defensa que se ponen en marcha y de las circunstancias socio-ambientales de cada momento.

A muchos de los enfermos de EII solamente la comunicacin sobre la enfermedad que le da el mdico va a generarle estrs, porque la informacin que se les aporta va a crear en ellos una situacin de incertidumbre sobre su futuro. La propia sintomatologa de la enfermedad crear cambios en el propio paciente, que a veces deber modificar sus hbitos y estilo de vida.Muchos enfermos estarn sometidos a situaciones de estrs con respecto a su propia enfermedad: En los perodos de brote.

En los pacientes con un curso crnico contino.

Los que requieren ingreso hospitalario o intervenciones quirrgicas.

Los efectos secundarios de los corticoides o del resto de la medicacin, la realizacin de pruebas diagnsticas invasivas, la necesidad a veces de seguir una dieta, etc.

Los posibles problemas laborales o ante la bsqueda de un trabajo.

La dificultad de relacionarse con normalidad con sus familiares, amigos, compaeros.De la misma manera que intentamos demostrar en este trabajo, ya se han realizado algunos trabajos donde se ha demostrado que un alto porcentaje de enfermos refieren estrs importante unos meses antes de la aparicin de la enfermedad y ante el desencadenamiento de los brotes, por lo que se deduce que el estrs representa un factor ms en el desarrollo de los brotes y un curso ms problemtico de la propia enfermedad.

3.3.- Instrumentos para la evaluacin de los AVE

La evaluacin del estrs en adultos puede implicar, dependiendo del constructo de estrs que se asuma, un conjunto muy dispar de variables. Las variables de tipo externo son las que vamos a tratar en este estudio, son las variables ambientales o las psicosociales (sucesos vitales).

Una lnea de investigacin focalizada en el estrs como estmulo que ha alcanzado gran auge es el denominado enfoque psicosocial del estrs, enfoque de los cambios vitales o tambin denominado enfoque de los sucesos vitales.

El estudio de los acontecimientos vitales estresantes se ha desarrollado debido al papel que parece jugar en cuanto a provocar una enfermedad en los seres humanos. En la psiquiatra ese inters puede remontarse a figuras como Adolf Meyer en el comienzo del siglo pasado, aunque la investigacin sistemtica empez hace unos 50 aos. Aparentemente, la investigacin reciente sugiere que es la amenaza o lo desagradable de una situacin, en vez del cambio de la vida, lo que se encuentra normalmente implicado. Adems, los estudios actuales subrayan la importancia de ir ms all de los conceptos generales, como el cambio o la amenaza, para considerar el significado especfico de los acontecimientos en trminos de categoras como prdida, peligro o reto.

Los acontecimientos vitales se han definido como eventos sociales que requieren algn tipo de cambio respecto al habitual ajuste del individuo. El potencial estresante de un acontecimiento vital estara en funcin de la cantidad de cambio que conlleva. Estos acontecimientos pueden ser extraordinarios y muy traumticos, pero a veces son sucesos relativamente normales, como el matrimonio, el cambio de trabajo, el comienzo de un nuevo curso acadmico, etc. Se ha indicado que los acontecimientos vitales supuestamente son fenmenos que inducen reacciones fisiolgicas y/o psicolgicas, y por tanto, es frecuente encontrarlos en la bibliografa cientfica bajo la denominacin de sucesos de vida estresantes. Sin embargo, algunos autores han sugerido que debera evitarse esta denominacin, ya que los acontecimientos vitales se identifican por las respuestas que provocan (lo estresante provoca estrs).Thomas H. Holmes, influenciado por las ideas y aportaciones de A.Meyer y Harold G Wolff, se interes no solo en por quin enferma sino tambin por cundo uno enferma (contexto), lo cual le llevo a desarrollar un nuevo marco para investigar las respuestas que evocan la enfermedad (los sucesos vitales son aquellos que provocan estrs).

Existen numerosos instrumentos de evaluacin de sucesos vitales estresantes y siguen apareciendo otros nuevos con relativa frecuencia. El tipo de procedimientos ms utilizado ha sido el cuestionario, variando notablemente el nmero de tems que incluye.

La investigacin basada en los sucesos vitales se ha desarrollado segn dos mtodos fundamentales. Un mtodo ha consistido en centrarse en un nico evento altamente traumtico y estudiar sus efectos sobre la salud. Un segundo mtodo se ha basado en procedimientos de multi- eventos, estudindose el impacto del estrs reciente sobre la salud.

Esta segunda orientacin es la que ha tenido un desarrollo ms significativo durante las dos ltimas dcadas, sobre todo por la proliferacin de escalas de sucesos vitales (en gran medida derivadas de Holmes y Rahe) que han permitido cuantificar el estrs asociado a la acumulacin de varios eventos ocurridos en perodos de tiempo determinados. Esta lnea ha aportado importantes pruebas empricas sobre la implicacin afectiva del estrs psicosocial en el comienzo y evolucin de los trastornos orgnicos y psicolgicos.

Para realizar un anlisis evolutivo de los instrumentos disponibles para medir los acontecimientos vitales estresantes haremos una distincin entre los empleados para nios y adolescentes y poblacin adulta. Previamente a este trabajo realic una revisin de instrumentos empleados para la evaluacin de los acontecimientos vitales estresantes tanto en poblacin adulta como adolescente e infantil. Hice una revisin histrica de los cuestionarios y escalas ms empleadas en los estudios en los ltimos diez aos. El listado de instrumentos es el siguiente, siendo los dos primeros los utilizados para realizar el presente estudio:

Adultos 1974. Escala del reajuste social de Holmes y Rahe.

