LI.1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENDON ACHILLES

LO.1.1. DEFINISI

Tendo achiles terletak pada articulatio talocrularis. Yaitu persendian yang terdapat pada belakang pergelangan kaki. Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Tendo kalkaneus (Achilles ) bisa teraba di atas tumit. Tumit dibentuk oleh kalkaneus. Regangan tiba-tiba pada tendo ini bias menyebabkan ruptur. Bila terjadi ruptur bias diraba adanya celah pada tendon.

LO.1.2. FUNGSI

Tendo Achilles adalah tendon yang menghubungkan 3 otot yaitu M. gastrocnemius (otot yang menggembung pada bagian betis) M. soleus, dan M. plantaris dengan os.calcaneus. fungsi dari otot tersebut adalah untuk melakukan gerakan plantar fleksi pada telapak kaki. Yaitu gerakan meluruskan telapak kaki pada pergelangan kaki.

Fungsi tendon secara umum adalah :1. Membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang2. Membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol3. Menekuk dan meregangkan (flex) semua sendi dan otot untuk menahantulang. Tanpa

tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satubidang dan tidak akan bisa bergerak

4. Tendon yang menghubungkan otot dengan tulang.5. Hal ini juga memungkinkan tendon untuk menyimpan dan memulihkan energy pada

efisiensi yang tinggi. Sebagai contoh, selama langkah manusia, Achilles tendon peregangan sebagai dorsiflexes sendi pergelangan kaki. Pada bagian terakhir langkahnya, sebagai kaki plantar-flexes (jari-jari kaki menunjuk kebawah), yang disimpan energi elastis dilepaskan. Lebih jauh, karenameregangkan tendon, otot dapat berfungsi dengan kurang atau bahkan tidak ada perubahan panjang, yang memungkinkan otot untuk menghasilkankekuatan yang lebih besar.

6. Ketika otot gastrocnemius (di betis) kontraksi (lebih pendek), tendon yangmelekat dari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak.

7. Sebagai memperpendek otot, tendon bergerak ketitik ke bawah kaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang untuk berdiri di atas kaki seseorang, berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik dan turuntangga.

LO.1.3. MAKROSKOPIK DAN MIKROSKOPIK

Makroskopik

Tendo Achilles adalah tendon yang menghubungkan 3 otot (M. gastrocnemius, M. soleus, dan M. plantaris) dengan Os. calcaneus merupakan tendon yang tertebal, terkuat, dan elastis. Bertempat pada 1/3 distal kaki kiri dan kanan, posterior dari Os. fibula. Memiliki panjang sekitar 15 cm dari tumit hingga M.gastrocnemius (bagian yang menggembung pada belakang kaki). Letaknyatepatdibagian pegelangan kaki.

Dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh, tendo Achilles memiliki suplai darah yang relatif sedikit. Darah dipasok ke Achilles tendo dalam dua cara. Darah dipasok ke bagian proksimal dari tendo Achilles oleh otot yang terhubung ke tendo Achilles. Darah dipasok ke bagian distal tendo Achilles oleh permukaan antara tendo-tulang. Dalam kedua kasus, pasokan sebagian besar melalui bagian mesotenon dari paratenon tersebut.

Vaskularisasi terlemah pada sambungan Achilles - tumit dan suplai darah yang paling lemah pada titik sekitar 2-6 cm di atas sambungan tendo Achilles - tumit tulang.

MikroskopikTendon Achilles merupakan jaringan ikat padat kolagen. Pada potongan

memanjang, serat serat kolagen bersusun padat di dalam berkas berkas paralel, di antara berkas-berkas terdapat sedikit jaringan ikat longgar sebagai pemisah yang mengandung fibroblast di dalam deretan paralel. Tendon adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagian belakang pergelangankaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, angkat, dan bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, hal itu menarik pada tulang menyebabkan gerakan ini. Struktur yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon.Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan kontraksi otot terhadap tulang.

Kolagen 70% dari berat kering tendo. Sekitar 95% dari kolagen tendoadalah kolagen tipe-I, dengan jumlah elastin yang sangat kecil. Elastin dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar, maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang. Fibril kolagen terikat ke fesikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf.fasikula-fasikula tergabung bersama, dikelilingi oleh epitenon, dan membentuk strukturkasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi gesekan.

