of 22 /22
OBRAZCI ZA PRIPRAVO PONUDBE Predmet javnega naročila: Storitev virtualnega navideznega zasebnega omrežja in dostop do interneta Oznaka javnega naročila: JNMV 06/2016-VPNI

Številka: - Portal GOV.SI narocila/Obrazci za... · Web viewNa dan oddaje ponudbe imamo predložene vse obračune davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje

  • Author
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Številka: - Portal GOV.SI narocila/Obrazci za... · Web viewNa dan oddaje ponudbe imamo...

Številka:

OBRAZCI ZA PRIPRAVO PONUDBE

Predmet javnega naročila:

Storitev virtualnega navideznega zasebnega omrežja in dostop do interneta

Oznaka javnega naročila:

JNMV 06/2016-VPNI

KAZALO:

Obrazec 1 – Ovojnica3

Obrazec 2 – Prijava3

Obrazec 3 – Ponudba / Predračun8

Obrazec 4 – Krovna izjava ponudnika o izpolnjevanju pogojev11

Obrazec 4/A - Izjava podizvajalca13

Obrazec 5 – Izjava fizične osebe in pooblastilo za pridobitev podatkov iz kazenske evidence15

Obrazec 6 – Pooblastilo za pridobitev podatkov iz kazenske evidence za pravno osebo17

Obrazec 7 – Referenčno potrdilo18

Obrazec 1 – Ovojnica

PONUDBA

/Izpolni vložnik ponudbe in nalepi na ovojnico!/

PONUDNIK:

PREJEMNIK:

(v primeru oddaje ponudbe PO POŠTI na naslov):

Uprava Republike Slovenije za javna plačila

Dunajska cesta 48

p. p. 2621

1000 Ljubljana

ali

(v primeru oddaje ponudbe OSEBNO na naslov):

Uprava Republike Slovenije za javna plačila

vložišče – sprejemna pisarna

Dunajska cesta 48

1000 Ljubljana

NAVEDBA OZNAKE JAVNEGA NAROČILA:

JNMV 06/2016-VPNI

ŠTEVILKA ZADEVE: 430-107/2016

NE ODPIRAJ, PONUDBA!

(izpolni vložišče – sprejemna pisarna)

Datum prejema: ___________________

Ura prejema: ___________________

Zaporedna številka: ________________

Podpis prejemnika: ________________

Navodilo:

V primeru skupne ponudbe obrazec izpolni poslovodeči ponudnik (partner). Ostali partnerji ponudbe se navedejo v obrazu 2 »Prijava«

Obrazec 2 – Prijava

Ponudba številka ________________ z dne ______________.

1. NAČIN ODDAJE PONUDBE

Ponudbo dajemo za javno naročilo z oznako JNMV 06/2016-VPNI: (ustrezno obkroži!)

a) samostojno,

b) skupaj z drugimi ponudniki (skupna ponudba),

c) s podizvajalci, ki so navedeni v 3. točki tega obrazca.

2. PODATKI O PONUDNIKU

2.1. SAMOSTOJNA PONUDBA

2.1.1. Osnovni podatki o ponudniku

Popoln naziv ponudnika:

Naslov ponudnika (ulica, hišna številka, poštna številka in kraj):

Matična številka:

Davčna številka:

Uradni e-naslov ponudnika:

Spletni naslov ponudnika:

Podpisniki pogodbe

(ime in priimek, funkcija, način podpisovanja – samostojno ali kolektivno):

Ime in priimek kontaktne osebe:

Telefon kontaktne osebe:

Telefaks kontaktne osebe:

E-pošta kontaktne osebe:

2.1.1.1. Osebe, ki so članice upravnega odbora, vodstvenega ali nadzornega organa ponudnika ali ki imajo pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem

Zap.št.

Ime in priimek

Datum rojstva

Naslov

Funkcija

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Navodilo:

Ponudnik točko 2.1.1. izpolni v primeru, da je predložil samostojno ponudbo.

