of 48/48
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 1 MODUL MUSKULOSKELETAL SUMATIF 2 Siepend 2011 Program Studi Pendidikan Dokter UNIVERSITAS BENGKULU DAFTAR ISI : FARMASI (Meliza Tablina, Betty Astuti, Eka Nurindah) Obat Nyeri (Analgesik) ................................................................................2 Cara Menangani Pasien: Pengobatan Yang Rasional ................................11 BEDAH ORTOPEDI (Nisa Kurniawati, Annisa) Cedera Sistem Muskuloskeletal ................................................................14 REHAB MEDIK (Adella Thiananda, Vivi Wulandari) Low Back Pain ...........................................................................................20 RADIOLOGI (Chandra Gunawan, Kasih Umi Malinda) .........................29 ILMU KESEHATAN ANAK (Nopriza Eprianti, Darwan Sukro Walida) Juvenile Rheumatoid Arthritis ..................................................................34 ILMU PENYAKIT DALAM (Zenit Djaja, Reva Adenapio, Annisa Putri) Arthritis .....................................................................................................37 Reumatoid Artritis ....................................................................................45 Gout ..........................................................................................................47

Tentir Muskulo 2011 -Sumatif 2-

  • View
    105

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tentir modul muskuloskeletal kedokteran unib

Text of Tentir Muskulo 2011 -Sumatif 2-

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 1

    MODUL MUSKULOSKELETAL

    SUMATIF 2

    Siepend 2011

    Program Studi Pendidikan Dokter

    UNIVERSITAS BENGKULU

    DAFTAR ISI :

    FARMASI (Meliza Tablina, Betty Astuti, Eka Nurindah)

    Obat Nyeri (Analgesik) ................................................................................2

    Cara Menangani Pasien: Pengobatan Yang Rasional ................................11

    BEDAH ORTOPEDI (Nisa Kurniawati, Annisa)

    Cedera Sistem Muskuloskeletal ................................................................14

    REHAB MEDIK (Adella Thiananda, Vivi Wulandari)

    Low Back Pain ...........................................................................................20

    RADIOLOGI (Chandra Gunawan, Kasih Umi Malinda) .........................29

    ILMU KESEHATAN ANAK (Nopriza Eprianti, Darwan Sukro Walida)

    Juvenile Rheumatoid Arthritis ..................................................................34

    ILMU PENYAKIT DALAM (Zenit Djaja, Reva Adenapio, Annisa Putri)

    Arthritis .....................................................................................................37

    Reumatoid Artritis ....................................................................................45

    Gout ..........................................................................................................47

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 2

    FARMASI

    Obat Nyeri (Analgesik)

    Nyeri

    Keluhan yang sering

    Penggolongan bermacam-macam antara lain:

    o Nyeri akut/ nyeri kronik

    o Nyeri intensitas ringan, sedang, berat

    Pain

    An unpleasant sensory and emotional experience associated with

    actual or potential tissue damage

    Response terhadap trauma, operasi dan penyakit.

    Klasifikasi Nyeri

    Pengobatan

    Cara paling baik : pengobatan kausal tetapi tidak selalu dapat

    dilakukan .

    Pengobatan simptomatik: karena : nyeri mengganggu

    diagnosis belum dapat ditegakkan pengobatan kausal kadang

    tidak cepat menghilangkan gejala nyeri.

    Jalur Nyeri dan Analgesik

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 3

    Analgesik

    Berasal dari dua kata, yaitu An (artinya tidak) dan Algesia (artinya

    sakit) yang kalau digabung jadi tidak sakit. Sesuai dengan namanya,

    analgesic berarti obat yang mengurangi, bahkan mungkin

    menghilangkan rasa sakit tanpa diikuti hilangnya kesadaran.

    Analgesik dibagi menjadi dua kelompok besar yang akan dibagi lagi

    menjadi kelompok kecil. Inilah skemanya:

    Analgesik Non-opioid

    a. Obat Antiinflamasi Nonstreroid (OAINS) atau Non-steroid Anti-

    inflamatory Drugs (NSAIDs)

    Contoh obat: Aspirin, ibuprofen, diklofenak, celecoxib, lain

    antiinflamasi nonsteroid

    Umumnya efektif utk nyeri intensitas ringan sampai sedang,

    misalnya: sakit kepala, mialgia, artralgia, sakit gigi.

    Obat ini mempunyai efek antipiretik dan analgesik, tetapi

    sifat - sifat anti-inflamasinya merekalah yang membuat

    mereka paling baik dalam menangani gangguan-gangguan

    dengan rasa sakit yang dihubungkan dengan intensitas proses

    inflamasi. Indikasinya untuk penyakit dengan tanda dan

    gejala radang, seperti artritis rheumatoid, osteoartritis,

    gangguan muskuloskeletal (mis.terkilir, low -back pain), gout.

    Obatnya sering digunakan.

    Mekanisme kerja sama : menghambat enzim siklooksigenase

    menghambat biosintesis prostaglandin

    Mendasari baik efek terapi maupun sebagian besar efek

    sampingnya. Dibandingkan analgesik opioid:

    o Analgesic tidak terlalu kuat

    o tidak depresi pernapasan

    o tidak menimbulkan ketergantungan

    OAINS : Mengurangi dosis opioid mengurangi efek

    samping opioid. Tetapi, Nyeri berat , OAINS tidak dapat

    menggantikan opioid

    Penjelasan lebih lanjut pada halaman selanjutnya,

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 4

    Mekanismenya:

    Pembagian OAINS:

    Sikloksigenase 1 (COX-1) : disintesis dalam trombosit ,mukosa

    lambung, hati, dan ginjal inhibisi Efek samping

    Siklooksigenase 2 (COX-2) : diinduksi oleh adanya radang,

    jejas inhibisi analgesia, antiinflamasi

    Efek Sampingnya:

    o Saluran cerna: paling sering epigastric pain, nausea,

    anoreksia, diare, erosi/tukak lambung, perdarahan

    saluran cerna .

    o SSP: sakit kepala, tinitus, pusing

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 5

    o Terjadi hipersensitivitas misalnya asma, urtikaria,

    angioneurotic edema

    o Meningkatkan kemungkinan perdarahan Hindarkan

    penggunaan pada penderita tukak peptik, sebelum dan

    saat operasi

    o Kardiovaskuler : edema, hipertensi, gagal jantung

    kongestif

    o Hematologik : jarang terjadi, trombositopenia,

    neutropenia, anemia aplastik

    o Hati : gangguan fungsi hati , liver failure

    o Ginjal : insufisiensi/ gagal ginjal, hiperkalemia,

    proteinuria

    Penghambat COX nonselektif:

    o Aspirin

    Contohnya Asam asetilsalisilat

    Merupakan obat lama dan prototipe

    Bersifat analgesic dan antipiretik. Dosis besar

    bersifat antiinflamasi dan dosis kecil bersifat

    antitrombotik.

    Aspirin untuk demam pada anak menderita varisela/

    infeksi virus memiliki hubungan dengan Reyes

    syndrome sehingga penggunaan kurang dipakai

    sehingga Asetaminofen dan ibuprofen menggeser

    penggunaan aspirin sebagai analgesik, dan antipiretik

    pada anak.

    Efektivitas aspirin sama dengan asetaminofen dan

    ibuprofen.

    Efek samping aspirin umumnya lebih berat terutama

    pada saluran cerna

    o Ibuprofen

    Merupakan derivat asam propionat .

    Obat bersifat analgesik, antipiretik dan antiinflamasi

    dan termasuk Obat bebas (OTC)

    Pada anak banyak digunakan sebagai analgesik -

    antipiretik

    Untuk analgesik-antipiretik, Ibuprofen sama efektif

    dengan aspirin.

    Efektif untuk nyeri inflamasi, dan nyeri pasca operasi

    Dosis analgesik lebih kecil dibandingkan antiinflamasi

    Efek samping ibuprofen:

    Jangka pendek aman, jarang efek samping

    dibanding aspirin

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 6

    Efek samping saluran cerna 5-15 % penderita.

    Dengan gejala:

    o sering mual, muntah

    o jarang diare,konstipasi, nyeri epigastrum

    o Perdarahan , tukak < aspirin

    o Trombositopenia,rash, sakit kepala, pusing

    o KI / precautions : tukak peptik, penderita

    asma

    o Naproxen

    Merupakan derivat Asam propionat

    Naproxen digunakan sebagai analgesik, antiinflamasi

    Masa paruh panjang 1-2 kali pe hari

    Efek samping:

    Pada saluran cerna

    Perdarahan GIT rendah, 2 kali lebih rendah

    dibanding ibuprofen

    SSP: kantuk, pusing , sakit kepala, lelah

    Kulit: kadang-kadang pruritus, angioedema,

    gangguan kulit lain

    Ikterus, ggn fungsi ginjal, trombositopenia,

    agranulositosis

    o Etodolak

    Merupakan derivat asam asetat

    Merupakan OAINS

    Absorpsi melalui oral : baik

    bioavailability > 80 % dan lebih dari 99 % terikat

    protein plasma

    Efek samping:

    Relatif aman

    Saluran cerna

    SSP: depresi, weakness, penglihatan kabur,

    tinitus

    Sangat jarang (

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 7

    Hipersensitif thd etodolac

    Penderita alergi terhadap aspirin, lain AINS

    Lebih dari penderita asma, reaksi anafilaktoid

    fatal dapat terjadi

    Tukak lambung/ duodeni

    Pada ibu Hamil terutama trimester ketiga

    Digunakan untuk analgesic, misalnya untuk nyeri

    pascaoperasi. Pemberiannya lebih sering dengan

    suntikan (IM, IV) dan bisa juga dengan melalui oral

    (jarang). Penggunannya dapat mengurangi

    kebutuhan opioid sebesar 25-50%.

    Penghambat selektif COX-2

    o selektif menghambat COX-2 menghambat

    inflamasi

    o Lebih rendah menghambat COX-1 pd gastrointestinal,

    trombosit, ginjal

    o efek samping GIT lebih rendah

    o tidak menghambat aggregasi trombosit tdk

    antitrombotik/ kardioprotektif spt aspirin

    o Contoh : Celecoxib, rofecoxib, meloxicam

    o Beberapa studi meningkatkan insidens trombosis

    kardiovaskuler dan gangguan hepar

    o Seperti AINS non selektif dapat mengakibatkan gangguan

    ginjal

    o Indikasi : terutama untuk osteoartritis, artritis

    rematoid , juga untuk nyeri lain mis. Dismenore dan

    nyeri muskuloskeletal

    o Celecoxib

    Inhibitor sangat selektif terhadap COX-2, 10-20 X

    lebih tinggi dibandingkan selektif dp terhadap COX-1

    Untuk artritis rematoid, osteoartritis sama efektif

    dengan AINS lain

    Tukak Gastrointestinal lebih rendah dibanding AINS

    lain

    Krn sulfonamid rash

    Kontraindikasi edema dan hipertensi

    o Meloxicam

    Sejenis piroxicam

    Lebih menghambat COX-2 dp COX-1 tetapi tidak

    seselektif coxib

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 8

    Untuk rematik, osteoratritis, artritis rematoid

    Efektivitas sama dg lain AINS

    Efek samping GIT < piroksikam, diclofenac, naproxen

    In vitro menghambat tromboksan A2, tetapi in vivo

    tdk cukup kuat sebagai antitrombotik

    Analgesik lain

    o Asetaminofen

    o Jenis dari Parasetamol, derivat para-aminofenol

    o Sebagai analgesik dan antipiretik sama efektif

    dengan aspirin

    o Berbeda dari aspirin :

    tidak memiliki efek antiinflamasi /sgt lemah

    tidak mengganggu aggregasi trombosit

    o Dosis oral : 10-15 mg/kg tiap 4 jam

    o Efek samping : umumnya aman.

    o Kurang mengiritasi lambung dibandingkan aspirin.

    o Kadang rash (biasanya eritema, urticaria) dan lain

    reaksi alergi.