Gambar 1. ankle_anatomy_tendons01.jpg handsonhealingpt.com

Struktur mikroskopis tendonMeskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe-I, tendonAchilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe-III. Fibroblast dari tendonAchilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe-I dan tipe-III pada kultur. Kolagen tipe-III kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dank arena itu dapat mempengaruhi putusnyatendon secara spontan.Tendon Achilles normal menunjukkan pengaturan selular yang terorganisir dengan baik,sangat berbeda dengan tendon yang putus. Tenosit, yang merupakan fibroblast khusus,muncul pada potongan longitudinal. Pengaturan yang baik ini disebabkan oleh sekresikolagen secara sentrifugal yang seragam disekitar kolom tenosit, yang menghasilkan baik komponen fibriler dan nonfibriler dari matriks eksraseluler dan juga dapat menyerap kembaliserat-serat kolagen.

gambar 2. Histologi tendo Achilles normal. gambar 3. Histologi rupture tendo achilles

Struktur tendon adalah :

1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)

2. Glycine (33%)

3. Proline (15%)

4. Hydroxyproline (

LO.2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN RUPTUR

LO.2.1. DEFINISI

Ruptur adalah robeknya atau koyaknya jaringan. Sedangkan rupture tendon Achilles adalah robek, pecah atau terputusnya tendon Achilles atau tendon calcaneus. Tendon ini merupakan jaringan fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit.

Gambar 3. Ruptur Tendo Achilles

LO.2.2. ETIOLOGI

1) Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes2) Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan

risiko pecah3) Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis,

basket dan sepak bola4) Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis

Faktor risiko yang berhubungan dengan ruptur tendon Achilles meliputi:1) Atlet rekreasi (prajurit akhir pekan)2) Relatif pada usia tua (30-50 thn)3) Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya4) Pengguanaan kortikosteroid dan fluorokuinolon dapat meningkatkan

kejadianruptur.Flourokuinolon menurunkan transkripsi decorin, penurunan decorinmenyebabkan perubahan pada arsitektur tendon, sifat biomekanik dan menghasilkanpeningkatan kerapuhan.

5) Perubahan mendadak dalam pelatihan, intensitas, atau tingkat aktivitas6) Partisipasi dalam aktivitas baru yang berat

LO.2.3. KLASIFIKASI

1. Robekan ligamen total Trauma adduksi yang hebat dapat menyebabkan robekan total pada ligamen lateral. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinik serta foto stres pada pergelangan kaki. Pengobatan dengan restorasi ligamen secara konservatif atau operatif.

2. Robekan ligamen parsial (strain)Diagnosis strain ligamen lateral sama dengan yang total tetapi dengan pemeriksaan foto stres tidak ditemukan adanya robekan. Pengobatan dengan pemasangan verban elastis atau pemasangan gips dibawah lutut.

3. Robekan pada ligamen medial (ligamen deltoid)Robekan terjadi karena adanya trauma abduksi. Robekan dapat bersama-sama dengan lepasnya fragmen kecil pada robekan ligamen lateral. Pengobatan seperti robekan ligamen lateral

LO.2.4. PATOFISIOLOGI

Tendon memiliki mekanisme kontraksi-relaksasi aktif, yang dapat mengatur transmisi gaya dari otot ke tulang

Tendon Achilles dapat dikenai tekanan nonuniform melalui modifikasi dari kontribusi otot individu. Oleh karena itu, sebuah cedera dapat terjadi oleh adanya perbedaan dalam kekuatan otot individu yang disebabkan oleh, kontraksi yang tidak sinkron dari berbagai komponen triseps atau kontraksi yang tidak terkoordinasi pada ototagonis-antagonis karena gangguan transmisi rangsangan sensoris perifer. Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang, akibat batasan dari fibril kolagen.Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yangmenyebabkan adanya kurva tegangan-regangan. Saat seratkolagen rusak, mereka merespon secara linear untuk meningkatkan beban tendon.

Jika regangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen - yaitu, batas beban fisiologissecara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara 4 sampai 8 persen, serat kolagen melewati satu sama lain karena jalinan antarmolekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen, terjadiruptur secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriler dan interfibriler. Kepatuhan tendon bergantung setidaknya pada bergelombangnya struktur intratendon yangdapat mempengaruhi kemampuan kompleks otot gastrocnemius-soleus untuk menghasilkantekanan pada gerakan sendi yang ekstrim. Pada akhirnya, hal tersebut juga dapatmempengaruhi kekuatan yang diberikan oleh kontraksi otot pada tendon dan juga mempengaruhi kecenderungan dari tendon untuk ruptur.

