33
TEORI REKAM MEDIS DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008 Apa Definisi Rekam Medis? Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan- tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku. Apa isi Rekam Medis? Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-

TEORI REKAM MEDIS

Embed Size (px)

Citation preview

TEORI REKAM MEDIS

DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008

Apa Definisi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas

yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang

telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan

merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang

dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk

elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.

Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang

lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan,

tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan

yang berlaku.

Apa isi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam

Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat

darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam

medis dengan data-data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan

j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila perlu

i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

pelayanan ksehatan.

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara

lain:

a. Identitas Pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu.

e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

g. Diagnosis

h. Pengobatan dan/atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak

lanjut.

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

pelayanan kesehatan.

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan

kesehatan lain dan

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

- Nama :

- Jenis Kelamin :

- Tempat Tanggal lahir :

- Umur :

- Alamat :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Golongan Darah :

- Status pernikahan :

- Nama orang tua :

- Pekerjaan Orang tua :

- Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam

palayanan kesehatan.

By. Gatotkaca

Diambil dari :

http://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/25/definisi-dan-isi-rekam-medis-sesuai-permenkes-

no-269menkesperiii2008

FUNGSI DAN PERAN PEREKAM MEDIS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN

Organisasi merupakan kumpulan beberapa orang yang mempunyai tujuan yang sama. Beberapa

orang tersebut mempunyai fungsi yang berbeda-beda sesuai dengan perannya. Unit rekam medis

merupakan suatu organisasi yang terdiri dari beberapa orang yaitu staf dan kepala unit rekam medis.

Tujuan umum dari oraganisasi ini diantaranya adalah menyediakan informasi kesehatan yang up to

date di sarana pelayanan kesehatan.

Peran merupakan jabatan atau tugas yang melekat pada seorang. Perakam medis di sarana

pelayanan kesehatan mempunyai dua peran yaitu peran sebagai manajer dan peran sebagai staf.

Peran sebagai manajer berarti bahwa perekam medis harus mampu menjalankan fungsi-fungai

manajerial untuk mengembangkan unit rekam medis. Fungsi-fungsi manajerial tersebut meliputi

perencanaan, pengorganisasian, pengarahan, dan pengawasan. Sebagai contohnya, tugas

manajemen di unit rekam medis yaitu manajemen sumber daya manusia, manajemen peralatan dan

fasilitas termasuk ergonomic ruangan, dan manajemen pengelolaan rekam medis menjadi informasi

kesehatan. Sedangkan peran yang kedua yaitu peran perekam medis sebagai staf di sarana

pelayanan kesehatan. Sebagai seorang perekam medis diharuskan oleh organisasi profesinya untuk

dapat menjalankan fungsi-fungsi sesuai dengan ketujuh kompetensinya. Ketujuh kompetensi tersebut

adalah:

1. Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalah-masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan dan

Tindakan Medis

2. Aspek Hukum & Etika Profesi

3. Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan

4. Menjaga Mutu Rekam Medis

5. Statistik Kesehatan

6. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis

7. Kemitraan Profesi

Artinya sebagai seorang staf di unit rekam medis diharapkan mampu untuk menjalankan fungsinya

dari Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalah-masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan dan

Tindakan Medis sampai dengan Kemitraan Profesi.

By savitri

Diambil dari :

http://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/21/fungsi-dan-peran-perekam-medis-di-sarana-

pelayanan-kesehatan/

SEKILAS MANFAAT REKAM MEDIS

Rekam medis merupakan catatan-catatan dari identitas, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan,

perawatan dan tindakan medis yang diberikan pada pasien untuk mengatasi penyakit yang

dideritanya. Rekam medis memiliki beberapa menfaat baik bagi dokter, pasien maupun rumah sakit

antara lain:

1. Dapat digunakan sebagai acuan dokter dan tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan

kesehatan baik dalam menentukan diagnosis, memberikan pengobatan, tindakan medis dan

pelayanan selanjutnya bagi pasien.

2. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dan jelas dapat meningkatkan pelayanan kesehatan bagi

pasien.

3. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dapat memberikan kemudahan bagi Dokter dan tenaga

kesehatan dalam menangani suatu penyakit.

4. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dapat memberikan perlindungan bagi Dokter dan tenaga

kesehatan dalam ketika terjadi kasus-kasus tertentu (hukum).

5. Rekam medis dapat menjadi informasi tentang perkembangan penyakit, pengobatan, tindakan

medis terutama untuk perkembangan ilmu pengetahuan dalam pengajaran dan penelitian.

6. Rekam medis juga dapat digunakan untuk menentukan jumlah biaya yang harus dibayar oleh

pasien dalam pelayanan kesehatan.

7. Dengan rekam medis dapat ditentukan angka statistik kasus penyakit, angka kematian, angka

kelahiran dan hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan.

8. Rekam medis juga dapat digunakan dalam pembuktian masalah hukum atau merupakan alat bukti

untuk menyelesaikan kasus hukum misalnya malpraktek, atau pelanggaran lainnya.

Sebagian fungsi rekam medis telah disampaikan. Karena begitu pentingnya rekam medis maka

diharapkan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan dapat melakukan peraturan-peraturan dalam

pembuatan rekam medis dalam pelayanan kesehatan.

By Gatot Kaca-Simkes

Diambil dari :

http://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/21/sekilas-manfaat-rekam-medis/

SENIN, 2009 MEI 18

Rekam Medis Menurut Permenkes no.269/2008 & UU no.29/2004)

Dr. WilaCh. Supriadi, S.H. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung. Rekam

medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik

dikelola pemerintah maupun swasta.

Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan

lain yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, & harus

dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan.

Tata Cara Penyelenggaraan

- Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah, diberi paraf oleh petugas yang

bersangkutan.

- Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan

- Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat, setelah lima tahun dapat dimusnahkan,

sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku.

- Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri

- Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan

-Berkasrekam medis milik sarana kesehatan

- Isi rekam medis milik pasien

- Wajib dijaga kerahasiaannya

- Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien

- Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan, kehilangan, pemalsuan, &

penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak

Pemanfaatan Rekam Medis

- Dasar pemeliharaan kesehatan pasien

- Bahan pembuktian dalam perkara hukum

- Bahan penelitian & pendidikan

- Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

- Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

Isi rekam medis:

Rawat jalan: Identitas; anamnese; diagnosis & tindakkan pengobatan

Rawat inap: identitas; anamnese; riwayat penyakit; hasil pemeriksaan laboratorik; diagnosis;

persetujuan tindakan medik; pengobatan; catatan perawat; catatan observasi klinis & hasil

pengobatan; resume akhir & evaluasi pengobatan

Pengorganisasian

- Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan

- Pimpinan sarana kesehatan wajib membina

- Pengawasan oleh Dirjen

- Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik

Wajib membuat Rekam Medis

- Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda

50 juta

- Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis

- Dibubuhan nama, waktu dan ditandatangani

- Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan

Pelaksanaan di lapangan

- Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis

- Dijaga kerahasiaannya, bahkan sampai pasien meninggal dunia. Jika pasien meninggal dunia, maka

keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis

- Untuk kepentingan penelitian, dapat diberikan, namun tanpa identitas

- Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum

- Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis

- Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis, harus dibaca oleh dokter

- Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter

- Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia

pasien?)

- Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah

dilakukan.

- Berkas rekam medis hilang, maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip

rekam medis, sanksinya cukup berat, dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti

- Penghapusan rekam medis, dapat dikategorikan sebagai pemalsuan, jadi kalau salah tulis hanya

dapat dibetulkan pada saat itu, dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf

Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian

- Pemeriksaan penunjang, selalu diberikan kepada pasien, karena adanya pendapat itu milik pasien

Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien. Masalah timbul apabila pasien

menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut.