1982. Inventario Familiar de Sucesos Vitales y Cambios (Mc- Cubbin et al).

Cuestionario de sucesos vitales. 1983. Cuestionario de reactividad al estrs (Gonzlez de Rivera).Nios y adolescentes

1984. Coddington life events scale (CLES).

1992. Inventario de Acontecimientos Vitales en Infancia y Adolescencia (A.V.I.A.). 2007. Inventario infantil de estresares cotidianos (IIEC). 1992. Cuestionario de acontecimientos vitales (Adapt. Attar Guerra y Tolan, 1994; Zitzow, 1992).3.4.- El estrs y la EII

Se ha demostrado, en animales de experimentacin, que el estrs aumenta la permeabilidad intestinal, posiblemente por medio de acetilcolina, prostaglandinas, leucotrienos, factor de agregacin plaquetaria y otros moduladores; y que, desde el punto de vista fisiopatolgico, parece plausible que el estrs aumente la permeabilidad frente a diferentes sustancias, como electrolitos, manitol, etc.En teora, el estrs se sirve de muchos mecanismos posibles para producir inflamacin por medio de catecolaminas o de sustancia P, cuya influencia en las alteraciones de la motilidad y en el dao estructural est comprobada. Por otra parte, el estrs aumenta la secrecin de protenas del choque trmico (Heat shock proteins), VIP y TNF y todos estos mecanismos pueden desempear un papel importante como causa de la enfermedad o como desencadenantes de las reactivaciones; as el estrs puede tener un impacto en el sistema inmune en forma de desregulacin, segn cules sean los mediadores, y su efecto se podra traducir en cierto grado de inmunosupresin o inmunoestimulacin, por mayor presencia de citoquinas proinflamatorias en la sangre o los tejidos. Tambin podra tener un efecto en la inmunidad natural, o podra actuar a travs de sustancia P o cortisol (Sans, 2006).Estudios in vitro bien diseados demuestran que el estrs influye en la flora bacteriana, ya que las catecolaminas estimulan el crecimiento de determinadas bacterias como Escherina coli, Yersinia y pseudomonas y la produccin de determinadas toxinas cuyo efecto sobre el intestino es claro y conocido (Sans, 2006).

Adems, buen nmero de datos demuestran que, en colitis experimental, el estrs puede aumentar la permeabilidad del intestino, disminuir la produccin de mucina y, cuando se presenta en forma previa, aumentar el efecto txico del DNBS. En consecuencia, el concepto de que una larga lista de mecanismos derivados del estrs podra explicar las alteraciones y los sntomas en pacientes con CU y EC, est demostrado en colitis experimental animal (Sans, 2006).

En la compleja fisiopatologa de la EII influye la dieta, las bacterias de la luz intestinal, el aumento de la permeabilidad del intestino, el tabaco, que tiene un efecto muy complejo, que cmo hemos comentado con anterioridad, favorece el desarrollo de la EC pero protege de la CU; y se sabe del papel importante que cumplen los genes en la predisposicin. El estrs, en suma, puede afectar prcticamente en todos estos factores excepto en los genticos, por lo que vale la pena evaluar si influye o no en los pacientes con EC y CU. Est estudiado que pacientes con menos estrs presentaban una menor inflamacin del recto.3.5.- Tratamientos psicolgicos en EIILos pacientes con EII suelen mostrar una alta morbilidad psicolgica (fundamentalmente depresin y ansiedad) comparada con la poblacin general. Estas cifras de morbilidad son muy similares a las descritas en otras poblaciones de pacientes con enfermedades crnicas, en especial reumatolgicas. Sin embargo, en la relacin entre los trastornos psicolgicos y la EII existen algunas lagunas que an no han sido resueltas. As, mientras que algunos autores han sugerido que determinados pacientes podran ser especialmente vulnerables a padecer trastornos psicolgicos como consecuencia de traumas independientes de las enfermedades intestinales, otros han descrito una relacin muy directa y estrecha entre la actividad de la enfermedad y los trastornos psicolgicos, llegando a sugerir que estos ltimos son consecuencia directa de la sintomatologa clnica. Tanto la morbilidad psicolgica como la calidad de vida suelen encontrarse alterados en los pacientes con EII.

La ansiedad y la depresin suelen manifestarse de manera individual e independiente en los pacientes con enfermedades crnicas. Existe una gran evidencia de que tanto los sntomas depresivos como los ansiosos tienen efecto perjudicial en el curso de numerosas enfermedades crnicas (Iglesias, 2009).La EII, tanto la EC como la CU son trastornos crnicos que se caracterizan por periodos de brote o actividad y periodos de remisin o ausencia de sntomas. En la actualidad, el gran objetivo de los tratamientos empleados en la EC es alcanzar la remisin y, posteriormente el mantenimiento de la misma (Iglesias, 2009).

ltimamente se estn poniendo en marcha diversos programas de tratamiento psicolgico para los pacientes que padecen estas enfermedades. Los objetivos principales de estos tratamientos son: conocer las caractersticas de la EII (etiologa, prevalencia, factores psicolgicos implicados, etc), aprender una serie de estrategias de afrontamiento que ayuden a controlar los sntomas de la enfermedad, as como los diferentes factores psicolgicos implicados en el padecimiento de la EII. Otro objetivo muy importante de estos tratamientos es aumentar la motivacin del paciente para que se implique en un programa de tratamiento activo, potenciando sus expectativas de auto-eficacia. Estos tratamientos constan de los siguientes mdulos:

Informacin de la enfermedad

Modelo de afrontamiento

Tcnicas de relajacin

Estrategias de solucin de problemas

Programa de habilidades sociales

Tcnicas de distraccin

Reestructuracin cognitiva

En diversos artculos en los que se ha investigado la utilidad de tratamientos psicolgicos para este tipo de patologas podemos concluir que los programas de tratamiento psicolgico resultan eficaces para producir una mejora en la calidad de vida de estos pacientes por los siguientes motivos: Porque producen una ligera disminucin de los sntomas fsicos y sistmicos de la enfermedad.

Utilizan tcnicas teraputicas de probada eficacia para el tratamiento de los trastornos emocionales, las cuales producen cambios muy favorables a nivel fisiolgico, emocional, cognitivo y conductual.

