64
 Chapter 17 OBSTRUKSI USUS PENDAHULUAN obstruksi usus dia kui, dije lask an, dan dipe rlak ukan oleh Hippocr ates . Memang, ope ras i terca tat pal ing awal sebagai pen gobat an yang dil akuka n ole h seki tar 350 SM Pra xagoras, ketika ia mencipt akan fist ula ente rocu taneous untu k mer inga nkan obst ruks i segmen usus. Obstruksi usus tetap menjadi salah satu masalah intra-abdomen yang paling seri ng diha dapi oleh ahl i bedah umum dalam prak tek mer eka. Apakah dise babk an oleh hernia, neoplasma, adhesi, atau berhubungan dengan gangguan biokimia , obstruksi usus usus  baik kecil atau besar terus menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Pengenalan dini dan pengobatan agresif pada pasien dari segala usia, termasuk neonatus, dapat mencegah iskemia transmural ireversibe l dan nekrosis, sehingga menguran gi jangka panjang mortalitas dan morbiditas. Meskipun banyak kemajuan terbaru dalam armamentarium kami diagnostik dan pengobatan, obstruksi usus akan terus terjadi. Tujuan bab ini adalah untuk meninjau etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan. DEFINISI obstruksi usus terjadi ketika propulsi normal dan peristaltik dari isi usus tidak terjadi. Obst ruks i ini hany a dapa t mel iba tkan usus kecil (penyumbata n usus keci l), usus besar (obstruksi usus besar), atau melalui perubahan sistemik, yang melibatkan baik usus kecil dan  besar (ileus umum). "obstruksi" mungkin melibatkan obstruksi mekanis atau, sebaliknya, dapat berhubungan dengan motilitas yang tidak efektif tanpa adanya obstruksi, yang disebut obst ruksi fungsi onal , "pseudo- obstruksi, " atau il eus. Obstruksi usus juga dapat dikl asif ikasikan menurut etio path ogenesis (obs truksi mekanis ata u fungsion al), selama  presentasi, dan durasi obstruksi (obstruksi akut atau kronis), tingkat obstruksi (parsial atau lengkap), dan jenis obstruksi (sederhana, tertutup, strangulasi atau obstruksi). Dua kategori terakhir ke obstruksi "rumit". Obstruksi Usus Mekanik OBSTRUKSI USUS HALAMAN 1

terjemahan 1

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 1/63

 

Chapter 17

OBSTRUKSI USUS

PENDAHULUAN

obstruksi usus diakui, dijelaskan, dan diperlakukan oleh Hippocrates. Memang,

operasi tercatat paling awal sebagai pengobatan yang dilakukan oleh sekitar 350 SM

Praxagoras, ketika ia menciptakan fistula enterocutaneous untuk meringankan obstruksi

segmen usus. Obstruksi usus tetap menjadi salah satu masalah intra-abdomen yang paling

sering dihadapi oleh ahli bedah umum dalam praktek mereka. Apakah disebabkan oleh

hernia, neoplasma, adhesi, atau berhubungan dengan gangguan biokimia, obstruksi usus usus

 baik kecil atau besar terus menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Pengenalan

dini dan pengobatan agresif pada pasien dari segala usia, termasuk neonatus, dapat mencegah

iskemia transmural ireversibel dan nekrosis, sehingga mengurangi jangka panjang mortalitas

dan morbiditas. Meskipun banyak kemajuan terbaru dalam armamentarium kami diagnostik 

dan pengobatan, obstruksi usus akan terus terjadi. Tujuan bab ini adalah untuk meninjau

etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan.

DEFINISI

obstruksi usus terjadi ketika propulsi normal dan peristaltik dari isi usus tidak terjadi.

Obstruksi ini hanya dapat melibatkan usus kecil (penyumbatan usus kecil), usus besar 

(obstruksi usus besar), atau melalui perubahan sistemik, yang melibatkan baik usus kecil dan

  besar (ileus umum). "obstruksi" mungkin melibatkan obstruksi mekanis atau, sebaliknya,

dapat berhubungan dengan motilitas yang tidak efektif tanpa adanya obstruksi, yang disebut

obstruksi fungsional, "pseudo-obstruksi," atau ileus. Obstruksi usus juga dapat

diklasifikasikan menurut etiopathogenesis (obstruksi mekanis atau fungsional), selama

 presentasi, dan durasi obstruksi (obstruksi akut atau kronis), tingkat obstruksi (parsial atau

lengkap), dan jenis obstruksi (sederhana, tertutup, strangulasi atau obstruksi). Dua kategori

terakhir ke obstruksi "rumit".

Obstruksi Usus Mekanik 

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 1

Page 2: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 2/63

 

Istilah usus obstruksi mekanis digunakan untuk menentukan obstruksi usus yang

disebabkan oleh penyumbatan fisik dari lumen usus. Penyumbatan ini mungkin intrinsik atau

ekstrinsik pada dinding usus atau dapat terjadi sekunder untuk obstruksi lumen yang timbul

dari isi intraluminal (misalnya, batu empedu intraluminal) (Tabel 17-1). Obstruksi parsial

terjadi ketika lumen usus menyempit tetapi masih memungkinkan perpindahan beberapa isi

usus. Di sisi lain, menunjukkan bahwa obstruksi lumen lengkap sepenuhnya terhambat, dan

tidak ada isi usus bisa bergerak ke distal. Obstruksi lengkap membawa risiko nyata dari

  peningkatan strangulasi. Obstruksi usus lengkap dapat dikategorikan sebagai obstruksi

sederhana, obstruksi loop tertutup, strangulasi atau obstruksi. Obstruksi sederhana

menyiratkan penyumbatan pembuluh darah tanpa kompromi; dengan obstruksi sederhana,

adalah mungkin untuk dekompresi usus proksimal. Loop tertutup obstruksi terjadi ketika

kedua ujung segmen usus yang terlibat terhambat (misalnya, volvulus) dengan akibat

 peningkatan tekanan intraluminal sekunder untuk meningkatkan sekresi usus dan akumulasi

cairan di segmen usus yang terlibat, suatu obstruksi loop tertutup, bagaimanapun, hasil dalam

risiko yang lebih tinggi pembuluh darah dan iskemia usus ireversibel. Akhirnya, strangulasi

terjadi ketika pasokan darah ke segmen yang terkena. Strangulasi baik reversibel (yaitu,

viabilitas usus dipertahankan oleh relief obstruksi), atau irreversibel ketika penyumbatan

  pembuluh darah menyebabkan iskemia usus ke nekrosis transmural meskipun tidak 

 berkurang strangulasi .

Tabel 17–1. Obstruksi Usus Mekanik 

Lesi Ekstrinsik ke dinding usus Lesi Intrinsik ke dinding usus

ADHESI KONGENITAL

Postoperatif Intestinal atresia

Kongenital Meckel's diverticulum

Post Inflamasi Duplikasi/ kista

HERNIA INFLAMASI

Luar dinding abdomen (kongenital atau

didapat)

Crohn's disease

Internal Eosinophilic granuloma

Insisi INFEKSI

CONGENITAL Tuberkulosis

Annular pancreas Aktinomicosis

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 2

Page 3: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 3/63

 

Lesi Ekstrinsik ke dinding usus Lesi Intrinsik ke dinding usus

Malrotasi Diverticulitis komplikasi

Omphalomesenteric duktus NEOPLASTIK  

 NEOPLASTIK Primary neoplasma

Carcinomatosis Metastasis neoplasma

Extraintestinal neoplasma Appendisitis

INFLAMASI MISCELLANEOUS

Intra-abdominal abscess Intussusepsi

"Starch" peritonitis Endometriosis

MISCELLANEOUS Enteropathy Radiasi/striktur  

Volvulus Intramural hematoma

Gossypiboma Ischemic striktur  

Superior mesenteric artery syndrome INTRALUMINAL/OBSTRUKSI

OBTURATOR 

Batu empedu

Enterolith

Phytobezoar 

Infestasi Parasit

Badan asing

Obstruksi usus fungsional

Bila obstruksi sekunder untuk faktor-faktor yang menyebabkan kelumpuhan atau

dismotilitas peristaltik usus yang mencegah isi luminal tertahan, disebut pseudo-obstruksi

atau obstruksi fungsional (Tabel 17-2). Dengan obstruksi fungsional, tidak ada daerah

obstruksi mekanis. Ileus pascaoperasi adalah bentuk paling umum dari obstruksi usus

fungsional, karena itu hadir sampai batas tertentu setelah beberapa prosedur bedah intra-abdomen. Ileus transien dapat berkembang dalam menanggapi berbagai jenis ekstra-

abdominal kondisi medis dan bedah. Selain bentuk-bentuk dari ileus yang terjadi pada respon

terhadap rangsangan lokal atau sistemik, ada kelompok yang jarang, progresif, kronis,

idiopatik gastrointestinal pseudo-obstruksi terkait baik miopati visceral kongenital atau

didapat, neuropati visceral, atau kurang dipahami gangguan koordinasi myoneural dari

aktifitas kontraksi terorganisir.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 3

Page 4: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 4/63

 

Tabel 17–2. Obstruksi Usus Fungsional, Ileus, and Pseudo-Obstruksi

Penyebab Intra-Abdominal Penyebab Extra-Abdominal

MASALAH INTRAPERITONEAL MASALAH THORACIC

Peritonitis Infark Myocard

Abses Intra-abdominal Gagal jantung kongestif 

Postoperative (psikologi) Pneumonia

Kimia: Trauma toraks

Asam lambung ABNORMALITAS METABOLIK  

Empedu Gangguan keseimbangan elektrolit

Darah Sepsis

Autoimun: Keracunan timbal

Serositis Porphyria

Vaskulitis Hyperglikemi/ketoasidosis

Iskemik Usus: Hipothyroid

Arteri or vena Hipoparathyroid

Sickle-cell Uremia

MASALAH RETROPERITONEAL OBAT

Urolithiasis Opiat

Pyelonephritis Antikolinergik  

Metastasis Alpha-adrenergic agonistsPancreatitis Antihistamin

Trauma Retroperitoneal/hematoma Katecholamin

MISCELLANEOUS

Luka korda Spinal

Fraktur pelvis

Trauma kepala

Kemoterapi

Terapi radiasiTransplantasi ginjal

Ileus pascaoperasi adalah penyebab paling umum tertunda dikeluarkan dari rumah

sakit setelah operasi perut. Durasi dari ileus pasca operasi cenderung berkorelasi dengan

tingkat trauma bedah dan jenis operasi, dan bahkan dapat dianggap sebagai "fisiologis"

respons. Pasien dioperasi karena Enteropati radiasi, obstruksi kronis, atau peritonitis berat

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 4

Page 5: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 5/63

 

rentan terhadap ileus pasca operasi lebih lama, dengan enteropati radiasi, ileus dapat

 berhubungan dengan pengaruh radiasi merusak koordinasi neuromuskuler di segmen iradiasi.

Perbedaan anatomi segmen dari saluran pencernaan juga pulih pada tingkat yang berbeda

setelah manipulasi dan trauma. Usus kecil umumnya pulih efektif fungsi motor dalam

 beberapa jam setelah operasi, memang, aktivitas kontraktil di usus kecil tetap ada bahkan

selama celiotomi. Sebaliknya, perut dapat mengambil 24-48 jam untuk kembali ke aktivitas

motorik yang normal, sedangkan usus besar untuk sembuh dalam 3-5 hari setelah operasi,

tidak ada organ-organ yang menunjukkan kontraksi spontan atau menanggapi kompresi

manual dengan kontraksi yang terlihat (seperti serta usus kecil) selama celiotomi.1 Adalah

 penting untuk membedakan baik dari ileus pasca operasi berasal dari suatu pascaoperasi awal

obstruksi usus dan mekanisme pasca operasi ileus "paralitik" di mana ada penghambatan

aktivitas usus berkepanjangan terkoordinasi yang dapat sembuh dalam hari atau bahkan

minggu. Perbedaan ini mungkin penting, karena ileus paralitik atau umum biasanya

disebabkan oleh sekunder atau disebabkan oleh mekanisme patofisiologi yang berbeda.2

Obstruksi (Mekanik) Usus Awal Pasca Operasi

Obstruksi usus terjadi dalam 6 minggu pertama setelah operasi diklasifikasikan

sebagai obstruksi usus awal pasca operasi. Jenis obstruksi dapat dianggap sebagai entitas

klinis yang berbeda dengan patofisiologi yang unik yang harus dibedakan dari mekanika

klasik dan obstruksi ileus pasca operasi usus. Adhesi akut adalah penyebab untuk lebih dari

90% dari episode awal obstruksi pasca operasi memerlukan manajemen operasi. Penyebab

lainnya adalah herniasi internal, abses intra-abdomen, hematoma intramural usus, dan edema

atau anastomosis. Keadaan khusus pasien yang baru saja menjalani operasi dapat membuat

obstruksi usus awal pascaoperasi cukup sulit atau tidak mungkin untuk dibedakan dari ileus

 pasca operasi. Mual, muntah, distensi abdomen, dan obstipasi itu sendiri adalah sebuah hal

relatif umum pada periode pascaoperasi awal. Awalnya, gejala obstruksi mekanis awal pasca

operasi cenderung samar, dan pasien sering ditandai memiliki ileus pasca operasi.

Pemeriksaan abdomen jarang membantu untuk nyeri sekunder pada sayatan baru atau

  penggunaan analgesik narkotika nyeri menutupi gambaran yang mendasarinya. Studi

 pencitraan mungkin juga sulit untuk menafsirkan, sejak awal obstruksi usus ileus pasca

operasi dan ileus dapat digambarkan dengan temuan serupa pada radiografi polos abdomen.

Kontras penelitian dan CT dapat membantu untuk membedakan antara pasien yang

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 5

Page 6: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 6/63

 

membutuhkan hanya manajemen konservatif dan mereka yang mungkin memerlukan

intervensi operasi untuk mengidentifikasi ada atau tidaknya salah satu fokus obstruksi atau

adanya dilatasi usus halus proksimal ke distal dengan dekompresi, yang terakhir 

mendefinisikan etiologi.3

EPIDEMIOLOGI

Ada variasi luas dalam frekuensi dan etiologi obstruksi usus di seluruh dunia

tergantung pada etnis, lokasi kelompok usia, kebiasaan diet, dan geografis, antara faktor-

faktor lainnya. Baik etiologi dan frekuensi obstruksi usus berubah secara dramatis selama

1900-an. Selama sepertiga pertama abad ke-20, penyebab paling umum dari obstruksi usus

adalah hernia inkaserata. Terapi pertumbuhan luas bedah intra-abdomen di paruh kedua abad

ke-20 menyebabkan peningkatan frekuensi obstruksi adhesif pasca operasi dan penurunan

dfrekuensi relatif obstruksi sekunder untuk hernia. Penurunan frekuensi obstruksi sekunder 

untuk hernia inkaserata adalah karena diagnosis dini dan pengobatan bedah hernia dinding

 pabdomen, terutama di negara-negara industri. Obstruksi usus di negara-negara Dunia Ketiga

 bermanifestasi sebagai gambaran klinis yang berbeda menyerupai yang ditemukan di awal

abad 20 dalam masyarakat Barat. Di masa depan, aplikasi yang lebih luas dari pendekatan

akses minimal laparoskopi dapat menurunkan frekuensi obstruksi usus sekunder untuk 

 perlengketan pasca operasi, 4 namun trend ini diperkirakan belum dapat dikonfirmasi.

Ada frekuensi sedikit lebih tinggi dari obstruksi usus pada wanita karena fakta bahwa

kebidanan, ginekologi, dan prosedur bedah panggul etiologi penting untuk pengembangan

 perlengketan pasca operasi.

Sekitar 80% dari obstruksi usus terjadi di usus kecil, lain 20% terjadi di usus besar.

Kanker kolorektal bertanggung jawab atas 60-70% dari semua obstruksi usus, sementara

divertikulitis dan volvulus untuk sebagian besar 30% sisanya.. Meskipun mungkin, hernia

dinding perut jarang menimbulkan obstruksi, usus besar benar-benar terisolasi, sedangkan

adhesi, seperti untuk obstruksi usus halus, merupakan penyebab yang sangat jarang obstruksi

usus. Sebaliknya, obstruksi usus dalam masyarakat Barat yang paling maju adalah yang

 paling sering disebabkan oleh adhesi, neoplasma, atau hernia dinding perut.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 6

Page 7: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 7/63

 

Biaya dan sumber daya yang dihabiskan dalam pengobatan obstruksi usus

menggambarkan signifikan pada sistem perawatan kesehatan nasional bagi negara manapun.

Satu studi memperkirakan bahwa obstruksi usus lebih dari satu juta hari rawat inap dan $

1.33 juta dolar dalam pengeluaran perawatan kesehatan di Amerika Serikat pada tahun 1994.

Memang, telah diperkirakan bahwa 1% dari semua rawat inap, 3% dari penerimaan darurat

 bedah untuk rumah sakit umum, dan 4% dari celiotomies besar (sekitar 250.000) adalah

obstruksi usus sekunder atau prosedur yang memerlukan adhesiolysis.5 Studi lain

menunjukkan bahwa antara 12% dan 17% dari pasien yang telah menjalani kolektomi Total

mengakui untuk obstruksi usus kecil dalam waktu 2 tahun operasi mereka, sementara sekitar 

3% akan membutuhkan operasi untuk mengobati obstruksi usus.

Secara keseluruhan mortalitas dan morbiditas dari obstruksi usus besar. Tingkat

mortalitas berkisar dari sampai dengan 3% untuk obstruksi sederhana untuk sebanyak 30%

 jika ada keraguan vaskular atau perforasi dari usus, tergantung pada pengaturan klinis dan

komorbiditas terkait atau tidak terkait. Selain itu, obstruksi usus sering masalah berulang,

meningkatkan morbiditas keseluruhan operasi atau keberhasilan manajemen nonoperative.

Tingkat kekambuhan bervariasi menurut metode manajemen (konservatif atau operatif).

Obstruksi usus akan kambuh sekitar 12% dari pasien setelah pengobatan konservatif dari

 primer dan antara 8% dan 32% pasien setelah operasi untuk pengelolaan obstruksi adhesif usust.

PATOFISIOLOGI

obstruksi luminal hasil dalam perubahan ditandai dari fisiologi normal usus.

Meskipun banyak perubahan dicatat, patofisiologi obstruksi usus tetap tidak sepenuhnya

dipahami. Distensi usus, penyerapan menurun, hipersekresi intraluminal, dan perubahan

motilitas ditemukan universal, tetapi mekanisme yang bertanggung jawab untuk ini patofisiologinya belum jelas. Mekanisme kontrol saraf dan hormon, flora bakteri endogen,

dan kekebalan bawaan dari usus juga terganggu.