Berkas Rekam Medis di Pengadilan

- Rekam medis bukan akta otentik

- Pembuktian di pengadilan, masih memerlukan interpretasi

- Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian, namun masih tetap saja dapat diperdebatkan

- Berguna untuk dokter, sedikit gunanya untuk pasien

Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP)

- Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan

- Pengajuan keberatan pada hakim

- Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan

Arti Rekam Medis

- Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis

- Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak

pidana kejahatan

- Harus lengkap, sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan

- Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar

maupun di dalam pengadilan

- Meskipun yang harus membuktikan pasien, apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka

interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter

- Rekam medis diisi oleh banyak pihak, semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis

secara keseluruhan

- Selain berisi catatan, berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeriksaan penunjang

- Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis, kecuali diminta

dengan oleh pasien

- Apabila pasien meminta, maka menjadi tanggungjawab pasien, hanya berkas pendapat ahli

(interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan

- Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses

pembuktian perkara baik di luar pengadilan, mau pun di dalam pengadilan, bahkan dapat membuat

pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter.

Diambil dari :

F:\RS\rekam-medis-menurut-permenkes-no.html

Fungsi dan Tujuan rekam medis

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) melalui Pedoman Akreditasi

untuk rumah sakitnya menetapkan tujuan rekam medis adalah

o Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesinambungan

o Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien, terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien berada

dalam perawatan di rumah sakit, gawat darurat

o Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara dokter-dokter yang bertanggung jawab

memberikan pelayanan medis kepada pasien

o Sebagai alat bantu hukum bagi pasien, rumah sakit dan dokter.

o sebagai data yang dapat digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

Ada 2 tipe rekam medis : 1)rekam medis rumah sakit dan 2) rekam medis pada praktek dokter.

Rekam medis rumah sakit

Rekam medis rumah sakit adalah rekam medis yang lengkap, terkini yang memuat riwayat pasien,

kondisi terapi dan hasil perawatan. rekam medis digunakan untuk mendokementasikan secara

kronolagis terapi yang diberikan kepada pasien. Rekam Medis juga digunakan untuk merencanakan

evaluasi terapi pasien dan sebagai alat komunikasi antar dokter dan penyedia pelayanan kesehatan

lainnya di rumah sakit. Pengawas medis dan perawatan melakukan audit kualitas pelayanan

kesehatan dengan mengevaluasi terapi yang dituliskan dalam rekam medis, yang kemudian

dibandingkan dengan standar prosedur yang berlaku.

Rekam medis rumah sakit adalah bukti hukum penting yang dapat digunakan dalam berbagai perkara

hukum, rekam medis yang baik dapat membantu rumah sakit atau dokter merekonstruksi kembali

urutan terapi dan menunjukan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan dapat diterima dalam

kondisi yang ada pada saat itu.

Rekam medis juga bisa menjadi bukti yang dapat memberatkan rumah sakit maupun dokter. Untuk itu

format dan pengisisan harus dibuat secara hati-hati dan harus relevan dengan keadaan

pasien.Semua perubahan yang ada dibuat secara kronolagis dengan dilengkapi penjelasan tentang

alasan perubahan. Sekali rekam medis selesai dibuat komponen-komponen yang ada tidak boleh

diubah, dihilangkan dan ditambahkan. Segala usaha untuk mengubah rekam medis biasanya

dilakukan untuk kepentingan pribadi semata.

JCAHO menetapkan bahwa rekam medis dari rumah sakit yang terakreditasi memuat informasi yang

cukup untuk menetapkan diagnosis, terapi dan hasil terapi secara akurat.

Rekam medis tiap-tiap rumah sakit sangat bervariasi, tergantung dari karakteristik dari tiap rumah

sakit.Tetapi pada umumnya rekam medis rumah sakit terdiri dari dua bagian, Bagian informasi umum

dan informasi klinis. Informasi yang minimal harus ada ditetapkan oleh pewawas rumah sakit wilayah

atau standar akreditasi, dan peraturan-peraturan yang ditetapkan untuk rumah sakit dan para staf

medis.

