Texto elaborado por INSVACOR (Instituto Valenciano Pro ... · Si se consigue desobstruir la arteria coronaria con rapidez el daño miocárdico puede ser mínimo. Esta es una de las

2002

CARDIOPATÍA ISQUÉMICATexto elaborado por INSVACOR (Instituto Valenciano Pro-Corazón)

Coordinado por el Dr. Francisco Javier Chorro Gascó

Avalado por la Sociedad Valenciana de Cardiología

presentación

PRESENTACIÓNCARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Una vez más la estrecha colaboración entre laGeneralitat Valenciana y el Instituto Valenciano Pro-Corazón (INSVACOR) ha quedado plasmada en laedición de un nuevo trabajo científico que, en estaocasión, versa sobre la cardiopatía isquémica.

La Conselleria de Sanidad viene trabajando, en losdos últimos años, en la línea de acercar a la opiniónpública valenciana toda aquella información queconsidera de interés sobre las enfermedades másprevalentes en nuestra Comunidad. Esta estrategia,enmarcada en el Plan de Humanización de la AtenciónSanitaria, tiene como principal finalidad la prevenciónde aquellas enfermedades con tasas de mortalidad máselevadas.

A través de un lenguaje en el que hemos procuradocombinar la claridad, la sencillez, la amenidad y el rigorcientífico, el lector interesado va a encontrar las clavesfundamentales y necesarias para comprender lasimplicaciones sociales de esta enfermedad.

En la actualidad, las evidencias científicas, ya venganderivadas de estudios epidemiológicos o de estadísticassobre mortalidad, demuestran la necesidad de efectuar

una intervención adecuada para controlar tanto losfactores de riesgo, como para detener o disminuir laprogresión de la cardiopatía isquémica ya sea en estadossintomáticos o asintomáticos.

Nuestro deseo es que el esfuerzo divulgativo, que haquedado materializado en este libro, contribuya amodificar aquellos hábitos considerados perniciosospara nuestra salud como el consumo de tabaco, elsendentarismo o la dieta inadecuada. De esa forma,estoy seguro, que entre todos lograremos no sóloincrementar la supervivencia de la población de riesgoo disminuir las recidivas entre los afectados, sino queconseguiremos sobretodo mejorar, de forma sustancial,la calidad de vida tanto del enfermo, como de su entornofamiliar.

El Conseller de SanidadSerafín Castellano Gómez

prólogo

Uno de los objetivos más importantes que persigueel Plan de Humanización de la Atención Sanitaria esconseguir mejorar la confianza de los ciudadanos en losprofesionales y en su sistema de salud. La Informacióny la Comunicación constituyen elementos fundamentalespara conseguir esta confianza, y son un paso previo eimprescindible para ello. No sólo es importante lainformación global a nivel asistencial o social; es tambiénesencial, en todo proceso asistencial, la informaciónindividual ante situaciones específicas que inciden sobrela salud de la persona.

En este sentido, estimamos que la publicación desencillos manuales acerca de enfermedades de altaincidencia y prevalencia, como es la cardiopatíaisquémica, escritos en términos asequibles a lacomprensión del ciudadano no experto en temassanitarios, y avalados en su rigor científico pororganizaciones como el Instituto Valenciano Pro-Corazón(INSVACOR), es un buen servicio del que se puedenbeneficiar un gran número de ciudadanos.

Desde la Conselleria de Sanidad queremos agradecerel trabajo realizado por todos los profesionales que hancolaborado en la elaboración y publicación de este libro,así como al Instituto Valenciano Pro-Corazón(INSVACOR), aglutinador de todos estos esfuerzos.

Rafael Peset PérezDirector General para la Atención al Paciente

PRÓLOGOCARDIOPATÍA ISQUÉMICA

índice

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

ÍNDICECARDIOPATÍA ISQUÉMICA 1

CAPÍTULO 1¿Qué entendemos por cardiopatía isquémica?.......Pag. 3

¿Qué actitud adoptar ante la sospecha?....................Pag. 6

CAPÍTULO 2¿Qué recursos terapéuticos se aplican en el tratamiento de lacardiopatía isquémica?..........................................Pag. 9

CAPÍTULO 3¿Qué son los factores de riesgo de la cardiopatíaisquémica?......................................................Pag. 17

¿Cuáles son modificables?....................................Pag. 21

CAPÍTULO 4Papel del tabaco en el desarrollo de la cardiopatíaisquémica.......................................................Pag. 23

CAPÍTULO 5La hipertensión arterial y su relación con la cardiopatíaisquémica................................................Pag. 33

CAPÍTULO 6El colesterol y su papel en el desarrollo de la cardiopatíaisquémica.......................................................Pag. 39

CAPÍTULO 7Dieta cardiosaludable........................................Pag. 45

CAPÍTULO 8Sedentarismo, obesidad y diabetes: relación con la cardiopatíaisquémica....................................................Pag. 51

CAPÍTULO 9El ejercicio físico en los pacientes con cardiopatía isquémica¿Está indicado o contraindicado? ¿Cuales son loslímites?................................................................Pag.57

CAPÍTULO 10Efectos secundarios y efectos adversos de la medicaciónantianginosa, antihipertensiva e hipocolesterolemiante.................................................................................Pag.63

Qué entendemos por cardiopatía isquémica

Qué actitud adoptar ante

la sospecha

El corazón es el órgano del cuerpo que impulsa lasangre hacia la aorta y la hace llegar a los tejidos a travésde las arterias. La sangre contiene el oxígeno y losnutrientes necesarios para que las células funcionenadecuadamente. El corazón está formado asu vez por tejidos, principalmente musculares,cuya nutrición y oxigenación se produce através de unas arterias específicas, las “arteriascoronarias” (figura 1).

Las arterias coronarias parten de la aortay su recorrido transcurre inicialmente porla superficie del corazón para despuésramificarse hasta alcanzar todos los tejidoscardiacos. Para un correcto funcionamiento del corazónes necesario que el flujo de sangre a través de lascoronarias sea adecuado y permita un aporte suficientede oxígeno y nutrientes al músculo cardiaco y al restode los tejidos que constituyen el corazón. El flujo de

sangre que pasa a través de las arterias coronarias puedeverse reducido en determinadas situaciones. La principalcausa de limitaciones en el flujo coronario es la“aterosclerosis coronaria” que consiste en la formación

de lesiones (placas ateromatosas) cuyocrecimiento hacia el interior de los vasosva provocando la oclusión progresiva delos mismos y la reducción del flujo quepuede llegar a ser completa (interrupcióndel flujo coronario) cuando la oclusióndel vaso es total (figuras 2 y 3).

La aterosclerosis puede afectar tambiéna otras arterias del organismo como las

que irrigan el cerebro, los riñones o las extremidadesinferiores, dando lugar a problemas en el funcionamientode estos órganos, que quedan englobados también bajoel término de “enfermedades cardiovasculares”.

¿QUÉ ENTENDEMOS POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

¿QUÉ ACTITUD ADOPTAR ANTE LA SOSPECHA?


3¿Qué entendemos por cardiopatía isquémica?CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Qué entendemos

porcardiopatía

isquémica

Así pues las enfermedades cardiovasculares incluyenuna serie de procesos que se relacionan con laaterosclerosis, siendo los más frecuentes la cardiopatíaisquémica y los accidentes cerebrovasculares. Lacardiopatía isquémica engloba, entre otrasmanifestaciones clínicas, el infarto de miocardio, laangina de pecho o la muerte súbita, y se debe a laoclusión parcial o total de las arterias coronarias queirrigan al músculo cardiaco.

4 ¿Qué entendemos por cardiopatía isquémica? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Figura 1

Figura 2.- Flujo normal(Arteria coronaria normal)

Figura 3.- Flujo reducido(Placa ateromatosa)

Coronariaderecha

Coronariaizquierda

Circunfleja

Descendenteanterior

TroncoPrincipal

¿QUÉ SON EL INFARTO DE MIOCARDIO Y LAANGINA DE PECHO?

Las arterias coronarias pueden obstruirse de maneraprogresiva o bruscamente. En la oclusión brusca de unaarteria coronaria intervienen tanto las lesionesateromatosas (depósitos de sustancias en la paredvascular, especialmente de colesterol) como la formaciónde trombos sobre dichas lesiones. La oclusión bruscade una arteria coronaria es la causa más frecuentedel infarto agudo de miocardio (figura 4).Comoconsecuencia de la oclusión coronaria el músculocardíaco que era irrigado por esa arteria se daña, y si laoclusión es duradera se destruye.

La manifestación más típica del infarto es eldolor opresivo e intenso en la zona central del tóraxcon irradiación a mandíbula, hombros y brazos,que se puede acompañar de sudoración fría, mareos,náuseas o vómitos y que tiene una duración mayorde veinte minutos.

Por este motivo disminuye la función mecánica delcorazón como bomba que impulsa la sangre hacia todoel organismo y también pueden aparecer otrascomplicaciones, entre ellas algunos tipos de arritmiascardiacas. Estas complicaciones pueden ser graves eincluso mortales y por esta razón, y porque existe laposibilidad de aplicar tratamientos que limitan el dañodel músculo cardiaco cuando se aplican con rapidez, elpaciente debe ser trasladado sin tardanza a un centrohospitalario. Si la cantidad de tejido dañado es extensa,esta pérdida se traduce en la aparición de insuficienciacardiaca y en una limitación importante de las actividadesde la persona afectada, mientras que si la extensión espequeña las repercusiones sobre la función cardiaca sonescasas, ya que la pérdida es suplida por el resto delmúsculo cardiaco.

La oclusión parcial de una arteria coronariaorigina entre otras manifestaciones la angina depecho que, en su forma de presentación más típica,

5¿Qué entendemos por cardiopatía isquémica?CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Qué entendemos

porcardiopatía

isquémica

Figura 4 .-Flujo interrumpido(trombo sobre la lesión)

consiste en la aparición de dolor opresivocentrotorácico que también puede irradiarse amandíbula hombros o brazos, es de intensidadprogresivamente creciente y su inicio suelerelacionarse con la realización de un esfuerzo. Enla angina la duración del dolor habitualmente es inferiora quince minutos y cede al detener el esfuerzo o altomar nitroglicerina sublingual. La angina aparececuando la oferta de oxígeno y nutrientes a través de laarteria coronaria parcialmente obstruida no cubre lasnecesidades del músculo cardiaco, ya que existe unareducción del flujo sanguíneo a través de la arteriacoronaria afectada. Durante el ejercicio estas necesidadesaumentan y por este motivo en muchos pacientes laangina aparece durante la realización de un esfuerzo,aunque también puede aparecer en reposo cuando enla reducción del flujo interviene un espasmo de laarteria coronaria.

¿QUÉ ACTITUD HAY QUE ADOPTAR ANTE LASOSPECHA DE INFARTO DE MIOCARDIO?¿Y ANTE LA DE UNA ANGINA?

El infarto de miocardio habitualmente se debe a laoclusión de una arteria coronaria por un coágulo quese forma sobre una placa ateromatosa dañada oparcialmente rota. A partir de alrededor de unos treintaminutos, el miocardio que no recibe flujo sanguíneo

debido a la oclusión, comienza a necrosarse y cuantomás tiempo transcurre mayor es el grado de destruccióndel músculo cardiaco. Si se consigue desobstruir laarteria coronaria con rapidez el daño miocárdico puedeser mínimo. Esta es una de las razones por las que esimportante trasladar con rapidez a un centrohospitalario a aquellos pacientes que se sospechaque están sufriendo un infarto de miocardio. Otrade las razones es el riesgo de que aparezcancomplicaciones que requieran un tratamiento específicoque puede ser aplicado en centros hospitalarios. En lashoras iniciales del infarto de miocardio existe un riesgoelevado de aparición de arritmias malignas, algunas delas cuales (la “fibrilación ventricular”) implican ladetención de la actividad mecánica del corazón y si noson tratadas eficazmente son mortales. Si el pacienteestá monitorizado en los servicios de urgenciashospitalarios, en ambulancias especiales como las delSAMU, en las unidades de cuidados intensivos o enlas unidades coronarias, la detección inmediata de estasarritmias permite aplicar medidas terapéuticas comola “desfibrilación con choque eléctrico” y restaurarla actividad eléctrica y mecánica del corazón. Por otraparte la atención rápida de los pacientes con sospechade infarto también permite aplicar las medidasterapéuticas dirigidas a controlar los síntomas, ya queel dolor en las fases iniciales es muy intenso y requierela administración de analgésicos potentes. En el inicio

6 ¿Qué entendemos por cardiopatía isquémica? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

de un infarto de miocardio también es beneficiosoadministrar aspirina a dosis bajas, habiéndosedemostrado que reduce las consecuencias adversas dela obstrucción aguda de las arterias coronarias, debido,entre otras cosas, a su efecto reductor de la agregaciónde las plaquetas (que son elementos de la sangre queparticipan en la formación de los coágulos que obstruyenlas arterias).

La angina de esfuerzo ocurre por el desequilibrioentre la oferta y la demanda de oxígeno en una zonadel músculo cardiaco. En su forma mas típica ocurrecoincidiendo con la realización de esfuerzos, ya queentonces aumentan las necesidades de oxígeno delmúsculo cardiaco y la limitación del flujo coronario,impuesta por las lesiones que ocluyen parcialmente alas arterias coronarias, impide que llegue la cantidadde oxígeno necesaria. Por este motivo la primerarecomendación ante la aparición de un dolor decaracterísticas anginosas es detener el esfuerzo quese esté realizando, por ejemplo detener la marcha si seestá andando o subiendo una cuesta, detener el trabajofísico si coincide con el mismo, etc. Habitualmente, aldetener el esfuerzo el dolor va disminuyendoprogresivamente y suele ceder al cabo de unos cinco odiez minutos. La administración de nitroglicerinapor vía sublingual permite una absorción rápida deeste fármaco y el alivio rápido de los síntomas.

