SAJS- General Surgery

Cedera pancreas pada trauma tumpul abdomen: Analisis pada 110 pasien yang ditangani pada trauma center level 1

J. E. J. KRIGE, M. B. CH. B, M.SC,F.R.C.S (ED) F.A.C.S.,F.C.S.(S.A)U.K. KOTZE., R.N., R.m., CHN., B.A. CUR.Department of surgery, University Cape town and Surgical Gstroenterology Unit, Groote Schuur Hospital, Cape Town

M. HAMEED, M.B. CH.B,. F.C.S. (S.A)Departement of Surgery, University of Cape town

A. J. NICOL, M.B. CH.B., F.C.S(S.A)P. H. NAVSARIA, M.B. CH.B., F.C.S (S.A)Departement of Surgery, University of Cape town, and trauma Center, Groote Schuur Hospital

SummaryLatar belakang dan objektif. Cedera pada pankreas tidak umum terjadi, meskipun begitu cedera pada pankreas dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang serius. Studi pada jurnal ini mengevaluasi manajemen pada cedera tumpul pankreas menggunakan protocol sebelumnya untuk menentukan faktor mana yang menyebabkan terjadinya morbiditas dan mortalitas. Metode. Desain studi menggunakan skema tinjauan retrospektif pada semua pasien dewasa dengan trauma tumpul pada pankreas dan diterapi pada trauma center level 1 antara maret 1981 dan Juni 2009.Hasil. Seratus sepuluh pasien (92 laki-laki, 18 wanita; rerata umur 30 tahun dengan jarak 13-68 tahun) diterapi selama proses studi jurnal ini. Empatpuluh enam pasien termasuk dalam grade 1 dan 2 dalam cedera pankreas bila diklasifikasikan dengan klasifikasi American Association for the surgery of trauma(AAST) dan 64 termasuk dalam AAST grade 3,4 dan 5. Cedera meliputi Kepala pankreas (21 pasien), leher pankreas (15 pasien), badan pankreas (48 pasien) dan ekor pankreas (26 pasien). Seratus satu pasien menjalani total 123 operasi, yang termasuk didalamnya drainease cedera pankreas (73 pasien), distal pancreatomy (39 pasien) dan whipple reseksi (5 pasien). Secara keseluruhan tingkat terjadinya komplikasi sebanyak 74,5% dan tingkat mortalitas 16,4%. Hanya 2 dari 18 kematian yang terjadi karena cedera pada pankreas. Syoklah yang menjadi penyebab kematian terbanyak; dari 39 orang 17 pasien meninggal karena syok . Empatpuluh pasien dari 46 pasien dengan cedera pankreas grade 1 dan 2 meninggal dibandingkan dengan 4 pasien dari 64 pasien dengan cedera pankreas grade 3, 4 dan 5. Peningkatan mortalitas terjadi seiring dengan adanya cedera yang berkaitan dengan organ lain. Dua dari 57 pasien 1 pasien meninggal karena trauma pada pankreas saja dibandingkan dengan 16 pasien dari 53 pasien dengan 1 atau 2 trauma pada organ lain.Kesimpulan. Studi ini menggambarkan adanya siknifikansi korelasi antara tingkat pada klasifikasi AAST dan morbiditas pada cedera pankreas spesifik dan antara kerjadian syok dan hubungan antara cedera asosiasi dengan kematian, pada pasien dengan cedera tumpul pada pankreas. Meskipun begitu morbidtas dan mortalitas sesudah trauma tumpul pankreas cukup tinggi, kematian biasanya adalah hasil dari cedera asosiasi (cedera yang melibatkan organ lain) dan tidak berhubungan dengan cedera pankreas.

Cedera pada pankreas bukanlah hal yang umum terjadi, tetapi dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi cedera asosiasi bersamaan dengan organ lain. Prognosisnya sangat dipengaruhi oleh kompleksitas dari cedera pankreas, banyaknya darah yang hilang, durasi dari syok, kecepatan penanganan resusitasi dan kualitas dari intervensi operasi. Cedera mayor pada liver, kandung empedu, duodenum, vena cava dan arteri mesentericus superior bagitu juga vena porta yang menyertai trauma tumpul kepala pankreas akan menyebabkan kompleksitas dalam intervensi operasi. Kematian yang cepat biasanya adalah hasil dari banyaknya kehilangan darah yang disebabkan oleh cedera asosiasi yang melibatkan cedera vaskuler dan beberapa organ. Mortalitas yang terlambat biasanya merupakan konsekuensi dari terjadinya kegagalan multiple organ. Cedera duktus yang tertunda penanganannya biasanya menyebabkan komplikasi berupa pseudokista, fistula, sepsis dan perdarahan sekunder.Beberapa seri penanganan pada trauma tumpul pankreas telah dipublikasikan. Tujuan dari studi ini adalah mengevaluasi manajemen trauma tumpul pankreas, pada mayor trauma center menggunakan protokol sebelumnya untuk menentukan faktor mana yang dapat memprediksi tingkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan trauma tumpul pada pankreas.