Untuk memenuhi ketentuan federal sebuah rumah sakit harus memasukkan informasi pasien pada

rekam medis yang terdiri dari data identifikasi, keluha utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat

sebelumnya, riwayat keluarga, pemeriksaan fisik, diagnosis kerja, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan foto rontgen, hasil konsultasi spesialis, prosedur terapu, ringkasan saat pulang dan

temuan pada atopsi.

Rekam medis dokter praktek

Tujuan dan fungsi rekam medis pasien untuk dokter praktek sama dengan tujuan dan fungsi rekam

medis pada rumah sakit.

Umumnya tidak ada format panduan khusus yang mengatur komponen-komponen apa saja yang

harus ada dalam rekam medis pada praktek dokter. Tetapi Sebagai acuan, rekam medis harus

berisiinformasi mengenai terapi yang diberikan kepada pasien di manapun selain di rumah sakit

dengan detail dan lengkap. Instruksi-instruksi yang diberikan kepada pasien melalui telepon juga

harus direkam, Dokter juga harus mencatat setiap telepon yang diterima. Pencatatan korespondensi

melalui telepon harus dipisahkan dari rekam medis pasien.

Seorang dokter sebagai dokter prakte memiliki kewajiban untuk melengkapi rekam medis dan

memberikan salinanya kepada dokter berikutnya yang bertanggung jawab terhadap pasien. Tetapi

dokter tidak dibenarkan memberikan rekam medis pasien kepada petugas kesehatan yang tidak

berkualifikasi dan dukun.

http://www.freewebs.com/forensik_rekam_medis/fungsidantujuan.htm

Rekam Medik adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,

anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindaklan medis yang

diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan mamupun yang

mendapat pelayanan gawat darurat.

Kegiatan pencatatan sendiri merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medik.

Penyelenggaraan rekam medik adalah proses kegiatan yang dimulai pada pasien selama pasien itu

mendapat layanan medik dirumah sakit dan dilanjutkan dengan penangnanan berkas rekam medik

yang meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan apabila diperlukan oleh dokter, mahasiswa penelitian maupun hukum

dipengadilan.

Tujan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan kesehatan di rumah sakit tanpa didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medik

yang baik dan benar, mustahi tertib administrasi dirumah sakit akan berhasil sebagaiman yang

diharapkan.

Kegunaan rekam medik adalah dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain:

1. Administrasi, suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi karenma isinya menyangkut

tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tanda medis dan paramedis dalam

mencapi tujuan pelayanan kesehatan.

2. Medis, suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai medik karena catatan tersebut

dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien.

3. Aspek hukum, suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut

masalah adanya jaminnan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan

hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.

4. Aspek keuangan, suatu rekam medik mempunyai nilai uang karena isinya mengandung

data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5. Penelitian, suatu rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data dan

informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di

bidang kesehatan.

6. Pendidikan, mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data dan informasi tentang

perkembangan kronologis dan perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medk yang

diberikan kepada pasien.

7. Dokumentasi, mempunyai nilai dokumenter karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus

didokumentasi dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Salah satu masalah dalam peleyanan kesehatan dindonesia adalah adanya pemberian pelayanan

jasa kesehatan dan penerimaan jasa pelayanan kesehatan yaitu adanya kesalahan dalam

pelaksanaan persetujuan tindakan medik ini disebabkan karena bahasa penyampaian informasi

(Informed Conset), batas banyaknya informasi yang harus dapat diberikan pada pasien. Dengan

masalah tersebut muncullah beberapa kasus bersumber dari ketidaktahuan/kesalahanpahaman

tentang persetujuan tindakan medik, kenyataan menunjukan tidak semua pasien itu dapat memahami

dan mengerti pemberian informasi dari dokter dan ini disebabkan karena kurangnya pengetahuan

pasien tentang Informed Conset.

Dalam dunia pelayanan kesehatan di Indonesia harus berkembang sesuai dengan berubahnya tata

nilai dan norma masyarakat terhadap hukum dan tertib hukum dalam pelayanan kesehatan yang

pada intinya akan memberikan kepastian hukum.