Za vsako fizično osebo, navedeno v točki 2.1.1.1, je potrebno izpolniti njeno izjavo/pooblastilo (obrazec 5)

2.2. SKUPNA PONUDBA

2.2.1. Sodelujoči pri skupni ponudbi

Pri javnem naročilu z oznako JNMV 06/2016-VPNI sodelujemo naslednji ponudniki:

Zap.št.

Naziv gospodarskega subjekta

1.

2.

3.

4.

5.

2.2.2. Naslavljanje dokumentov do izdaje odločitve o oddaji naročila

Naročnik naj do izdaje odločitve o oddaji javnega naročila, z oznako JNMV 06/2016-VPNI, vse dokumente naslavlja (ustrezno obkroži!)

a) na enega ponudnika iz skupne ponudbe, in sicer: _______________________(navesti firmo in naslov ponudnika),

b) na vse ponudnike iz skupne ponudbe.

2.2.3. Podpisniki pogodbe

V primeru, da bo skupna ponudba izbrana kot najugodnejša ponudba, se pogodba sklepa tako: (ustrezno obkroži in izpolni!)

a) da so vsi ponudniki iz skupne ponudbe podpisniki pogodbe, in sicer:

Popolna firma in naslov ponudnika

(ulica, hišna št., poštna št. in kraj)

Podpisniki pogodbe

(ime in priimek, funkcija, način podpisovanja – samostojno ali kolektivno):

b) da pogodbo podpisuje en ponudnik v imenu in za račun vseh ponudnikov iz skupne ponudbe, in sicer_________________________(navesti firmo in naslov pooblaščenega ponudnika ter osebno ime in funkcijo osebe, pooblaščene za podpisovanje pogodb).

2.2.4. Osnovni podatki o ponudnikih

Popoln naziv ponudnika:

Naslov ponudnika (ulica, hišna številka, poštna številka in kraj):

Matična številka:

Davčna številka:

Uradni e-naslov ponudnika:

Spletni naslov ponudnika:

Telefon:

Telefaks:

E-pošta:

Osebe, ki so članice upravnega odbora, vodstvenega ali nadzornega organa ponudnika ali ki imajo pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem

Zap.št.

Ime in priimek

Datum rojstva

Naslov

Funkcija

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Popoln naziv ponudnika:

Naslov ponudnika (ulica, hišna številka, poštna številka in kraj):

Matična številka:

Davčna številka:

Uradni e-naslov ponudnika:

Spletni naslov ponudnika:

Telefon:

Telefaks:

E-pošta:

Osebe, ki so članice upravnega odbora, vodstvenega ali nadzornega organa ponudnika ali ki imajo pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem

Zap.št.

Ime in priimek

Datum rojstva

Naslov

Funkcija

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Navodilo:

Ponudnik točko 2.2. izpolni v primeru, da je predložil skupno ponudbo.

Ponudnik obrazec v okviru točke 2.2.4 kopira in ga izpolni v celoti tolikokrat, kolikor je skupnih ponudnikov.

Za vsako fizično osebo, navedeno v točki 2.2.4, je potrebno izpolniti njeno izjavo/pooblastilo (obrazec 5) ali potrdilo.

3. UDELŽBA PODIZVAJALCEV

3.1. Sodelujoči podizvajalci

Pri javnem naročilu z oznako JNMV 06/2016-VPNI bomo sodelovali z naslednjimi podizvajalci:

Zap.št.

Naziv podizvajalca

1.

2.

3.

3.2. Osnovni podatki o podizvajalcih

Podatki o podizvajalcu

Ime in naslov podizvajalca

(ulica, hišna št., poštna št. in kraj):

Matična številka:

Davčna številka:

Spletni naslov:

E-pošta:

Telefon:

Telefaks:

Številka transakcijskega računa:

Oseba, pooblaščena za zastopanje (ime in priimek, funkcija, navedba omejitev pri zastopanju):

Vrsta del, ki jih bo izvedel podizvajalec:

predmet:

količina:

vrednost v EUR z DDV:

kraj izvedbe:

rok izvedbe:

Podizvajalec zahteva neposredno plačilo v skladu s 94. členom ZJN-3:

DA / NE (ustrezno obkroži)

Osebe, ki so članice upravnega odbora, vodstvenega ali nadzornega organa podizvajalca ali ki imajo pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem

Zap.št.