Pasien dan MetodeStudi ini merupakan studi tinjauan retrospeksi rekam medis pada semua pasien dewasa yang mengalami trauma tumpul pankreas antara maret 1981 sampai juni 2009 dan pasien yang menjalani terapi pada trauma center level 1 atau hepatopancreatobiliari dan operasi pada gastroenterologi unit di Groote Schuur Hospital, Cape Town atau pasien-pasien yang mengalami terapi penanganan awal ditempat lain namun dirujuk karena mengalami trauma pankreas yang kompleks atau pasien-pasien yang mengalami komplikasi yang berhubungan dengan cedara pankreas. Data pasien yang diambil adalah berupa data berpasangan dan naratif yang terdiri dari 60 data dengan 54 data yang berasal dari data lapangan. Data termasuk didalamnya informasi demografi, mekanisme dari injuri, indeks skor trauma, adanya syok, lokasi anatomi, dan derajat cedera pankreas, hubungannya dengan cedera intra- dan ekstra-abdomen, jarak waktu terjadinya cedera dan intervensi operasi, prosedur operasi yang digunakan, durasi lamanya pasien menginap di rumah sakit, tipe dari cedera pankreas dan komplikasi lain dan juga mortalitas. Untuk membagi-bagi keparahan cedera pankreas untuk dianalisa, semua cedera pankreas diurutkan berdasarkan klasifikasi American Association for Surgery of Trauma (AAST) seperti yang ditampakkan pada tabel 1. Syok didefinisikan sebagai tekanan darah dibawah 90 mmHg yang ditemukan di rumah sakit. Pancreas-specific complication (PSCs) dan pancreas-spesific mortality (PSM) didefinisikan sebagai komplikasi dan kematian yang berhubungan dengan cedera pankreas. Morbiditas paska operasi di bagi dalam tiga kategori: Pasien dengan PSCs, pasien dengan non-pancreatic abdominal complication, pasien dengan kompilkasi sistemik. Pseudokista didiagnosa menggunakan CT scan dan fistula pankreas di definisikan sebagai fistula yang mengeluarkan cairan drainase yang kaya akan amylase (> 3x nilai normal) yang persisten sampai lebih dari 7 hari paska operasi.Resusitasi awal dilakukan berdasarkan protocol guidelines Advanced Trauma Life Support. Operasi darurat dilakukan pada pasien yang mengalami akut abdomen dengan tanda-tanda adanya peritonitis atau perdarahan mayor intra-abdomen, atau pasien-pasien dengan kecurigaan mengalami cedera mayor pada pancreas. Pada pasien yang telah diterapi konservatif operasi dilakukan bila ditemukan adanya tanda-tanda kenaikan abdominal tenderness dan penurunan tanda-tanda klinis.Pada pasien yang stabil yang tidak mendapatkan tindakan operasi emergensi, dilakukan pemeriksaan penunjang seperti USG dan CT scan. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP), MRI dan cholangiopancreatography (MRCP) dilakukan secara selektif pada pasien-pasien stabil yang mempunyai kemungkinan terjadinya cedera pada duktus pankreas atau pasien-pasien yang menunjukan gejala terjadimya komplikasi karena cedera pankreas seperti pseudocyst atau fistula.

Managemen Operasi pada cedera pankreasTindakan operasi pada cedera pankreas dilakukan berdasarkan kondisi dan stabilitas hemodinamik pasien, besar dan luasnya cedera yang berasosiasi dengan organ lain, lokasi dan keparahan dari cedera pankreas itu sendiri. Managemen terapi berdasarkan protocol yang telah dipublikasikan sebelumnya. Pendek kata, prinsip yang diterapkan adalah prinsip urgen dalam mengontrol perdarahan, menggunakan packing, sutures, closur visceral perforation untuk mencegah kontaminasi kavum peritoneum dan rehidrasi cepat untuk memperbaiki asidosis, koagulopathi dan hipotermia. Laserasi minor pada badan dan ekor pankreas tanpa kerusakan duktus pankreas yang dapat dilihat di atasi dengan eksternal drainase. Laserasi mayor pada badan dan ekor pankreas dengan kemungkinan terjadinya cedera pada duktus pankreas dilakukan tindakan distal pancreatectomy. Cedera pada kepala pankreas tanpa cedera vital pada jaringan pankreas ditangani dengan eksternal drainase. Pancreatoduodenectomy hanya dilakukan terbatas pada pasien dengan keadaan stabil yang mengalami disrupsi pada ampula vateri. Pasien yang tidak stabil yang mengalami destruksi dari kepala pankreas menjalani prosedur kontrol sebelum dilakukan whipple reseksi. Semua cedera pankreas didrainase dengan closed Silastic suction drains. Selektif pasien yang menjalani intra-operative cholangiography dilakukan melalui duktus sistikus atau langsung menggunakan jarum butterfly pada kandung empedu. Intra-operative retrograde panceratography digunakan ketika bagian sekunder duodenum mengalami cedera dan papilla terekspose.

Analisa DataData dianalisa menggunakan Stata, sebuah software statistic program (Stata Corp 2003, release 8, college station, TX: StataCorp LP). Variabel continue dibandingkan dengan menggunakan t-test, dan univariate analysis of varieable menggunaka Fishers exact test atau chi-squere tes dengan koreksi Yates, seperti diindikasikan, p