Salah satu faktor yang dapat mempegaruhi keberhasilan dari pada informed Consent adalah

penyampaian infromasi dimana pasien awam dengan bahasa kedokteran dan tidak semua istilah-

istilah kedokteran dapat diterjemahkan dengan mudah kedalam bahasa orang awam.

Penyampaian yang tidak efektif dapat menimbulkan berbagai masalah dimana mungkin saja dokter

sudah memberikan informasi yang cukup pada pasien, namun berhubung pasien kurang/tidak

memahami bahasa yang digunakan dokter maka yang dipermasalahkan tentang informasinya.

Pasien telah menandatangani surat persetujuan, tetapi pasien mengakui bahwa pasien tidak diberi

informasi dan pasien tidak mengerti apa yang disetujuinya. Mungkin saja menurut dokter sudah diberi

informasi yang cukup, namun menurut pasien belum cukup karena pasien tidak mengerti bahwa apa

yang telah disampaikan/dikatakan dokter itu adalah sebuah informasi untuk dirinya. Seringkali pasien

hanya menganggukan kepalanya seakan akan mengerti, tanpa pertanyaan, sebab apa yang akan

ditanyakan saja dia tidak tahu, dokter yang menganggap anggukan pasien sebagai pertanda mengerti

akan menyerahkan formulir persetujuan tindakan medik dan pasien membubuhkan tanda tangan, hal

ini terhjadi karena pengetahuan pasien sangat minim.

OPINION

1. Tarif gratis kelas III Rumah sakit, bahwa pelayanan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan

derajat kesehatan masyarakat. Dengan adanya pemberlakuan tarif gratis kelas III rumah sakit, hal ini

sebagai salah satu bentuk subsidi biaya pada unit pelayanan rumah sakit sehingga dengan

sendirinya akan sangat membantu masyarakat utamanya keluarga kurang mampu dalam pemenuhan

kebutuhan akan pelayanan kesehatan. Dengan demikian pelayanan di rumah sakit dapat

teroprimalisasi terhadap besarnya permintaan masyarakat akan pelayanan kesehatan.

2. Ramalan Indonesia sehat 2010, hal ini kemungkinan besar tidak akan terwujud dan terealisasi

dengan baik, sebab banyak faktor yang dapat mempengaruhi dan sangat berperan dalam alur

pembangunan kesehatan pada umumnya, adapun diatranya fakotr tersebut adalah sebagai berikut :

a. Adanya tingkat kemiskinan penduduk yang cukup tinggi, sehingga tidak akan mampu menjangkau

dan memenuhi kebutuhanya sendiri terhadap pelayanan kesehatan.

b. Adanya tingkat sumber daya manusia Indonesia yang masih minim (pendidikan), dimana hanya

kalangan penduduk terpelajar yang lebih tahu bahwa kesehatan itu penting dan mereka lebih sadar

maupun peduli terhadap terpenuhinya akan kebutuhan pelayanan kesehatan. Bahkan hal ini pula

kalangan terpelajar menganggap partisipasi mereka sangat dibutuhkan dalam terwujudnya kondisi

sehat ditengah-tengah kehidupan masyarakat.

c. Kebijakan kesehatan secara menyeluruh (Pemerintah), baik itu adanya sistem pelayanan

kesehatan yang baik, SDM tenaga kesehatan, rasio tenaga kesehatan, mabilisasi tenaga kesehatan,

sarana dan prasarana yang cukup dan memadai, sistem perencanaan dan manajemen yang baik,

sistem pembiayaan, maupun faktor lainnya.

d. Partisipasi seluruh masyarakat tentang kesediaan dan tanggung jawab mereka dalam

pembangunan kesehatan.

e. Tantangan global sebagai akibat kebijakan perdagangan bebas, serta pesatnya revolusi dalam

bidan informasi, telekomunikasi dan transportasi

3. Hak asasi manusia dalam bidang kesehatan:

a. Hak memperoleh akses atas sumber daya kesehatan.

b. Hak mendapatkan lingkungan baik fisik, biologi, maupun sosial yang sehat bagi pencapaian derajat

kesehatan yang setinggi-tingginya.