Ime in priimek

Datum rojstva

Naslov

Funkcija

1.

2.

3.

4.

5.

Navodilo:

Ponudniki točko 3. izpolnijo v primeru, da bodo pri izvedbi javnega naročila sodelovali s podizvajalci, skladno s 94. členom ZJN-3

V primeru večjega števila podizvajalcev se obrazec iz točke 3.2 kopira in izpolni v celoti tolikokrat, kolikor je podizvajalcev.

Za vsako fizično osebo, navedeno v točki 3.2, je potrebno izpolniti njeno izjavo/pooblastilo (obrazec 5).

4. SKRBNIK POGODBE NA STRANI PONUDNIKA

Skrbnik pogodbe na strani ponudnika:

Osebno ime:

Telefon:

Telefaks:

E-pošta:

Kraj: _____________

Datum: ______________

Žig

(če ga ponudnik uporablja)

Podpisnik:

(osebno ime, funkcija in lastnoročni podpis)

Navodilo:

V primeru skupne ponudbe obrazec izpolni in podpiše poslovodeči ponudnik (partner).

V primeru, da obrazce oziroma ponudbeno dokumentacijo podpiše pooblaščena oseba, ki ni zakoniti zastopnik, mora biti priloženo originalno pooblastilo zakonitega zastopnika osebi, ki je pooblaščena za podpis ponudbene dokumentacije.

Obrazec 3 – Ponudba / Predračun

Ponudnik:

(ime in naslov)

Št. ponudbe:

(evidenčna številka ponudnika)

PONUDBA / PREDRAČUN

Naročniku ponujamo sklenitev naročniškega razmerja za obdobje 24 mesecev, ki bo omogočilo uporabo storitve navideznega zasebnega omrežja (ang. Virtual Private Network, v nadaljevanju: VPN) prek obstoječega ADSL/MPLS IPsec omrežja (ang. Asymmetrical Digital Subscriber Line, v nadaljevanju: ADSL; Multiprotocol label switching, v nadaljevanju: MPLS) ter dostop do IP MPLS omrežja prek xDSL priključkov za potrebe povezav geografsko ločenih lokacij naročnika in dostop do Interneta po cenah, tehničnih zahtevah, kapacitetah in priključnih točkah, po naslednji specifikaciji:

Zap.

št.

Način dostopa

Priključna točka - A

Priključna točka - B

Uporabniški vmesnik

Hitrost

Mesečna naročnina

A

B

(bit/s)

Priključna

točka A

Priključna

točka B

Dostop do IP MPLS omrežja preko xDSL priključkov oziroma do Interneta

Mesečna naročnina SKUPAJ

1.

VPN kanal

UJP, Cankarjeva 18, Ljubljana

Celovška 150, Ljubljana

Gigabit Ethernet

Gigabit Ethernet

2 MB

2.

IP/MPLS-a prek Ethernet vmesnika

UJP, Cankarjeva 18, Ljubljana

IP MPLS – ponudnik

Gigabit Ethernet

Gigabit Ethernet

400 MB

3.

Internet prek IP/MPLS-a

UJP, Cankarjeva 18, Ljubljana

IP/MPLS - ponudnik

Gigabit Ethernet

Gigabit Ethernet

200 MB

4.

IP/MPLS-a prek Ethernet vmesnika

UJP, Cankarjeva 18, Ljubljana

UJP, Slovenska 2, Murska Sobota

Gigabit Ethernet

Gigabit Ethernet

80 MB

5.

Nadomestna ADSL povezava

UJP, Slovenska ul. 2, Murska Sobota

ponudnik

8192/768

6.

IP/MPLS-a prek Ethernet vmesnika

UJP, Cankarjeva 18, Ljubljana

UJP, Ljubljanska 11, Slov. Bistrica

Gigabit Ethernet

Gigabit Ethernet

80 MB

7.

Nadomestna ADSL povezava

UJP, Ljubljanska 11, Slov. Bistrica

ponudnik

8192/768

8.