Literatur klasik untuk patofisiologi obstruksi usus mempertahankan bahwa penurunan

aliran darah bertanggung jawab untuk sebagian besar perubahan patofisiologi. Kerja

eksperimental yang lebih baru, bagaimanapun, menunjukkan bahwa perubahan patofisiologis

 banyak yang terjadi dengan obstruksi usus di bagian yang berhubungan dengan peningkatan

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 7

Page 8: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 8/63

 

aliran darah dilihat selama fase awal obstruksi usus dalam hubungannya dengan reaksi

inflamasi intramural. Memang, bukti kuat menunjukkan bahwa ini reaksi inflamasi

memainkan peran penting dalam patofisiologi respon dari obstruksi usus. Data terbaru

menunjukkan bahwa produksi mukosa spesies oksigen reaktif dapat menjadi salah satu

mediator penting dari beberapa perubahan yang terlihat pada obstruksi usus sederhana

mekanis.6

Distensi, penyerapan, dan sekresi

Distensi usus menunjukkan karakteristik, fundamental, dan fisiologi yang tetap dalam

obstruksi usus mekanis. Mekanisme yang mendasari distensi usus juga belum sepenuhnya

dijelaskan. Sebagian besar gas dengan obstruksi usus kecil di tahap awal terakumulasi udara

yang tertelan. Seperti yang diperkirakan, gas intraluminal terdiri dari sekitar 75% nitrogen

dalam obstruksi usus. Sumber lain gas yang timbul dari fermentasi gula, produksi karbon

dioksida oleh interaksi asam lambung dan bikarbonat dalam pankreas dan sekresi empedu,

dan difusi oksigen dan karbon dioksida dari darah. Dilatasi dan peradangan pada dinding

usus dapat menyebabkan neutrofil dan makrofag diaktifkan sehingga menumpuk di lapisan

otot dinding usus, menghambat atau menyebabkan kerusakan pada sekretorik dan proses

motor dengan pelepasan enzim proteolitik reaktif, sitokin, dan zat aktif lainnya secara lokal.

Respon inflamasi menyebabkan meningkatnya pelepasan lokal oksida nitrat, inhibitor poten

dari tonus otot halus, memburuknya dilatasi usus dan penghambatan aktivitas kontraktil.

Jumlah dan aktivitas nitrat oksida sintase, enzim yang mensintesis oksida nitrat, berkorelasi

dengan keparahan dilatasi usus. Data eksperimental juga mendukung hubungan erat antara

distensi dan produksi intramural metabolit oksigen reaktif yang memodulasi tidak hanya

motilitas usus tetapi juga permeabilitas usus.

Selama 12 jam pertama obstruksi usus kecil,air dan elektrolit menumpuk dalam lumensekunder untuk penurunan dalam penyerapan bersih. Dengan 24 jam, air dan elektrolit

intraluminal terakumulasi lebih cepat sekunder untuk penurunan lebih lanjut dalam fluks dan

  peningkatan penyerapan sekresi usus secara simultan bersih (fluks sekretorik) adalah

sekunder terhadap cedera mukosa dan peningkatan permeabilitas; kebocoran plasma

intraluminal, elektrolit, dan cairan ekstraseluler. Apakah terkait dengan mekanisme

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 8

Page 9: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 9/63

 

hormon/humoral neurologis atau sistemik juga memperburuk fluks ini sekretori tetap

mungkin tapi sedikit diteliti.

Bakteri intraluminal yang merupakan toksin, asam empedu, prostaglandin, radikal

oksigen usus vasoaktif polipeptida, dan oksigen bebas berasal mukosa, dan mengumpulkan

semua sekresi cairan ke dalam lumen usus dihambat. Penurunan penyerapan dan

mengakibatkan peningkatan sekresi kehilangan cairan yang cukup signifikan yang dapat

menyebabkan dehidrasi jika tidak dikenali dan diobati. Meskipun obstruksi dinding usus

distal mempertahankan fungsi relatif normal, ketidakmampuan isi luminal untuk mencapai

usus kecil akan obstruksi dan permukaan penyerapan kolon merupakan komponen penting

dari keseluruhan dehidrasi.

Motilitas usus

Pada tahap awal obstruksi usus, aktivitas kontraktil usus meningkat dalam upaya

untuk mendorong isi intralumen setelah obstruksi. Kemudian dalam perjalanan obstruksi

usus, mengurangi aktivitas kontraktil, mungkin sekunder untuk hipoksia dan peradangan pada

dinding usus berlebihan intramural, tetapi mekanisme yang tepat belum dijelaskan secara

memadai. Beberapa peneliti 7 telah menyarankan bahwa perubahan dalam gangguan motilitas

usus otonom normal (vagal) dan inervasi simpatik splanik 

Perubahan sirkulasi

Iskemia dinding usus dapat terjadi dengan beberapa mekanisme yang berbeda.

Kompresi ekstrinsik oleh adhesi mesenterika, fibrosis, massa, atau hernia; memutar aksial

mesenterium; berbasis lokal tekanan serosal kronis pada segmen dinding usus (misalnya,

sebuah fibrosa), atau distensi progresif dari obstruksi usus loop tertutup dapat menyebabkan

semua kelemahan pembuluh darah atau strangulasi. Kekhawatiran tentang kelemahan

vaskular lebih akut pada obstruksi usus besar, karena sekitar 40% orang memiliki katup

ileocecal kompeten, yang mengarah ke bentuk fungsional dari obstruksi loop tertutup.

Distensi progresif dari lumen usus bersamaan dengan peningkatan tekanan

intraluminal dalam hasil peningkatan aliran tekanan darah kapiler transmural dalam dinding

usus. Untuk obstruksi sederhana (non-loop tertutup), ini jarang terjadi, karena obstruksi usus

dapat dekompresi proksimal. Sebaliknya, kemungkinan iskemia dinding usus adalah masalah

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 9

Page 10: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 10/63

 

yang sangat nyata dalam obstruksi usus besar, ketika katup ileocecal tidak kompeten dan

tidak mampu dekompresi retrogade kolon ke dalam usus kecil. Iskemia dinding usus

sehingga akhirnya dapat menyebabkan aliran darah melebihi tekanan vena. Ini paling umum

di kolon asendens mana diameter luminal ketegangan dinding terbesar dan (oleh hukum

Laplace)tekanan dinding (dan iskemia) juga yang terbesar. Fenomena ini sebenarnya

membuat potensi obstruksi usus besar lebih daripada operasi darurat obstruksi usus kecil.

Jenis dinding usus menyebabkan gangguan iskemia lebih lanjut untuk meningkatkan

 penyerapan usus relatif dalam sekresi bersih, peningkatan permeabilitas mukosa yang tidak 

diatur, dan produksi intramural dari oksigen reaktif oleh tubuh diaktifkan dan leukosit

dikeluarkan, menyebabkan peroksidasi lipid komponen membran sel, pelepasan sitokin dan

mediator inflamasi lainnya, dan toksisitas sistemik. Dengan strangulasi, juga dapat

kehilangan darah ke dalam usus yang infark, yang bersama-sama dengan hilangnya cairan

menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik lebih lanjut, yang memperburuk aliran darah dari

dinding usus.

Mikrobiologi dan Translokasi bakteri

Bagian atas usus kecil mengandung organisme dan flora sementara terutama terdiri

dari fakultatif gram positif organisme dalam konsentrasi kecil, biasanya <106 koloni / mL.

Lebih distal, peningkatan jumlah bakteri dalam konsentrasi sampai sekitar 108 koloni / mL

 pada ileum distal, dan perubahan dalam flora terutama untuk koliform dan organisme

anaerob. Namun, adanya obstruksi, proliferasi cepat dari organisme bakteri terjadi proksimal

obstruksi, terdiri terutama dari jenis organisme fecal. Flora fecal ini berkembang biak dalam

 proporsi langsung dengan durasi obstruksi, mencapai plateu 109-1010 koloni / mL setelah 12-

48 jam obstruksi menetap. Obstruksi usus distal cenderung mempertahankan flora bakteri

normal yang umum sampai ditetapkan ileus, dan kemudian bahkan di sini, perkembangbiakan

 bakteri yang terjadi. Toksin bakteri memiliki peran penting dalam respon mukosa obstruksi

usus. Percobaan pada anjing bebas kuman dengan obstruksi usus mekanik telah menunjukkan

 bahwa akumulasi cairan intraluminal dan pembuangan elektrolit tidak terjadi dan penyerapan

tetap berlangsung.

Pada obstruksi usus persisten, percobaan pada hewan pengerat menunjukkan bahwa

translokasi bakteri dapat terjadi sekunder terhadap penurunan fungsi penghalang mukosa

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 10

Page 11: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 11/63

 

usus. Gangguan dari mukosa dimulai awal setelah onset obstruksi usus. Retikulum

endoplasma dilatasi awal 4 jam setelah onset obstruksi usus. Edema mitokondria, nekrosis

epitel fokal, pembengkakan intraseluler, dan lesi degeneratif dalam inti sel-sel epitel

(apoptosis) telah ditampilkan setelah 6-12 jam obstruksi dalam percobaan model.8

Pengurangan perfusi dinding usus melemahkan pertahanan mukosa. Ketika integritas

mekanik dari mukosa hilang, menyerang bakteri submukosa dan luminal ke sirkulasi sistemik 

melalui vena portal dan sistem limfatik. Beberapa zat bakteri dapat diekstraksi dari cairan

 peritoneal dan saluran limfatik bahkan tanpa adanya perforasi. Pada hewan pengerat, bakteri

dapat dibiakkan dari limpa, hati, dan kelenjar getah bening mesenterika, indikasi peningkatan

yang ditandai dalam translokasi bakteri.

Studi yang sangat bagus menunjukkan translokasi bakteri pada hewan pengerat

menyebabkan asumsi-asumsi yang keliru tentang "translokasi" bakteri yang serupa pada

manusia. Namun, dokumentasi translokasi bakteri pada manusia, terutama kurang benar, dan

translokasi bakteri sejati pada manusia tampaknya tidak mungkin. Beberapa studi mencoba

untuk mendokumentasikan keberadaan bakteri intra-abdomen kelenjar getah bening, limpa,

hati, dan bahkan limfatik telah gagal untuk mendapatkan hasil rekaman dalam model hewan.

Sebaliknya, penelitian yang lebih baru telah menunjukkan bahwa lipopolisakarida dan

mediator inflamasi lainnya, namun bukan bakteri, dapat pulih dari limfatik mesenterika.Drainase zat vasoaktif ke dalam sirkulasi sistemik dapat menyebabkan manifestasi sistemik 

dari sepsis dan gangguan lebih lanjut fungsi penghalang mukosa.

Pentingnya perubahan dalam bakteriologi intraluminal pada obstruksi usus sederhana

adalah bahwa risiko komplikasi infeksi meningkat tajam, dan terutama jadi jika reseksi usus

diperlukan atau jika suatu enterotomy sengaja dibuat dengan tumpahan intraperitoneal dari

"obstruksi" isi enterik. Sebaliknya, dengan obstruksi strangulasi, jelas bahwa banyak 

  perubahan lokal dan sistemik, seperti masuknya produk bakteri sistemik, aktivasi sel

imunokompeten, pelepasan sitokin, dan pembentukan peningkatan intermediet oksigen

reaktif, dapat mempromosikan sindrom respon inflamasi sistemik dan dapat menjadi

disfungsi beberapa organ.

ETIOLOGI

Adhesi

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 11

Page 12: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 12/63

 

Adhesi dapat didefinisikan sebagai tambahan jaringan abnormal ikat antara

 permukaan jaringan. Adhesi dapat kongenital atau didapat (postinflammatory dan pasca

operasi). Adhesi atau peradangan adalah penyebab obstruksi usus yang jarang, kecuali dalam

keadaan seperti malrotasi atau urachus persisten, antara lain. Adhesi pasca operasi adalah

 penyebab utama obstruksi usus kecil di masyarakat Barat dan bertanggung jawab untuk 40-

80% dari obstruksi usus terlihat dalam pelayanan bedah di rumah sakit. Variasi luas ini dalam

insiden obstruksi adhesif bervariasi dengan pola rujukan yang berbeda, pengaturan

masyarakat, budaya ras, dan negara.

Beberapa elemen yang hampir universal pembentukan adhesi setelah celiotomy dan

mulai sebagai jam awal operasi pertama .9 Sebagian besar patogenesis pembentukan adhesi

  pascaoperasi masih belum diketahui. Para ahli setuju bahwa itu adalah terkait dengan

 beberapa bentuk cedera permukaan peritoneum. Pencetus trauma memicu respon inflamasi

yang menyebabkan aktivasi kaskade koagulasi, bersama dengan fibrinogen kaya eksudasi

cairan, pembentukan penuh respon ini hadir 5-7 hari setelah trauma peritoneal dari

celiotomy.10 Temuan baru telah mengidentifikasi adanya serabut saraf sensorik dalam adhesi

  peritoneal manusia, menunjukkan bahwa struktur-struktur ini bahkan mungkin dapat

menyebabkan nyeri.11

Penyembuhan peritoneal tampaknya berbeda dari respon di kulit, di mana re-

epitelisasi terjadi dari pinggiran ke dalam. Pada peritoneum, defek operasi atau trauma adalah

rimplantasi peritoneal oleh sel mesothelial di beberapa daerah dari cacat. Mesothelialization

cukup cepat dan sering lengkap pada 2-5 hari setelah cedera, tergantung pada kondisi

setempat.12

Penyembuhan peritoneum normal adalah kompleks, saling terkait proses inflamasi.

Tanggapan awal melibatkan masuknya leukosit polimorfonuklear dan limfosit dalam untaian

fibrin. Selama 24-36 jam berikutnya, banyak makrofag telah menyusup ke daerah luka,

digunakan oleh berbagai kemokin. Dalam 48 jam, fibrin telah ada di atasnya, tertutup oleh

makrofag dan sel-sel mesothelial yang kemudian menyatu untuk sepenuhnya mesothelialize

 beberapa defek selama 2-4 hari berikutnya. Fibrin yang mendasari fibroblast dan sel-sel

mesenkim lainnya sebagai dasar, sehingga dalam 8-10 hari, satu lapisan sel mesothelial

 beristirahat pada membran basement terus menerus dibentuk, matriks yang mendasari sel-sel

reaktif dan inflamasi kemudian mengalami regresi.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 12

Page 13: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 13/63

 

Pembentukan adhesi dapat dianggap sebagai proses patologis yang bertentangan

dengan proses yang dijelaskan di atas. Tampaknya yang membentuk reaksi gel matriks fibrin

awal dikombinasikan dengan mikro lokal. Matriks ini terdiri dari jenis gel fibrin berbagai sel,

termasuk leukosit awal, tetapi juga sel-sel humorally aktif seperti trombosit, sel mast, dan

eritrosit, serta debris bedah dan mungkin bakteri. Spektrum yang dihasilkan dari

 pembentukan adhesi mesothelial dibandingkan penyembuhan bervariasi antara individu dan

tergantung pada kondisi lain, seperti peradangan, infeksi jaringan, devitalisasi dan benda

asing juga.

Jika gel fibrin memungkinkan aposisi permukaan yang berdekatan, sebuah band atau

 jembatan dapat dibentuk (yaitu, sebuah adhesi). Proses pembentukan adhesi juga merupakan

 proses dinamis, terutama terdiri dari makrofag awal, tetapi dalam 2-4 hari, untai yang lebih

 besar dari fibrin dan fibroblast mulai muncul. Dalam 5 hari, bundel kolagen berbeda yang

  jelas, dan fibroblas mulai membentuk sinsitium dalam matriks. Sel-sel ini kemudian

mendominasi, dan akhirnya matriks fibrin dan elemen seluler digantikan oleh vaskularisai,

 jaringan granulasi yang mengandung jenis makrofag, fibroblas, sel-sel raksasa, dan pasokan

kaya pembuluh darah. Akhirnya permukaan ditutupi oleh lapisan adhesi mesothelial, tetapi

hanya setelah pembentukan bekas luka fibrosa permukaan penyebab dan oposisi pita

transperitoneal.

Jenis prosedur bedah ini juga merupakan faktor penting dalam menentukan risiko

obstruksi usus dalam perekat masa depan. Operasi yang paling sering dikaitkan dengan

obstruksi usus adhesif yang melibatkan struktur inframesocolic kompartemen, dan terutama

daerah panggul, seperti prosedur usus besar, rektum, dan ginekologi. Obstruksi usus adhesif 

dapat terjadi setiap saat pasca operasi setelah celiotomy, dengan laporan-laporan mulai awal

 pada bulan pertama setelah operasi lebih dari delapan dekade setelah operasi indeks. Sebuah

studi oleh Menzies dan Ellis13 menemukan bahwa sekitar 20% dari obstruksi usus adhesif 

terjadi dalam waktu 30 hari setelah celiotomy awal, sekitar 20% terjadi antara 1 dan 12 bulan

 pasca operasi, 20% lebih mungkin terjadi antara 1 dan 5 tahun setelah operasi, dan sisanya (~

30%) terjadi setelah 5 tahun. Sebuah studi Norwegia pasien yang membutuhkan operasi

untuk obstruksi usus adhesif menemukan bahwa sebagian besar episode berulang dari

obstruksi usus terjadi dalam 5 tahun setelah episode sebelumnya, tetapi risiko masih ada lebih

dari 20 tahun setelah episode sebelumnya, mencapai kejadian besar seperti 29 % pada 25

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 13

Page 14: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 14/63

 

tahun .14 Oleh karena itu, kecenderungan umum untuk obstruksi adhesif adalah adanya

episode sebelumnya obstruksi adhesif. Berbagai langkah untuk mengurangi atau mencegah

 perkembangan perlengketan pasca operasi telah dilaporkan dan akan dibahas di bawah.

Hernia

Penahanan dari usus dalam hernia kongenital dari hernia dinding perut (pusar,

epigastrium, inguinal, femoral, spigelian, obturator, siatik, lumbalis, dan perineum), hernia

internal, atau pasca-operasi hernia (insisional, ostomy berhubungan dengan kecacatan, atau

mesenterika setelah reseksi usus) adalah penyebab kedua yang paling umum dari obstruksi

usus. Hernia sebagai etiologi lebih umum pada laki-laki daripada perempuan, terutama

karena dominasi hernia inguinalis pada pria.

