Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
LABORATORIO CLÍNICO
TITULO:
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE LA
HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPERTRIGLICERIDEMIA POR
COLORIMETRÍA EN PACIENTES MAYORES DE CUARENTA
AÑOS DEL POLICLÍNICO SAN FRANCISCO-EL TRIUNFO
DEL AÑO 2009
TESIS
PREVIA A LO OBTENCCION DEL TITULO DE
TECNOLOGO MEDICO
TUTOR
DR. CARLOS ARREAGA
AUTORES:
AREVALO BARROS JAMIL
CAMPUZANO RUIZ CLAUDIO
AÑO LECTIVO 2009-2010
1
DEDICATORIA
Con palabras llenas de cariño y admiración cumplo con el sagrado deber
de gratitud, dedicando éste trabajo a mis padres; por sus múltiples
esfuerzos que en todo momento me supieron brindar, para que yo pueda
alcanzar una meta más en mi vida profesional.
Campuzano Ruiz Claudio
Dedico este trabajo a mis padres, a mi hermana, a mi familia por haberme
apoyado en estos últimos años y sobre todo a Dios por haberme dado los
logos de mi carrera.
En especial a mis queridos y recordados abuelos que en este momento
Dios los tiene en su gloria.
Arévalo Barros Jamil
2
AGRADECIMIENTO
A mis padres por darme su apoyo incondicional para poder llevar a la
culminación mis estudios. A mi escuela por darme la oportunidad de
estudiar.
A mis profesores por prepararme adecuadamente como profesional y
como persona.
A mis padres Sonia Ruiz y Claudio Campuzano por darme su apoyo
incondicional en mis estudios. A DIOS por iluminarme cada día de mis
días vida.
Campuzano Ruiz Claudio
Agradezco a la Universidad de Guayaquil por haberme acogido en estos
años de estudio y por ser mi guía que me ha permitido lograr mi objetivo
en mi carrera profesional.
Agradezco a mi Director de Tesis Dr. Carlos Arreaga, por haberme guiado
y enseñado hacer una buena investigación.
Arévalo Barros Jamil
3
Universidad de Guayaquil
Escuela de tecnología medica
Carrera de laboratorio clínico
Tema. Diagnostico de laboratorio de la hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia por colorimetría en pacientes mayores de cuarenta
años del policlínico san francisco-el triunfo del año 2009
Autor: Campuzano Ruiz Claudio
Arévalo Barros Jamil
Tutor: Dr. Carlos Arreaga
Fecha: 22 de febrero del 2010.
Resumen
La prevalencia de hipertrigliceridemia se ha incrementado como
consecuencia de la creciente epidemia de obesidad, diabetes y síndrome
metabólico que nos afecta el exceso de triglicéridos plasmático se define
como una concentración mayor de 200 mg/dl. Este trastorno es por un
lado una causa de pancreatitis, que puede aparecer en los casos severos
de hipertrigliceridemia (>500 – 1000 mg/dl), además es un factor de riesgo
de enfermedad cardiovascular.
La hiperlipoproteinemia (HLP) constituye el estado en el que la
concentración de colesterol y triglicéridos vehiculizados por las
lipoproteínas plasmáticas exceden el límite de la normalidad,
arbitrariamente considerado como el percentil 90 de una población
clínicamente normal
La técnica colorimétrica utilizada es
Resultados
4
Conclusiones
5
INTRODUCCION
Los lípidos como el colesterol y los triglicéridos son moléculas insolubles
que circulan en el plasma unidas a proteínas (apoproteinas). Así pueden
ser transportados en el torrente circulatorio, desde el intestino y el hígado
a otros tejidos como lipoproteínas hidrosolubles, para utilizarlos como
frente de energía, lugar de depósito y en la formación de hormonas
esteroideas y ácidos biliares.
Esta tesis se dedicara a la elaboración de un protocolo de diagnostico de
la hiperlipoproteinemia 2B. Una dificultad para establecer el concepto o
definición de hiperlipidemia estriba en el establecimiento de las
concentraciones plasmáticas normales de lípidos y lipoproteínas, ya que
varían de unas poblaciones a otras. Una primera clasificación que puede
servir para orientar el tipo de hiperlipoproteinemia es la basada en el
fenotipo lipoproteinico. (Tabla 1.1 anexos).
La concentración plasmática del colesterol, a pesar de que esta sea baja,
se ha establecido de forma universal por debajo de los 200 mg/dl. La de la
LDL < 100 mg/dl , y los triglicéridos < 150 mg/dl .también se suelen
presentar en conjunto con otras patologías que son mucho más
frecuentes en la práctica asistencial que las formas hereditarias primarias
estas patologías son la diabetes mellitus, obesidad, alcoholismo,
nefropatías, enfermedades hepáticas, hipotiroidismo.
La hipercolesterolemia familiar es una enfermedad hereditaria autosómica
dominante del metabolismo de las lipoproteínas que se caracteriza por la
acumulación del colesterol trasportado por las lipoproteínas de baja
densidad (LDL); su diagnostico precoz es esencial con el fin de instaurar
cuanto antes el tratamiento apropiado y reducir el riesgo de episodios
cardiovasculares de alta mortalidad.
6
La prevalencia de hipertrigliceridemia se a incrementado como
consecuencia de la creciente epidemia de obesidad, diabetes y síndrome
metabólico que nos afecta el exceso de triglicéridos plasmático se define
como una concentración mayor de 200 mg/dl. Este trastorno es por un
lado una causa de pancreatitis, que puede aparecer en los casos severos
de hipertrigliceridemia (>500 – 1000 mg/dl), y por otro, un factor de riesgo
de enfermedad cardiovascular. Las hipertrigliceridemia son un grupo de
trastorno muy heterogéneo, tanto en su etiopatogenia como en su
potencial aterogénico. Así mismo, el, grado de hipertrigliceridemia suele
ser muy variable en un mismo individuo debido a una serie de formas
agravantes que están presentes en la mayoría de los casos.