IP/MPLS-a preko Ethernet vmesnika

UJP, Cankarjeva 18, Ljubljana

UJP, Šlandrov trg 22, Žalec

Gigabit Ethernet

Gigabit Ethernet

80 MB

9.

Nadomestna ADSL povezava

UJP, Šlandrov trg 22, Žalec

ponudnik

8192/768

10.

IP/MPLS-a prek Ethernet vmesnika

UJP, Cankarjeva 18, Ljubljana

UJP, Kočevarjeva 1, Novo mesto

Gigabit Ethernet

Gigabit Ethernet

80 MB

11.

Nadomestna ADSL povezava

UJP, Kočevarjeva ul. 1, Novo mesto

ponudnik

8192/768

12.

IP/MPLS-a prek Ethernet vmesnika

UJP, Cankarjeva 18, Ljubljana

UJP, Slovenski trg 2, Kranj

Gigabit Ethernet

Gigabit Ethernet

80 MB

13.

Nadomestna ADSL povezava

UJP, Slovenski trg 2, Kranj

ponudnik

8192/768

14.

IP/MPLS-a prek Ethernet vmesnika

UJP, Cankarjeva 18, Ljubljana

UJP, Ljubljanska 5, Postojna

Gigabit Ethernet

Gigabit Ethernet

80 MB

15.

Nadomestna ADSL povezava

UJP, Ljubljanska 5, Postojna

ponudnik

8192/768

16.

IP/MPLS-a prek Ethernet vmesnika

UJP, Cankarjeva 18, Ljubljana

UJP, Pristaniška 10, Koper

Gigabit Ethernet

Gigabit Ethernet

80 MB

17.

Nadomestna ADSL povezava

UJP, Pristaniška 10, Koper

ponudnik

8192/768

Skupaj mesečna naročnina v EUR brez DDV:

DDV (22,00 %) v EUR:

Skupaj mesečna naročnina v EUR z DDV:

REKAPITULACIJA - NAROČNINA ZA CELOTNO POGODBENO OBDOBJE

Naročnina za obdobje 24 mesecev v EUR brez DDV:

DDV (22,00 %) v EUR:

Skupaj naročnina za celotno pogodbeno obdobje (24 mesecev) v EUR z DDV:

Priključnina je brezplačna oziroma všteta v ceno mesečne naročnine.

V primeru zamenjave obstoječih priključnih točk naročniku zagotavljamo, da bomo opravili priključitev vseh zgoraj navedenih priključnih točk in uspešno opravili testiranje delovanja navideznega zasebnega omrežja v roku 30 dni od dneva sklenitve pogodbe.

V ponudbeni predračun in ceno na enoto so vključeni vsi elementi oziroma stroški, skladno z zahtevami in pogoji naročnika, določenimi v razpisni dokumentaciji za predmetno javno naročilo oziroma v vzorcu pogodbe.

Cena na enoto brez DDV je fiksna ves čas trajanja pogodbe. DDV se obračuna po veljavni davčni stopnji.

Storitve se obračunavajo v skladu s plačilnimi pogoji, ki so opredeljeni v razpisni dokumentaciji naročnika oziroma v vzorcu pogodbe.

Ponudba velja do 31. 3. 2017.

Kraj: _____________

Datum: ______________

Žig

(če ga ponudnik uporablja)

Podpisnik:

(osebno ime, funkcija in lastnoročni podpis)

Navodilo:

V primeru skupne ponudbe obrazec izpolni in podpiše vodilni oziroma poslovodeči partner poslovne skupine ali konzorcija.

Ponudniki, ki nastopajo s podizvajalci ali oddajajo skupno ponudbo, morajo priložiti tudi sestavo (kalkulacijo) ponudbene cene, razčlenjeno po posameznih gospodarskih subjektih.

