Upload
nurul-islamiyah
View
1.380
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 1/63
Chapter 17
OBSTRUKSI USUS
PENDAHULUAN
obstruksi usus diakui, dijelaskan, dan diperlakukan oleh Hippocrates. Memang,
operasi tercatat paling awal sebagai pengobatan yang dilakukan oleh sekitar 350 SM
Praxagoras, ketika ia menciptakan fistula enterocutaneous untuk meringankan obstruksi
segmen usus. Obstruksi usus tetap menjadi salah satu masalah intra-abdomen yang paling
sering dihadapi oleh ahli bedah umum dalam praktek mereka. Apakah disebabkan oleh
hernia, neoplasma, adhesi, atau berhubungan dengan gangguan biokimia, obstruksi usus usus
baik kecil atau besar terus menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Pengenalan
dini dan pengobatan agresif pada pasien dari segala usia, termasuk neonatus, dapat mencegah
iskemia transmural ireversibel dan nekrosis, sehingga mengurangi jangka panjang mortalitas
dan morbiditas. Meskipun banyak kemajuan terbaru dalam armamentarium kami diagnostik
dan pengobatan, obstruksi usus akan terus terjadi. Tujuan bab ini adalah untuk meninjau
etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan.
DEFINISI
obstruksi usus terjadi ketika propulsi normal dan peristaltik dari isi usus tidak terjadi.
Obstruksi ini hanya dapat melibatkan usus kecil (penyumbatan usus kecil), usus besar
(obstruksi usus besar), atau melalui perubahan sistemik, yang melibatkan baik usus kecil dan
besar (ileus umum). "obstruksi" mungkin melibatkan obstruksi mekanis atau, sebaliknya,
dapat berhubungan dengan motilitas yang tidak efektif tanpa adanya obstruksi, yang disebut
obstruksi fungsional, "pseudo-obstruksi," atau ileus. Obstruksi usus juga dapat
diklasifikasikan menurut etiopathogenesis (obstruksi mekanis atau fungsional), selama
presentasi, dan durasi obstruksi (obstruksi akut atau kronis), tingkat obstruksi (parsial atau
lengkap), dan jenis obstruksi (sederhana, tertutup, strangulasi atau obstruksi). Dua kategori
terakhir ke obstruksi "rumit".
Obstruksi Usus Mekanik
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 1
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 2/63
Istilah usus obstruksi mekanis digunakan untuk menentukan obstruksi usus yang
disebabkan oleh penyumbatan fisik dari lumen usus. Penyumbatan ini mungkin intrinsik atau
ekstrinsik pada dinding usus atau dapat terjadi sekunder untuk obstruksi lumen yang timbul
dari isi intraluminal (misalnya, batu empedu intraluminal) (Tabel 17-1). Obstruksi parsial
terjadi ketika lumen usus menyempit tetapi masih memungkinkan perpindahan beberapa isi
usus. Di sisi lain, menunjukkan bahwa obstruksi lumen lengkap sepenuhnya terhambat, dan
tidak ada isi usus bisa bergerak ke distal. Obstruksi lengkap membawa risiko nyata dari
peningkatan strangulasi. Obstruksi usus lengkap dapat dikategorikan sebagai obstruksi
sederhana, obstruksi loop tertutup, strangulasi atau obstruksi. Obstruksi sederhana
menyiratkan penyumbatan pembuluh darah tanpa kompromi; dengan obstruksi sederhana,
adalah mungkin untuk dekompresi usus proksimal. Loop tertutup obstruksi terjadi ketika
kedua ujung segmen usus yang terlibat terhambat (misalnya, volvulus) dengan akibat
peningkatan tekanan intraluminal sekunder untuk meningkatkan sekresi usus dan akumulasi
cairan di segmen usus yang terlibat, suatu obstruksi loop tertutup, bagaimanapun, hasil dalam
risiko yang lebih tinggi pembuluh darah dan iskemia usus ireversibel. Akhirnya, strangulasi
terjadi ketika pasokan darah ke segmen yang terkena. Strangulasi baik reversibel (yaitu,
viabilitas usus dipertahankan oleh relief obstruksi), atau irreversibel ketika penyumbatan
pembuluh darah menyebabkan iskemia usus ke nekrosis transmural meskipun tidak
berkurang strangulasi .
Tabel 17–1. Obstruksi Usus Mekanik
Lesi Ekstrinsik ke dinding usus Lesi Intrinsik ke dinding usus
ADHESI KONGENITAL
Postoperatif Intestinal atresia
Kongenital Meckel's diverticulum
Post Inflamasi Duplikasi/ kista
HERNIA INFLAMASI
Luar dinding abdomen (kongenital atau
didapat)
Crohn's disease
Internal Eosinophilic granuloma
Insisi INFEKSI
CONGENITAL Tuberkulosis
Annular pancreas Aktinomicosis
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 2
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 3/63
Lesi Ekstrinsik ke dinding usus Lesi Intrinsik ke dinding usus
Malrotasi Diverticulitis komplikasi
Omphalomesenteric duktus NEOPLASTIK
NEOPLASTIK Primary neoplasma
Carcinomatosis Metastasis neoplasma
Extraintestinal neoplasma Appendisitis
INFLAMASI MISCELLANEOUS
Intra-abdominal abscess Intussusepsi
"Starch" peritonitis Endometriosis
MISCELLANEOUS Enteropathy Radiasi/striktur
Volvulus Intramural hematoma
Gossypiboma Ischemic striktur
Superior mesenteric artery syndrome INTRALUMINAL/OBSTRUKSI
OBTURATOR
Batu empedu
Enterolith
Phytobezoar
Infestasi Parasit
Badan asing
Obstruksi usus fungsional
Bila obstruksi sekunder untuk faktor-faktor yang menyebabkan kelumpuhan atau
dismotilitas peristaltik usus yang mencegah isi luminal tertahan, disebut pseudo-obstruksi
atau obstruksi fungsional (Tabel 17-2). Dengan obstruksi fungsional, tidak ada daerah
obstruksi mekanis. Ileus pascaoperasi adalah bentuk paling umum dari obstruksi usus
fungsional, karena itu hadir sampai batas tertentu setelah beberapa prosedur bedah intra-abdomen. Ileus transien dapat berkembang dalam menanggapi berbagai jenis ekstra-
abdominal kondisi medis dan bedah. Selain bentuk-bentuk dari ileus yang terjadi pada respon
terhadap rangsangan lokal atau sistemik, ada kelompok yang jarang, progresif, kronis,
idiopatik gastrointestinal pseudo-obstruksi terkait baik miopati visceral kongenital atau
didapat, neuropati visceral, atau kurang dipahami gangguan koordinasi myoneural dari
aktifitas kontraksi terorganisir.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 3
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 4/63
Tabel 17–2. Obstruksi Usus Fungsional, Ileus, and Pseudo-Obstruksi
Penyebab Intra-Abdominal Penyebab Extra-Abdominal
MASALAH INTRAPERITONEAL MASALAH THORACIC
Peritonitis Infark Myocard
Abses Intra-abdominal Gagal jantung kongestif
Postoperative (psikologi) Pneumonia
Kimia: Trauma toraks
Asam lambung ABNORMALITAS METABOLIK
Empedu Gangguan keseimbangan elektrolit
Darah Sepsis
Autoimun: Keracunan timbal
Serositis Porphyria
Vaskulitis Hyperglikemi/ketoasidosis
Iskemik Usus: Hipothyroid
Arteri or vena Hipoparathyroid
Sickle-cell Uremia
MASALAH RETROPERITONEAL OBAT
Urolithiasis Opiat
Pyelonephritis Antikolinergik
Metastasis Alpha-adrenergic agonistsPancreatitis Antihistamin
Trauma Retroperitoneal/hematoma Katecholamin
MISCELLANEOUS
Luka korda Spinal
Fraktur pelvis
Trauma kepala
Kemoterapi
Terapi radiasiTransplantasi ginjal
Ileus pascaoperasi adalah penyebab paling umum tertunda dikeluarkan dari rumah
sakit setelah operasi perut. Durasi dari ileus pasca operasi cenderung berkorelasi dengan
tingkat trauma bedah dan jenis operasi, dan bahkan dapat dianggap sebagai "fisiologis"
respons. Pasien dioperasi karena Enteropati radiasi, obstruksi kronis, atau peritonitis berat
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 4
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 5/63
rentan terhadap ileus pasca operasi lebih lama, dengan enteropati radiasi, ileus dapat
berhubungan dengan pengaruh radiasi merusak koordinasi neuromuskuler di segmen iradiasi.
Perbedaan anatomi segmen dari saluran pencernaan juga pulih pada tingkat yang berbeda
setelah manipulasi dan trauma. Usus kecil umumnya pulih efektif fungsi motor dalam
beberapa jam setelah operasi, memang, aktivitas kontraktil di usus kecil tetap ada bahkan
selama celiotomi. Sebaliknya, perut dapat mengambil 24-48 jam untuk kembali ke aktivitas
motorik yang normal, sedangkan usus besar untuk sembuh dalam 3-5 hari setelah operasi,
tidak ada organ-organ yang menunjukkan kontraksi spontan atau menanggapi kompresi
manual dengan kontraksi yang terlihat (seperti serta usus kecil) selama celiotomi.1 Adalah
penting untuk membedakan baik dari ileus pasca operasi berasal dari suatu pascaoperasi awal
obstruksi usus dan mekanisme pasca operasi ileus "paralitik" di mana ada penghambatan
aktivitas usus berkepanjangan terkoordinasi yang dapat sembuh dalam hari atau bahkan
minggu. Perbedaan ini mungkin penting, karena ileus paralitik atau umum biasanya
disebabkan oleh sekunder atau disebabkan oleh mekanisme patofisiologi yang berbeda.2
Obstruksi (Mekanik) Usus Awal Pasca Operasi
Obstruksi usus terjadi dalam 6 minggu pertama setelah operasi diklasifikasikan
sebagai obstruksi usus awal pasca operasi. Jenis obstruksi dapat dianggap sebagai entitas
klinis yang berbeda dengan patofisiologi yang unik yang harus dibedakan dari mekanika
klasik dan obstruksi ileus pasca operasi usus. Adhesi akut adalah penyebab untuk lebih dari
90% dari episode awal obstruksi pasca operasi memerlukan manajemen operasi. Penyebab
lainnya adalah herniasi internal, abses intra-abdomen, hematoma intramural usus, dan edema
atau anastomosis. Keadaan khusus pasien yang baru saja menjalani operasi dapat membuat
obstruksi usus awal pascaoperasi cukup sulit atau tidak mungkin untuk dibedakan dari ileus
pasca operasi. Mual, muntah, distensi abdomen, dan obstipasi itu sendiri adalah sebuah hal
relatif umum pada periode pascaoperasi awal. Awalnya, gejala obstruksi mekanis awal pasca
operasi cenderung samar, dan pasien sering ditandai memiliki ileus pasca operasi.
Pemeriksaan abdomen jarang membantu untuk nyeri sekunder pada sayatan baru atau
penggunaan analgesik narkotika nyeri menutupi gambaran yang mendasarinya. Studi
pencitraan mungkin juga sulit untuk menafsirkan, sejak awal obstruksi usus ileus pasca
operasi dan ileus dapat digambarkan dengan temuan serupa pada radiografi polos abdomen.
Kontras penelitian dan CT dapat membantu untuk membedakan antara pasien yang
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 5
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 6/63
membutuhkan hanya manajemen konservatif dan mereka yang mungkin memerlukan
intervensi operasi untuk mengidentifikasi ada atau tidaknya salah satu fokus obstruksi atau
adanya dilatasi usus halus proksimal ke distal dengan dekompresi, yang terakhir
mendefinisikan etiologi.3
EPIDEMIOLOGI
Ada variasi luas dalam frekuensi dan etiologi obstruksi usus di seluruh dunia
tergantung pada etnis, lokasi kelompok usia, kebiasaan diet, dan geografis, antara faktor-
faktor lainnya. Baik etiologi dan frekuensi obstruksi usus berubah secara dramatis selama
1900-an. Selama sepertiga pertama abad ke-20, penyebab paling umum dari obstruksi usus
adalah hernia inkaserata. Terapi pertumbuhan luas bedah intra-abdomen di paruh kedua abad
ke-20 menyebabkan peningkatan frekuensi obstruksi adhesif pasca operasi dan penurunan
dfrekuensi relatif obstruksi sekunder untuk hernia. Penurunan frekuensi obstruksi sekunder
untuk hernia inkaserata adalah karena diagnosis dini dan pengobatan bedah hernia dinding
pabdomen, terutama di negara-negara industri. Obstruksi usus di negara-negara Dunia Ketiga
bermanifestasi sebagai gambaran klinis yang berbeda menyerupai yang ditemukan di awal
abad 20 dalam masyarakat Barat. Di masa depan, aplikasi yang lebih luas dari pendekatan
akses minimal laparoskopi dapat menurunkan frekuensi obstruksi usus sekunder untuk
perlengketan pasca operasi, 4 namun trend ini diperkirakan belum dapat dikonfirmasi.
Ada frekuensi sedikit lebih tinggi dari obstruksi usus pada wanita karena fakta bahwa
kebidanan, ginekologi, dan prosedur bedah panggul etiologi penting untuk pengembangan
perlengketan pasca operasi.
Sekitar 80% dari obstruksi usus terjadi di usus kecil, lain 20% terjadi di usus besar.
Kanker kolorektal bertanggung jawab atas 60-70% dari semua obstruksi usus, sementara
divertikulitis dan volvulus untuk sebagian besar 30% sisanya.. Meskipun mungkin, hernia
dinding perut jarang menimbulkan obstruksi, usus besar benar-benar terisolasi, sedangkan
adhesi, seperti untuk obstruksi usus halus, merupakan penyebab yang sangat jarang obstruksi
usus. Sebaliknya, obstruksi usus dalam masyarakat Barat yang paling maju adalah yang
paling sering disebabkan oleh adhesi, neoplasma, atau hernia dinding perut.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 6
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 7/63
Biaya dan sumber daya yang dihabiskan dalam pengobatan obstruksi usus
menggambarkan signifikan pada sistem perawatan kesehatan nasional bagi negara manapun.
Satu studi memperkirakan bahwa obstruksi usus lebih dari satu juta hari rawat inap dan $
1.33 juta dolar dalam pengeluaran perawatan kesehatan di Amerika Serikat pada tahun 1994.
Memang, telah diperkirakan bahwa 1% dari semua rawat inap, 3% dari penerimaan darurat
bedah untuk rumah sakit umum, dan 4% dari celiotomies besar (sekitar 250.000) adalah
obstruksi usus sekunder atau prosedur yang memerlukan adhesiolysis.5 Studi lain
menunjukkan bahwa antara 12% dan 17% dari pasien yang telah menjalani kolektomi Total
mengakui untuk obstruksi usus kecil dalam waktu 2 tahun operasi mereka, sementara sekitar
3% akan membutuhkan operasi untuk mengobati obstruksi usus.
Secara keseluruhan mortalitas dan morbiditas dari obstruksi usus besar. Tingkat
mortalitas berkisar dari sampai dengan 3% untuk obstruksi sederhana untuk sebanyak 30%
jika ada keraguan vaskular atau perforasi dari usus, tergantung pada pengaturan klinis dan
komorbiditas terkait atau tidak terkait. Selain itu, obstruksi usus sering masalah berulang,
meningkatkan morbiditas keseluruhan operasi atau keberhasilan manajemen nonoperative.
Tingkat kekambuhan bervariasi menurut metode manajemen (konservatif atau operatif).
Obstruksi usus akan kambuh sekitar 12% dari pasien setelah pengobatan konservatif dari
primer dan antara 8% dan 32% pasien setelah operasi untuk pengelolaan obstruksi adhesif usust.
PATOFISIOLOGI
obstruksi luminal hasil dalam perubahan ditandai dari fisiologi normal usus.
Meskipun banyak perubahan dicatat, patofisiologi obstruksi usus tetap tidak sepenuhnya
dipahami. Distensi usus, penyerapan menurun, hipersekresi intraluminal, dan perubahan
motilitas ditemukan universal, tetapi mekanisme yang bertanggung jawab untuk ini patofisiologinya belum jelas. Mekanisme kontrol saraf dan hormon, flora bakteri endogen,
dan kekebalan bawaan dari usus juga terganggu.
Literatur klasik untuk patofisiologi obstruksi usus mempertahankan bahwa penurunan
aliran darah bertanggung jawab untuk sebagian besar perubahan patofisiologi. Kerja
eksperimental yang lebih baru, bagaimanapun, menunjukkan bahwa perubahan patofisiologis
banyak yang terjadi dengan obstruksi usus di bagian yang berhubungan dengan peningkatan
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 7
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 8/63
aliran darah dilihat selama fase awal obstruksi usus dalam hubungannya dengan reaksi
inflamasi intramural. Memang, bukti kuat menunjukkan bahwa ini reaksi inflamasi
memainkan peran penting dalam patofisiologi respon dari obstruksi usus. Data terbaru
menunjukkan bahwa produksi mukosa spesies oksigen reaktif dapat menjadi salah satu
mediator penting dari beberapa perubahan yang terlihat pada obstruksi usus sederhana
mekanis.6
Distensi, penyerapan, dan sekresi
Distensi usus menunjukkan karakteristik, fundamental, dan fisiologi yang tetap dalam
obstruksi usus mekanis. Mekanisme yang mendasari distensi usus juga belum sepenuhnya
dijelaskan. Sebagian besar gas dengan obstruksi usus kecil di tahap awal terakumulasi udara
yang tertelan. Seperti yang diperkirakan, gas intraluminal terdiri dari sekitar 75% nitrogen
dalam obstruksi usus. Sumber lain gas yang timbul dari fermentasi gula, produksi karbon
dioksida oleh interaksi asam lambung dan bikarbonat dalam pankreas dan sekresi empedu,
dan difusi oksigen dan karbon dioksida dari darah. Dilatasi dan peradangan pada dinding
usus dapat menyebabkan neutrofil dan makrofag diaktifkan sehingga menumpuk di lapisan
otot dinding usus, menghambat atau menyebabkan kerusakan pada sekretorik dan proses
motor dengan pelepasan enzim proteolitik reaktif, sitokin, dan zat aktif lainnya secara lokal.