7
CAPITULO 1
Formulación del problema
¿Cómo se realiza el diagnostico de laboratorio de la hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia por colorimetría en pacientes mayores de cuarenta
años del policlínico San Francisco-El Triunfo del año 2009?
Identificación de variables.
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia en pacientes mayores de
cuarenta.
Diagnostico de laboratorio por colorimetría.
Delimitación del problema.
Alteraciones del metabolismo de las lipoproteinemias.
El área de estudio es la hiperlipidemia primarias y secundarias.
El tema de la tesis es protocolo de diagnostico de laboratorio clínico de la
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia en pacientes mayores de
cuarenta años del policlínico San Francisco-El Triunfo del año 2009,
desde el 1 de Mayo del año 2009 hasta el 31 de diciembre del año 2009.
Objeto de estudio.
El objeto de estudio es elaborar los protocolo de diagnostico de
laboratorio clínico de la hiperlipoproteinemia tipo 2B. Las cuales son
Alteraciones del metabolismo de las lipoproteinemias, dicho estudio se
llevara a cabo en el Policlínico San Francisco-el triunfo del año 2009
desde el 1 de Mayo del año 2009 hasta el 31 de diciembre del año 2009.
8
Interrogantes de la investigación.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de laboratorio de la
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia por colorimetría en pacientes
mayores de cuarenta años?
¿Cuáles son las patologías asociadas a la hiperlipoproteinemia?
¿A qué edades es más frecuente la hiperlipoproteinemia?
9
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLES CONCEPTO DIMENSIONES INDICADOR
1 Hipercolesterolemia e
Hipertrigliceridemia
CONSITE EN ALTERACIONES DE METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS A NIVEL SANGUÍNEO
-Valores alto de colesterol-valores normales de colesterol-valores normales de TG.
-Valores altos de TG.
-HDL > 35 mg/dl-LDL< 120 mg/dl normal-LDL > 120 A 200 mg/dl alto-TG <150 mg/dl normal-TG > 400 mg/dl alto
2 -ENFERMEDADES ASOCIADAS
-DIABETES MELLITUS
-ENFERMEDADES HEPATICAS
-NEFROPATIAS
3 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO POR
COLORIMETRIA
ES UNA GUIA CLARA DE CÓMO SE DEBE REALIZAR EL DIAGNOSTICO DE LABORA de la HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPERTRIGLICERIDEMIA
-DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE LAS HIPERLIPIDEMIAS EN PACIENTES > 40 AÑOS
- COLORIMETRÍA
- REACTIVOS.
-TIPO DE ANALISIS
10
Planteamiento del problema
Diagnostico de laboratorio de la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
por colorimetría en pacientes mayores de cuarenta años del policlínico
san francisco-el triunfo del año 2009, Los pacientes con
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia tienen un mayor riesgo de sufrir
ataques cardiacos por la capacidad de el colesterol de formas ateromas,
los índices altos de triglicéridos con llevan a complicaciones a nivel
hepático y especialmente pancreático.
JUSTIFICACIÓN
La hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia son un patología muy común
en los actuales momentos en nuestro país y la descripción del
diagnostico adecuado puede ayudar a un correcto tratamiento de estas
patologías y a evitar las consecuencias graves por la falta de diagnostico
y tratamiento como son infartos cardiacos, trombosis cerebral,
pancreatitis, problemas hepáticos.
Conveniencia
La hiperlipoproteinemia son patologías comunes en nuestra sociedad
por lo que es importante que se tengan claros los criterios para elaborar el
protocolo de diagnostico de estas patologías ya que con un diagnostico
oportuno se daría un tratamiento adecuado y se evitaría complicaciones
infartos cardiacos, trombosis cerebral, pancreatitis, problemas hepáticos.
Importancia social
De un correcto diagnostico y tratamiento dependerá el futuro del paciente,
un resultado mal emitido puede ocasionar un error en el tratamiento lo
que ocasionaría complicaciones adicionales graves a estas patologías.
11
Importancia práctica.
Por lo tanto que el laboratorista conozca exactamente el protocolo de
diagnostico para determinar estas patologías, son de mucha importancia
en la colaboración con el médico.
Valor teórico
En el presente trabajo se detallaran las pruebas y se dejaran claros como
se establecerá el diagnostico La hiperlipoproteinemia.
Importancia metodológica.
El protocolo establecido en este estudio servirá como base para el
estudio posterior de complicaciones mayores de estas patologías.
Viabilidad de la investigación
La investigación es factible ya que se cuenta con todos los recursos
disponibles en el Policlínico San Francisco-el triunfo.
Consecuencias.
Las posibles consecuencias son que se elabore datos estadísticos sobre
estas patologías, y se ponga a disposición de los diferentes profesionales
en la saluda una guía clara y sencilla como se diagnostica estas
patologías.
12
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Describir el diagnostico de laboratorio de la hiperlipidemia e
hipertrigliceridemia en pacientes mayores de cuarenta años del policlínico
San Francisco-El Triunfo del año 2009.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir la técnica de diagnostico de hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia en pacientes mayores de cuarenta años del
policlínico san francisco-el triunfo del año 2009.
Describir las diferencias entre la hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia, en cuanto a su edad, sexo, patologías
asociadas, mortalidad, complicaciones.
FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS
HIPÓTESIS 1
La hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia es más frecuente en
hombres mayores de 40 años que en mujeres mayores de 40 años,
Diagnosticada por la prueba de colorimetría.
Variables:
La hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia
Frecuencia de la patología según la edad y sexo.