Obrazec 4 – Krovna izjava ponudnika o izpolnjevanju pogojev

Ponudnik:

(ime in naslov)

S podpisom te izjave pod kazensko in materialno odgovornostjo

izjavljamo:

· da sprejemamo vse pogoje in ostale zahteve iz vzorca pogodbe in razpisne dokumentacije za javno naročilo z oznako JNMV 06/2016-VPNI, katerega predmet je storitev virtualnega navideznega zasebnega omrežja in dostop do interneta;

· da bomo na zahtevo naročnika predložili vsa potrebna dokazila, ki izkazujejo izpolnjevanje zahtevanih pogojev, morebiti potrebna pooblastila za preveritev izpolnjevanja zahtevanih pogojev oziroma podatkov, podatke o naslovih, kjer je mogoče preveriti izpolnjevanje pogojev oziroma vse potrebno za pregled in preveritev ponudb;

· da so podatki in dokumenti, ki so podani v ponudbi, resnični, in da fotokopije priloženih listin ustrezajo originalu, ter da za podane podatke, njihovo resničnost in ustreznost fotokopij prevzemamo popolno odgovornost;

· da naši družbi in osebam, ki so članice upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa družbe ali osebam, ki imajo pooblastila za njeno zastopanje ali odločanje ali nadzor v njej, ni bila izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente kaznivih dejanj, ki so opredeljena v Kazenskem zakoniku (Uradni list RS, št. 50/12 - uradno prečiščeno besedilo in 54/15; v nadaljnjem besedilu: KZ-1) in taksativno našteta v prvem odstavku 75. člena Zakona o javnem naročanju (Uradni list RS, št. 91/15; v nadaljnjem besedilu: ZJN-3);

· da naša družba na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb, ni uvrščena v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3 oziroma 110. člena ZJN-3;

· da na dan oddaje ponudbe imamo izpolnjene obvezne dajatve in druge denarne nedavčne obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, ali predpisi države naročnika, oziroma vrednost neplačanih zapadlih obveznosti na dan oddaje ponudbe ne znaša 50 EUR ali več. Na dan oddaje ponudbe imamo predložene vse obračune davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe;

· da naši družbi v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudbe ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo;

· da zoper našo družbo ni začet postopek zaradi insolventnosti ali prisilnega prenehanja po zakonu, ki ureja postopek zaradi insolventnosti in prisilnega prenehanja, ali postopek likvidacije po zakonu, ki ureja gospodarske družbe, oziroma, da sredstva družbe ali poslovanje ne upravlja stečajni/likvidacijski upravitelj ali sodišče, ter da niso poslovne dejavnosti družbe začasno ustavljene, oziroma, da v skladu s predpisi druge države nad našo družbo ni začet postopek ali pa ni nastal položaj z enakimi pravnimi posledicami;

· da imamo veljavno registracijo za opravljanje dejavnosti, ki je predmet tega javnega naročila, ter da imamo dovoljenja pristojnih organov za opravljanje navedenih dejavnosti, če je tako dovoljenje zahtevano skladno s predpisi Republike Slovenije ali države, v kateri smo registrirali dejavnost;

· da izpolnjujemo vse zahtevane tehnične pogoje za sodelovanje, določene v 10. točki I. poglavja razpisne dokumentacije;

· da ponujena oprema in storitve izpolnjujejo vse zahteve in tehnične specifikacije predmetnega naročila;

· da bo ponudnik v primeru, da bo izbran na predmetnem naročilu, naročniku v roku osmih (8) dni po podpisu pogodbe zagotovil menico in menično izjavo za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti v višini 10 % celotne pogodbene vrednosti z DDV, veljavno od dneva izdaje do vključno 30 dni po prenehanju pogodbe, skladno z vzorcem iz razpisne dokumentacije;

· da bomo v primeru, da bomo izbrani na predmetnem javnem naročilu, naročniku na njegov poziv, v roku osmih (8) dni od prejema poziva, posredovali podatke o svojih ustanoviteljih, družbenikih, vključno s tihimi družbeniki, delničarjih, komanditistih ali drugih lastnikih in podatke o lastniških deležih navedenih oseb, gospodarskih subjektih, za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so z nami povezane družbe. V kolikor bomo v ponudbi prijavili sodelovanje podizvajalcev in bo vrednost del, ki jih bo podizvajalec izvedel v tem naročilu višji od 10.000 EUR brez DDV, bomo navedene podatke v navedenem roku posredovali tudi za podizvajalce.