Se proporciona a los pacientes una serie de estrategias de afrontamiento, tales como la relajacin, la reestructuracin cognitiva o el entrenamiento en habilidades sociales, que resultan eficaces para atender a las demandas de la enfermedad con un menor coste emocional y mejorar la calidad de vida.En lneas generales, las estrategias de afrontamiento que se relacionan con un mejor pronstico de la EII son aquellas que conllevan un afrontamiento activo, como por ejemplo, la bsqueda de soluciones, el autocontrol y los pensamientos de autoayuda, la bsqueda del apoyo social, la aceptacin y adaptacin a la enfermedad y la realizacin de actividades gratificantes.

El uso de este tipo de estrategias, que se consideran positivas para la adaptacin del paciente a la enfermedad, se ha relacionado tambin con menores puntuaciones en depresin y con una mejor calidad de vida del paciente.4.-Estudios realizadosDesde comienzos del siglo XX la EII ha sido considerada como una alteracin de tipo psicosomtico, especialmente la CU.

En los ltimos aos hay un gran inters en el estudio del estrs psicosocial en la EII, debido a que se ha objetivado que se asocia a una mayor vulnerabilidad de las personas a enfermar, y tambin por el hecho de que la misma EII es un suceso en s mismo altamente estresantes.

A pesar de esto, hay autores que cuestionan tal naturaleza de la EII, debido a que no se ha podido demostrar que los factores psicolgicos puedan causar la EC o la CU. An as la investigacin cientfica reciente ha aportado evidencia de la asociacin del estrs psicosocial y de varios aspectos psicopatolgicos con la EII (Levenstein, 2002), especialmente en lo que tiene que ver con la induccin de perodos de actividad, la exacerbacin de los sntomas o dificultando el proceso del tratamiento. La investigacin cientfica ha demostrado evidencia de la asociacin del estrs psicosocial y de varios aspectos psicopatolgicos con la EII.La posibilidad de que la enfermedad, tanto la CU como la EC, pueda ser desencadenada por el estrs o por el malestar emocional, o bien que stos influyan en la evolucin de la misma, ha sido objeto de estudio a lo largo de los aos. De hecho, la idea de que el estrs pueda influir y desencadenar brotes de la enfermedad inflamatoria intestinal tiene una larga historia. Sin embargo, existen diversos estudios contradictorios realizados en humanos. A continuacin, mencionaremos algunos de dichos estudios: Por un lado, hay varios estudios en los que no se hall una asociacin entre los sucesos vitales y los sntomas de la EII al cabo de uno y dos aos de seguimiento respectivamente.Otros estudios si muestran evidencia sobre la influencia del estrs en la gravedad de los sntomas. En relacin con este aspecto, en 1991 realizaron un estudio prospectivo con el fin de examinar la asociacin entre los sucesos vitales y los sntomas en una muestra de 124 pacientes con EII, hallando un mayor riesgo de actividad de la enfermedad en las personas expuestas a sucesos vitales mayores durante la lnea base, en comparacin con las personas no expuestas.Adems de los sucesos vitales objetivos, en la EII tambin influye la forma como se perciban dichos sucesos. En este sentido Levenstein et l. (1994) descubrieron que la percepcin de los sucesos vitales durante los dos ltimos aos, se asoci a inflamacin rectal en personas con EII asintomtica.

Por otro lado, el estrs puede afectar el bienestar psicolgico y de esta forma influir en la gravedad de los sntomas. En este sentido, Sewitch et l. (2001) realizaron una regresin lineal mltiple y hallaron que el nmero y el impacto de los sucesos vitales estresantes recientes fueron los mayores factores asociados con los sntomas psicopatolgicos en los pacientes con EII.

Sin embargo, parece que, por lo general, un nico suceso vital estresante no es suficiente para producir vulnerabilidad frente al desarrollo de las EII, tal como se observa en la investigacin de Li et l. (2004), en el que no encontraron apoyo en la implicacin del estrs psicosocial derivado de la prdida de un hijo en familias de Dinamarca sobre la incidencia o prevalencia de EII, o sobre las tasas de hospitalizaciones en las personas que desarrollan la enfermedad durante un perodo de seguimiento de 16 aos. A este respecto, compararon dos grupos poblacionales de padres: una muestra que haban perdido a un hijo y una muestra de padres que no tenan prdidas de hijos.Adems de los sucesos vitales estresantes, tambin se ha informado de la implicacin del estrs diario en las EII. Garret et l. (1991) informan de una relacin significativa entre el estrs diario y la experiencia de los sntomas en personas con EII (a mayor estrs diario, mayores incrementos en los sntomas). La influencia del estrs diario fue independiente de los sucesos vitales.

As mismo, Greene et l. (1994) hallaron en 11 personas con EII una relacin significativa entre el estrs diario y la actividad de la enfermedad.

Un estudio ms reciente publicado por Levenstein et l. (2002), sugiere que en la CU un corto periodo de estrs emocional no aumenta el riesgo de tener exacerbaciones de la enfermedad, sin embargo, este riesgo parece estar aumentado en aquellos pacientes que estn sometidos a un periodo largo de tiempo de estrs emocional.Es importante indicar que los pacientes con EII tienden a considerar el estrs como una causa muy importante del origen o exacerbacin de sus sntomas (Hart y Kamm, 2002). En este sentido, se informa que un porcentaje significativo de pacientes con EII indicaron, cuando se les pregunt por las posibles causas de su enfermedad, que el estrs haba sido la principal razn del origen o del agravamiento de sus sntomas intestinales.La atribucin que hace la persona sobre las causas de la enfermedad es muy importante para el tratamiento y el afrontamiento de la misma, motivo por el cual es esencial que las personas con EII comprendan que es el estrs y cmo pueden manejarlo para mejorar su calidad de vida. Esta opinin tambin es compartida por los gastroenterlogos que comunican que existe una clara relacin entre los factores psicolgicos y la evolucin de la EII.Otro estudio que avala lo anteriormente mencionado es el realizado por Gmez Gil et l (2003), cuyo resultado principal es que de los 70 participantes del estudio, ms de la mitad de los pacientes afectados de EII, en funcin de su experiencia, tienen la impresin de que los AVE han influido en la aparicin de las recurrencias de la EII, en la exacerbacin de los sntomas y, en menor medida, en el inicio de la enfermedad.