13
CAPITULO 2
MARCO TEORICO
GENERALIDADES
Se denominan hipercolesterolemia primarias a las elevaciones del
colesterol plasmático total debidas al aumento en el colesterol LDL (c-
LDL), con niveles de triglicéridos normales o elevados, y que se deben a
causas genéticas.
Muchos casos de hipercolesterolemia en el límite alto (200-239) pueden
corresponder a acción de factores exógenos (dieta, etc.) a veces sobre
bases poligénicas y se beneficiarán de orientaciones dietéticas y de
género de vida. Ante una hipercolesterolemia pura debe realizarse un
perfil lipoproteico con el fin de descartar una hiperalfalipo- proteinemia
(aumento en los niveles de colesterol HDL [c- HDL]) y causas secundarias
que expliquen el aumento en los niveles de c-LDL.
Si se evidencia alguna causa que explique el aumento en el c-LDL, debe
tratarse adecuadamente antes de plantear el tratamiento de la
hipercolesterolemia. Si el perfil lipídicos se normaliza con el tratamiento
adecuado de la patología sub-yacente (o bien, con la sustitución del
medicamento, se atribuye secundaria a fármacos), se considera que la
hipercolesterolemia es secundaria. Si no se consigue normalizar los
niveles lipídicos, se trata de una hipercolesterolemia primaria
descompensada por la causa secundaria.
14
LIPOPROTEINAS
Las lipoproteínas están compuestas de proteínas denominadas
apolipoproteinas o simplemente apoproteinas, colesterol esterificado y sin
esterificar, triglicéridos y fosfolipidos. Las funciones de las
apolipoproteinas pueden ser enzimáticas, de unión a receptores o
simplemente estructurales. El tamaño y la composición del las
lipoproteínas es variable, y se separan mediante ultracentrifugación en:
Quilomicrones
Son partículas de gran tamaño, producidas a nivel intestinal tras la
ingesta. Trasportan los lípidos de la dieta de el intestino delgado al
torrente circulatorio, y en última instancia a los lugares de utilización y
almacenamiento. Los quilomicrones son los principales portadores de los
TG .están relacionados con diversas apolipoproteinas como la A-I,A-II,A-
IV,B-48,E.
VLDL
Son LP de muy baja densidad y trasportan los TG endógenos y una
pequeña cantidad de colesterol hepático a los tejidos periféricos donde los
TG son liberados para proporcionar la energía necesaria para el
metabolismo celular. Las principales apoproteinas relacionadas con las
VLDL son la B-100, C -1.C-II-C-III y E.
LDL
Las LP de baja densidad trasportan ésteres de colesterol y están
relacionadas con la apolipoproteinas B-100. Son el principal trasportador
del colesterol en la sangre. El colesterol LDL representa alrededor del
75% del colesterol plasmático total y es la LP más importante en relación
con la patología vascular.
15
METABOLISMO LIPOPROTEINICO
La principal función de las LP es el trasporte de lípidos que se realiza en
diversas direcciones, dependiendo de su origen y sus posibles destinos.
Las principales direcciones reconocidas son:
Desde el intestino hacia los tejidos, que conducen ácidos grasos como
fuente de energía (fundamentalmente tejido muscular) o los almacenan
(tejido adiposo en forma de TG) y hacia el hígado donde depositan el
colesterol dietético.
Desde el hígado que es el principal lugar de síntesis endógenas de
colesterol y ácidos grasos, hacia los tejidos que consumen o almacenan
ácidos grasos y hacia las células que precisan colesterol, lo que
constituye la vía endógena .
Desde las células ricas en colesterol hacia las células pobres en él, o
hacia el hígado para su eliminación, el denominado trasporte inverso de
colesterol. En cada una de estas vías del trasporte de lípidos interviene
una familia concreta de LP: los quilomicrones en la vía exógena, las
VLDL-LDL en la endógena y las HDL, en el trasporte inverso de
colesterol.
VÍA EXÓGENA
Los lípidos procedentes de la dieta son absorbidos a nivel intestinal, y
desde ahí llegan a los diferentes tejidos por medio de los quilomicrones.
Estos se forman en el enterocito al unirse los TG y colesterol
incorporándose también algunas ALP, fundamentalmente apo AI, A-II y A-
IV y apo B48.
16
Esta última es determinante para el acoplamiento de los triglicéridos y el
colesterol. Los quilomicrones nacientes son de gran tamaño, llegan a
través de la linfa al torrente sanguínea y captan aquí alas ALP C-II y E
procedentes de las HDL. Se forman así el quilomicrón maduro, que a nivel
capilar va liberando triglicéridos por efecto de la LPL que los hidroliza y
libera ácidos grasos.
La LPL utiliza la apo C-II como cofactor. Durante este proceso, parte de
los fosfolipidos y la apo A-1 son trasferidos a las HDL, y finalmente el
quilomicrón, una vez perdidos gran parte de susu triglicéridos y las
apoproteinas C y A , se ha trasformado en quilomicrón remanente, una
lipoproteína mucho más pequeña . estas partículas, que poseen apo E en
su envoltura, son reconocidas a nivel hepático gracias a la citada
apoproteinas, ligándose a un receptor gracias a la citada apoproteinas,
ligándose a un receptor específico conocido como LRP (proteína
relacionada con el receptor de LDL).
La alteración de esta vía de transporte se caracteriza por la acumulación
de quilomicrones de gran tamaño cuando existen defectos en el
funcionamiento de la LPL o de la apo C-II, o quilomicrones de pequeño
tamaño cuando existen defectos en la interacción de la apo E de estas
partículas con su receptor hepático, como en el caso de la
disbetalipoproteinemia.
VÍA ENDÓGENA
En ayuno, el hígado se ocupa de la distribución de los ácidos grasos que
llegan hasta él desde el tejido adiposo, ensamblándolas de nuevo en TG
que se reúnen alrededor de una APL B, estas vez apo B-100. Para
formar las VLDL, garantizando el trasporte de TG hasta el musculo
esquelético, cardiaco y la medula ósea por medio de ellas.