LO.2.5. MANIFESTASI KLINIK

1) Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki.2) Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki.3) Nyeri bisa berat.4) Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang sepanjang tendon Achilles dekat

lokasipenyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif semua bisa menegakkandiagnosis.

5) Rasa sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang pergelangan kakiatau betis

6) Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan di dekat tumit7) Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulang

tumit.8) Tumit tidak dapat digerakan turun atau naik atau “push off” kaki terluka ketika berjalan9) Pasien merasa seolah-olah ia telah dipukul tepat pada tumitnya dan tidak bisaberjinjit.10) Apabila ada robekan,suatu celah dapat dilihat dan terasa 5 cm diatas insersio tendon.11) Plantar flexi kaki akan lemah dan tidak disertai dengan tendon

LO.2.6. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

Pemeriksaan fisik

1. Test Simmonds atau ThompsonSimmonds-Thompson test digunakan dalam pemeriksaan ekstremitas bawah untuk menguji ruptur tendon achilles. Pasien berbaring menghadap ke bawah dengan kaki menggantung ke tepi tempat tidur. Jika tes ini positif, tidak ada gerakan kaki (biasanya plantar flexion) pada meremas betis yang sesuai, menandakan kemungkinan ruptur dari tendon achilles

2. Pemeriksaan orthopaedi/muskuloskeletal (Apley):1. Inspeksi (Lihat)2. Palpasi (Raba)3. Gerak

a. Intra Artikuler : kelainan ligamen dan kapsul sendib. Ekstra Artikuler : karena otot atau kulit

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan USGEmpat kali lebih sering digunakan daripada MRI Kelebihan: Tidak mahal, lebih banyak tersedia di Rumah Sakit, cepat, efektif untuk evaluasi ketebalan tendo dan jarak antara ujung tendon yang rupture totalKekurangan: Tidak efektif untuk rupture parsial

2. Pemeriksaan Dengan Sinar XCitra sinar X yang biasa memiliki peran yang terbatas dalam pemeriksaan pasien dengan rasa sakit pada tendo achilles. Kadang-kadang adanya penonjolan yang tampak dan berlebihan pada calcaneus perlu diperhatikan. Hal ini mungkin saja merupakan faktor yang menimbulkan dan menambah retro calnaceal bursitis semakin parah. Pemeriksaan secara ultrasound dapat membantu membedakan antara tendinitis, paratendinitis, degenerasi focal, dan putus sebagian (partial tear). Pemeriksaan secara ultrasound harus dilakukan saat luka pada tendo Achilles tidak bereaksi terhadap cara tradisional. MRI juga dapat membantu pemeriksaan cedera pada tendo achilles.

Hasil pemeriksaan rupture dengan sinar x

Foto rontgen ini awalnya untuk memastikan ada tidaknya “Calcaneous spur”. Pada penderita plantar fascitis dengan calcaneous sering tebal pada bagian fascianya dua kali dari normal.

3. Luka pada Tendon Achilles

Tendo ini hanya memiliki sedikit persediaan darah namun tingkat metabolisme yang rendah memudahkan otot ini untuk menahan beban berat/dibawah tekanan dalam jangka waktu yang relatif lama tanpa mengakibatkan kerusakan iskemia. Sistem sirkulasi darah yang relatif dan rendahnya tingkat metabolisme dapat menjelaskan mengapa proses penyembuhan pada tendo setelah cedera berlangsung relatif lama. Cedera pada tendo achilles timbul karena beban yang diterima tendo, baik hanya sekali maupun berkali-kali dalam waktu yang relatif lama melampaui kemampuan tendo untuk menahan beban tersebut.

4. MRI

Pada pemeriksaan ini dapat dilihat adanya plantar fascitis dengan calcaneus spur.