Kraj: _____________

Datum: ______________

Žig

(če ga ponudnik uporablja)

Podpisnik:

(osebno ime, funkcija in lastnoročni podpis)

Navodilo:

V primeru skupne ponudbe obrazec zase izpolni in podpiše vsak od partnerjev poslovne skupine ali konzorcija.

Ta izjava se predloži v enem izvodu in se upošteva kot dokazilo o izpolnjevanju posameznih pogojev, določenih 10. točki I. poglavja razpisne dokumentacije.

Obrazec 4/A - Izjava podizvajalca

Podizvajalec:

(ime in naslov)

S podpisom te izjave pod kazensko in materialno odgovornostjo izjavljamo:

· da sprejemamo vse pogoje in ostale zahteve iz razpisne dokumentacije za javno naročilo z oznako JNMV 06/2016-VPNI, katerega predmet je vzdrževanje in nadgradnja aplikacije UJP e-Plačila;

· da bomo na zahtevo naročnika predložili vsa potrebna dokazila, ki izkazujejo izpolnjevanje zahtevanih pogojev, morebiti potrebna pooblastila za preveritev izpolnjevanja zahtevanih pogojev oziroma podatkov, podatke o naslovih, kjer je mogoče preveriti izpolnjevanje pogojev oziroma vse potrebno za pregled in preveritev ponudb;

· da so podatki in dokumenti, ki so podani v ponudbi, resnični, in da fotokopije priloženih listin ustrezajo originalu, ter da za podane podatke, njihovo resničnost in ustreznost fotokopij prevzemamo popolno odgovornost;

· da podizvajalcu in osebam, ki so članice upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa družbe ali osebam, ki imajo pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente kaznivih dejanj, ki so opredeljena v Kazenskem zakoniku (Uradni list RS, št. 50/12 - uradno prečiščeno besedilo in 54/15; v nadaljnjem besedilu: KZ-1) in taksativno našteta v prvem odstavku 75. člena Zakona o javnem naročanju (Uradni list RS, št. 91/15; v nadaljnjem besedilu: ZJN-3);

· da na dan oddaje ponudbe imamo izpolnjene obvezne dajatve in druge denarne nedavčne obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, ali predpisi države naročnika, oziroma vrednost neplačanih zapadlih obveznosti na dan oddaje ponudbe ali prijave ne znaša 50 EUR ali več. Na dan oddaje ponudbe imamo predložene vse obračune davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe;

· da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb, nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3 oziroma 110. člena ZJN-3;

· da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudbe ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo;

V zvezi z izvajanjem plačil oziroma pogodbenim razmerjem med izvajalcem in ponudnikom nepreklicno izjavljamo (ustrezno obkroži!):

· da pri izvajanju predmetnega javnega naročila zahtevamo neposredno plačilo s strani naročnika, ter da ta izjava velja kot naše soglasje po drugi alineji petega odstavka 94. člena ZJN-3, na podlagi katerega naročnik namesto ponudnika poravna podizvajalčevo terjatev do ponudnika;

· da pri izvajanju predmetnega javnega naročila ne zahtevamo neposrednega plačila s strani naročnika, ter da iz tega naslova nimamo do naročnika nobenih terjatev ali drugih zahtevkov.

Kraj: _____________

Datum: ______________

Žig

(če ga podizvajalec uporablja)

Podpisnik:

(osebno ime, funkcija in lastnoročni podpis)

Navodilo:

V primeru ponudbe s podizvajalci obrazec zase izpolni in podpiše vsak od podizvajalcev.

Ta izjava se predloži v enem izvodu in se upošteva kot dokazilo o izpolnjevanju posameznih pogojev, določenih v 10. točki I. poglavja razpisne dokumentacije.