Respon inflamasi menyebabkan meningkatnya pelepasan lokal oksida nitrat, inhibitor poten
dari tonus otot halus, memburuknya dilatasi usus dan penghambatan aktivitas kontraktil.
Jumlah dan aktivitas nitrat oksida sintase, enzim yang mensintesis oksida nitrat, berkorelasi
dengan keparahan dilatasi usus. Data eksperimental juga mendukung hubungan erat antara
distensi dan produksi intramural metabolit oksigen reaktif yang memodulasi tidak hanya
motilitas usus tetapi juga permeabilitas usus.
Selama 12 jam pertama obstruksi usus kecil,air dan elektrolit menumpuk dalam lumensekunder untuk penurunan dalam penyerapan bersih. Dengan 24 jam, air dan elektrolit
intraluminal terakumulasi lebih cepat sekunder untuk penurunan lebih lanjut dalam fluks dan
peningkatan penyerapan sekresi usus secara simultan bersih (fluks sekretorik) adalah
sekunder terhadap cedera mukosa dan peningkatan permeabilitas; kebocoran plasma
intraluminal, elektrolit, dan cairan ekstraseluler. Apakah terkait dengan mekanisme
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 8
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 9/63
hormon/humoral neurologis atau sistemik juga memperburuk fluks ini sekretori tetap
mungkin tapi sedikit diteliti.
Bakteri intraluminal yang merupakan toksin, asam empedu, prostaglandin, radikal
oksigen usus vasoaktif polipeptida, dan oksigen bebas berasal mukosa, dan mengumpulkan
semua sekresi cairan ke dalam lumen usus dihambat. Penurunan penyerapan dan
mengakibatkan peningkatan sekresi kehilangan cairan yang cukup signifikan yang dapat
menyebabkan dehidrasi jika tidak dikenali dan diobati. Meskipun obstruksi dinding usus
distal mempertahankan fungsi relatif normal, ketidakmampuan isi luminal untuk mencapai
usus kecil akan obstruksi dan permukaan penyerapan kolon merupakan komponen penting
dari keseluruhan dehidrasi.
Motilitas usus
Pada tahap awal obstruksi usus, aktivitas kontraktil usus meningkat dalam upaya
untuk mendorong isi intralumen setelah obstruksi. Kemudian dalam perjalanan obstruksi
usus, mengurangi aktivitas kontraktil, mungkin sekunder untuk hipoksia dan peradangan pada
dinding usus berlebihan intramural, tetapi mekanisme yang tepat belum dijelaskan secara
memadai. Beberapa peneliti 7 telah menyarankan bahwa perubahan dalam gangguan motilitas
usus otonom normal (vagal) dan inervasi simpatik splanik
Perubahan sirkulasi
Iskemia dinding usus dapat terjadi dengan beberapa mekanisme yang berbeda.
Kompresi ekstrinsik oleh adhesi mesenterika, fibrosis, massa, atau hernia; memutar aksial
mesenterium; berbasis lokal tekanan serosal kronis pada segmen dinding usus (misalnya,
sebuah fibrosa), atau distensi progresif dari obstruksi usus loop tertutup dapat menyebabkan
semua kelemahan pembuluh darah atau strangulasi. Kekhawatiran tentang kelemahan
vaskular lebih akut pada obstruksi usus besar, karena sekitar 40% orang memiliki katup
ileocecal kompeten, yang mengarah ke bentuk fungsional dari obstruksi loop tertutup.
Distensi progresif dari lumen usus bersamaan dengan peningkatan tekanan
intraluminal dalam hasil peningkatan aliran tekanan darah kapiler transmural dalam dinding
usus. Untuk obstruksi sederhana (non-loop tertutup), ini jarang terjadi, karena obstruksi usus
dapat dekompresi proksimal. Sebaliknya, kemungkinan iskemia dinding usus adalah masalah
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 9
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 10/63
yang sangat nyata dalam obstruksi usus besar, ketika katup ileocecal tidak kompeten dan
tidak mampu dekompresi retrogade kolon ke dalam usus kecil. Iskemia dinding usus
sehingga akhirnya dapat menyebabkan aliran darah melebihi tekanan vena. Ini paling umum
di kolon asendens mana diameter luminal ketegangan dinding terbesar dan (oleh hukum
Laplace)tekanan dinding (dan iskemia) juga yang terbesar. Fenomena ini sebenarnya
membuat potensi obstruksi usus besar lebih daripada operasi darurat obstruksi usus kecil.
Jenis dinding usus menyebabkan gangguan iskemia lebih lanjut untuk meningkatkan
penyerapan usus relatif dalam sekresi bersih, peningkatan permeabilitas mukosa yang tidak
diatur, dan produksi intramural dari oksigen reaktif oleh tubuh diaktifkan dan leukosit
dikeluarkan, menyebabkan peroksidasi lipid komponen membran sel, pelepasan sitokin dan
mediator inflamasi lainnya, dan toksisitas sistemik. Dengan strangulasi, juga dapat
kehilangan darah ke dalam usus yang infark, yang bersama-sama dengan hilangnya cairan
menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik lebih lanjut, yang memperburuk aliran darah dari
dinding usus.
Mikrobiologi dan Translokasi bakteri
Bagian atas usus kecil mengandung organisme dan flora sementara terutama terdiri
dari fakultatif gram positif organisme dalam konsentrasi kecil, biasanya <106 koloni / mL.
Lebih distal, peningkatan jumlah bakteri dalam konsentrasi sampai sekitar 108 koloni / mL
pada ileum distal, dan perubahan dalam flora terutama untuk koliform dan organisme
anaerob. Namun, adanya obstruksi, proliferasi cepat dari organisme bakteri terjadi proksimal
obstruksi, terdiri terutama dari jenis organisme fecal. Flora fecal ini berkembang biak dalam
proporsi langsung dengan durasi obstruksi, mencapai plateu 109-1010 koloni / mL setelah 12-
48 jam obstruksi menetap. Obstruksi usus distal cenderung mempertahankan flora bakteri
normal yang umum sampai ditetapkan ileus, dan kemudian bahkan di sini, perkembangbiakan
bakteri yang terjadi. Toksin bakteri memiliki peran penting dalam respon mukosa obstruksi
usus. Percobaan pada anjing bebas kuman dengan obstruksi usus mekanik telah menunjukkan
bahwa akumulasi cairan intraluminal dan pembuangan elektrolit tidak terjadi dan penyerapan
tetap berlangsung.
Pada obstruksi usus persisten, percobaan pada hewan pengerat menunjukkan bahwa
translokasi bakteri dapat terjadi sekunder terhadap penurunan fungsi penghalang mukosa
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 10
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 11/63
usus. Gangguan dari mukosa dimulai awal setelah onset obstruksi usus. Retikulum
endoplasma dilatasi awal 4 jam setelah onset obstruksi usus. Edema mitokondria, nekrosis
epitel fokal, pembengkakan intraseluler, dan lesi degeneratif dalam inti sel-sel epitel
(apoptosis) telah ditampilkan setelah 6-12 jam obstruksi dalam percobaan model.8
Pengurangan perfusi dinding usus melemahkan pertahanan mukosa. Ketika integritas
mekanik dari mukosa hilang, menyerang bakteri submukosa dan luminal ke sirkulasi sistemik
melalui vena portal dan sistem limfatik. Beberapa zat bakteri dapat diekstraksi dari cairan
peritoneal dan saluran limfatik bahkan tanpa adanya perforasi. Pada hewan pengerat, bakteri
dapat dibiakkan dari limpa, hati, dan kelenjar getah bening mesenterika, indikasi peningkatan
yang ditandai dalam translokasi bakteri.
Studi yang sangat bagus menunjukkan translokasi bakteri pada hewan pengerat
menyebabkan asumsi-asumsi yang keliru tentang "translokasi" bakteri yang serupa pada
manusia. Namun, dokumentasi translokasi bakteri pada manusia, terutama kurang benar, dan
translokasi bakteri sejati pada manusia tampaknya tidak mungkin. Beberapa studi mencoba
untuk mendokumentasikan keberadaan bakteri intra-abdomen kelenjar getah bening, limpa,
hati, dan bahkan limfatik telah gagal untuk mendapatkan hasil rekaman dalam model hewan.
Sebaliknya, penelitian yang lebih baru telah menunjukkan bahwa lipopolisakarida dan
mediator inflamasi lainnya, namun bukan bakteri, dapat pulih dari limfatik mesenterika.Drainase zat vasoaktif ke dalam sirkulasi sistemik dapat menyebabkan manifestasi sistemik
dari sepsis dan gangguan lebih lanjut fungsi penghalang mukosa.
Pentingnya perubahan dalam bakteriologi intraluminal pada obstruksi usus sederhana
adalah bahwa risiko komplikasi infeksi meningkat tajam, dan terutama jadi jika reseksi usus
diperlukan atau jika suatu enterotomy sengaja dibuat dengan tumpahan intraperitoneal dari
"obstruksi" isi enterik. Sebaliknya, dengan obstruksi strangulasi, jelas bahwa banyak
perubahan lokal dan sistemik, seperti masuknya produk bakteri sistemik, aktivasi sel
imunokompeten, pelepasan sitokin, dan pembentukan peningkatan intermediet oksigen
reaktif, dapat mempromosikan sindrom respon inflamasi sistemik dan dapat menjadi
disfungsi beberapa organ.
ETIOLOGI
Adhesi
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 11
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 12/63
Adhesi dapat didefinisikan sebagai tambahan jaringan abnormal ikat antara
permukaan jaringan. Adhesi dapat kongenital atau didapat (postinflammatory dan pasca
operasi). Adhesi atau peradangan adalah penyebab obstruksi usus yang jarang, kecuali dalam
keadaan seperti malrotasi atau urachus persisten, antara lain. Adhesi pasca operasi adalah
penyebab utama obstruksi usus kecil di masyarakat Barat dan bertanggung jawab untuk 40-
80% dari obstruksi usus terlihat dalam pelayanan bedah di rumah sakit. Variasi luas ini dalam
insiden obstruksi adhesif bervariasi dengan pola rujukan yang berbeda, pengaturan
masyarakat, budaya ras, dan negara.
Beberapa elemen yang hampir universal pembentukan adhesi setelah celiotomy dan
mulai sebagai jam awal operasi pertama .9 Sebagian besar patogenesis pembentukan adhesi
pascaoperasi masih belum diketahui. Para ahli setuju bahwa itu adalah terkait dengan
beberapa bentuk cedera permukaan peritoneum. Pencetus trauma memicu respon inflamasi
yang menyebabkan aktivasi kaskade koagulasi, bersama dengan fibrinogen kaya eksudasi
cairan, pembentukan penuh respon ini hadir 5-7 hari setelah trauma peritoneal dari
celiotomy.10 Temuan baru telah mengidentifikasi adanya serabut saraf sensorik dalam adhesi
peritoneal manusia, menunjukkan bahwa struktur-struktur ini bahkan mungkin dapat
menyebabkan nyeri.11
Penyembuhan peritoneal tampaknya berbeda dari respon di kulit, di mana re-
epitelisasi terjadi dari pinggiran ke dalam. Pada peritoneum, defek operasi atau trauma adalah
rimplantasi peritoneal oleh sel mesothelial di beberapa daerah dari cacat. Mesothelialization
cukup cepat dan sering lengkap pada 2-5 hari setelah cedera, tergantung pada kondisi
setempat.12
Penyembuhan peritoneum normal adalah kompleks, saling terkait proses inflamasi.
Tanggapan awal melibatkan masuknya leukosit polimorfonuklear dan limfosit dalam untaian
fibrin. Selama 24-36 jam berikutnya, banyak makrofag telah menyusup ke daerah luka,
digunakan oleh berbagai kemokin. Dalam 48 jam, fibrin telah ada di atasnya, tertutup oleh
makrofag dan sel-sel mesothelial yang kemudian menyatu untuk sepenuhnya mesothelialize
beberapa defek selama 2-4 hari berikutnya. Fibrin yang mendasari fibroblast dan sel-sel
mesenkim lainnya sebagai dasar, sehingga dalam 8-10 hari, satu lapisan sel mesothelial
beristirahat pada membran basement terus menerus dibentuk, matriks yang mendasari sel-sel
reaktif dan inflamasi kemudian mengalami regresi.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 12
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 13/63
Pembentukan adhesi dapat dianggap sebagai proses patologis yang bertentangan
dengan proses yang dijelaskan di atas. Tampaknya yang membentuk reaksi gel matriks fibrin
awal dikombinasikan dengan mikro lokal. Matriks ini terdiri dari jenis gel fibrin berbagai sel,
termasuk leukosit awal, tetapi juga sel-sel humorally aktif seperti trombosit, sel mast, dan
eritrosit, serta debris bedah dan mungkin bakteri. Spektrum yang dihasilkan dari
pembentukan adhesi mesothelial dibandingkan penyembuhan bervariasi antara individu dan
tergantung pada kondisi lain, seperti peradangan, infeksi jaringan, devitalisasi dan benda
asing juga.
Jika gel fibrin memungkinkan aposisi permukaan yang berdekatan, sebuah band atau
jembatan dapat dibentuk (yaitu, sebuah adhesi). Proses pembentukan adhesi juga merupakan
proses dinamis, terutama terdiri dari makrofag awal, tetapi dalam 2-4 hari, untai yang lebih
besar dari fibrin dan fibroblast mulai muncul. Dalam 5 hari, bundel kolagen berbeda yang
jelas, dan fibroblas mulai membentuk sinsitium dalam matriks. Sel-sel ini kemudian
mendominasi, dan akhirnya matriks fibrin dan elemen seluler digantikan oleh vaskularisai,
jaringan granulasi yang mengandung jenis makrofag, fibroblas, sel-sel raksasa, dan pasokan
kaya pembuluh darah. Akhirnya permukaan ditutupi oleh lapisan adhesi mesothelial, tetapi
hanya setelah pembentukan bekas luka fibrosa permukaan penyebab dan oposisi pita
transperitoneal.
Jenis prosedur bedah ini juga merupakan faktor penting dalam menentukan risiko
obstruksi usus dalam perekat masa depan. Operasi yang paling sering dikaitkan dengan
obstruksi usus adhesif yang melibatkan struktur inframesocolic kompartemen, dan terutama
daerah panggul, seperti prosedur usus besar, rektum, dan ginekologi. Obstruksi usus adhesif
dapat terjadi setiap saat pasca operasi setelah celiotomy, dengan laporan-laporan mulai awal
pada bulan pertama setelah operasi lebih dari delapan dekade setelah operasi indeks. Sebuah
studi oleh Menzies dan Ellis13 menemukan bahwa sekitar 20% dari obstruksi usus adhesif
terjadi dalam waktu 30 hari setelah celiotomy awal, sekitar 20% terjadi antara 1 dan 12 bulan
pasca operasi, 20% lebih mungkin terjadi antara 1 dan 5 tahun setelah operasi, dan sisanya (~
30%) terjadi setelah 5 tahun. Sebuah studi Norwegia pasien yang membutuhkan operasi
untuk obstruksi usus adhesif menemukan bahwa sebagian besar episode berulang dari
obstruksi usus terjadi dalam 5 tahun setelah episode sebelumnya, tetapi risiko masih ada lebih
dari 20 tahun setelah episode sebelumnya, mencapai kejadian besar seperti 29 % pada 25
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 13
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 14/63
tahun .14 Oleh karena itu, kecenderungan umum untuk obstruksi adhesif adalah adanya
episode sebelumnya obstruksi adhesif. Berbagai langkah untuk mengurangi atau mencegah
perkembangan perlengketan pasca operasi telah dilaporkan dan akan dibahas di bawah.
Hernia
Penahanan dari usus dalam hernia kongenital dari hernia dinding perut (pusar,
epigastrium, inguinal, femoral, spigelian, obturator, siatik, lumbalis, dan perineum), hernia
internal, atau pasca-operasi hernia (insisional, ostomy berhubungan dengan kecacatan, atau
mesenterika setelah reseksi usus) adalah penyebab kedua yang paling umum dari obstruksi
usus. Hernia sebagai etiologi lebih umum pada laki-laki daripada perempuan, terutama
karena dominasi hernia inguinalis pada pria.
Sekitar 5% dari hernia eksternal akan membutuhkan pembedahan darurat jika mereka
tidak diperbaiki elektif. Adanya inkaserata akut harus penatalaksanaan bedah harus segera,
karena 10-15% hernia inkaserata mengandung usus nekrotik dalam eksplorasi (Gambar 17-1
dan 17-2); hernia inkaserata kronis dapat mengembangkan strangulasi, tapi hernia inkaserata
yang paling kronis dapat dikelola electif.
Gambar 17–2
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 14
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 15/63
Hernia umbilikalis. Operatif reseksi en bloc dari obstruksi kantung hernia, kulit, daninkaserata ireversibel
Obstruksi Usus Maligna
Obstruksi usus primer neoplasma intra-abdomen adalah penyebab umum dari kedua
obstruksi usus besar dan kecil. Kolorektal, lambung, usus kecil, dan neoplasma ovariummerupakan salah satu penyebab paling umum dari obstruksi usus ganas. Karena sering
obstruksi usus terminal banyak pasien dan kekambuhan dan morbiditas yang tinggi,
keputusan tentang penatalaksanaan individu perlu hati-hati mempertimbangkan risiko,
manfaat, dan harapan hidup. Penelitian oleh Mucha15 pada obstruksi usus dari Mayo Clinic
menunjukkan bahwa 50% dari pasien yang menjalani operasi untuk obstruksi usus ganas
meninggal dalam waktu 6 bulan. Penatalaksanaan paliatif operasi, bagaimanapun, dapat
diindikasikan pada banyak pasien. Pasien yang eksplorasi perut tidak mungkin atau
diinginkan dapat mengambil manfaat dari penempatan gastrostomy endoskopik perkutan atau
tabung pharyngostomy16 untuk membantu meringankan gejala. Tinggal di rumah sakit
cenderung lebih panjang untuk obstruksi usus sekunder keganasan intra-abdomen dari
penyebab lain dari obstruksi usus.