Durante el congreso Chileno de Gastroenterologa en el ao 2006, el Dr. Miquel Sans, gastroenterlogo y Doctor en Medicina de la Universidad de Barcelona, expuso el siguiente estudio cuyo objetivo fue estudiar la influencia de los acontecimientos vitales estresantes en pacientes durante la evolucin de su EII. Se incluyeron 163 pacientes con EC y CU. Se observ que ni el nmero de acontecimientos vitales ni otras caractersticas, como tipo de enfermedad (Crohn o colitis), uso de inmunosupresores, tiempo transcurrido desde el ltimo brote y nmero de brotes presentados por el paciente en los dos ltimos aos, influy en los brotes que ocurrieron al cabo de un mes del episodio estresante; y lo mismo se observ en el anlisis de lo que ocurra a los dos meses y a los tres meses despus de dicho episodio. El nmero de acontecimientos graves, no se relacion con la aparicin de brotes despus de uno, dos o tres meses, aunque habra una diferencia entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, porque los brotes fueron algo ms frecuentes en la primera. Cuando se analiz no slo el nmero, sino el tipo de episodio estresante, cuantificado por el impacto emocional sobre el paciente, las grficas tampoco mostraron diferencia. La conclusin de este estudio fue que no se encontr una asociacin entre el nmero de acontecimientos vitales estresantes, o su intensidad, y mayor riesgo de recidiva en el mes siguiente, a los dos o a los tres meses.Respecto a estudios realizados poniendo a prueba los tratamientos psicolgicos en pacientes de EII, los resultados son alentadores. En un estudio realizado con 97 pacientes, pertenecientes a las asociaciones de enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa de Espaa, realizado en Madrid y Cdiz (57 formaron parte del programa de tratamiento en grupo y 40 fueron tratados a distancia), se pudo constatar que el programa de tratamiento psicolgico result eficaz para producir una mejora en el estado de nimo y en la ansiedad de estos enfermos, as como para mantener dicha mejora a los 3, 6 y 12 meses despus de la finalizacin del mismo.

Dada la fcil aplicacin del presente programa y sus ptimos resultados, la utilizacin de la intervencin psicolgica de forma protocolizada podra redundar en una notable mejora en la calidad de vida de estos enfermos, lo cual se explicara por el hecho de que ensea a los pacientes una serie de estrategias efectivas para afrontar las demandas de la enfermedad, posibilitando una mejor adaptacin a la misma y una disminucin de los posibles trastornos psicolgicos (Daz Sibaja, M.A., et al. 2008).

Por ltimo, algunos estudios realizados en laboratorio han demostrado que el estrs puede producir funcionamiento deficitario del sistema inmunolgico, causado por la combinacin de distintos factores, entre los que se incluyen: genticos, inmunolgicos y medioambientales. De esta forma, entenderamos que la EII es una enfermedad multicausal que genera una alteracin del sistema inmune.

Como conclusin podemos decir, que en los diferentes estudios realizados, parece que el estrs o el malestar emocional pueden influir en el desarrollo de la EII, produciendo un mayor riesgo de padecer exacerbaciones de la enfermedad. Sin embargo, parece poco probable que el estrs juegue un papel importante como agente causal de la misma.5.- Mtodo5.1.- ObjetivosCmo se ha comentado a lo largo de este trabajo, la relacin entre el estrs y la EII es un tema ampliamente estudiado en los ltimos aos.

Como hemos concluido en el apartado anterior, en estudios anteriores, en los que se ha investigado sobre la misma temtica, los resultados no han sido concluyentes. Parece que el estrs y/o el malestar emocional puede provocar un mayor riesgo de padecer exacerbaciones en la enfermedad pero en ningn caso se manifiesta como desencadenante de la enfermedad.

La opinin subjetiva de los pacientes cuando se les formulas la cuestin de si el estrs y/o el malestar emocional influye en su patologa es afirmativa, ya que un elevado porcentaje afirma que s, que cuando pasan por una poca mala (Desde que muri mi marido, no he dejado de tener brotes, S que el estrs influye, cada brote que he tenido lo relaciono con una situacin estresante para m, Cuando estoy ms nerviosa a los pocos das tengo ms retortijones y tengo que ir ms veces al bao), en la que estn ms nerviosos o ms estresados de lo normal, cuando pasan unos das y se estabilizan, aumenta su malestar y los molestos sntomas de estas enfermedades.

Respecto a este tema hay mucha controversia entre las distintas investigaciones, ya que en algunos si que se ha encontrado relacin entre el estrs y la EII, por el contrario, en otros, no se hall una asociacin entre los sucesos vitales y los sntomas de la EII.

A continuacin, pasamos a explicar el estudio propuesto en este trabajo, en el que el objetivo principal es averiguar si la presencia de acontecimientos vitales estresantes en pacientes diagnosticados de EII, puede exacerbar la aparicin de un brote, recada o de mayor sintomatologa de la enfermedad.Como objetivos ms especficos, nos centraremos en: 1.- Si existe relacin entre algn acontecimiento vital estresante y la gravedad de la EII.2.- Si influye la gravedad de la enfermedad en la puntuacin global de estrs obtenida.

3.- Si las puntaciones obtenidas en los diferentes conjuntos de factores estresantes influye en la gravedad de la EII.

5.2.- Planteamiento de Hiptesis

Tras estos objetivos perseguidos, podemos plantearnos las siguientes hiptesis que sern puestas a prueba en los sucesivos anlisis:

1.- La presencia de acontecimientos vitales estresantes, empeora el curso de la enfermedad inflamatoria intestinal, provocando en los pacientes brotes de mayor gravedad.

2.- Existe relacin entre algunos acontecimientos vitales estresantes y la gravedad del brote experimentado.

3.- La percepcin subjetiva de los pacientes es a favor de que el estrs influye negativamente en el curso de su enfermedad.4.- La puntuacin global de estrs influye en la gravedad de los brotes experimentados por los pacientes diagnosticados con EII.