Sekitar 5% dari hernia eksternal akan membutuhkan pembedahan darurat jika mereka

tidak diperbaiki elektif. Adanya inkaserata akut harus penatalaksanaan bedah harus segera,

karena 10-15% hernia inkaserata mengandung usus nekrotik dalam eksplorasi (Gambar 17-1

dan 17-2); hernia inkaserata kronis dapat mengembangkan strangulasi, tapi hernia inkaserata

yang paling kronis dapat dikelola electif.

Gambar 17–2

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 14

Page 15: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 15/63

 

Hernia umbilikalis. Operatif reseksi en bloc dari obstruksi kantung hernia, kulit, daninkaserata ireversibel

Obstruksi Usus Maligna

Obstruksi usus primer neoplasma intra-abdomen adalah penyebab umum dari kedua

obstruksi usus besar dan kecil. Kolorektal, lambung, usus kecil, dan neoplasma ovariummerupakan salah satu penyebab paling umum dari obstruksi usus ganas. Karena sering

obstruksi usus terminal banyak pasien dan kekambuhan dan morbiditas yang tinggi,

keputusan tentang penatalaksanaan individu perlu hati-hati mempertimbangkan risiko,

manfaat, dan harapan hidup. Penelitian oleh Mucha15 pada obstruksi usus dari Mayo Clinic

menunjukkan bahwa 50% dari pasien yang menjalani operasi untuk obstruksi usus ganas

meninggal dalam waktu 6 bulan. Penatalaksanaan paliatif operasi, bagaimanapun, dapat

diindikasikan pada banyak pasien. Pasien yang eksplorasi perut tidak mungkin atau

diinginkan dapat mengambil manfaat dari penempatan gastrostomy endoskopik perkutan atau

tabung pharyngostomy16 untuk membantu meringankan gejala. Tinggal di rumah sakit

cenderung lebih panjang untuk obstruksi usus sekunder keganasan intra-abdomen dari

 penyebab lain dari obstruksi usus.

Kanker metastatik juga dapat menyebabkan obstruksi usus. Bentuk yang paling umum

dari peritoneal carcinomatosis memblokir lesi metastasis, namun melanoma dan karsinoma

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 15

Page 16: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 16/63

 

 payudara, ginjal, atau penyakit paru-paru juga dapat menyebabkan metastasis intraperitoneal

dapat menghambat usus (Gambar 17-3).

Gambar 17–3.

Karsinoma sel renal metastasis ke usus kecil.

Penyakit Granulomatosa dan Penyakit Chron

Penyakit Crohn adalah kronis, transmural, penyakit radang pada saluran pencernaan

yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari saluran pencernaan dari mulut ke anus. Penyakit

Crohn bertanggung jawab untuk sekitar 5% kasus obstruksi usus kecil, penyebab yang

 biasanya sekunder terhadap peradangan atau pembentukan striktur. Penyakit granulomatosa

lain yang menyebabkan obstruksi, seperti tuberkulosis dan actinomycosis, jauh kurang umum

di negara-negara Barat, namun di negara-negara Dunia Ketiga dan terutama di mana AIDSdan infeksi HIV endemik, TB intra-abdomen harus dihibur dalam diagnosis obstruksi usus.

Intususepsi

Intususepsi adalah penyebab yang relatif umum dari obstruksi usus pada bayi (yang 2

tahun pertama kehidupan) tapi jumlah hanya 2% dari obstruksi usus pada orang dewasa. 17

Median usia presentasi pada orang dewasa dengan intususepsi adalah dekade keenam-ketujuh

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 16

Page 17: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 17/63

 

. Etiologi dari intususepsi sangat berbeda antara orang dewasa dan pasien anak. Dalam

intussusceptions dewasa kebanyakan, ada lesi inflamasi terbukti atau neoplasma ganas di

hampir 50% dari pasien. Meskipun jarang di belahan bumi Barat, intususepsi adalah

  penyebab paling umum dari obstruksi usus di Afrika Tengah, untuk alasan yang tidak 

sepenuhnya dijelaskan pada saat ini.

Volvulus

volvulus menunjukkan aksial dari usus dan mesenterium dan merupakan penyebab

yang jarang dari obstruksi usus kecil atau besar di belahan bumi Barat (Gambar 17-4 dan 17-

5). Saat ini, volvulus lebih sering ditemui pada populasi geriatri, pada individu dengan

riwayat panjang konstipasi, atau pada pasien dilembagakan atau terganggu neurologis atau

 psikiatris. Volvulus usus mewakili sekitar 1-4% dari semua obstruksi usus dan sekitar 10-

15% dari semua obstruksi usus besar. Segmen Volvulated harus relatif mobile untuk 

memungkinkan derajat kebebasan yang diperlukan untuk memungkinkan twist aksial

mesenterium. Apakah segmen yang memiliki mesenterium, terutama panjang dan sempit

(misalnya, volvulus cecal atau malrotasi) dan / atau kurangnya fiksasi dinding usus (floppy

sekum sindrom) atau salah satu aspek dari segmen yang terkena adalah tetap, sekitar segmen

yang berdekatan (misalnya, sebuah band fibrosa memperbaiki ujung yang mendalam dari

segmen).

Gambar 17–4.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 17

Page 18: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 18/63

 

 

Sigmoid volvulus. X-ray abdomen A. segmen acara telentang, melebar volvulated dari kolonsigmoid berlebihan mengarah ke kuadran kanan atas, panah menunjukkan ruang antaraflexures sigmoid dan hati dan limpa. B. Kontras enema di volvulus sigmoid menunjukkanterpotong di situs distal sigmoid volvulated memiliki \ "paruh burung \" penampilan.

Gambar 17–5.

 

Volvulus sekum. Dilatasi volvulus sekum dilihat di kuardan kiri bawah

Variabel lain juga mungkin memainkan peran dalam etiologi volvulus. Di Bolivia dan

Peru di Andes lebih dari 10.000 meter di atas permukaan laut, volvulus sigmoid mewakili

79% dari semua obstruksi usus. Plateau tampaknya memainkan peran dalam insiden yang

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 18

Page 19: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 19/63

 

tinggi pada populasi ini. Secara keseluruhan, volvulus sigmoid auntuk 75% dari semua pasien

dengan volvulus. Sebaliknya, volvulus cecal bertanggung jawab untuk sebagian besar sisa

25% di Amerika Serikat volvulae usus dan merupakan penyebab paling umum dari obstruksi

usus pada kehamilan. Formulir, agak unik meskipun volvulus cecal kurang umum adalah

"bascule cecal" yang terjadi ketika sekum anatomis yang benar (yaitu, bahwa bagian dari

kolon asendens yang terletak caudal ke pintu masuk katup ileocecal) anterior jepit ke kolon

asendens, memblokir lumen. Bentuk volvulus cecal mungkin intermiten, berulang, dan lebih

sulit untuk mendiagnosis.

Volvulus utama dari usus kecil sangat jarang di Amerika Serikat, tetapi sangat umum

di Afrika tengah, India dan Timur Tengah. Spekulasi tentang etiologi telah dikaitkan dengan

 perubahan pola makan mendadak yang terjadi selama hari libur keagamaan ketika orang

merayakan puasa Ramadhan pada siang hari dan kemudian makan makan besar setelah gelap.

Beberapa peneliti, bagaimanapun, menyatakan bahwa kelompok ras memiliki mesenterium,

yang memungkinkan mobilitas yang sangat panjang dermawan disket dari usus kecil.

Variabel lain juga mungkin memainkan peran dalam etiologi volvulus. Di Bolivia

dan Peru di Andes lebih dari 10.000 meter di atas permukaan laut, volvulus sigmoid mewakili

79% dari semua obstruksi usus. Tampaknya memainkan peran dalam insiden yang tinggi

 pada populasi ini.

Volvulus utama dari usus kecil sangat jarang di Amerika Serikat, tetapi sangat umum

di Afrika tengah, India dan Timur Tengah. Spekulasi tentang etiologi telah dikaitkan dengan

 perubahan pola makan mendadak yang terjadi selama hari libur keagamaan ketika orang

merayakan puasa Ramadhan pada siang hari dan kemudian makan makan besar setelah gelap.

Beberapa peneliti, bagaimanapun, menyatakan bahwa kelompok ras memiliki mesenterium,

yang memungkinkan mobilitas yang sangat panjang dermawan disket dari usus kecil.

Penyebab lain

Penyebab lain obstruksi usus adalah sebagai berikut: lesi kongenital seperti Meckel \

's divertikula, kista duplikasi, malrotasi usus, pankreas anular, dan sisa-sisa duktus

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 19

Page 20: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 20/63

 

omphalomesenteric; infeksi seperti radang usus buntu dan divertikulitis rumit, kondisi

 peradangan seperti pati peritonitis, abses intra-abdomen, perforasi dan obstruksi intraluminal

lokal lainnya dari striktur, batu empedu, phytobezoar, menelan benda asing, dan infestasi

  parasit; pasca-trauma lesi seperti hematoma mesenterika atau intramural, dan kondisi

extraluminal lain seperti Enteropati radiasi (Gambar 17-6 dan 17-7), endometriosis, dan

sindrom arteri mesenterika superior 

Gambar 17–6.

Pergantian radiasi di colon distal/rektum ( panah).

Gambar 17–7.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 20

Page 21: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 21/63

 

Radiasi Enteropati. Perhatikan segmen ileum menyempit dengan dinding ususmenebal adalah (pemisahan antara loop berdekatan).

Secara keseluruhan, volvulus sigmoid 75% dari semua pasien dengan volvulus.

Sebaliknya, volvulus cecal bertanggung jawab untuk sebagian besar sisa 25% di Amerika

Serikat volvulae usus dan merupakan penyebab paling umum dari obstruksi usus pada

kehamilan. agak unik meskipun volvulus cecal kurang umum adalah "bascule cecal" yang

terjadi ketika sekum anatomis yang benar (yaitu, bahwa bagian dari kolon asendens yang

terletak caudal ke pintu masuk katup ileocecal) anterior jepit ke kolon asendens, memblokir 

lumen. Bentuk volvulus cecal mungkin intermiten, berulang, dan lebih sulit untuk 

mendiagnosis.

DIAGNOSIS

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 21

Page 22: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 22/63

 

obstruksi usus dicurigai berdasarkan tanda-tanda klinis dan gejala klasik dan

kemudian dikonfirmasi oleh beberapa bentuk tes pencitraan, seperti radiografi perut atau

yang lebih baru dengan computed tomography. Etiologi sering dapat menunjuk anamnesis

cermat dilengkapi dengan studi pencitraan.

Sejarah dan Pemeriksaan Fisik dari gambaran klinis klasik pasien yang menderita obstruksi

usus meliputi nyeri kram perut, distensi, sembelit akut, mual, dan muntah. Biasanya, sakit

 perut dan distensi kemudian mendahului timbulnya mual dan muntah dengan beberapa jam.

Obstruksi yang lebih proksimal, lebih awal dan lebih menonjol adalah gejala mual dan

muntah sementara distensi biasanya kurang. Muntah relatif jarang terjadi pada obstruksi

kolon sampai tahap-tahap selanjutnya nya. Tiba-tiba mengalami gejala obstruktif akut lebih

mungkin. Lokasi dan karakter nyeri dapat membantu dalam membedakan obstruksi usus

mekanis dan ileus. Yang pertama biasanya menyajikan parah, nyeri perut kram pertengahan

lokal, sementara yang kedua cenderung mengalami lebih banyak nyeri menyebar dan ringan,

sering tanpa kolik gelombang.

Khas, dengan obstruksi usus kecil mekanik, nyeri biasanya digambarkan sebagai,

viseral miskin setempat, dan kram dengan paroxysms berulang terjadi dalam episode (30

detik sampai 2 menit) pendek crescendo / decrescendo. Sebaliknya, obstruksi mekanik usus,episode biasanya terletak jauh terpisah dalam waktu dan cenderung bertahan lebih lama

(menit bukan detik) dibandingkan dengan obstruksi usus kecil. Klasik, atau konstan nyeri

lokal telah dianggap sebagai tanda strangulasi, meskipun beberapa penelitian telah

menunjukkan bahwa temuan ini tidak spesifik atau sensitif untuk mendeteksi strangulasi.

Sangat penting untuk memperoleh riwayat medis lengkap. Riwayat medis pasien

mungkin menjadi kunci dalam membuat diagnosis dan menentukan penyebabnya. Hal ini

terutama penting untuk menanyakan tentang peristiwa obstruksi usus sebelumnya, operasi

 perut, obat-obatan saat ini, riwayat sembelit kronis, perubahan kaliber feses, riwayat kanker 

dan terkait perawatan (operasi, kemoterapi, atau terapi radiasi), dan riwayat penyakit Crohn.

Sebuah pemeriksaan fisik secara menyeluruh adalah wajib dan harus termasuk 

 penilaian tanda vital dan status hidrasi, pemeriksaan perut, auskultasi, palpasi, pencarian

untuk defek hernia potensial, dan pemeriksaan dubur (palpasi dan tes untuk darah okult). Kita

harus melihat dari dekat untuk sayatan bedah sebelumnya, termasuk sayatan inguinalis ke

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 22

Page 23: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 23/63

 

sebelumnya "ekstraperitoneal" herniorrhaphies (hernia berulang yang umum). Beberapa

 pertimbangan harus diberikan untuk kemungkinan hernia internal atau tidak terkait dengan

"tonjolan," sejelas obturatorius eksternal atau hernia femoralis.

Takikardia, hipotensi, dan oliguria merupakan tanda-tanda dehidrasi maju harus

dikoreksi dengan agresif sambil terus evaluasi lebih lanjut. Demam dapat dikaitkan dengan

 penyebab infeksi atau oleh strangulasi. Auskultasi dapat menentukan keberadaan, frekuensi,

dan kualitas suara usus "defek". Obstruksi usus mekanik dengan frekuensi peningkatan bising

usus, tetapi lebih khusus metalik bernada tinggi "rush" dan "erangan" diikuti oleh suara

denting logam "air menetes ke dalam wadah kosong yang besar," indikasi dari dilatasi usus

dengan udara cair . Sebaliknya, obstruksi usus fungsional tidak harus rush dan erangan, tetapi

terus memiliki indikasi denting logam usus dilatasi. Kadang-kadang obstruksi fungsional

(ileus) dapat terdapat bising usus. Pada obstruksi usus baik mekanik dan fungsional, percikan

succussion biasanya ada(kembung perut atau distensi (Perut atau usus kecil distensi tajam

diperbesar diisi dengan udara-cairan ), kehadiran splash succussion yang tidak normal pada

  pasien yang belum makan atau menelan cairan dalam 1-2 jam sebelum harus dianggap

 penting namun sering kurang dinilai tanda obstruksi usus (kecuali pasien baru saja muntah isi

 perutnya).

Palpasi abdomen dapat mengungkapkan adanya tanda-tanda peritoneal seperti

rebound, kelembutan lokal, dan tidak menjaga pembuluh darah yang mempercepat

kelemahan atau perforasi. Kehadiran temuan ini tidak dapat diabaikan. Massa abdomen harus

dicari dan dicatat. Sebuah pencarian menyeluruh untuk hernia inguinalis dan femoralis sangat

  penting, karena mereka dapat dengan mudah diabaikan. Pemeriksaan rektal harus

mengesampingkan impaksi fekal, dan harus mencari okultisme atau darah makroskopik 

LABORATORIUM

Data laboratorium, meskipun nondiagnostic, dapat membantu dalam menentukan

kondisi pasien dan pedoman resusitasi. Sebuah jumlah sel darah lengkap dan diferensial,

elektrolit, nitrogen urea darah, kreatinin, dan urinalisis harus diperoleh untuk mengevaluasi

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 23

Page 24: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 24/63

 

cairan dan ketidakseimbangan elektrolit dan untuk menyingkirkan sepsis. pH darah arteri,

konsentrasi laktat serum, dan amilase dan laktat dehidrogenase aktivitas bermanfaat (namun

tidak sensitif) tes dalam evaluasi obstruksi usus, terutama ketika mencoba untuk 

menyingkirkan nekrosis usus. Lain menyarankan bahwa konsentrasi serum fosfat, protein

asam lemak usus mengikat, dan isoform kreatin fosfokinase (isoform B) dapat

mengidentifikasi adanya sel nekrosis usus, bagaimanapun, spesifisitas dan sensitivitas tidak 

terlalu cukup akurat untuk keputusan pengobatan dasar hanya pada nilai-nilai ini.

Temuan radiologis

Radiografi Abdomen Tegak dan Datar

Radiografi abdomen datar dan tegak x-ray dada dikombinasikan dengan radiografi

abdomen terlentang harus menjadi studi pencitraan diagnostik awal dalam pasien dengan

diduga obstruksi usus. X-ray dada sangat membantu untuk mendeteksi kondisi perut ekstra

yang mungkin dengan gambaran klinis serupa obstruksi usus (misalnya, proses pneumonia)

dan adanya udara bebas subdiaphragmatic menunjukkan viskus perforasi. Khas dari obstruksi

usus kecil dalam film dari perut membesar loop usus kecil dengan temuan tingkat udara-

cairan (Gambar 17-8). Pola gas sering membantu untuk menentukan jenis dan lokasi

obstruksi. Obstruksi usus proksimal dapat sedikit jika ada pelebaran usus, karena panjang

obstruksi usus mungkin pendek, dan segera dapat kembali ke dekompresi lambung

 proksimal. Sebaliknya, obstruksi usus distal biasanya memiliki beberapa loop distensi usus

kecil (Gambar 17-9 dan 17-10) dan / atau usus besar; dekompresi proksimal ke dalam perut

kurang umum karena "obstruksi" baik diakui relatif terhadap refluks isi usus jejunoduodenal

diberi sambungan duodenojejunal. Usus kecil dianggap distensi jika loop dari usus terukur 

lebih dari 3 cm diameter. Pengukuran untuk usus besar bervariasi antara segmen anatomis

yang berbeda, dengan ambang relatif terhadap 9 cm dan 5 cm proksimal usus sampai kolon

sigmoid. Tidak ada parameter yang sangat baik dalam dilatasi kolon, terutama pada pasien

dengan pra-ada gejala atau keluhan konstipasi, karena pembesaran diameter kronis dari usus

 besar sering hadir pada pasien ini dan mungkin mewakili dasar diameter lumen yang normal.

Gambar 17–8.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 24

Page 25: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 25/63

 

 Radiografi perut telentang menunjukkan obstruksi lengkap dari usus kecil. Perhatikan melebar loop dariusus kecil.

Gambar 17–9.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 25

Page 26: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 26/63

 

Obstruksi usus kecil lengkap. X-ray abdomen terlentang A. menunjukkan loopbeberapa melebar usus kecil dengan gas kolon. B. radiograf Tegak menunjukkan

beberapa tingkat udara-cairan di usus kecil (panah).