LO.2.7. DIAGNOSIS dan DIAGNOSIS BANDING

Dalam mendiagnosis rupture tendon Achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedera terjadi dan apakah pasien sebelumnya cederta tendon atau gejala serupa juga dialami. Dokter bedah akan memeriksa kaki dan pergelangan kaki, perasaan cacat pada tendon yang menunjukkan air mata. Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki. Jika tendon Achilles pecah, apsien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke abwah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki. Diagnosis rupture tendon Achilles baisanya langsung dan dapat dilakukan melalui pemeriksaan jenis ini. Dalam beberapa aksus, ahli bedah dapat memesan tes pencitraan MRI atau lainnya.

Diagnosis banding

1) Ruptur tendon Achilles

Yakni putusnya tendoan Achilles secara paksa, akrena terlalu sering di ebri tekanan, periode tendon Achilles di dahului tahap tendonisitis yang membuat tendon semakin lemah

2) Tendon calcaneal bursitis

Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendon calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tulang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana Achilles tendon fibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik

3) Achilles tendoncitis

Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/berlari, Achilles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon Achilles dan betis

4) Achilles tendinopathy atau tendonosis

Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon Achilles yang juga menyebabkan degenarasi dan penebalan tendon.

LO.2.8. TATA LAKSANA

1.1. PengobatanTujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan ke keadaan normal dan memungkinkan

pasien untuk melakukan apa yang dapat dilakukan sebelum cedera.

1.2. Perawatan di RumahPenanganan pada semua tendon yang putus mengikuti standar RICE (Rest, Ice,

Compression, Elevation) dilakukan sebelum mendapatkan tindakan medis.a. Istirahatkan ekstremitas yang sedang sakit.b. Aplikasikan es ke daerah yang terkena

- Terapkan es dalam kantung plastik dibungkus dengan handuk atau dengan kompres dingin.

- Jangan menerapkan es langsung ke kulit karena dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut jika dibiarkan selama jangka waktu lama.c. Kompresi daerah yang terkena untuk mengurangi pembengkakan 

- Terapkan kompresi oleh longgar membungkus daerah yang terkena dengan perban.- Pastikan bahwa perban tidak mengganggu aliran darah ke daerah yang bersangkutan.

d. Elevation, tinggikan ekstremitas yg cedera lebih tinggi dari pada jantung untuk meminimalkan pembengkakan (meninggikan tungkai bawah sewaktu tidur)

1.3. Penanganan Medis Terapi dengan OAINS a. Mekanisme Kerja

- Menghambat sintesis prostaglandin melalui siklooksigenase (KOKS)- Setiap obat menghambat siklooksigenase dengan kekuatan dan selektifitas yang

berbeda- Enzim cox ada dua isomer yaitu koks-1 berfungsi dalam pemeliharaan fungsi dalam

kondisi normal, koks-2 diinduksi stimulus inflamasi termasuk sitokin, endotoksin, dan faktor pertumbuhan.

b. Efek Farmakologi- Antipiretik

Obat AINS dapat menurunkan demam menjadi normal- Analgesik

Prostaglandin hanya berperan pada nyeri yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau inflamasi.

Prostaglandin menyebabkan sensitasi reseptor nyeri (hiperagesia) terhadap stimulasi mekanik dan kimiawi.

- Antiinflamasi (kerusakan mikrovaskuler, permeabilitas kapiler, migrasi leukosit kejaringan radang)

Mediator inflamasi yang dipengaruhi oleh OAINS adalah prostaglandin. AINS dosis kecil tidak menekan migrasi sel oleh zat kemotaktik leukosit dan

leukotrien

1.4. Efek Samping Obat :a. Tukak lambungb. Gangguan fungsi trombosit akibat hambatan sintesis tromboksan A2c. Gangguan fungsi ginjal akibat penurunan aliran darah ginjald. Nefropati analgetik pada jangka panjange. Reaksi hipersensitivitas yaitu perubahan jalur metabolisme asam arakidonat

1.5. Contoh obat :a. Salisilat, salisilamid, dan diflunisal

Digunakan sebagai analgetik, antipiretik, dan antiinflamasiFarmakokinetik : Absorbsi di lambung lambat, absorbsi melalui kulit cepat, metabolisme di hati dan diekskresikan melalui ginjal.

b. Asetaminofen, Fenasetin

Memiliki efek analgetik dan antipiretik yang cukup tapi hampir tidak memiliki efek antiinflamasi.