c. Hak untuk mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan yang seimbang dan

bertanggung jawab.

d. Hak memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan dan pengobatan

yang telah maupun akan diterimanya.

e. Hak mendapatkan pelayanan kesehatan baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang

aman, bermutu, dan terjangkau.

f. Hak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri layanan kesehatan yang

diperlukan bagi dirinya.

g. Hak menerima atau menolak sebagian atau seluruhnya tindakan pertolongan yang akan diberikan

kepadanya setelah menerima dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut.

h. Hak atas rahasia pribadinya yang telah dikemukakan kepada penyedia pelayanan kesehatan.

i. Hak menuntut ganti rugi terhadap seseorang atau tenaga kesehatan dan/atau penyelenggara

kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat pelayanan kesehatan yang diterimanya.

PERANCANGAN SISTEM INFORMASI REKAM MEDIS KLINIK KELUARGA Tugas Journal Bahasa

Indonesia

Arief Widieharto (5223 09 3032)

Mahasiswa Universitas Negeri Jakarta Program Studi Teknik Elektronika

System development process is a form that is used to describe the main stages and steps within

these stages in the development process. System development process through several stages of the

process of starting the system it .. planned to apply the system. The database (database) is a

collection of data, generally describes activities related to one or more organization (Ramakrishnan,

2003). The database itself is a medium where information is stored, like a filing cabinet that stores

files on a company letter. .

Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisi tentang identitas pasien, diagnosa serta tindakan medis.

Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien ketindakan selanjutnya, terutama untuk pasien yang

berobat berkala. Tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat didalam

berkas rekam medis. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis berguna sebagai sumber data

dalam pengolahan data yang kemmudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak medis

dalam menentukan langkah-langkah selanjutnya untuk pengembangan pelayanan kesehatan.

Penyimpanan berkas rekam medis yang masuk melalui komputer, menjadikan rekam medis tersebut

mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis dalam pengolahan data menjadi

informasi dalam bentuk laporanlaporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan

maupun statistik penyakit. Klinik keluarga adalah klinik yang melayani rawat jalan spesialis penyakit

gigi dan mulut. Saat ini sistem komunikasi dan sistem dokumentasi klinik keluarga masih

menggunakan sistem manual.

Sistem Informasi

Sistem adalah kumpulan elemen-elemen yang berinteraksi untuk mencapai tujuan tertentu

(Hartono,1999). Model umum sebuah sistem terdiri dari sebuah masukan, pengolahan dan keluaran.

Gambar 2.1 menunjukkan umum sebuah sistem:

Masukan

Pengolahan

Keluaran

Gambar 2.1 Bentuk proses sistem

Perancangan Sistem Informasi Rekam edis Klinik Keluarga (Arief. Widieharto)

Sistem terdiri dari beberapa komponen. Komponenkomponen dalam suatu sistem tidak dapat

berdiri sendiri. Mereka saling berinteraksi dan bekerjasama untuk membentuk satu kesatuan untuk

mencapai tujuan tertentu. Komponen yang terkait dengan sistem informasi adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. Pemakai Tujuan Input Model Output Teknologi Database Pengendali

Proses Pengembangan Sistem

Proses pengembangan sistem merupakan suatu bentuk yang digunakan untuk menggambarkan

tahapan utama dan langkah-langkah didalam tahapan tersebut dalam proses pengembangannya.

Proses pengembangan sistem melewati proses beberapa tahapan dari mulai sistem itu direncanakan

sampai dengan sistem itu diterapkan yang terdiri dari tahapan-tahapan: Analisis, Desain,

Implementasi, penyajian. Gambar 2.2 menunjukkan tahapan-tahapan proses pengembangan sistem.

Semua komponen tersebut saling berkait, bila data salah, maka hasilnya merupakan informasi yang

salah juga.