    o Sangat jarang neutropenia, trombositopenia,

    pansitopenia, anemia hemolitik, metabolism emia

    o Tdk berhubungan dengan Reyes Syndrome

    o Toksisitas :

    dosis besar tunggal, atau dosis kumulatif

    besar setelah penggunaan lama kerusakan

    hati berat

    Analgesik Opioid

    o Analgesik kuat & cepat menghilangkan nyeri

    o Utk nyeri akut dan kronik, intensitas berat

    mis : nyeri akut pasca operasi

    nyeri akibat kanker

    o untuk nyeri tumpul, kontinyu > efektif dari nyeri tajam

    intermiten

    o Utk nyeri kanker, WHO :

    o nyeri ringan : analgesik nonopioid

    kurang membantu+opioid lemah (kodein)

    kurang membantu opioid kuat (morfin)

    o Mekanisme kerja :

    menghambat saraf mentransmisi nyeri

    mengaktivasi saraf penghambat nyeri

    o Opioid mengikat reseptor opioid > reseptor yg

    terutama berada di otak & med. spinalis

    o Efek Samping:

    o Sedasi, depresi pernapasan, mual, muntah, hipotensi

    postural , konstipasi, retensi urin, pruritus , urtikaria

    o jangka panjang mual, kadang-kadang mual,

    konstipasi tetap masalah

    o Depresi penapasan diperberat sedatif lain : mis

    benzodiazepin , fenobarbital

    o akumulasi metabolit (normeperidinkejang)

    o Toleransi dan Ketergantungan:

    o pada penggunaan jangka panjang mis :untuk nyeri

    akibat kanker

    o Toleransi thd analgesia berjalan dengan depresi

    pernapasan

    o Penggunaan opioid secara teratur, dosis besar selama

    lebih dari 7-10 hari dpt ketergantungan

    o Penghentian mendadak pada penggunaan opioid

    beberapa hari gejala putus opioid

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 9

    o penghentian opioid perlu penurunan dosis

    bertahap. Bayi penurunan dosis >lambat

    o Gejala putus opioid: iritabilitas, peningkatan tekanan

    darah, hidung tersumbat, piloereksi, diare.

    Neonatus menguap

    o Adiksi sangat jarang akibat pengobatan nyeri dg

    opioid

    o Terdapat variasi dosis yang diperlukan antar

    penderita titrasi dosis pada awal terapi

    o Cara Pemberian:

    o IV paling cepat timbul analgesia

    o Infus kadar plasma , analgesia > konstan

    o IM, subkutan

    o Oral : dosis lebih besar dari parenteral,

    sustained release (analgesia lebih lama dan lebih

    stabil), elixir

    o transdermal, transmucosal

    o Jenis Opioid untuk nyeri

    o Perbedaan dalam potensi relatif, mula kerja , masa kerja,

    dan cara pemberian

    Morfin : terutama untuk nyeri pasca operasi bila IV

    efek analgesik puncak 10

    Kodein : opioid lemah, sering digunakan bersama

    asetaminofen

    Meperidin : analgesia

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 10

    Fentanil : analgesik poten , utk tindakan singkat:

    aspirasi ss tulang, debridemant luka bakar, operasi

    singkat, sering IV, infus, juga ada transdermal - patch,

    transmucosal lozenges mula & masa kerja

    >pendek dari morfin, IV/infus dosis tinggi &

    pemberian cepat dpt kekakuan otot dada

    (>>vasospasme

    Karbamazepin

    Obat penting u/ trigeminal dan glossofaringeal

    neuralgia

    Umumnya bermanfaat pada tahap awal , selanjutnya

    yg memberikan manfaat hanya 70 %

    5-20% penderita timbul efek samping

    menghentikan terapi

    Efek samping penggunaan jangka lama, mis.:

    kantuk, vertigo, ataksia, penglihatan kabur nausea,

    vomitus leukopenia, trombositopenia,

    agranulositosis, anemia aplastik, gangguan

    funsi hati dan Hipersensitivitas

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 11

    Cara Menangani Pasien: Pengobatan Yang Rasional

    Pahamin dulu yah.

    Paham 6 langkah pengobatan rasional

    Paham proses intelektual dalam peresepan obat

    Paham cara memilih obat yang tepat

    Paham cara menilai obat yang telah diresepkan

    Suatu rentetan kejadian, yang di mulai dari suatu keadaan inisial

    (pasien sakit), lalu dokter melakukan penanganan (pengobatan), lalu

    keadaan berubah setelah direvisi (pasien sembuh), merupakan suatu

    proses terapuetik.

    Penanganan yang tepat adalah dengan penggunakan prinsip

    pengobatan rasional yang terdiri dari 6 langkah, yaitu:

    1. Tentukan masalah pasien

    2. Tentukan tujuan pengobatan

    3. Pilih obatnya

    4. Kasih Resep

    5. Berikan informasi

    6. Monitor pengobatan

    Kita bahas yuk

    1. Tentukan masalah pasien

    Ini secara gamblang maksudnya tegakkan diagnosis. Kata

    diagnosis disini tuh lebih luas, ga cuman tentang penyakit si pasien,

    tapi juga harus mencakup:

    - tanda-tanda penyakit lain yang mungkin timbul

    - masalah psikologis misalnya kecemasan

    - riwayat pengobatan terdahulu misalnya cek efek sampingnya ato

    lihat si pasien kooperatif ga selama pengobatan

    - riwayat alergi

    - permintaan pasien

    2. Tentukan tujuan pengobatan

    Seorang dokter harus tau betul tujuan pemberian obat kepada

    pasien. Tentukan apakah mau mengobati simptomnya, atau mau

    ngobatin secara kausal.

    Pilih strategi pengobatan!

    Terapi non-farmakologis? rubah gaya hidup, fisioterapi,

    dukungan moral, dll.

    Terapi farmakologis? penggunaan obat

    Diskusikan dengan pasien untuk mendapatkan startegi pengobatan

    yang paling tepat untuk pasien tersebut.

    3. Memilih obat

    Nah, ini nih! Dalam memilih obat, dokter harus melihat kondisi

    pasien. Hal-hal yang harus ditinjau tuh misalnya, penyakit yang

    sedang diderita pasien, prognosis penyakitnya, dan apa yang

    dibutuhkan pasien. Evaluasi lagi hal-hal tersebut dan pertimbangkan

    manfaat dan risiko: Apakah penggunaan obat memang

    dibutuhkan???

    Jangan sembarangan ngasih obat, misalnya: jangan kasih vitamin-

    vitamin ga jelas kalo ga ada bukti defisiensi.

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 12

    Tapi setelah dievaluasi ulang, ternyata si pasien memang butuh

    dikasih obat

    Oke, mari kita lihat gimana cara milih obat yang bener.

    Tentukan kelompok obat-obatannya!

    - Tentuin kelompok obat-obatan yang bisa dipakai untuk terapi

    penyakit si pasien.

    - Tentukan menggunakan prinsip ESSC:

    1. Efficacy

    Istilah efficacy ga sebatas definisi dari buku yang

    maksudnya cuman respon maksimum yang diberikan

    oleh obat. Definisi efficacy disini lebih luas, termasuk

    aspek farmakokinetik, farmakodinamik, interaksi dengan

    obat lain dll. Yah, biar gampang, bisa juga pake istilah

    effectiveness.

    2. Safety

    Pemberian obat harus ditinjau dari kemanannya

    terhadap pasien. Keamanan obat ditinjau antara lain dari

    melihat efek sampingnya dan interaksi dengan obat-obat

    lain. Selain itu, jangan lupa mengecek indikasi dan

    kontraindikasi obatnya.

    3. Suitability

    Bisa disebut juga dengan kecocokan. Kecocokan ini

    mengacu pada cocok atau tidaknya suatu obat untuk

    diberikan pada pasien berdasarkan kondisi dan kebiasaan

    pasien tersebut. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam

    prinsip ini biasanya adalah bentuk obat yang digunakan,

    rute yang dipakai, jadwal pengobatan, dll.

    4. Cost

    Ini menyangkut sosioekonomi pasien. Yang jelas

    pasien miskin, ga mungkin disuruh beli obat mahal kan?!

    Kasian lah, nanti malah stress pasiennya, nambah-

    nambahin kerjaan aja -__-

    Tentukan Personal Drug (P-Drug)! Pake 4 prinsip ESSC juga!

    Pilih obat-obat dari kelompok obat tersebut berdasarkan

    konsep P-Drug.

    *Personal Drug (P-Drug) adalah obat-obatan yang telah dipilih

    dokter untuk diresepkan secara rutin, dan yang merupakan obat

    familiar bagi si dokter. Obat-obatan ini merupakan pilihan utama

    seorang dokter untuk suatu indikasi. Konsep P-Drug bukan

    sekedar nama obat dari substansi farmakologis, tetapi juga

    melibatkan bentuk, dosis, waktu pengguanaan dan durasi

    penggunaan obat. Semakin sering dokter menerapkan konsep P-

    Drug, ia akan semakin kenal dengan obat-obat pilihannya dan tau

    betul kelebihan dan kekurangan obat-obat tersebut. Hal ini

    merupakan keuntungan bagi pasien.

    4. Menulis Resep

    Kalo soal nulis resep, kayaknya udah pada tau ya Di modul

    sebelumnya udah diajarin gmn cara nulis resep yang bener.

    Ya intinya sih harus ada:

    - identitas pembuat resep (nama, alamat, telepon)

    - tanggal pembuatan resep

    - deskripsi obatnya (nama obat, bentuk, rute, dosis, frekuensi, dll)

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 13

    - identitas pasien (nama, alamat, umur)

    Oiya, yang paling penting, TULISAN HARUS JELAS!!! Kalo

    tulisannya ga jelas, ntar ga bisa dibaca sama apoteker, terus salah

    bisa ngasih obat. Bahaya banget itu, astaga.

    5. Kasih informasi ke pasiennya

    Dokter harus kasih penjelasan tentang rencana pengobatan yang

    bakal dijalani si pasien. Tugas dokter adalah jelasin pake bahasa

    awam tentang efek obat, efek sampingnya, dosis pemakaian,

    peringatan + pantangan seputar penggunaan obat, dan konsultasi

    lanjut. Abis itu jangan lupa umpan balik, dokter harus mastiin itu

    omongan panjang lebar yang soal pengobatan dimengerti sama

    pasiennya apa ga.

    Oiya! Sekedar tambahan, menurut UUPK No. 29 / 2004 pasal

    45.3 sih, penjelasan buat pasien harus mencakup: diagnosis, tujuan

    pengobatan, tindakan alternatif, risiko komplikasi yang mungkin

    terjadi, dan prognosis penyakit.

    6. Monitor pengobatan

    Proses pengobatan harus dievaluasi, apakah pengobatan berhasil

    atau tidak.

    Cek lagi, pengobatannya efektif atau tidak?

    a. Iya, dan penyakit telah disembuhkan Hentikan pengobatan!

    b. Iya, namun belum selesai.

    CEK EFEK SAMPING PENGOBATAN!

    a. Tidak ada efek samping teruskan pengobatan

    b. Ada efek samping evaluasi dosis atau pilihan obat

    c. Tidak, penyakit belum dapat disembuhkan

    langkah-langkah. Evaluasi ulang diagnosis, tujuan pengobatan,

    pemilihan obat, instruksi untuk pasien, dll.

    Nah itulah 6 langkah yang harus diperhatikan dalam mengobati

    pasien. Sekarang kita lihat hal-hal penting lain dalam seni mengobati

    pasien.

    Proses intelektual dalam peresepan obat

    Pertama, kalo seorang dokter mau kasih resep buat pasien, si dokter

    harus mengikuti jalur langkah-langkah pengobatan seperti yang barusan

    dibahas. Dalam menentukan pengobatan atau terapi apa yang mau

    dipakai, dokter harus tau betul hasil uji klinis dan metaanalisis (EBM) dari

    obat tersebut.

    Uji klinis bisa ditinjau dari 2 end-points:

    a. Primary end-point

    Tujuan utama ini, juga dibagi dua, yaitu:

    1) secara kausal penyakitnya sembuh ato ga?