Por este motivo los pacientes ya diagnosticados deangina de esfuerzo deben llevar consigo estoscomprimidos y tomarlos cuando aparecen los síntomas.Puesto que la nitroglicerina disminuye la tensión arteriales aconsejable sentarse o acostarse durante suadministración. Si a pesar de todo el dolor anginosono cede tras la administración de un primercomprimido, se puede repetir la administración a losdiez minutos y si tras una tercera dosis no cede el dolores aconsejable consultar con su médico o trasladarse aun hospital por si se tratara de un episodio inestableo de un infarto de miocardio.

Los pacientes con angina de esfuerzo establemanifiestan la aparición de dolor durante la realizaciónde esfuerzos de una determinada intensidad, que sueleser constante. Por este motivo los pacientes debenlimitar su actividad física a aquellas intensidades queno provocan la aparición del dolor. Si en la evoluciónde estos pacientes aumenta el número de episodios, osu duración es progresivamente mayor y aparecen anteesfuerzos cada vez menores, entonces deben consultarcon el cardiólogo que le esté tratando ya que puedennecesitar medidas diagnósticas adicionales y lamodificación de su tratamiento.

7¿Qué actitud hay que adoptar ante la sospecha?CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Qué actitud hay que adoptar ante la sospecha

Qué recursos terapéuticos se

aplican en eltratamiento

de la cardiopatía

isquémica

Las opciones terapéuticas en la cardiopatía isquémica,tanto en la fase aguda como en la crónica, han idomejorando de manera progresiva en las últimas décadas.En la actualidad se conocen mejor losprocesos responsables de la obstrucción delas arterias coronarias y se dispone defármacos y de procedimientos capaces dedesobstruir las arterias cuya oclusióncompleta, generalmente por la formaciónde trombos sobre las placas ateromatosas,provoca el infarto agudo de miocardio.Han mejorado los procedimientosencaminados a restablecer o aumentar elflujo coronario mediante la dilatación delas arterias obstruidas (”angioplastia con catéteres”) omediante la cirugía ("bypass" o pontaje coronario) ytambién los procedimientos utilizados para detectar laexistencia de cardiopatía isquémica. Asímismo se hanintroducido nuevos fármacos para su tratamiento, perosigue siendo fundamental el control adecuado de losfactores de riesgo que aumentan la probabilidad de tenereste tipo de enfermedades o que aceleran su progresióny tanto la población general como los ya afectados por

la cardiopatía isquémica deben conocer la relación tanestrecha que existe entre la hipertensión arterial, elcolesterol elevado o el tabaco y la aparición de las

enfermedades cardiovasculares.

Los objetivos del tratamiento de lospacientes diagnosticados de cardiopatíaisquémica son fundamentalmente mejorarsu calidad de vida y aumentar lasupervivencia. Mejorar la calidad de vidaimplica, en el caso de los pacientes que padecende angina de pecho, disminuir o suprimir elnúmero y la intensidad de los episodios dedolor que limitan sus actividades, aumentando

el umbral de esfuerzo a partir del cual aparecen lossíntomas. Asimismo, disminuir la aparición decomplicaciones u otras manifestaciones de la enfermedad,tales como el infarto de miocardio o nuevos episodiosagudos, que suponen limitaciones añadidas en la vida deestos pacientes. Para prolongar la vida de los mismos sepersigue evitar nuevos episodios de infarto de miocardioy complicaciones como las arritmias, la muerte súbita oel fallo ventricular que conduce a la insuficiencia cardíaca.


9¿Qué recursos terapéuticos se aplican en el tratamiento de la cardiopatía isquémica?

Qué recursosterapéuticosse aplican enel tratamiento

de la cardiopatíaisquémica


¿QUÉ RECURSOS TERAPÉUTICOS SE APLICAN EN EL TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA?

OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA CONTROLARLOS EPISODIOS DE ANGINA DE PECHO

FÁRMACOS

Los medicamentos utilizados con esta finalidadbasan su mecanismo de acción en disminuir lasnecesidades de oxígeno del músculo cardiaco, enaumentar la llegada de sangre a las zonas isquémicaso en ambos procedimientos. También pretenden evitarla progresión de las lesiones ateromatosas que ocluyenlas arterias coronarias. Los grupos de fármacos másutilizados en la angina de pecho son los nitratos, entrelos que se encuentra la nitroglicerina, los betabloqueantes,los calcioantagonistas y los antiagregantes plaquetarios.

Los nitratos tienen una acción dilatadora de lasarterias coronarias, aunque también reducen el trabajodel corazón. Hay distintos tipos y vías de administración.Cuando se administran por vía sublingual se absorbencon rapidez y por este motivo se utilizan durante la crisisde dolor anginoso. Se pueden administrar también porvía oral o a través de la piel (parches), así como por víaendovenosa, y se ha demostrado que aumentan la cantidadde esfuerzo que pueden realizar los pacientes con anginaantes de que aparezca el dolor y que reducen el númerode episodios de dolor anginoso.

Los fármacos betabloqueantes disminuyen el trabajodel corazón y por lo tanto las necesidades de oxígeno delmúsculo cardiaco. Mejoran la capacidad de ejercicio delos pacientes con angina debido a la disminución de lafrecuencia cardiaca y de la fuerza de contracción delmúsculo cardiaco, retrasando así la aparición de laisquemia. Son fármacos que también disminuyen latensión arterial y son eficaces en el control de los síntomasde los pacientes con angina.

Los fármacos calcioantagonistas o bloqueantes delos canales del calcio tienen propiedades antianginosasdebido a su efecto dilatador tanto de las arterias coronariascomo de las arterias sistémicas, efecto que provoca unareducción de la tensión arterial y del trabajo del corazón.Algunos de ellos también disminuyen la fuerza decontracción del músculo cardiaco y la frecuencia delcorazón. Estos efectos contribuyen a disminuir los ataquesde angina y a mejorar la tolerancia al ejercicio.

Los fármacos antiagregantes plaquetarioscontribuyen a disminuir la progresión de las lesiones ydeterminadas complicaciones agudas. Estos efectostambién son los que se persiguen con la utilización deotros fármacos encaminados a controlar los factores deriesgo.

10 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Opcionesterapéuticas

para controlarlos episodios

de angina de pecho

Opciones terapéuticas para controlar los episodios de angina de pecho

PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACIÓNCORONARIA

En los pacientes con angina de pecho, la angioplastiacoronaria con catéter balón (figura 5) permite aumentarel diámetro de las arterias parcialmente obstruidas porlas lesiones ateromatosas y mejorar el flujo coronariopara controlar los episodios de angina en aquellospacientes en los que la utilización de fármacos noproporciona un control adecuado de los síntomas. Laprincipal limitación de la técnica es la reestenosis, cuyaprobabilidad es mayor en la fase precoz, aunque hadisminuido con la implantación de dispositivosintracoronarios que soportan la pared de la arteria(”stents”).

La cirugía (”pontaje coronario”) (figura 6) estáindicada para prolongar la supervivencia y la calidad devida de los pacientes con angina que tienen una afectaciónsevera (lesiones en los tres vasos coronarios principalesy/o deterioro de la función ventricular o lesiones deltronco principal de la arteria coronaria izquierda). Enlos pacientes en los que el tratamiento farmacológicono permite un control adecuado de los síntomas, lacirugía también es un procedimiento a considerar aligual que la angioplastia coronaria.

11CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

A

B

C

Figura 6 .- Pontaje coronario(bypass)

Puentesaorto-coronarios

Lesionescoronarias

Figura 5 .- Angioplastia coronaria(con cateter-balón)

Opciones terapéuticas para controlar los episodios de angina de pecho

OPCIONES TERAPÉUTICAS EN EL INFARTODE MIOCARDIO

El infarto de miocardio generalmente aparece comoconsecuencia de la oclusión aguda de una arteriacoronaria debido a la formación de un trombo en unazona dañada de la arteria en la que existen placasateromatosas. Si la interrupción del flujo es superior aunos treinta minutos, el músculo cardiaco empieza anecrosarse progresivamente, pierde su capacidad decontraerse y se favorece la aparición de arritmiascardiacas. El tratamiento en la fase inicial del infartova encaminado a controlar los síntomas y sobre todoa desobstruir la arteria cuya oclusión ha dado lugar alinicio del episodio agudo. Para conseguir ladesobstrucción de la arteria coronaria se utilizan fármacosque disuelven el trombo (fármacos trombolíticos),aunque también existen otros procedimientos como laangioplastia coronaria con catéteres.

Ante la sospecha de infarto agudo de miocardioel paciente debe ser trasladado con rapidez a uncentro hospitalario y una vez allí a una unidad coronariao una unidad de cuidados intensivos. La rapidez del

traslado tiene interés porque permite confirmar eldiagnóstico, iniciar cuanto antes el tratamiento adecuadoy controlar las complicaciones que pueden surgir desdeel inicio del episodio, entre ellas las arritmias cardiacasmalignas o el fallo ventricular que pueden poner enpeligro la vida de estos pacientes.

El tratamiento inicial persigue por una partecontrolar los síntomas, especialmente el dolor intensoque caracteriza la forma más típica de presentación. Laadministración de nitroglicerina sublingual en el casode que se trate de un episodio de angina puede conducira la supresión del dolor, pero es muy poco frecuenteen el caso del infarto agudo de miocardio y puedefavorecer la aparición de hipotensión en algunospacientes. Simultáneamente al alivio de los síntomascon analgésicos se administra aspirina y, si no existencontraindicaciones para ello, se administran losfármacos fibrinolíticos destinados a la destrucción deltrombo que ha provocado la obstrucción brusca de laarteria coronaria. Asimismo, para evitar la nuevaformación de coágulos que vuelvan a obstruir la arteriacoronaria en las fases iniciales del infarto, son útiles laaspirina (acción antiagregante plaquetaria) y la


Opciones terapéuticas

en el infartode

miocardio

Opciones terapéuticas en el infarto de miocardio

administración de sustancias anticoagulantes como laheparina. Si las medidas encaminadas a desobstruir laarteria coronaria con fármacos son ineficaces o existe laposibilidad de aplicarla con rapidez, otra alternativa esla de intentar la desobstrucción de la arteria coronariamediante un catéter balón (angioplastia coronaria).

Tanto la administración de aspirina en las fasesiniciales como la aplicación de tratamiento fibrinolíticoantes de que hayan transcurrido seis horas desde el iniciode los síntomas disminuyen la mortalidad y lascomplicaciones tras el infarto de miocardio. Si eltratamiento fibrinolítico se administra entre las seis ylas doce horas del inicio del infarto el beneficio eslimitado, y no se ha demostrado que sea útil cuando seadministra una vez transcurridas más de doce horas delinicio. Debido a que los agentes fibrinolíticos disminuyenla coagulación, estos fármacos están contraindicados enpacientes con hemorragias o que hayan sido operadosrecientemente y en un porcentaje pequeño suadministración puede complicarse con la aparición deproblemas hemorrágicos.

Una vez superada la fase aguda del infarto esimportante evaluar el riesgo que presentan lospacientes con el objeto de adoptar medidas adicionales,tanto diagnósticas como terapéuticas, si fuera necesario.El riesgo depende de la función ventricular, cuyodeterioro depende de la extensión del infarto, ytambién de la respuesta a una prueba de esfuerzoconvencional. La función ventricular puede evaluarsemediante técnicas no invasivas como la ecocardiografía.Si la función ventricular está conservada y la respuestaante el ejercicio es adecuada entonces el riesgo es bajoy habitualmente no se necesitan medidas adicionales. Sipor el contrario la función ventricular está deprimida ola prueba de esfuerzo muestra la aparición de signos deisquemia u otros indicadores adversos entonces el riesgode complicaciones es elevado.

13CARDIOPATÍA ISQUÉMICA opciones terapéuticas en el infarto de miocardio

MEDIDAS ENCAMINADAS A EVITAR LAPROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD Y LAAPARICIÓN DE NUEVOS EPISODIOS AGUDOS

Para conseguir evitar la progresión de laenfermedad es necesario un control adecuado de losfactores de riesgo que favorecen la aterosclerosis: lahipertensión arterial, las alteraciones del metabolismolipídico (el exceso de colesterol), el sobrepeso y el hábitotabáquico.

Asimismo fármacos como la aspirina, si no existencontraindicaciones para su utilización (como hemorragiasdigestivas, úlcera gastroduodenal o alergia almedicamento), reducen el riesgo de episodios agudosy contribuyen a enlentecer la progresión de laenfermedad. Según las características individuales delos pacientes se pueden administrar otros fármacos comolos betabloqueantes o los inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina que también handemostrado efectos beneficiosos sobre la mortalidad yla frecuencia de nuevos episodios agudos, y lo mismosucede con las estatinas que reducen las cifras de colesterolhasta valores aceptables contribuyendo a evitar laprogresión de las lesiones coronarias y a estabilizarlas.

Las recomendaciones actuales de las distintassociedades científicas son las de conseguir reduccioneshasta valores inferiores a 100 mg/dl de colesterol LDL,basándose en los resultados de estudios multicéntricosen los que se ha demostrado de manera concluyenteque la reducción efectiva de las cifras de colesterol ensangre en los pacientes que ya han tenido manifestacionesclínicas de cardiopatía isquémica, lleva consigo unareducción significativa de la mortalidad, de nuevosepisodios de cardiopatía isquémica y de la necesidad deaplicar procedimientos de revascularización.