Analisis desain implementasi penyajian

Gambar2.2 Bentuk prosa pengembangan sistem

Teori rekam medis

Huffman (1994), Rekam medis merupakan hasil aktivitas pencatatan pada suatu rumah sakit atau

institusi pelayanan kesehatan yang berupa data. Data tersebut meliputi data medis pasien rawat

jalan dan rawat inap dan diproses oleh seorang tenaga rekam medis ataupun paramedis sehingga

menjadi informasi yang berguna bagi rumah sakit. Adapun pengertian rekam medis adalah

himpunan fakta-fakta yang berhubungan dengan riwayat hidup dan kesehatan tentang seorang

pasien tersebut.

Analisis Sistem

Analisis sistem (system analysis) dapat didefinisikan sebagai penguraian dari suatu sistem informasi

yang utuh kedalam bagian komponenya dengan maksud untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi

permasalah-permasalahan, dan hambatan-hambatan yang mungkin terjadi dalam kebutuhan yang

diharapkan sehingga dapat diusulkan perbaikkan. Tujuan sistem analisis adalah untuk menentukan

hal-hal

Perancangan Sistem Informasi Rekam edis Klinik Keluarga (Arief. Widieharto)

detail tentang apa yang dikerjakan oleh sistem yang di usulkan.

Desain Sistem

Desain sistem (system design) yang merupakan tahapan untuk memikirkan bagaimana membentuk

sebuah sistem. Desain sistem dapat didefinisikan sebagai penggambaran, perencanaan dan

pembuatan sketsa atau pengaturandari beberapa elemen yang terpisah kedalam satu kesatuan yang

utuh dan berfungsi Desain sistem bertujuan untuk memberikan gambaran yang jelas dan rancang

bangun yang lengkap kepada pemrograman computer dan ahli-ahli teknik lainnya (Hartono, 1999).

dengan menggunakan ddiagram alur data ( Data Flow Diagram – DFD). Dengan DFD kita dapat

menjelaskan sistem yang ada atau sistem yang baru yang akan diperkenalkan pada tingkatan logis

tanpa harus mempertimbangkan lingkungan fisik tempat data disimpan.

Tingkatan DFD

Tingkatan pertama disebut diagram konteks (context diagram). Yang menggambarkan mengenai

sistem secara global. Dalam hal ini ditetapkan entitas-entitas eksternal yang terlibat dalam proses,

baik sebagai sumber maupun tujuan. Tingkatan berikutnya dikatakan sebagai diagram level nol (zero

diagram/ overview diagram), yakni memberikan gambaran mengenai proses-proses apa saja yang

akan dilakukan dan melibatkan entitasentitas eksternal serta data store – data store tertentu.

Diagram level 1, merupakan penjabaran rinci dari setiap proses yang ada pada diagram level nol,

secara khusus. Dimungkinkan akan muncul proses-proses detailnya. Diagram level 2, merupakan

penjabaran rinci dari setiap proses yang baru muncul pada diagram level 1, secara khusus. Dalam hal

ini dimungkinkan akan muncul prosesproses detailnya.

DFD (Data Flow Diagram)

Guna mengimplentasikan rancangan data base klinik “keluarga” spesialis gigi dan mulut maka

dilakukan suatu pendekatan yang menjelaskan secara konsep dari proses pengolahan data tersebut.

Pendekatan konsep berarti kita melihat persoalan pengolahan data secara konsep mulai dari sumber

data, aliran data, proses yang dilakukan, dan tujuan aliran data dari hasil proses (baik tujuan akhir

maupun tujuan antara). Sehinnga semua penamaan yang dilakukan menunjukkan hal-hal yang

konseb bukan secara fisik. Pada kesempatan ini diperkenalkan pendekatan konseptual tersebut

Perancangan Sistem Informasi Rekam edis Klinik Keluarga (Arief. Widieharto)

Tingkatan berikutnya akan kita definisikan sesuai dengan keadaan dari level sebelumnnya, dengan

harapan diagram ini akan memberikan pemahaman secara detail atau rinci mengenai sistem yang

sedang akan dikerjakan.

single dalam dengan ukuran byte tertentu dan akan bertambah terus, karena sifatnya yang single

dan memungkinkan proses penambahan file membutuhkan update data yang terus menerus maka

database yang Flat File ini dikatakan kurang efisien untuk saat ini. Sedangkan database yang

relational terdiri dari satu atau lebih table yang table-tabel itu sendiri terdiri dari kolom-kolom dan

barisbaris, seperti sebuah spreadsheet. Kolom-kolom pada tabel itu sendiri terdiri dari bagian-bagian

yang mencerminkan tabel tersebut, bagian-bagian tersebut disebut sebagai field, sedangkan

kumpulan data-data yang tercantum dalam kolom-kolom tersebut akan membentuk sebuah record.