5.3.- ParticipantesLos criterios de seleccin de la muestra fueron los siguientes: Pacientes diagnosticados de Enfermedad de Crohn y de Colitis ulcerosa segn criterios mdicos, que haban presentado un brote en su enfermedad en el ltimo ao. Estas personas debido a su lugar de procedencia son pacientes del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia, de edad comprendida entre 16 y 65 aos y residentes en la Comunidad Valenciana.

La muestra estuvo compuesta por 50 pacientes de los cuales uno quedo excluido porque no haba presentado ningn brote de la enfermedad en el ltimo ao. Del total de pacientes, 15 presentaban diagnstico de Colitis Ulcerosa y 34 de Enfermedad de Crohn.Figura 3. Distribucin de la muestra por tipo de EIIDividiendo la muestra segn el sexo de los participantes, 23 pacientes fueron hombres y 27 pacientes fueron mujeres.

Figura 4. Distribucin de la muestra en funcin del sexo5.4.- Variables e instrumentos de medida

De inters para el siguiente estudio fueron varias variables demogrficas, la Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes y el Inventario Familiar de Sucesos Vitales y cambios. Variables sociodemogrficas y sobre la enfermedad del paciente. Se completaron los siguientes datos: sexo, nivel cultural del paciente, telfono de contacto, edad, lugar de residencia, tipo de patologa que presenta, cundo empez, estado actual, presencia de brotes en el ltimo ao, presencia de ingresos en el ltimo ao y opinin subjetiva frente al estrs.

Escala de acontecimientos estresantes de Holmes y Rahe, 1976. Esta escala, de administracin heteroaplicada, evala el estrs vital al que ha estado sometido un individuo en los ltimos doce meses y que puede favorecer la aparicin de enfermedades. Los sucesos vitales recogidos agrupan situaciones tanto positivas (como por ej. ascenso en el trabajo o casarse), como negativas (por ej. muerte de un familiar, situacin de violencia fsica o problemas con amigos). El nivel total de estrs vendra dado por la suma total de los tems con una vivencia negativa, de forma que a medida que aumenta la puntuacin se incrementara el nivel de estrs. Inventario familiar de sucesos vitales y cambios (FILE). (McCubbin et al., 1985). Este instrumento permite obtener un ndice del nivel global de estrs experimentado por los pacientes, en trminos de sucesos y cambios vitales estresantes en la unidad familiar. Este inventario esta compuesto por una lista de 71 sucesos y cambios vitales en la unidad familiar en las siguientes reas o fuentes de estrs: Familia (en la que se incluyen, por ejemplo, incremento en las discusiones entre padres e hijos, problemas en la educacin y control de los hijos, ausencias de alguno de los cnyuges del hogar...).

Relaciones Conyugales (en la que se incluyen problemas de pareja, separacin o divorcio o problemas en las relaciones sexuales). Embarazo y Parto (nuevos nacimientos, embarazo difcil o no deseado).

Enfermedad (enfermedad o lesiones graves, incapacidad, problemas en el cuidado de algn familiar enfermo).

Fallecimiento (muerte de algn hijo, cnyuge, familiar o amigo).

Movilidad en la Familia (matrimonio de un hijo, incorporacin de una persona nueva a la familia, regreso al hogar de algn hijo).

Dificultades Econmicas (deudas, problemas econmicos por ingreso en el paro, incremento en los gastos familiares debidos a adquisiciones de bienes, educacin de los hijos, alimentacin...).

mbito Laboral (cambio de trabajo, prdida de empleo, dificultades con los compaeros de trabajo, jubilacin...).

Problemas Legales (arresto, encarcelamiento, fugas del hogar...). Los pacientes responden a este inventario indicando si los cambios y sucesos en la vida familiar que se relacionan, han ocurrido durante los ltimos doce meses.

Puntuaciones elevadas indican niveles altos de estrs. El coeficiente de consistencia interna alpha obtenido para el total de la escala fue de 0.9631.

5.5.- Procedimiento

Se trata de un mtodo no experimental de diseo transversal, con la presencia de un solo grupo de pacientes formado por 50 personas con diagnstico de EII.La muestra fue recogida en el hospital Arnau de Vilanova de Valencia, en el rea de medicina digestiva. Se recoga los das que los pacientes acudan a consulta externa ordinaria con los Doctores Ignacio Cataln Serra y Rafael Gil Borrs.

El procedimiento se realiz en una nica evaluacin en la cual se les pasaba a los pacientes un dossier que contena todos los instrumentos de medida.

En esta evaluacin inicial se le explicaba al paciente el objeto de la investigacin, se le peda que leyera una hoja de consentimiento informado y que la firmara, el objetivo era que el paciente estuviera de acuerdo con el objeto de la investigacin y que supiera que los datos iban a ser completamente confidenciales. A continuacin, se recogan las variables sociodemogrficas, caractersticas de la enfermedad y se le administraba tanto la Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes, para valorar el nivel de estrs experimentado por los pacientes en el ltimo ao como el Inventario Familiar de Sucesos Vitales y Cambios, en el que se evaluaba el nivel global de estrs experimentado por los pacientes, en trminos de sucesos y cambios vitales estresantes en la unidad familiar.6.- ResultadosSe realiz un anlisis descriptivo de los datos mediante el paquete estadstico para Ciencias Sociales SPSS (The Statistical Package for Social Sciences, Versin 19). Se realizaron una serie de anlisis descriptivos para extraer todas las caractersticas necesarias de la muestra. Para la comparacin de las variables cuantitativas entre los grupos se utilizaron pruebas de anovas y correlaciones principalmente. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.

6.1.- Anlisis descriptivosLa tabla 2 muestra la distribucin de los pacientes que padecen EC dentro de las distintas tipologas de la misma y cuantas personas no la presentan, que por consiguiente presentan CU. Nos indica la frecuencia, porcentaje, porcentaje vlido y porcentaje acumulado de cada tipo.