En relación con la dieta la disminución de las grasassaturadas y el aumento de sustancias antioxidantes comola vitamina E o la vitamina C también sonrecomendables.

En los pacientes diabéticos es muy importante eltratamiento adecuado de la diabetes y extremar el controlde los otros factores de riesgo, debido a su mayorpropensión a presentar aterosclerosis.


Medidasencaminadas a

evitar la progresión de laenfermedad y la

aparición de nuevosepisodios agudos

Medidas encaminadas a evitar la progresión de la enfermedad y la aparición de nuevos episodios agudos

15CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Medidas encaminadas a evitar la progresión de la enfermedad y la aparición de nuevos episodios agudos

Qué son los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica

Cuáles sonmodificables

El control de las enfermedades cardiovasculares esuno de los retos sanitarios más importantes que tieneplanteada nuestra sociedad ya que son la primera causade mortalidad. La disminución de lamortalidad por enfermedades infecciosasy la prolongación de la vida media dela población en los países desarrolladosha hecho posible que se manifiesten enmayor medida otras enfermedades cuyamayor incidencia ocurre a partir de lacuarta o quinta década de la vida, talcomo ocurre con la cardiopatíaisquémica. Los cambios en el estilo de vida que máshan influido en la progresión de las enfermedadescardiovasculares durante la primera mitad del siglo XXhan sido los relacionados con los hábitos dietéticos, ladifusión del hábito tabáquico y la disminución delejercicio físico. Sin embargo a lo largo de las últimastres décadas en distintos países, ha habido primero una

estabilización de las cifras de personas afectadas por lasenfermedades cardiovasculares y posteriormente unareducción de las mismas. En esta estabilización o

reducción de las cifras han influido varios hechos,algunos todavía no suficientemente estudiados,entre los que se encuentran el mejorconocimiento de la relación que existe entre unaserie de hábitos de vida y caracteristicas y laposterior aparición de la enfermedad, así comola difusión de estos conocimientos y la aplicaciónde medidas de prevención tanto entre las personasque todavía no han tenido manifestaciones de

la enfermedad, disminuyendo así el riesgo de padecerla(”prevención primaria”), como entre los ya afectados,evitando así que progrese y se manifieste con mayorvirulencia (”prevención secundaria”).

17


Qué son los factores de riesgo de la

cardiopatíaisquémica

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué son los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica?

¿QUÉ SON LOS FACTORES DE RIESGO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA? ¿CUÁLES SON MODIFICABLES?

FACTORES DE RIESGO DE LA CARDIOPATÍAISQUÉMICA

El reconocimiento de la relación que existe entre losllamados factores de riesgo, es decir entre determinadascaracterísticas o hábitos de una persona, y la apariciónde enfermedades como el infarto de miocardio o laangina de pecho, así como el efecto beneficioso para lasalud de un control adecuado de estos factores,constituyen la base de las medidas preventivas de lasenfermedades cardiovasculares (tabla I).

En muchos estudios epidemiológicos, de entre loscuales uno de los pioneros es el llamado "estudioFramingham" (que recibe su nombre del lugar en el quese realizó el estudio: Framingham, EEUU), se hademostrado claramente que existe un riesgo aumentadode padecer enfermedades cardiovasculares si se tienencifras elevadas de colesterol en la sangre, si se eshipertenso o si se es fumador. También se hademostrado que el efecto perjudicial de dichos factoreses multiplicativo, es decir la presencia de varios de ellospotencia el efecto perjudicial de cada uno de ellos, detal modo que sus consecuencias adversas no se sumansino que se multiplican. Estos tres factores se encuentranentre los denominados factores de riesgo mayores porrelacionarse claramente con la aparición de lasenfermedades cardiovasculares. Se ha demostrado también

que su control adecuado implica una reducción delriesgo cardiovascular y por este motivo las medidaspreventivas destinadas a evitar o retrasar la aparición deenfermedades como el infarto de miocardio y suscomplicaciones, se basan en gran medida en la reducciónde los niveles de colesterol en sangre (más concretamentedel denominado colesterol LDL que es una fracción delcolesterol total), en el control de la hipertensión arterialy en la supresión del hábito tabáquico.


Qué son losfactores deriesgo de lacardiopatíaisquémica

¿Qué son los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica?

NO MODIFICABLES

Edad

Sexo

Antecedentesfamiliares

Antecedentes deenfermedadcardiovascular

M O D I F I C A B L E S

Tabaquismo

Hipertensión arterial

Cifras elevadas decolesterol

Sedentarismo

OTROS FACTORES

Obesidad

Diabetes

Homocisteina

Personalidad tipo AEstrés

Alcohol

Infecciones

Tabla I

FACTORES DE RIESGO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Otro factor cuya presencia va unida a un riesgomayor de padecer cardiopatía isquémica es laexistencia de antecedentes familiares de enfermedadesde este tipo, especialmente si han ocurrido a edadesinferiores a 55 años en los hombres ó 65 años en lasmujeres. Este factor engloba la herencia genética quehace más probable el desarrollo de la aterosclerosis endeterminados individuos.

El ejercicio físico, tanto en el trabajo como en eltiempo de ocio, se ha asociado a una disminución delriesgo de cardiopatía isquémica. En diversos estudiosse ha comprobado que los estilos de vida caracterizadospor el desarrollo de poca actividad física(sedentarismo) se asocian a un riesgo mayor. Noexiste acuerdo con respecto al grado de actividad físicanecesario para conseguir este efecto beneficioso delejercicio, sin embargo parece recomendable que laactividad física sea al menos moderada y constante. Elefecto beneficioso puede ser debido al ejercicio en símismo, pero también a su acción sobre otros factoresde riesgo que también influyen en la aparición de laaterosclerosis, como los niveles de lípidos en sangre ola tensión arterial.

La edad y sexo también influyen en la incidenciade enfermedades cardiovasculares. El riesgo de

padecerlas aumenta progresivamente con la edad, detal modo que es rara la aparición de infarto de miocardioo de angina de pecho antes de los treinta años, es pocofrecuente en la década de los treinta y comienza a sermás frecuente a partir de la década de los cuarenta.Cuando el infarto de miocardio ocurre en personasjóvenes generalmente existen factores de riesgo múltipleso enfermedades y trastornos que elevan de manera clarael riesgo, tales como la diabetes o determinadasalteraciones del metabolismo de los lípidos en las queexisten niveles excesivamente altos de colesterol ensangre. Por otra parte la incidencia de cardiopatíaisquémica es mayor entre los hombres que entre lasmujeres hasta la edad de la menopausia. A partir deesta edad y coincidiendo con cambios hormonales y enel metabolismo de los lípidos, en las mujeres aumentala incidencia con mayor rapidez, hasta alcanzar cifrassimilares a las de los hombres en edades avanzadas. Enpromedio la edad media a la que aparece el infarto demiocardio en las mujeres es unos diez años mayor queen los hombres.

Los pacientes diabéticos tienen un riesgo elevado dedesarrollar aterosclerosis y sus complicaciones. El riesgode infarto de miocardio y de otras manifestacionesde cardiopatía isquémica es mayor en las personasdiabéticas que en las personas no diabéticas.

19CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué son los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica?


Por dicho motivo en estos pacientes es necesario, ademásde un control adecuado de la enfermedad, aplicar lasmedidas preventivas adecuadas (por ejemplo control delas cifras de colesterol en sangre, de la tensión arterial,del tabaquismo, de la obesidad o del sedentarismo)similares a las que se aplicarían en las personas no diabéticasque ya han sufrido manifestaciones de la enfermedad.

OTROS FACTORES

El aumento de los niveles en sangre del aminoácidohomocisteína también se ha relacionado con una elevacióndel riesgo de aterosclerosis y de sus manifestacionesclínicas. Los niveles en sangre de esta sustancia dependende diversos factores, entre ellos la ingesta de folatos, detal modo que cuando la dieta es rica en estos compuestosdisminuye la concentración de homocisteína en sangre.

Los datos disponibles sobre la relación entre lapersonalidad o la existencia de estrés y el desarrollo deinfarto de miocardio u otras manifestaciones de cardiopatíaisquémica no son concluyentes. Entre los hechos queinfluyen en la falta de pruebas con respecto a esta relaciónse encuentran las dificultades para medir de maneraapropiada el grado de estrés o para definir el tipo depersonalidad. Sin embargo existen algunos trabajos enlos que se ha asociado la personalidad definida como tipoA (personas muy competitivas, agresivas, con excesivasensación de urgencia en la realización de sus tareas) conuna mayor probabilidad de desarrollar cardiopatíaisquémica, aunque faltan estudios controlados quedemuestren con claridad esta asociación.

Se ha demostrado en algunos estudios que el consumomoderado de vino (cantidades de alcohol situadas entre10 y 20 g al día) tiene un efecto beneficioso en relacióncon la cardiopatía isquémica ya que diminuye el riesgode padecer la enfermedad y sus complicaciones. Sinembargo el consumo elevado de alcohol eleva la tensiónarterial y modifica los lípidos en sangre de manera diferentea como lo hace el consumo ligero o moderado; es decirsi la ingesta de alcohol es excesiva se modifican demanera adversa algunos de los factores de riesgo dela cardiopatía isquémica, efectos que se añaden a losefectos perjudiciales del consumo excesivo de alcohol endiversos órganos (hígado, sistema nervioso, etc...).

Determinadas enfermedades del sistema endocrino,como el hipotiroidismo, modifican de manera adversaalgunos factores de riesgo mayores como las cifras delípidos en sangre, y aumentan el riesgo de cardiopatíaisquémica.

Por otra parte en los últimos años se han idodesarrollando diversos estudios en los que se analiza larelación entre la aparición de cardiopatía isquémica y laexistencia de infecciones por determinadosmicroorganismos como la Chlamydia Pneumoniae. Losresultados no son concluyentes tanto en cuanto al papelque desempeñan estos microorganismos en el desarrollode las lesiones ateromatosas como en cuanto al posiblepapel protector que tendría un adecuado control de estasinfecciones.

¿Qué son los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica?


Qué factores de riesgo sonmodificables

¿ Q U É FAC TO R E S D E R I E S G O S O NMODIFICABLES?

Partiendo de las características individuales de unapersona se puede efectuar una estimación del riesgo quetiene de padecer cardiopatía isquémica y en función delmismo aconsejarle con mayor o menor énfasis un controladecuado de los factores de riesgo que son modificables.De entre los factores que aumentan el riesgo deenfermedades cardiovasculares, son modificables lostres principales factores de riesgo (llamados “factoresde riesgo mayores”), es decir, los niveles elevados decolesterol en sangre, la hipertensión arterial y el hábitotabáquico, y además se ha demostrado de manera claray convincente que un control adecuado de los mismosreduce el riesgo de padecer este tipo de enfermedades,o en el caso de haber tenido ya manifestaciones de laenfermedad, reduce el riesgo de nuevos episodios,disminuye la aparición de complicaciones y prolonga lavida de estas personas. También el sedentarismo, o lafalta de ejercicio físico, es modificable y lo mismosucede con la obesidad, cuyo control además reduceotros factores como la hipertensión arterial o lasalteraciones metabólicas asociadas.

Así pues hay que tener en cuenta que existe unarelación directa entre los factores de riesgo anteriormentemencionados y la probabilidad de desarrollar unaenfermedad cardiovascular y que si existen dos o másfactores de riesgo el efecto perjudicial es multiplicativo.

Por lo tanto si ya existe uno de ellos y éste no esmodificable, por ejemplo los antecedentes familiares decardiopatía isquémica, hay que extremar las medidaspreventivas en relación con los demás factores de riesgo.

El control de los factores de riesgo no es complejo,es realizable y no tiene por qué ir asociado a unadisminución de la calidad de vida de las personas. Sepuede comer de una manera cardiosaludable disfrutandode las comidas y sin realizar dietas incómodas o estrictas.Se puede controlar la tensión arterial de manera eficazcon un tratamiento adecuado, farmacológico o no. Sepuede incrementar la actividad física sin necesidad deefectuar deportes de competición o programas deentrenamiento complejos. Se puede abandonar el hábitotabáquico y, lo que es más importante, se puede evitariniciarse en este hábito que es perjudicial para la salud.Hay que tener siempre presente que lo que realmenteempeora la calidad de vida es la enfermedad y laslimitaciones que van unidas a la enfermedad. Por lo tantolos esfuerzos encaminados a controlar los factores deriesgo redundan en una mejor calidad de vida.

¿qué factores de riesgo son modificables?

Papel deltabaco en el

desarrollo de la

cardiopatía isquémica



El consumo de tabaco es un factor de riesgoindependiente de cardiopatía isquémica, igual que lo sonla hipertensión arterial y al aumento de las cifras decolesterol en sangre. En diversos estudios epidemiológicosse ha demostrado de manera concluyente que losconsumidores de tabaco tienen mayorriesgo de padecer cardiopatía isquémicaque los no fumadores y que la probabilidadse multiplica por valores comprendidos entre1´3 y 4´5. En un estudio efectuado entremás de treinta mil médicos británicos seobservó que la mortalidad fue tres vecesmayor entre los fumadores cuya edad estabacomprendida entre 45 y 64 años y dos vecesmayor entre aquellos cuya edad estabacomprendida entre 65 y 84 años, y que esto era debidoa la asociación entre el hábito tabáquico y la mortalidadpor enfermedades cardiovasculares, por cáncer, porenfermedad pulmonar obstructiva crónica y diversasenfermedades pulmonares, entre otras. Los autores deeste estudio concluyeron que alrededor de la mitad de

los fumadores fallecían a causa de su hábito. La edadmedia de la muerte ocurrió entre ocho y diez años antesen los fumadores que entre los no fumadores. En otrosestudios también se ha demostrado que existe un aumentodel riesgo de cardiopatía isquémica entre los fumadores

pasivos, es decir entre aquellos que convivencon los fumadores, con cifras de riesgo relativocomprendidas entre 1´11 y 1´51.