Gambar 17–10.

Obstruksi usus kecil dengan loops terisi udara dari usus kecik pada kuadran kiri bawah

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 26

Page 27: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 27/63

 

Hal ini sangat penting untuk membedakan pola gas dari distensi usus kecil dan besar.

Melebar loop dari usus kecil cenderung terletak di tengah perut dan diliha oleh kehadiran

valvulae conniventes atau plika circularesdi diameter dari usus (lihat Gambar 17-8). Segmen

usus melebar biasanya divisualisasikan di pinggiran film perut dan mengidentifikasi dengan

tanda haustral bahwa hanya sebagian melintasi dinding usus. Ketika usus menjadi melebar 

tampak dari obstruksi subakut atau kronis, mungkin mustahil untuk membedakan besar dari

usus kecil. Semua diskusi tentang perbedaan obstruksi usus kecil tidak hanya akademis,

karena obstruksi usus besar lengkap dengan katup ileocecal yang kompeten adalah darurat

 bedah, sedangkan obstruksi lengkap dari usus kecil adalah darurat lebih subakut (kecuali

terkait dengan akut hernia inkaserata) dan lebih tunduk pada pepatah klasik, "Matahari tidak 

 pernah akan bangkit dan set pada obstruksi usus (lengkap) kecil."

Penyebab obstruksi usus sering dapat ditentukan oleh temuan-temuan pada film

abdomen polos. Kehadiran dalam pneumobilia bilier sangat meyakinkan diagnosis ileus batu

empedu. Volvulae cecal dan sigmoid biasanya menghasilkan gambar pada film abdomen

yang patognomonik. Film abdomen dapat diagnostik dalam 50-80% dari pasien. Loop

tertutup obstruksi membawa risiko terbesar untuk strangulasi dan juga lebih sulit untuk 

mendiagnosa dengan film-film andomen polos, karena loop diblokir (di kedua ujungnya)

mungkin berisi gas yang sangat sedikit dan benar-benar diisi dengan cairan, sehingga sulituntuk mengenali dalam film. Kurangnya tingkat udara-cairan dapat menyebabkan tertunda

(dan pengobatan) dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas.

Kontras studi

Indikasi untuk prograde atau retrograd studi kontras radiologi pada obstruksi

intralumen usus kontroversial. Penggunaan kontras sangat membantu bila diagnosis pasti

 pada pasien dengan obstruksi usus parsial dan kecil tidak terpecahkan untuk membedakanantara obstruksi usus parsial dan lengkap. Studi ini kontras intraluminal juga dapat

mengidentifikasi situs tertentu dan merupakan penyebab sering obstruksi. Sebuah studi

kontras retrograde (barium enema) mungkin berguna pada pasien dengan obstruksi usus besar 

dicurigai (Gambar 17-11) atau pada mereka dengan klinis dan radiologis gambar dari

obstruksi usus distal kecil tetapi tidak ada riwayat pembedahan perut atau bukti eksternal

hernia.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 27

Page 28: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 28/63

 

Gambar 17–11.

Barium enema menunjukkan obstruksi usus besar pada kolon ascenden .

Pemilihan agen kontras sering menjadi subyek perdebatan yang intens. Beberapa

kelompok barium lebih encer, karena memungkinkan visualisasi yang lebih baik detail

mukosa, sementara yang lain menganjurkan penggunaan air-larut kontras karena efek terapi

yang potensial dan takut impaksi barium. Solusi larut dalam air, hyperosmotic, yang

cenderung menarik cairan ke dalam lumen usus, yang diyakini untuk mengurangi edema

dinding usus, dan dengan demikian meningkatkan aktivitas kontraktil, transit isi intralumen

distal. Persis bagaimana resolusi awal obstruksi terjadi tidak diketahui, tetapi mungkin

melibatkan mobilitas lebih dari loop yang memungkinkan mereka untuk detort atau "gagal

selama" dan dengan demikian obstruct. Lain telah menyarankan bahwa aktivitas kontraktil

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 28

Page 29: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 29/63

 

dapat meningkatkan kekuatan pendorong yang memungkinkan resolusi obstruksi, juga oleh

luas dekompresi obstruksi usus.

Sebuah studi oleh Assalia dan rekan pada tahun 1994 menemukan bahwa pasien yang

menerima Gastrografin memiliki waktu yang lebih singkat untuk buang air besar pertama

mereka (6,2 jam vs 23,3 jam), tarif yang lebih rendah operasi pengobatan (10% versus 21%),

dan rawat rumah sakit lebih pendek (2,2 hari versus 4,4 hari) bila dibandingkan dengan

 pasien yang tidak menerima air-larut contrast.18 Pada tahun 2002, Choi dan coworkers19

melaporkan sebuah studi prospektif acak yang menunjukkan bahwa penggunaan terapi

Gastrografin tidak hanya memiliki peran dalam menentukan kebutuhan untuk pengobatan

operasi pasien dengan obstruksi usus pada akhirnya dianggap kecil, namun penggunaannya

muncul untuk mengurangi kebutuhan untuk operasi sebesar 74%. Di sisi lain, Feigin dan

rekan tidak bisa mengkonfirmasi manfaat dari menggunakan air-larut kontras pada pasien

dengan obstruksi usus kecil.20

Penggunaan kedua jenis agen kontras memiliki risiko. Pada pasien dengan barium

obstruksi usus besar, dalam lumen usus proksimal ke daerah obstruksi dapat menjadi

inspissated dan dirinya sendiri menyebabkan obstruksi lengkap, sebaliknya, inspissation dari

 barium tidak menjadi perhatian pada obstruksi usus kecil, karena terhalang lumen dari usus

kecil diisi dengan cairan. Namun, jika pasien membutuhkan reseksi usus kecil, harus menjadi

enterotomy sengaja dibuat, atau seharusnya perforasi usus dengan ekstravasasi kontras

  barium intraperitoneal luminal, risiko komplikasi peritonitis infektif dan barium adalah

masalah yang sangat nyata. Gastrografin dan air-larut agen relatif aman bahkan dalam kasus

ekstravasasi, namun komplikasi potensial lainnya telah dilaporkan. Aspirasi paru dari agen-

agen yang lebih menyulitkandaripada barium, dan distal obstruksi usus kecil, dilusi progresif 

dari air-larut agen seringkali menghalangi data yang berguna tentang daerah dan / atau

menyebabkan obstruksi. Kebanyakan ahli bedah akan setuju bahwa studi kontras

kontraindikasi pada pasien dengan diagnosis yang jelas obstruksi usus tidak lengkap dan

strangulasi atau perforasi dicurigai sementara.

Computed Tomografi

Baru-baru ini, computed tomography (CT) telah menjadi alat yang berharga dalam

diagnosis obstruksi usus, terutama ketika film abdomen spesifik dan gagal memberikan

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 29

Page 30: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 30/63

 

diagnosis yang akurat atau ketika strangulasi dicurigai. Keuntungan CT telah menyebabkan

 peningkatan yang ditandai dalam penggunaannya, terutama karena memungkinkan pencitraan

CT struktur lain dari mukosa hanya rinci, yang dapat baris kedua dari daerah dan etiologi

obstruksi. Dengan sensitivitas 93%, spesifisitas hingga 100%, dan 94% akurasi dalam

mendiagnosa obstruksi usus kecil, CT telah menggantikan studi usus kecil kontras khas di

 banyak pusat.

Diagnostik temuan CT termasuk loop usus obstruksi usus 25 mm diameter dan zona

transisi antara loop usus dilatasi dan runtuh. Keuntungan lain dari CT adalah kemampuan

untuk memvisualisasikan kompartemen intra-abdomen secara keseluruhan dan cacat pada

dinding perut. Selain itu, karena CT dapat menunjukkan perubahan di dinding usus dan

mesenterium yang terkait, dan menunjukkan peningkatan atau ketiadaan Sebaliknya

intravena, beberapa bukti tentang keparahan perubahan vaskular lokal dan ada atau tidak 

adanya strangulasi juga tersedia.

Ultrasonografi

Sementara USG (US) telah diabaikan oleh banyak dokter, di tangan berpengalaman,

US lebih sensitif dan spesifik dari foto polos abdomen untuk diagnosis obstruksi usus. Salah

satu harus selalu diingat bahwa US sangat tergantung pada operator, dan akurasi dapat cukup

 bervariasi. Diagnosis obstruksi usus loop usus kecil diciptakan ketika seorang yang lebih

 besar yang 25 mm dengan diameter dan ileum distal ditemukan menjadi hilang. Etiologi

kadang-kadang dapat ditentukan, tetapi AS kurang akurat dibandingkan CT, kecuali dalam

kasus penghalang intraluminal. Spesifisitas dilaporkan adalah 82%, sensitivitas 95%, dan

akurasi keseluruhan adalah 81%, tetapi pembaca harus memperingatkan bahwa angka yang

dilaporkan dalam literatur datang dari pusat dengan pengalaman yang luas dan minat dalam

  penggunaan US. Para penulis meragukan bahwa akurasi serupa dapat diperoleh dalam praktek sebagian besar atau bahkan di pusat-pusat medis terbesar. Sensitivitas dan spesifisitas

tidak, bagaimanapun, Sensitivitas dan spesifisitas tidak, bagaimanapun, sebagai besar sebagai

untuk CT. US perut telah dilaporkan berguna untuk pengenalan awal strangulasi dalam

 bahasa Jepang dan Eropa beberapa studi 21, 22, bagaimanapun, pengalaman dan kehandalan

dipertanyakan.

Deteksi iskemia

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 30

Page 31: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 31/63

 

Perhatian utama pada pasien dengan obstruksi usus adalah kemungkinan iskemia.

Penilaian klinis dan temuan laboratorium sudah sangat tidak bisa diandalkan untuk deteksi

dini kelemahan vaskular usus. Asidosis, leukositosis dengan pergeseran ke kiri, dan

 peningkatan aktivitas amilase serum dan konsentrasi laktat dapat menunjukkan strangulasi,

dan sementara kelainan parameter ini dapat membuktikan penanda sensitif strangulasi,

mereka umumnya tidak memiliki spesifisitas dan nilai prediktif positif atau negatif 

menguntungkan . US perut dan berdenyut Doppler AS telah dilaporkan berguna dalam

mengidentifikasi pasien dengan strangulasi. Ogata dan rekan melaporkan bahwa loop

membesar akinetic diamati secara waktu nyata Amerika Serikat memiliki sensitivitas yang

tinggi (90%) dan spesifisitas (93%) untuk pengakuan strangulasi, nilai prediksi positif 73%.

Adanya cairan peritoneal juga sensitif terhadap strangulasi.23 Penelitian lebih lanjut dari US

dibutuhkan.

PENGOBATAN

Obstruksi usus kecil

Pengelolaan awal pasien dengan obstruksi usus kecil harus fokus pada resusitasi

cairan agresif, dekompresi obstruksi usus, dan dalam mencegah aspirasi. Langkah-langkah ini

sama untuk semua pasien, apakah mereka akan menjalankan tes untuk menjalani operasi atau pengelolaan nonoperative. Darah sampel untuk konsentrasi elektrolit serum dan jika perlu,

analisis gas darah arteri. Langkah-langkah yang sama untuk seluruh pasien juga harus

diambil untuk memperbaiki ketidakseimbangan metabolik atau elektrolit, yang dapat parah.

Khususnya, pada pasien yang mengalami muntah berkepanjangan, kalium (dan klorida) harus

diukur dan diganti tepat. Pasien juga harus dipertimbangkan untuk terapi operatif.

Langkah awal yang paling penting dalam pengelolaan adalah resusitasi cairan yang

kuat. Pasien dengan obstruksi usus kecil sering dengan kehilangan volume yang mendalam

dan mungkin memerlukan sejumlah besar kristaloid isotonik solusi seperti normal saline atau

solusi Ringer laktat, biasanya dengan kalium tambahan. Resusitasi harus dipandu oleh output

urin, asalkan stabil hemodinamik pasien dan memiliki fungsi ginjal normal. Pasien yang

hemodinamik tidak stabil atau memiliki masalah jantung, fungsi paru-paru, atau ginjal

mungkin memerlukan pemantauan hemodinamik vena sentral atau tekanan arteri pulmonalis

untuk mengevaluasi status volume mereka. Larutan koloid seperti albumin atau hetastarch 5

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 31

Page 32: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 32/63

 

% memiliki peran sedikit atau tidak ada dalam resusitasi pasien dengan obstruksi usus kecil.

Antibiotik spektrum luas harus diberikan kepada pasien yang memerlukan operasi, tetapi

tidak memiliki utilitas didefinisikan dalam pasien awalnya dikelola nonoperatively.

Kebanyakan ahli bedah dekompresi nasogastrik percaya bahwa sangat penting untuk 

mencegah distensi usus lebih lanjut dari udara yang tertelan. Selain itu, dekompresi

nasogastrik juga mencegah aspirasi selama muntah dan induksi anestesi umum. Gejala,

dekompresi dan membantu meringankan distensi perut dapat meningkatkan ventilasi pada

 pasien dengan gangguan pernapasan.

Beberapa penulis telah menganjurkan nasointestinal "tabung panjang" intubasi

intubasi nasogastrik lebih "tabung pendek". Alasan di balik teori ini adalah bahwa tabung

  panjang ditempatkan distal ke pilorus dekompresi yang lebih lengkap dari usus,

memungkinkan peningkatan mobilitas usus sekarang didekompresi dan lebih banyak 

kesempatan untuk menjadi obstruksi. Tingkat kesuksesan hingga 90% telah dilaporkan di

  beberapa seri pasien yang diobati dengan tabung nasointestinal panjang.24 Namun,

kebanyakan studi prospektif dan retrospektif telah gagal untuk menunjukkan superioritas

dibandingkan intubasi nasogastrik nasointestinal, 24,25 membuat biaya penempatan

fluoroscopic atau endoskopik tambahan sebuah nasointestinal tidak beralasan. Beberapa

kelompok juga merekomendasikan belat usus nasointestinal dengan tabung panjang (sebuah

lipat intraluminal) untuk mencegah kinking di periode pascaoperasi.24 Berdasarkan literatur,

 penulis percaya bahwa fungsi tabung nasogastrik adalah pendekatan terapi yang terbaik dan

 bahwa nasointestinal tabung belum terbukti meningkatkan manfaat untuk pengobatan pasien

dengan obstruksi usus kecil. Orang mungkin membayangkan sebuah situasi di mana tabung

nasogastrik gagal untuk meredakan dilatasi usus kecil (karena lengkap intestinogastric

refluks); dalam situasi ini, penempatan ligamentum distal tabung nasointestinal Treitz dapat

memberikan manfaat gejala.

Manajemen Nonoperatif 

Hanya pasien dengan obstruksi usus kecil tidak rumit harus dipertimbangkan untuk 

  percobaan manajemen nonoperative. Manajemen nonoperative obstruksi usus kecil

dilaporkan untuk menjadi sukses dalam 62-85% dari pasien yang diobati oleh pendekatan 26-

30 Tingkat keberhasilan mungkin dipengaruhi oleh pemilihan, pasien jenis obstruksi usus

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 32

Page 33: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 33/63

 

(lengkap dibandingkan parsial, atau berulang, antara lain), etiologi (misalnya, adhesi, hernia,

atau neoplasma), ambang batas dokter bedah untuk konversi ke manajemen operasi, dan

  perbedaan dalam praktek yang berkaitan dengan dugaan iskemia. Pasien berhasil

nonoperatively membutuhkan tinggal rumah sakit lebih pendek 26, 27 dan tidak ada morbiditas

atau pengalaman pemulihan yang diperlukan oleh operasi. Beberapa penelitian telah

membandingkan hasil jangka panjang dari pasien dengan obstruksi usus kecil diperlakukan

nonoperatively dibandingkan dengan operasi. Satu studi seperti dilaporkan oleh Landercasper 

dan colleagues31 menemukan tingkat kekambuhan 29% pada pasien pembedahan dikelola

versus tingkat kekambuhan dari 53% untuk pasien dikelola nonoperatively, dengan lebih dari

4 tahun masa tindak lanjut. Sementara tingkat kekambuhan mungkin lebih besar dengan

manajemen nonoperative, penulis menunjukkan bahwa sekitar setengah dari pasien dikelola

nonoperatively kemungkinan obstruksi usus berulang kecil.

Sebuah kontraindikasi relatif terhadap manajemen nonoperative adalah obstruksi usus

kecil yang sempurna. Dalam sebuah studi prospektif oleh Fleshner dan rekan, 26 pasien

semua dengan obstruksi usus kecil tidak rumit menjalani uji manajemen nonoperative.

Mereka mampu berhasil mengelola 45% dari pasien dengan obstruksi lengkap

nonoperatively, sementara 66% dari pasien dengan obstruksi parsial berhasil berhasil

nonoperatively. Para peneliti, bagaimanapun, tidak menggambarkan kejadian iskemia usus dioperasi didasarkan pada ada atau tidak adanya obstruksi lengkap daripada parsial. Para

 peneliti melaporkan tingkat kematian 0% dalam studi mereka, yang menyebabkan mereka

menyimpulkan bahwa manajemen uji nonoperative aman pada pasien tanpa tanda-tanda dan

gejala strangulasi usus atau iskemia pada presentasi. Studi lain oleh Fevang dan colleagues27

melaporkan tingkat keberhasilan 42% dalam mengelola pasien dengan obstruksi usus kecil

nonoperatively lengkap. Ketika mereka membandingkan obstruksi lengkap dan parsial

dikelola nonoperatively, ada tingkat lebih tinggi dari usus strangulasi (10% versus 4%) dankebutuhan untuk reseksi (14% vs 8%) dalam kelompok dengan obstruksi lengkap pada saat

operasi kegagalan pengobatan. Kelompok ini mencatat angka kematian 6% pada pasien

dengan obstruksi lengkap awalnya dikelola nonoperatively dibandingkan angka kematian 0%

untuk pasien dengan obstruksi parsial awalnya dikelola nonoperatively. Kelompok-kelompok 

lain juga mencatat tingkat yang lebih tinggi dari usus iskemik ditambah dengan tingkat

keberhasilan lebih rendah pada pasien dengan obstruksi lengkap dikelola nonoperatif. 25, 

 

32

Penelitian-penelitian dan ketidakpastian ketajaman klinis untuk handal mengenali obstruksi

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 33

Page 34: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 34/63

 

strangulasi telah menyebabkan banyak ahli bedah untuk mendukung operasi awal untuk 

semua pasien dengan obstruksi usus kecil lengkap.29 Jika manajemen mencoba nonoperative

 pada pasien dengan obstruksi lengkap, keputusan harus dibuat.