Kanker metastatik juga dapat menyebabkan obstruksi usus. Bentuk yang paling umum
dari peritoneal carcinomatosis memblokir lesi metastasis, namun melanoma dan karsinoma
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 15
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 16/63
payudara, ginjal, atau penyakit paru-paru juga dapat menyebabkan metastasis intraperitoneal
dapat menghambat usus (Gambar 17-3).
Gambar 17–3.
Karsinoma sel renal metastasis ke usus kecil.
Penyakit Granulomatosa dan Penyakit Chron
Penyakit Crohn adalah kronis, transmural, penyakit radang pada saluran pencernaan
yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari saluran pencernaan dari mulut ke anus. Penyakit
Crohn bertanggung jawab untuk sekitar 5% kasus obstruksi usus kecil, penyebab yang
biasanya sekunder terhadap peradangan atau pembentukan striktur. Penyakit granulomatosa
lain yang menyebabkan obstruksi, seperti tuberkulosis dan actinomycosis, jauh kurang umum
di negara-negara Barat, namun di negara-negara Dunia Ketiga dan terutama di mana AIDSdan infeksi HIV endemik, TB intra-abdomen harus dihibur dalam diagnosis obstruksi usus.
Intususepsi
Intususepsi adalah penyebab yang relatif umum dari obstruksi usus pada bayi (yang 2
tahun pertama kehidupan) tapi jumlah hanya 2% dari obstruksi usus pada orang dewasa. 17
Median usia presentasi pada orang dewasa dengan intususepsi adalah dekade keenam-ketujuh
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 16
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 17/63
. Etiologi dari intususepsi sangat berbeda antara orang dewasa dan pasien anak. Dalam
intussusceptions dewasa kebanyakan, ada lesi inflamasi terbukti atau neoplasma ganas di
hampir 50% dari pasien. Meskipun jarang di belahan bumi Barat, intususepsi adalah
penyebab paling umum dari obstruksi usus di Afrika Tengah, untuk alasan yang tidak
sepenuhnya dijelaskan pada saat ini.
Volvulus
volvulus menunjukkan aksial dari usus dan mesenterium dan merupakan penyebab
yang jarang dari obstruksi usus kecil atau besar di belahan bumi Barat (Gambar 17-4 dan 17-
5). Saat ini, volvulus lebih sering ditemui pada populasi geriatri, pada individu dengan
riwayat panjang konstipasi, atau pada pasien dilembagakan atau terganggu neurologis atau
psikiatris. Volvulus usus mewakili sekitar 1-4% dari semua obstruksi usus dan sekitar 10-
15% dari semua obstruksi usus besar. Segmen Volvulated harus relatif mobile untuk
memungkinkan derajat kebebasan yang diperlukan untuk memungkinkan twist aksial
mesenterium. Apakah segmen yang memiliki mesenterium, terutama panjang dan sempit
(misalnya, volvulus cecal atau malrotasi) dan / atau kurangnya fiksasi dinding usus (floppy
sekum sindrom) atau salah satu aspek dari segmen yang terkena adalah tetap, sekitar segmen
yang berdekatan (misalnya, sebuah band fibrosa memperbaiki ujung yang mendalam dari
segmen).
Gambar 17–4.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 17
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 18/63
Sigmoid volvulus. X-ray abdomen A. segmen acara telentang, melebar volvulated dari kolonsigmoid berlebihan mengarah ke kuadran kanan atas, panah menunjukkan ruang antaraflexures sigmoid dan hati dan limpa. B. Kontras enema di volvulus sigmoid menunjukkanterpotong di situs distal sigmoid volvulated memiliki \ "paruh burung \" penampilan.
Gambar 17–5.
Volvulus sekum. Dilatasi volvulus sekum dilihat di kuardan kiri bawah
Variabel lain juga mungkin memainkan peran dalam etiologi volvulus. Di Bolivia dan
Peru di Andes lebih dari 10.000 meter di atas permukaan laut, volvulus sigmoid mewakili
79% dari semua obstruksi usus. Plateau tampaknya memainkan peran dalam insiden yang
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 18
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 19/63
tinggi pada populasi ini. Secara keseluruhan, volvulus sigmoid auntuk 75% dari semua pasien
dengan volvulus. Sebaliknya, volvulus cecal bertanggung jawab untuk sebagian besar sisa
25% di Amerika Serikat volvulae usus dan merupakan penyebab paling umum dari obstruksi
usus pada kehamilan. Formulir, agak unik meskipun volvulus cecal kurang umum adalah
"bascule cecal" yang terjadi ketika sekum anatomis yang benar (yaitu, bahwa bagian dari
kolon asendens yang terletak caudal ke pintu masuk katup ileocecal) anterior jepit ke kolon
asendens, memblokir lumen. Bentuk volvulus cecal mungkin intermiten, berulang, dan lebih
sulit untuk mendiagnosis.
Volvulus utama dari usus kecil sangat jarang di Amerika Serikat, tetapi sangat umum
di Afrika tengah, India dan Timur Tengah. Spekulasi tentang etiologi telah dikaitkan dengan
perubahan pola makan mendadak yang terjadi selama hari libur keagamaan ketika orang
merayakan puasa Ramadhan pada siang hari dan kemudian makan makan besar setelah gelap.
Beberapa peneliti, bagaimanapun, menyatakan bahwa kelompok ras memiliki mesenterium,
yang memungkinkan mobilitas yang sangat panjang dermawan disket dari usus kecil.
Variabel lain juga mungkin memainkan peran dalam etiologi volvulus. Di Bolivia
dan Peru di Andes lebih dari 10.000 meter di atas permukaan laut, volvulus sigmoid mewakili
79% dari semua obstruksi usus. Tampaknya memainkan peran dalam insiden yang tinggi
pada populasi ini.
Volvulus utama dari usus kecil sangat jarang di Amerika Serikat, tetapi sangat umum
di Afrika tengah, India dan Timur Tengah. Spekulasi tentang etiologi telah dikaitkan dengan
perubahan pola makan mendadak yang terjadi selama hari libur keagamaan ketika orang
merayakan puasa Ramadhan pada siang hari dan kemudian makan makan besar setelah gelap.
Beberapa peneliti, bagaimanapun, menyatakan bahwa kelompok ras memiliki mesenterium,
yang memungkinkan mobilitas yang sangat panjang dermawan disket dari usus kecil.
Penyebab lain
Penyebab lain obstruksi usus adalah sebagai berikut: lesi kongenital seperti Meckel \
's divertikula, kista duplikasi, malrotasi usus, pankreas anular, dan sisa-sisa duktus
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 19
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 20/63
omphalomesenteric; infeksi seperti radang usus buntu dan divertikulitis rumit, kondisi
peradangan seperti pati peritonitis, abses intra-abdomen, perforasi dan obstruksi intraluminal
lokal lainnya dari striktur, batu empedu, phytobezoar, menelan benda asing, dan infestasi
parasit; pasca-trauma lesi seperti hematoma mesenterika atau intramural, dan kondisi
extraluminal lain seperti Enteropati radiasi (Gambar 17-6 dan 17-7), endometriosis, dan
sindrom arteri mesenterika superior
Gambar 17–6.
Pergantian radiasi di colon distal/rektum ( panah).
Gambar 17–7.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 20
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 21/63
Radiasi Enteropati. Perhatikan segmen ileum menyempit dengan dinding ususmenebal adalah (pemisahan antara loop berdekatan).
Secara keseluruhan, volvulus sigmoid 75% dari semua pasien dengan volvulus.
Sebaliknya, volvulus cecal bertanggung jawab untuk sebagian besar sisa 25% di Amerika
Serikat volvulae usus dan merupakan penyebab paling umum dari obstruksi usus pada
kehamilan. agak unik meskipun volvulus cecal kurang umum adalah "bascule cecal" yang
terjadi ketika sekum anatomis yang benar (yaitu, bahwa bagian dari kolon asendens yang
terletak caudal ke pintu masuk katup ileocecal) anterior jepit ke kolon asendens, memblokir
lumen. Bentuk volvulus cecal mungkin intermiten, berulang, dan lebih sulit untuk
mendiagnosis.
DIAGNOSIS
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 21
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 22/63
obstruksi usus dicurigai berdasarkan tanda-tanda klinis dan gejala klasik dan
kemudian dikonfirmasi oleh beberapa bentuk tes pencitraan, seperti radiografi perut atau
yang lebih baru dengan computed tomography. Etiologi sering dapat menunjuk anamnesis
cermat dilengkapi dengan studi pencitraan.
Sejarah dan Pemeriksaan Fisik dari gambaran klinis klasik pasien yang menderita obstruksi
usus meliputi nyeri kram perut, distensi, sembelit akut, mual, dan muntah. Biasanya, sakit
perut dan distensi kemudian mendahului timbulnya mual dan muntah dengan beberapa jam.
Obstruksi yang lebih proksimal, lebih awal dan lebih menonjol adalah gejala mual dan
muntah sementara distensi biasanya kurang. Muntah relatif jarang terjadi pada obstruksi
kolon sampai tahap-tahap selanjutnya nya. Tiba-tiba mengalami gejala obstruktif akut lebih
mungkin. Lokasi dan karakter nyeri dapat membantu dalam membedakan obstruksi usus
mekanis dan ileus. Yang pertama biasanya menyajikan parah, nyeri perut kram pertengahan
lokal, sementara yang kedua cenderung mengalami lebih banyak nyeri menyebar dan ringan,
sering tanpa kolik gelombang.
Khas, dengan obstruksi usus kecil mekanik, nyeri biasanya digambarkan sebagai,
viseral miskin setempat, dan kram dengan paroxysms berulang terjadi dalam episode (30
detik sampai 2 menit) pendek crescendo / decrescendo. Sebaliknya, obstruksi mekanik usus,episode biasanya terletak jauh terpisah dalam waktu dan cenderung bertahan lebih lama
(menit bukan detik) dibandingkan dengan obstruksi usus kecil. Klasik, atau konstan nyeri
lokal telah dianggap sebagai tanda strangulasi, meskipun beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa temuan ini tidak spesifik atau sensitif untuk mendeteksi strangulasi.
Sangat penting untuk memperoleh riwayat medis lengkap. Riwayat medis pasien
mungkin menjadi kunci dalam membuat diagnosis dan menentukan penyebabnya. Hal ini
terutama penting untuk menanyakan tentang peristiwa obstruksi usus sebelumnya, operasi
perut, obat-obatan saat ini, riwayat sembelit kronis, perubahan kaliber feses, riwayat kanker
dan terkait perawatan (operasi, kemoterapi, atau terapi radiasi), dan riwayat penyakit Crohn.
Sebuah pemeriksaan fisik secara menyeluruh adalah wajib dan harus termasuk
penilaian tanda vital dan status hidrasi, pemeriksaan perut, auskultasi, palpasi, pencarian
untuk defek hernia potensial, dan pemeriksaan dubur (palpasi dan tes untuk darah okult). Kita
harus melihat dari dekat untuk sayatan bedah sebelumnya, termasuk sayatan inguinalis ke
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 22
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 23/63
sebelumnya "ekstraperitoneal" herniorrhaphies (hernia berulang yang umum). Beberapa
pertimbangan harus diberikan untuk kemungkinan hernia internal atau tidak terkait dengan
"tonjolan," sejelas obturatorius eksternal atau hernia femoralis.
Takikardia, hipotensi, dan oliguria merupakan tanda-tanda dehidrasi maju harus
dikoreksi dengan agresif sambil terus evaluasi lebih lanjut. Demam dapat dikaitkan dengan
penyebab infeksi atau oleh strangulasi. Auskultasi dapat menentukan keberadaan, frekuensi,
dan kualitas suara usus "defek". Obstruksi usus mekanik dengan frekuensi peningkatan bising
usus, tetapi lebih khusus metalik bernada tinggi "rush" dan "erangan" diikuti oleh suara
denting logam "air menetes ke dalam wadah kosong yang besar," indikasi dari dilatasi usus
dengan udara cair . Sebaliknya, obstruksi usus fungsional tidak harus rush dan erangan, tetapi
terus memiliki indikasi denting logam usus dilatasi. Kadang-kadang obstruksi fungsional
(ileus) dapat terdapat bising usus. Pada obstruksi usus baik mekanik dan fungsional, percikan
succussion biasanya ada(kembung perut atau distensi (Perut atau usus kecil distensi tajam
diperbesar diisi dengan udara-cairan ), kehadiran splash succussion yang tidak normal pada
pasien yang belum makan atau menelan cairan dalam 1-2 jam sebelum harus dianggap
penting namun sering kurang dinilai tanda obstruksi usus (kecuali pasien baru saja muntah isi
perutnya).
Palpasi abdomen dapat mengungkapkan adanya tanda-tanda peritoneal seperti
rebound, kelembutan lokal, dan tidak menjaga pembuluh darah yang mempercepat
kelemahan atau perforasi. Kehadiran temuan ini tidak dapat diabaikan. Massa abdomen harus
dicari dan dicatat. Sebuah pencarian menyeluruh untuk hernia inguinalis dan femoralis sangat
penting, karena mereka dapat dengan mudah diabaikan. Pemeriksaan rektal harus
mengesampingkan impaksi fekal, dan harus mencari okultisme atau darah makroskopik
LABORATORIUM
Data laboratorium, meskipun nondiagnostic, dapat membantu dalam menentukan
kondisi pasien dan pedoman resusitasi. Sebuah jumlah sel darah lengkap dan diferensial,
elektrolit, nitrogen urea darah, kreatinin, dan urinalisis harus diperoleh untuk mengevaluasi
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 23
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 24/63
cairan dan ketidakseimbangan elektrolit dan untuk menyingkirkan sepsis. pH darah arteri,
konsentrasi laktat serum, dan amilase dan laktat dehidrogenase aktivitas bermanfaat (namun
tidak sensitif) tes dalam evaluasi obstruksi usus, terutama ketika mencoba untuk
menyingkirkan nekrosis usus. Lain menyarankan bahwa konsentrasi serum fosfat, protein
asam lemak usus mengikat, dan isoform kreatin fosfokinase (isoform B) dapat
mengidentifikasi adanya sel nekrosis usus, bagaimanapun, spesifisitas dan sensitivitas tidak
terlalu cukup akurat untuk keputusan pengobatan dasar hanya pada nilai-nilai ini.
Temuan radiologis
Radiografi Abdomen Tegak dan Datar
Radiografi abdomen datar dan tegak x-ray dada dikombinasikan dengan radiografi
abdomen terlentang harus menjadi studi pencitraan diagnostik awal dalam pasien dengan
diduga obstruksi usus. X-ray dada sangat membantu untuk mendeteksi kondisi perut ekstra
yang mungkin dengan gambaran klinis serupa obstruksi usus (misalnya, proses pneumonia)
dan adanya udara bebas subdiaphragmatic menunjukkan viskus perforasi. Khas dari obstruksi
usus kecil dalam film dari perut membesar loop usus kecil dengan temuan tingkat udara-
cairan (Gambar 17-8). Pola gas sering membantu untuk menentukan jenis dan lokasi
obstruksi. Obstruksi usus proksimal dapat sedikit jika ada pelebaran usus, karena panjang
obstruksi usus mungkin pendek, dan segera dapat kembali ke dekompresi lambung
proksimal. Sebaliknya, obstruksi usus distal biasanya memiliki beberapa loop distensi usus
kecil (Gambar 17-9 dan 17-10) dan / atau usus besar; dekompresi proksimal ke dalam perut
kurang umum karena "obstruksi" baik diakui relatif terhadap refluks isi usus jejunoduodenal
diberi sambungan duodenojejunal. Usus kecil dianggap distensi jika loop dari usus terukur
lebih dari 3 cm diameter. Pengukuran untuk usus besar bervariasi antara segmen anatomis
yang berbeda, dengan ambang relatif terhadap 9 cm dan 5 cm proksimal usus sampai kolon
sigmoid. Tidak ada parameter yang sangat baik dalam dilatasi kolon, terutama pada pasien
dengan pra-ada gejala atau keluhan konstipasi, karena pembesaran diameter kronis dari usus
besar sering hadir pada pasien ini dan mungkin mewakili dasar diameter lumen yang normal.
Gambar 17–8.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 24
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 25/63
Radiografi perut telentang menunjukkan obstruksi lengkap dari usus kecil. Perhatikan melebar loop dariusus kecil.
Gambar 17–9.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 25
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 26/63
Obstruksi usus kecil lengkap. X-ray abdomen terlentang A. menunjukkan loopbeberapa melebar usus kecil dengan gas kolon. B. radiograf Tegak menunjukkan
beberapa tingkat udara-cairan di usus kecil (panah).
Gambar 17–10.
Obstruksi usus kecil dengan loops terisi udara dari usus kecik pada kuadran kiri bawah
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 26
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 27/63
Hal ini sangat penting untuk membedakan pola gas dari distensi usus kecil dan besar.
Melebar loop dari usus kecil cenderung terletak di tengah perut dan diliha oleh kehadiran
valvulae conniventes atau plika circularesdi diameter dari usus (lihat Gambar 17-8). Segmen
usus melebar biasanya divisualisasikan di pinggiran film perut dan mengidentifikasi dengan
tanda haustral bahwa hanya sebagian melintasi dinding usus. Ketika usus menjadi melebar
tampak dari obstruksi subakut atau kronis, mungkin mustahil untuk membedakan besar dari
usus kecil. Semua diskusi tentang perbedaan obstruksi usus kecil tidak hanya akademis,
karena obstruksi usus besar lengkap dengan katup ileocecal yang kompeten adalah darurat
bedah, sedangkan obstruksi lengkap dari usus kecil adalah darurat lebih subakut (kecuali
terkait dengan akut hernia inkaserata) dan lebih tunduk pada pepatah klasik, "Matahari tidak
pernah akan bangkit dan set pada obstruksi usus (lengkap) kecil."