Obrazec 5 – Izjava fizične osebe in pooblastilo za pridobitev podatkov iz kazenske evidence

Pod kazensko in materialno odgovornostjo izjavljam, da mi ni bila izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente kaznivih dejanj, ki so opredeljena v Kazenskem zakoniku (Uradni list RS, št. 50/12 - uradno prečiščeno besedilo in 54/15; v nadaljnjem besedilu: KZ-1) in so taksativno našteta v prvem odstavku 75. člena ZJN-3:

terorizem (108. člen KZ-1),

financiranje terorizma (109. člen KZ-1),

ščuvanje in javno poveličevanje terorističnih dejanj (110. člen KZ-1),

novačenje in usposabljanje za terorizem (111. člen KZ-1),

spravljanje v suženjsko razmerje (112. člen KZ-1),

trgovina z ljudmi (113. člen KZ-1),

sprejemanje podkupnine pri volitvah (157. člen KZ-1),

kršitev temeljnih pravic delavcev (196. člen KZ-1),

goljufija (211. člen KZ-1),

protipravno omejevanje konkurence (225. člen KZ-1),

povzročitev stečaja z goljufijo ali nevestnim poslovanjem (226. člen KZ-1),

oškodovanje upnikov (227. člen KZ-1),

poslovna goljufija (228. člen KZ-1),

goljufija na škodo Evropske unije (229. člen KZ-1),

preslepitev pri pridobitvi in uporabi posojila ali ugodnosti (230. člen KZ-1),

preslepitev pri poslovanju z vrednostnimi papirji (231. člen KZ-1),

preslepitev kupcev (232. člen KZ-1),

neupravičena uporaba tuje oznake ali modela (233. člen KZ-1),

neupravičena uporaba tujega izuma ali topografije (234. člen KZ-1),

ponareditev ali uničenje poslovnih listin (235. člen KZ-1),

izdaja in neupravičena pridobitev poslovne skrivnosti (236. člen KZ-1),

zloraba informacijskega sistema (237. člen KZ-1),

zloraba notranje informacije (238. člen KZ-1),

zloraba trga finančnih instrumentov (239. člen KZ-1),

zloraba položaja ali zaupanja pri gospodarski dejavnosti (240. člen KZ-1),

nedovoljeno sprejemanje daril (241. člen KZ-1),

nedovoljeno dajanje daril (242. člen KZ-1),

ponarejanje denarja (243. člen KZ-1),

ponarejanje in uporaba ponarejenih vrednotnic ali vrednostnih papirjev (244. člen KZ-1),

pranje denarja (245. člen KZ-1),

zloraba negotovinskega plačilnega sredstva (246. člen KZ-1),

uporaba ponarejenega negotovinskega plačilnega sredstva (247. člen KZ-1),

izdelava, pridobitev in odtujitev pripomočkov za ponarejanje (248. člen KZ-1),

davčna zatajitev (249. člen KZ-1),

tihotapstvo (250. člen KZ-1),

zloraba uradnega položaja ali uradnih pravic (257. člen KZ-1),

oškodovanje javnih sredstev (257.a člen KZ-1),

izdaja tajnih podatkov (260. člen KZ-1),

jemanje podkupnine (261. člen KZ-1),

dajanje podkupnine (262. člen KZ-1),

sprejemanje koristi za nezakonito posredovanje (263. člen KZ-1),

dajanje daril za nezakonito posredovanje (264. člen KZ-1),

hudodelsko združevanje (294. člen KZ-1), in

pooblaščam

naročnika – Upravo Republike Slovenije za javna plačila, Dunajska cesta 48, 1000 Ljubljana, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, z oznako JNMV 06/2016-VPNI, pridobi potrdilo in podatke iz kazenske evidence Ministrstva za pravosodje.

Moji osebni podatki so naslednji:

Ime in priimek:

EMŠO:

Datum rojstva:

Kraj rojstva:

Občina rojstva:

Država rojstva:

Naslov stalnega/začasnega bivališča (ulica in hišna številka, poštna številka in kraj):

Državljanstvo:

Moje prejšnje osebno ime se je glasilo:

Kraj in datum:

(ime in priimek, podpis pooblastitelja)

Navodilo:

Obrazec izpolni in podpiše oseba, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta (ponudnika, podizvajalca) ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem. Te osebe mora ponudnik vpisati v Obrazec 2 (Prijava).