En las publicaciones del Ministerio deSanidad y Consumo del año 1999 se señalaque la proporción de fumadores en Españaen 1997 era del 35´8%, la de exfumadoresdel 14´9% y la de personas que nunca habíanfumado del 49´3% (figura 7). En la encuesta

nacional de salud efectuada en 1995 la estimación de laproporción de fumadores entre la población general eradel 36´9% (entre los hombres la proporción correspondíaa un 47´2% y entre las mujeres a un 27´2%) y el porcentajeglobal de exfumadores era de un 14´5% siendo mayorentre los hombres (22´4%) que entre las mujeres (7´1%).

PAPEL DEL TABACO EN EL DESARROLLO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Papel deltabaco en eldesarrollo dela cardiopatía

isquémica

Papel del tabaco en el desarrollo de la cardiopatía isquémica


Por otra parte, según los datos de encuestas anteriores(año 1987) en las que los porcentajes también eranmayores entre los hombres y menores entre las mujeres(total: 38´1%, fumadores: 54´7%, fumadoras 22´9%,exfumadores de ambos sexos 11´7%), se observaba quelos porcentajes correspondientes a los jóvenes de ambossexos eran muy similares, es decir en las mujeres la mayorproporción de fumadoras se encontraba entre las másjóvenes, siendo menor en los grupos con edades superioresa 45 años. Por otra parte en diversas encuestas efectuadasentre los jóvenes se ha podido constatar que el inicio delconsumo de tabaco ocurre a edades cada vez menores(entre los 11 y 15 años) y cada vez con mayor frecuenciaentre las mujeres.

Entre los mecanismos implicados en el efectoperjudicial del tabaco sobre el sistema cardiovascular seencuentra su efecto favorecedor de la formación delesiones ateromatosas. En la formación de estas lesionesintervienen diversos mecanismos entre los que seencuentran la proliferación de células musculares lisasy la acumulación de lípidos (fundamentalmentecolesterol), aunque la aparición de fenómenos trombóticossobre estas placas, especialmente si se rompen o seerosionan, puede acelerar su obstrucción y dar lugar aepisodios agudos como el infarto de miocardio, la anginainestable o la muerte súbita. El tabaco interviene en estosprocesos a través de distintas vías de acción. La nicotinay otras sustancias como la carboxihemoglobina tienenacción tóxica sobre las células endoteliales que recubrenlas paredes de los vasos, favorecen la adhesión de lasplaquetas y leucocitos, alteran el equilibrio de los factoresque regulan la coagulación e inhiben la liberación defactor relajante del endotelio, favoreciendo así el espasmode las arterias coronarias. También aumentan la liberaciónde sustancias como las catecolaminas (adrenalina,noradrenalina) dando lugar a un aumento de la tensiónarterial y de la frecuencia cardíaca y provocan unaalteración del metabolismo lipídico, con aumento delcolesterol LDL y disminución del colesterol HDL, hechosque favorecen la formación de las lesiones ateromatosas.

Figura 7

Papel del tabaco en el desarrollo de la cardiopatía isquémica

Ministerio de Sanidad. Encuesta 1997

14´9%35´8%

49´3%FumadoresNo fumadoresExfumadores


¿CÓMO INFLUYE EL HÁBITO TABÁQUICO ENLA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES CONCARDIOPATÍA ISQUÉMICA? ¿CÓMO INFLUYEEN LA EFICACIA DE LAS MEDIDASTERAPÉUTICAS APLICADAS?

Entre los fumadores se ha demostrado que el riesgode padecer cardiopatía isquémica es mayor (figura 8),pero también son numerosos los estudios en los que seha demostrado la reversibilidad de estos efectos y por lotanto que el abandono del hábito tabáquico reduce laprobabilidad de padecer este tipo de enfermedades. Seha observado también que este efecto beneficioso ocurrea pesar de haber mantenido el hábito tabáquico durantemuchos años. La reducción de la incidencia de episodiosde cardiopatía isquémica ya ocurre al año de haberdejado de fumar. Al cabo de uno a dos años el riesgode infarto de miocardio desciende entre un 30 y un 40%y a los cuatro años de haber abandonado el hábitotabáquico el riesgo es similar al de los no fumadores.Esto se debe a la reversión de las alteraciones de la funciónplaquetaria y por lo tanto del efecto facilitador de laformación de trombos en las arterias coronarias producidopor el tabaco, también a la disminución de la propensióna presentar episodios de espasmo coronario, a ladisminución de la hiperactividad del sistema nervioso

simpático, a la mejoría en la capacidad de la sangre paratransportar el oxígeno, así como a los cambios en elmetabolismo de los lípidos y a la detención oenlentecimiento del desarrollo de las placas ateromatosas.Además los efectos beneficiosos se manifiestan nosolamente en relación con la cardiopatía isquémica sinotambién con respecto al desarrollo de enfermedadesvasculares periféricas y de la hipertensión arterial y suscomplicaciones.

Cómo influye el hábitotabáquico en la evolución

de los pacientes concardiopatía isquémica?

¿Cómo influye en la eficaciade las medidas

terapéuticas aplicadas?

¿Cómo influye el hábito tabáquico en la evolución de los pacientes con cardiopatía isquémica?¿Cómo influye en la eficacia de las medidas terapéuticas aplicadas?

Figura 8


En cuanto a las personas que ya han sufrido algunade las manifestaciones de la cardiopatía isquémica, éstastienen un riesgo más elevado de presentar nuevos episodiosde la enfermedad. Si en estas personas están presenteslos factores modificables el riesgo de progresión de laenfermedad y sus complicaciones se multiplica y, enrelación con el tabaco, se ha demostrado que si lospacientes que ya han sufrido un infarto de miocardioabandonan el hábito tabáquico la mortalidad conrespecto a los que siguen fumando disminuyesignificativamente. Es decir la evolución de los pacientesque ya han sufrido manifestaciones de cardiopatíaisquémica está influenciada por la persistencia del hábitotabáquico y la reversibilidad de las alteraciones provocadaspor el tabaco o la disminución de la progresión de laslesiones ateromatosas conduce a un mejor pronósticoentre aquellos que dejan de fumar.

El resultado a medio y largo plazo de las medidas derevascularización aplicadas en los pacientes con cardiopatíaisquémica también se ve influenciado por el controladecuado de los factores de riesgo. Tras la cirugía coronarialos porcentajes de oclusión de los puentes coronarios yde aparición de complicaciones son mayores entre losque siguen fumando y lo mismo sucede entre aquellospacientes a los que se han efectuado procedimientos deangioplastia coronaria transcatéter.

MÉTODOS PARA LA DESHABITUACIÓNTABÁQUICA

Los efectos nocivos del tabaco pueden ser consideradosen términos generales (salud de la población) oindividuales (salud de las personas que son fumadoras).En el terreno individual hay que considerar que el hábitotabáquico es una dependencia tanto fisiológica comopsicológica y que las personas que desean abandonar elhábito tabáquico encuentran dificultades para elloderivadas de la adicción y la dependencia que generaeste hábito. Para iniciar el proceso de deshabituacióndebe existir una motivación que generalmente provienedel conocimiento de los riesgos que conlleva seguirfumando y del beneficio personal que supone el abandonodel tabaco, se hayan sufrido o no las enfermedades cuyoriesgo está aumentado por ser fumador.

Para superar el síndrome de abstinencia es útil elapoyo psicoterapéutico y, si procede, la utilizaciónde sustitutos de la nicotina inhalada (parches, chicles,pastillas...) o de fármacos que ayudan a controlar ladependencia de la nicotina. No obstante hay que recordarque el riesgo de recaída es alto y que una vez superadala dependencia física persiste la tendencia a volver afumar basándose en ocasiones en la creencia de que sepuede reiniciar el hábito de forma controlada y sinsuperar un determinado consumo de cigarrillos(figura 9).

¿cómo influye el hábito tabáquico en la evolución de los pacientes con cardiopatía isquémica?¿cómo influye en la eficacia de las medidas terapeúticas aplicadas?


Las intervenciones encaminadas a promover elabandono del hábito tabáquico pueden ser de variostipos, entre ellas: a) las dirigidas a la población en general,b) las intervenciones breves a cargo de los profesionalesde la salud y c) los tratamientos específicos e intensivosdirigidos especialmente a quienes, teniendo unamotivación clara para abandonar el hábito tabáquico, lohan intentado sin éxito.

Entre las medidas dirigidas a la población general seencuentran las que contribuyen a disminuir la aceptaciónsocial del consumo del tabaco, que incluyen lainformación a través de los medios de comunicación yde los sistemas educativos, y la facilitación del acceso ala información sobre los efectos perjudiciales del tabaco,así como sobre las ventajas del abandono de este hábitoy los métodos disponibles para ello.

El segundo tipo de procedimientos se basa en elconsejo del médico y de los profesionales de la saluddurante las consultas rutinarias de los pacientes. En lasmismas se informa sobre el efecto beneficioso delabandono del hábito tabáquico y se puede aconsejarsobre los métodos para abandonarlo. En algunos estudiosen los que se ha cuantificado la efectividad de este tipode intervención los resultados han sido limitados y eléxito ha dependido, entre otros factores, del nivel deconsumo y del grado de motivación para abandonar eltabaco, de tal modo que entre los muy fumadores conuna adicción alta y con un nivel bajo de motivación laprobabilidad de que se abandone el hábito tabáquicomediante estos procedimientos es reducida. En estoscasos la ayuda mediante intervenciones sencillas parareforzar el abandono del tabaco, con o sin suplementosde nicotina o de fármacos que ayudan a controlar ladependencia durante el inicio del proceso, mejora losresultados.

Métodos para la deshabituación tabáquica

Métodospara la

deshabituacióntabáquica

Figura 9

En relación con los tratamiento específicos paraconseguir el abandono del hábito tabáquico la utilizaciónde parches, chicles, comprimidos o inhaladores nasalesde nicotina ayuda a controlar los síntomas iniciales deabstinencia aumentando la probabilidad de que perseverenen la abstinencia del tabaco. Los tratamientos de gruposuponen un apoyo, especialmente al inicio de ladeshabituación, y los tratamientos específicos deben deser individualizados, teniendo presente las característicasdel fumador, el grado de adicción y la motivación paraabandonar el tabaco y deben incluir el consejo de losprofesionales de la salud y, en su caos, la aplicación detratamientos intensivos por parte de especialistas.

El inicio de cualquier programa de deshabituacióntabáquica se basa en la existencia de motivacionesclaras para ello y en la confianza de que se conseguiráabandonar el tabaco. Se ha de desarrollar un plan paradejar de fumar estableciendo una fecha concreta y nodemasiado alejada en el tiempo para abandonar el tabacoo, en el caso de una dependencia alta, para iniciar unareducción gradual del consumo o utilizar sustitutos dela nicotina de los cigarrillos. Una vez iniciado el programaes conveniente establecer mecanismos de seguimientopor parte del médico, psicólogo, ATS u otros

profesionales, con citas al cabo de una o dos semanasdel inicio para analizar la marcha del proceso y prevenirlas recaídas.

La dependencia fisiológica es muy probable que estépresente si se consume más de un paquete de cigarrillosdiario, si se tiene necesidad de fumar inmediatamentedespués de despertarse o si se tienen dificultades paraabstenerse en lugares públicos o durante viajes en avión,etc. Para controlar mejor esta dependencia se puedeefectuar una reducción gradual del consumo, hasta menosde 15 cigarrillos diarios, antes de suprimirlo totalmente,o bien recurrir a la administración de nicotina en formade chicles o parches que también se va reduciendogradualmente hasta suprimirla.

Los aspectos de la conducta asociados al consumodel tabaco constituyen otro de los temas a considerar enel proceso de deshabituación. Si es posible se debenevitar las situaciones específicas que causan lanecesidad de fumar y hay que promover conductasalternativas al consumo de tabaco cuando surja lanecesidad de fumar, así como aprender técnicas derelajación para mejorar el control de las situacionesestresantes que pueden inducir al consumo de cigarrillos.

28 CARDIOPATÍA ISQUÉMICAMétodos para la deshabituación tabáquica

29CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Métodos para la deshabituación tabáquica

Métodospara la


También hay que prevenir las recaídas y en el caso deque ocurran establecer mecanismos de defensa para evitarque el sentimiento de culpa o de pérdida de confianzaconduzcan a reemprender el consumo continuado deltabaco.

En cuanto a preocupaciones como las relacionadascon el aumento de peso coincidiendo con ladeshabituación tabáquica hay que tener presente quesuponen un problema mucho menor que el hecho deseguir fumando. El aumento de apetito que sueleaparecer tras dejar el tabaco se puede compensaraumentando la cantidad de ejercicio físico desarrolladoa lo largo del día, utilizando sustitutos del tabacodistintos a la comida, los dulces y caramelos conazúcar e intentando practicar técnicas de relajación.Junto a estas medidas se deben adoptar las encaminadasa controlar la ingesta calórica mediante modificacionesen la dieta.