    2) secara simptomatis gejala penyakitnya ilang ato ga?

    b. Surrogate end-poin

    Ini maksudnya tujuan pengganti atau sementara, contohnya uji

    lab. Mungkin aja penyakitnya belum sembuh, tapi hasil uji labnya

    sudah membaik. Jadi tujuan sementara telah tercapai.

    Ciri farmakodinamik suatu obat

    Seorang dokter harus tau mengenal betul obat-obatan yang akan

    diberikan ke pasien dengan mengenal ciri farmakodinamik obat tersebut.

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 14

    Ciri farmakodinamik meliputi: Potensi, Efek Maksimal, Slope, Variasi

    Individu

    Potensi :Digambarkan oleh sumbu log kadar dalam kurva hubungan

    kadar dan intensitas efek.

    Efek maksimal (klinis): Digambarkan oleh plateau atau kurva bagian

    atas yang telah melandai. Efek maksimal ditentukan oleh sifat obat

    dan reseptornya.

    Slope: Gambaran tentang rentang dosis yang menimbulkan efek.

    Variasi individu: Suatu range untuk menentukan perbedaan efek obat

    akibat respons antarindividu berbeda terhadap dosis yang sama, atau

    variasi respons interindividu terhadap dosis yang sama.

    Evaluasi Pengobatan

    Kuliah ini ga bosen-bosen ngingetin dokter supaya melakukan

    evaluasi pada setiap pengobatan yang diberikan. Nah, evaluasi

    pengobatan mencakup:

    1. Monitoring efek terapi: Pada individu lihat langsung efek

    terapinya. Pada populasi studi observasional

    2. Monitoring efek farmakodinamik: Efek farmakodinamik bisa dilihat

    dengan surrogate marker (SM), misalnya dengan uji lab,

    ekokardiografi, dll. Tapi dokter harus hati-hati dalam meninjau SM,

    karena ada yang bermanfaat ada juga yang mengecoh. Yang

    bermanfaat misalnya: asam urat darah jika ada serangan artritis. Yang

    menyesatkan: SGOT/SGPT untuk sirosis hepatis.

    Woh, selesai juga akhirnya! Semoga membantu ya heheh Selamat

    belajar!!!

    BEDAH ORTOPEDI

    Cedera Sistem Muskuloskeletal

    Sistem musculoskeletal adalah sistem organ yang memberikan

    kemampuan pada manusia untuk bergerak secara fisik, dengan

    menggunakan sistem otot-otot dan skeletal. Sistem musculoskeletal

    terdiri dari tulang, tulang rawan, otot, tendon, ligamen, sendi dan saraf

    perifer.

    Fungsi sistem musculoskeletal di antaranya:

    1. Tulang-tulang menyediakan kestabilan bagi tubuh.

    2. Otot menjaga tulang agar tetap pada tempatnya dan membantu

    pergerakan dari tulang.

    3. Otot berkontraksi dan menegang untuk menggerakkan tulang

    yang melekat melalui sendi.

    4. Kartilago mencegah ujung-ujung tulang saling bertubrukan satu

    sama lain.

    Untuk memahami sistem musculoskeletal diperlukan beberapa

    pengetahuan dasar di antaranya adalah anatomi, fisiologi, histology,

    biokimia, kinesiology, biomekanika, kinematika dan engineering. Dengan

    memiliki pengetahuan dasar yang cukup tentang sistem musculoskeletal

    yang normal, kita dapat mengerti mengenai patologi/ gangguan yang

    terjadi pada sitem musculoskeletal dengan lebih baik lagi.

    Beberapa penyebab keadaan patologi pada sistem musculoskeletal di

    antaranya:

    Trauma / cedera / ruda paksa contohya: fraktur, dislokasi

    Infeksi

    Kelainan kongenital / perkembangan contohnya: akondroplasia,

    syndaktili

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 15

    Neoplasma / tumor contohnya: osteosarkoma

    Degenerasi / proses penuaan alami contohnya: osteoarhritis

    Metabolik

    Beberapa gaya yang dapat mengakibatkann trauma pada sistem

    musculoskeletal:

    Cara kerja : direk dan indirek

    Arahnya : aksial / kompresi, shearing, twisting / rotas, avulsion

    Kapasitas energi : high energy dan low energy

    Kecepatan gaya : high speed dan low speed

    Fraktur

    Adalah terputusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis, atau

    tulang rawan sendi secara parsial atau komplit.

    Penyebab dari fraktur bermacam-macam :

    Non patologis, seperti trauma dan tekanan yang berulang,

    Patologis, seperti infeksi, keganasan, osteoporosis, dan

    berhubungan dengan penyakit seperti penyakit Paget.

    Fraktur dapat dibedakan menurut ada tidaknya hubungan antara

    patahan tulang dengan dunia luar,

    fraktur terbuka (jika

    ada hubungan

    dengan dunia luar)

    fraktur tertutup (jika

    tidak berhubungan

    dengan dunia luar).

    Fraktur juga dapat

    dibagi berdasarkan garis

    frakturnya, misalnya fisura,

    patah tulang sederhana,

    kominutif, segmental, impaksi, dan impresi (lekukan).

    Deskripsi fraktur di antaranya:

    1. Komplit-tidak komplit

    Komplit : jika garis patah melalui seluruh penampang

    tulang atau melalui 2 korteks tulang. Ada yang simple (hanya 1

    garis fraktur) dan kompleks (Garis > 1, komunitif dan segmental)

    Tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang

    tulang atau melibatkan hanya satu korteks dan sering terjadi pada

    anak-anak, contohnya hairline fracture, buckle fracture (terjadi

    lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di

    bawhnya, cthnya pada distal radius anak-anak) dan Greenstick

    fracture (mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya

    contohnya pada tulang panjang)

    2. Bentuk garis patah tulang dan hubungannya dengan mekanisme

    trauma

    Garis patah melintang : trauma angulasi dan langsung

    Garis patah oblique : trauma angulasi

    Garis patah spiral : trauma rotasi

    Fraktur kompresi : misalnya fraktur pada patella

    3. Jumlah garis patah

    fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling

    berhubungan

    fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak

    berhubungan

    fraktur multiple : garis patah lebih dari satu tetapi pada

    tulang yang berlainan tempatnya

    4. Bergeser-tidak bergeser

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 16

    undisplaced (tidak bergeser)

    displaced (bergeser), dapat disebabkan oleh gaya dari trauma,

    tarikan otot atau tarikan gravitasi ditandai dengan adanya

    deformitas yakni rotasi, angulasi atau pemendekan.

    Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustillo & Anderson:

    Derajat I luka kulit < 1 cm , Keadaan luka bersih , dan

    low energy trauma.

    Derajat II luka > 1 cm, tidak terdapat luka kulit yang

    ekstensif dan moderate energy traum.a

    Derajat III high energy trauma, high velocity

    trauma,luka tembak , cedera kandang

    binatang ( farm injury, barnyard injur,

    cedera neurovaskuler, fraktur terbuka > 8

    jam.

    A : Permukaan tulang yang fraktur

    masih dapat tertutup oleh jaringan

    lunak

    B : permukaan fraktur tidak terdapat

    jaringan lunak ( bone exposed ), selaput

    periosteal terkupas (stripped), fraktur

    kominutif

    C : cedera arteri yang apabila tidak

    direkonstruksi akan mengancam

    kelangsungan hidup (vitality)

    ekstremitas

    Stress Fracture / Fatigue Fracture

    Fraktur terjadi oleh karena stress berulang

    Sering pada tibia/fibula

    Sering pada : atlit, penari, new army recruits

    Penyembuhan fraktur

    1. Fase hematoma, apabila terjadi fraktur pada tulang panjang,

    maka pembuluh darah kecil melewati kanalikuli dalam sistem

    Havers mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan

    membantuk hematoma di antara kedua sisi fraktur. Hematoma

    yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong

    dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang

    terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam

    jaringan lunak

    2. Fase proliferasi selular subperiosteal dan endosteal, pada fase ini

    terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebgai suatu reaksi

    penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-

    sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk

    membentuk callus interna sebagai aktivitas selular dalam kanalis

    medularis. Apabila terjadi terjadi robekan yang hebat pada

    periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-

    sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan

    lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini

    terjadipenambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi

    pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya

    lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak

    tidak terbentuk dari organisasi pembentukan hematoma suatu

    daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, callus dari fraktur akan

    membentuk suatu massa yang meiliputi jaringan osteogenik.

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 17

    Pada pemeriksaan radiologi callus belum mengandung tulang

    sehingga merupakan suatu daerah radioluscen.

    3. Fase pembentukan callus, setelah pembentukan jaringan seluler

    yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari

    osteoblas dan kemudian pad kondroblas membentuk tulang

    rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interselular

    kolagen dan perlengketan radiologi oleh garam-garam kalsium

    membentuk tulang imatur (woven bone)

    4. Fase konsolidasi, woven bone akan membentuk callus primer dan

    secara perlahan-lahan akan diubah menjadi tulang yang lebih

    matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar

    dan kelebihan callus akan diresorpsi.

    5. Fase remodeling

    Pada fase ini perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik.

    Callus intermediate akan berubah menjadi tulang kompak dan

    berisi sistem havers dan callus bagian dalam akan mengalami

    peronggaan untuk membentuk ruang sum-sum.

    Pemeriksaan pada penderita fraktur:

    1. ANAMNESA

    Riwayat trauma

    Mekanisme cedera

    Kemungkinan cedera pada sistem organ lain

    Riwayat pengobatan sebelumnya

    Metode transportasi

    2. PHYSICAL EXAMINATION

    PRIMARY SURVEY

    SECONDARY SURVEY

    o Look : edema, deformitas, luka terbuka, warna

    kulit

    o Feel : nyeri tekan, neurovascular distal

    o Move :Functio Laesa, gerakan sendi yang tidak

    terlibat untuk menilai motorik secara kasar

    o Perhatikan tanda-tanda : syok hemoragis, cedera

    organ lain : otak, medula spinalis, visera, faktor

    predisposisi : patologis

    3. Pencitraan (Imaging)

    X rays

    Bone scanning

    CT scan (computerized tomography)

    MRI (Magnetic Resonance Imaging)

    MSCT (Multi Sliced CT)

    Prinsip Penanganan Fraktur

    Recognize

    Reduce = reposisi

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 18

    Tertutup : dengan manipulasi

    Terbuka : dg pembedahan reduksi a vue ( direct

    vision)

    REDUKSI TERTUTUP

    Dalam pembiusan umum

    Relaksasi otot

    REDUKSI TERBUKA

    Bersamaan dengan debridemen pada fraktur

    terbuka

    Retain Imobilisasi/stabilisasi

    Bidai

    Traksi kulit

    Balutan gips sirkuler

    Internal fiksasi

    Eksternal fixatur

    Rehabilitation

    Komplikasi Fraktur

    1. Dini

    Cedera visceral

    cedera vascular

    Sindroma Kompartemen

    Perdarahan/ edema meningkatkan tekanan

    kompartemen osteofasial kemudian aliran kapiler

    menjadi menurun sehingga memicu iskemi yang akan

    memperparah edema yang akan memperparah sirkulasi

    visiosus. Lama kelamaan dapat menyebabkan nekrosis

    otot dan saraf di dalam kompartemen tersebut dapat

    digantikan oleh jaringan parut. Dapat disebabkan oleh

    balutan/ gips yang terlalu kencang.

    Ditandai dengan 5 P: pain, paraeshtasia,pallor,

    paralisis,pulseness.

    Cedera saraf

    hemartrosis

    Infeksi

    2. Lanjut

    Delayed union, disebabkan oleh cedera jaringan lunak

    berat, suplai darah inadekwat, infeksi, traksi berlebihan.

    Tindakan: bone graft

    Non union, daerah fraktur tertutup jaringan fibrosis dan

    terdapat pseudoarthrosis. Disebabkan oleh gangguan

    stabilitas.