17
En el tejido adiposo una lipasa activa la hidrólisis de los TG liberando
ácidos grasos libres, que trasportados por la albumina llegan al hígado
par ser catabolizados hasta acetil-coenzima A para producir energía o
sintetizar TG.
Al unirse esto a la apoproteinas B-100, e incorporan colesterol libre y
fosfolipidos, se forman las VLDL nacientes. Estas intercambian ALP y
lípidos con la HDL, por acción de la proteína trasportadora de ésteres de
colesterol (PTEC), adquiriendo ALP C y E. Posteriormente a nivel capilar
interactúan con la LPL y liberan TG.
TRASPORTE INVERSO DEL COLESTEROL
El colesterol de las células extrahepaticas necesita un mecanismo de
trasporte al hígado que es el único órgano capaz de eliminarlos. Las LP
encargadas de realizarlo son las HDL. Las HDL nacientes se denominan
preB-HDL, y tienen mayor o menor proporción de fosfolipidos y ALP,
fundamentalmente apo A-1, que supone el 70-80% de las HDL maduras
de tal forma que las personas que tienen defectos en la síntesis de la apo
A-1 carecen de HDL.
Las HDL en el plasma aceptan colesterol y fosfolipidos de las VLDL e IDL,
por acción de la PLTP, transformándose en HDL 3. Así, cuando las VLDL
y/o las IDL están aumentadas las HDL se trasforman en HDL 3,
impidiendo la captación de colesterol tisular.
CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICOS
Van a venir determinadas por los trastornos derivados del metabolismo
lipoproteinico. Al menos un 5% de la población general presenta un
trastorno heredado del metabolismo de las LP que contribuyen al
desarrollo de cardiopatías isquémicas (CI) en particular.
18
Las LDL acumuladas en el espacio subendotelial son modificadas y así
mas fácilmente captadas por los macrófagos, siendo las LDL oxidadas
una fuente de colesterol para la formación de células espumosas que
favorecen la lesión del endotelio arterial, la activación del sistema de
coagulación , el espasmo vascular y la activación celular. Por ello, desde
hace años la LDL ha sido el principal determinante y el objetivo primario
en el tratamiento hipolipideminate para reducir el riesgo de CI indicado en
el programa de ATP III.
La historia familiar es otro factor de riesgo fundamental para la CI precoz,
con una incidencia dos o tres veces mayor de CI en pacientes de primer
grado de un sujeto con CI. Esta asociación aumenta con el número de
familiares de primer grado afectos y con la instauración precoz de la
enfermedad.
CLASIFICACIÓN DE LAS HIPERLIPEMIAS
La hiperlipoproteinemia (HLP) constituye el estado en el que la
concentración de colesterol y triglicéridos vehiculizados por las
lipoproteínas plasmáticas exceden el límite de la normalidad,
arbitrariamente considerado como el percentil 90 de una población
clínicamente normal.
Las clasificaciones que se han llevado a cabo han variado mucho y
aunque no existe ninguna completamente satisfactoria, se han elegido
para este protocolo dos de las más utilizadas: la clasificación fenotípica,
por su utilidad en la formación de un criterio general, y una clasificación
etiopatogénicos, más detallada, que facilita el diagnóstico.
Basados en criterios etiopatogénicos, actualmente, se maneja la
clasificación de las HLP en:
19
1.- Primarias: Base genética causante de los trastornos lipoproteico.
2.- Secundarias: La base de la alteración lipoproteica, está en una
enfermedad subyacente.
HIPERLIPIDEMIA PRIMARIAS
Una primera clasificación que puede servir para orientar el tipo de
hiperlipidemia es la basada en el fenotipo lipoproteinico. sin embargo ,
esta clasificación, aunque todavía proporciona un marco conceptual útil,
tiene defecto la confusión entre los fenotipos de la hiperlipidemia
primarias con los respectivos fenotipos de la hiperlipidemia secundarias,
la falta de correspondencia de genotipo y fenotipo en las primarias y el
hecho de que en algunas de éstas un mismo paciente a lo largo de la
evolución de la enfermedad y los familiares afectados puedan expresarse
con fenotipos distintos obliga a clasificar las hiperlipidemia primarias
según la alteración molecular responsable de la enfermedad.
CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA DE LA HIPERLIPIDEMIAS
Fenotipo Fracción lipídica alterada Fracción lipoproteica alterada
1. Fenotipo I: Ý TG > 1000 mg/dl QM
2. Fenotipo IIa: Ý Ctotal >300 mg/dl LDL
3. Fenotipo IIb: Ý Ctotal,TG VLDL,LDL
4. Fenotipo III: Ý Ctotal,TG (300-500 mg/dl) IDL(bVLDL)
5. Fenotipo IV: Ý TG (200-1000 mg/dl) VLDL
6. Fenotipo V: Ý Ctotal (>300 mg/dl) y TG (>1000mg/dl) VLDL, QM
(+preblipoprot)
20
HIPERLIPIDEMIA SECUNDARIAS
En conjunto representan situaciones clínicas mucho más frecuentes en la
práctica asistencial que las formas hereditarias primarias. A continuación
se exponen diferentes entidades nosológicas característicamente
asociadas a determinadas alteraciones en el metabolismo lipidio.
Diabetes mellitus
En la diabetes mellitus tipo I es infrecuente el hallazgo de hiperlipidemia,
excepción hecha de la hipertrigliceridemia que acontece en el seno de la
cetoacidosis aguda, en la que tiene lugar la entrada masiva en el
hepatocito de ácidos grasos libre proveniente del adipocito. Por el
contrario, encontrar alteraciones en los niveles de lípidos es la norma en
el diabético tipo 2, incluso a pesar de un control óptimo de cifras de
glucemia.