Ketika pasien dengan obstruksi usus halus pada awalnya dikelola nonoperatively,

 prinsip pengobatan beberapa harus dipertimbangkan. Dekompresi proksimal cukup penting

untuk memungkinkan usus kesempatan untuk menjadi obstruksi. Konsep ini dicapai dengan

mempertahankan tabung nasogastrik. Jika pasien menjadi lebih dan lebih buncit atau

muntah, penempatan tabung harus dievaluasi dengan radiografi perut dan dikonfirmasi oleh

fungsi evaluasi tabung di samping tempat tidur. Jika tabung dicatat pada radiograf untuk 

keluar dari posisi, itu harus direposisi dan dicitrakan lagi untuk penempatan yang tepat.

Setelah evaluasi, tabung harus benar terhubung ke alat hisap, harus Sumping benar (jika

tabung memiliki port bah), dan diperiksa untuk patensi oleh pembilasan dan aspirating air 

melalui lumen hisap.

Pasien Nonoperatively berhasil memerlukan resusitasi agresif dan kompensasi yang

realistis setiap hari dengan larutan kristaloid yang tepat dan penggantian elektrolit yang

diperlukan. Penggantian cairan harus mempertimbangkan isi volume dan elektrolit dari

output dari tabung nasogastrik, output urin dan insensible losses. Elektrolit harus sering

dipantau dan diperbaiki sebagaimana diperlukan.

Ketika Konversi ke Manajemen Operative

Jika pasien dirawat nonoperatively menjadi obstruksi rumit, intervensi bedah

diindikasikan. Tanda dan gejala sugestif obstruksi rumit termasuk demam, takikardi,

leukositosis, nyeri lokal, nyeri perut terus menerus, dan peritonitis. Kehadiran tiga dari rasa

sakit terus menerus berikut tanda-tanda, takikardi, leukositosis, tanda-tanda peritoneal, dan

demam, memiliki nilai prediktif 82% untuk obstruksi strangulasi.32 Demikian pula, kehadiran

masing-masing dari empat tanda-tanda di atas memiliki 100% dekat prediktif obstruksi

strangulasi. Pasien yang banyak udara bebas atau tanda-tanda obstruksi loop tertutup pada

radiografi abdomen memerlukan eksplorasi operatif. Jika bukti iskemia, strangulasi, atau

kelemahan vaskular dicatat pada CT, seperti pneumatosis usus, penebalan dinding usus,

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 34

Page 35: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 35/63

 

  portal gas vena, asites umum, atau nonenhancement dari dinding usus, maka intervensi

operatif 

Waktu konversi untuk manajemen operasi pada pasien dengan obstruksi usus kecil

yang tidak membaik dengan manajemen nonoperative lebih kontroversial. Beberapa ahli

  bedah merekomendasikan intervensi bedah pada pasien pun yang gagal menunjukkan

  peningkatan dalam waktu 48 jam untuk memulai therapy.25, 28 Lainnya menganjurkan

 penggunaan lebih liberal terapi nonoperative, mengutip waktu yang berarti dengan resolusi

sukses hingga 4,6 days.26 Para penulis merasa bahwa manajemen nonoperative dapat

dilanjutkan lebih dari 48 jam dengan pemahaman bahwa menunda pengobatan operasi pasti

akan mengarah pada tinggal di rumah sakit lebih lama secara keseluruhan, biaya meningkat,

dan pasien terjadi pada peningkatan risiko morbiditas perioperatif. Hal ini penting bagi ahli

 bedah untuk mengingat yang selalu membawa risiko manajemen nonoperative dihitung dari

kompleks yang mendasari obstruksi.32

Manajemen Operative

Begitu keputusan telah dibuat untuk mengejar manajemen operasi, langkah yang

harus diambil untuk mencegah komplikasi peri-dan pasca operasi. Pra operasi persiapan,

termasuk menilai dan berurusan dengan kesehatan medis pasien, dan sebagai waktumemungkinkan, mengambil langkah-langkah untuk mengoptimalkan status medis pasien.

Pertimbangan harus diberikan ke beta-blocker untuk pasien dengan kardiovaskular 

comorbidities.33 Pertimbangan khusus harus diberikan untuk memastikan bahwa pasien telah

dibuat menyadari, antibiotik yang tepat telah diberikan, dan setiap kelainan elektrolit telah

didiskusikan. Sebuah tabung nasogastrik harus sudah berada di tempat untuk mengurangi

risiko aspirasi selama induksi anestesi.

Beberapa keputusan harus dibuat dalam hubungannya dengan perencanaan operasi

untuk menyediakan operasi paling aman yang akan membayar hasil terbaik untuk setiap

 pasien. Pilihan pendekatan operatif dan sayatan adalah penting untuk memungkinkan ahli

  bedah eksposur yang memadai dan visibilitas. Sebuah pendekatan laparoskopi setidaknya

harus dipertimbangkan dalam beberapa patients.34 Ketika obstruksi berkembang pada periode

 pasca operasi awal, sayatan asli harus dibuka kembali adhesi yang luas yang diberikan tidak 

hadir awalnya. Namun, pada pasien tanpa riwayat operasi atau pada mereka yang jauh dari

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 35

Page 36: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 36/63

 

operasi asli mereka, sebuah celiotomy garis tengah memberikan paparan yang terbaik untuk 

semua empat kuadran perut. Sebagai contoh, pasien dengan jenis sayatan perlengketan atas

 panggul miring, melintang, atau mungkin subcostal yang sulit dari perut bagian atas.

Setelah rongga perut, langkah pertama adalah untuk mengidentifikasi daerah dan

 penyebab obstruksi. Jika titik obstruksi tidak jelas, obstruksi usus distal didekompresi dapat

diidentifikasi dan diikuti proksimal ke titik obstruksi. Perawatan harus diambil ketika

 berhadapan dengan usus obstruksi pada atau dekat titik obstruksi akut ketika diblokir, jika

tetap di sebuah daerah jelas dari obstruksi, atau jika iskemik. Daerah ini berada pada risiko

tinggi untuk strangulasi dan infark, sehingga kemungkinan untuk pecah dengan tumpahan

enterik bakteri-sarat isi ke dalam perut. Dilatasi usus proksimal obstruksi menyinggung

seringkali sangat tipis berdinding dan peningkatan risiko perforasi. Setelah obstruksi telah

diperbaiki, eksplorasi menyeluruh dari semua empat kuadran harus selalu dilakukan untuk 

memastikan bahwa semua luka usus diperbaiki, segmen nonviable yang resected, dan daerah

kedua dari obstruksi tidak dapat diabaikan. Terkadang band di bagian menghambat

 peritoneum dapat cukup besar untuk mempengaruhi lebih dari satu loop dari usus. Ketika

reseksi usus kecil diperlukan, kontinuitas dari usus usus kecil umumnya dapat dicapai dengan

anastomosis primer kecuali ada peritonitis dan usus umum tepi viabilitas dipertanyakan.

Penutupan perut mungkin sulit untuk dicapai usus dilatasi ketika massa kecil. Dalam

hal ini, dekompresi usus intraoperatif akan memfasilitasi penutupan. Teknik yang dijelaskan

untuk dekompresi intraoperatif termasuk arah dekompresi surut ke dalam perut (dengan

 penanganan hati-hati obstruksi usus), bagian dari panjang tabung nasointestinal, dan kinerja

yang dikendalikan oleh bagian dari tabung dekompresi enterotomy; Teknik terakhir ini tidak 

dianjurkan kecuali sangat memerlukan. Dekompresi manual isi lumen surut sekitar ligamen

Treitz, melalui pilorus, dan ke dalam perut yang memungkinkan mereka untuk disedot

melalui pipa nasogastrik oleh dokter anestesi. Manuver ini adalah teknik yang paling aman

dan tercepat, karena memungkinkan penutupan dinding perut dan enterotomy sambil

menghindari manipulasi berlebihan dari usus. Ketika dekompresi usus, perawatan harus

diambil untuk menangani usus meradang dan lembut diperbesar, sebagai studi eksperimental

menunjukkan tingkat peningkatan bakteremia setelah manipulasi obstruksi usus besar.35

Meskipun intraoperatif dekompresi belum terbukti menurunkan tingkat komplikasi pasca

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 36

Page 37: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 37/63

 

operasi atau kecepatan kembalinya fungsi usus, tentu tidak membuat penutupan mudah,

cepat, dan aman.

Usus nonviable harus diidentifikasi dan reseksi. Reseksi harus dilakukan dengan hati-

hati, terutama pada pasien dengan panjang terbatas reseksi usus sebelumnya atau mereka

dengan p iskemia. Tambahan berarti untuk menentukan viabilitas dari usus termasuk 

  penggunaan USG Doppler dan fluorescein intravena. Tes ini relatif subjektif, harus

digunakan dengan hati-hati, dan hanya sarana tambahan untuk penilaian klinis suara. Pada

 pasien yang akan ditinggalkan dengan kurang dari dua-pertiga dari panjang aslinya setelah

reseksi usus, pertimbangan dapat diberikan untuk membuat ostomies akhir atau prosedur 

melihat kedua 12-24 jam kemudian, terutama jika kelangsungan hidup dari akhir akan

anastomose diragukan.

Pada pasien dengan obstruksi usus kecil ganas atau jika menyinggung obstruksi tidak 

dapat dilepaskan atau dianggap tidak aman untuk mencoba untuk membedah keluar titik 

obstruksi, bypass usus dapat dilakukan. Bypass untuk mengurangi obstruksi sementara

membangun kembali kelangsungan usus dan mencegah obstruksi loop tertutup. Namun,

  perlu-tidaknya prosedur bypass harus dipertimbangkan. Sebagai contoh, di hadapan

karsinomatosis, bypass dapat membuktikan cara tercepat dan teraman, karena akan

kelangsungan hidup pasien pendek. Sebaliknya, pasien dengan penyakit inflamasi kronis

tertentu akan tetap pada risiko untuk masalah yang sedang berlangsung (misalnya, penyakit

Crohn atau TB) berhubungan dengan inflamasi dan dapat dilayani lebih baik dengan reseksi

dari pemotongan sederhana.

Dokter bedah setidaknya harus mempertimbangkan pendekatan laparoskopi awal

akses minimal pada pasien dengan obstruksi usus kecil tidak rumit. Laparoskopi diketahui

menyebabkan adhesi kurang dari laparotomi, 36 dan dalam hal yang mungkin unggul untuk 

laparotomi untuk pengobatan adhesif obstruksi usus kecil. Beberapa studi telah menunjukkan

laparoskopi menjadi sarana yang aman dan efektif akses untuk pengobatan obstruksi usus

kecil.34 ,37-39 Jika berhasil, pendekatan laparoskopi mengurangi durasi penyakit 34, 38,39 dan

tingkat komplikasi.38, 39 pasien berhasil diobati laparoskopi tampaknya telah kembali lebih

cepat dari, fungsi usus.38 39 Namun, laporan ini menunjukkan manfaat besar untuk pengobatan

laparoskopi untuk obstruksi usus kecil harus ditafsirkan dengan hati-hati. Banyak seri pasien

yang berhasil diobati laparoskopi dibandingkan dengan mereka yang gagal pengobatan

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 37

Page 38: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 38/63

 

laparoskopi awal. Pasien tidak bisa diperlakukan secara laparoskopi cenderung memiliki

lebih luas Intervensi bedah pada pasien ini akan lebih terlibat dan kompleks baik yang

dilakukan terbuka atau laparoskopi. Orang akan berharap pasien untuk memiliki rawat inap

lebih lama, tingkat komplikasi yang lebih tinggi, dan kembali lebih lambat dari fungsi usus

independen dari metode akses. Selain itu, tingkat keterampilan dan kepercayaan dari ahli

 bedah harus mempertimbangkan dalam keputusan untuk pendekatan obstruksi laparoskopi.

Pertama, jika ahli bedah memiliki keterampilan dalam menggunakan teknik laparoskopi yang

cukup canggih, operasi terbuka mungkin pilihan yang lebih baik. Demikian pula, jika seorang

  pasien dikenal memiliki perut kaku atau ditemukan memiliki adhesi padat pada saat

 penyisipan konversi, laparoskop untuk membuka adalah prosedur yang baik. Seharusnya

tidak perlu menunjukkan bahwa akses awal untuk menciptakan pneumoperitoneum pada

  pasien dengan obstruksi usus kecil harus pendekatan sepenuhnya terbuka di bawah

 pengendalian visual total.

Obstruksi usus kecil berulang

Meskipun hasil penelitian individual bervariasi antara 4% dan 34% pasien,

tergantung pada skenario klinis, akan mengalami obstruksi usus berulang kecil, terlepas dari,

manajemen modalitas.5 14,28,29,31, 40,41 rentang tingkat kekambuhan ini kemungkinan hasilnya

dari variasi di kedua durasi dan kualitas tindak lanjut antara studi dan etiologi obstruksi usus

asli. Obstruksi berulang adalah lebih umum pada pasien dengan beberapa perlengketan,

adhesi, masuk sebelumnya untuk obstruksi usus kecil, dan operasi panggul, usus besar, dan

rektum sebelumnya.

Di masa lalu, berbagai upaya telah dilakukan oleh ahli bedah untuk mengontrol

 pembentukan adhesi dalam upaya untuk mencegah obstruksi mekanis di masa depan. Sebuah

teknik sederhana untuk mencegah usus ke permukaan bawah sayatan fasia adalah

menempatkan omentum antara usus dan sayatan. Secara teoritis, ketika perlengketan

omentum bentuk setelah penempatan, mereka akan melibatkan omentum dan bukan usus

yang mendasarinya. Teknik yang lebih rumit lainnya seperti lipatan dan lipatan

transmesenteric Mulia Childs-Phillips telah dijelaskan. Prosedur ini melibatkan penjahitan

loop berdekatan usus halus masuk ke pola yang teratur dalam upaya untuk secara permanen

 plicate usus dalam posisi yang tidak akan memungkinkan obstruksi mekanik. 40 Meskipun

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 38

Page 39: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 39/63

 

laporan awal mendorong, prosedur Mulia dan Childs-Phillips memiliki beberapa komplikasi

dan riwayat . Masalah yang terkait dengan prosedur bedah termasuk lipatan panjang.

Metode lain yang digunakan untuk mencegah obstruksi mekanis dari "stenting" usus

kecil intraluminal atau "belat" dari usus dengan usus tube panjang40 (Gambar 17-12). Putih,

yang melibatkan metode jahitan lipatan usus kecil di atas tabung, stenting usus awalnya

diusulkan untuk pencegahan berulang usus kecil obstruction.40 Baker menjelaskan

 penggunaan tabung, lebih kaku balon-tipped dan bukan loop teknik jahitan usus melibatkan

 penciptaan jejunostomy tabung Baker bersama40 dengan bagian dari tabung "Baker" melalui

usus kecil ke dalam kolon proksimal. Tabung yang tersisa di tempat sebagai sebuah stent

selama minimal 10 hari untuk memungkinkan pembentukan simultan adhesi dan dekompresi

kolon yang terkena. Komplikasi yang paling sering dialami oleh pasien setelah prosedur 

terkait dengan jejunostomy Baker proksimal, termasuk kebocoran abses intra-abdominal,

intra-abdomen, fistula enterocutaneous gigih, dan obstruksi di situs jejunostomy. Pasien yang

diobati dengan teknik ini kadang-kadang diperlukan reoperation untuk masalah yang berasal

dari jejunostomy mereka. Dalam upaya untuk menghindari masalah dengan jejunostomy,

yang lain telah menempatkan tabung kembali ke jejunoileum Baker melalui cecostomy atau

 bahkan nasointestinally. Tabung lain yang digunakan serta melalui rute memiliki tabung

nasointestinal Lennard, bagaimanapun, adalah jauh lebih kaku (dirancang sehinggamembantu perjalanan melalui loop C duodenum) dan belum baik ditoleransi. Pertanyaan

sebenarnya adalah apakah konsep dari sebuah stent intraluminal adalah valid dan berapa lama

tabung harus dibiarkan di tempat untuk memastikan pematangan tepat adhesi "ramah"

intestino-usus. Tidak, tidak ada penelitian acak prospektif memeriksa metode terbaik untuk 

lipatan usus dan tidak mungkin untuk dilakukan mengingat kejarangan relatif dengan metode

ini digunakan.

Gambar 17–12.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 39

Page 40: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 40/63

 

Abdominal radiograph showing distal passage of a long nasointestinal decompression tubeinto the small bowel distal to the ligament of Treitz.

Kadang-kadang pasien akan jatuh ke dalam siklus berulang obstruksi usus kecil yang

memerlukan adhesiolysis sering. Orang lain mungkin telah mengembangkan adhesi padat

sepanjang perut berhubungan dengan celiotomies sebelumnya beberapa atau peritonitis tidak 

 berhubungan dengan obstruksi usus. Ketika pasien obstruksi usus lanjut, intervensi bedah

dapat cukup menantang secara teknis. Intervensi operatif dalam pengaturan ini dikaitkan

dengan tingkat tinggi cedera iatrogenik dan cedera usus selama diseksi serosal, pada

kesempatan yang memuncak dalam pembentukan fistula. Pasien yang memiliki beberapa

hambatan sebelumnya cenderung untuk iskemia usus yang berkaitan dengan adhesi karena

relatif kurangnya mobilitas usus. Untuk alasan ini mungkin disarankan untuk mencoba terapi

nonoperative sedikit lebih liberal dalam beberapa pasien dengan kambuh, asalkan tidak ada

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 40

Page 41: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 41/63

 

indikasi mutlak untuk intervensi operatif (seperti dijelaskan di atas). Kesabaran dari dokter 

 bedah mengobati dan penyembuhan pasien

Pada beberapa pasien akan menjadi jelas selama pengoperasian adhesiolysis lengkap

atau memadai tidak mungkin. Situasi ini terutama umum ketika celiotomy dipandang perlu

atau dilakukan terlalu cepat setelah sebelumnya intra-abdomen prosedur (lihat bagian di

  bawah ini pada obstruksi pasca operasi dini). Situasi ini terutama umum ketika operasi

sebelumnya terlibat adhesiolysis luas. Dalam situasi seperti itu, mungkin penting untuk 

mengontrol cedera usus hadir dan menyelesaikan operasi untuk mencegah cedera lebih lanjut

dan usus gejala sisa potensi. Pendekatan ini telah digunakan oleh penulis senior lima kali

dalam 25 tahun praktek. Ini "konservatif" pendekatan memungkinkan proses inflamasi akut

untuk selesai (sering 3-6 bulan); obstruksi tidak harus selesai dengan 6 bulan, rencana harus

untuk reoperate pada saat telah matang, memungkinkan adhesiolysis lebih terkendali dan

aman. Dalam beberapa situasi, keputusan dapat matang untuk menyediakan pengalihan

  proksimal dengan enterostomy proksimal jika penyumbatannya ada kesempatan untuk 

resolusi (misalnya, karena keganasan atau radiasi), atau jika perbaikan yang lebih distal usus

lemah, atau untuk menempatkan tabung gastrostomy untuk pengalihan dan kenyamanan

 pasien. Mendorong dalam upaya sia-sia untuk menyelesaikan adhesiolysis menempatkan

 pasien pada risiko cedera usus yang lebih serius, cedera yang memerlukan reseksi ususdevascularization dinyatakan normal, dan fistulization enterocutaneous / atau berikutnya.