Izjavo/pooblastilo mora lastnoročno podpisati fizična oseba, na katero nanašajo zgoraj navedeni osebni podatki.

V primeru večjega števila oseb se ta obrazec izpolniti za vsako osebo posebej.

Ponudnik lahko potrdila iz kazenske evidence priloži tudi sam. Tako predložena potrdila morajo odražati zadnje stanje, v nobenem primeru pa ne smejo biti starejša več kot štiri (4) mesece. V primeru, da navedena potrdila predloži ponudnik sam, mu ni potrebno prilagati v tej točki zahtevane izjave za fizične osebe ter pooblastil za pridobitev podatkov iz kazenske evidence za fizične osebe.

Obrazec 6 – Pooblastilo za pridobitev podatkov iz kazenske evidence za pravno osebo

(ime in naslov gospodarskega subjekta)

V zvezi s kaznivimi dejanji, ki so taksativno našteta v prvem odstavku 75. člena Zakona o javnem naročanju (Uradni list RS, št. 91/15),

pooblaščam

naročnika – Upravo Republike Slovenije za javna plačila, Dunajska cesta 48, 1000 Ljubljana, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, z oznako JNMV 06/2016-VPNI, pridobi potrdilo in podatke iz kazenske evidence Ministrstva za pravosodje.

Podatki o pravni osebi:

Polno ime pravne osebe:

Sedež in poslovni naslov:

Občina sedeža:

Matična številka:

Kraj: _____________

Datum: ______________

Žig

(če ga gospodarski subjekt uporablja)

Podpisnik:

(osebno ime, funkcija in lastnoročni podpis)

Navodilo:

V primeru skupne ponudbe ali ponudbe s podizvajalci obrazec zase izpolni in podpiše vsak od partnerjev poslovne skupine ali konzorcija oziroma vsak podizvajalec.

Ponudnik lahko potrdilo iz kazenske evidence priloži tudi sam. Tako predloženo potrdilo mora odražati zadnje stanje, v nobenem primeru pa ne sme biti starejše več kot štiri (4) mesece. V primeru, da navedeno potrdilo predloži ponudnik sam, mu ni potrebno prilagati v tej točki zahtevane izjave / pooblastila za pridobitev podatkov iz kazenske evidence za pravno osebo.

Obrazec 7 – Referenčno potrdilo

Referenčni naročnik:

(ime in naslov)

Kontaktna oseba:

(ime in priimek, telefon, e-naslov)

Pod kazensko in materialno odgovornostjo izjavljamo, da je ______________________________________________ /navesti naziv in naslov izvajalca/, v obdobju od ________ do ________ po pogodbi št.______________ /št. pogodbe/naročilnice/ z dne _____________, sklenjeni z nami kot naročnikom, za potrebe povezav najmanj _______ (*število lokacij) geografsko ločenih lokacij za nas izvedel oziroma vzpostavil in vzdrževal omrežno povezavo, ki nam omogoča uporabo storitve navideznega zasebnega omrežja (ang. Virtual Private Network, v nadaljevanju: VPN) prek ADSL/MPLS IPsec omrežja (ang. Asymmetrical Digital Subscriber Line, v nadaljevanju: ADSL; Multiprotocol label switching, v nadaljevanju: MPLS) ter dostop do IP MPLS omrežja prek xDSL priključkov in dostop do interneta.

Potrjujemo, da je navedeni izvajalec naročilo izvedel oziroma ga izvaja kakovostno, v dogovorjenih rokih in v skladu s pogodbenimi obveznostmi, ter da proti izvajalcu nismo uveljavljali jamstev, kot so unovčenje bančnih garancij ali menic, plačila porokov, ter da do izvajalca nimamo odprtih sporov ali drugih zahtevkov, vezanih na navedeno pogodbo oziroma storitev.

Kraj:

žig

Datum:

(ime, priimek in naziv ali funkcija odgovorne osebe potrjevalca reference)

18