    Mal union, fraktur menyatu dalam posisi patologis

    (angulasi, rotasi, perpendekan).

    Kaku sendi

    Hipotropi/Atrofi otot

    Miositis ossificans

    o Ossifikasi heterotopik pada otot

    o Biasanya setelah cedera :Pasca dislokasi siku

    o Bengkak lokal, nyeri tekan, gerak sendi terbatas

    o X ray > 2 minggu : tampak gambaran kalsifikasi pada

    jaringan lunak (otot).

    o Tindakan : Eksisi massa tulang, Indometasin, dan

    Radiasi

    Avascular Necrosis

    o Cedera (fraktur/dislokasi) iskemia tulang

    nekrosis avaskular

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 19

    Sering : kaput femur, bag proximal os. skafoid, os.

    lunatum, os. talus

    Algodysthropy

    Osteoarthritis

    Cedera Lempeng Pertumbuhan

    sering terjadi pada anak-anak, dan apabila tidak ditangani dapat

    menimbulkan deformitas yang permanen. Dapat diklasifikasikan

    berdasarkan klasifikasi Salter-Harris.

    Cedera Pada Sendi

    Terbagi:

    1. Dislokasi (luksasi): permukaan sendi berpisah secara total satu

    dan lainnya klinisnya : sendi nyeri hebat, pasien menolak

    menggerakkan sendi, kontur sendi berubah (deformitas)

    2. Subluksasi : Permukaan sendi kehilangan posisi awal tetapi

    masih memiliki hubungan satu dan lainnya

    Prinsip penanganan

    dislokasi adalah bahwa

    dislokasi dan subluksasi :

    keadaan emergency

    sehingga harus direposisi

    segera sampai mencapai

    keadaan normal (perfect)

    Cedera Pada Ligamen: Sprained Ligament

    Ligamen = pengikat sendi. Cedera ligamen pada daerah sendi akibat

    gaya puntiran atau tarikan tanpa adanya kerusakan struktural ligament.

    Sprained Ligament yang akut dapat terjadi akibat streching mendadak

    sehingga dapat menyebabkan cedera minor,inkomplit dan perdarahan

    lokal pada ligamen. Contoh : sprain ankle. klinisnya berupa sendi nyeri,

    bengkak (kadang kebiruan) . Cedera ligament lainnya adalah Rupture

    Ligament yakni terputusnya sebagian/seluruh ligamen yang mengikat

    suatu sendi. Kejadian ini

    bisa disertai avulsi

    tulang tempat ligamen

    melekat.Biasanya

    terjadi pada sendi :

    lulut, ankle, jari tangan.

    Gejala klinisnya :

    perdarahan dibawah

    kulit, bengkak dan nyeri

    hebat sendi

    Cedera Pada Otot

    Biasanya terjadi pada myotendinosus junction. Contohnya strained

    muscle

    Cedera Pada Tendon

    Ruptur , terbagi:

    Ruptur TendonTertutup, contoh : Mallet Finger, ruptur tendo

    Achilles

    Ruptur Tendon Terbuka, ruptur tendon akibat benda tajam

    Cedera Tendon

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 20

    Trauma langsung dengan transeksio tendon

    Trauma tidak langsung dengan avulse tendon dari tulang

    REHAB MEDIK

    Low Back Pain

    Well sobat kampus di divisi rehab medik ini kita bakalan bahas

    seputaran low back pain atau nama lainnya nyeri pinggang bawah.

    - Nyeri pinggang bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang di rasakan

    pada bagian pinggang bawah,di sebabkan oleh kelainan sistem

    muskuloskeletal,sistem neuromuskular, vaskular, viseral, dan

    psikogenik.

    - Mesti di catet dan di inget!! NPB ADALAH SIMTOM BUKAN

    DIAGNOSIS (PENYAKIT)!!

    - Kita sudah beresiko mengalami NPB sejak kita belajar berdiri dan

    berjalan

    BIOMEKANIKA DAN ANATOMI SPIINE BONE (sekali liwat yee, ntar

    perhatiin lagi catatan waktu kuliah dr. Nyoman)

    - Jadi pada tulang belakang biasanya yang gerak itu namanya

    segmen junghans, yag terdiri atas: diskus intervetrebralis,

    korpora, sendi faset, ligamentum, foramen intervertebralis,

    kanalis verterbralis, dan otot paravertebralis((S.8). Nah pas tulang

    belakangnya gerak, tiap elemen yg terdapat di segmen ini

    berperan aktif.

    - Contohnya? Misalnya pas kita bungkuk (fleksi), hubungan antara

    si faset ini keangkat dan meregang, sementara si diskusnya

    keteken (S.9)

    - Otot di sekitar punggung juga sangat berperan dalam

    mempertahankan postur tubuh. Suharto (2005) memaparkan

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 21

    otot yang berperan sebagai stabilisator (otot ini jenis putih atau

    red fiber??? Hayo loo... ):

    Otot-otot trunkus posterior

    a. Lapisan dalam terdiri dari : otot transpinalis, otot

    interspinalis, otot longissimus dan otot iliocostalis

    b. Lapisan tengah terdiri dari : otot serratus posterior inferior di

    bagian tengah posterior otot paravertebra dan anterior

    latissimus.

    c. Lapisan superfisial : dibentuk oleh otot latissimus dorsi yang

    menutupi semua otot paravertebra dan berlanjut ke arah

    inferolateral.

    Otot-otot trunkus lateralis

    Terdiri dari otot quadratus lumborum dan otot psoas.

    Otot-otot trunkus anterior

    Terdiri dari otot rectus abdominis, otot transversus abdominis,

    otot obliqus internus abdominis dan otot obliqus externus

    abdominis

    - Penambahan beban akan menyebabkan kompresi terhadap

    nukleus pulposus; gerakan fleksi, ekstensi dan rotasi secara

    berlebihan juga dapat mengganggu nukleus. Selain bantalan

    sendi juga terdapat ligamen sebagai stabilisator pasif yaitu

    ligamen longitudinal posterior, ligamen longitudinal anterior,

    ligamen flavum, ligamen transversalis dan ligamen interspinalis

    - Selain itu teman-teman juga harus mengerti mengenai persarafan

    dari korda spinalis. Jadi si korda spinalis ini akan mempunyai

    cabang-cabang yang akan mempersarafi bagian-bagian yang lebih

    perifer dari tubuh. Makanya namanya saraf perifer. Nah, si saraf2

    perifer yang berasal dari tulang belakang yang berbeda2 ini

    mempunyai regio2 denervasi tertentu, ga ngasal nyucuk

    aja...(regionya ada di atlas anatomi kalo ga salah)

    DIAGNOSIS NPB

    1. ANAMNESIS!!!

    ANAMNESIS pasien untuk mendapatkan faktor-faktor morbiditas

    dari NPB seperti: riwayat penyakit dahulu, faktor yang memperberat

    atau memperingan NPB, dan stress psikologis.

    Riwayat penyakit dahulu:

    Gambaran gejala dan lamanya sakitnya gimana? Dimana?

    Kapan munculnya?

    Efek dari gejala itu pada aktifitas sehari hari kalo duduk sakit?

    Berdiri?

    Respon pada pengobatan yang lebih awal

    Riwayat trauma pernah jatuh?

    Imuno supresi? maksudnya apakah dia pernah make obat yg

    imunosupresi atau dia punya kelainan imunosupresi?

    Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas

    (kemungkinankanker)

    Nyeri menetap ( kanker, infeksi ).

    Nyeri makin berat (tumor intraspinal, infeksi)

    Nyeri berkurang pada posisi terlentang (HNP)

    Nyeri makin berat pada pagi hari (Seronegative

    Spondyloarthropathy : Ankylosing spondylitis, Psoriatik Artritis,

    Reaktif Spondiloartropathy, Reiters Sindrome, Rheumatoid

    Artritis, Polimialgia Rheumatika, Nyeri Miofasial, Sindrom

    Fibromialgia)

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 22

    Nyeri pada posisi duduk ( HNP, Facet Joint Patology, Canal

    Stenosis (saluran sempit karena pengapuran) ,Paraspinal Muscle

    Patologi, Sakroiliac join patologi, Spondilosis/Spondilolistesis, Non

    spesifik LBP)

    Adanya deman ( infeksi )

    Gangguan hormonal ( dismenorhea, Post

    Menopause/Andropause)

    Gangguan Viscera ( Referred pain )

    Tanda-tanda neurologi liat ciri-ciri Sindroma Equina di

    bawah!!!

    Nah, jika terdapat ciri-ciri di bawah ini, maka kita harus curiga sesuatu

    yang LEBIH COMPLICATED dari sekedar NPB biasa. Gejala2 ini disebut

    dengan RED FLAGS:

    Sindrom Cauda equina ( retensi urine, tanda ggn neurologi

    bilateral, anestesi sadel )

    Defisit neurologi ( parestesia (kesemutan), paresa dan tanda

    neurologis lain )

    Trauma

    Penurunan berat badan.

    Demam.

    Penggunaan medikasi intra vena.

    Penggunaan steroid.

    Usia lebih dari 50 tahun.

    Nyeri hebat yang tidak berkurang pada malam hari.

    Nyeri makin hebat pada posisi terlentang

    Sementara terdapat beberapa kondisi yang dapat memperlama NPB.

    Hal-hal dibawah ini disebut dengan yellow flags:

    Tingkah laku yang berhubungan dengan timbulnya nyeri

    pinggang. (postur tubuh yang salah...)

    Kebiasaan (postur tubuh yang salah pada saat melakukan

    sesuatu).

    Kompensasi masalah.

    Masalah diagnosis dan terapi.

    Emosi.

    Masalah keluarga.

    Masalah pekerjaan

    2. Nyeri

    - Terbagi tiga berdasarkan

    asalnya, nyeri non spesifik,

    nyeri rujukan (referred) dan

    nyeri radikular.

    - Nyeri non spesifik disebut juga

    dengan nyeri setempat. Pada

    nyeri ini dapat ditentukan

    batas yang tegas antara

    daerah yang mengalami nyeri

    dengan yang tidak. Terjadi

    pada pasien usia 25-55 tahun, pasien terlihat sehat, dan

    biasanya terjaid pada daerah lumbosakral, pinggul dan paha.

    Sering hilang timbul tergantung kepada kegaiatan dan aktivitas.

    - Nyeri Radikuler adalah nyeri yang menjalar pada suatu daerah

    yang berbatas jelas dan tegas. Hanya terbatas pada dermatom

    yang bersangkutan. Beberapa hal mengenai Nyeri Radikuler:

    - Prognosis baik,50% membaik dalam waktu 6 minggu

    - Nyeri pada satu sisi kaki menggambarkan NPB yang lebih buruk.

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 23

    - Nyeri selalu menjalar ke kaki atau jari kaki.

    - Rasa baal dan kesemutan.

    - Tanda adanya iritasi saraf (positif SLR/ Laseque)

    - Tanda ganguan neurologi lokal (motorik, sensorik atau reflek

    nyeri )

    - Pada gangguan alat-alat intrabdominal atau retroperitoneal

    biasanya terdapat nyeri di permukaan daerah yang bersagkutan.

    Nah kadang, pada penyakit tertentu nyeri tersebut bisa menjalar

    ke daerah tulang belakang lumbal. Nyeri inilah yang dimaksud

    dengan nyeri rujukan.

    Rasa nyeri juga dapat dibagi berdasarkan sifat gangguan:

    - Nyeri mekanik: Nyeri yang disebabkan oleh gaya mekanik pada

    bagian pinggang bawah. Dapat terbagi menjadi dua, statik : akibat

    overlordosis lumbal, atau kinetik: pemberian beban yang

    berlebihan kepada tulang (ekstensi berlebihan, duduk yang lama).

    - Nyeri organik: seperti pada skoliosis (disebut juga gangguan

    osteogenik) atau Herniasi nukleus polpasus.