MÉTODO DE CINCO DÍAS PARA DEJAR DEFUMAR

Preparación previa:

- Decisión firme y mentalización para dejar de fumar.

- Eliminar del entorno próximo todo lo relacionadocon el tabaco (paquetes de cigarrillos, mechero,ceniceros).

- Apoyarse en amigos, familiares y compañeros queno fumen o que inicien el programa dedeshabituación.

- Comprometerse con uno mismo y con los familiaresy amigos en la decisión de dejar de fumar.

- Informarse sobre los efectos del tabaco y sobre losbeneficios del abandono del hábito tabáquico.

-Tener claro que no se pueden hacer excepciones unavez adoptada la decisión de no fumar.


Primer día:- Repetirse y convencerse de que se va a dejar de fumar.No admitir trampas como la de considerar que elúltimo cigarrillo será el próximo.

- No tomar alcohol ni café.- Beber mucha agua y modificar la dieta comiendomás fruta y verduras y disminuyendo la carne, lasgrasas y los dulces.

- Modificar las costumbres evitando las situacionesasociadas al consumo de cigarrillos.

Segundo día:- Seguir con la decisión y el convencimiento de que

vale la pena dejar de fumar.- Evitar el café y el alcohol y continuar con las

modificaciones de la dieta.- Andar, pasear, evitar las ofertas de cigarrillos diciendo

que no se es fumador.- Controlar el hambre con chicles, caramelos sin azúcar,

frutos secos...- Modificar las costumbres tras las comidas evitando

el recuerdo del cigarrillo después de las mismas.- Recordarse a sí mismo que se está abandonando el

tabaco y los motivos para ello.

Tercer día:- Tener claro que es un día clave y que si se persiste enla decisión se conseguirá pertenecer al grupo de "nofumadores"

- Repasar y recordar las razones para no fumar, losefectos beneficiosos de dejar el tabaco y los efectosperjudiciales de seguir con este hábito: enfermedadescardiovasculares, cáncer, bronquitis crónica,insuficiencia respiratoria, tos, problemas gástricos,hipertensión arterial, taquicardia.

- Beber mucha agua, pasear, hacer deporte, ir al cine,al teatro, exposiciones, conferencias, etc.., y tenercomo objetivo concreto pasar el día sin fumar.

Cuarto día:- Tener presente que la necesidad de fumar vadisminuyendo de manera progresiva y que a medidaque transcurra el tiempo disminuirán en mayormedida las ganas de fumar.

- Repasar de nuevo los motivos por los que se deja defumar.

- Continuar con las medidas adoptadas en díasanteriores en relación con la dieta, la utilización dechicles, frutos secos, paseos, etc...

Métodos para la deshabituación tabáquica

Métodospara la


31CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Métodos para la deshabituación tabáquica

Quinto día:- Empezará a notar los efectos beneficiosos de haber

dejado de fumar, a reconocer los olores, a recuperarel gusto, a respirar y expectorar mejor.

- Seguir sin tomar café y alcohol.- Continuar con las modificaciones en la dieta.- Proponerse no tocar un cigarrillo, no reanudar el

hábito tabáquico.

La hipertensión arterial y su relación con la cardiopatía isquémica

La hipertensión arterial sistémica es uno de losfactores de riesgo mayores y modificables de lacardiopatía isquémica. Se ha demostrado una relacióndirecta y gradual entre los niveles dela tensión arterial y el riesgo deenfermedades cardiovasculares, es decira mayor tensión arterial mayor riesgode padecer estas enfermedades,especialmente la cardiopatía isquémicay los accidentes cerebrovasculares, aunquetambién otras enfermedades como lainsuficiencia cardíaca o la insuficienciarenal.

La mayoría de los pacientes hipertensos (alrededordel 95%) están incluidos dentro del grupo de la llamadahipertensión esencial (figura 10), mientras que unporcentaje reducido (alrededor del 5%) corresponde

al grupo de hipertensión secundaria, es decir hipertensiónque aparece como manifestación de otra enfermedadque afecta a la función renal, al sistema endocrino, a

la aorta, etc. En la aparición de la hipertensiónarterial esencial intervienen mecanismosmúltiples que incluyen factores genéticos(herencia), el aumento de la actividad delsistema nervioso simpático, la obesidad, elgrado de constricción de las arterias delorganismo, las alteraciones en la regulaciónde los líquidos y los electrolitos del organismoy en los mecanismos neurohumorales que ladeterminan, entre otros. Es decir en la

hipertensión arterial esencial intervienen múltiplescausas relacionadas con la herencia genética y confactores ambientales y que además están relacionadasentre sí e interactúan dando lugar a la elevación de lapresión arterial.



LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SU RELACIÓN CON LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA


La hipertensiónarterial y su

relación con lacardiopatíaisquémica


La definición de hipertensión arterial ha idovariando con el tiempo aunque lo principal a teneren cuenta es que la relación entre las cifras de tensiónarterial y la aparición de enfermedades cardiovasculareses directa, es decir a mayores cifras mayor probabilidadde enfermedad, y que si se reducen estas cifrasdisminuye esta probabilidad. En las definiciones másrecientes se acepta que son cifras normales en el adultotensiones sistólicas o máximas inferiores a 140milímetros de mercurio (mmHg) y tensionesdiastólicas o mínimas inferiores a 90 mmHg(figura 11).

L o s e s t u d i o sepidemiológicos handemostrado que lap r o p o r c i ó n d e

hipertensos en la población generales elevada (en algunos países está

comprendida entre un 20 yun 25% de la población

general) y que esta proporciónaumenta con la edad. El

p o r c e n t a j e d ehipertensos en laprimera mitad de la

vida es mayor entrel o s h o m b r e s ,mientras que en lasegunda mitad es

mayor entre lasmujeres. Además de la edad y el sexo se han identificadodiversos factores que determinan el desarrollo de lahipertensión. La obesidad, la ingesta excesiva de salen las comidas, el consumo excesivo de alcohol y elsedentarismo influyen de manera directa en elaumento de la incidencia de hipertensión.

TA < 140/90mmHg

Figura 11


HIPERTENSIÓN ARTERIAL

5%

95% HTA esencialHTA secundaria

Figura 10


Importancia de uncontrol adecuado de

la hipertensiónarterial en el

tratamiento de lacardiopatía isquémica

IMPORTANCIA DE UN CONTROL ADECUADODE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ELTRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍAISQUÉMICA

El control adecuado de la hipertensión arterial esfundamental para disminuir el riesgo de enfermedadescardiovasculares tanto entre la población general comoentre los que ya han sufrido manifestaciones clínicas dela enfermedad. En estudios en los que se ha analizadola mortalidad entre los hipertensos se ha observado quela reducción de la tensión arterial (variaciones persistentesde 5-6 mm Hg) implica reducciones en lamorbimortalidad, especialmente en relación con lasenfermedades cerebrovasculares (reducción de una terceraparte) y en menor medida con la cardiopatía isquémica(reducción de una quinta parte).

En las personas que ya han sufrido manifestacionesclínicas de enfermedades cardiovasculares y que por estemotivo tienen un riesgo más elevado de padecer nuevosepisodios (especialmente si coexisten otros factores deriesgo y evidencias de daño en órganos como el corazóno el riñón) se deben extremar los cuidados encaminadosa controlar adecuadamente la tensión arterial. Son signosde daño en los órganos la existencia de hipertrofia del

ventrículo izquierdo, de antecedentes de angina depecho, o de infarto de miocardio o de insuficienciacardíaca, historia de accidentes cerebrovasculares, dedaño renal, de alteraciones en las arterias periféricas ode alteraciones en la retina. En estos pacientes serecomienda modificar una serie de hábitos y seguir eltratamiento farmacológico adecuado si no se consigueun control adecuado de la tensión arterial con las medidasno farmacológicas.

Las MEDIDAS GENERALES (tabla II) incluyen:

Reducir el exceso de peso.- Se ha observado enestudios controlados que esta medida da lugar areducciones medias de la tensión arterial tanto sistólica(alrededor de 5 mmHg) como diastólica (alrededor de3 mmHg).

Reducir la ingesta de sal.- Se ha demostrado queexiste una relación directa entre la cantidad de sal quese ingiere en la dieta y los niveles de tensión arterial deuna determinada población. Esta asociación es mayorsi se considera a los individuos de mayor edad. Tambiénse ha demostrado que la reducción en la ingesta de salda lugar a una disminución de la tensión arterial(reducciones en la ingesta de sal hasta cifras de alrededor

Importancia de un control adecuado de la hipertensión arterial en el tratamiento de la cardiopatía isquémica


de 5 g diarios dan lugar a disminuciones medias de 5a 7 mm Hg en el adulto y en el anciano). Para reducirla ingesta de sal hay que recordar que además de la salque añadimos directamente a los alimentos hay queconsiderar la sal (o el sodio) que contienen alimentoscomo el pan, la leche o los platos precocinados.

Desarrollar ejercicio físico evitando elsedentarismo.-Existe una relación inversa entre el gradode ejercicio físico que desarrolla una persona y las cifrasde tensión arterial. Entre los que desarrollan ejerciciofísico regular la probabilidad de presentar manifestacionesde la cardiopatía isquémica es menor y en este efectobeneficioso del ejercicio interviene, entre otros factores,la reducción de la presión arterial.

Limitar el consumo de alcohol, ya que tambiénexiste una relación positiva entre el grado de consumode alcohol y las cifras tensionales, de tal modo quecuando se consumen más de 20 gr diarios de alcoholse eleva el riesgo de hipertensión de manera progresiva,en función de la cantidad de alcohol consumida. Estosefectos son reversibles y reducciones en el consumo dealcohol se acompañan de disminuciones de la tensiónarterial que se han estimado en alrededor de 3 mmHg.

Otras medidas menos estudiadas son las relacionadascon el aumento de la ingesta de calcio o de magnesio,dada su relación inversa con la tensión arterial. Lasdietas ricas en vegetales y frutas tienen efectosbeneficiosos, tanto porque van unidas a una reducciónde otros tipos de alimentos con contenido alto en sodioo en grasas, como por su contenido alto en calcio,magnesio, potasio, fibras, vitaminas y antioxidantes.

El principal objetivo del tratamiento de loshipertensos es controlar las cifras de la tensión arterial,pero esto debe ir asociado a evitar el desarrollo y lasmanifestaciones de la cardiopatía isquémica, a laprevención de los accidentes cerebrovasculares, deldesarrollo de insuficiencia cardíaca y del daño en losdistintos órganos del cuerpo. Se pretende alcanzar unatensión arterial inferior a 140/90 mm Hg y si lasmedidas generales no han permitido alcanzar estosobjetivos se dispone del tratamiento farmacológico.

Las opciones terapéuticas farmacológicas se debenelegir teniendo presente la existencia o no deenfermedades cardiovasculares y el daño en los órganosdiana, es decir teniendo presente las característicasindividuales de los pacientes.


En términos generales los FÁRMACOS utilizadosen el tratamiento de la hipertensión arterial pertenecena grupos como los inhibidores de la enzima convertidorade la angiotensina, los bloqueantes de los receptores dela angiotensina, los betabloqueantes, los antagonistasdel calcio, los diuréticos y diversos vasodilatadores deacción directa. En el caso de los pacientes que sonhipertensos y tienen manifestaciones de cardiopatíaisquémica los betabloqueantes unen a su acciónantihipetensiva su acción antianginosa ya que reducenlas demandas de oxígeno miocárdico al disminuir lafrecuencia cardiaca y la fuerza de contracción del músculo

cardiaco. Los inhibidorees de la enzima convertidorade la angiotensina son eficaces en el tratamiento de lahipertensión arterial y también en el control de lainsuficiencia cardiaca y tienen un efecto protector dela función renal en pacientes diabéticos. No tienen unaacción antianginosa directa pero contribuyen a protegerlas arterias de la progresión de las lesiones ateromatosas.Los antagonistas del calcio ejercen su acciónantihipertensiva fundamentalmente por sus efectosvasodilatadores. En los pacientes con cardiopatíaisquémica no están recomendados los que son de acciónrápida, al igual que otros agentes vasodilatadores tambiénde acción rápida, sin embargo los de acción más lentay sostenida y aquellos que se acompañan de acciónbradicardizante y depresora de la fuerza de contraccióncardíaca son útiles en estos pacientes con manifestacionesde isquemia miocárdica.

En general se recomienda utilizar fármacos quepermitan controlar la hipertensión y los factores deriesgo asociados y que originen los minimos efectossecundarios para evitar el abandono del tratamiento.Hay que recordar que el tratamiento ha de sercontinuado en el tiempo y que se puede utilizar másde un fármaco si con las dosis adecuadas del primerono se consigue una reducción suficiente de la tensiónarterial.



la hipertensiónarterial en el

tratamiento de lacardiopatía isquémica


Reducir la ingesta de sal

Controlar el exceso de peso

Moderar el consumo de alcohol

Aumentar el consumo de vegetales, verduras y frutas

Efectuar ejercicio regular

Seguir el tratamiento farmacológico adecuado

Controlar los otros factores de riesgo

RECOMENDACIONES PARA CONTROLARLA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Tabla II

El colesterol y su papel en el desarrollo de la cardiopatía isquémica

El colesterol es una sustancia que forma parte de lasmembranas celulares y que es necesaria para que seformen distintos compuestos que son imprescindiblespara el funcionamiento adecuado del cuerpo humano.El colesterol que está presente en el organismo humanoproviene de dos vías distintas, en primerlugar la que corresponde a la formación deesta sustancia por el propio organismo yen segundo lugar la que se relaciona conla ingesta de esta sustancia en los alimentosque comemos. El problema no es supresencia en el organismo, ya que esnecesario para su correcto funcionamiento,el problema reside en el exceso de colesterol,ya que se ha demostrado una relación directaentre dicho exceso y el desarrollo de la aterosclerosis yde sus manifestaciones clínicas como la cardiopatíaisquémica (el infarto de miocardio, la angina de pecho),las alteraciones vasculares cerebrales o las arteriopatíasperiféricas (isquemia en la piernas, claudicaciónintermitente...).