EC

FrecuenciaPorcentajePorcentaje vlidoPorcentaje acumulado

VlidosNO1530,030,030,0

Ileal918,018,048,0

Colnica612,012,060,0

Ileocolnica2040,040,0100,0

Total50100,0100,0

Tabla 2. Caractersticas clnicas de la muestra para EC.

Figura 5. Distribucin de la muestra en los diferentes tipos de EC.Como se muestra en la tabla, dentro de la Enfermedad de Crohn la de tipo Ileocolnica es la que ms afecta a los pacientes de la muestra ya que 20 de las 35 personas del estudio que padecen esta EII la presentan, luego le sigue el tipo Ileal con 9 personas y la Colnica con 6 pacientes diagnosticados.La tabla 3 indica la distribucin de los pacientes que padecen CU dentro de las distintas tipologas de la misma y cuantas personas no la presentan, que por lo tanto presentan EC. La tabla, nos indica la frecuencia, porcentaje, porcentaje vlido y porcentaje acumulado de cada tipo.

CU


VlidosNO3570,070,070,0

Proctitis24,04,074,0

Colitis-izq714,014,088,0

Colitis extensa12,02,090,0

Pancolitis510,010,0100,0

Total50100,0100,0

Tabla 3. Caractersticas clnicas de la muestra para CU.

Figura 6. Distribucin de la muestra en los diferentes tipos de CU.

De los pacientes que componen la muestra del estudio, 15 presentan CU. El tipo de enfermedad ms presente en la muestra es la Colitis - izquierda que la padecen 7 pacientes, le sigue muy de cerca con 5 pacientes el tipo Pancolitis. La presencia del tipo Proctitis y Colitis extensa como se ve en la tabla es mnimo ya que slo las padecen 2 y 1 paciente respectivamente.

En la tabla 4 se muestran los aos transcurridos desde que fueron diagnosticados de su patologa, distribuyndose en tres grupos: los que la padecen desde hace menos de 1 ao, los que fueron diagnosticados de entre 1 y 3 aos y los que la presentan desde hace ms de 3 aos. Se muestran nuevamente la frecuencia de cada uno dentro del estudio, el porcentaje de cada grupo, el porcentaje vlido y el porcentaje acumulado.Comienzo


VlidosMenos-1510,010,010,0

1-31836,036,046,0

+32754,054,0100,0

Total50100,0100,0

Tabla 4. Aos transcurridos desde el inicio de la EII en la muestra.

Figura 7. Aos transcurridos desde el inicio de la EII.

Respecto al comienzo de la enfermedad, podemos observar que en la mayora de los casos (27) esta comenz hace ms de 3 aos, en 18 pacientes de la muestra padecen la enfermedad desde hace un periodo comprendido entre 1 y 3 aos, 5 pacientes llevan menos de un ao con la enfermedad diagnosticada.Esto nos hace ver la cronicidad de la enfermedad, a pesar de ser una muestra relativamente joven, ya que el grueso de pacientes se encuentra entre los 26 y los 40 aos, estas personas ya padecen brotes intermitentes a lo largo de su vida que les obliga a asistir frecuentemente a mdicos, revisiones, hospitalizaciones, etc.Edad


Vlidos18-2548,08,08,0

26-402652,052,060,0

41-501326,026,086,0

51-65612,012,098,0

+6512,02,0100,0

Total50100,0100,0

Tabla 5. Distribucin por edades de la muestraLa tabla 6 nos indica del total de pacientes que componen la muestra del estudio, que frecuencia y porcentajes de pacientes han sido ingresados en el ltimo ao debido a la recidiva de su patologa. As mismo, que frecuencia y porcentaje de pacientes no han tenido ningn ingreso hospitalario en el ltimo ao. Ingresos


Vlidos,0012,02,02,0

SI1836,036,038,0

NO3162,062,0100,0

Total50100,0100,0

Tabla 6. Ingresos de los pacientes en el ltimo ao.

Esta tabla nos muestra la presencia de ingresos durante el ltimos ao, como se puede observar slo 18 de los 50 pacientes ha estado ingresado en el hospital. El grueso de la muestra (31) han padecido brotes en el ltimo ao pero no ha sido necesaria su hospitalizacin. Podemos observar que una de las personas que compone la muestra, queda desechado puesto que, no ha presentado ningn brote en el ltimo ao, y por consiguiente tampoco ha sufrido ingresos hospitalarios por este motivo.La tabla 7 plasma tanto los pacientes vlidos como perdidos para este anlisis de la gravedad de los brotes. Se clasifican los distintos brotes que han presentado los pacientes en el ltimo ao segn su gravedad pudiendo ser leves, moderados o graves. Cada uno de los pacientes slo presento como mximo un brote en el ltimo ao.Gravedad


VlidosLeve510,010,210,2

Moderado2448,049,059,2

Grave2040,040,8100,0

Total4998,0100,0

PerdidosSistema12,0

Total50100,0

Tabla 7. Caractersticas de la muestra respecto a la gravedad de los brotes.

Respecto a la gravedad de los brotes que han padecido en el ltimo ao, estos se han clasificado de la siguiente manera, 5 pacientes han tenido brotes leves, 24 pacientes brotes moderados y 20 brotes graves. De forma ms visual podemos observar estos resultados en este diagrama de porciones.Figura 8. Caractersticas de la muestra respecto a la gravedad de los brotes.La tabla 8, indica la percepcin subjetiva de los pacientes respecto a si el estrs influye en su enfermedad.Percepcin subjetiva


VlidosNO510,010,010,0

SI4590,090,0100,0

Total50100,0100,0

Tabla 8. Percepcin subjetiva de los pacientes respecto a la influencia del estrs.

Figura 9. Percepcin subjetiva respecto a la influencia del estrs.

El 90% de la muestra tras la pregunta Consideras que la presencia de eventos que te producen estrs influye en el agravamiento de tu enfermedad o en la aparicin de un brote? Contest rotundamente con un s. Slo 5 pacientes de los 50 contestaron que no encontraban relacin entre el estrs y su enfermedad.La tabla 9 nos muestra los resultados obtenidos en la muestra respecto a la puntuacin global de estrs. Nos marca el nmero de sujetos, el mnimo y el mximo obtenido en los cuestionarios administrados, la media y la desviacin tpica.