Obesidad
Desde un punto de vista fisiopatológicos influyen la resistencia insulínica
y el aumento en la masa del tejido adiposo. Por ello es muy frecuente
encontrar a los pacientes obesos alteraciones en los niveles de lípidos en
la sangre. Ciertamente, el tejido adiposo libera grandes cantidades de
ácidos grasos; estos son captados por el hepatocito tras lo cual sufren
una nueva esterificación, después de que son liberados a la sangre en
forma de VLDL. Igualmente contribuye a esta elevación de las
concentraciones de VLDL la abundante ingesta de carbohidratos simples.
Adicionalmente los niveles de HDL suelen ser reducidos.
Alcoholismo
El consumo excesivo de alcohol eleva los niveles de triglicéridos en la
sangre por inhibición de la oxidación hepática de los ácidos grasos libres,
lo que favorece la síntesis hepática de dichos triglicéridos y la secreción
de VLDL.
21
El patrón lipídico se asemeja a la hiperlipidemia tipo IV, aunque como
sucede en los diabéticos, si subyace alguna alteración primaria del
metabolismo lipídica los niveles de triglicéridos pueden ser muy elevados,
del tipo de hiperlipidemia tipo V.
Enfermedades hepáticas
Puesto que es el hígado un órgano esencial en la síntesis y degradación
de lipoproteínas, no es extrañara que tantos las afecciones agudas del
mismo como las hepatopatías crónicas puedan tener su expresión, por
diferentes mecanismos, en los niveles plasmáticos de lípidos.
La hepatitis aguda característicamente se traduce en niveles elevados de
VLDL y de triglicéridos, sin embargo, si evoluciona hacia una insuficiencia
hepatocelular grave estará mermada la capacidad de sintetizar
lipoproteínas, lo que implica que predominara una disminución universal
de colesterol y triglicéridos.
Nefropatías
Es clásica la asociación entre el síndrome nefrótico que sincrónicamente
viene definido por hipertensión arterial, proteinuria de alto grado y
edemas, y la hiperlipoproteinemia, que en ocasiones es mixta y en otras
de predominio o de forma aislada de colesterol o de triglicéridos. Lo más
característico es que la combinación de un descenso en la eliminación de
VLDL y de un incremento en la producción VLDL y de LDL contribuya a
unos niveles levados de colesterol. El perfil lipídicos suele mejorar al
corregir la alteración renal subyacente.
Hipotiroidismo
Comparte una reducción en la función del receptor hepático del receptor
hepático del receptor de LDL; igualmente. La degradación de LDL esta
retardada.
22
La traducción clínica es la elevación de los niveles séricos de LDL.
Adicionalmente podemos encontrar acenso de los niveles de IDL y
triglicéridos. En general dado la prevalencia significativa de hipotiroidismo
en la población, encontrar las alteraciones descritas en los niveles séricos
de LDL o IDL justifica la determinación de niveles de hormonas como
herramientas de cribaje de hipofunción tiroidea.
CLASIFICACIÓN SIMPLIFICADA DE LAS HIPERLIPIDEMIA POR SUS IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45
mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l)
Hipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dl (6.45 mmol/l) y
triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en
pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para
valores de colesterol >200 mg/dl (5.17 mmol/l).
Hipertrigliceridemia: colesterol total <200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos
>200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes
diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores >150 mg/dl (1.69
mmol/l).
Hiperlipidemia mixta: colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y
triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l).
ESTUDIOS REALIZADOS EN UN PACIENTE CON HIPERLIPIDEMIA
Realizaremos una cuidadosa historia de los antecedentes familiares y
personales, de las costumbres dietéticas, actividad física y de consumo
de tabaco y alcohol, además de una exploración que incluya toma de la
presión arterial, cálculo del IMC, auscultación cardiaca y de soplos
vasculares, exploración de pulsos, medición del perímetro de la cintura
abdominal, búsqueda de xantomas y xantelasmas, así como los
siguientes estudios complementarios:
23
1. Hemograma
2. Perfil lipídicos (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos).
3. Glucemia, Creatinina, Acido úrico, transaminasas y GGT.
4. Sistemático de orina (con microalbuminuria en diabéticos).
5. TSH: se solicitará en diabéticos, cuando haya sospecha clínica de
hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol
superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de
hipercolesterolemia "de novo" por encima de los 50 años,
desarrollo de miopatía con Estatinas y en los casos con mala
respuesta al tratamiento (especialmente Estatinas).
6. ECG.
7. Búsqueda de arteriopatía subclínica
DIAGNOSTICO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
Hipercolesterolemia familiar
La hipercolesterolemia familiar (HF) es una enfermedad hereditaria
autosómica dominante del metabolismo de las lipoproteínas que se
caracteriza por la acumulación del colesterol trasportado por las
lipoproteínas de baja densidad (LDL); su diagnostico precoz es esencial
con el fin de instaurar cuanto antes el tratamiento apropiado y reducir el
riesgo de episodios cardiovasculares y de mortalidad global. Los
pacientes afectados pueden presentar la siguiente características clínicas:
xantomas tendinosos a arco corneal en sujetos menores de 45 años
(paciente o familiares de primer grado), arteriosclerosis precoz y
acelerada (historia personal o familiar con herencia dominante).
24
Estrategia diagnostica.
Puede sospecharse una HF en aquellos pacientes que presenten como
mínimo en dos ocasiones, y una vez descartadas las posibilidades
causas secundarias, concentración de colesterol total, o mejor de LDL,
superiores al percentil 95 de la población de referencia según edad y
sexo, en presencia de triglicéridos por debajo de los 200 mg/dl.
El diagnostico de la forma homocigota ofrecerá pocas dudas dadads las
elevadas concentraciones de LDL, la historia familiar positiva de
hipercolesterolemia y de arteriosclerosis acelerada; además estarán
presentes con frecuencia el arco corneal precoz y los xantomas
tendinosos.