Penyebab obstruksi usus sering dapat ditentukan oleh temuan-temuan pada film
abdomen polos. Kehadiran dalam pneumobilia bilier sangat meyakinkan diagnosis ileus batu
empedu. Volvulae cecal dan sigmoid biasanya menghasilkan gambar pada film abdomen
yang patognomonik. Film abdomen dapat diagnostik dalam 50-80% dari pasien. Loop
tertutup obstruksi membawa risiko terbesar untuk strangulasi dan juga lebih sulit untuk
mendiagnosa dengan film-film andomen polos, karena loop diblokir (di kedua ujungnya)
mungkin berisi gas yang sangat sedikit dan benar-benar diisi dengan cairan, sehingga sulituntuk mengenali dalam film. Kurangnya tingkat udara-cairan dapat menyebabkan tertunda
(dan pengobatan) dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas.
Kontras studi
Indikasi untuk prograde atau retrograd studi kontras radiologi pada obstruksi
intralumen usus kontroversial. Penggunaan kontras sangat membantu bila diagnosis pasti
pada pasien dengan obstruksi usus parsial dan kecil tidak terpecahkan untuk membedakanantara obstruksi usus parsial dan lengkap. Studi ini kontras intraluminal juga dapat
mengidentifikasi situs tertentu dan merupakan penyebab sering obstruksi. Sebuah studi
kontras retrograde (barium enema) mungkin berguna pada pasien dengan obstruksi usus besar
dicurigai (Gambar 17-11) atau pada mereka dengan klinis dan radiologis gambar dari
obstruksi usus distal kecil tetapi tidak ada riwayat pembedahan perut atau bukti eksternal
hernia.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 27
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 28/63
Gambar 17–11.
Barium enema menunjukkan obstruksi usus besar pada kolon ascenden .
Pemilihan agen kontras sering menjadi subyek perdebatan yang intens. Beberapa
kelompok barium lebih encer, karena memungkinkan visualisasi yang lebih baik detail
mukosa, sementara yang lain menganjurkan penggunaan air-larut kontras karena efek terapi
yang potensial dan takut impaksi barium. Solusi larut dalam air, hyperosmotic, yang
cenderung menarik cairan ke dalam lumen usus, yang diyakini untuk mengurangi edema
dinding usus, dan dengan demikian meningkatkan aktivitas kontraktil, transit isi intralumen
distal. Persis bagaimana resolusi awal obstruksi terjadi tidak diketahui, tetapi mungkin
melibatkan mobilitas lebih dari loop yang memungkinkan mereka untuk detort atau "gagal
selama" dan dengan demikian obstruct. Lain telah menyarankan bahwa aktivitas kontraktil
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 28
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 29/63
dapat meningkatkan kekuatan pendorong yang memungkinkan resolusi obstruksi, juga oleh
luas dekompresi obstruksi usus.
Sebuah studi oleh Assalia dan rekan pada tahun 1994 menemukan bahwa pasien yang
menerima Gastrografin memiliki waktu yang lebih singkat untuk buang air besar pertama
mereka (6,2 jam vs 23,3 jam), tarif yang lebih rendah operasi pengobatan (10% versus 21%),
dan rawat rumah sakit lebih pendek (2,2 hari versus 4,4 hari) bila dibandingkan dengan
pasien yang tidak menerima air-larut contrast.18 Pada tahun 2002, Choi dan coworkers19
melaporkan sebuah studi prospektif acak yang menunjukkan bahwa penggunaan terapi
Gastrografin tidak hanya memiliki peran dalam menentukan kebutuhan untuk pengobatan
operasi pasien dengan obstruksi usus pada akhirnya dianggap kecil, namun penggunaannya
muncul untuk mengurangi kebutuhan untuk operasi sebesar 74%. Di sisi lain, Feigin dan
rekan tidak bisa mengkonfirmasi manfaat dari menggunakan air-larut kontras pada pasien
dengan obstruksi usus kecil.20
Penggunaan kedua jenis agen kontras memiliki risiko. Pada pasien dengan barium
obstruksi usus besar, dalam lumen usus proksimal ke daerah obstruksi dapat menjadi
inspissated dan dirinya sendiri menyebabkan obstruksi lengkap, sebaliknya, inspissation dari
barium tidak menjadi perhatian pada obstruksi usus kecil, karena terhalang lumen dari usus
kecil diisi dengan cairan. Namun, jika pasien membutuhkan reseksi usus kecil, harus menjadi
enterotomy sengaja dibuat, atau seharusnya perforasi usus dengan ekstravasasi kontras
barium intraperitoneal luminal, risiko komplikasi peritonitis infektif dan barium adalah
masalah yang sangat nyata. Gastrografin dan air-larut agen relatif aman bahkan dalam kasus
ekstravasasi, namun komplikasi potensial lainnya telah dilaporkan. Aspirasi paru dari agen-
agen yang lebih menyulitkandaripada barium, dan distal obstruksi usus kecil, dilusi progresif
dari air-larut agen seringkali menghalangi data yang berguna tentang daerah dan / atau
menyebabkan obstruksi. Kebanyakan ahli bedah akan setuju bahwa studi kontras
kontraindikasi pada pasien dengan diagnosis yang jelas obstruksi usus tidak lengkap dan
strangulasi atau perforasi dicurigai sementara.
Computed Tomografi
Baru-baru ini, computed tomography (CT) telah menjadi alat yang berharga dalam
diagnosis obstruksi usus, terutama ketika film abdomen spesifik dan gagal memberikan
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 29
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 30/63
diagnosis yang akurat atau ketika strangulasi dicurigai. Keuntungan CT telah menyebabkan
peningkatan yang ditandai dalam penggunaannya, terutama karena memungkinkan pencitraan
CT struktur lain dari mukosa hanya rinci, yang dapat baris kedua dari daerah dan etiologi
obstruksi. Dengan sensitivitas 93%, spesifisitas hingga 100%, dan 94% akurasi dalam
mendiagnosa obstruksi usus kecil, CT telah menggantikan studi usus kecil kontras khas di
banyak pusat.
Diagnostik temuan CT termasuk loop usus obstruksi usus 25 mm diameter dan zona
transisi antara loop usus dilatasi dan runtuh. Keuntungan lain dari CT adalah kemampuan
untuk memvisualisasikan kompartemen intra-abdomen secara keseluruhan dan cacat pada
dinding perut. Selain itu, karena CT dapat menunjukkan perubahan di dinding usus dan
mesenterium yang terkait, dan menunjukkan peningkatan atau ketiadaan Sebaliknya
intravena, beberapa bukti tentang keparahan perubahan vaskular lokal dan ada atau tidak
adanya strangulasi juga tersedia.
Ultrasonografi
Sementara USG (US) telah diabaikan oleh banyak dokter, di tangan berpengalaman,
US lebih sensitif dan spesifik dari foto polos abdomen untuk diagnosis obstruksi usus. Salah
satu harus selalu diingat bahwa US sangat tergantung pada operator, dan akurasi dapat cukup
bervariasi. Diagnosis obstruksi usus loop usus kecil diciptakan ketika seorang yang lebih
besar yang 25 mm dengan diameter dan ileum distal ditemukan menjadi hilang. Etiologi
kadang-kadang dapat ditentukan, tetapi AS kurang akurat dibandingkan CT, kecuali dalam
kasus penghalang intraluminal. Spesifisitas dilaporkan adalah 82%, sensitivitas 95%, dan
akurasi keseluruhan adalah 81%, tetapi pembaca harus memperingatkan bahwa angka yang
dilaporkan dalam literatur datang dari pusat dengan pengalaman yang luas dan minat dalam
penggunaan US. Para penulis meragukan bahwa akurasi serupa dapat diperoleh dalam praktek sebagian besar atau bahkan di pusat-pusat medis terbesar. Sensitivitas dan spesifisitas
tidak, bagaimanapun, Sensitivitas dan spesifisitas tidak, bagaimanapun, sebagai besar sebagai
untuk CT. US perut telah dilaporkan berguna untuk pengenalan awal strangulasi dalam
bahasa Jepang dan Eropa beberapa studi 21, 22, bagaimanapun, pengalaman dan kehandalan
dipertanyakan.
Deteksi iskemia
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 30
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 31/63
Perhatian utama pada pasien dengan obstruksi usus adalah kemungkinan iskemia.
Penilaian klinis dan temuan laboratorium sudah sangat tidak bisa diandalkan untuk deteksi
dini kelemahan vaskular usus. Asidosis, leukositosis dengan pergeseran ke kiri, dan
peningkatan aktivitas amilase serum dan konsentrasi laktat dapat menunjukkan strangulasi,
dan sementara kelainan parameter ini dapat membuktikan penanda sensitif strangulasi,
mereka umumnya tidak memiliki spesifisitas dan nilai prediktif positif atau negatif
menguntungkan . US perut dan berdenyut Doppler AS telah dilaporkan berguna dalam
mengidentifikasi pasien dengan strangulasi. Ogata dan rekan melaporkan bahwa loop
membesar akinetic diamati secara waktu nyata Amerika Serikat memiliki sensitivitas yang
tinggi (90%) dan spesifisitas (93%) untuk pengakuan strangulasi, nilai prediksi positif 73%.
Adanya cairan peritoneal juga sensitif terhadap strangulasi.23 Penelitian lebih lanjut dari US
dibutuhkan.
PENGOBATAN
Obstruksi usus kecil
Pengelolaan awal pasien dengan obstruksi usus kecil harus fokus pada resusitasi
cairan agresif, dekompresi obstruksi usus, dan dalam mencegah aspirasi. Langkah-langkah ini
sama untuk semua pasien, apakah mereka akan menjalankan tes untuk menjalani operasi atau pengelolaan nonoperative. Darah sampel untuk konsentrasi elektrolit serum dan jika perlu,
analisis gas darah arteri. Langkah-langkah yang sama untuk seluruh pasien juga harus
diambil untuk memperbaiki ketidakseimbangan metabolik atau elektrolit, yang dapat parah.
Khususnya, pada pasien yang mengalami muntah berkepanjangan, kalium (dan klorida) harus
diukur dan diganti tepat. Pasien juga harus dipertimbangkan untuk terapi operatif.
Langkah awal yang paling penting dalam pengelolaan adalah resusitasi cairan yang
kuat. Pasien dengan obstruksi usus kecil sering dengan kehilangan volume yang mendalam
dan mungkin memerlukan sejumlah besar kristaloid isotonik solusi seperti normal saline atau
solusi Ringer laktat, biasanya dengan kalium tambahan. Resusitasi harus dipandu oleh output
urin, asalkan stabil hemodinamik pasien dan memiliki fungsi ginjal normal. Pasien yang
hemodinamik tidak stabil atau memiliki masalah jantung, fungsi paru-paru, atau ginjal
mungkin memerlukan pemantauan hemodinamik vena sentral atau tekanan arteri pulmonalis
untuk mengevaluasi status volume mereka. Larutan koloid seperti albumin atau hetastarch 5
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 31
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 32/63
% memiliki peran sedikit atau tidak ada dalam resusitasi pasien dengan obstruksi usus kecil.
Antibiotik spektrum luas harus diberikan kepada pasien yang memerlukan operasi, tetapi
tidak memiliki utilitas didefinisikan dalam pasien awalnya dikelola nonoperatively.
Kebanyakan ahli bedah dekompresi nasogastrik percaya bahwa sangat penting untuk
mencegah distensi usus lebih lanjut dari udara yang tertelan. Selain itu, dekompresi
nasogastrik juga mencegah aspirasi selama muntah dan induksi anestesi umum. Gejala,
dekompresi dan membantu meringankan distensi perut dapat meningkatkan ventilasi pada
pasien dengan gangguan pernapasan.
Beberapa penulis telah menganjurkan nasointestinal "tabung panjang" intubasi
intubasi nasogastrik lebih "tabung pendek". Alasan di balik teori ini adalah bahwa tabung
panjang ditempatkan distal ke pilorus dekompresi yang lebih lengkap dari usus,
memungkinkan peningkatan mobilitas usus sekarang didekompresi dan lebih banyak
kesempatan untuk menjadi obstruksi. Tingkat kesuksesan hingga 90% telah dilaporkan di
beberapa seri pasien yang diobati dengan tabung nasointestinal panjang.24 Namun,
kebanyakan studi prospektif dan retrospektif telah gagal untuk menunjukkan superioritas
dibandingkan intubasi nasogastrik nasointestinal, 24,25 membuat biaya penempatan
fluoroscopic atau endoskopik tambahan sebuah nasointestinal tidak beralasan. Beberapa
kelompok juga merekomendasikan belat usus nasointestinal dengan tabung panjang (sebuah
lipat intraluminal) untuk mencegah kinking di periode pascaoperasi.24 Berdasarkan literatur,
penulis percaya bahwa fungsi tabung nasogastrik adalah pendekatan terapi yang terbaik dan
bahwa nasointestinal tabung belum terbukti meningkatkan manfaat untuk pengobatan pasien
dengan obstruksi usus kecil. Orang mungkin membayangkan sebuah situasi di mana tabung
nasogastrik gagal untuk meredakan dilatasi usus kecil (karena lengkap intestinogastric
refluks); dalam situasi ini, penempatan ligamentum distal tabung nasointestinal Treitz dapat
memberikan manfaat gejala.
Manajemen Nonoperatif
Hanya pasien dengan obstruksi usus kecil tidak rumit harus dipertimbangkan untuk
percobaan manajemen nonoperative. Manajemen nonoperative obstruksi usus kecil
dilaporkan untuk menjadi sukses dalam 62-85% dari pasien yang diobati oleh pendekatan 26-
30 Tingkat keberhasilan mungkin dipengaruhi oleh pemilihan, pasien jenis obstruksi usus
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 32
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 33/63
(lengkap dibandingkan parsial, atau berulang, antara lain), etiologi (misalnya, adhesi, hernia,
atau neoplasma), ambang batas dokter bedah untuk konversi ke manajemen operasi, dan
perbedaan dalam praktek yang berkaitan dengan dugaan iskemia. Pasien berhasil
nonoperatively membutuhkan tinggal rumah sakit lebih pendek 26, 27 dan tidak ada morbiditas
atau pengalaman pemulihan yang diperlukan oleh operasi. Beberapa penelitian telah
membandingkan hasil jangka panjang dari pasien dengan obstruksi usus kecil diperlakukan
nonoperatively dibandingkan dengan operasi. Satu studi seperti dilaporkan oleh Landercasper
dan colleagues31 menemukan tingkat kekambuhan 29% pada pasien pembedahan dikelola
versus tingkat kekambuhan dari 53% untuk pasien dikelola nonoperatively, dengan lebih dari
4 tahun masa tindak lanjut. Sementara tingkat kekambuhan mungkin lebih besar dengan
manajemen nonoperative, penulis menunjukkan bahwa sekitar setengah dari pasien dikelola
nonoperatively kemungkinan obstruksi usus berulang kecil.
Sebuah kontraindikasi relatif terhadap manajemen nonoperative adalah obstruksi usus
kecil yang sempurna. Dalam sebuah studi prospektif oleh Fleshner dan rekan, 26 pasien
semua dengan obstruksi usus kecil tidak rumit menjalani uji manajemen nonoperative.
Mereka mampu berhasil mengelola 45% dari pasien dengan obstruksi lengkap
nonoperatively, sementara 66% dari pasien dengan obstruksi parsial berhasil berhasil
nonoperatively. Para peneliti, bagaimanapun, tidak menggambarkan kejadian iskemia usus dioperasi didasarkan pada ada atau tidak adanya obstruksi lengkap daripada parsial. Para
peneliti melaporkan tingkat kematian 0% dalam studi mereka, yang menyebabkan mereka
menyimpulkan bahwa manajemen uji nonoperative aman pada pasien tanpa tanda-tanda dan
gejala strangulasi usus atau iskemia pada presentasi. Studi lain oleh Fevang dan colleagues27
melaporkan tingkat keberhasilan 42% dalam mengelola pasien dengan obstruksi usus kecil
nonoperatively lengkap. Ketika mereka membandingkan obstruksi lengkap dan parsial
dikelola nonoperatively, ada tingkat lebih tinggi dari usus strangulasi (10% versus 4%) dankebutuhan untuk reseksi (14% vs 8%) dalam kelompok dengan obstruksi lengkap pada saat
operasi kegagalan pengobatan. Kelompok ini mencatat angka kematian 6% pada pasien
dengan obstruksi lengkap awalnya dikelola nonoperatively dibandingkan angka kematian 0%
untuk pasien dengan obstruksi parsial awalnya dikelola nonoperatively. Kelompok-kelompok
lain juga mencatat tingkat yang lebih tinggi dari usus iskemik ditambah dengan tingkat
keberhasilan lebih rendah pada pasien dengan obstruksi lengkap dikelola nonoperatif. 25,
32
Penelitian-penelitian dan ketidakpastian ketajaman klinis untuk handal mengenali obstruksi
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 33
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 34/63
strangulasi telah menyebabkan banyak ahli bedah untuk mendukung operasi awal untuk
semua pasien dengan obstruksi usus kecil lengkap.29 Jika manajemen mencoba nonoperative
pada pasien dengan obstruksi lengkap, keputusan harus dibuat.
Ketika pasien dengan obstruksi usus halus pada awalnya dikelola nonoperatively,
prinsip pengobatan beberapa harus dipertimbangkan. Dekompresi proksimal cukup penting
untuk memungkinkan usus kesempatan untuk menjadi obstruksi. Konsep ini dicapai dengan
mempertahankan tabung nasogastrik. Jika pasien menjadi lebih dan lebih buncit atau
muntah, penempatan tabung harus dievaluasi dengan radiografi perut dan dikonfirmasi oleh
fungsi evaluasi tabung di samping tempat tidur. Jika tabung dicatat pada radiograf untuk
keluar dari posisi, itu harus direposisi dan dicitrakan lagi untuk penempatan yang tepat.
Setelah evaluasi, tabung harus benar terhubung ke alat hisap, harus Sumping benar (jika
tabung memiliki port bah), dan diperiksa untuk patensi oleh pembilasan dan aspirating air
melalui lumen hisap.