Pencegahan Adhesi

Selama 100 tahun terakhir, beberapa pendekatan telah digunakan dalam upaya untuk 

mencegah pembentukan adhesi pascaoperasi yang tidak diinginkan. Ini mencakup, antara

lain, sekum, peritoneum, dan kandung kemih, dan cairan ganda, hambatan mekanis, dan

konsep gels.41 memisahkan permukaan luka untuk mencegah adhesi adalah salah satu yang

sangat menarik. Pembentukan jembatan fibrin(dan dengan demikian adhesi) dapat dicegah

dengan memisahkan permukaan terluka dalam interval pascaoperasi selama periode kritis

  penyembuhan dan mesothelialization diserap oleh penerapan "biofilm." Jumlah minimum

estimasi waktu yang dibutuhkan untuk penghalang semi-permeabel atau kedap untuk 

mencegah pembentukan adhesi tampaknya menjadi sekitar 36 jam. Beberapa penulis telah

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 41

Page 42: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 42/63

 

menempatkan potongan-potongan ® Silastic antara dua permukaan peritoneal cedera, ketika

dibiarkan di tempat selama 36 jam, tidak ada perlengketan terbentuk setelahnya. Lain telah

mendalilkan bahwa memisahkan beresiko untuk 5-7 hari pertama sampai mesothelialization

  penuh akan ada tampaknya paling efektif. Namun, penghalang tidak harus merangsang

respon inflamasi itu sendiri dan tidak perlu mengurangi aktivitas fibrinolitik atau menekan

akses ke oksigen. Produk ini ideal, karena itu, harus bioabsorbable (sebaiknya melalui proses

seperti hidrolisis), terakhir hanya sekitar 5-7 hari, mudah untuk menerapkan, dan sela antara

semua permukaan terluka. Demikian pula, tidak bisa sendiri menyebabkan reaksi benda asing

atau kerusakan baik proses penyembuhan luka normal dari suatu anastomosis usus atau

 penutupan fasia atau migrasi sel dan proliferasi mesothelial. Persyaratan ideal adalah cukup

tinggi. Metode yang paling efektif untuk saat ini aplikasi lembar bioresorbable, hyaluronate

membran, pendekatan ini telah ditunjukkan untuk mengurangi pembentukan adhesi pada

lokasi aplikasi.Meskipun tidak diketahui, tidak mungkin bahwa metode ini akan

menghasilkan pembentukan adhesi berkurang pada daerah selain lokasi aplikasi. Hal ini juga

 penting untuk diingat bahwa penelitian ini telah menunjukkan penghalang hyaluronate untuk 

menurunkan laju pembentukan adhesi pascaoperasi, obstruksi usus pasca operasi tidak. Data

Kelompok Studi Adhesi menunjukkan hambatan hyaluronate sederhana dapat mengurangi

risiko relatif mengembangkan obstruksi usus perekat antara pasien yang menjalani reseksi

(komunikasi pribadi).

Kekhawatiran awal atas hyaluronate keamanan hambatan. Berpusat pada khawatir 

tentang peningkatan risiko pasca operasi abses, emboli paru, pembentukan fistula, peritonitis,

dan kebocoran anastomosis. Kekhawatiran atas keselamatan membran hyaluronate berasal

dari studi awal tentang dampak membran hyaluronate pada pembentukan adhesi, serta

komplikasi yang terkait dengan persiapan cross-linked gel hyaluronate dengan besi, yang

ditarik dari pasar. Seorang calon berikutnya, acak, percobaan terkontrol menunjukkan bahwa  penghalang hyaluronate tidak meningkatkan risiko abses intra-abdomen atau paru-paru

emboli.43  Namun, dalam analisis subkelompok post-hoc dari 289 pasien yang dibungkus

membran hyaluronate sekitar anastomosis segar, tingkat kebocoran, pembentukan fistula,

 peritonitis, abses, dan meningkatkan sepsis. Pengamatan ini menunjukkan bahwa \ "adhesi \"

atau setidaknya akses mikro intraperitoneal memainkan peran penting dalam penyembuhan

anastomosis usus normal. Memang, cairan peritoneal mengandung beberapa faktor 

 pertumbuhan yang dapat meningkatkan aspek-aspek tertentu dari penyembuhan luka. Oleh

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 42

Page 43: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 43/63

 

karena itu, upaya-upaya masa depan untuk mencegah adhesi menggunakan bahan seperti gel

lebih jenis likuid dan cairan yang dapat lebih lengkap ditempatkan antara permukaan berisiko

untuk diingat bahwa tidak semua adhesi buruk. Sebagai contoh, penggunaan racun ular laut,

 protease kuat dengan aktivitas fibrinolitik yang intens, efektif mencegah adhesi semua, tetapi

dengan begitu juga mencegah penyembuhan luka bedah dan cedera lainnya. Juga, setiap agen

yang mencegah lapisan permukaan kontak cairan peritoneum dan bahkan omentum, yang

keduanya mengandung faktor pertumbuhan tertentu yang mempromosikan penyegelan dan

 penyembuhan anastomosis atau trauma peritoneal, bisa memiliki hasil yang merugikan.

Berdasarkan studi ini dan asumsi, penggunaan membran hyaluronate dalam operasi perut

elektif menurunkan jumlah adhesi pascaoperasi dan dapat menurunkan tingkat obstruksi

mekanis, meskipun penggunaan rutin mereka tidak dapat dibenarkan dan menunggu untuk 

studi lebih lanjut.

Bahan lain yang sedang dikembangkan yang bisa suatu saat sebagai pencegahan

adhesi. Ini termasuk gel dan sediaan cair seperti hyaluronic acid dan karboksimetilselulosa,

hidrogel, sealant fibrin, dan polimer protein. Lain adhesi hambatan teroksidasi selulosa

diregenerasi termasuk (ORC). ORC telah diteliti dengan baik dan tidak membantu mencegah

 pembentukan adhesi, namun penggunaannya membutuhkan lapangan bebas dari darah yang

saat ini tidak praktis untuk mencapai. Penggunaan ORC, seperti membran hyaluronate, belumterbukti menurunkan kejadian adehesif obstruksi usus kecil.44

Obstruksi usus kecil awal pascaoperasi

Pascaoperasi awal dari obstruksi usus kecil adalah masalah yang relatif jarang terjadi,

tapi satu yang dihadapi dalam praktek masing-masing melakukan operasi perut. Definisi

obstruksi \ "mulai \" tidak konsisten dalam literatur bedah; kerangka waktu beberapa telah

digunakan untuk menentukan obstruksi pasca operasi awal, termasuk sampai dengan 30 hari pasca-operasi, dalam waktu 6 minggu pasca-operasi, dan mereka episode yang terjadi selama

rawat inap sama setelah sebuah celiotomy. Untuk tujuan bab ini, kita akan

mempertimbangkan penghalang usus awal seperti terjadi dalam 6 minggu operasi;

 penghalang yang terjadi setelah 6 minggu berjalan bersama-sama dengan penghalang usus

lainnya.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 43

Page 44: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 44/63

 

Hal ini sering sulit, jika tidak mustahil, untuk membedakan obstruksi ileus pasca

operasi awal dari, tapi untungnya manajemen biasanya sangat mirip. Pasien dengan obstruksi

usus diduga awal untuk dikelola oleh dekompresi nasogastrik kecil mekanik Awalnya,

resusitasi cairan, dan koreksi kelainan elektrolit. Setelah pemeriksaan fisik secara menyeluruh

dan keputusan yang muncul intervensi tidak diindikasikan, mencari penyebab obstruksi harus

dilakukan. CT dapat membantu dalam menentukan etiologi dari obstruksi usus yang

disebabkan oleh kompresi eksternal. Beberapa penyebab ini mungkin dapat digunakan untuk 

koreksi perkutan, termasuk pengumpulan cairan, abses, dan hematoma. CT dapat mendeteksi

  penyebab obstruksi yang mungkin memerlukan intervensi bedah seperti hernia internal,

dehiscence fasia, dan kebocoran anastomosis tak terkendali. CT juga dapat membantu dalam

deteksi iskemia daerah.

Umumnya, dua kategori pasien dengan obstruksi usus awal pasca operasi kecil

recognized.29 Kategori pertama meliputi orang-orang di antaranya obstruksi menjadi jelas

dalam waktu 10 hari operasi. Manajemen konservatif dianjurkan selama tanda-tanda dan

gejala iskemia dan obstruksi strangulasi tidak ada dan penyebab diperbaiki dikecualikan.

Pasien dalam periode tidak secara substansial meningkatkan risiko komplikasi yang

 berhubungan dengan usus setelah celiotomy. Hal ini penting untuk menyingkirkan penyebab

kompresi eksternal dan sebaliknya diperbaiki kelainan elektrolit yang ada, terutama jika ileus juga dicurigai. Obstruksi strangulasi, meskipun jarang, dapat terjadi pada kelompok pasien

dan indeks kecurigaan yang tinggi harus selalu dipertahankan, etiologi obstruksi strangulasi

dalam kelompok ini adalah hampir tidak pernah berhubungan dengan adhesi, tapi untuk 

  beberapa kecelakaan bedah, seperti hernia internal, segmen diabaikan iskemia pada

ataudiabaikan segmen iskemia di celiotomy asli, usus hernia inkaserata dalam fasia penutup,

atau perut diabaikan.

Kategori kedua adalah pasien yang menyajikan antara 10 hari dan 6 minggu setelah

 pembedahan.29 manajemen konservatif dianjurkan sedapat mungkin untuk pasien dalam

kategori ini juga. Risiko komplikasi iatrogenik usus selama dan setelah reoperation awal

setelah celiotomy meningkat secara dramatis pada kelompok sekunder untuk hadir selama

 periode adhesi padat setelah operasi perut. Jangka waktu 70-10 hari untuk 6-12 minggu

 pasca-operasi adalah jendela ketika terbesar adalah reaksi inflamasi intraperitoneal ada.

Adhesi berkembang sangat vascularized, gembur, dan sangat dewasa. Jika pasien tidak 

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 44

Page 45: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 45/63

 

memiliki adhesi atau sangat minim pada saat celiotomy, reoperation dibenarkan. Namun,

dalam sebuah kelompok kecil pasien terduga tanpa adhesi sebelumnya, dan andal sehingga

dalam mereka dengan adhesi padat diperlukan adhesiolysis substansial pada saat celiotomy,

reaksi inflamasi akut yang melibatkan permukaan peritoneum dapat menggumpalkan

lingkaran usus yang berdekatan, sering melibatkan omentum dan permukaan mesenterika.

Operasi dilakukan selama periode ini memiliki tingkat jauh lebih tinggi dari cedera

iatrogenik dan pembentukan fistula berikutnya. Pasien yang tidak dapat manajemen

konservatif selama periode ini harus ditempatkan pada nutrisi parenteral atau obstruksi

lengkap sampai mereka lebih dari minggu 6-12 keluar dari celiotomy terakhir mereka. Pada

saat ini, keputusan untuk reoperate dibuat berdasarkan beberapa pertimbangan. Pertama, jika

 pasien memiliki perlekatan relatif sedikit pada saat celiotomy, re-eksplorasi dalam 6 minggu

sampai 3 bulan setelah operasi dapat dibenarkan. Sebaliknya, pada pasien yang memerlukan

adhesiolysis ekstensif pada saat celiotomy asli, ahli bedah harus menunggu 6 bulan penuh

sebelum reoperation karena beberapa alasan: (1) dengan 6 bulan, perlengketan vaskular yang

kurang dapat diandalkan dan lebih matang, (2) reoperation sebelum 3 bulan bisa

mengungkapkan obstruksi beku abdomen mungkin tidak aman dibedah bebas, dan (3) sekitar 

setengah waktu, obstruksi akan menyembuhkan penuaan adhesi

Radiasi enteropati

Pengelolaan enteropati radiasi seringkali sulit. Presentasi klinis dapat sangat beragam

dengan obstruksi usus berulang kecil intermiten, obstruksi usus kronis adalah persisten kecil

 parsial, atau kronis diare / malabsorpsi. Bedah manajemen sering sangat menantang sekunder 

untuk adhesi ada setelah radiasi. Pasien-pasien ini juga cenderung enteropati berulang

(perkembangan penyakit) dalam usus normal yang datang sebelumnya, karena ini penyakit

iskemik adalah proses kronis terus berlanjut. Kebutuhan untuk koreksi bedah dengan reseksidan anastomosis telah dilaporkan memiliki tingkat kematian setinggi 21% di beberapa

kasus.40 Pasien dengan enteropati radiasi juga memiliki tingkat tinggi kebocoran anastomosis

dan fistulization setelah operasi karena suplai vaskuler lemah ke usus. Efek ini diperbesar 

 pada pasien dengan aterosklerosis, hiperlipidemia, atau diabetes tipe 2. Untuk alasan ini,

 pendekatan, kehati-hatian konservatif untuk pasien dengan enteropati radiasi diperlukan bila

memungkinkan.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 45

Page 46: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 46/63

 

Ketika manajemen bedah diperlukan, dokter bedah harus memutuskan antara reseksi,

 bypass dari segmen yang terkena, atau adhesiolysis. Sebagaimana disebutkan di atas, reseksi

telah dilaporkan memiliki tingkat kematian yang tinggi dan insiden kebocoran 36% setelah

anastomosis besar.40 Dalam studi yang sama, memotong segmen yang terkena memiliki

tingkat kematian 10% dan tingkat kebocoran 6%. Namun, para ahli merekomendasikan

reseksi bedah agresif kembali ke usus yang sehat telah dilaporkan tingkat kebocoran antara

0% dan 8% ketika kondisi penyulit(abses, fistula, nekrosis, atau kanker berulang) tidak ada,

 pendekatan agresif mungkin memerlukan reseksi ekstensif.

Kebanyakan ahli bedah mendekati pengobatan radiasi enteropati selektif. Pada pasien

dengan kanker berulang dan Enteropati radiasi, pengobatan harus terdiri dari segmen

memotong paliatif sakit dengan penciptaan suatu anastomosis pada jaringan tampak normal.

Jika proses obstruktif terlokalisir, reseksi kembali lebar untuk jaringan sehat, non-radiasi (jika

mungkin) dan anastomosis primer dapat diterima. Biasanya ini berarti anastomosis dari usus

kecil ke usus besar naik, karena ileum terminal biasanya terlibat dalam medan radiasi.

Sementara idealnya, reseksi usus kecil yang terlibat seluruh optimal, ahli bedah harus

mempertimbangkan sejauh mana diperlukan reseksi dan anatomi segmen yang terlibat.

Biasanya, usus kecil yang terlibat ileum; reseksi besar untuk dipercaya kembali normal, non-

radiasi usus kecil mungkin memerlukan total atau subtotal ileectomy yang membawakomplikasi sendiri, dan keputusan harus dibuat tentang konservasi. ileum agak terlibat tapi

fungsional jika satunya alternatif adalah reseksi lengkap. Sebaliknya, jika usus sangat terlibat

dan nonfungsional, reseksi (meskipun efek samping) dapat menjadi pilihan terbaik. Ketika

daerah yang terkena berisi adhesi padat atau terjebak jauh di dalam panggul, pemotongan

mungkin pilihan yang lebih baik untuk menghindari cedera iatrogenik potensi untuk usus,

kandung kemih, organ-organ panggul, dan ureter, namun, jika ada abses lokal atau proses

septik terkait, ini bukanlah pilihan yang baik, serta dengan Crohn \ 's, proses, peradanganiskemik akan terus berlanjut. Upaya untuk menyelesaikan lisis adhesi sendiri tanpa reseksi

kontroversial karena risiko trauma pada usus dengan potensi pembentukan fistula. Untuk 

 pasien dengan penyakit lanjut tahun setelah iradiasi, adhesiolysis mungkin bukan pilihan

yang baik, terutama jika usus kusut dan agglutinated bersama-sama. Sebaliknya, dalam kasus

  band perekat terisolasi dan pasien dini (<2 tahun) setelah iradiasi, lisis sendiri dapat

dibenarkan, banyak keputusan harus didasarkan pada kualitas obstruksi usus dan tempat-

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 46

Page 47: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 47/63

 

tempat yang terlibat. Jika usus menebal, kayu, dan strictured, reseksi atau bypass adalah yang

terbaik.

Carcinomatosis dan obstruksi usus

Dalam pengaturan karsinomatosis obstruksi ganas sering mewakili fase terminal dari

 penyakit ganas. Manajemen Bedah paliatif adalah murni dan perlu diterapkan secara selektif.

Dalam kasus harapan hidup terbatas dan cachexia ganas, langkah-langkah paliatif 

nonoperative direkomendasikan, sebagai intervensi bedah akan dinilai tidak perlu. Namun,

 pasien lain dengan status kinerja yang baik mungkin memiliki harapan hidup yang panjang,

dan dalam hal ini melalui operasi dengan ide lisensi asupan oral baru dapat diindikasikan.

Pasien dan keluarga mereka harus diberitahu bahwa bantuan obstruksi mereka tidak akan

mempengaruhi perkembangan penyakit, tetapi dapat meningkatkan kualitas hidup. Selain itu,

ahli bedah harus ingat bahwa sampai sepertiga dari obstruksi usus yang ada dalam pengaturan

karsinomatosis disebabkan adhesi dan obstruksi ganas.28 Oleh karena itu, terapi konservatif 

adalah percobaan singkat dengan rehidrasi dan dekompresi nasogastrik biasanya dianjurkan,

meskipun banyak pasien (mungkin sebagian besar) dengan karsinomatosis intervensi ini akan

gagal.

Sebuah akses awal pendekatan, minimal laparoskopi setidaknyamembantu pada

  pasien dengan obstruksi ganas, memberikan akses yang aman ke rongga peritoneum.