    Dalam menilai rasa nyeri pada NPB, maka pelru diperhatikan

    munculny gejala-gejala di bawah ini. Apabila gejala ini timbul, maka

    perlu dicurigai adanya penyakit lain yang lebih serius! Gejala2 ini

    dsebut dengan RED FLAGS:

    Usia < 20 th atau timbul pada usia > 55 th

    Nyeri non mekanik.

    Nyeri di bagian torak

    Riwayat karsinoma, steroid, dan HIV

    Terlihat tidak sehat, penurunan berat badan

    Menunjukan gejala dan tanda ganguan neurologis

    Deformitas struktural

    SINDROMA KAUDA EQUINA

    Sindroma kauda equina ini merupakan suatu kegawatdaruratan

    bedah, dimana korda spinalis kegencet sama tulang belakang.

    Penyebabnya bisa macam2 Akibatnya bisa muncul inflamasi, dan

    sangat mungkin menimbulkan kegagalan fungsi pipis, pup, dan dapat

    menyebabkan kelumpuhan kedua kaki! Ciri-cirinya :

    Gangguan tonus spingter anus (jadi ga bisa nahan ook) atau

    gangguan menahan kencing

    Masalah pada saluran kemih

    Kelemahan anggota gerak bawah atau gangguan berjalan

    Keluhan gangguan saraf meluas (gangguan lebih dari satu akar

    saraf)

    Saddle Anaestesi rasa baal pada area pantat dan perineum

    (saddle : dudukan kuda, jadi baalnya pada daerah yang tempat

    dudukan itu)

    3. Pemeriksaan Fisik

    Terutama diperhatikan riwayat nyerinya! Rasa nyeri ini sendiri

    dapat diukur dengan menggunakan Visual Analogue Scale (VAS). Hal

    yang perlu diperiksa: pola jalan, posture saat berjalan, palpasi, ROM,

    test mobilitas dan straigt leg raise test/SLR test. (inget KKD men!)

    Kalo ROM, ama SLR, bisa diliat di slide yahh, ntar temen2

    bayarnya mahal buat fotokopi kalo dimasukin semua ke sini

    ahahaha....pokoknya intinya tes ROM dan SLR untuk ngetest apakah

    si tulang belakang beserta panggul ini bisa bergerak sesuai dengan

    persendian yang dimilikinya (fleksi, ekstensi rotasi, lateral bending)

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 24

    Tes SLR itu dilakukan dengan cara ngangkat keseluruhan tungkai

    kaki ke atas (fleksi panggul) gunanya untuk ngecek si nervus skiatikus

    yang emang lewat di daerah panggul. Misalnya nyeri terasa ketika

    kaki diangkata antara sudut 0-30 maka terjadi gangguan pada akar

    sarafnya (percabangan sipnal cord), sudut 30-60 menandakan adanya

    gangguan pada sakroiliaka, sementara sudut dia atas 60 menadakan

    adanya gangguan pada lumbal.

    Schober Test itu dilakukan dengan cara menggambarkan 2 titik

    sejajar dengan tulang belakang, dengan spina iliakus posterior berada

    di tengahnya. Banyak versi yang menetapkan jarak antara kedua titik,

    tapi kata dr Nyoman: 10 cm, yoweis, kita pake yang ini. Trus si orang

    disuruh bungkuk. Nah pas lagi bungkuk, harusnya sih, si kedua titik

    tadi meregang sehingga jarak antara keduanya menjadi 15 cm.

    4. Pemeriksaan radiologi

    Sebenarnya pemeriksaan radiologi tidak terlalu diperlukan,

    terutama untuk NPB ringan. Pemeriksaan ini hanya diperlukan bila

    ada kecurigaan trauma, infeksi, keganasan atau penyakit metabolik.

    Contohnya:

    MRI dan CT scan serta myelografi untuk: lumbal canal stenosis,

    Bone scanning osteomyelitis (infeksi), keganasan atau

    fraktur,

    foto antero-posterior lateral fraktur, tumor, infeksi, adanya

    instabilitas, spondiloarthropathy (inflamasi pada kolum

    vertebrae, terkait dengan MHC tipe HLA-B27) dan osteoarthritis

    pada lumbal

    foto posisi oblik evaluasi keterlibatan sendi faset dan pars

    interartikularis.

    5. Pemeriksaan Laboratorium

    (LED) darah rutin dan urinalisa hanya dilakukan bila ada

    kecurigaan adanya penyakit sistemik yang mendasari.

    LED yang meningkat mungkin ditemukan pada kasus infeksi,

    keganasan dan ankylosing spondilitis(salah satu jenis dari

    spondiloarthropathy).

    Anemia ditemukan pada keganasan dan ankilosing spondilitis.

    Kultur dan test tuberkulin dilakukan bila ada kecurigaan infeksi.

    Pemeriksaan human leucocyte antigen (HLA-B27 dianjurkan

    dilakukan bila ada kecurigaan ankilosing spondilitis.

    PENYEBAB-PENYEBAB NPB:

    Penyakit degenerative

    Penyakit diskus.

    Stenosis spinal.

    Osteoatritis

    Spondilitis.

    Hipertropi sendi faset.

    Neoplasma/Keganasan

    Primer.

    Metastase

    Inflamasi

    Arachnoiditis (radang pada selaput arachnoid di kepala),

    artritis, ankilosing spondilitis (S.39)

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 25

    Trauma

    Fraktur vertebra.

    Peregangan lumbal.

    Referred pain.

    Abdomen dan pelvis.

    Paha.

    Infeksi

    Osteomyelitis verebra.

    Abses epidural.

    Infeksi traktus urinarius.

    Discitis intervertebra.

    Radikulopati (kerusakan pada akar saraf menimbulkan nyeri

    radikular)

    Penyakit Metabolik.

    Osteoporosis.

    Penyakit Pagets.

    Radikulopati diabetik.

    Ternyata 97% NPB bersifat nyeri mekanik (S.38).

    Penyebab ini terutama tidak terlepas dari tugasnya secara

    biomekanik did alam tubuh kita. Lumbal vertebrae merupakan tulang

    belakang yang cukup mobile dan bersekaligus berfungsi sebagai

    penopang berat tubuh. Karena tugasny ini, akibat dari pergerakan-

    pergerakan yang berlebihan ini maka akan terjadi proses degeneratif

    secara alamiah pada tulang lumbal. Proses degeneratif ini mecakup

    mikrofraktur dan robekan serat annulus. Proses degenerasi ini bisa

    menyebabkan rasa sakit, sehingga bisa menimbulkan NPB. Proses ini

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 26

    sendiri merupakan awal dari proses degeneratif diskus vertebralis, dan

    diistilahkan oleh Kirkaldy-Willis sebagai proses stabilisasi.

    Seperti yg udah disebutin di awal tentiran, manusia mulai beresiko

    mengalami NPB sejak awal dia mulai bisa berdiri dan berjalan. Ketika kita

    mulai berdiri, tulang kita mulai belajar untuk menopang tubuh kita,

    termasuk tulang punggung. Seiring pertumbuhan kita, tulang punggung

    kita akan menanggung beban yang semakin bertambah, Untuk

    mengkompensasi stres biomekanik ini, faset-faset pada tulang punggung

    mengalami hipertrofi. Hipertrofi ini sendiri berakibat kepada

    penyempitan foramen-foramen pada tulang belakang, sehingga bisa

    menekan saraf-saraf di sekitarnya, sehingga menyebabkan rasa sakit.

    Spondilolysthesis artinya tulang punggung yang kepleset.

    Bergesernya tulang punggung ini bisa terjadi karena persendian faset

    mengalami degenerasi/melemah sehingga tulang bergeser dan menekan

    korda spinalis, sehingga menimbulkan nyeri. Keadaan ini disebut dengan

    spondillysthesis degeneratif. Sementara spondilolysthesis ismik adalah

    akibat fraktur pada tulang vertebrae (pars interartikularis) sehingga

    membuat si korda spinalis kepleset...gituuu..

    Pada trauma tulang punggung bisa terjadi Burst Fracture

    (keseleuruhan badan tulangnya hancur) atau wedge fracture (salah satu

    bagiannya saja. Apabila terjadi di anterior, dapat menyebabkan kifosis

    sehingga tinggi seseorang bisa berkurang. Jarang terjadi kerusakan

    neurologis. Sering terjadi pada penderita osteoporosis)

    PENATALAKSANAAN NPB

    Prinsip penanganan NPB:

    Identifikasi adanya red flags dan yellow flags. (ayoo inget lagi

    mana yang red, mana yg yellow)

    Edukasi.

    Aktifitas.

    Terapi medikamentosa.

    Terapi fisik ( latihan, modalitas, ortosa)

    Rujukan/Refferal ( Tim Multidisiplin )

    Operasi.

    Tujuan utama penatalaksanaan NPB kurangi nyeri dan cegah

    disabilitas. Gangguan psikososial bukan berarti butuh penangan yang

    maen2. Gangguan psikososial dapat diobati tanpa memerlukan psikolog.

    Pengobatan: analgesik dan modalitas fisik, agar pasien dapat tetap aktif

    dan kembali normal. Terapi farmakologis dapat dengan menggunakan

    obat: Parasetamol, NSAIDS, Muscle Relaxants (utama) dan Opioid (denan

    pemakaian kurang dari 2 minggu), steroid oral, antidepresan (opsional)

    Penanganan Dini pada NPB:

    Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

    Memastikan tidak ada Red flag untuk kelainan spinal yg serius.

    Memastikan dan menjelaskan bahwa tidak diperlukan

    pemeriksaan khusus bila tdk ada red flag.

    Informasi yg akurat utk menetapkan prognosis kesembuhan.

    Memastikan dan menjelaskan bahwa aktifitas yg ringan adalah

    aman.

    Petunjuk praktis agar tetap aktif dan kembali bekerja.

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 27

    Myofascial Trigger points (MTPs) adalah suatu daerah pada tubuh

    yang dipercaya merupakan sumber nyeri pada tubuh manusia. Titik ini

    biasanya berbentuk nodul yang berada pada otot dan fasial. Sudah

    banyak ahli yang menggunakan area ini untuk pengobatan, bisa dengan

    suntikan anestesi lokal (lidocaine plus marcaine) atau sekedar larutan

    salin. Spray and stretch adalah dengan menyemprot MTP dengan

    pendingin (vapocoolant)

    Terapi Panas, bisa menggunakan ultrasound atau laser, untuk

    mengurangi rasa nyeri dapat digunakan dengan indikasi:

    nyeri

    Spasme otot

    Kontraktur

    tension myalgia.

    Peningkatan proses metabolik

    Resolusi dari hematom

    bursitis, tenosynovitis

    fibrositis, fibromyalgia, superficial thrombophlebitis

    TENS ( Trans Electrical Nerve Stimulasi. Cara kerjanya masih belum

    jelas, namun diduga mampu merangsang pelepasan endofrin sehingga

    bisa memblok rasa sakit. Merupakan pemberian stimulasi pada kulit

    dengan menggunakan arus listrik ringan pada kulit.

    Terapi Postur. (bisa dibilang ini terapi yang paling simple)

    Sikap Berdiri yang benar: Kepala dan punggung tegak; perut ditarik ke

    dalam; lengan tergantung lurus di sisi badan; Membungkuk sedikit; satu

    kaki ditopang

    Sikap Duduk yang benar: Punggung tegak bersandar penuh; saling

    menopang kaki; Punggung bersandar penuh; kedua kaki ditopang di atas

    bangku kecil

    Sikap Berbaring yang benar: Kepala di atas satu bantal & punggung

    lurus; kedua lutut ditopang bantal; Tengkurap dengan bantal di bawah

    perut dan kedua lengan ke atas kepala; Berbaring miring, siku bagian

    bawah ditekuk, lengan bagian atas lurus di atas badan, bantal di antara

    kedua lutut

    Mengemudi: Punggung bersandar penuh; Lutut masih tetap sedikit

    tekuk saat menginjak rem penuh

    Memasukkan/mengeluarkan barang dalam/dari mobil: Punggung

    tegak, satu kaki diberi tumpuan; Barang diangkat sedekat mungkin

    dengan tubuh

    Bekerja :Duduk dengan punggung tegak; Meja/tempat menulis

    sedekat mungkin dengan tubuh

    Terapi Latihan

    Sit-up parsial untuk memperkuat otot-otot abdomen, Latihan untuk

    mengurangi peregangan otot punggung, Ekstensi panggul adalah Latihan

    untuk memperkuat otot punggung dan panggul, Fleksi tungkai bawah

    latihan untuk memperkuat otot perut dan panggul

    Terapi Ortosis

    Ortosis adalah suatu alat yang diaplikasi secara eksternal yang

    digunakan untuk memodifikasi struktur dan fungsi dari sistem

    neuromuskuloskeletal. Fungsinya adalah:

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 28

    1. Immobilisasi atau support

    2. Traksi

    3. Membantu bagian yang lemah

    4. Substitusi hilangnya fungsi motor

    5. Kontrol arah gerakan

    6. Tempat melekatnya assistive device

    7. Menahan/memblok suatu segmen

    Jenis Spinal Orthosis

    1. Cervical orthosis.

    - Collar ( hard & soft )

    - Philadelphia collar orthosis.