Pasien Nonoperatively berhasil memerlukan resusitasi agresif dan kompensasi yang
realistis setiap hari dengan larutan kristaloid yang tepat dan penggantian elektrolit yang
diperlukan. Penggantian cairan harus mempertimbangkan isi volume dan elektrolit dari
output dari tabung nasogastrik, output urin dan insensible losses. Elektrolit harus sering
dipantau dan diperbaiki sebagaimana diperlukan.
Ketika Konversi ke Manajemen Operative
Jika pasien dirawat nonoperatively menjadi obstruksi rumit, intervensi bedah
diindikasikan. Tanda dan gejala sugestif obstruksi rumit termasuk demam, takikardi,
leukositosis, nyeri lokal, nyeri perut terus menerus, dan peritonitis. Kehadiran tiga dari rasa
sakit terus menerus berikut tanda-tanda, takikardi, leukositosis, tanda-tanda peritoneal, dan
demam, memiliki nilai prediktif 82% untuk obstruksi strangulasi.32 Demikian pula, kehadiran
masing-masing dari empat tanda-tanda di atas memiliki 100% dekat prediktif obstruksi
strangulasi. Pasien yang banyak udara bebas atau tanda-tanda obstruksi loop tertutup pada
radiografi abdomen memerlukan eksplorasi operatif. Jika bukti iskemia, strangulasi, atau
kelemahan vaskular dicatat pada CT, seperti pneumatosis usus, penebalan dinding usus,
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 34
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 35/63
portal gas vena, asites umum, atau nonenhancement dari dinding usus, maka intervensi
operatif
Waktu konversi untuk manajemen operasi pada pasien dengan obstruksi usus kecil
yang tidak membaik dengan manajemen nonoperative lebih kontroversial. Beberapa ahli
bedah merekomendasikan intervensi bedah pada pasien pun yang gagal menunjukkan
peningkatan dalam waktu 48 jam untuk memulai therapy.25, 28 Lainnya menganjurkan
penggunaan lebih liberal terapi nonoperative, mengutip waktu yang berarti dengan resolusi
sukses hingga 4,6 days.26 Para penulis merasa bahwa manajemen nonoperative dapat
dilanjutkan lebih dari 48 jam dengan pemahaman bahwa menunda pengobatan operasi pasti
akan mengarah pada tinggal di rumah sakit lebih lama secara keseluruhan, biaya meningkat,
dan pasien terjadi pada peningkatan risiko morbiditas perioperatif. Hal ini penting bagi ahli
bedah untuk mengingat yang selalu membawa risiko manajemen nonoperative dihitung dari
kompleks yang mendasari obstruksi.32
Manajemen Operative
Begitu keputusan telah dibuat untuk mengejar manajemen operasi, langkah yang
harus diambil untuk mencegah komplikasi peri-dan pasca operasi. Pra operasi persiapan,
termasuk menilai dan berurusan dengan kesehatan medis pasien, dan sebagai waktumemungkinkan, mengambil langkah-langkah untuk mengoptimalkan status medis pasien.
Pertimbangan harus diberikan ke beta-blocker untuk pasien dengan kardiovaskular
comorbidities.33 Pertimbangan khusus harus diberikan untuk memastikan bahwa pasien telah
dibuat menyadari, antibiotik yang tepat telah diberikan, dan setiap kelainan elektrolit telah
didiskusikan. Sebuah tabung nasogastrik harus sudah berada di tempat untuk mengurangi
risiko aspirasi selama induksi anestesi.
Beberapa keputusan harus dibuat dalam hubungannya dengan perencanaan operasi
untuk menyediakan operasi paling aman yang akan membayar hasil terbaik untuk setiap
pasien. Pilihan pendekatan operatif dan sayatan adalah penting untuk memungkinkan ahli
bedah eksposur yang memadai dan visibilitas. Sebuah pendekatan laparoskopi setidaknya
harus dipertimbangkan dalam beberapa patients.34 Ketika obstruksi berkembang pada periode
pasca operasi awal, sayatan asli harus dibuka kembali adhesi yang luas yang diberikan tidak
hadir awalnya. Namun, pada pasien tanpa riwayat operasi atau pada mereka yang jauh dari
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 35
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 36/63
operasi asli mereka, sebuah celiotomy garis tengah memberikan paparan yang terbaik untuk
semua empat kuadran perut. Sebagai contoh, pasien dengan jenis sayatan perlengketan atas
panggul miring, melintang, atau mungkin subcostal yang sulit dari perut bagian atas.
Setelah rongga perut, langkah pertama adalah untuk mengidentifikasi daerah dan
penyebab obstruksi. Jika titik obstruksi tidak jelas, obstruksi usus distal didekompresi dapat
diidentifikasi dan diikuti proksimal ke titik obstruksi. Perawatan harus diambil ketika
berhadapan dengan usus obstruksi pada atau dekat titik obstruksi akut ketika diblokir, jika
tetap di sebuah daerah jelas dari obstruksi, atau jika iskemik. Daerah ini berada pada risiko
tinggi untuk strangulasi dan infark, sehingga kemungkinan untuk pecah dengan tumpahan
enterik bakteri-sarat isi ke dalam perut. Dilatasi usus proksimal obstruksi menyinggung
seringkali sangat tipis berdinding dan peningkatan risiko perforasi. Setelah obstruksi telah
diperbaiki, eksplorasi menyeluruh dari semua empat kuadran harus selalu dilakukan untuk
memastikan bahwa semua luka usus diperbaiki, segmen nonviable yang resected, dan daerah
kedua dari obstruksi tidak dapat diabaikan. Terkadang band di bagian menghambat
peritoneum dapat cukup besar untuk mempengaruhi lebih dari satu loop dari usus. Ketika
reseksi usus kecil diperlukan, kontinuitas dari usus usus kecil umumnya dapat dicapai dengan
anastomosis primer kecuali ada peritonitis dan usus umum tepi viabilitas dipertanyakan.
Penutupan perut mungkin sulit untuk dicapai usus dilatasi ketika massa kecil. Dalam
hal ini, dekompresi usus intraoperatif akan memfasilitasi penutupan. Teknik yang dijelaskan
untuk dekompresi intraoperatif termasuk arah dekompresi surut ke dalam perut (dengan
penanganan hati-hati obstruksi usus), bagian dari panjang tabung nasointestinal, dan kinerja
yang dikendalikan oleh bagian dari tabung dekompresi enterotomy; Teknik terakhir ini tidak
dianjurkan kecuali sangat memerlukan. Dekompresi manual isi lumen surut sekitar ligamen
Treitz, melalui pilorus, dan ke dalam perut yang memungkinkan mereka untuk disedot
melalui pipa nasogastrik oleh dokter anestesi. Manuver ini adalah teknik yang paling aman
dan tercepat, karena memungkinkan penutupan dinding perut dan enterotomy sambil
menghindari manipulasi berlebihan dari usus. Ketika dekompresi usus, perawatan harus
diambil untuk menangani usus meradang dan lembut diperbesar, sebagai studi eksperimental
menunjukkan tingkat peningkatan bakteremia setelah manipulasi obstruksi usus besar.35
Meskipun intraoperatif dekompresi belum terbukti menurunkan tingkat komplikasi pasca
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 36
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 37/63
operasi atau kecepatan kembalinya fungsi usus, tentu tidak membuat penutupan mudah,
cepat, dan aman.
Usus nonviable harus diidentifikasi dan reseksi. Reseksi harus dilakukan dengan hati-
hati, terutama pada pasien dengan panjang terbatas reseksi usus sebelumnya atau mereka
dengan p iskemia. Tambahan berarti untuk menentukan viabilitas dari usus termasuk
penggunaan USG Doppler dan fluorescein intravena. Tes ini relatif subjektif, harus
digunakan dengan hati-hati, dan hanya sarana tambahan untuk penilaian klinis suara. Pada
pasien yang akan ditinggalkan dengan kurang dari dua-pertiga dari panjang aslinya setelah
reseksi usus, pertimbangan dapat diberikan untuk membuat ostomies akhir atau prosedur
melihat kedua 12-24 jam kemudian, terutama jika kelangsungan hidup dari akhir akan
anastomose diragukan.
Pada pasien dengan obstruksi usus kecil ganas atau jika menyinggung obstruksi tidak
dapat dilepaskan atau dianggap tidak aman untuk mencoba untuk membedah keluar titik
obstruksi, bypass usus dapat dilakukan. Bypass untuk mengurangi obstruksi sementara
membangun kembali kelangsungan usus dan mencegah obstruksi loop tertutup. Namun,
perlu-tidaknya prosedur bypass harus dipertimbangkan. Sebagai contoh, di hadapan
karsinomatosis, bypass dapat membuktikan cara tercepat dan teraman, karena akan
kelangsungan hidup pasien pendek. Sebaliknya, pasien dengan penyakit inflamasi kronis
tertentu akan tetap pada risiko untuk masalah yang sedang berlangsung (misalnya, penyakit
Crohn atau TB) berhubungan dengan inflamasi dan dapat dilayani lebih baik dengan reseksi
dari pemotongan sederhana.
Dokter bedah setidaknya harus mempertimbangkan pendekatan laparoskopi awal
akses minimal pada pasien dengan obstruksi usus kecil tidak rumit. Laparoskopi diketahui
menyebabkan adhesi kurang dari laparotomi, 36 dan dalam hal yang mungkin unggul untuk
laparotomi untuk pengobatan adhesif obstruksi usus kecil. Beberapa studi telah menunjukkan
laparoskopi menjadi sarana yang aman dan efektif akses untuk pengobatan obstruksi usus
kecil.34 ,37-39 Jika berhasil, pendekatan laparoskopi mengurangi durasi penyakit 34, 38,39 dan
tingkat komplikasi.38, 39 pasien berhasil diobati laparoskopi tampaknya telah kembali lebih
cepat dari, fungsi usus.38 39 Namun, laporan ini menunjukkan manfaat besar untuk pengobatan
laparoskopi untuk obstruksi usus kecil harus ditafsirkan dengan hati-hati. Banyak seri pasien
yang berhasil diobati laparoskopi dibandingkan dengan mereka yang gagal pengobatan
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 37
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 38/63
laparoskopi awal. Pasien tidak bisa diperlakukan secara laparoskopi cenderung memiliki
lebih luas Intervensi bedah pada pasien ini akan lebih terlibat dan kompleks baik yang
dilakukan terbuka atau laparoskopi. Orang akan berharap pasien untuk memiliki rawat inap
lebih lama, tingkat komplikasi yang lebih tinggi, dan kembali lebih lambat dari fungsi usus
independen dari metode akses. Selain itu, tingkat keterampilan dan kepercayaan dari ahli
bedah harus mempertimbangkan dalam keputusan untuk pendekatan obstruksi laparoskopi.
Pertama, jika ahli bedah memiliki keterampilan dalam menggunakan teknik laparoskopi yang
cukup canggih, operasi terbuka mungkin pilihan yang lebih baik. Demikian pula, jika seorang
pasien dikenal memiliki perut kaku atau ditemukan memiliki adhesi padat pada saat
penyisipan konversi, laparoskop untuk membuka adalah prosedur yang baik. Seharusnya
tidak perlu menunjukkan bahwa akses awal untuk menciptakan pneumoperitoneum pada
pasien dengan obstruksi usus kecil harus pendekatan sepenuhnya terbuka di bawah
pengendalian visual total.
Obstruksi usus kecil berulang
Meskipun hasil penelitian individual bervariasi antara 4% dan 34% pasien,
tergantung pada skenario klinis, akan mengalami obstruksi usus berulang kecil, terlepas dari,
manajemen modalitas.5 14,28,29,31, 40,41 rentang tingkat kekambuhan ini kemungkinan hasilnya
dari variasi di kedua durasi dan kualitas tindak lanjut antara studi dan etiologi obstruksi usus
asli. Obstruksi berulang adalah lebih umum pada pasien dengan beberapa perlengketan,
adhesi, masuk sebelumnya untuk obstruksi usus kecil, dan operasi panggul, usus besar, dan
rektum sebelumnya.
Di masa lalu, berbagai upaya telah dilakukan oleh ahli bedah untuk mengontrol
pembentukan adhesi dalam upaya untuk mencegah obstruksi mekanis di masa depan. Sebuah
teknik sederhana untuk mencegah usus ke permukaan bawah sayatan fasia adalah
menempatkan omentum antara usus dan sayatan. Secara teoritis, ketika perlengketan
omentum bentuk setelah penempatan, mereka akan melibatkan omentum dan bukan usus
yang mendasarinya. Teknik yang lebih rumit lainnya seperti lipatan dan lipatan
transmesenteric Mulia Childs-Phillips telah dijelaskan. Prosedur ini melibatkan penjahitan
loop berdekatan usus halus masuk ke pola yang teratur dalam upaya untuk secara permanen
plicate usus dalam posisi yang tidak akan memungkinkan obstruksi mekanik. 40 Meskipun
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 38
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 39/63
laporan awal mendorong, prosedur Mulia dan Childs-Phillips memiliki beberapa komplikasi
dan riwayat . Masalah yang terkait dengan prosedur bedah termasuk lipatan panjang.
Metode lain yang digunakan untuk mencegah obstruksi mekanis dari "stenting" usus
kecil intraluminal atau "belat" dari usus dengan usus tube panjang40 (Gambar 17-12). Putih,
yang melibatkan metode jahitan lipatan usus kecil di atas tabung, stenting usus awalnya
diusulkan untuk pencegahan berulang usus kecil obstruction.40 Baker menjelaskan
penggunaan tabung, lebih kaku balon-tipped dan bukan loop teknik jahitan usus melibatkan
penciptaan jejunostomy tabung Baker bersama40 dengan bagian dari tabung "Baker" melalui
usus kecil ke dalam kolon proksimal. Tabung yang tersisa di tempat sebagai sebuah stent
selama minimal 10 hari untuk memungkinkan pembentukan simultan adhesi dan dekompresi
kolon yang terkena. Komplikasi yang paling sering dialami oleh pasien setelah prosedur
terkait dengan jejunostomy Baker proksimal, termasuk kebocoran abses intra-abdominal,
intra-abdomen, fistula enterocutaneous gigih, dan obstruksi di situs jejunostomy. Pasien yang
diobati dengan teknik ini kadang-kadang diperlukan reoperation untuk masalah yang berasal
dari jejunostomy mereka. Dalam upaya untuk menghindari masalah dengan jejunostomy,
yang lain telah menempatkan tabung kembali ke jejunoileum Baker melalui cecostomy atau
bahkan nasointestinally. Tabung lain yang digunakan serta melalui rute memiliki tabung
nasointestinal Lennard, bagaimanapun, adalah jauh lebih kaku (dirancang sehinggamembantu perjalanan melalui loop C duodenum) dan belum baik ditoleransi. Pertanyaan
sebenarnya adalah apakah konsep dari sebuah stent intraluminal adalah valid dan berapa lama
tabung harus dibiarkan di tempat untuk memastikan pematangan tepat adhesi "ramah"
intestino-usus. Tidak, tidak ada penelitian acak prospektif memeriksa metode terbaik untuk
lipatan usus dan tidak mungkin untuk dilakukan mengingat kejarangan relatif dengan metode
ini digunakan.
Gambar 17–12.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 39
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 40/63
Abdominal radiograph showing distal passage of a long nasointestinal decompression tubeinto the small bowel distal to the ligament of Treitz.
Kadang-kadang pasien akan jatuh ke dalam siklus berulang obstruksi usus kecil yang
memerlukan adhesiolysis sering. Orang lain mungkin telah mengembangkan adhesi padat
sepanjang perut berhubungan dengan celiotomies sebelumnya beberapa atau peritonitis tidak
berhubungan dengan obstruksi usus. Ketika pasien obstruksi usus lanjut, intervensi bedah
dapat cukup menantang secara teknis. Intervensi operatif dalam pengaturan ini dikaitkan
dengan tingkat tinggi cedera iatrogenik dan cedera usus selama diseksi serosal, pada
kesempatan yang memuncak dalam pembentukan fistula. Pasien yang memiliki beberapa
hambatan sebelumnya cenderung untuk iskemia usus yang berkaitan dengan adhesi karena
relatif kurangnya mobilitas usus. Untuk alasan ini mungkin disarankan untuk mencoba terapi
nonoperative sedikit lebih liberal dalam beberapa pasien dengan kambuh, asalkan tidak ada
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 40
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 41/63
indikasi mutlak untuk intervensi operatif (seperti dijelaskan di atas). Kesabaran dari dokter
bedah mengobati dan penyembuhan pasien
Pada beberapa pasien akan menjadi jelas selama pengoperasian adhesiolysis lengkap
atau memadai tidak mungkin. Situasi ini terutama umum ketika celiotomy dipandang perlu
atau dilakukan terlalu cepat setelah sebelumnya intra-abdomen prosedur (lihat bagian di
bawah ini pada obstruksi pasca operasi dini). Situasi ini terutama umum ketika operasi
sebelumnya terlibat adhesiolysis luas. Dalam situasi seperti itu, mungkin penting untuk
mengontrol cedera usus hadir dan menyelesaikan operasi untuk mencegah cedera lebih lanjut
dan usus gejala sisa potensi. Pendekatan ini telah digunakan oleh penulis senior lima kali
dalam 25 tahun praktek. Ini "konservatif" pendekatan memungkinkan proses inflamasi akut
untuk selesai (sering 3-6 bulan); obstruksi tidak harus selesai dengan 6 bulan, rencana harus
untuk reoperate pada saat telah matang, memungkinkan adhesiolysis lebih terkendali dan
aman. Dalam beberapa situasi, keputusan dapat matang untuk menyediakan pengalihan
proksimal dengan enterostomy proksimal jika penyumbatannya ada kesempatan untuk
resolusi (misalnya, karena keganasan atau radiasi), atau jika perbaikan yang lebih distal usus
lemah, atau untuk menempatkan tabung gastrostomy untuk pengalihan dan kenyamanan
pasien. Mendorong dalam upaya sia-sia untuk menyelesaikan adhesiolysis menempatkan
pasien pada risiko cedera usus yang lebih serius, cedera yang memerlukan reseksi ususdevascularization dinyatakan normal, dan fistulization enterocutaneous / atau berikutnya.