Diversos estudios han demostrado que en la formaciónde las lesiones ateromatosas interviene el colesterol LDL,es decir la fracción del colesterol de la sangre que estácontenido en las lipoproteinas de densidad baja. Laslipoproteínas son partículas esféricas que contienen

lípidos (colesterol, triglicéridos) y proteínas,están presentes en la sangre y vehiculizan partede las sustancias grasas que contiene el plasmasanguíneo. El aumento de la concentracióndel colesterol LDL en la sangre se asociaa un acúmulo de colesterol en las paredesde los vasos sanguíneos. Aunque existenmecanismos para la eliminación de estasustancia de las paredes de los vasos, estos soninsuficientes cuando el acúmulo es excesivo.

Una vez en la pared de los vasos esta sustancia se modificadebido a procesos de oxidación y degradación y a laintervención de células inflamatorias que se transformany acumulan en su interior el colesterol participando enla formación y progresión de las lesiones ateromatosas.

39



EL COLESTEROL Y SU PAPEL EN ELDESARROLLO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

El colesterol y su papel en el desarrollo de la cardiopatía isquémica

El colestorely su papel

en eldesarrollo dela cardiopatía

isquémica

El papel del colesterol es indiscutible en el desarrollode las lesiones ateromatosas, aunque los mecanismosque intervienen en la formación, progresión einestabilización de las placas ateromatosas no sontotalmente conocidos y son objeto de un gran númerode estudios en los que se analizan aspectos relacionadoscon el metabolismo de los lípidos, con los procesosinflamatorios, con la hemodinámica y la coagulación.El riesgo de cardiopatía isquémica está directamenterelacionado con las cifras de colesterol en sangre ymás concretamente con las cifras de colesterol LDL.Esta relación es continua, es decir a mayores cifras decolesterol en sangre mayor riesgo de cardiopatíaisquémica, aunque el riesgo crece en mayor medidacuanto más elevados son los niveles.

En una persona sin antecedentes de cardiopatíaisquémica y con riesgo normal se recomiendan unascifras de colesterol total en sangre menores de 200mg/dl. Si el riesgo es elevado o ya se padecen lasconsecuencias de cardiopatía isquémica las cifrasrecomendadas son inferiores. Sin embargo, delcolesterol total que se encuentra en la sangre, la fraccióndel colesterol que va unida a las lipoproteínas de densidad

alta (colesterol HDL) tiene una relación inversa con elriesgo de padecer cardiopatía isquémica, es decir elcolesterol HDL tiene un efecto protector de tal maneraque cuanto mayores sean las cifras de colesterol HDLmenor es el riesgo de cardiopatía isquémica (figura12).

40 CARDIOPATÍA ISQUÉMICAEl colesterol y su papel en el desarrollo de la cardiopatía isquémica

Figura 12

COLESTEROLTOTAL

COLESTEROLLDL

COLESTEROLHDL

OBJETIVOS EN RELACIÓN CON EL COLESTEROL


Relaciónentre dieta,metabolismoy niveles decolesterol

RELACIÓN ENTRE DIETA, METABOLISMO YNIVELES DE COLESTEROL

La mayor parte del colesterol que está presente en elcuerpo humano se forma en el propio organismo, perolas dietas ricas en colesterol y en grasas saturadas (grasasde origen animal) conducen a un aumento de las cifrasde colesterol en sangre.

Para disminuir las cifras de colesterol se recomiendauna reducción del contenido total de grasas de ladieta y más concretamente una reducción delcontenido de grasas saturadas. En términos generaleslo aconsejable es reducir el contenido graso de la dietade tal modo que no supere el 30% del aporte calóricototal de la dieta. Asimismo se recomienda que la partecorrespondiente a las grasas saturadas no supere el 10%y que el resto esté repartido entre grasas poliinsaturadasy grasas monoinsaturadas que son las que provienen delpescado y de los vegetales (con la excepción de los aceitesde palma y de coco). En cuanto al contenido de colesteroles aconsejable que no supere los 300 mg al día. Estasmedidas van unidas a un control del aporte calórico totalde la dieta que se debe ajustar al necesario para mantenerel peso adecuado según la edad, la talla y el sexo.

Junto a estas recomendaciones generales se encuentranotras sobre componentes específicos como el aumentode vegetales y frutas en la dieta por su contenido en fibray en sustancias antioxidantes como la vitamina E y lavitamina C.

Sin embargo las características del metabolismoindividual, que a su vez están determinadas por factoresgenéticos, conducen a que, con dietas similares, unaspersonas tengan cifras de colesterol en sangre más elevadasque otros. Algunas de estas personas tiene alteracionesgenéticas definidas que conducen a cifras muy altas yque requieren tratamientos específicos.

Relación entre dieta, metabolismo y niveles de colesterol


IMPORTANCIA DE UN CONTROL ADECUADODE LOS NIVELES DEL COLESTEROL PARAEVITAR LA PROGRESIÓN DE LA CARDIOPATÍAISQUÉMICA

De igual modo que se ha demostrado la relación queexiste entre los niveles elevados de colesterol en sangrey la aparición de enfermedades cardiovasculares tambiénse ha demostrado el efecto beneficioso que tiene para lasalud la disminución de las cifras de colesterol en sangre(tabla III), ya que conduce a una disminución del riesgode padecer enfermedades cardiovasculares, una reducciónen la progresión de la aterosclerosis y una estabilización

de las placas ateromatosas, hechos que dan lugar a unareducción de la mortalidad y de la necesidad de aplicarprocedimientos de revascularización.

Aunque las recomendaciones en cuanto a las cifrasaconsejables de colesterol en la sangre han ido variandoa medida que se ha dispuesto de mayor cantidad de datosque cuantifican el riesgo en función de las cifras decolesterol, si una persona ha sufrido ya algún episodiode cardiopatía isquémica se recomienda que tengancifras de colesterol LDL inferiores a 100 mg/dl. Paraconseguir este objetivo existen dos tipos deprocedimientos, el primero consiste en modificar loshábitos de vida basándose en controlar o modificar la

Importancia de un control adecuado de los niveles del colesterolpara evitar la progresión de la cardiopatía isquémica

Modificar la dieta (disminuir el contenido de grasas saturadas y de colesterol)Evitar el exceso de pesoRealizar ejercicio físico

Tratamiento farmacológico

MEDIDAS PARA REDUCIR LAS CIFRAS DE COLESTEROL EN SANGRE

Tabla III


dieta, evitar la obesidad y realizar ejercicio físico. Si conestas medidas no se consigue un control adecuadoentonces se dispone de la posibilidad de reducir las cifrasde colesterol en sangre mediante tratamientofarmacológico.

El tratamiento farmacológico encaminado a reducirlas cifras de colesterol y más concretamente de colesterolLDL se basa en la utilización de distintos grupos defármacos entre los que se encuentran las estatinas, lasresinas, los fibratos y el ácido nicotínico y de los cualeslas estatinas han demostrado una gran potencia en suefecto reductor del colesterol LDL.


los niveles delcolesterol para evitarla progresión de la

cardiopatía isquémica

Importancia de un control adecuado de los niveles del colesterolpara evitar la progresión de la cardiopatía isquémica

Dietacardiosaludable

Entendemos por dieta cardiosaludable aquella quecubre las necesidades alimenticias del organismo, esequilibrada, aporta cantidades suficientes de fibra y nocontribuye a elevar los niveles de lípidos, especialmentedel colesterol, ni a producir sobrepeso, ya que estoshechos se asocian a un riesgo aumentado de padecerenfe rmedades ca rd iovascu la re s .

Como principios generales la dieta hade aportar hidratos de carbono (azúcares),lípidos (grasas), proteínas, agua, mineralesy vitaminas en cantidades suficientes parael correcto funcionamiento del organismo.Asimismo el aporte de calorías de la dietaha de ser suficiente para cubrir lasnecesidades de energía del organismo,teniendo presente que si el aporte de calorías es superioral consumo del organismo entonces el exceso se traduceen sobrepeso. Las necesidades varían en función de laetapa de la vida y del tipo de actividad que se desarrollaya que las necesidades energéticas de una persona convida sedentaria son menores que las de una persona con

mucha actividad física y por este motivo la dieta se hade adaptar a las características individuales de cadasujeto.

Un aspecto importante en relación con lasenfermedades cardiovasculares es el relacionado con el

contenido graso de los alimentos ya que va ainfluir en las cifras de colesterol en sangre, quedependen tanto de las grasas que ingerimoscomo de la producción del organismo.

En relación con el contenido graso de losalimentos hay que recordar que las grasassaturadas (que son fundamentalmente lasde origen animal) elevan las cifras decolesterol y las grasas insaturadas (que son

fundamentalmente las de origen vegetal o las quecontiene el pescado) contribuyen a mantener elcolesterol en cifras adecuadas. Por otra parte elcontenido calórico de las sustancias grasas es el máselevado ya que un gramo de estas sustancias equivale a9 calorías y por lo tanto, para cantidades similares de


45Dieta cardiosaludable

Dietacardiosaludable


DIETA CARDIOSALUDABLE

grasas o de hidratos de carbono o de proteínas, lacontribución de las primeras es mayor (más del dobleque las proteínas o los hidratos de carbono). Por estemotivo si queremos evitar el exceso de calorías quecontribuye al sobrepeso hay que moderar el consumode grasas en general.

Las distintas sociedades científicas recomiendandisminuir la proporción de alimentos grasos, de talmodo que representen menos de un 30% delcontenido calórico total de la dieta. El resto del aportecalórico corresponde a hidratos de carbono (alrededorde un 55% del contenido calórico total) y una proporciónde proteínas de alrededor de un 15% (figura 13).

Asimismo en relación con las grasas se recomiendaque del 30%, solamente hasta un 8-10% correspondana grasas saturadas y el resto grasas insaturadas (tantopoliinsaturadas como monoinsaturadas). En cuanto alcolesterol que ingerimos directamente en la dieta loaconsejable es que esta cantidad sea inferior a 300 mgpor día (la yema de un huevo contiene alrededor de 270mg).

Los alimentos con mayor contenidos en grasassaturadas son la manteca y los productos lácteos yderivados como la mantequilla, los quesos en general ola nata. También las contiene la carne roja especialmenteaquella con grasa visible, aunque la carne rojaaparentemente sin grasa también contiene grasassaturadas. La carne blanca contiene menos proporciónde grasas saturadas y en términos generales los aceitesvegetales contienen grasas no saturadas con la excepciónde algunos como el aceite de coco y el de palma, cuyocontenido en grasas saturadas es elevado y se utilizanmucho en pastelería y bollería. Las grasas que contieneel pescado, los frutos secos y los aceites vegetales, con laexcepción del aceite de coco y el de palma, sonpredominantemente poliinsaturadas o monoinsaturadas,como ocurre con el aceite de oliva, y por lo tanto sonrecomendables.

46 CARDIOPATÍA ISQUÉMICADieta cardiosaludable

Figura 13.- Composición de la dieta(% del aporte calórico de cada grupo de alimentos)

15%30%

55%LípidosHidratos de carbonoProteínas

47CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Cambios en la dieta que ayudan a reducir los niveles de colesterol

CAMBIOS EN LA DIETA QUE AYUDAN AREDUCIR LOS NIVELES DE COLESTEROL

La dieta ha de ser equilibrada y debe contener unaamplia variedad de alimentos. Dentro de esa variedades conveniente limitar aquellos que contribuyen a elevarel colesterol, es decir los que tienen un contenido altode esta sustancia o especialmente de grasas saturadas deorigen animal (tabla IV). Entre los alimentos con mayorcontenido de colesterol o grasas saturadas se encuentranla mantequilla, los quesos, la leche entera, los helados,la yema del huevo, los pasteles con crema, nata, manteca,mantequilla, la bollería industrial, los embutidos, lospatés, los alimentos con aceite de coco o de palma, lasvísceras, las hamburguesas las carnes rojas con contenidograso visible (costillas...), el pato y las salsas con contenidoalto de mantequilla, nata o yema de huevo. Por elcontrario son alimentos bajos en grasas saturadas loscereales, el arroz, las pastas, los frutos secos, las verduras,las hortalizas, las legumbres, las frutas, la clara del huevo,el pescado, las carnes magras, la carne de pollo y deconejo, los aceites de oliva, girasol, maiz, soja, lasmermeladas, las frutas en almíbar, los dátiles. Hayalimentos que aunque no tienen apariencia grasacontienen proporciones moderadas de grasas saturadastales como el queso fresco, la carne magra, el pan de

molde o el marisco. Las modificaciones cualitativas enla dieta limitando los alimentos con contenido alto encolesterol y grasas saturadas deben ir unidas a un controlde la cantidad de los alimentos ingeridos que determinael consumo de calorías. Es saludable evitar el exceso depeso y para conseguir este objetivo hay que reducir laingesta calórica y aumentar el ejercicio físico, ya queambas medidas ayudan a restablecer el equilibrio entreel aporte de calorías y el consumo del organismo. Siteniendo un peso adecuado predomina uno de elloshabrá un desequilibrio que conducirá al sobrepeso o ala pérdida excesiva, que tampoco es deseable si lo quese pretende es alcanzar un estado de salud y bienestarfísico.