La existencia de historia personal o familiar de infarto agudo de miocardio
precoz o de elevación de CT en familiar de primer o segundo grado
apoyan el diagnostico pero no lo confirman. En ese caso un diagnostico
genético utilizando las mutaciones puntuales conocidas puede tener un
valor predictivo positivo.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR
Historia familiar Puntuaciones
Familiar de primer grado con enfermedad coronaria
y/o vascular precoz 1
Familiar de primer grado con LDL > 95 1
Familiar de primer grado con xantoma y/o arco
corneal 2
Niño menor de 18 años con LDL > 95 2
25
Historia personal
Antecedentes de cardiopatía coronaria precoz 2
Antecedentes de enfermedad vascular periférica o
Cerebral precoz (<45 años en H y 60 años en M) 1
Examen físico.
Xantomas tendinosas 6
Arco corneal (< 45 años) 4
Analítica con TG normales
LDL > 300 mg/dl 8
LDL 250-329 mg/dl 5
LDL 190-249 mg/dl 3
LDL 155 -189 mg/dl 1
Anàlisis genetico
Mutuacion en gen receptor LDL 8
Fuente OMS, MED-PEP 1999 LDL
DISBETALIPOPROTEINEMIA
26
La disbetalipoproteinemia es una alteración caracterizada por la
acumulación de partículas residuales de las lipoproteínas ricas en
triglicéridos; estas dislipidemias suele asociarse con la presencia de un
isoforma de la apolipoproteinas E que no es reconocida por sus
receptores específicos. Esta disfunción provoca la disminución del
catabolismo de las lipoproteínas de las uqe esta apo E es una parte
constituyente: quilomicrones residuales, lipoproteínas de muy baja
densidad VLDL y lipoproteínas de densidad intermedia IDL, con la
consiguiente acumulación plasmática.
Estrategia diagnostica.
Una vez desarrollada la enfermedad las cifras de colesterol y TG oscilan
entre los 300 -500 mg/dl y 350-700 mg/dl respectivamente, aunque en
fases mas graves pueden superarse los 1.000 mg/dl en ambos
parámetros; el aspecto del suero es opalescentes y puede aparecer una
fina capa de quilomicrones.
El diagnostico exige demostrar la presencia de un aumento de
lipoproteínas residuales, lo que implica efectuar una ultracentrifugación.
estas lipoproteínas tienen una densidad < 1.006 Kg/dl, en ella se
encuentran las VLDL, que si tienen una composición patológica serán
ricas en colesterol y de menor tamaño, para ello se calcula el cociente
VLDL/TG, y si este es superior a 0.27 estamos ante una
disbetalipoproteinemia.
La posterior tipificación puede determinarse de dos formas.
Por análisis del fenotipo de apo E que permite identificar la forma de
expresión de apo E, que permite identificar la forma de expresión del apo
E en función de su carga eléctrica.
Por análisis del genotipo de apo E que detectan la isoformas E2,E3.E4,
aunque pueden existir otra variantes minoritarias.
27
El análisis del fenotipo y del genotipo son estudios que ayudan a
complementar el diagnostico y a profundizar en las alteraciones
subyacentes, pero no se recomienda su uso con fines diagnósticos, sino
complementarios.
HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA
La hiperlipidemia familiar combinada (HFC) es la más común de las
hiperlipidemia genéticas que predisponen a enfermedad coronaria
prematura; la, padecen alrededor del 30% de los pacientes con
diagnostico de infarto de miocardio.
La enfermedad suele asociarse con hiperuricemia, hipertensión arterial,
disminución de la tolerancia a la glucosa, aumento de la obesidad
abdominal y de las concentraciones séricas de insulina, disminución de la
concentración de HDL, incremento de la concentración de ácidos grasos
libres AGL, y disminución de la actividad de las lipoproteínas.
Estrategia diagnostica.
El diagnostico de la HFC clásicamente ha requerido estudios familiares y
se ha basado en el hallazgo de individuos con enfermedad coronaria
prematura con concentraciones de colesterol y TG elevados, con fenotipo
lipídico variable (IIa, IIb,IV) , en pacientes y familiares en primer grado.
Sin embargo, los criterios actuales no son uniformes, y no existen
consenso ni ninguna prueba o marcador bioquímico definitivo que
confirme su diagnostico.
1. Excluir otros desordenes genéticos y otras causas secundarias de
hiperlipidemia, incluyendo la diabetes mellitus tipo 1 y 2.
2. Comprobar la presencia de hipertrigliceridemia e híper-apo B en el
paciente y en, al menos, otro miembro de la familia. Los puntos de
corte elegidos son los asociados en los diversos estudios con
28
consecuencias clínicas y fisiopatológicos. Como puntos de corte la
concentración de TG superior a 1,50 mmol/L (130mg/dl), cifra a
partir de la cual la presencia de LDL pequeñas y densas aumentan
de manera significativa, y las apo B superiores a 120mg/dl
Recomendaciones.
1. El diagnostico de la HFC debe plantearse en individuos con
concentraciones de colesterol y triglicéridos elevadas con
fenotipo lipídico variable.
2. Para el diagnostico se debe realizar al paciente un perfil lipídico
que incluya colesterol, HDL, LDL, TG y apo B tras 12 horas de
ayuno.
3. Se recomienda realizar al paciente dos analíticas por lo menos
al paciente con un intervalo de una semana entre las
extracciones de las muestras de sangre.
4. Excluir a los pacientes que presenten xantomas
5. Realizar la exclusión de otras alteraciones primarias que
presenten fenotipo IIa, IIb y IV y de causas secundarias de
hiperlipidemia, incluyendo la diabetes mellitus tipo 1 y 2.