Pencegahan Adhesi
Selama 100 tahun terakhir, beberapa pendekatan telah digunakan dalam upaya untuk
mencegah pembentukan adhesi pascaoperasi yang tidak diinginkan. Ini mencakup, antara
lain, sekum, peritoneum, dan kandung kemih, dan cairan ganda, hambatan mekanis, dan
konsep gels.41 memisahkan permukaan luka untuk mencegah adhesi adalah salah satu yang
sangat menarik. Pembentukan jembatan fibrin(dan dengan demikian adhesi) dapat dicegah
dengan memisahkan permukaan terluka dalam interval pascaoperasi selama periode kritis
penyembuhan dan mesothelialization diserap oleh penerapan "biofilm." Jumlah minimum
estimasi waktu yang dibutuhkan untuk penghalang semi-permeabel atau kedap untuk
mencegah pembentukan adhesi tampaknya menjadi sekitar 36 jam. Beberapa penulis telah
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 41
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 42/63
menempatkan potongan-potongan ® Silastic antara dua permukaan peritoneal cedera, ketika
dibiarkan di tempat selama 36 jam, tidak ada perlengketan terbentuk setelahnya. Lain telah
mendalilkan bahwa memisahkan beresiko untuk 5-7 hari pertama sampai mesothelialization
penuh akan ada tampaknya paling efektif. Namun, penghalang tidak harus merangsang
respon inflamasi itu sendiri dan tidak perlu mengurangi aktivitas fibrinolitik atau menekan
akses ke oksigen. Produk ini ideal, karena itu, harus bioabsorbable (sebaiknya melalui proses
seperti hidrolisis), terakhir hanya sekitar 5-7 hari, mudah untuk menerapkan, dan sela antara
semua permukaan terluka. Demikian pula, tidak bisa sendiri menyebabkan reaksi benda asing
atau kerusakan baik proses penyembuhan luka normal dari suatu anastomosis usus atau
penutupan fasia atau migrasi sel dan proliferasi mesothelial. Persyaratan ideal adalah cukup
tinggi. Metode yang paling efektif untuk saat ini aplikasi lembar bioresorbable, hyaluronate
membran, pendekatan ini telah ditunjukkan untuk mengurangi pembentukan adhesi pada
lokasi aplikasi.Meskipun tidak diketahui, tidak mungkin bahwa metode ini akan
menghasilkan pembentukan adhesi berkurang pada daerah selain lokasi aplikasi. Hal ini juga
penting untuk diingat bahwa penelitian ini telah menunjukkan penghalang hyaluronate untuk
menurunkan laju pembentukan adhesi pascaoperasi, obstruksi usus pasca operasi tidak. Data
Kelompok Studi Adhesi menunjukkan hambatan hyaluronate sederhana dapat mengurangi
risiko relatif mengembangkan obstruksi usus perekat antara pasien yang menjalani reseksi
(komunikasi pribadi).
Kekhawatiran awal atas hyaluronate keamanan hambatan. Berpusat pada khawatir
tentang peningkatan risiko pasca operasi abses, emboli paru, pembentukan fistula, peritonitis,
dan kebocoran anastomosis. Kekhawatiran atas keselamatan membran hyaluronate berasal
dari studi awal tentang dampak membran hyaluronate pada pembentukan adhesi, serta
komplikasi yang terkait dengan persiapan cross-linked gel hyaluronate dengan besi, yang
ditarik dari pasar. Seorang calon berikutnya, acak, percobaan terkontrol menunjukkan bahwa penghalang hyaluronate tidak meningkatkan risiko abses intra-abdomen atau paru-paru
emboli.43 Namun, dalam analisis subkelompok post-hoc dari 289 pasien yang dibungkus
membran hyaluronate sekitar anastomosis segar, tingkat kebocoran, pembentukan fistula,
peritonitis, abses, dan meningkatkan sepsis. Pengamatan ini menunjukkan bahwa \ "adhesi \"
atau setidaknya akses mikro intraperitoneal memainkan peran penting dalam penyembuhan
anastomosis usus normal. Memang, cairan peritoneal mengandung beberapa faktor
pertumbuhan yang dapat meningkatkan aspek-aspek tertentu dari penyembuhan luka. Oleh
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 42
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 43/63
karena itu, upaya-upaya masa depan untuk mencegah adhesi menggunakan bahan seperti gel
lebih jenis likuid dan cairan yang dapat lebih lengkap ditempatkan antara permukaan berisiko
untuk diingat bahwa tidak semua adhesi buruk. Sebagai contoh, penggunaan racun ular laut,
protease kuat dengan aktivitas fibrinolitik yang intens, efektif mencegah adhesi semua, tetapi
dengan begitu juga mencegah penyembuhan luka bedah dan cedera lainnya. Juga, setiap agen
yang mencegah lapisan permukaan kontak cairan peritoneum dan bahkan omentum, yang
keduanya mengandung faktor pertumbuhan tertentu yang mempromosikan penyegelan dan
penyembuhan anastomosis atau trauma peritoneal, bisa memiliki hasil yang merugikan.
Berdasarkan studi ini dan asumsi, penggunaan membran hyaluronate dalam operasi perut
elektif menurunkan jumlah adhesi pascaoperasi dan dapat menurunkan tingkat obstruksi
mekanis, meskipun penggunaan rutin mereka tidak dapat dibenarkan dan menunggu untuk
studi lebih lanjut.
Bahan lain yang sedang dikembangkan yang bisa suatu saat sebagai pencegahan
adhesi. Ini termasuk gel dan sediaan cair seperti hyaluronic acid dan karboksimetilselulosa,
hidrogel, sealant fibrin, dan polimer protein. Lain adhesi hambatan teroksidasi selulosa
diregenerasi termasuk (ORC). ORC telah diteliti dengan baik dan tidak membantu mencegah
pembentukan adhesi, namun penggunaannya membutuhkan lapangan bebas dari darah yang
saat ini tidak praktis untuk mencapai. Penggunaan ORC, seperti membran hyaluronate, belumterbukti menurunkan kejadian adehesif obstruksi usus kecil.44
Obstruksi usus kecil awal pascaoperasi
Pascaoperasi awal dari obstruksi usus kecil adalah masalah yang relatif jarang terjadi,
tapi satu yang dihadapi dalam praktek masing-masing melakukan operasi perut. Definisi
obstruksi \ "mulai \" tidak konsisten dalam literatur bedah; kerangka waktu beberapa telah
digunakan untuk menentukan obstruksi pasca operasi awal, termasuk sampai dengan 30 hari pasca-operasi, dalam waktu 6 minggu pasca-operasi, dan mereka episode yang terjadi selama
rawat inap sama setelah sebuah celiotomy. Untuk tujuan bab ini, kita akan
mempertimbangkan penghalang usus awal seperti terjadi dalam 6 minggu operasi;
penghalang yang terjadi setelah 6 minggu berjalan bersama-sama dengan penghalang usus
lainnya.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 43
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 44/63
Hal ini sering sulit, jika tidak mustahil, untuk membedakan obstruksi ileus pasca
operasi awal dari, tapi untungnya manajemen biasanya sangat mirip. Pasien dengan obstruksi
usus diduga awal untuk dikelola oleh dekompresi nasogastrik kecil mekanik Awalnya,
resusitasi cairan, dan koreksi kelainan elektrolit. Setelah pemeriksaan fisik secara menyeluruh
dan keputusan yang muncul intervensi tidak diindikasikan, mencari penyebab obstruksi harus
dilakukan. CT dapat membantu dalam menentukan etiologi dari obstruksi usus yang
disebabkan oleh kompresi eksternal. Beberapa penyebab ini mungkin dapat digunakan untuk
koreksi perkutan, termasuk pengumpulan cairan, abses, dan hematoma. CT dapat mendeteksi
penyebab obstruksi yang mungkin memerlukan intervensi bedah seperti hernia internal,
dehiscence fasia, dan kebocoran anastomosis tak terkendali. CT juga dapat membantu dalam
deteksi iskemia daerah.
Umumnya, dua kategori pasien dengan obstruksi usus awal pasca operasi kecil
recognized.29 Kategori pertama meliputi orang-orang di antaranya obstruksi menjadi jelas
dalam waktu 10 hari operasi. Manajemen konservatif dianjurkan selama tanda-tanda dan
gejala iskemia dan obstruksi strangulasi tidak ada dan penyebab diperbaiki dikecualikan.
Pasien dalam periode tidak secara substansial meningkatkan risiko komplikasi yang
berhubungan dengan usus setelah celiotomy. Hal ini penting untuk menyingkirkan penyebab
kompresi eksternal dan sebaliknya diperbaiki kelainan elektrolit yang ada, terutama jika ileus juga dicurigai. Obstruksi strangulasi, meskipun jarang, dapat terjadi pada kelompok pasien
dan indeks kecurigaan yang tinggi harus selalu dipertahankan, etiologi obstruksi strangulasi
dalam kelompok ini adalah hampir tidak pernah berhubungan dengan adhesi, tapi untuk
beberapa kecelakaan bedah, seperti hernia internal, segmen diabaikan iskemia pada
ataudiabaikan segmen iskemia di celiotomy asli, usus hernia inkaserata dalam fasia penutup,
atau perut diabaikan.
Kategori kedua adalah pasien yang menyajikan antara 10 hari dan 6 minggu setelah
pembedahan.29 manajemen konservatif dianjurkan sedapat mungkin untuk pasien dalam
kategori ini juga. Risiko komplikasi iatrogenik usus selama dan setelah reoperation awal
setelah celiotomy meningkat secara dramatis pada kelompok sekunder untuk hadir selama
periode adhesi padat setelah operasi perut. Jangka waktu 70-10 hari untuk 6-12 minggu
pasca-operasi adalah jendela ketika terbesar adalah reaksi inflamasi intraperitoneal ada.
Adhesi berkembang sangat vascularized, gembur, dan sangat dewasa. Jika pasien tidak
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 44
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 45/63
memiliki adhesi atau sangat minim pada saat celiotomy, reoperation dibenarkan. Namun,
dalam sebuah kelompok kecil pasien terduga tanpa adhesi sebelumnya, dan andal sehingga
dalam mereka dengan adhesi padat diperlukan adhesiolysis substansial pada saat celiotomy,
reaksi inflamasi akut yang melibatkan permukaan peritoneum dapat menggumpalkan
lingkaran usus yang berdekatan, sering melibatkan omentum dan permukaan mesenterika.
Operasi dilakukan selama periode ini memiliki tingkat jauh lebih tinggi dari cedera
iatrogenik dan pembentukan fistula berikutnya. Pasien yang tidak dapat manajemen
konservatif selama periode ini harus ditempatkan pada nutrisi parenteral atau obstruksi
lengkap sampai mereka lebih dari minggu 6-12 keluar dari celiotomy terakhir mereka. Pada
saat ini, keputusan untuk reoperate dibuat berdasarkan beberapa pertimbangan. Pertama, jika
pasien memiliki perlekatan relatif sedikit pada saat celiotomy, re-eksplorasi dalam 6 minggu
sampai 3 bulan setelah operasi dapat dibenarkan. Sebaliknya, pada pasien yang memerlukan
adhesiolysis ekstensif pada saat celiotomy asli, ahli bedah harus menunggu 6 bulan penuh
sebelum reoperation karena beberapa alasan: (1) dengan 6 bulan, perlengketan vaskular yang
kurang dapat diandalkan dan lebih matang, (2) reoperation sebelum 3 bulan bisa
mengungkapkan obstruksi beku abdomen mungkin tidak aman dibedah bebas, dan (3) sekitar
setengah waktu, obstruksi akan menyembuhkan penuaan adhesi
Radiasi enteropati
Pengelolaan enteropati radiasi seringkali sulit. Presentasi klinis dapat sangat beragam
dengan obstruksi usus berulang kecil intermiten, obstruksi usus kronis adalah persisten kecil
parsial, atau kronis diare / malabsorpsi. Bedah manajemen sering sangat menantang sekunder
untuk adhesi ada setelah radiasi. Pasien-pasien ini juga cenderung enteropati berulang
(perkembangan penyakit) dalam usus normal yang datang sebelumnya, karena ini penyakit
iskemik adalah proses kronis terus berlanjut. Kebutuhan untuk koreksi bedah dengan reseksidan anastomosis telah dilaporkan memiliki tingkat kematian setinggi 21% di beberapa
kasus.40 Pasien dengan enteropati radiasi juga memiliki tingkat tinggi kebocoran anastomosis
dan fistulization setelah operasi karena suplai vaskuler lemah ke usus. Efek ini diperbesar
pada pasien dengan aterosklerosis, hiperlipidemia, atau diabetes tipe 2. Untuk alasan ini,
pendekatan, kehati-hatian konservatif untuk pasien dengan enteropati radiasi diperlukan bila
memungkinkan.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 45
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 46/63
Ketika manajemen bedah diperlukan, dokter bedah harus memutuskan antara reseksi,
bypass dari segmen yang terkena, atau adhesiolysis. Sebagaimana disebutkan di atas, reseksi
telah dilaporkan memiliki tingkat kematian yang tinggi dan insiden kebocoran 36% setelah
anastomosis besar.40 Dalam studi yang sama, memotong segmen yang terkena memiliki
tingkat kematian 10% dan tingkat kebocoran 6%. Namun, para ahli merekomendasikan
reseksi bedah agresif kembali ke usus yang sehat telah dilaporkan tingkat kebocoran antara
0% dan 8% ketika kondisi penyulit(abses, fistula, nekrosis, atau kanker berulang) tidak ada,
pendekatan agresif mungkin memerlukan reseksi ekstensif.
Kebanyakan ahli bedah mendekati pengobatan radiasi enteropati selektif. Pada pasien
dengan kanker berulang dan Enteropati radiasi, pengobatan harus terdiri dari segmen
memotong paliatif sakit dengan penciptaan suatu anastomosis pada jaringan tampak normal.
Jika proses obstruktif terlokalisir, reseksi kembali lebar untuk jaringan sehat, non-radiasi (jika
mungkin) dan anastomosis primer dapat diterima. Biasanya ini berarti anastomosis dari usus
kecil ke usus besar naik, karena ileum terminal biasanya terlibat dalam medan radiasi.
Sementara idealnya, reseksi usus kecil yang terlibat seluruh optimal, ahli bedah harus
mempertimbangkan sejauh mana diperlukan reseksi dan anatomi segmen yang terlibat.
Biasanya, usus kecil yang terlibat ileum; reseksi besar untuk dipercaya kembali normal, non-
radiasi usus kecil mungkin memerlukan total atau subtotal ileectomy yang membawakomplikasi sendiri, dan keputusan harus dibuat tentang konservasi. ileum agak terlibat tapi
fungsional jika satunya alternatif adalah reseksi lengkap. Sebaliknya, jika usus sangat terlibat
dan nonfungsional, reseksi (meskipun efek samping) dapat menjadi pilihan terbaik. Ketika
daerah yang terkena berisi adhesi padat atau terjebak jauh di dalam panggul, pemotongan
mungkin pilihan yang lebih baik untuk menghindari cedera iatrogenik potensi untuk usus,
kandung kemih, organ-organ panggul, dan ureter, namun, jika ada abses lokal atau proses
septik terkait, ini bukanlah pilihan yang baik, serta dengan Crohn \ 's, proses, peradanganiskemik akan terus berlanjut. Upaya untuk menyelesaikan lisis adhesi sendiri tanpa reseksi
kontroversial karena risiko trauma pada usus dengan potensi pembentukan fistula. Untuk
pasien dengan penyakit lanjut tahun setelah iradiasi, adhesiolysis mungkin bukan pilihan
yang baik, terutama jika usus kusut dan agglutinated bersama-sama. Sebaliknya, dalam kasus
band perekat terisolasi dan pasien dini (<2 tahun) setelah iradiasi, lisis sendiri dapat
dibenarkan, banyak keputusan harus didasarkan pada kualitas obstruksi usus dan tempat-
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 46
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 47/63
tempat yang terlibat. Jika usus menebal, kayu, dan strictured, reseksi atau bypass adalah yang
terbaik.
Carcinomatosis dan obstruksi usus
Dalam pengaturan karsinomatosis obstruksi ganas sering mewakili fase terminal dari
penyakit ganas. Manajemen Bedah paliatif adalah murni dan perlu diterapkan secara selektif.
Dalam kasus harapan hidup terbatas dan cachexia ganas, langkah-langkah paliatif
nonoperative direkomendasikan, sebagai intervensi bedah akan dinilai tidak perlu. Namun,
pasien lain dengan status kinerja yang baik mungkin memiliki harapan hidup yang panjang,
dan dalam hal ini melalui operasi dengan ide lisensi asupan oral baru dapat diindikasikan.
Pasien dan keluarga mereka harus diberitahu bahwa bantuan obstruksi mereka tidak akan
mempengaruhi perkembangan penyakit, tetapi dapat meningkatkan kualitas hidup. Selain itu,
ahli bedah harus ingat bahwa sampai sepertiga dari obstruksi usus yang ada dalam pengaturan
karsinomatosis disebabkan adhesi dan obstruksi ganas.28 Oleh karena itu, terapi konservatif
adalah percobaan singkat dengan rehidrasi dan dekompresi nasogastrik biasanya dianjurkan,
meskipun banyak pasien (mungkin sebagian besar) dengan karsinomatosis intervensi ini akan
gagal.
Sebuah akses awal pendekatan, minimal laparoskopi setidaknyamembantu pada
pasien dengan obstruksi ganas, memberikan akses yang aman ke rongga peritoneum.
Pendekatan yang paling invasif adalah yang terbaik bagi pasien, dan jika paliatif dapat
dicapai secara laparoskopi, pasien akan mendapat manfaat secara substansial dengan nyeri
menurun, mungkin pemulihan lebih pendek, dan penurunan durasi tinggal di rumah sakit,
yang semuanya pertimbangan penting pada pasien perawatan paliatif dengan terbatas harapan
hidup.