Pendekatan yang paling invasif adalah yang terbaik bagi pasien, dan jika paliatif dapat

dicapai secara laparoskopi, pasien akan mendapat manfaat secara substansial dengan nyeri

menurun, mungkin pemulihan lebih pendek, dan penurunan durasi tinggal di rumah sakit,

yang semuanya pertimbangan penting pada pasien perawatan paliatif dengan terbatas harapan

hidup.

Setelah eksplorasi, beberapa skenario mungkin ditemui. Beberapa pasien akan

memiliki daerah terpencil dan hanya membutuhkan adhesi adhesiolysis. Orang lain akan

memiliki metastasis soliter menghalangi baik intra-atau extraluminal yang dapat dikoreksi

dengan reseksi terbatas atau bypass. Jika beberapa daerah adhesi yang ada atau wilayah yang

terkena pada dinding perut atau struktur intra-abdomen, bypass dari segmen yang terlibat

akan memberikan bantuan dari gejala dan kesempatan setidaknya untuk komplikasi.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 47

Page 48: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 48/63

 

Satu harus mempertimbangkan penempatan tabung gastrostomy jika Anda memiliki

 pertanyaan tentang keberhasilan operasi, jika obstruksi tampaknya sudah dekat, atau jika

menghilangkan obstruksi tidak mungkin. Dalam kasus re-obstruksi, tabung gastrostomy dapat

digunakan untuk dekompresi lambung dan menghindari ketidaknyamanan yang berhubungan

dengan tabung nasogastrik. Keputusan untuk menempatkan tabung gastrostomy

decompressive paliatif lebih sulit dengan adanya asites. Dalam situasi ini, pilihan yang lebih

 baik akan menjadi sebuah tabung pharyngostomy.16

Obstruksi usus besar

Hampir semua pasien dengan obstruksi usus besar akut membutuhkan intervensi

  bedah yang lengkap dan meminta tidak harus menjalani uji manajemen nonoperative.

Obstruksi usus akut lengkap yang besar pada pasien dengan katup ileocecal yang kompeten

adalah bedah darurat benar karena tingginya risiko perforasi. Setelah diagnosis telah dibuat,

eksplorasi bedah harus dilakukan sesegera mungkin setelah resusitasi yang tepat. Sebelum

eksplorasi, prinsip yang sama berlaku untuk obstruksi usus besar seperti untuk obstruksi usus

kecil. Kehilangan volume mungkin substansial, dan pasien harus agresif diresusitasi dengan

solusi kristaloid isotonik. Kelainan elektrolit dan asam-basa harus diperbaiki. Dekompresi

nasogastrik juga penting pada pasien dengan obstruksi usus besar untuk mengurangi jumlah

udara dan isi lambung dikirim ke usus. Sekitar 50% dari gas kolon adalah dari udara yang

tertelan. Dekompresi nasogastrik akan membantu untuk mengurangi tekanan intraluminal,

mencegah pelebaran lanjut dari usus proksimal, dan dapat mengurangi resiko perforasi.

Sebuah kateter kandung kemih harus dimasukkan untuk membantu menyadarkan

membimbing dan sebagai persiapan untuk ruang operasi. Seperti dengan obstruksi usus kecil,

  pemantauan invasif mungkin diperlukan tergantung pada status hemodinamik pasien.

Antibiotik yang ditargetkan pada kedua flora kulit dan usus besar harus diberikan. Jika waktu

memungkinkan, pasien dengan obstruksi usus besar harus memiliki beberapa daerah yang

dapat ditandai dengan terapis stoma stoma sebelum dibawa ke ruang operasi untuk membantu

memastikan penempatan yang tepat dari stoma. Ini bisa sangat sulit untuk memilih daerah

yang memuaskan di ruang operasi dengan terlentang pasien dan dibius, terutama jika pasien

obesitas atau memiliki kulit yang berlebihan dari dinding perut.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 48

Page 49: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 49/63

 

Eksplorasi pada pasien dengan obstruksi usus besar paling baik dilakukan melalui

sayatan garis tengah rendah. Peran laparoskopi eksplorasi awal untuk obstruksi usus besar 

  jauh kurang jelas, bagaimanapun, ada situasi di mana manajemen laparoskopi mungkin

 bermanfaat. Contohnya adalah seorang pasien dengan kanker rektum. Laparoskopi eksplorasi

awal dapat digunakan untuk menentukan luasnya penyakit dan untuk melakukan pengalihan

ileostomi kolostomi loop atau lingkaran proksimal. Pendekatan ini memungkinkan persiapan

usus mekanis dan reseksi awal dengan anastomosis primer. Demikian pula, beberapa pasien

mungkin yang terbaik awalnya dikelola dengan terapi neoadjuvant dengan reseksi definitif 

dilakukan pada lain waktu.

Untuk sebagian besar pasien, bagaimanapun, sebuah eksplorasi terbuka adalah yang terbaik.

Pasien dengan obstruksi usus besar harus ditempatkan pada posisi litotomi atau dimodifikasi

 jika akses ke anus diantisipasi. Sekali di dalam rongga perut, ahli bedah harus dilanjutkan

dengan eksplorasi dari empat kuadran serta pemeriksaan hati, omentum, dan kelenjar getah

 bening retroperitoneal untuk setiap penghambatan lesi mencurigakan.45 dari sekum dan kolon

asendens harus reseksi melalui sebuah hemicolectomy kanan, biasanya dengan anastomosis

 primer. Lesi pada kolon transversum harus dikelola hemicolectomy tepat diperpanjang dan

lagi, dengan anastomosis primer. Pengalihan proksimal dengan ileostomi akhir tidak 

diperlukan pada semua pasien, bagaimanapun, pengalihan proksimal harus dipertimbangkanketika ada kekhawatiran mengenai kelangsungan hidup dari usus, jika pasien tidak stabil, atau

dalam kasus kontaminasi peritoneal substansial atau peritonitis.

Manajemen obstruksi lesi dalam kolon desendens dan sigmoid lebih kontroversial.

Intraoperatif "on-the-tabel" persiapan usus dapat dilakukan ketika ahli bedah dan tim ruang

operasi berpengalaman dan nyaman dengan teknik ini. Persiapan usus intraoperatif 

memungkinkan untuk reseksi segmental dan anastomosis primer dari usus besar yang terlibat

untuk memberikan sisa usus akan reanastomose sehat dan tidak terlalu bengkak atau terlalu

lebar; pendekatan ini memiliki tingkat kebocoran diterima dari sekitar 5%. Anastomosis

 primer tidak harus, bagaimanapun, dilakukan dalam pengaturan kontaminasi tinja, peritonitis,

ketidakstabilan hemodinamik, atau iskemia mungkin dari sisa segmen usus besar. Banyak 

ahli bedah lebih menyukai pendekatan yang lebih klasik dengan prosedur reseksi segmental

Hartmann dari usus yang terkena, sebuah kolostomi akhir, dan kantong atau fistula distal.

Sebuah kolostomi berakhir pada saat operasi yang aman dan dapat menurunkan insiden

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 49

Page 50: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 50/63

 

komplikasi perioperatif dibandingkan dengan-meja-persiapan usus dengan anastomosis

 primer. Namun, pasien yang menjalani kolostomi akhir akan memerlukan prosedur lain untuk 

membangun kembali kelangsungan usus dan dengan demikian tunduk pada komplikasi yang

terkait dengan prosedur 45 kedua, pertimbangan ini harus ditimbang dalam keputusan tentang

terapi. Sebuah lingkaran mengalihkan ileostomy dapat ditambahkan ke anastomosis primer 

 jika ada pertanyaan tentang integritas anastomosis, ahli bedah harus ingat bahwa jika Anda

memuat kotoran di usus besar proksimal belum dievakuasi, masih beresiko untuk kebocoran

anastomosis usus anastomosis. Ileostomy loop akan membutuhkan pengurangan pada waktu

kemudian, tapi itu merupakan operasi yang wajar untuk kurang dari celiotomy diperlukan

setelah prosedur Hartmann. Pilihan lain untuk meninggalkan sisi lesi dan ileosigmoidostomy

kolektomi subtotal primer atau ileorectostomy. Pendekatan ini mungkin dianjurkan ketika ada

kekhawatiran tentang kemungkinan perforasi cecal, ketika ada beberapa serosal di usus besar,

45, atau jika pasien memiliki obstruksi usus kanker lebih awal dan saat ini dari karsinoma usus

 besar baru.

Dalam kasus obstruksi kanker rektum, pendekatan yang berbeda mungkin diperlukan.

Reseksi primer biasanya kontraindikasi pada situasi sekunder untuk risiko yang sangat tinggi

dengan kebocoran anastomosis primer bawah refleksi peritoneal, dan kesulitan teknis dari

anastomosis kolorektal atau coloanal setelah reseksi dari jenis Hartmann-tertunda primer,sejak akhir akan berada di bawah refleksi kontras peritoneum45, jika pasien tidak untuk 

 pemulihan kontinuitas usus, reseksi primer dengan kolostomi akhir mungkin pendekatan

yang diterima. Biasanya, bagaimanapun, tujuan dari operasi dalam kasus kanker rektum yang

mencegah pengalihan untuk mencegah perforasi usus dan memungkinkan dekompresi, dan

 persiapan untuk reseksi mungkin dan sfingter-tabung dan restorasi kontinuitas coloanal.

Kolon proksimal pengalihan dapat dilakukan, sebaiknya menggunakan kolostomi pengalihan

melingkar atau transversal sigmoid dan fistula lendir. Sementara transfer dapat dicapaidengan ileostomi lingkaran proksimal atau ileostomi berakhir dengan fistula distal, jenis

 pengalihan mungkin tidak sepenuhnya dekompresi kolon jika katup ileocecal yang kompeten

dan persiapan usus mekanik cukup sulit. Jadi, pengalihan melalui ileostomy biasanya

dianjurkan. Setelah debit, pasien dengan penyakit lokal bisa menjalani terapi neoadjuvant

dengan reseksi bedah definitif setelah selesai kemoradiasi tersebut.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 50

Page 51: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 51/63

 

Pertimbangan harus diberikan untuk eksplorasi laparoskopi awal pada pasien dengan

memblokir atau dekat memblokir lesi dari usus besar,45,46 dan terutama jika transfer 

diantisipasi dari program proksimal. Eksplorasi Laparoskopi memiliki beberapa keunggulan

dibandingkan celiotomy eksplorasi untuk menghambat lesi kolon, termasuk rumah sakit tetap

  pendek, kembali awal fungsi usus, inisiasi dini terapi neoadjuvant, dan potensi untuk 

memberikan diagnosis ketika penyebab obstruksi tidak diketahui pra operasi. Keuntungan

lain dari eksplorasi laparoskopi adalah kemampuan untuk mendeteksi penyakit dan metastasis

 peritoneum tidak diidentifikasi sebelum operasi. Karena kelangsungan hidup jangka panjang

dan prognosis yang suram, pengalihan paliatif dapat dibentuk tanpa menundukkan pasien

untuk penuh celiotomy 45, 47; kelayakan reseksi lesi primer kemudian dapat didiskusikan

electively. Laparoskopi ini terutama bermanfaat pada pasien dengan kanker rektum, karena

sebagian besar pasien ini harus dialihkan dan menjalani terapi neoadjuvant sebelum reseksi

definitif dengan anastomosis primer jika feasible.45, 46 Akhirnya, reseksi laparoskopi kanker 

kolorektal adalah alternatif yang aman untuk membuka reseksi dengan kualitas hidup yang

 baik dan tinggal di rumah sakit lebih pendek.47

Pilihan lain dipertimbangkan dalam pengelolaan awal pasien dengan lesi pada usus

 besar yang menghalangi penggunaan diri-memperluas stent logam intraluminal (SEM) untuk 

memungkinkan dekompresi langsung dari usus besar (Gambar 17-13) dan kemampuan untuk melakukan persiapan elektif usus mekanik .48 menggunakan SEM tersedia secara luas dan

dapat menjadi alat yang berguna bagi ahli bedah mengelola obstruksi usus besar. Di tangan

yang berpengalaman, SEM dapat ditempatkan berhasil pada sekitar 90% dari pasien dengan

komplikasi yang tingkat rendah .48 Sebuah SEM dapat menghindari kebutuhan untuk operasi

mendesak atau dekompresi muncul ke bagian usus intraluminal proksimal dan distal.

Pendekatan ini muncul untuk mengubah operasi lainnya dalam operasi elektif. Sebuah SEM

  juga berguna ketika palliating pasien yang tidak dapat mentoleransi pembedahan ataumentransfer mereka dengan penyakit bisa dioperasi dan kelangsungan hidup terbatas. Stent

 berhasil ditempatkan untuk menyediakan waktu untuk kondisi medis yang akan diidentifikasi

dan dioptimalkan, serta persiapan usus menyeluruh mekanik yang akan performed.48

Langkah-langkah ini dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan operasi

muncul, dan pada akhirnya meningkatkan tingkat operasi tunggal-tahap dengan anastomosis

  primer. Dengan memblokir kanker rektum stadium lanjut, setelah penempatan dari SEM,

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 51

Page 52: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 52/63

 

 pasien dapat menjalani terapi neoadjuvant diikuti oleh reseksi bedah, lagi meningkatkan

kemungkinan untuk tahap sukses operation.49

Gambar 17–13.

A. Penghambatan kanker rektum (panah). B. Intraluminal logam diri-memperluasstent untuk mengembalikan patensi luminal.

Ileus

Ileus pascaoperasi biasanya dibedakan dari obstruksi usus kecil awal adanya distensi

usus kecil dan besar(Gambar 17-14). Saat ini, pengobatan ileus melibatkan tindakan suportif 

saja. Dekompresi nasogastrik penting untuk mencegah distensi usus lebih lanjut dari udara

yang tertelan dan sekresi serta mengurangi resiko muntah dan aspirasi berikutnya. Pasien

dengan ileus dapat menyerap volume substansial dalam usus membesar, menyebabkan

deplesi volume intravaskular, sehingga pasien memerlukan cairan dan penggantian elektrolitrutin. Yang paling penting, penyebab dari ileus perlu ditangani. Pengobatan agresif sepsis,

kelainan elektrolit, dan terkait intra-abdomen proses akan mempercepat kembalinya fungsi

usus. Ileus hampir selalu hilang sendiri dan berakibat pada sangat sedikit gejala sisa jangka

 panjang.

Gambar 17–14.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 52

Page 53: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 53/63

 

Ileus. Beberapa CT loop membesar, berisi cairan loop dari usus kecil dan besar (panah menunjuk kekolon asendens dan turun).

Ileus pasca operasi awal (dalam 3-5 hari pertama) setelah pembedahan perut telah

disebut sebagai \ "fisiologis \" ileus oleh beberapa. Hal ini juga diketahui bahwa lambung,

usus kecil, usus besar memulihkan kegiatan motorik normal pada tingkat yang berbeda

setelah trauma pembedahan dan anestesi. Dalam beberapa jam operasi, aktivitas motorik usus

kecil kembali normal. Perut memulihkan aktivitas motorik normal dan karakteristik 

mengosongkan dalam waktu 24-48 jam, sedangkan usus besar membutuhkan waktu 3-5 hari

untuk memulihkan fungsi.1 terkoordinasi dengan demikian merasa bahwa ileus pasca operasi

dini adalah terutama masalah usus besar.

Sejak awal pasca operasi ileus dapat memperpanjang rawat inap setelah dinyatakan

celiotomy berbahaya, berbagai terapi telah dicoba untuk mengurangi tingkat dan dampak dari

ileus pasca operasi dini. Pendekatan ini sudah termasuk fisiologis berbasis terapi, seperti

  blokade masukan simpatik dan stimulasi dari sistem parasimpatis, restriksi cairan

 perioperatif, 50 dan pendekatan baru yang lebih seperti permen karet. Stimulasi parasimpatis

kurang efektif pada beberapa pasien, tapi secara keseluruhan hasilnya dengan agen ini telah

mengecewakan. Demikian pula, hasil dari blokade simpatis pusat dengan agen memblokir 

ganglionic juga telah mengecilkan hati, menunjukkan tidak ada perbedaan dalam resolusi

ileus. Intervensi lain yang telah diklaim untuk menghasilkan waktu yang lebih singkat untuk 

mengembalikan fungsi usus termasuk anesthesia51 stimulasi berkepanjangan, saraf segmental

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 53

Page 54: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 54/63

 

epidural dan transkutaneous. Kedua intervensi rumit dan memiliki risiko, didefinisikan kecil:

rasio manfaat. Farmakologis agen lain yang telah masa lalu termasuk eritromisin intravena

dan cisapride. Namun, keduanya telah digunakan secara rutin dalam praktek klinis, dan yang

terakhir telah ditarik dari pasar.

Selama dekade terakhir, model dari ileus pasca operasi telah diusulkan yang berfokus

 pada aspek lain fisiologi ileus. Peradangan pada dinding usus telah terbukti memainkan peran

 penting dalam ileus pasca operasi pada model hewan dan mungkin target terapi masa depan.52

Dalam model hewan, stimulasi hasil reseptor opioid dalam pengembalian fungsi usus lebih

lambat, bahkan dalam operasi nonabdominal. Ini telah menyebabkan antagonis opioid kelinci

 percobaan untuk pengobatan pasca operasi ileusawal.53 , 54 Alvimopan, opioid antagonis

reseptor bertindak sekilas, muncul untuk mengurangi waktu untuk pemulihan fungsi usus

setelah operasi perut besar dan untuk mempercepat debit rumah sakit dengan 20 jam

dibandingkan dengan placebo.55, 56 dan masa depan terapi ini dapat mengurangi morbiditas

dan biaya yang terkait dengan operasi perut, sehingga rumah sakit tetap pendek dan kurang

nyaman pasien.

Berbeda dengan durasi lebih universal ileus pasca operasi awal terbatas,, umum ileus

adinamik jauh kurang umum tetapi dapat bertahan hidup selama beberapa hari sampai

 beberapa minggu pada beberapa pasien. Sebagian besar peneliti percaya ini masalah motorik 

menjadi gangguan sistemik yang melibatkan disregulasi koordinasi neuromotor dari seluruh

usus besar. Jelas, setiap upaya harus dilakukan untuk memperbaiki gangguan elektrolit

(khususnya natrium, klorida, dan magnesium), memperlakukan masing-masing daerah sepsis,

dan mengecualikan potensi penyebab obstruksi mekanis. Meskipun mengatasi semua

kelainan dikoreksi, ileus dapat bertahan dan dapat menjadi sangat berat bagi pasien dan

dokter, membutuhkan dekompresi lambung berkepanjangan dan dukungan nutrisi intravena.