Estadsticos descriptivos

NMnimoMximoMediaDesv. tp.

EstadsticoEstadsticoEstadsticoEstadsticoError tpicoEstadstico

Puntuacin global estrs50,00599,00177,840017,53176123,96829

N vlido (segn lista)50

Tabla 9. Resultado de la puntuacin global de estrs en la muestraTras la correccin de las cincuenta escalas de acontecimientos vitales administradas a los pacientes, podemos observar que la media del grupo es 177.84 con un error tpico de 17.53 siendo su desviacin tpica de 123.96. Esta media nos aporta muy poca informacin ya que la escala de Holmes y Rahe no nos proporciona los varemos comparativos con percentiles en diferentes grupos poblacionales.Podemos decir que nos encontramos con una puntuacin global de estrs intermedia, puesto que la escala puede dar puntuaciones superiores, como podemos comprobar en nuestra puntuacin mxima de la escala que asciende a 599, puntuacin de estrs muy superior. Aunque estos datos son muy subjetivos, ya que esto depender mucho de la tolerancia al estrs que tengan los diferentes pacientes, ya que, una persona puede experimentar un nivel de estrs de 250 o ms en el ltimo ao, an con una tolerancia "normal" y puede encontrarte en una situacin de "sobre-estrs". Y otras personas con una "baja tolerancia al estrs" pueden encontrarse sobre-estresadas a niveles de 150 o menos.6.2.- Multivariados

Empezaremos analizando la relacin existente entre los dos tipos de EII y el tem 6 lesin o enfermedad personal, de la Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes de Holmes y Rahe. De los 41 tems que componen la escala, hemos elegido este debido a que casi un 50% de los pacientes contest de forma afirmativa a este tem (24 de 50 pacientes), por lo que podemos afirmar que la propia enfermedad para muchos pacientes es uno de los factores ms estresantes.AVE6.0


VlidosNO2652,052,052,0

Oct-Dic48,08,060,0

Ene-Marz714,014,074,0

Abr-Jun714,014,088,0

Jul-Sept612,012,0100,0

Total50100,0100,0

Tabla 10. Anlisis descriptivo del tem 6 Lesin o enfermedad personal

Correlaciones

AVE6.0CUEC

AVE6.0Correlacin de Pearson1,230-,084

Sig. (bilateral),108,560

N505050

CUCorrelacin de Pearson,2301-,742**


N505050

ECCorrelacin de Pearson-,084-,742**1


N505050

**. La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

Tabla 11. Correlacin entre tipo de enfermedad y el tem 6 Lesin o enfermedad personal de la Escala de Holmes y Rahe.

Tras correlacionar los dos tipos de EII y el tem 6 Lesin o enfermedad personal, observamos que no hay puntuaciones significativas por parte de ninguna de las dos enfermedades, por tanto, ni los pacientes que padecen CU ni los que padecen EC responden en mayor medida al tem 6.

Encontramos una significacin negativa al correlacionar EC con CU, esto tiene mucho sentido ya que si padeces una enfermedad no puedes padecer la otra.La tabla 12, nos indica como dentro de la muestra, los pacientes estn distribuidos respecto a la gravedad de su brote en el ltimo ao. La divisin es la siguiente: slo 5 pacientes han presentado brotes leves, 24 brotes moderados y 20 brotes severos. Por lo que vemos el grueso de la muestra se concentra entre los brotes de tipo moderado y grave, lo que seala que la inmensa mayora de los pacientes que padecen una EII tienen recadas bastante intensas a lo largo del tiempo.

Factores inter-sujetos

Etiqueta del valorN

Gravedad1,00Leve5

2,00Moderado24

3,00Grave20

Tabla 12. Anlisis descriptivo de la distribucin de los brotes en gravedadLa tabla 13, nos indica si hay relacin entre la gravedad del brote padecido y la respuesta afirmativa al tem 6 de la Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes de Holmes y Rahe. En la tabla se muestra la suma de cuadrados, los grados de libertad, la media cuadrtica y la significacin.Pruebas de los efectos inter-sujetos

Variable dependiente: AVE6.0

OrigenSuma de cuadrados tipo IIIglMedia cuadrticaFSig.

Modelo corregido,117a2,058,024,976

Interseccin49,075149,07520,544,000

Gravedad,1172,058,024,976

Error109,883462,389

Total191,00049

Total corregida110,00048

a. R cuadrado = ,001 (R cuadrado corregida = -,042)

Tabla 13. Relacin entre gravedad del brote y el tem 6 Lesin o enfermedad personal

Podemos observar que los datos obtenidos no son significativos, por lo que, no podemos afirmar que pacientes que han presentado un brote de mayor intensidad estarn ms estresados debido a su enfermedad. La gravedad del brote no indica una mayor preocupacin por su enfermedad.

Correlaciones

GravedadAVE6.0

GravedadCorrelacin de Pearson1-,006

Sig. (bilateral),967

N4949

AVE6.0Correlacin de Pearson-,0061

Sig. (bilateral),967

N4950

Tabla 14. Correlacin entre gravedad del brote y el tem 6 Lesin o enfermedad personal

Al realizar la correlacin entre los distintos tipos de gravedad y el tem 6, comprobamos que los resultados no son significativos. Esto nos indica que los clculos anteriormente realizados muestran los mismos resultados por lo que son altamente consistentes.La tabla 15 nos indica la relacin existente entre la puntuacin global de estrs experimentada por los pacientes del presente estudio y la gravedad de los brotes experimentados en el ltimo ao.ANOVA

Puntuacin global estrs

Suma de cuadradosGlMedia cuadrticaFSig.