    - SOMI ( sternal occipital mandibular immobilizer ) orthosis.

    2. Spinal orthosis for spinal deformity.

    - Milwaukee brace (CTLSO = cervico-thoraco lumbosacral orthosis)

    - Boston brace.

    3. Thoraco lumbosacral orthosis ( TLSO )

    4. Lumbo sacral orthosis (LSO )

    Kegunaan spinal orthosis

    1. Mengurangi nyeri.

    2. Membantu koreksi deformitas.

    3. Membantu otot yang lemah. Proteksi terhadap trauma yg ada.

    4. Mengontrol posisi tulang belakang.

    5. Menambah stabilitas spinal saat jar. lunak tidak dapat lagi

    melakukan fungsi stabilitasnya.

    6. Membatasi gerak spinal setelah suatu trauma akut/operasi.

    Tambahan:

    NPB itu harus dirujuk bila berlangsung lebih dari 12 minggu.

    Harus dirujuk ke Tim terdiri dari orang profesional kesehatan

    yang dilatih dibidang Muskuloskletal, Psikososial, penanganan

    khusus dan dokter spesialis yang terkait ( Internis/Rematologis,

    Orthopaedic,Neurologis, Rehabilitasi Medik dan Bedah saraf

    ).Tim multidisipliner akan memberikan penanganan dan evaluasi

    yang komprehensif

    Indikasi Bedah itu dapat terjadi pada

    Skiatika dan kemungkinan adanya Herniasi Diskus.

    Sindrom cauda ekuina.

    Defisit neurologis yang progresif dan berat.

    Defisit neuromotor yang menetap sesudah 4-6 minggu dgn

    terapi konservatif.

    Skiatika yang menetap lebih dari 4-6 minggu.

    Stenosis Spinal

    Defisit neurologis yang progresif dan berat.

    Nyeri pinggang bawah dan anggota gerak bawah.

    Rasa nyeri yang berkurang dengan fleksi tulang belakang.

    Spondylolistesis.

    Defisit neurologis yang progresif dan berat.

    Spinal stenosis dgn indikasi diatas.

    NPB berat atau Skiatika dengan gangguan fungsi berat yg

    menetap selama 1 tahun atau lebih.

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 29

    Terapi pada penderita LPB sangat tergantung kepada kondisi dari si

    pasien itu sendiri, apabila:

    Terapi pada keadaan adanya perbaikan klinik.

    Tetap aktif dan melanjutkan kegiatan sehari hari.

    Paracetamol.

    NSAIDs (non steroid anti inflamatory drugs)

    Muscle relaksan.

    Terapi pada keadaan perbaikan klinik yang kurang baik

    Istirahat lebih dari 2 hari.

    TENS ( trans cutaneus electrical nerve stimulation)

    Traksi intermiten.

    Latihan/olah raga yang spesifik. Edukasi tentang gejala NPB

    Terapi pada keadaan bahaya.

    Beri narkotik/diasepam, terutama bila lebih dari 2 minggu.

    Traksi kontinyu.

    Manipulasi dengan anestesi umum.

    Plaster jaket (orthose).

    Thats all yaa sobat kampus, walopun tentiran ini ga jauh beda sama

    tentir sebelumnya, tapi semoga aja bermanfaat buat kita semua. Saran

    dan kritik untuk divisi ini bakalan kita terima dengan senang hati dan

    lapang dada kok. Selamat menuju divisi selanjutnya

    RADIOLOGI

    Bidang muskuloskeletal Radiologi sering merupakan kunci

    penegakkan diagnosis walaupun modalitasnya banyak, sampai saat ini

    foto polos tetap unggul (Old friends are best John Selden) = (tentu

    harus memperhatikan teknik pemeriksaan dan dari sisi mana

    pemeriksaan dilakukan). Pemeriksaan radiologi khususnya sistem

    muskuloskeletal harus dikaitkan pula dengan faktor epidemiologi

    seperti riwayat penderita, usia, jenis kelamin (sebab ada penyakit

    tertentu yang suka nyerang suku, usia, atau jeniskelamin).

    o FOTO POLOS

    Secara umum, untuk

    membuat foto polos, kita

    perlu tentukan parameter

    seperti tegangan (kilovolt

    daya tembus sinar, kualitas

    radiasi) dan arus (miliampere-

    sekon kuantitas radiasi)

    tabung penghasil sinar X,

    serta yang penting adalah

    arah sinarnya.

    Apabila foto yang diminta oleh dokter itu AP (antero-posterior),

    berarti sinar berasal dari depan dan plat filmnya ada di belakang

    tubuh (kita berdiri membelakangi film). Lalu kalau foto PA (postero-

    anterior), berarti sinar berasal dari belakang dan plat filmnya ada di

    bagian depan tubuh (kita berdiri menghadap film). Ada gak sih

    perbedaan antara AP dengan PA? Pada dasarnya perbedaannya lebih

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 30

    karena di foto AP atau PA, beberapa organ bisa tampak berbeda

    ukurannya. Paling gampang itu jantung. Jantung itu kan ada di bagian

    anterior tubuh, jadi kalau foto AP dibandingkan PA, jantung di foto AP

    sedikit lebih terlihat kecil

    dekat daripada pada foto PA. Masuk akal kan, kalo lo maen bayangan,

    makin deket sama lampu, gambarnya yang tampil di dinding lebih

    kecil? Posisi foto lain adalah lateral dan oblik. Biasanya untuk

    menegakkan diagnosis diperlukan penyinaran melalui dua arah (AP

    lateral). Ini penting karena foto AP bisa menampakkan bidang medial

    serta lateral, serta foto lateral menampakkan permukaan anterior

    dan posterior.

    Kalo mau tahu jaringan-jaringan apa memiliki penampakan

    seperti apa, perlu diketahui tentang daya tembus. Daya tembus sinar

    X kan beda-beda sesuai dengan medium yang dilewatinya. Benda

    yang gampang ditembus sinar X memberi bayangan hitam

    (radiolusen) sinarnya kayak ga dihambat medium jadi bisa

    menghitamkan film dengan sangat kuat; sebaliknya yang tidak

    ditembus sinar X memberi bayngan putih sangat (radioopak). Tapi,

    kita ga hidup di dunia yang hitam dan putih karena ada dunia abu-

    abu. Nah, jadi ada warna pertengahan yang bisa menggambarkan

    jaringan tubuh tertentu. Radiolusen sempurna misalnya gas dan

    udara; radiolusen sedang misalnya jaringan lemak; agak keputih-

    putihan antara lain jaringan ikat, otot, darah, kartilago, epitel,

    radioopak sedang antara lain tulang dan garam kalsium; serta

    radioopak sempurna adalh logam berat. Jadi, kita tahu kalo misalnya

    di posisi sini harusnya mengandung banyak garam kalsium (mestinya

    warna putih) tapi karena berkurang jadi mulai tidak putih lagi, kita

    udah bisa tahu kalo di sana terjadi abnormalitas. Prinsip analisis foto

    polos adalah bandingkan POSISI satu tulang dengan yang lainnya,

    apakah segaris; STRUKTUR tulang, apakah ada pengurangan massa

    atau penambahan massa abnormal, korteks, medula, atau lihat apa

    ada deformitas; SENDI, bagaimana tulang rawan sendinya; serta

    JARINGAN LUNAK di sekitar persendian atau tulang.

    o ULTRASOUND

    Pakai gel. Suara frek. tinggi;

    tidak mengionisasi seperti sinar

    X, non-invasif, bisa melihat

    pergerakan organ (dinamis, real-

    time imaging), alat portable,

    pemeriksaan cepat, tidak perlu

    kamar gelap (seperti untuk

    periksa sinar X), biaya relatif

    terjangkau, tapi sangat

    tergantung kepada kemahiran

    operatornya. Biasanya sih cukup baik buat ngeliat otot, tendon dan

    ligamen (lihat di http://www.med.umich.edu/rad/muscskel/mskus/

    kalo mau lihat contoh aplikasi USG MS.) Pada bayi bisa melihat apa

    ada spina bifida ato congenital dislocation of hip paling sensitif;

    fraktur dapat pula terlihat. Kombinasi foto polos dengan USG

    merupakan modalitas utama pemeriksaan radiologi dalam bidang

    kedokteran olahraga.

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 31

    o CT-SCAN

    Kombinasi sinar X,

    detektor dinamis, serta

    komputer yang

    memproses hasilnya.

    CT-scan adalah multi-

    slice (kalo foto polos

    kan seperti memaksa

    jadi gambar 2D dari

    objek 3D, kalo CT bener-

    bener 2D karena

    merupakan gambaran

    potongan tertentu).

    Karena prinsipnya sinar X, jadi untuk jaringan-jaringan berwarna apa

    agaknya mirip dengan yang sudah dijelaskan di sinar X.

    Keuntungannya dibandingkan sinar X adalah absropsi jaringan

    tertentunya(hounsfield) dapat ditampilkan melalui komputer.

    Sensitivitasnya lebih tinggi dibandingkan foto polos. Dipakai buat

    periksa trauma tulang-tulang yang kecil, tulang yang saling tumpang

    tindih (mis: pergelangan tangan, kaki, C1-C2 vertebra), kerusakan

    kartilago, abnormalitas jaringan lunak. Bahan kontras (biasanya

    diinjeksikan) juga bisa dipakai untuk melihat stuktur pembuluh darah.

    Pada pasien trauma jangan sering-sering lakukan CT-Scan, tapi

    kalo pada tumor karena kita mengejar tingkat kesembuhannya, kita

    perlu sedikit mengabaikan tentang radiasi yang diterima oleh

    pasien. Kenapa?? Karena mengingat radiasi CT scan cukup tinggi jadi

    kita perlu pertimbangkan lagi antara Risk- benefit rationya loh :D...

    materi ebp3kh caknyo iko

    o MRI

    Menggunakan medan magnet untuk menyearahkan, lalu setelah

    dihentikan dipancarkan radio frekuensi yang dapat ditangkap oleh

    komputer dan dianalisis jaringan apa itu. Radiasi ionisasi (-). Bahaya

    hampir (-). Bisa memberikan gambaran jaringan lunak sangat jelas.