La llamada “dieta mediterránea” (figura 14) es unadieta en la que el aporte calórico se debefundamentalmente a cereales (pan, pasta), arroz, frutas,hortalizas, legumbres y frutos secos, que se consumendiariamente, con asiduidad. También está presente, peroen menor proporción, la leche y derivados, el pescado,el pollo, los huevos y los dulces, que se consumen algunasveces por semana, y en menor medida otro tipo dealimentos como la carne roja que se consumeocasionalmente.

cambios enla dieta que

ayudan a reducirlos niveles de

colesterol


Tabla IV

MantequillaQuesos

Leche entera y nataHelados

Yema del huevoPasteles con crema, nata, manteca, mantequilla

Bollería industrialEmbutidos

PatésAceite de coco y de palma

VíscerasHamburguesas

Carnes rojas con grasa visiblePato

Salsas con contenido alto de mantequillanata o yema de huevo

CerealesArrozPastas

Frutos secosVerduras

HortalizasLegumbres

FrutasClara del huevo

PescadoCarnes magras

Carne de pollo y de conejo

Aceite de oliva, girasol, maiz, soja

Mermeladas

Frutas en almibar

Dátiles

CONTENIDO EN COLESTEROL Y GRASAS SATURADAS DE LOS ALIMENTOS

CONTENIDO ALTO CONTENIDO BAJO

Cambios en la dieta que ayudan a reducir los niveles de colesterol


Para condimentar o guisar se utiliza el aceite de olivaen lugar de la mantequilla y se consume con moderaciónvino, acompañando a las comidas.

Todo ello, unido a cierto grado de actividad física,es lo que se ha definido como dieta mediterránea, quedebe su nombre a diversos estudios efectuados a

mediados del siglo XX en los que se demostró que lospaíses situados en la cuenca mediterránea, cuya dietareúne las características mencionadas anteriormente,presentaban una incidencia de cardiopatía isquémicamucho menor que los países centroeuropeos o del nortede Europa con dietas distintas a la de los paísesmediterráneos.

Actividad físicaVino (con moderación)

Algunas vecesal mes

Algunas vecesa la semana

Diario

cambios enla dieta que

ayudan a reducirlos niveles de

colesterol

Cambios en la dieta que ayudan a reducir los niveles de colesterol

Figura 14 .- “Dieta Mediterránea”

Carneroja

DulcesHuevosPollo

PescadoQueso y yogurtAceite de oliva

Frutas VegetalesLegumbrefr. secos

Pan, pasta, arroz, cereales, couscous, patatas

Sedentarismo, obesidad y diabetes: relación con la cardiopatía isquémica

La inactividad física (sedentarismo) es frecuente ennuestra sociedad. La relación causal entre elsedentarismo y la enfermedadcardiovascular no es tan evidente comola que existe con respecto altabaquismo, la hipertensión arterial ola hipercolesterolemia. En términosgenerales se acepta que el ejercicioregular tiene efectos beneficiosospara la salud, tanto en los sujetossanos como en aquellas personas quehan sufrido manifestaciones clínicasen relación con la cardiopatía isquémica, de talmodo que facilita su recuperación y disminuye el riesgode nuevos episodios de la enfermedad.

En diversos estudios epidemiológicos, se haobservado una relación inversa entre el grado de

actividad física de las personas y la aparición de lasmanifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica.

Se ha observado que la mortalidad porcardiopatía isquémica en las personas contrabajos sedentarios es casi el doble que enaquellas personas con trabajos en los que sedesarrolla mayor grado de actividad física. Elefecto beneficioso se observa al comparar lossujetos que desarrollan una actividad físicamínima con aquellos que lo hacen de formaregular, incluyendo en este tipo de actividadel andar con rapidez, subir escaleras, desplazar

o cargar objetos durante el trabajo o efectuar diversostipos de deporte, aunque los resultados y lasconclusiones con respecto al grado de ejercicio necesariopara obtener un efecto beneficioso son dispares. En elestudio efectuado entre los estudiantes de la Universidadde Harvard se vio que quienes efectuaban ejercicio


51El sedentarismoCARDIOPATÍA ISQUÉMICA

SEDENTARISMO, OBESIDAD Y DIABETES: RELACIÓN CON LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

El sedentarismo

52

regular durante sus estudios y mantenían posteriormentela actividad física tenían un riesgo menor de cardiopatíaisquémica y que sucedía lo mismo entre quienes nohabían efectuado ejercicio físico durante la carrera perocomenzaron a practicarlo de manera regular despuésde sus estudios. Por el contrario quienes efectuabanejercicio durante su estancia en la Universidad y despuésabandonaron esta costumbre presentaron un riesgomayor de cardiopatía isquémica. En el estudio MRFIT,en el que se analizó la mortalidad en mas de 12000hombres de edad media y riesgo alto de enfermedadcoronaria, se observó que el grado de actividad físicadurante el tiempo libre se relacionaba con lamortalidad a lo largo de 7 años deseguimiento. Se comprobó que los sujetoscon actividad física moderada o intensapresentaban una mortalidad porcardiopatía isquémica menor que losque no desarrollaban actividad físicaregular durante su tiempo libre.

En otros estudios, en los que secuantificaba la forma físicade los sujetos mediantepruebas e spec í f icas yobjetivas, se ha observadotambién que en las personascon mejor capacidad funcional,

el riesgo de cardiopatía isquémica es significativamentemenor (entre 1/3 y 2/3 menor).

Es recomendable efectuar ejercicio físico, al menosde intensidad moderada, con regularidad, a ser posibletodos los días o el máximo número de días a la semana,durante más de treinta minutos en cada ocasión yadecuando el tipo y la intensidad del ejercicio a lascaracterísticas individuales. Son preferibles los deportes

o actividades en las que predomina el ejerciciode tipo dinámico o isotónico entre los que seencuentran andar deprisa, correr, nadar, elciclismo o el senderismo (figura 15). También

se pueden realizar programas de entrenamientoen gimnasios bajo la supervisión de especialistas.

Para quienes se inician en estos programaso en la práctica de ejercicios intensos esrecomendable que las actividades comiencen

progresivamente, y procurando evitar lastemperaturas extremas y la realización del ejercicioinmediatamente tras las comidas. Estasrecomendaciones van especialmente dirigidas aquienes desarrollan una vida sedentaria. Enaquellas personas con edades superiores a 40

años es aconsejable solicitar consejomédico antes de iniciar un programa de

entrenamiento físico.Figura 15

El sedentarismo CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

53

El exceso de peso se define como un índice de masacorporal entre 25 y 30 kg/m2 y la obesidad como uníndice igual o superior a 30 kg/m2. El sobrepeso seasocia a un aumento del riesgo de enfermedadescardiovasculares y da lugar a un acúmulo excesivo desustancia grasa en todo el organismo. El aumento delriesgo de enfermedades cardiovasculares es mayor enel tipo de obesidad que se ha definido como androideo troncal, es decir aquel en el que el acúmulo de tejidograso ocurre sobre todo en el tronco y el abdomen. Laobesidad ginecoide o periférica se caracteriza por unmayor acúmulo de grasa en la zona de los glúteos y enla parte superior de las piernas, es más típica de lasmujeres y el riesgo de enfermedades cardiovasculareses menor que en el tipo de obesidad androide. Larelación entre obesidad y aumento del riesgo deenfermedades cardiovasculares va unida también ala existencia de factores asociados a la obesidad talescomo la resistencia a la insulina, la diabetes, lahipertensión y las alteraciones del metabolismo delos lípidos. Entre las alteraciones del metabolismolipídico se encuentran la elevación de los triglicéridos,la disminución del colesterol HDL, y modificacionesen la composición de las lipoproteínas del plasma quese convierten en más aterogénicas.

El control del sobrepeso da lugar a una normalizaciónde los anteriores trastornos. Los procedimientosencaminados a e s te ob je t ivo se apoyanfundamentalmente en la reducción de la ingesta decalorías (figura 16) y especialmente de las grasas totalesde la dieta (menos del 30% del contenido calórico) yde las grasas saturadas.

La obesidadCARDIOPATÍA ISQUÉMICA

APORTE>CONSUMO=SOBREPESO

APORTE DECALORIAS

CONSUMO DECALORIAS

Figura 16

Laobesidad

54

Estos cambios en la dieta deben ir unidos a cambiosen el estilo de vida y en ocasiones pueden apoyarse entratamientos farmacológicos, algunos de los cuales vanencaminados a reducir la absorción intestinal de lasgrasas. En casos extremos se dispone de opciones másespecializadas. Las modificaciones en la dieta deben irunidas a un aumento en el consumo energético delorganismo mediante la realización de ejercicio queademás ayuda a modificar el metabolismo de los hidratosde carbono y de los lípidos. El control del exceso depeso se acompaña de una reducción del riesgo deenfermedades cardiovasculares.

La obesidad CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

55

LA DIABETES

La disminución o la falta de secreción de insulinapor parte del páncreas unido o no a la resistencia de lostejidos a la acción de la insulina dan lugar a una alteracióndel metabolismo de los hidratos de carbono (azúcares).La prevalencia en la población general está comprendidaentre un 4% y un 6% y las enfermedadescardiovasculares son la mayor causa de morbilidady mortalidad en los pacientes diabéticos, ya que ladiabetes multiplica su riesgo entre dos y cuatro veces.La cardiopatía isquémica en el diabético cursa conlesiones coronarias más severas y difusas y presenta unaevolución más tórpida y con mayor número de episodiosde isquemia silente, es decir isquemia miocárdica sindolor torácico. La dislipemia y otros factores de riesgocomo la hipertensión arterial o la obesidad, que estánpresentes en los diabéticos o que forman parte delsíndrome de resistencia a la insulina que precede a ladiabetes, favorecen la aparición de la aterosclerosis y dela cardiopatía isquémica. Por otra parte los niveles altosde glucosa en sangre están directamente relacionadoscon las complicaciones microvasculares de la diabetesy cada vez existen más evidencias de que su controladecuado disminuye las complicaciones vasculares dela enfermedad.

El tratamiento de estos pacientes abarca desde elcontrol de los factores de riesgo modificables como lasdislipemias, la hipertensión arterial y el tabaquismo,hasta un control adecuado de los niveles de glucemiamediante la modificación de los hábitos dietéticos y laadministración de antidiabéticos orales o suplementosde insulina, que se ha demostrado que disminuye lascomplicaciones cardiovasculares de la enfermedad. Eltratamiento adecuado de la diabetes es tan prioritariocomo el de la dislipemia y el de la hipertensión o lasupresión del hábito tabáquico, ya que el control de losniveles de azúcar en sangre es beneficioso para lospacientes diabéticos en general y también para aquellosque han sufrido un infarto de miocardio o que han sidosometidos a procedimientos de revascularización. Lamortalidad cardiovascular entre los pacientes diabéticossin antecedentes de infarto de miocardio es tan altacomo la de los pacientes no diabéticos que han sufridoun infarto de miocardio y los pacientes diabéticos quesufren un infarto de miocardio tienen peor pronósticoque los no diabéticos. Este pronóstico puede modificarsepositivamente mediante el control estricto de lahiperglucemia y de todos los factores de riesgo, lautilización de procedimientos de revascularización y eltratamiento farmacológico individualizado.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La diabetes

Ladiabetes

El ejercicio físicoen los pacientescon cardiopatía isquémica

Está indicado o contraindicado

Cuáles son los límites

Entre los mecanismos implicados en la reduccióndel riesgo de cardiopatía isquémica se encuentra elejercicio físico cuando se efectúa de forma regular.

El ejercicio da lugar a un aumentode los niveles de colesterol HDL queprotege contra los efectos nocivos delcolesterol LDL, así como una reducciónde los niveles de triglicéridos y otroscambios en el metabolismo de los lípidosy de los hidratos de carbono, entre ellosla reducción de la resistencia a la insulina.El ejercicio regular contribuye a ladisminución de las cifras basales de tensión arterial,ayuda a controlar el peso corporal, reduce el estrés yla ansiedad y se asocia a un menor consumo de tabacoy a dietas más equilibradas. En las personas que efectuánejercicio físico de forma regular se ha demostradotambién una disminución de las demandas de oxígeno

miocárdico, un aumento del aporte de oxígeno almiocardio con incrementos del flujo coronario y de lacirculación colateral, una disminución de la agregación

plaquetaria, un aumento de la fibrinolisis, asícomo una disminución de la frecuenciacardiaca y del tono simpático en reposo ymejores índices de función cardiaca.

El hecho de haber sufrido un infarto demiocardio tiene consecuencias muy variablesen cuanto a la reincorporación a la actividadlaboral, profesional, social y familiar y a lacalidad de vida. Según la extensión del infarto

la función del corazón puede continuar siendo normalo bien puede quedar seriamente dañada dando lugara las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiacaque en los casos graves limita seriamente la actividadde las personas afectas.



EL EJERCICIO FÍSICO EN LOS PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿ESTÁ INDICADO O CONTRAINDICADO? ¿CUÁLES SON LOS LÍMITES?

El ejercicio físico en los pacientes con cardiopatía isquémica¿está indicado o contraindicado? ¿cuáles son los límites?

El ejercicio físico enlos pacientes con

cardiopatía isquémica¿está indicado ocontraindicado?