6. Comprobar la presencia de concentraciones de triglicéridos >
1.50 mmol/dl (130 mg/dl) y de apo B > 1.20 g/dl (120 mg/dl) en
el paciente y en, al menos, otro miembro de la familia.
7. Siempre que sea posible, refuerza el diagnostico la
comprobación de uqe al menos un miembro en la familia
presenta o ha presentado enfermedad coronaria prematura.
8. Es recomendable en los familiares de primer grado de un
paciente afecto realizar el estudio familiar.
29
DIAGNOSTICO DE LAS HIPERTRIGLICERIDEMIA
La prevalencia de hipertrigliceridemia se ha incrementado en los últimos
años como consecuencia de la creciente epidemia de obesidad, la
diabetes y el síndrome metabólico que nos afecta.
El exceso de triglicéridos plasmáticos se define como una concentración
mayor de 200mg/dl. Este trastorno es por un lado una causa de
pancreatitis, que puede aparecer en los grados severos de
hipertrigliceridemia.
Valores de referencia de las concentraciones séricas de triglicéridos
Categoría concentraciones de triglicéridos (mg/dl)
Normal < 150
En el límite alto 150-200
Alto 200-500
Muy alta > 500
Principales causa de hipertrigliceridemia
Obesidad
Consumo de alcohol
Dieta rica en azucares simples
Diabetes tipo 2
Fármacos: estrógenos, retinoides, tiacidas.bloqueadores beta
adrenérgicos, antirretrovirales.
Enfermedad inflamatoria infecciosa
Hipotiroidismo
30
Linfomas
Insuficiencia renal
Hepatitis aguda
ANÁLISIS DE LABORATORIO
Es necesario determinar el colesterol total, los TG, el LDL y el HDL. Si los
TG son mayores de 400 mg/dl, el LDL no se puede calcular de la forma
más habitual, es decir, empleando la formula de Friedewald, y en este
caso se calculara el colesterol no-HDL.
La fiabilidad e dicha fórmula para calcular el LDL disminuye a medida que
la cifra de TG aumentan por encima de 200 mg/dl, y algunos autores
opinan que no deberían utilizarse cuándo los triglicéridos son mayores de
esta cifra.
El colesterol no-HDL indica el colesterol que contiene el conjunto de las
lipoproteínas con apolipoproteinas B, es decir, el colesterol de las
lipoproteínas con potencial aterogénico, y en un objetivo principal del
tratamiento de los pacientes con hipertrigliceridemia. Los valores de
referencias para le colesterol no-HDL en mg/dl son los mismos que los
referidos al c-LDL, pero sumándoles cifra de 30. Así, en los pacientes de
alto riesgo se debe alcanzar un colesterol no-HDL < 130 mg/dl.
El estudio bioquímico general tiene que incluir la glucosa, la función renal,
hepática y tiroidea, el acido úrico y un análisis de sedimento urinario y del
estudio de cociente albumina/creatinina en orina reciente para valorar la
afectación microvascular y el riesgo cardiovascular renal.
CAPTITULO III
METODOLOGÍA
31
Diseño de la tesis
La metodología científica de esta tesis es de tipo descriptivo, de corte
transversal, ya que constituye una tesis no experimental, donde se
realizó la descripción de él Protocolo de diagnostico de laboratorio clínico
de la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia en pacientes mayores de
cuarenta años del Policlínico San Francisco-el triunfo del año 2009.
La duración del estudio para cada enfermo, desde su registro fue de 6
meses.
Tipo y diseño de investigación
La presente tesis cuenta con:
Diseño bibliográfico y documental.
Se utilizo fuentes bibliográficas, documentales e internet que apoyo la
investigación de carácter descriptivo y la encuestas al personal médico.
Diseño descriptivo.
La tesis tiene por objeto la descripción de los parámetros de laboratorio
para diagnosticar hiperlipoproteinemia tipo 2B
Diseño transversal.
A los pacientes se los diagnosticar una solo vez no se tiene previsto
realizarles un seguimiento.
Diseño no es experimental.
Solo se limitara a un estudio observacional.
Modalidad de la tesis
32
La modalidad establecida para la tesis se apoya en investigaciones de
tipo documental, bibliográficas.
Población de estudio
Protocolo de diagnostico de laboratorio clínico de la hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia en pacientes mayores de cuarenta años del Policlínico
San Francisco-el triunfo del año 2009. La información se recolecto a
través de una ficha elaborada con todos los ítems que contiene el estudio.
CAPITULO IVMateriales y métodos
33
TECNICAS Y RECOLECCION DE LA INFORMACION
En la tesis se utilizaron las técnicas de encuesta para recolectar la
información sobre el conocimiento del personal médico que se solicito,
los demás datos se obtuvieron mediante escrutinio de los exámenes de
laboratorio de los pacientes que se ingresaron en el estudio.
El texto fue procesado en el sistema de Microsoft Word, se plantearon los
resultados en tablas y gráficos de Microsoft Excel,
Universo
Fue constituido por todas las pacientes con diagnostico de
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, a los cuales se les brindó
atención en las salas de el policlínico San Francisco unidad hospitalaria
con un total de 100 pacientes.
Instrumentos
Se uso la ficha de recolección de datos como instrumento de archivo de
nuestros datos para la elaboración de la estadística.
Procesamiento y análisis de los datos
Los resultas se tabularan y organizaron a través de una base de datos
computarizada. Luego se procederá o obtener resultados en términos de
medidas descriptivas como son: frecuencia, porcentajes, para lo cual se
sugerirían los siguientes pasos.
1. Se determina de la hipótesis la frecuencia y el porcentaje en cuanto
a edad, sexo.
34
2. Se agrupan los resultados de acuerdo con las dimensiones del
estudio.