    Struktur sendi, sumsum tulang, serta vaskular juga dapat ditunjukkan

    dengan jelas. Abnormalitas yang baik gambarannya adalah tumor

    tulang, infeksi, infark, dan nekrosis iskemik. Biasanya kebalikan sama

    hasil dari foto polos, karena korteks tulang malahan tidak bisa dilihat

    melalui MRI.

    o Kedokteran Nuklir (Bone Scanning)

    Kebalikan sama modalitas yang laen, organ tubuh yang menjadi

    sumber radiasi. Pasien diberikan radioisotop yang dibawa bersama

    radiofarmaka. Misalkan Tc99m-MDP ; MDP ini farmaka yang bakal

    ngebawa si Tc 99m isotop ini ke dalam jaringan tulang (MDP ikut

    metabolisme fosfat tulang) jadi isotopnya boleh sama tapi

    farmakanya harus spesifik sesuai organ yang maui diperiksa). Lalu ada

    gamma camera yang nangkep radiasi gamma yang dikeluarkan oleh

    isotop. Peningkatan metabolisme misalnya bisa membawa si isotop

    lebih banyak ke daerah tertentu sehingga gambaran yang tampak

    abnormal. Keganasan tulang juga dapat dideteksi sebelum terjadi

    perubahan dengan pemeriksaan radiologis lain

    bisa mencegah penjalaran lesi. Kelemahannya, bone scanning

    ini tidak bisa membedakan garis epifisis yang sedang tumbuh, fraktur

    yang sedang menyembuh, arthritis aktif, osteomielitsi, maupun

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 32

    keganasan primer dan sekunder. Maka itu, walaupun nuclear

    medicine ini sensitif, tapi kurang spesifik.

    Pemeriksaan sinar X, CT-Scan pada umumnya adalah

    pemeriksaan anatomis; MRI bisa anatomis dan fungsional;

    sementara itu kedokteran nuklir merupakan pemeriksaan fungsional.

    o Penyakit dan Abnormalitas Muskuloskeletal

    Trauma

    Fraktur dan dislokasi. Paling sering digunakan adalah adalah

    foto polos untuk diagnosis, memantau perkembangan, dan

    melihat kemungkinan timbulnya komplikasi. Fotolah paling tidak

    dua arah sinar, melewai dua sendi, dan pada anak-anak juga

    bandingkan dengan sisi yang berlawanan (kiri-kanan). Untuk

    melhiat sendi kadang-kadang perlu foto oblik. Untuk fraktur

    tulang yang kecil dan kompleks, perlu pemeriksaan yang lebih

    sensitif seperti CT (mis: tulang-tulang tarsal). MRI dilakukan untuk

    melihat keterlibatan jaringan lunak disekitarnya serta melihat

    sumsum tlang dan sendi. Bone scan perlu untuk melihat proses

    fungsional penyembuhan fraktur.

    Infeksi

    Penyakit infeksi yang menyerang tulang (osteomielitis), sendi

    (arthritis), serta jaringan lunak (selulitis). Osteomielitis akut

    cenderung kurang sensitif dengan foto polos biasa, walaupun

    terlihat adanya reaksi periosteal (pembentukan tulang baru) dan

    pembengkakan jaringan lunak. Lebih sensitif lagi kalau pake bone

    scanning (peningkatan aktivitas metabolisme terlihat walaupun

    kadang-kadang foto polos tidak

    menunjukkan apa-apa). Osteomielitis subakut dan kronik

    menunjukkan tanda-tanda Brodies abcess (lebih jelas pada CT

    sepertinya), tulang yang menebal dan deformasi. MRI sangat

    efektif untuk evaluasi.

    TB-tulang berasal dari penyebaran hematogen paru / saluran

    urogenital. Pada anak-anak predileksinya di metafisis tulang

    panjang; sedangkan pada orang dewasa sering menyerang sendi.

    Gambaran radiologisnya adlah perusakkan progresif dari daerah

    medula serta pembentukan abses dan disertai dengan reaksi

    periosteal yang minim.

    Bermacam-macam reaksi periosteal bisa menunjukkan AADT

    (ada apa dengan tulang). Misalnya kiri atas itu reaksi periosteal di

    tumor jinak (kadang-kadang gnaas), kiri bawah itu menunjukkan

    Sarcoma Ewing (detil lihat di

    http://courses.rad.washington.edu/mod/resource/view.php?id=4

    37)

    Tumor (Neoplasma)

    Pemeriksaan radiologis hanya membantu, dan biasanya sulit

    untuk menegakkan diagnosis karena diperlukan pemeriksaan PA.

    Terbagi menjadi jinak (reaksi periosteal yang solid) dan ganas

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 33

    (reaksi periosteal yang putus-putus). Prinsip diagnosisnya adalah

    dengan foto polos mempertimbangkan umur, lokasi, tipe

    kerusakan tulang, batas lesi, kalisifikasi, reaksi periosteal,

    keterlibatan jaringan lunak, serta jumlah lesi.

    Sementara itu, untung metastasis diperlukan pemeriksaan

    bone scanning atu SPECT hasilnya 3D, sedangkan bone scanning

    biasa hasilnya 2D) untuk screening awal melihat penyebaran, lalu

    untuk konfirmasi diagnosis diperukan foto polos, lebih lanjut lagi

    ke CT/MRI apabila foto polos menunjukkan hasil yang kurang baik

    atau negatif. Jika gejala muncul, foto polos langsung

    direkomendasikan, baru disertai bone scanning atau MRI untuk

    lebih lanjut lagi.

    Arthritis

    Menyerang sendi akibat efek degeneratif, inflamasi akibat

    infeksi, atau proses metabolik. Pertama evaluasi dengan foto

    polos posisi AP dan lateral; serta foto weight-baring sendi. Bone

    scanning dan MRI juga diperlukan untuk pemeriksaan yang lebih

    baik, terutama MRI dapat menunjukkan perbedaan kontras

    antara jaringan lunak dengan tulang untuk menunjukkan

    abnormalitas sendi.

    Kelainan Kongenital

    Dapat berupa gagal pembentukan tulang atau pembentukan

    tulang yang tidak sempurna. Coontohnya adalah pengurangan

    jumlah tulang (agenesis, aplasia); kelebihan tulang (polidaktili),

    penyatuan tulang (sindaktili dan sinostosis), gangguan

    pertumbuhan (hipoplasi, atrofi, hipertrofi, gigantisme, dll). Cukup

    dengan foto polos untuk menunjukkannya.

    Penyakit Metabolik

    Foto polos dengan pengaturan kilovolatge dan miliamper-

    sekon yang tepat (ingat kan di awal-awal tentir ini) supaya bisa

    terlihat dengan baik. Yang tampak adalah peningkatan kepadatan

    tulang atau malah penurunan kepadatan yang tampak dari

    penampilan radiolusen. [mhon maf karna kurang

    sempurna,karena yg sempurna adalah Tuhan& yg sering ngaku2

    sempurna andra&the backbone]

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 34

    ILMU KESEHATAN ANAK

    Juvenile Rheumatoid Arthritis

    JRA merupakan penyakit artritis kronik yang berlangsung minimal 6

    minggu berturut-turut, melibatkan 1 atau lebih persendian, muncul

    sebelum 16 taon, dan (*biar manteb) semua penyebab lain yang dapat

    mengakibatkan artritis kronik sudah diekslusi terlebih dahulu. JRA tuh

    singkatan dari ... (diisi sendiri yah). Istilah untuk penyakit ini bervariasi

    dari masa ke masa dan tempat. Orang bule Amrik tuh sukanya nyebut

    JRA, tapi kalo orang bule Eropa sukanya bilang JCA (ayoo, C-nya stands

    for??). Nah, yang paling pinter tuh orang Indonesia karena

    penyebutannya PALING TEPAT, yaitu JIA (hayoo, I-nya apaan? Tanya

    temen sebelahnya deh..), soalnya istilah JIA disepakati oleh EULAR,

    lembaga yang ngurusin penyakit2 ginian. Dari pengertian sebelumnya,

    kita udah tau kalo JRA itu artritis kronik. Yang namanya artritis tuh pasti

    menghasilkan nyeri karena ada inflamasi. Namun, kalo hanya nyeri sendi

    saja, ada banyak banget penyebabnya, yaitu: (gw jabarin datar biar hemat

    yahh..) trauma, infeksi, malignansi, metabolik, autoimunitas, dan growing

    pain.

    Dari etiologi tersebut, hampir semuanya berhubungan dengan JRA

    (kecuali growing pain) karena sampai sekarang saja patogenesis JRA

    sendiri belum jelas.

    Klasifikasi JRA

    JRA diklasifikasikan menjadi 6 oleh EULAR (tambahan dari buku IPD),

    yaitu artritis sistemik, oligo/pausi-artikular, poliartritis (dengan serum

    reumatoid atau tidak), artritis psoriatik, dan entesitis terkait artritis.

    Namun, yang diteken2in di slidenya tuh yang 3 pertama ajah.

    Artritis Sistemik

    Merupakan demam remitent (cari apa artinya yahh) tinggi

    dengan 1 atau lebih dari gejala berikut: rash/ruam,

    hepatosplenomegali, limfadenopati generalisata, serositis (biasanya

    berupa perikarditis). Artritis pada tipe sistemik ini bisa saja tidak

    tampak pada saat onset penyakit, tapi yang namanya mialgia atau

    arthalgia itu biasanya ada.

    Pausi Artikular atau Oligo Artikular

    Kalau pausi atau oligo artikular, syaratnya

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 35

    Penatalaksanaan Pasien JRA

    Tatalaksana JRA didasarkan pada 3 prinsip, yaitu:

    - Mengurangi rasa nyeri pasien dan gejala-gejala lainnya

    - Meminimalisasi kemungkinan dan risiko kecacatan

    - Mengedukasi keluarga pasien (dan pasien) tentang keadaan

    penyakitnya yang bakal lama kalo diobatin dan terapinya harus

    rutin.

    Jadi, penatalaksanaan akan meliputi:

    - Tim multidisipline (mulai dari dokter umum, ortopedi, radiologi,

    dkk)

    - Terapi non-farmakologik (edukasi pasien dan terapi fisik, dkk)

    - Terapi farmakologik (obat-obatan)

    - Pembedahan

    Yak, mari kita intip satu satu.

    Secara singkat, prinsip terapi akan meliputi:

    o Medikasi antiinflamasi -lama

    diberikan, ntar bisa OP trus fraktur), COX-2 inhibitors (inget kan),

    analgesik

    o Rehabilitasi -farmako, yaitu terapi fisik, okupasi,

    dukungan psikologis, dan latihan.

    o Terapi lanjutan

    kalo steroid tidak mempan, maka diberilah dia imunosupresan. Agen

    biologik juga termasuk terapi lanjutan untuk modulasi respon imun.

    o Terapi farmakologik o Analgesik

    salisilat (kira-kira dibaca aja ato dihafalin yahh?)

    NSAID naproxen, ibuprofen, dan diklofenak erupakan

    terapi utama untuk JRA

    Kortikosteroid untuk JRA yang sistemik dan ada uveitis (nih

    diinget baek2 karena selalu ditekenin ama dokternya)

    DMARDs (stands for??) methroksetat, salazoprin, lanjutannya

    dapat dilihat di slide ya

    o Anti-OP masih inget ga? Bi_ _ _ f_ _ _ t dan Calcitonin

    o Agen biologik katanya sih merupakan anggota DMARDs juga,

    contohnya etanercept (untuk mengontrol sitokin) dan infliximab.

    Nah, tabel-tabel tentang outcome klinik tuh ingin menyiratkan kira-

    kira faktor apa sajakah yang dapat memperparah prognosis JRA yang

    diderita oleh pasien. Contohnya, untuk baris 1, kita lihat prognosisnya

    POOR. Kalau dilihat 3 kolom disebelahnya, ada kata-kata poliartritis

    (artinya kalau jumlah sendi yang terlibat semakin banyak maka bisa

    tambah buruk) atau +RF. Nah kalo maw nyoba maen2 dengan tabel ini,

    silahkan. Diliat2 dulu tabelnya, ntar kalo ada yang ga ngerti, tanya Galileo

    ato Googleo (*garing). Sebagai tambahan, mungkin bisa liat ke buku IPD

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 36

    FKUI, di bagian prognosis, ada beberapa kriteria yang memperburuk

    prognosis JRA.

    Yang perlu diingat, yaitu:

    - Kalau anak-anak mulai kesakitan, mungkin karena eksaserbasi

    akut, maka dia akan duduk diem ga mau goyang2 (biar sendinya

    ga kepake).

    - Meskipun ada sakit seperti ini, tetap perlu latihan fisik yang

    teratur untuk melatih otot-otot lebih kuat sehingga mencegah

    atrofi ato kontraktur, serta meningkatkan kemampuan otot untuk

    mendukung dan melindungi tulang dan sendi, juga untuk

    meningkatkan dan memelihara ROM (nih singkatan apa ya di KKD

    ?)