Inter-grupos

33538,017216769,0081,092,344

Intra-grupos

706507,9834615358,869

Total740046,00048

Tabla 15. Resultado de la puntuacin global de estrs en la muestra controlando la gravedad del broteLos resultados obtenidos tras este anlisis nos indican que tanto en el anlisis Inter- grupos como Intra- grupos, todos los niveles de gravedad de los brotes presentan en las personas un nivel de estrs similar, por lo que no encontramos diferencias significativas.Concluyendo lo siguiente, no podemos afirmar que la presencia de una mayor puntuacin global de estrs provoque un brote de gravedad de mayor nivel.La tabla 16 nos indica la correlacin que existe entre los distintos grupos de variables que componen el inventario FILE y la gravedad de los brotes experimentados por los pacientes.

Nos indica la suma de cuadrados, los grados de libertad, la media cuadrtica y la significacin de cada conjunto de variables tanto a nivel Inter-grupos como Intra- grupos.

ANOVA

Suma de cuadradosglMedia cuadrticaFSig.

FamiliaInter-grupos72,625236,3132,976,061

Intra-grupos561,3754612,204

Total634,00048

Relaciones ConyugalesInter-grupos84,271242,1365,495,007


Total436,98048

Embarazo partoInter-grupos1,1672,5831,809,175


Total16,00048

EnfermedadInter-grupos33,442216,7212,153,128


Total390,77648

FallecimientoInter-grupos27,661213,8305,008,011


Total154,69448

Movilidad familiarInter-grupos,6472,324,439,647


Total34,53148

Dificultades econmicasInter-grupos44,292222,1461,268,291


Total848,00048

Problemas legalesInter-grupos1,8742,937,569,570


Total77,63348

mbito laboralInter-grupos11,00125,500,677,513


Total384,77648

Tabla 16. ANOVAS entre todas las variables que componen el FILE en gravedad del brote.

Como podemos observar tras el anlisis de los resultados obtenidos, dos de las variables estudiadas obtienen puntuaciones significativas, fallecimiento y relaciones conyugales, obteniendo una puntuacin de .011 y .007 respectivamente, convirtindose en significativas por obtener una puntuacin inferior a .05. La variable familia con una puntuacin de .061, no llega a ser significativa pero esta rozando el lmite, por lo que podemos afirmar que sigue una tendencia haca la significacin. El motivo de que la variable familia no llegue a ser significativa, puede deberse a la falta de potencia del estudio debido a que la muestra se compone de 50 pacientes.7. ConclusionesLos resultados obtenidos en la presente investigacin permiten concluir que la presencia de acontecimientos estresantes empeora el curso de la EII. Estos resultados los hemos podido obtener a partir de los conjuntos de variables estresoras que ms afectan a los pacientes, estos son los acontecimientos relacionados con fallecimientos del propio entorno familiar y las relaciones conyugales. La variable familia, no podemos decir que afecte de forma significativa, ya que los datos no lo demuestran pero si que podemos decir que los datos que hemos obtenido son casi significativos y que es altamente probable que estos acontecimientos tambin sean una elevada fuente de estrs para los pacientes, la falta de potencia en el estudio debido al nmero de sujetos es posible que haya influido en el presente resultado.Al plantear la investigacin pensbamos que una elevada puntuacin global de estrs estara influyendo en una mayor gravedad en el brote padecido por el paciente. Pero esto no es cierto, no hay diferencias significativas que avalen esta afirmacin, no hay relacin entre una elevada puntuacin global de estrs y una gravedad ms elevada en el brote padecido.

Otro tema planteado al iniciar este estudio era comprobar si la percepcin subjetiva de los pacientes respecto a que el estrs influye negativamente en el curso de la enfermedad era cierta. Tras preguntar sus opiniones a los 50 pacientes que componen la muestra de la investigacin, los resultados fueron extraordinarios. El 90% de los pacientes pensaba que el estrs influa en su patologa, no de forma inmediata pero si a corto/medio plazo. Incluso preguntndoles por su debut en la enfermedad podan relacionarlo con algn acontecimientos estresante o un cmulo de ellos.

Otro objetivo fundamental de este trabajo era averiguar si exista relacin entre algn acontecimiento vital estresante y la gravedad del brote experimentado. La EII al ser enfermedades en s mismas muy incapacitantes, decidimos poner a prueba dos hiptesis: 1) si haba relacin significativa entre responder de forma afirmativa al tem 6 de la escala de acontecimientos vitales estresantes y la gravedad del brote y 2) si entre el tem 6 y los diferentes tipos de EII haba relacin significativa. Los resultados en ambos supuestos son negativos.Los pacientes con brotes ms graves no contestaron en mayor medida este tem, por lo que no estaban ms preocupados por su enfermedad que el resto de pacientes que haban padecido brotes de menor magnitud.

Tampoco se encontraron diferencias significativas entre padecer CU o EC y responder en mayor medida al tem 6 (Lesin o enfermedad personal). Los pacientes indistintamente de que patologa padecieran respondan al tem de la misma forma, por lo tanto padecer una de las dos no hace que los pacientes estn ms preocupados por su enfermedad.

Nos encontramos ante un estudio piloto, por lo que en investigaciones posteriores seria deseable el anlisis de otro tipo de variables que nos puedan indicar que otro tipo de factores estresantes pueden estar influyendo en estos pacientes. De esta manera seguiremos contribuyendo a la mejora de su CVRS.A pesar de que las investigaciones ofrecen datos muy difusos, puesto que en unas los resultados son concluyentes haca el polo de que los acontecimientos vitales si que influyen en el empeoramiento de la EII y otros afirman que no tienen relacin, no debemos dejar a un lado la opinin subjetiva de los pacientes que las padecen.En este estudio se ha demostrado que los pacientes opinan que s influyen y hay ms estudios que lo avalan, por lo tanto habr que seguir investigando al respecto para intentar que lleven una vida lo ms normalizada posible y as mejorar considerablemente su calidad de vida.8.- BibliografaAlcal, M.J. (2003) Elaboracin y validacin de un cuestionario reducido de la versin espaola del cuestionario de calidad de vida especfico para la enfermedad inflamatoria intestinal. Director: Francesc Casellas y Luis Prieto. Universidad de Barcelona, departamento de medicina.

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