Setelah eksplorasi, beberapa skenario mungkin ditemui. Beberapa pasien akan
memiliki daerah terpencil dan hanya membutuhkan adhesi adhesiolysis. Orang lain akan
memiliki metastasis soliter menghalangi baik intra-atau extraluminal yang dapat dikoreksi
dengan reseksi terbatas atau bypass. Jika beberapa daerah adhesi yang ada atau wilayah yang
terkena pada dinding perut atau struktur intra-abdomen, bypass dari segmen yang terlibat
akan memberikan bantuan dari gejala dan kesempatan setidaknya untuk komplikasi.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 47
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 48/63
Satu harus mempertimbangkan penempatan tabung gastrostomy jika Anda memiliki
pertanyaan tentang keberhasilan operasi, jika obstruksi tampaknya sudah dekat, atau jika
menghilangkan obstruksi tidak mungkin. Dalam kasus re-obstruksi, tabung gastrostomy dapat
digunakan untuk dekompresi lambung dan menghindari ketidaknyamanan yang berhubungan
dengan tabung nasogastrik. Keputusan untuk menempatkan tabung gastrostomy
decompressive paliatif lebih sulit dengan adanya asites. Dalam situasi ini, pilihan yang lebih
baik akan menjadi sebuah tabung pharyngostomy.16
Obstruksi usus besar
Hampir semua pasien dengan obstruksi usus besar akut membutuhkan intervensi
bedah yang lengkap dan meminta tidak harus menjalani uji manajemen nonoperative.
Obstruksi usus akut lengkap yang besar pada pasien dengan katup ileocecal yang kompeten
adalah bedah darurat benar karena tingginya risiko perforasi. Setelah diagnosis telah dibuat,
eksplorasi bedah harus dilakukan sesegera mungkin setelah resusitasi yang tepat. Sebelum
eksplorasi, prinsip yang sama berlaku untuk obstruksi usus besar seperti untuk obstruksi usus
kecil. Kehilangan volume mungkin substansial, dan pasien harus agresif diresusitasi dengan
solusi kristaloid isotonik. Kelainan elektrolit dan asam-basa harus diperbaiki. Dekompresi
nasogastrik juga penting pada pasien dengan obstruksi usus besar untuk mengurangi jumlah
udara dan isi lambung dikirim ke usus. Sekitar 50% dari gas kolon adalah dari udara yang
tertelan. Dekompresi nasogastrik akan membantu untuk mengurangi tekanan intraluminal,
mencegah pelebaran lanjut dari usus proksimal, dan dapat mengurangi resiko perforasi.
Sebuah kateter kandung kemih harus dimasukkan untuk membantu menyadarkan
membimbing dan sebagai persiapan untuk ruang operasi. Seperti dengan obstruksi usus kecil,
pemantauan invasif mungkin diperlukan tergantung pada status hemodinamik pasien.
Antibiotik yang ditargetkan pada kedua flora kulit dan usus besar harus diberikan. Jika waktu
memungkinkan, pasien dengan obstruksi usus besar harus memiliki beberapa daerah yang
dapat ditandai dengan terapis stoma stoma sebelum dibawa ke ruang operasi untuk membantu
memastikan penempatan yang tepat dari stoma. Ini bisa sangat sulit untuk memilih daerah
yang memuaskan di ruang operasi dengan terlentang pasien dan dibius, terutama jika pasien
obesitas atau memiliki kulit yang berlebihan dari dinding perut.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 48
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 49/63
Eksplorasi pada pasien dengan obstruksi usus besar paling baik dilakukan melalui
sayatan garis tengah rendah. Peran laparoskopi eksplorasi awal untuk obstruksi usus besar
jauh kurang jelas, bagaimanapun, ada situasi di mana manajemen laparoskopi mungkin
bermanfaat. Contohnya adalah seorang pasien dengan kanker rektum. Laparoskopi eksplorasi
awal dapat digunakan untuk menentukan luasnya penyakit dan untuk melakukan pengalihan
ileostomi kolostomi loop atau lingkaran proksimal. Pendekatan ini memungkinkan persiapan
usus mekanis dan reseksi awal dengan anastomosis primer. Demikian pula, beberapa pasien
mungkin yang terbaik awalnya dikelola dengan terapi neoadjuvant dengan reseksi definitif
dilakukan pada lain waktu.
Untuk sebagian besar pasien, bagaimanapun, sebuah eksplorasi terbuka adalah yang terbaik.
Pasien dengan obstruksi usus besar harus ditempatkan pada posisi litotomi atau dimodifikasi
jika akses ke anus diantisipasi. Sekali di dalam rongga perut, ahli bedah harus dilanjutkan
dengan eksplorasi dari empat kuadran serta pemeriksaan hati, omentum, dan kelenjar getah
bening retroperitoneal untuk setiap penghambatan lesi mencurigakan.45 dari sekum dan kolon
asendens harus reseksi melalui sebuah hemicolectomy kanan, biasanya dengan anastomosis
primer. Lesi pada kolon transversum harus dikelola hemicolectomy tepat diperpanjang dan
lagi, dengan anastomosis primer. Pengalihan proksimal dengan ileostomi akhir tidak
diperlukan pada semua pasien, bagaimanapun, pengalihan proksimal harus dipertimbangkanketika ada kekhawatiran mengenai kelangsungan hidup dari usus, jika pasien tidak stabil, atau
dalam kasus kontaminasi peritoneal substansial atau peritonitis.
Manajemen obstruksi lesi dalam kolon desendens dan sigmoid lebih kontroversial.
Intraoperatif "on-the-tabel" persiapan usus dapat dilakukan ketika ahli bedah dan tim ruang
operasi berpengalaman dan nyaman dengan teknik ini. Persiapan usus intraoperatif
memungkinkan untuk reseksi segmental dan anastomosis primer dari usus besar yang terlibat
untuk memberikan sisa usus akan reanastomose sehat dan tidak terlalu bengkak atau terlalu
lebar; pendekatan ini memiliki tingkat kebocoran diterima dari sekitar 5%. Anastomosis
primer tidak harus, bagaimanapun, dilakukan dalam pengaturan kontaminasi tinja, peritonitis,
ketidakstabilan hemodinamik, atau iskemia mungkin dari sisa segmen usus besar. Banyak
ahli bedah lebih menyukai pendekatan yang lebih klasik dengan prosedur reseksi segmental
Hartmann dari usus yang terkena, sebuah kolostomi akhir, dan kantong atau fistula distal.
Sebuah kolostomi berakhir pada saat operasi yang aman dan dapat menurunkan insiden
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 49
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 50/63
komplikasi perioperatif dibandingkan dengan-meja-persiapan usus dengan anastomosis
primer. Namun, pasien yang menjalani kolostomi akhir akan memerlukan prosedur lain untuk
membangun kembali kelangsungan usus dan dengan demikian tunduk pada komplikasi yang
terkait dengan prosedur 45 kedua, pertimbangan ini harus ditimbang dalam keputusan tentang
terapi. Sebuah lingkaran mengalihkan ileostomy dapat ditambahkan ke anastomosis primer
jika ada pertanyaan tentang integritas anastomosis, ahli bedah harus ingat bahwa jika Anda
memuat kotoran di usus besar proksimal belum dievakuasi, masih beresiko untuk kebocoran
anastomosis usus anastomosis. Ileostomy loop akan membutuhkan pengurangan pada waktu
kemudian, tapi itu merupakan operasi yang wajar untuk kurang dari celiotomy diperlukan
setelah prosedur Hartmann. Pilihan lain untuk meninggalkan sisi lesi dan ileosigmoidostomy
kolektomi subtotal primer atau ileorectostomy. Pendekatan ini mungkin dianjurkan ketika ada
kekhawatiran tentang kemungkinan perforasi cecal, ketika ada beberapa serosal di usus besar,
45, atau jika pasien memiliki obstruksi usus kanker lebih awal dan saat ini dari karsinoma usus
besar baru.
Dalam kasus obstruksi kanker rektum, pendekatan yang berbeda mungkin diperlukan.
Reseksi primer biasanya kontraindikasi pada situasi sekunder untuk risiko yang sangat tinggi
dengan kebocoran anastomosis primer bawah refleksi peritoneal, dan kesulitan teknis dari
anastomosis kolorektal atau coloanal setelah reseksi dari jenis Hartmann-tertunda primer,sejak akhir akan berada di bawah refleksi kontras peritoneum45, jika pasien tidak untuk
pemulihan kontinuitas usus, reseksi primer dengan kolostomi akhir mungkin pendekatan
yang diterima. Biasanya, bagaimanapun, tujuan dari operasi dalam kasus kanker rektum yang
mencegah pengalihan untuk mencegah perforasi usus dan memungkinkan dekompresi, dan
persiapan untuk reseksi mungkin dan sfingter-tabung dan restorasi kontinuitas coloanal.
Kolon proksimal pengalihan dapat dilakukan, sebaiknya menggunakan kolostomi pengalihan
melingkar atau transversal sigmoid dan fistula lendir. Sementara transfer dapat dicapaidengan ileostomi lingkaran proksimal atau ileostomi berakhir dengan fistula distal, jenis
pengalihan mungkin tidak sepenuhnya dekompresi kolon jika katup ileocecal yang kompeten
dan persiapan usus mekanik cukup sulit. Jadi, pengalihan melalui ileostomy biasanya
dianjurkan. Setelah debit, pasien dengan penyakit lokal bisa menjalani terapi neoadjuvant
dengan reseksi bedah definitif setelah selesai kemoradiasi tersebut.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 50
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 51/63
Pertimbangan harus diberikan untuk eksplorasi laparoskopi awal pada pasien dengan
memblokir atau dekat memblokir lesi dari usus besar,45,46 dan terutama jika transfer
diantisipasi dari program proksimal. Eksplorasi Laparoskopi memiliki beberapa keunggulan
dibandingkan celiotomy eksplorasi untuk menghambat lesi kolon, termasuk rumah sakit tetap
pendek, kembali awal fungsi usus, inisiasi dini terapi neoadjuvant, dan potensi untuk
memberikan diagnosis ketika penyebab obstruksi tidak diketahui pra operasi. Keuntungan
lain dari eksplorasi laparoskopi adalah kemampuan untuk mendeteksi penyakit dan metastasis
peritoneum tidak diidentifikasi sebelum operasi. Karena kelangsungan hidup jangka panjang
dan prognosis yang suram, pengalihan paliatif dapat dibentuk tanpa menundukkan pasien
untuk penuh celiotomy 45, 47; kelayakan reseksi lesi primer kemudian dapat didiskusikan
electively. Laparoskopi ini terutama bermanfaat pada pasien dengan kanker rektum, karena
sebagian besar pasien ini harus dialihkan dan menjalani terapi neoadjuvant sebelum reseksi
definitif dengan anastomosis primer jika feasible.45, 46 Akhirnya, reseksi laparoskopi kanker
kolorektal adalah alternatif yang aman untuk membuka reseksi dengan kualitas hidup yang
baik dan tinggal di rumah sakit lebih pendek.47
Pilihan lain dipertimbangkan dalam pengelolaan awal pasien dengan lesi pada usus
besar yang menghalangi penggunaan diri-memperluas stent logam intraluminal (SEM) untuk
memungkinkan dekompresi langsung dari usus besar (Gambar 17-13) dan kemampuan untuk melakukan persiapan elektif usus mekanik .48 menggunakan SEM tersedia secara luas dan
dapat menjadi alat yang berguna bagi ahli bedah mengelola obstruksi usus besar. Di tangan
yang berpengalaman, SEM dapat ditempatkan berhasil pada sekitar 90% dari pasien dengan
komplikasi yang tingkat rendah .48 Sebuah SEM dapat menghindari kebutuhan untuk operasi
mendesak atau dekompresi muncul ke bagian usus intraluminal proksimal dan distal.
Pendekatan ini muncul untuk mengubah operasi lainnya dalam operasi elektif. Sebuah SEM
juga berguna ketika palliating pasien yang tidak dapat mentoleransi pembedahan ataumentransfer mereka dengan penyakit bisa dioperasi dan kelangsungan hidup terbatas. Stent
berhasil ditempatkan untuk menyediakan waktu untuk kondisi medis yang akan diidentifikasi
dan dioptimalkan, serta persiapan usus menyeluruh mekanik yang akan performed.48
Langkah-langkah ini dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan operasi
muncul, dan pada akhirnya meningkatkan tingkat operasi tunggal-tahap dengan anastomosis
primer. Dengan memblokir kanker rektum stadium lanjut, setelah penempatan dari SEM,
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 51
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 52/63
pasien dapat menjalani terapi neoadjuvant diikuti oleh reseksi bedah, lagi meningkatkan
kemungkinan untuk tahap sukses operation.49
Gambar 17–13.
A. Penghambatan kanker rektum (panah). B. Intraluminal logam diri-memperluasstent untuk mengembalikan patensi luminal.
Ileus
Ileus pascaoperasi biasanya dibedakan dari obstruksi usus kecil awal adanya distensi
usus kecil dan besar(Gambar 17-14). Saat ini, pengobatan ileus melibatkan tindakan suportif
saja. Dekompresi nasogastrik penting untuk mencegah distensi usus lebih lanjut dari udara
yang tertelan dan sekresi serta mengurangi resiko muntah dan aspirasi berikutnya. Pasien
dengan ileus dapat menyerap volume substansial dalam usus membesar, menyebabkan
deplesi volume intravaskular, sehingga pasien memerlukan cairan dan penggantian elektrolitrutin. Yang paling penting, penyebab dari ileus perlu ditangani. Pengobatan agresif sepsis,
kelainan elektrolit, dan terkait intra-abdomen proses akan mempercepat kembalinya fungsi
usus. Ileus hampir selalu hilang sendiri dan berakibat pada sangat sedikit gejala sisa jangka
panjang.
Gambar 17–14.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 52
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 53/63
Ileus. Beberapa CT loop membesar, berisi cairan loop dari usus kecil dan besar (panah menunjuk kekolon asendens dan turun).
Ileus pasca operasi awal (dalam 3-5 hari pertama) setelah pembedahan perut telah
disebut sebagai \ "fisiologis \" ileus oleh beberapa. Hal ini juga diketahui bahwa lambung,
usus kecil, usus besar memulihkan kegiatan motorik normal pada tingkat yang berbeda
setelah trauma pembedahan dan anestesi. Dalam beberapa jam operasi, aktivitas motorik usus
kecil kembali normal. Perut memulihkan aktivitas motorik normal dan karakteristik
mengosongkan dalam waktu 24-48 jam, sedangkan usus besar membutuhkan waktu 3-5 hari
untuk memulihkan fungsi.1 terkoordinasi dengan demikian merasa bahwa ileus pasca operasi
dini adalah terutama masalah usus besar.
Sejak awal pasca operasi ileus dapat memperpanjang rawat inap setelah dinyatakan
celiotomy berbahaya, berbagai terapi telah dicoba untuk mengurangi tingkat dan dampak dari
ileus pasca operasi dini. Pendekatan ini sudah termasuk fisiologis berbasis terapi, seperti
blokade masukan simpatik dan stimulasi dari sistem parasimpatis, restriksi cairan
perioperatif, 50 dan pendekatan baru yang lebih seperti permen karet. Stimulasi parasimpatis
kurang efektif pada beberapa pasien, tapi secara keseluruhan hasilnya dengan agen ini telah
mengecewakan. Demikian pula, hasil dari blokade simpatis pusat dengan agen memblokir
ganglionic juga telah mengecilkan hati, menunjukkan tidak ada perbedaan dalam resolusi
ileus. Intervensi lain yang telah diklaim untuk menghasilkan waktu yang lebih singkat untuk
mengembalikan fungsi usus termasuk anesthesia51 stimulasi berkepanjangan, saraf segmental
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 53
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 54/63
epidural dan transkutaneous. Kedua intervensi rumit dan memiliki risiko, didefinisikan kecil:
rasio manfaat. Farmakologis agen lain yang telah masa lalu termasuk eritromisin intravena
dan cisapride. Namun, keduanya telah digunakan secara rutin dalam praktek klinis, dan yang
terakhir telah ditarik dari pasar.
Selama dekade terakhir, model dari ileus pasca operasi telah diusulkan yang berfokus
pada aspek lain fisiologi ileus. Peradangan pada dinding usus telah terbukti memainkan peran
penting dalam ileus pasca operasi pada model hewan dan mungkin target terapi masa depan.52
Dalam model hewan, stimulasi hasil reseptor opioid dalam pengembalian fungsi usus lebih
lambat, bahkan dalam operasi nonabdominal. Ini telah menyebabkan antagonis opioid kelinci
percobaan untuk pengobatan pasca operasi ileusawal.53 , 54 Alvimopan, opioid antagonis
reseptor bertindak sekilas, muncul untuk mengurangi waktu untuk pemulihan fungsi usus
setelah operasi perut besar dan untuk mempercepat debit rumah sakit dengan 20 jam
dibandingkan dengan placebo.55, 56 dan masa depan terapi ini dapat mengurangi morbiditas
dan biaya yang terkait dengan operasi perut, sehingga rumah sakit tetap pendek dan kurang
nyaman pasien.
Berbeda dengan durasi lebih universal ileus pasca operasi awal terbatas,, umum ileus
adinamik jauh kurang umum tetapi dapat bertahan hidup selama beberapa hari sampai
beberapa minggu pada beberapa pasien. Sebagian besar peneliti percaya ini masalah motorik
menjadi gangguan sistemik yang melibatkan disregulasi koordinasi neuromotor dari seluruh
usus besar. Jelas, setiap upaya harus dilakukan untuk memperbaiki gangguan elektrolit
(khususnya natrium, klorida, dan magnesium), memperlakukan masing-masing daerah sepsis,
dan mengecualikan potensi penyebab obstruksi mekanis. Meskipun mengatasi semua
kelainan dikoreksi, ileus dapat bertahan dan dapat menjadi sangat berat bagi pasien dan
dokter, membutuhkan dekompresi lambung berkepanjangan dan dukungan nutrisi intravena.