    Growing Pain (GP)

    Nih penyakitnya anak-anak (manja) ketika masa pertumbuhan. Yang

    ditekenin dokternya sih kalo growing pain tuh sifatnya normal karena ada

    saraf yang tertarik atau terjepit lah ketika tulang sedang bertumbuh

    (bajuku dulu, tak begini...)

    Positive conotation tuh false positive, artinya dikira ada penyakit

    benign, padahal GP, dan sebaliknya untuk negative conotation. Kata slide,

    patofisiologi lom diketahui dan sering menyerang anak-anak usia

    prasekolah hingga sekolah. Juga biasanya di malem hari. Lihat tabel ini:

    Nah, dari tabel, bisa dilihat kalau GP tuh melibatkan nyeri otot-otot

    dalam dan sifatnya bilateral ( y iyalah, masa tumbuhnya panjang sebelah).

    Yang penting tuh mulai dari pemeriksaan fisik (ada tidaknya tanda-tanda

    inflamasi) hingga radiologi tuh semua harus normal. Sekali ada tanda-

    tanda patologis, berarti udah buka GP lagi.

    Maav sebelumnya ne dibuat dari bahan tentir sebelumnya soalnya gak

    ada bahan kuliahnya..

    Sekian dan terima kasih bay bay

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 37

    ILMU PENYAKIT DALAM

    Arthritis

    Dasar pengetahuan inflamasi (sekalian diulang ya)

    1. Dasar Inflamasi:

    a. Respon imun nonspesifik reaksi terhadap kerusakan pada

    tubuh.

    b. Bersifat stereotype (dianggap biasa) terhadap kerusakan akibat

    stimulus apapun.

    c. Masalahnya, reaksi atau respon inflamasi dan perbaikan ini dapat

    berbahaya (contohnya: Reaksi hipersensitivitas).

    d. Kejadian:

    - Aktivasi endotel influx granulosit dan monosit di area

    luka.

    - Pelepasan mediator peningkatan vasopermeabilitas

    efluks cairan plasma ke jaringan.

    2. Sel utama yang berperan dalam inflamasi:

    a. Neutrofil kemotaksis, fagositosis, enzim proteolisis, radikal

    oksigen (ROS)

    b. Makrofag sitokin, mediator Asam arakidonat, oksida nitrit

    c. Platelet

    d. Mast cells

    e. Eosinophil

    3. Soluble mediator di proses inflamasi:

    a. Faktor pertumbuhan dn sitokin (IL, TNF-alfa, dll)

    b. Sistem komplemen

    c. Protease dan protease inhibitor: MMP (matrix

    metalloproteinase). MMP merupakan endopeptidase yang dapat

    mendegradasi matriks ekstraselular protein. Walaupun demikian,

    kerjanya tergantung dari keberadaan dari zinc.

    d. Turunan Asam arakidonat Prostaglandin, lipoxin (mencegah

    terjadinya inflamasi), leukotrien, kinin, dan tromboxanne

    e. Nitric oxide

    f. Radikal bebas

    Gambar liat sendiri

    di slide 7 arthritis

    Gambar liat

    sendiri di Robbins

    -Inflamasi

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 38

    4. Berdasarkan diagram pada slide (lihat slide 6) kira2 dapat

    diinterpretasikan sebagai berikut: Kerusakan(injury-luka) Inflamasi.

    Inflamasi mengakibatkan:

    a. Bradikinin (meningkatkan permeabilitas vaskular, kontraksi otot

    polos, dilatasi pembuluh darah, dan rasa sakit)

    b. Munculnya sel-sel radang dan regenerasi yang juga dapat

    mengeluarkan mediator inflamasi. Efek yang ditimbulkan dapat

    berupa rasa nyeri ataupun memodulasi kinerja dari sel-sel radang

    itu sendiri.

    Untuk lebih lengkapnya liat slidenya langsung ya!!

    5. Sitokin proinflamasi: TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IFN-, LT

    Sitokin anti-inflamasi: IL-4, IL-10, TGF-, sTNFR, sIL-1R, IL-1Ra

    6. Kerja sistem imun: Pada dasarnya semua dimulai dengan pertahanan

    tubuh menggunakan innate immune system (Leukosit, sel mast, NK).

    Innate immune system ini akan mengakibatkan inflamasi akut, dan

    apabila berhasil mengeliminasi penyebabnya, maka repair akan

    terjadi, tetapi bila tidak maka akan terjadi stimulasi rangsang dari

    penyakit secara terus menerus. Dengan kondisi serangan yang terus

    menerus, Acquired immune system mulai turun tangan produksi

    memory cells amplifikasi inflamasi kronik. Pertahanan dengan

    menggunakan acquired immune system merupakan pertahanan

    terakhir, apabila gagal, akan terjadi nekrosis jaringan, apabila

    berhasil, akan terjadi repair.

    Artritis

    Patogenesis dari artritis melibatkan kerja dari APC (antigen

    presenting cells) sebagai pembawa antigen asing ke Thelper. Dari Th,

    dapat keluar 2 jalur utama:

    a. Aktivasi makrofag dengan IFN-. Makrofag teraktivasi produksi

    TNF dan IL-1 aktivasi synoviocyte dan chondrocyte produksi

    kolagenase dan neutral protease Erosi tulang, bengkak pada

    persendian, jarak persendian merapat.

    b. Menginduksi kompleks imun (Tc dan B limfosit) membantu kerja

    dari makrofag.

    Pada dasarnya, pembebanan pada tulang (mechanical forces)

    mengakibatkan terinduksinya Matrix struktural molekul (untuk

    pembentukan tulang) dan TIMP (Tissue inhibitor of metalloproteinase

    hambat kerja MMP)

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 39

    Jenis artritis:

    a. Gout akibat penumpukan MSU (Mono sodium urate) atau

    kristal urat pada sendi akibatnya terjadi kerusakan pada sendi

    sitokin inflamasi (IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF-)

    - 90% penderitanya adalah laki-laki

    - Biasanya muncul pada dekade ke-5

    - Penyebab overproduction and underexcretion, sumber

    purin:

    Diet purin

    Asam nukleat dari jaringan

    Sintesis purin endogen

    - Manifestasi hiperurycemia:

    1. Silent tissue deposition

    2. Gout

    3. Renal manifestastion batu ginjal

    4. Berhubungan dengan organ lainnya seperti gagal jantung

    dll.

    - Gejala klinis:

    1. Ditemukannya MSU pada cairan sendi

    2. Tophus yang terbukti mengandung MSU

    3. 6 dari 12 kriteria:

    o Terjadi lebih dari 1 kali artritis akut

    o Monoartikular atritis

    o Inflamasi maksimal selama 1 hari

    o Rubor pada sendi

    o Metatarsophalangeal 1 membengkak

    o Unilateral MTP 1

    o Unilateral sendi tarsal

    o Tophus

    o Hiperurycemia

    o Bengkak yang asimetris

    o Kista subkortikal tanpa erosi

    o Tidak ditemukan kultur bakteri pada daerah sendi

    yang bengkak

    b. Rheumatoid Arthritis

    - Distribusi

    o Wanita: Laki-laki: 3:1

    o Biasanya umur antara 20-45 tahun

    - Genetik: HLA-DR4 dan 1

    - Sifatnya simetris dan kronik mengenai sendi perifer

    o Pada tangan: Terbanyak pada sendi

    Metacarpophalangeal dan proximal interphalangeal joint

    (fusiform (berbentuk seperti gelendong) swelling, swan

    neck gambar di slde, boutonniere (bentukna mirip

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 40

    prosotan)), lalu diikuti pada bagain carpal(wrist), deviasi

    ulnar

    o Pada kaki: terbanyak pada daerah metatarsophalangeal,

    lalu diikuti dengan bagian ankle dan subtalar. Bentuk

    deformasi : Hammer toe, subluksasi (dislokasi parsial dari

    sendi-slide 27) dari kepala metatarsal.

    boutonniere hand

    - Terkadang tidak hanya menyerang bagian persendian, tetapi

    juga dapat menyerang kulit, okular, dan jantung

    - Kriteria klasifikasi (harus ada 4 dari 7):

    Gejala harus muncul selama 6 minggu:

    o Morning stiffness : at least one hour*

    o Arthritis of three of more joint areas*

    o Arthritis of hand joints*

    o Symmetric arthritis*

    Gejala tambahan:

    o Nodul rheumatoid

    o Serum Rheumatoid factor

    o Radiographic changes

    - Pola yang sering muncul dari penyakit ini adalah polisiklik

    (sebanyak 70%). Polisiklik sendiri terbagi menjadi 2, yaitu:

    o Tidak pernah sembuh total, tetapi pernah mengalami

    remisi

    o Sempat sembuh total, tetapi terjadi rekurensi

    c. Osteoartritis

    - Biasanya terkait dengan usia tua, perbandingan antara wanita

    dengan pria: 2:1

    - Ciri:

    o Perbesaran pada tulang

    o ROM turun

    o Krepitus dan sakit saat bergerak

    o Efusi pada sendi

    o Deformitas pada sendi

    - Jenis:

    Hip :

    o Sakit pinggang

    o Eritrosit sedimentation rate: 50 tahun

    o Morning stiffness, minimal selama 30 menit

    o Krepitus saat bergerak

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 41

    - Jenis perkembangan penyakit:

    o Slowly progressive: Bekembang dengan lambat, tetapi

    memungkinkan adanya akselerasi ataupun deselerasi

    o Pattern lainnya: rapidly progressive, resolving, ataupun

    progressing

    o Phasic bertahap seperti anak tangga

    Selain dari penyakit yang benar-benar menyebabkan artrhitis,

    ternyata ada penyakit lain yang mengakiabatkan arthritis serta gejala

    lainnya yang bersifat sistemik, yaitu SLE (Sistemic lupus erymathosus):

    - Sering pada wanita

    - Terjadi pada umur 15-49 tahun

    - Dipengaruhi oleh ras, etnik, dan sosial ekonomi

    - Gejala 4 dari 11 gejala ada :

    o Malar rash butterfly rash

    o Discoid rash

    o Photosensitivitas

    o Ulser pada mulut

    o Artritis

    o Serositis

    o Kelainan pada ginjal

    o Kelainan pada sistem syaraf: kejang dan psikosis

    o Kelainan pada hematologi hemolisis anemia, leukopenia,

    trombositopenia

    o Kelainan imunologis anti-DNA

    o Antinuclear antibodi

    Reumatik pada jaringan lunak Biasanya akibat dari penggunaan

    yang berlebihan (overuse) dan sifatnya regional. Kerusakan terjadi

    bukan pada sendi (extraarticular). Salah satu contohnya adalah carpal

    tunnel syndrome

    Seronegative spondyloarthropaties merupakan penyakit yang

    menyerang tulang bagian aksial, terutama daerah tulang vertebra

    serta beberapa sendi lainnya. Seronegatif merupakan pertanda

    bahwa tulang tersebut bebas dari si RF (Rising Forcegame online

    Rheumatoid factor).

  • Modul Muskuloskeletal Siepend PSPD UNIB 2011 42

    Paling sering adalah sakroilitis yang kemudian diikuti oleh

    ankylosing spondylitits. Artritis periferal melibatkan oligoartrikular

    dan bersifat asimetris. Inflamasi extrarticular:

    a. Okular

    b. Saluran cerna

    c. Saluran ginjal

    d. Kulit

    e. Enthesopathy daerah ikatan pada tulang (ligamen ataupun

    tendon otot)

    Onsetnya biasanya pada orang dengan usia muda dan bersifat

    familial. Biasanya berhubungan dengan HLA-B27 dan dimungkinkan

    adanya efek dari bakteri patogen (Dari saluran cerna atau saluran

    ginjal)

    Berikut adalah beberapa penjelasan mengenai penyakit yang

    berhubungan dengan seronegative spondyloartropathies:

    a. Reiters sy