3. El proceso se analizara con un programa estadístico.
4. Se analizaran en términos descriptivos los datos que se obtengan.
5. Se interpretaran los resultados para dar respuestas a los objetivos
de la tesis.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Ficha recolección de datos
La ficha de recolección de datos, fue elaborada con el fin de tener un
registro de los pacientes detallados y de sus patologías, la cual será de
exclusivo uso y manipulación de los que realizamos la tesis.
En el estudio se tomaran en cuenta los exámenes de 100 pacientes del
área de endocrinología del hospital Teodoro Maldonado Carbo, con las
cuales evaluaremos nuestras hipótesis
ANALISI DE LOS DATOS
Los datos recolectados se procesaran en l sistema informático
Microsoft World y las graficas se proyectaran en el sistema informático
Microsoft
CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA TESIS.
En cuanto a los aspectos formales, se realizo una revisión por el tutor de
la tesis el DR Carlos Arreaga, en los aspectos que tiene que ver con el
contenido fue el asesoramiento del director Lcdo. Bernardo Tufiño fue
importante en la concepción y carácter científico de la misma.
35
DEFINICION DE CRONOGRAMA
ACTIVIDADES JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR
Elaboración del proyecto X
Aprobación del proyecto X X
Elaboración de instrumentos X X
Elaboración de marco teórico X X X
Recolección de datos X X X X X X
Procesamiento de datos X X X
Análisis de resultados
Elaboración de conclusiones
Revisión y corrección
CAPITULO V
36
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS 2009.
01. No. Ficha
0.2.Nombre del paciente:
0.3.Edad:
0.4.Peso en libras:
0.5. Sexo. M F
0.6.Procedimiento quirúrgico: si NO
Datos de laboratorio
COLESTEROL: mEq/l
TRIGLICERIDOS: mg/dl
LDL: mmol
HDL: mmol
SIGNOS VITALES BASALES:
FR:
FR:
ASA:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Obesidad: si no
37
Adicción a drogas (alcohol) si no
Diabetes mellitus tipo 2: si no
Infarto agudo de miocardio: si no
Otras: si no
FARMACOS ADMINISTRADOS:
Atorvastatina: si no
Gemfibrozilo: si no
Lovastatina: si no
COMPLICACIONES:
Hipocalemia: si no
Hipercloremia: si no
Acidosis Hipercloremia: si no
si no
TABLA 1.1
CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA DE LAS HIPERLIPEMIAS
38
FenotipoLipoproteínas
aumentadasAspecto del suero
I QuilomicronemiaLechoso. Tras reposo capa cremosa
e infra nadante transparente
IIa LDL Transparente
IIb VLDL y LDLTransparente o ligéramente
opalescente
III IDLOpalescente. Puede aparecer una
fina capa cremosa tras reposos
IV VLDLOpalescente. No aparece capa
cremosa tras reposo
VQuilomicrones y
VLDL
Opaco. Tras reposo capa cremosa e
infranadante opalescente
TABLA 1.3
HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS
39
Alteración genéticaFenotip
o
Riesg
o ECV
Defecto
Bioquímico
Hiperquilomicronemi
aI, V -
Lipoproteinlipas
a, Apo C II,
otros
Hipercolesterolemia
familiar monogénicaIIa +++
Diferencia
receptores LDL
Hipercolesterolemia
poligénica IIa + Desconocido
Hiperlipemia familiar
combinada
IIa, IIb o
IV++ Desconocido
Hipertrigliceridemia IV +/-? Desconocido
Disbetalipoproteinemi
a familiarIII ++
Fenotipo E2/E2 +
otros genes
inductores de
hiperlipemia
40
CAPITULO VI
BIBLIOGRAFIA.
1. Acta medica Clínica Alcivar protocolos de diagnostico de diabetes
Vol. 16 Editorial clínica Alcivar año 2005.
2. Apuntes de Bioquímica Humana Metabolismo Intermedio. Edición
1. Editorial Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad de
Cuenca. Escrito por Pablo Cordero Gula, Lupita Verdugo Silva.
2006.
3. Atención primaria: conceptos organización y práctica clínica,
Edición 5, Escrito .A Martin Zurro y JF Cano Pérez. Volumen 1
editorial Elsevier
4. Carroll P, Mats R. Adult respiratory distress syndrome complicating
severely uncontrolled diabetes mellitus: report of nine cases and a
review of the literature. Diabetes Care 1982; 5: 574-580.
5. Diccionario enciclopédico ilustrado TUTOR. Editorial norma SA.
edición 2003. Dirección editorial Mabel Pachón Rojas, Julio
Paredes C.
6. Ferri Consultor Clínico. Edición 6 años. 2006-2007: Claves diagnosticas y tratamiento Escrito por Fred F. Ferri.
41
7. Guía de pruebas diagnosticas y de laboratorio. Edicion 5. De la
obra original en Ingles Mosbys Diagnostic and Laboratory Test
Reference Editorial Pagana. Año 2005
8. Manual de Medicina Interna de Cecil. Edicion10 . Editorial Mc Graw Hill 2004; 1350.
9. Manual de diagnostico y terapéutica medica en atención primaria.
Edición 3. Editorial Días de Santos. Escrito R. Ruiz de Adana.
10.Medicina Interna de Farreras. Edicion 12 . Editorial Mc Graw Hill
. Escrito. J Farreras, año 2004.
11.Principios de Medicina Interna .Harrison T. R., Resnick W.R.. Edición 15. Editorial Mc Graw Hill 2002; 330:2416 (vol. 1).
12.Revista medicine programa sistemático en Medicina y Protocolos
de Práctica Clínica octubre 2008. Editorial Elsevier España, S.L.
13.Sociedad Ecuatoriana de endocrinología. Diagnostico y manejo de
la diabetes mellitus tipo 2. Recomendaciones de consenso 2003; 9.
14.Sociedad Ecuatoriana de endocrinología. Manual de
procedimientos en diabetes mellitus tipo 2. Recomendaciones de
consenso 2002; 17:86
42
43