Studi farmakologi dengan rangsangan parasimpatis neostigmine parenteral (pada kesempatan
dengan agen sympatholytic bersamaan) telah berhasil (lihat bagian di bawah ini pada kolon
akut pseudo-obstruksi).
Pseudo-Obstruksi Usus Akut
Merupakan obstruksi akut semu-usus besar-sering dicurigai berdasarkan baik
radiografi perut dan pengaturan klinis, tetapi tetap merupakan diagnosis eksklusi. Penting
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 54
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 55/63
bahwa obstruksi mekanis dihilangkan sebelum melanjutkan dengan pengobatan nonoperative
atau farmakologis. Jika perforasi atau peritonitis hadir atau dicurigai iskemia, pasien
memerlukan intervensi bedah setengah-muncul, tetapi hanya setelah resusitasi yang tepat.
Pengecualian dari obstruksi mekanis dapat dicapai melalui hati yang baik, kolonoskopi (dan
berpotensi terapi) lengkap meminimalkan insuflasi udara, atau dengan menunjukkan aliran
retrograde bebas tanpa halangan ke sekum kontras dengan enema air-larut, barium 57 tidak
boleh digunakan . Larut dalam air kontras enema juga dapat terapi, beberapa pasien mencapai
dekompresi bertahap setelah kontras stimulus karena buang air besar. Manajemen awal
pseudo-obstruksi adalah sama dengan bahwa untuk obstruksi usus kecil dan tabung
nasogastrik, termasuk penempatan, ada koreksi ada oleh mulut, kelainan elektrolit rehidrasi,
dan jika mungkin, penghentian narcotics.57
Keputusan untuk dekompresi kolon didasarkan sebagian pada diameter cecal
sebagaimana ditentukan oleh radiografi abdomen (Gambar 17-15), simtomatologi, dan durasi
obstruksi. Secara umum, diameter maksimum yang aman cecal diterima adalah 12 cm di atas
diameter ini, risiko perforasi meningkat secara substansial. Ketika sekum kurang dari 12 cm
dengan diameter dan pasien tidak depresi, pengobatan awal harus dilanjutkan, sebagai
dekompresi segera .45, 57 Jika suatu saat selama terapi pasien dikembangkan peritonitis atau
tanda-tanda iskemia, muncul terapi bedah diindikasikan.
Gambar 17–15.
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 55
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 56/63
Obstruksi akut semu-kolon, dengan real dilatasi kolon proksimal; endoskopi dikonfirmasi ada halangandistal.
Ketika diameter melebihi 12 cm cecal atau pasien memiliki jumlah yang signifikan
ketidaknyamanan perut, dekompresi diindikasikan .57 Dua metode dekompresi kolon termasuk
neostigmine intravena dan colonoscopic.57, 58 Neostigmine adalah pengobatan lini pertama
pada pasien tanpa contraindications.57 Neostigmine telah terbukti efektif untuk pengobatan
akut kolon pseudo-obstruksi, mencapai keberhasilan dalam sekitar 90% dari patients.57, 58
Namun, neostigmine seharusnya hanya diberikan dengan pemantauan jantung. Atropin dan
peralatan darurat saluran napas harus tersedia dalam kasus-kasus yang parah bradikardia ataui
kelemahan pernapasan , efek samping potensial dari neostigmine.57 Dosis awal adalah 2 mg
intravena neostigmine. Jika dosis 2 mg tunggal neostigmine tidak berhasil, dosis kedua dapat
diberikan.
Dekompresi colonoscopic, setelah terapi lini pertama untuk kolon akut pseudo-
obstruksi, sekarang dianggap sebagai pengobatan lini kedua untuk pasien tanpa komplikasi
dengan pseudo-obstruksi. Dekompresi colonoscopic diindikasikan pada pasien dengan
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 56
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 57/63
kontraindikasi pemberian neostigmine atau mereka yang telah gagal neostigmine kolonoskopi
therapy.57 peran lain adalah untuk mengecualikan sumber obstruksi mekanis, dalam hal ini
mungkin baik diagnostik dan terapeutik. Panjang, diameter tabung usus besar dapat
ditempatkan pada saat kolonoskopi, dan meskipun kontroversial, dapat membantu dalam
dekompresi lebih lanjut pada pasien dengan refraktori pseudo-obstruction.57 Kebanyakan ahli
bedah, bagaimanapun, tidak menempatkan tabung usus panjang di dekompresi colonoscopic
pertama , tapi jangan biarkan tabung harus pasien memerlukan dekompresi lain colonoscopic
untuk obstruksi berulang. Ketika tabung kolon dianggap perlu, tabung yang tersisa di segmen
melebar, tidak hanya di rektum.
Sukses harus dikonfirmasi dengan pengurangan diameter cecal paling posttherapy,
perut radiograph57 58 dan oleh penurunan substansial dalam lingkar perut. Ujian perut serial
dan film harus terus memastikan bahwa pseudo-obstruksi tidak muncul kembali atau
menetap. Jika diameter cecal tidak berubah setelah dekompresi colonoscopic, maka modalitas
pengobatan lain harus dikejar dan / atau diagnosis pseudo-obstruksi lagi dan lagi terhibur
diagnosis obstruksi mekanis.
Intervensi bedah diindikasikan ketika tanda-tanda dan gejala perforasi atau iskemia hadir atau
bila tindakan konservatif telah gagal.57 Dengan adanya iskemia atau ketika t.coli pemisahan
yang jelas, reseksi segmen yang terlibat, biasanya sekum dan kolon asendens, adalah
dibenarkan. Anastomosis primer sering dapat dilakukan tanpa persiapan usus di sisi kanan
usus besar, 57 untuk sisa jaringan dan kondisi medis pasien manfaat.
Ketika intervensi bedah diperlukan setelah terapi medis gagal dan tidak ada bukti
iskemia, beberapa penulis merekomendasikan operasi akan digunakan.57 cecostomy tabung, 59
tabung ditempatkan harus memiliki diameter besar (> 32F) dan memerah untuk mencegah
obstruksi oleh kotoran, yang dapat sangat bermasalah 0,57, 59,60 tabung Cecostomy secara
tradisional dikaitkan dengan tingginya insiden kebocoran, tetapi seri baru-baru ini
melaporkan tingkat rendah dan tingkat komplikasi kebocoran kecil dari 23-45% .59,60
Kebanyakan luka yang berhubungan dengan komplikasi atau tabung -terkait, dengan luka
Infeksi yang paling sering dilaporkan problem.59, 60 Salah satu teknik yang digunakan untuk
mengurangi tingkat kebocoran adalah penempatan intervensi membungkus omentum atau
terowongan antara sekum dan dinding perut.57 Pilihan lain untuk pasien tanpa bukti perforasi
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 57
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 58/63
atau iskemia termasuk endoskopi perkutan dan cecostomy. Cecostomy Endoskopi dapat
dilakukan selama kolonoskopi dan telah terbukti aman.
Referensi
1. Woods JH, Erickson LW, Condon RE et al. Postoperative ileus: a colonic problem?
Surgery 1978;84:527–533 [PubMed: 99829]
2. Baig MK, Wexner SD. Postoperative ileus: A review. Dis Colon Rectum 2004;47:516–
526 [PubMed: 14978625]
3. Sajja SB, Schein M. Early postoperative small bowel obstruction. Br J Surg
2004;91:683–691 [PubMed: 15164435]
4. Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP et al. Does means of access affect the incidence
of small bowel obstruction and ventral hernia after bowel resection? Laparoscopy versus
laparotomy. J Am Coll Surg 2003;197:177–181 [PubMed: 12892794]
5. Miller G, Boman J, Shrier I et al. Natural history of patients with adhesive small bowel
obstruction. Br J Surg 2000;87:1240–1247 [PubMed: 10971435]
6. Lu RH, Chang TM, Yen MH et al. Involvement of superoxide anion in the pathogenesis
of simple mechanical intestinal obstruction. J Surg Res 2003;115:184–190 [PubMed:14697282]
7. Miedema BW, Johnson JO. Methods for decreasing postoperative gut dysmotility.
Lancet Oncol 2003;4:365–372 [PubMed: 12788410]
8. Kabaroudis A, Papaziogas B, Koutelidakis I et al. Disruption of the small-intestine
mucosal barrier after intestinal occlusion: a study with light and electron microscopy. J
Invest Surg 2003;16:23–28 [PubMed: 12554336]
9. Hellebrekers BW, Trimbos-Kemper GC, Bakkum EA et al. Short-term effect of surgical
trauma on rat peritoneal fibrinolytic activity and its role in adhesion formation. Thromb
Haemost 2000;84:876–881 [PubMed: 11127871]
10. Wilson MS, Ellis H, Menzies D et al. A review of the management of small bowel
obstruction. Members of the Surgical and Clinical Adhesions Research Study (SCAR). Ann
R Coll Surg Engl 1999;81:320–328 [PubMed: 10645174]
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 58
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 59/63
11. Sulaiman H, Gabella G, Davis C et al. Presence and distribution of sensory nerve fibers
in human peritoneal adhesions. Ann Surg 2001;234:256–261 [PubMed: 11505072]
12. di Zerega GS, Campeau JD. Peritoneal repair and post-surgical adhesion formation.
Hum Reprod Update 2001;7:547–555
13. Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions—how big is the problem?
Ann R Coll Surg Engl 1990;73:60–63
14. Fevang BS, Fevang J, Lie SA et al. Long-term prognosis after operation for adhesive
small bowel obstruction. Ann Surg 2004;240:193–201 [PubMed: 15273540]
15. Mucha P Jr. Small intestinal obstruction. Surg Clin North Am 1987;67:597–620
[PubMed: 3296252]
16. Kendrick ML, Sarr MG. Prolonged gastrointestinal decompression of the inoperable
abdomen: the forgotten tube pharyngostomy. J Am Coll Surg 2000;191:221–223 [PubMed:
10945371]
17. Begos DG, Sander A, Modlin IM. The diagnosis and management of adult
intussusception. Am J Surg 1997;173:88–94 [PubMed: 9074370]
18. Assalia A, Schein M, Kopelman D et al. Therapeutic effect of oral Gastrografin in
adhesive, partial small-bowel obstruction: a prospective randomized trial. Surgery
1994;115:433–437 [PubMed: 8165534]
19. Choi HK, Chu KW, Law WL. Therapeutic value of Gastrografin in adhesive small
bowel obstruction after unsuccessful conservative treatment: a prospective randomized trial.
Ann Surg 2002;236:1-6
20. Feigin E, Seror D, Szold A et al. Water-soluble contrast material has no therapeutic
effect on postoperative small-bowel obstruction: results of a prospective, randomized
clinical trial. Am J Surg 1996;171:227–229 [PubMed: 8619455]
21. Okada T, Yoshida H, Iwai J et al. Pulsed Doppler sonography for the diagnosis of
strangulation in small bowel obstruction. J Pediatr Surg 2001;36:430–435 [PubMed:
11226989]
22. Cozza S, Ferrari FS, Stefani P et al. Ileal occlusion with strangulation: importance of
ultrasonography findings of the dilated loop with intraluminal fluid-fluid resulting from
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 59
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 60/63
sedimentation. Radiol Med (Torino) 1996;92:394–397 [PubMed: 9045239]
23. Ogata M, Imai S, Hosotani R et al. Abdominal ultrasonography for the diagnosis of
strangulation in small bowel obstruction. Br J Surg 1994;81:421–424 [PubMed: 8173918]
24. Gowen GF. Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive
small bowel obstruction. Am J Surg 2003;185:512-515
25. Brolin RE. The role of gastrointestinal tube decompression in the treatment of
mechanical intestinal obstruction. Am Surg 1983;49:131–137 [PubMed: 6830066]
26. Fleshner PR, Siegman MG, Slater GI et al. A prospective, randomized trial of short
versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction. Am J Surg 1995;170:366–370
[PubMed: 7573730]
27. Fevang BT, Jensen D, Svanes K et al. Early operation or conservative management of
patients with small bowel obstruction? Eur J Surg 2002;168:475–481 [PubMed: 12549688]
28. Pickleman J. Small bowel obstruction. In: Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H (eds).
Maingot's Abdominal Operations, 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1997:1159–1172
29. Baerga-Varela Y. Small bowel obstruction. In: Kelly KA, Sarr MG, Hinder RA (eds).
Mayo Clinic Gastrointestinal Surgery, 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004:421–437
30. Chen SC, Chang KJ, Lee PH et al. Oral Urografin in postoperative small bowel
obstruction. World J Surg 1999;23:1051-1054
31. Landercasper J, Cogbill TH, Merry WH et al. Long-term outcome after hospitalization
for small bowel obstruction. Arch Surg 1993;128:765–771 [PubMed: 8317958]
32. Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Preoperative recognition of intestinal strangulation
obstruction: Prospective evaluation of diagnostic capability. Am J Surg 1983;145:176–181
[PubMed: 6849489]
33. Fleisher LA, Eagle KA. Lowering cardiac risk in noncardiac surgery. N Engl J Med
2001;345:1677–1682 [PubMed: 11759647]
34. Luque-de Leon E, Metzger A, Tsiotos GG et al. Laparoscopic management of small
bowel obstruction: Indications and outcome. J Gastrointest Surg 1998;2:132–140
35. Merrett ND, Jorgenson J, Schwartz P et al. Bacteremia associated with operative
decompression of a small bowel obstruction. J Am Coll Surg 1994;179:33–37 [PubMed:
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 60
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 61/63
8019722]
36. Polymeneas G, Theodosopoulos T, Stamatiedis A et al. A comparative study of
postoperative adhesion formation after laparoscopic vs. open cholecystectomy. Surg
Endosc 2001;15:41–43 [PubMed: 11178760]
37. Suzuki K, Umehara Y, Kimura T. Elective laparoscopy for small bowel obstruction.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:254–256 [PubMed: 12960788]
38. Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA et al. Is laparoscopy safe and effective for
treatment of acute small-bowel obstruction? Surg Endosc 1999;13:695–698 [PubMed:
10384077]
39. Wullstein C, Gross E. Laparoscopic compared with conventional treatment of acute
adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2003;90:1147–1151 [PubMed: 12945085]
40. Tito WA, Sarr MG. Intestinal obstruction. In: Zuidema GD (ed). Shackelford's Surgery
of the Alimentary Tract, 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 1996:375–416
41. Becker JM, Stucchi AF. Intra-abdominal adhesion prevention: are we getting any
closer? Ann Surg 2004;240:202–204 [PubMed: 15273541]
42. Becker JM, Dayton MT, Fazio VW et al. Prevention of postoperative abdominal
adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane: a prospective,
randomized, double-blind multicenter study. J Am Coll Surg 1996;183:297–306 [PubMed:
8843257]
43. Beck DE, Cohen Z, Fleshman JW et al. A prospective, randomized, multicenter,
controlled study of the safety of Seprafilm adhesion barrier in abdominopelvic surgery of
the intestine. Dis Colon Rectum 2003;46:1310–1319 [PubMed: 14530667]
44. Al-Jaroudi D, Tulandi T. Adhesion prevention in gynecologic surgery. Obstet Gynecol
Surv 2004;59:360–367 [PubMed: 15097797]
45. Hughes SJ. Large bowel obstruction. In: Bland KI (ed). The Practice of General
Surgery, 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2002:473–477
46. Koea JB, Guillem JG, Conlon KC et al. Role of laparoscopy in the initial multimodality
management of patients with near-obstructing rectal cancer. J Gastrointest Surg
2000;4:105–108 [PubMed: 10631370]
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 61
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 62/63
47. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Group. A comparison of laparoscopically
assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050–2059
48. Baron TH, Kozarek RA. Endoscopic stenting of colonic tumours. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2004;18:209–229 [PubMed: 15123093]
49. Alder DG, Young-Fadok TM, Smyrk T et al. Preoperative chemoradiation therapy after
placement of a self-expanding metal stent in a patient with an obstructing rectal cancer:
clinical and pathologic findings. Gastrointest Endosc 2002;55:435–437
50. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR et al. Effect of salt and water balance on recovery of
gastrointestinal function after elective colon resection: a randomized controlled trial. Lancet
2002;359:1812–1818 [PubMed: 12044376]
51. Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S et al. Epidural local anesthetics versus opioid-
based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV, and pain after
abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD001893
52. Schwarz NT, Kalff JC, Turler A et al. Selective jejunal manipulation causes
postoperative pan-enteric inflammation and dysmotility. Gastroenterology 2004;126:159–
169 [PubMed: 14699497]
53. Taguchi N, Sharma N, Saleem RM et al. Selective postoperative inhibition of gastrointestinal opioid receptors. N Engl J Med 2001;345:935–940 [PubMed: 11575284]
54. Bauer AJ, Beckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterology
2004;16(Suppl 2):54–60
55. Delaney CP. Clinical perspective on postoperative ileus and the effect of opiates.
Neurogastroenterology 2004;16(Suppl 2):61–66
56. Wolff BG, Michelassi F, Gerkin TM et al. Alvimopan, a novel, peripherally acting
opioid antagonist: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled,
phase III trial of major abdominal surgery and postoperative ileus. Ann Surg 2004;240:728-
735
57. Suggs WJ, Young-Fadok TM. Pseudo-obstruction of the colon. In: Bland KI (ed). The
Practice of General Surgery, 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2002:499–502
58. Paran H, Silverberg D, Mayo A et al. Treatment of acute colonic pseudo-obstruction
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 62
5/11/2018 terjemahan 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-1 63/63
with neostigmine. J Am Coll Surg 2000;190:315–318 [PubMed: 10703857]
59. Benacci JC, Wolff BG. Cecostomy. Therapeutic indications and results. Dis Colon
Rectum 1995;38:530–534 [PubMed: 7736886]
60. Perrier G, Peillon C, Leberge N et al. Cecostomy is a useful surgical procedure: study of
113 colonic obstructions caused by cancer. Dis Colon Rectum 2000;43:50–54 [PubMed:
10813123]
61. Ramage JI, Baron TH. Percutaneous endoscopic cecostomy: a case series. Gastrointest
Endosc 2003;57:752–755 [PubMed: 12709715]
OBSTRUKSI USUS
HALAMAN 63