¿cuáles son los límites?

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Después del episodio agudo los pacientes quehan sufrido un infarto son evaluados mediante larealización de diversas pruebas entre las que seencuentran la ecocardiografía y la ergometría(prueba de esfuerzo). Mediante la primera se valorasi la extensión de la zona dañada es grande o reduciday se obtiene información sobre la función cardiaca, esdecir sobre la capacidad que tiene el corazón paraexpulsar la sangre que contiene. Mediante la segundase obtiene información sobre dos aspectos importantes:en primer lugar la capacidad funcional del paciente yen segundo lugar sobre la aparición de signos queindiquen si existen arterias parcialmente ocluidas ademásde la arteria que al obstruirse ha dado lugar al infarto.En este caso aparecerían nuevos episodios de isquemiaque se manifestarían como dolor anginoso o comocambios en el registro electrocardiográfico. La capacidadfuncional queda valorada al observar la respuesta de latensión arterial y de la frecuencia cardíaca durante elesfuerzo así como la duración del esfuerzo realizado.

Estas pruebas ofrecen información suficientepara aconsejar a los pacientes que han sufrido uninfarto de miocardio sobre la intensidad del ejerciciofísico que es conveniente que alcancen o mejor dicho

que no sobrepasen. En términos generales, en ausenciade deterioro importante de la función cardíaca y designos de isquemia la recomendación es efectuar ejercicioregular de intensidad progresivamente creciente yadaptada a la situación del paciente. Esto permitealcanzar varios objetivos, entre ellos conseguir unamejor recuperación tras el infarto y controlar mejor losfactores de riesgo, luchando así contra la progresión delas lesiones ateromatosas que producen la cardiopatíacoronaria (prevención secundaria).

La respuesta cardiovascular al ejercicio depende deltipo de actividad física desarrollada. El ejercicioisotónico o dinámico (tabla V) se caracteriza por eldesarrollo de actividad muscular en la que se producecontracción y relajación cíclica con variación de lalongitud del músculo y desplazamiento. Este tipo deejercicio requiere que el sistema cardiovascularproporcione un aporte suficiente de oxígeno y nutrientesa los músculos durante la realización de la actividad.El aumento del volumen de sangre que llega a losmúsculos durante el ejercicio se consigue mediante unmúsculos durante el ejercicio se consigue mediante uncorazón con cada latido. En el ejercicio isométrico oestático se genera fuerza o tensión muscular sin

El ejercicio físico en los pacientes con cardiopatía isquémica¿está indicado o contraindicado? ¿cuáles son los límites? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

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desplazamientos ni modificaciones cíclicas de la longitudde los músculos implicados. Durante la realización deeste tipo de ejercicio aumenta bruscamente la tensiónarterial que puede llegar a ser muy elevada durante losesfuerzos muy intensos y da lugar a un aumentoimportante del trabajo cardíaco. En ello interviene lareducción del flujo sanguíneo en el músculo contraídoque conlleva un aumento de las resistencias vasculares.Tras el esfuerzo se produce una disminución tambiénbrusca de la tensión arterial por la vasodilatacióninmediata. Por estos motivos en los pacientes concardiopatía isquémica es más recomendable elejercicio isotónico o dinámico.

La actitud con respecto a la conveniencia o no deefectuar ejercicio físico tras haber sufrido un infartode miocardio ha evolucionado a lo largo del pasadosiglo desde las recomendaciones de guardar reposoabsoluto inicialmente y después un reposo relativodurante periodos de tiempo prolongados (meses) trasel infarto, hasta el cambio de actitud que ocurrió desdelos años cincuenta con recomendaciones de empezara desarrollar actividad física cada vez más precozmentetras el infarto, reduciendo así el periodo de reposo

El ejercicio físico en los pacientes con cardiopatía isquémica¿está indicado o contraindicado? ¿cuáles son los límites?CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Marcha

Natación

Ciclismo

Senderismo

Atletismo de fondo

Baloncesto

Futbol

Golf

Bolos

Tenis

Ping-Pong

Hockey

Balonmano

Voleibol

Esquí

Badminton

DEPORTES EN LOS QUE PREDOMINAEL EJERCICIO ISOTÓNICO O DINÁMICO

Tabla V





tanto absoluto como relativo. Las ventajas de este tipode planteamientos son evitar el deterioro muscular yel de los mecanismos de adaptación a los cambiosposturales y al ejercicio provocado por un reposoprolongado, evitar las complicaciones secundarias a laformación de trombos venosos y embolismospulmonares tras la inmovilización prolongada, asícomo mejorar la función cardíaca y controlar mejorlos factores de riesgo cardiovascular.

En la actualidad se ha acortado la estanciahospitalaria de los pacientes que han sufrido un infartode miocardio (hoy es de alrededor de 8-10 días enausencia de complicaciones). La actividad físicacomienza a realizarse el tercer o cuarto día tras elinfarto, con la movilización precoz de los pacientes yla deambulación. Después, en función de la evoluciónclínica y de los resultados de las pruebas de valoración,se puede desarrollar un programa de ejercicioindividualizado y reanudar las actividades habitualesen un plazo aproximado de dos a tres meses, perocontrolando los factores de riesgo para evitar laprogresión de la enfermedad.

En cuanto a los pacientes con angina de pecho losepisodios de angina suelen coincidir con la realizaciónde esfuerzos de una determinada intensidad. Lospacientes con angina de esfuerzo estable tienen unumbral de esfuerzo relativamente constante quepuede ser modificado con la medicación antianginosa.En estos pacientes lo aconsejable es recomendar larealización de esfuerzos que no superen dicho umbral,es decir realizar esfuerzos de intensidad inferior a laque da lugar a la aparición de dolor anginoso. Larealización de ejercicio continuado a intensidadesmoderadas es beneficioso y puede consistir en paseara una marcha rápida al menos treinta minutosdurante la mayoría de los días de la semana. Estaactividad es fácil de desarrollar aunque otro tipo deejercicio como la natación o la bicicleta también sonrecomendables. Es conveniente incorporar diversascostumbres a la rutina diaria que aumentan la cantidadde ejercicio físico desarrollado, por ejemplo utilizar lasescaleras en lugar del ascensor, ir al trabajo andandoo aumentar el recorrido bajando en paradas más alejadasdel lugar de trabajo.






Si los pacientes se encuentran en una situacióninestable lo aconsejable es guardar reposo hasta quese estabilicen ya que la evolución de los mismos esincierta y además la realización de esfuerzos puedeinestabilizar aun más la situación al aumentar lasdemandas de oxígeno del miocardio.


Efectos secundarios y efectos adversos de la medicación antianginosa, antihipertensiva e hipocolesterolemiante

El tratamiento farmacológico utilizado en lospacientes con cardiopatía isquémica, o en las personasque sin haber tenido manifestaciones clínicas de laenfermedad requieren para el control adecuado de losfactores de riesgo la utilización defármacos, ha de tener presente lascaracterísticas individuales de cadapaciente.

Al instaurar el tratamientocorrespondiente uno de los aspectos aconsiderar son los efectos secundariosde la medicación. Los efectossecundarios son los que acompañana su acción beneficiosa para el controlde la enfermedad pero que no son deseables nibuscados en dicho tratamiento y que en ocasionesson molestos e incluso perjudiciales para el paciente.Los efectos secundarios y adversos de los medicamentosno se manifestan siempre y cuando la hacen puede seren distinta grado. Por este motivo se deben valorar yconsiderar en términos individuales. Si estos efectos

deterioran la calidad de vida o dan lugar a consecuenciasadversas en la progresión de la enfermedad deben deser sustituidos por otros tratamientos más adecuados.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LAM E D I C AC I Ó N A N T I A N G I N O S A

Los fármacos betabloqueantes son ungrupo de fármacos amplio y las propiedadesde los distintos agentes englobados en estegrupo pueden variar al igual que sus efectossecundarios. Modifican el metabolismo de loslípidos y de la glucosa y en pacientes conenfermedades caracterizadas por espasmo

bronquial pueden exacerbar los síntomas. Lo mismosucede en los pacientes con arteriopatías periféricas.En algunos pacientes del sexo masculino tambiénpueden favorecer la aparición de impotencia. Por otraparte el efecto reductor de la frecuencia cardiaca y dela tensión arterial puede ser excesivo dando a lugar ala aparición de sintomatología.



EFECTOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIÓN ANTIANGINOSA, ANTIHIPERTENSIVA E HIPOCOLESTEROLEMIANTE

Efectos secundarios y efectos adversos de la medicación antianginosa,antihipertensiva e hipocolesterolemiante

Efectos secundariosy efectos adversosde la medicación

antianginosa,antihipertensiva e

hipocolesterolemiante


Hay distintos tipos de fármacos calcioantagonistas.Algunos de ellos dan lugar a estreñimiento y puedenexacerbar los bloqueos de la conducción. En virtud desu acción vasodilatadora los que tienen una acciónrápida pueden dar lugar a rubefacción (enrojecimiento)facial y también dolor de cabeza. Otro de los efectossecudarios que aparece con frecuencia cuando se utilizanfármacos calcioantagonistas son los edemas en los piesy en los tobillos.

Los nitratos, entre los que se encuentra lanitroglicerina, son fármacos muy utilizados paracontrolar las crisis de angina de pecho. El efectosecundario más frecuentemente asociado a su utilizaciónes la aparición de cefaleas, especialmente al inicio deltratamiento. Otro de los efectos secundarios es laproducción de hipotensiónarterial. En relación conestos fármacos hay que tener presente que su utilizacióncontinuada da lugar a la aparición del fenómeno detolerancia, es decir a una pérdida progresiva de laintensidad de sus efectos. Este fenómeno puede serevitado utilizando pautas discontinuas deadministración, de tal manera que si a lo largo del díano se administra el fármaco durante unas horas, elorganismo vuelve a responder a este fármaco con laintensidad habitual.

Los fármacos antiagregantes plaquetariospermiten actuar contra uno de los factores responsables

de la formación de trombos en el interior de las arteriascoronarias que favorecen la aparición de fenómenosagudos o la progresión de las lesiones ateromatosas.Los principales efectos secundarios son los relacionadoscon la alergia e hipersensibilidad individual al fármacoque obliga a evitar su utilización, o los relacionadoscon la aparición de efectos adversos en el aparatodigestivo (úlcera gastroduodenal), especialmente en elcaso de la aspirina. Los pacientes con disminución deplaquetas también pueden presentar problemas enrelación con la coagulación. En ocasiones alguno deestos fármacos ha dado lugar a una reducción excesivatanto de las plaquetas como de los glóbulos blancos.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEDICACIÓNANTIHIPERTENSIVA

Determinados fármacos diuréticos dan lugar apérdidas de potasio que pueden acompañarse de laaparición de calambres y arritmias cardiacas. Tambiénelevan las cifras de ácido úrico en sangre y dificultanel control de la glucosa en los pacientes diabéticos. Enrelación con el metabolismo de los lípidos su utilizacióncontinuada también se ha asociado a aumentos delcolesterol total. Los efectos relacionados con la pérdidade potasio se controlan administrando suplementosen la dieta. Hay diuréticos cuya acción no va unida apérdidas de potasio, aunque su utilización ha de sercuidadosa en pacientes con insuficiencia renal ya que



pueden conducir al efecto contrario, es decir a aumentosexcesivos de las cifras de potasio en sangre que puedendar lugar también a la aparición de trastornos del ritmocardiaco.

El efecto secundario que aparece con más frecuenciaen los pacientes tratados con inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina es la tos irritativa queen ocasiones es muy molesta. Algunos pacientespresentan angioedema que representa un problemaserio que requiere un tratamiento rápido. También danlugar a elevación de las cifras de potasio en sangre y aun empeoramiento de la función renal, hechos que hande ser tenidos en cuenta valorando cuidadosamente suutilización si existe insuficiencia renal.

Estas mismas observaciones son aplicables a losfármacos bloqueantes de los receptores de laangiotensina II que en comparación con los inhibidoresde la enzima convertidora de la angiotensina, nopresentan el efecto secundario de la tos. Otro de losefectos secundarios es la reducción excesiva de la tensiónarterial que puede conducir a la aparición de mareos,especialmente al cambiar rápidamente de postura. Estosefectos también pueden aparecer al utilizar otrosfármacos vasodilatadores de acción directa.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEDICACIÓNHIPOCOLESTEROLEMIANTE

Las estatinas son un grupo de fármacos que handemostrado un efecto reductor de la mortalidad, denuevos episodios de cardiopatía isquémica y de lanecesidad de revascularización. Los principales efectossecundarios de este grupo de fármacos son las molestiasgastrointestinales o las relacionadas con el sistemamuscular que pueden variar desde la producción demolestias musculares hasta la aparición de dolormuscular y debilidad. También puede haber elevaciónde indicadores de daño hepático. La ingesta de algunosalimentos que inhiben las rutas metabólicas queconducen a la degradación de estas sustancias puedeconducir a un exceso de acción de las mismas. Estopuede suceder, por ejemplo, con el pomelo.

Las resinas que provocan un secuestro de los ácidosbiliares pueden dar lugar a estreñimiento y molestiasintestinales, así como a una reducción de la absorciónde vitaminas liposolubles como la vitamina D.

Los fibratos pueden dar lugar a molestiasgastrointestinales, aumento de la incidencia de cálculosbiliares, molestias musculares y elevación de lastransaminasas hepáticas.


Efectos secundariosy efectos adversosde la medicación

antianginosa,antihipertensiva e

hipocolesterolemiante

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