Studi farmakologi dengan rangsangan parasimpatis neostigmine parenteral (pada kesempatan

dengan agen sympatholytic bersamaan) telah berhasil (lihat bagian di bawah ini pada kolon

akut pseudo-obstruksi).

Pseudo-Obstruksi Usus Akut

Merupakan obstruksi akut semu-usus besar-sering dicurigai berdasarkan baik 

radiografi perut dan pengaturan klinis, tetapi tetap merupakan diagnosis eksklusi. Penting

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 54

Page 55: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 55/63

 

 bahwa obstruksi mekanis dihilangkan sebelum melanjutkan dengan pengobatan nonoperative

atau farmakologis. Jika perforasi atau peritonitis hadir atau dicurigai iskemia, pasien

memerlukan intervensi bedah setengah-muncul, tetapi hanya setelah resusitasi yang tepat.

Pengecualian dari obstruksi mekanis dapat dicapai melalui hati yang baik, kolonoskopi (dan

 berpotensi terapi) lengkap meminimalkan insuflasi udara, atau dengan menunjukkan aliran

retrograde bebas tanpa halangan ke sekum kontras dengan enema air-larut, barium 57 tidak 

 boleh digunakan . Larut dalam air kontras enema juga dapat terapi, beberapa pasien mencapai

dekompresi bertahap setelah kontras stimulus karena buang air besar. Manajemen awal

  pseudo-obstruksi adalah sama dengan bahwa untuk obstruksi usus kecil dan tabung

nasogastrik, termasuk penempatan, ada koreksi ada oleh mulut, kelainan elektrolit rehidrasi,

dan jika mungkin, penghentian narcotics.57

Keputusan untuk dekompresi kolon didasarkan sebagian pada diameter cecal

sebagaimana ditentukan oleh radiografi abdomen (Gambar 17-15), simtomatologi, dan durasi

obstruksi. Secara umum, diameter maksimum yang aman cecal diterima adalah 12 cm di atas

diameter ini, risiko perforasi meningkat secara substansial. Ketika sekum kurang dari 12 cm

dengan diameter dan pasien tidak depresi, pengobatan awal harus dilanjutkan, sebagai

dekompresi segera .45, 57 Jika suatu saat selama terapi pasien dikembangkan peritonitis atau

tanda-tanda iskemia, muncul terapi bedah diindikasikan.

Gambar 17–15.

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 55

Page 56: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 56/63

 

Obstruksi akut semu-kolon, dengan real dilatasi kolon proksimal; endoskopi dikonfirmasi ada halangandistal.

Ketika diameter melebihi 12 cm cecal atau pasien memiliki jumlah yang signifikan

ketidaknyamanan perut, dekompresi diindikasikan .57 Dua metode dekompresi kolon termasuk 

neostigmine intravena dan colonoscopic.57, 58 Neostigmine adalah pengobatan lini pertama

 pada pasien tanpa contraindications.57 Neostigmine telah terbukti efektif untuk pengobatan

akut kolon pseudo-obstruksi, mencapai keberhasilan dalam sekitar 90% dari patients.57, 58

 Namun, neostigmine seharusnya hanya diberikan dengan pemantauan jantung. Atropin dan

 peralatan darurat saluran napas harus tersedia dalam kasus-kasus yang parah bradikardia ataui

kelemahan pernapasan , efek samping potensial dari neostigmine.57 Dosis awal adalah 2 mg

intravena neostigmine. Jika dosis 2 mg tunggal neostigmine tidak berhasil, dosis kedua dapat

diberikan.

Dekompresi colonoscopic, setelah terapi lini pertama untuk kolon akut pseudo-

obstruksi, sekarang dianggap sebagai pengobatan lini kedua untuk pasien tanpa komplikasi

dengan pseudo-obstruksi. Dekompresi colonoscopic diindikasikan pada pasien dengan

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 56

Page 57: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 57/63

 

kontraindikasi pemberian neostigmine atau mereka yang telah gagal neostigmine kolonoskopi

therapy.57 peran lain adalah untuk mengecualikan sumber obstruksi mekanis, dalam hal ini

mungkin baik diagnostik dan terapeutik. Panjang, diameter tabung usus besar dapat

ditempatkan pada saat kolonoskopi, dan meskipun kontroversial, dapat membantu dalam

dekompresi lebih lanjut pada pasien dengan refraktori pseudo-obstruction.57 Kebanyakan ahli

 bedah, bagaimanapun, tidak menempatkan tabung usus panjang di dekompresi colonoscopic

 pertama , tapi jangan biarkan tabung harus pasien memerlukan dekompresi lain colonoscopic

untuk obstruksi berulang. Ketika tabung kolon dianggap perlu, tabung yang tersisa di segmen

melebar, tidak hanya di rektum.

Sukses harus dikonfirmasi dengan pengurangan diameter cecal paling posttherapy,

 perut radiograph57 58 dan oleh penurunan substansial dalam lingkar perut. Ujian perut serial

dan film harus terus memastikan bahwa pseudo-obstruksi tidak muncul kembali atau

menetap. Jika diameter cecal tidak berubah setelah dekompresi colonoscopic, maka modalitas

 pengobatan lain harus dikejar dan / atau diagnosis pseudo-obstruksi lagi dan lagi terhibur 

diagnosis obstruksi mekanis.

Intervensi bedah diindikasikan ketika tanda-tanda dan gejala perforasi atau iskemia hadir atau

 bila tindakan konservatif telah gagal.57 Dengan adanya iskemia atau ketika t.coli pemisahan

yang jelas, reseksi segmen yang terlibat, biasanya sekum dan kolon asendens, adalah

dibenarkan. Anastomosis primer sering dapat dilakukan tanpa persiapan usus di sisi kanan

usus besar, 57 untuk sisa jaringan dan kondisi medis pasien manfaat.

Ketika intervensi bedah diperlukan setelah terapi medis gagal dan tidak ada bukti

iskemia, beberapa penulis merekomendasikan operasi akan digunakan.57 cecostomy tabung, 59

tabung ditempatkan harus memiliki diameter besar (> 32F) dan memerah untuk mencegah

obstruksi oleh kotoran, yang dapat sangat bermasalah 0,57, 59,60 tabung Cecostomy secara

tradisional dikaitkan dengan tingginya insiden kebocoran, tetapi seri baru-baru ini

melaporkan tingkat rendah dan tingkat komplikasi kebocoran kecil dari 23-45% .59,60

Kebanyakan luka yang berhubungan dengan komplikasi atau tabung -terkait, dengan luka

Infeksi yang paling sering dilaporkan problem.59, 60 Salah satu teknik yang digunakan untuk 

mengurangi tingkat kebocoran adalah penempatan intervensi membungkus omentum atau

terowongan antara sekum dan dinding perut.57 Pilihan lain untuk pasien tanpa bukti perforasi

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 57

Page 58: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 58/63

 

atau iskemia termasuk endoskopi perkutan dan cecostomy. Cecostomy Endoskopi dapat

dilakukan selama kolonoskopi dan telah terbukti aman.

Referensi

1. Woods JH, Erickson LW, Condon RE et al. Postoperative ileus: a colonic problem?

Surgery 1978;84:527–533 [PubMed: 99829]

2. Baig MK, Wexner SD. Postoperative ileus: A review.  Dis Colon Rectum 2004;47:516– 

526 [PubMed: 14978625]

3. Sajja SB, Schein M. Early postoperative small bowel obstruction.   Br J Surg 

2004;91:683–691 [PubMed: 15164435]

4. Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP et al. Does means of access affect the incidence

of small bowel obstruction and ventral hernia after bowel resection? Laparoscopy versus

laparotomy. J Am Coll Surg 2003;197:177–181 [PubMed: 12892794]

5. Miller G, Boman J, Shrier I et al. Natural history of patients with adhesive small bowel

obstruction. Br J Surg 2000;87:1240–1247 [PubMed: 10971435]

6. Lu RH, Chang TM, Yen MH et al. Involvement of superoxide anion in the pathogenesis

of simple mechanical intestinal obstruction.   J Surg Res 2003;115:184–190 [PubMed:14697282]

7. Miedema BW, Johnson JO. Methods for decreasing postoperative gut dysmotility.

 Lancet Oncol 2003;4:365–372 [PubMed: 12788410]

8. Kabaroudis A, Papaziogas B, Koutelidakis I et al. Disruption of the small-intestine

mucosal barrier after intestinal occlusion: a study with light and electron microscopy.  J 

 Invest Surg 2003;16:23–28 [PubMed: 12554336]

9. Hellebrekers BW, Trimbos-Kemper GC, Bakkum EA et al. Short-term effect of surgical

trauma on rat peritoneal fibrinolytic activity and its role in adhesion formation. Thromb

 Haemost 2000;84:876–881 [PubMed: 11127871]

10. Wilson MS, Ellis H, Menzies D et al. A review of the management of small bowel

obstruction. Members of the Surgical and Clinical Adhesions Research Study (SCAR).  Ann

 R Coll Surg Engl 1999;81:320–328 [PubMed: 10645174]

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 58

Page 59: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 59/63

 

11. Sulaiman H, Gabella G, Davis C et al. Presence and distribution of sensory nerve fibers

in human peritoneal adhesions. Ann Surg 2001;234:256–261 [PubMed: 11505072]

12. di Zerega GS, Campeau JD. Peritoneal repair and post-surgical adhesion formation.

 Hum Reprod Update 2001;7:547–555

13. Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions—how big is the problem?

 Ann R Coll Surg Engl 1990;73:60–63

14. Fevang BS, Fevang J, Lie SA et al. Long-term prognosis after operation for adhesive

small bowel obstruction. Ann Surg 2004;240:193–201 [PubMed: 15273540]

15. Mucha P Jr. Small intestinal obstruction. Surg Clin North Am 1987;67:597–620

[PubMed: 3296252]

16. Kendrick ML, Sarr MG. Prolonged gastrointestinal decompression of the inoperable

abdomen: the forgotten tube pharyngostomy. J Am Coll Surg 2000;191:221–223 [PubMed:

10945371]

17. Begos DG, Sander A, Modlin IM. The diagnosis and management of adult

intussusception. Am J Surg 1997;173:88–94 [PubMed: 9074370]

18. Assalia A, Schein M, Kopelman D et al. Therapeutic effect of oral Gastrografin in

adhesive, partial small-bowel obstruction: a prospective randomized trial. Surgery

1994;115:433–437 [PubMed: 8165534]

19. Choi HK, Chu KW, Law WL. Therapeutic value of Gastrografin in adhesive small

 bowel obstruction after unsuccessful conservative treatment: a prospective randomized trial.

 Ann Surg 2002;236:1-6

20. Feigin E, Seror D, Szold A et al. Water-soluble contrast material has no therapeutic

effect on postoperative small-bowel obstruction: results of a prospective, randomized

clinical trial. Am J Surg 1996;171:227–229 [PubMed: 8619455]

21. Okada T, Yoshida H, Iwai J et al. Pulsed Doppler sonography for the diagnosis of 

strangulation in small bowel obstruction.   J Pediatr Surg  2001;36:430–435 [PubMed:

11226989]

22. Cozza S, Ferrari FS, Stefani P et al. Ileal occlusion with strangulation: importance of 

ultrasonography findings of the dilated loop with intraluminal fluid-fluid resulting from

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 59

Page 60: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 60/63

 

sedimentation. Radiol Med (Torino) 1996;92:394–397 [PubMed: 9045239]

23. Ogata M, Imai S, Hosotani R et al. Abdominal ultrasonography for the diagnosis of 

strangulation in small bowel obstruction. Br J Surg 1994;81:421–424 [PubMed: 8173918]

24. Gowen GF. Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive

small bowel obstruction. Am J Surg 2003;185:512-515

25. Brolin RE. The role of gastrointestinal tube decompression in the treatment of 

mechanical intestinal obstruction. Am Surg 1983;49:131–137 [PubMed: 6830066]

26. Fleshner PR, Siegman MG, Slater GI et al. A prospective, randomized trial of short

versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction.   Am J Surg 1995;170:366–370

[PubMed: 7573730]

27. Fevang BT, Jensen D, Svanes K et al. Early operation or conservative management of 

 patients with small bowel obstruction? Eur J Surg 2002;168:475–481 [PubMed: 12549688]

28. Pickleman J. Small bowel obstruction. In: Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H (eds).

Maingot's Abdominal Operations, 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1997:1159–1172

29. Baerga-Varela Y. Small bowel obstruction. In: Kelly KA, Sarr MG, Hinder RA (eds).

Mayo Clinic Gastrointestinal Surgery, 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004:421–437

30. Chen SC, Chang KJ, Lee PH et al. Oral Urografin in postoperative small bowel

obstruction. World J Surg 1999;23:1051-1054

31. Landercasper J, Cogbill TH, Merry WH et al. Long-term outcome after hospitalization

for small bowel obstruction. Arch Surg 1993;128:765–771 [PubMed: 8317958]

32. Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Preoperative recognition of intestinal strangulation

obstruction: Prospective evaluation of diagnostic capability. Am J Surg 1983;145:176–181

[PubMed: 6849489]

33. Fleisher LA, Eagle KA. Lowering cardiac risk in noncardiac surgery.  N Engl J Med 

2001;345:1677–1682 [PubMed: 11759647]

34. Luque-de Leon E, Metzger A, Tsiotos GG et al. Laparoscopic management of small

 bowel obstruction: Indications and outcome. J Gastrointest Surg 1998;2:132–140

35. Merrett ND, Jorgenson J, Schwartz P et al. Bacteremia associated with operative

decompression of a small bowel obstruction.  J Am Coll Surg 1994;179:33–37 [PubMed:

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 60

Page 61: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 61/63

 

8019722]

36. Polymeneas G, Theodosopoulos T, Stamatiedis A et al. A comparative study of 

  postoperative adhesion formation after laparoscopic vs. open cholecystectomy. Surg 

 Endosc 2001;15:41–43 [PubMed: 11178760]

37. Suzuki K, Umehara Y, Kimura T. Elective laparoscopy for small bowel obstruction.

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:254–256 [PubMed: 12960788]

38. Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA et al. Is laparoscopy safe and effective for 

treatment of acute small-bowel obstruction? Surg Endosc 1999;13:695–698 [PubMed:

10384077]

39. Wullstein C, Gross E. Laparoscopic compared with conventional treatment of acute

adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2003;90:1147–1151 [PubMed: 12945085]

40. Tito WA, Sarr MG. Intestinal obstruction. In: Zuidema GD (ed). Shackelford's Surgery

of the Alimentary Tract, 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 1996:375–416

41. Becker JM, Stucchi AF. Intra-abdominal adhesion prevention: are we getting any

closer? Ann Surg 2004;240:202–204 [PubMed: 15273541]

42. Becker JM, Dayton MT, Fazio VW et al. Prevention of postoperative abdominal

adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane: a prospective,

randomized, double-blind multicenter study. J Am Coll Surg 1996;183:297–306 [PubMed:

8843257]

43. Beck DE, Cohen Z, Fleshman JW et al. A prospective, randomized, multicenter,

controlled study of the safety of Seprafilm adhesion barrier in abdominopelvic surgery of 

the intestine. Dis Colon Rectum 2003;46:1310–1319 [PubMed: 14530667]

44. Al-Jaroudi D, Tulandi T. Adhesion prevention in gynecologic surgery. Obstet Gynecol 

Surv 2004;59:360–367 [PubMed: 15097797]

45. Hughes SJ. Large bowel obstruction. In: Bland KI (ed). The Practice of General 

Surgery, 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2002:473–477

46. Koea JB, Guillem JG, Conlon KC et al. Role of laparoscopy in the initial multimodality

management of patients with near-obstructing rectal cancer.   J Gastrointest Surg 

2000;4:105–108 [PubMed: 10631370]

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 61

Page 62: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 62/63

 

47. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Group. A comparison of laparoscopically

assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050–2059

48. Baron TH, Kozarek RA. Endoscopic stenting of colonic tumours.  Best Pract Res Clin

Gastroenterol 2004;18:209–229 [PubMed: 15123093]

49. Alder DG, Young-Fadok TM, Smyrk T et al. Preoperative chemoradiation therapy after 

 placement of a self-expanding metal stent in a patient with an obstructing rectal cancer:

clinical and pathologic findings. Gastrointest Endosc 2002;55:435–437

50. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR et al. Effect of salt and water balance on recovery of 

gastrointestinal function after elective colon resection: a randomized controlled trial. Lancet 

2002;359:1812–1818 [PubMed: 12044376]

51. Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S et al. Epidural local anesthetics versus opioid-

 based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV, and pain after 

abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD001893

52. Schwarz NT, Kalff JC, Turler A et al. Selective jejunal manipulation causes

 postoperative pan-enteric inflammation and dysmotility. Gastroenterology 2004;126:159– 

169 [PubMed: 14699497]

53. Taguchi N, Sharma N, Saleem RM et al. Selective postoperative inhibition of gastrointestinal opioid receptors. N Engl J Med 2001;345:935–940 [PubMed: 11575284]

54. Bauer AJ, Beckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterology

2004;16(Suppl 2):54–60

55. Delaney CP. Clinical perspective on postoperative ileus and the effect of opiates.

 Neurogastroenterology 2004;16(Suppl 2):61–66

56. Wolff BG, Michelassi F, Gerkin TM et al. Alvimopan, a novel, peripherally acting

opioid antagonist: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled,

 phase III trial of major abdominal surgery and postoperative ileus. Ann Surg 2004;240:728-

735

57. Suggs WJ, Young-Fadok TM. Pseudo-obstruction of the colon. In: Bland KI (ed). The

 Practice of General Surgery, 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2002:499–502

58. Paran H, Silverberg D, Mayo A et al. Treatment of acute colonic pseudo-obstruction

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 62

Page 63: terjemahan 1

5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 63/63

 

with neostigmine. J Am Coll Surg 2000;190:315–318 [PubMed: 10703857]

59. Benacci JC, Wolff BG. Cecostomy. Therapeutic indications and results.  Dis Colon

 Rectum 1995;38:530–534 [PubMed: 7736886]

60. Perrier G, Peillon C, Leberge N et al. Cecostomy is a useful surgical procedure: study of 

113 colonic obstructions caused by cancer.  Dis Colon Rectum 2000;43:50–54 [PubMed:

10813123]

61. Ramage JI, Baron TH. Percutaneous endoscopic cecostomy: a case series. Gastrointest 

 Endosc 2003;57:752–755 [PubMed: 12709715]

OBSTRUKSI USUS

HALAMAN 63