Farmakokinetik : - absorbsi oral cepat dan sempurna -T ½ : 1-3 jam - Di metabolisme di hati - Toksisitas : nekrosis hati

c. Pirazolon dan derivatnyaMemiliki efek analgetik dan antipiretikDiindikasikan sebagai analgetik dan antipiretik yang tidak dapat diturunkan oleh obat lain. Efek samping obat : agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia

d. Fenilbutazon dan OksifenbutazonTidak lagi dianjurkan sebagai antiinflamasi

e. Asam Mefenamat dan MeklofenamatAsam mefenamat lebih sering digunakan sebagai analgesik, antiinflamasi. Efek samping obat : Iritasi lambung, waspada dengan interaksi terhadap antikoagulan

f. DiklofenakDiabsorbsi cepat dan lengkap dari saluran cerna. Ikatan protein 99%. T ½ : 1-3 jam. Diakumulasi di cairan sinovial. Efek samping obat : gangguan saluran cerna

g. Ibuprofen, Ketoprofen, dan NaproksenSebagai analgesik dan antiinflamasi. Ibuprofen juga digunakan sebagai antipiretik. Menurunkan efek diuresis dan natriuretik furosemid dan tiazid, alfa dan beta bloker dan katopril.

1.6. KonservatifPada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6 minggu

dalam posisi fleksi 30-40ᵒ pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.Tindakan non pembedahan dengan orthotics atau terapi fisik. Tindakan tersebut biasanya dilakukan untuk non atlit karena penyembuhanya lama atau pasienya menolak untuk dilakukan tindakan operasi

1.6. OperatifPada robekan total dilakukan penjahitan tendo Achilles dan pemasangan gips seperti di

atas. Pada robekan yang lama juga dilakukan penjahitan tendo dengan mempergunakan teknik Lindholm. Perbaikan dengan operasi mungkin lebih aman, tetapi gips equinus selama 8 minggu dan sepatu dengan tumit tinggi selama 6 minggu berikutnya masih diperlukan. Jika perbaikan dilakukan melalui insisi vertikal, luka sering pecah lagi. Untuk robekan yang terlambat ditangani, kemungkinannya adalah perbaikan dengan serat karbon.

Pasca operasi dilakukan fisioterapi dan memakai sepatu yang tumitnya ditinggikan selama beberapa bulan. Olahraga berat tidak boleh dilakukan selama 6 bulan.

Tindakan pembedahan dapat dilakukan, dimana ujung tendon yang terputus disambungkan kembali dengan teknik penjahitan. Tindakan pembedahan dianggap paling efektif dalam penatalaksanaan tendon yang terputus..

LO.2.9. PROGNOSIS

Dengan pengobatan yang tepat dan rehabilitasi, penyembuhan ruptur tendo Achilles akan berangsur baik. Kebanyakan atlet dapat kembali ke aktivitas mereka setelah dengan pengobatan, baik bedah ataupun konservatif. Namun, pasien yang menjalani pengobatan bedah cenderung akan mengalami rupture kembali pada tendon Achilles mereka. Tingkat rerupture (pengulangan rupture) untuk pengobatan operatif adalah 0-5% dibandingkan dengan hamper 40% pada mereka yang memilih untuk pengobatan konservatif.

DAFTAR PUSTAKA

Faiz,Omar (2004). at a glance anatomi. Erlangga , Jakrta

Dorland

http://books.google.co.id/books?id=yilrnKB7vwEC&pg=PA357&lpg=PA357&dq=diagnosis+ruptured+tendo+achilles&source=bl&ots=L6X6SKEzMR&sig=5UiTmCAJE93wEV_OfbSpb9ng4Ik&hl=en&sa=X&ei=96xhULndI4i8rAesrYDABg&redir_esc=y#v=onepage&q=diagnosis%20ruptured%20tendo%20achilles&f=false(Scuderi, Giles R. 2010. Minimally Invasive Surgery In Orthopedics. USA: Springer Science+Business Media)

http://emedicine.medscape.com/article/85024-followup#a2650

http://www.ilmukeperawatanku.com/penatalaksanaan-pada-pasien-dengan-tendinitis-achilles.html

http://www.ilmukeperawatanku.com/ruptur-tendon-achilles.html

http://medianers.blogspot.com/2010/08/ruptur-tendon-achilles.html

http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/131453189/Cedera%20Achilles&Perawatannya.pdf

Indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/?p=854