Didalam sebuah database relational akan terdapat satu atau lebih field yang akan menjadi kunci

utama untuk table itu, kunci utama itu biasa disebut sebagai key, key itu sendiri bisa berupa primary

atau foreign key. Database relational mencantumkan aturan-aturan dalam menyimpan data kedalam

tabel, yaitu tidak dimungkinkan adanya sebuah data atau key yang sama yang nantinya akan

menyebabkan timbulnya duplicate data untuk sebuah record, selain itu replicate (berulang) data

juga sangat dihindari. Tabel-tabel yang terbentuk yang terdiri dari key-key yang ada dapat saling

berhubungan

Kelebihan Dan Kelemahan DFD

Kelebihan DFD antara lain adanya pembagian sistem kedalam sub-sub sistem alur pada sistem,

adanya data store dan alur data (masukan atau keluar) pada sistem, adanya unsurunsur eksternal

seperti sumber dan tujuan dari sistem. Sedangkan kelemahan DFD diantaranya: Komposisi alur data

dalam sistem, syarat akses data dari data store , keputusan dalam sistem, loop dalam sistem,

kalkulasi, kuantitas data atau proses.

Basis Data

Basis data (database) adalah kumpulan data, umumnya mendeskripsikan aktivitas satu organisasi

yang berhubungan atau lebih (ramakrishnan, 2003). Basis data itu sendiri merupakan media dimana

suatu informasi di simpan, seperti sebuah filling cabinet yang menyimpan arsip-arsip surat pada

suatu perusahaan. Ada dua tipe data base utama, yaitu Flat-file dan Database Relational. Database

yang flat-file menyimpan data secara

Perancangan Sistem Informasi Rekam edis Klinik Keluarga (Arief. Widieharto)

dengan membentuk sebuah relationship atau hubungan antar tabel, sehingga keterkaitan antar

tabel dapat terlihat. Database relational sebenarnya dibuat untuk menghindari penyimpangan-

penyimpangan dalam aturan-aturan menyimpan data kedalam sebuah database.

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. 1991,

Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis atau Medical Record Rumah Sakit, Jakarta: Dirjen

Yanmed

Depkes RI

Hartono, J. 1991, Analisis Dan Desain

KESIMPULAN

Dari hasil tugas akhir ini, dapat ditarik kesimpulan yaitu aplikasi sistem rekam medis klinik keluarga

dapat mempersingkat proses pembuatan laporan dan menghasilkan laporan eksternal yang valid

dan dalam artian data yang dihasilkan sesuai data yang di input dan sesuai dengan permintaan

pasien ataupun dokter yang bersangkutan.

(Sistem Informasi: Pendekatan terstruktur, Teori dan praktek aplikasi bisnis),

Yogyakarta: Andi

Huffman,E.K. 1994, Health

Information Management,

Illyonis: physician Record Company

Ramakrishman,R., dan Gehrke, J. 2003, Database Management System Third Edition, USA: McGraw-

Hill Companies Sabarguna, B. 2005, Sistem

SARAN

Dari hasil tugas akhir ini, peneliti menyarankan sebaiknya klinik disediakan satu unit komputer untuk

menginput data pemeriksaan pasien, sehingga proses pembuatan laporan lebih efisien.

Informasi Rumah Sakit,

Yogyakarta: konsorsium Rumah Sakit Islam Jateng-DIY

Perancangan Sistem Informasi Rekam edis Klinik Keluarga (Arief. Widieharto)