Temporomandibularni zglob (TMZ)Temporomandibularni zglob (TMZ)

prof. dr. sc. Stipan Jankovićprof. dr. sc. Stipan Janković

ANATOMIJAANATOMIJA TMZ

1) zglobna jamica na temporalnoj kosti, 2) kondil na mandibuli, 3) zglobna pločica – diskus, 4) retrodiskalno tkivo, 5) sinovijalna vrećica, 6) donji pterigoidni mišić, 7) gornji pterigoidni mišić, 8) gornja zglobna pukotina, 9) donja zglobna pukotina, 10) donji retrodiskalni ligament, 11) gornji retrodiskalni ligament, 12) zglobna čahura, 13) temporalni mišić, 14) slušni hodnik na temporalnoj kosti, 15) medijalni pterigoidni mišić

RADIOLOŠKE TEHNIKE SNIMANJA TMZRADIOLOŠKE TEHNIKE SNIMANJA TMZ

PANORAMSKO SNIMANJE TMZPANORAMSKO SNIMANJE TMZ

• najčešća tehnikanajčešća tehnika

• prikaz koštanih i dentalnih struktura obje čeljusti (kondila, prikaz koštanih i dentalnih struktura obje čeljusti (kondila,

fraktura, luksacija, deformacija, itd.)fraktura, luksacija, deformacija, itd.)

• nedostaci: superponirane anatomske strukture, nedostaci: superponirane anatomske strukture,

neprikazivanje, slabiji prikaz ili distorzijaneprikazivanje, slabiji prikaz ili distorzija

Ortopantomogram-superponirane kraniofacijalne koštane strukture (1 i 2) i cervikalna kralježnica (3)

TRANSKRANIJALNA PROJEKCIJATRANSKRANIJALNA PROJEKCIJA

prikaz koštane strukture glavice i vrata kondila i osteoartrotskih promjena

prikaz lateralne trećine kondila, zglobne kvržice i zglobne prikaz lateralne trećine kondila, zglobne kvržice i zglobne

jamicejamice

lateralna kosa projekcijalateralna kosa projekcija

1. Glenoid fossa (articular fossa)

2. Mastoid air cells3. Lateral pole of condyle4. External auditory meatus5. Medial pole of condyle6. Zygomatic process of

temporal bone7. Articular tubercle (articular eminence)8. Sigmoid notch (mandibular

notch)

Snimka sa zatvorenim ustima (transcranial projection)

1. Glenoid fossa (articular fossa)2. Mastoid air cells3. External auditory meatus4. Mastoid process5. Medial pole of condyle6. Posterior border of ramus of mandible7. Zygomatic process of temporal bone8. Articular tubercle (articular eminence)9. Lateral pole of condyle10. Sigmoid notch (mandibular)

Snimka pri otvorenim ustima (transcranial projection)

TRANSFARINGEALNA PROJEKCIJATRANSFARINGEALNA PROJEKCIJA

indikacije: bolni disfunkcijski sindrom TMZ, sumnja na indikacije: bolni disfunkcijski sindrom TMZ, sumnja na

frakturu glave ili vrata kondilafrakturu glave ili vrata kondila

osteoartritis ili KAosteoartritis ili KA

TM ili ciste kondilarne glaveTM ili ciste kondilarne glave

uspravni sjedeći položajuspravni sjedeći položaj

snop zraka pod kutem od 15snop zraka pod kutem od 15°°

TOMOGRAFIJATOMOGRAFIJA

nema superpozicije anatomskih struktura iznad i nema superpozicije anatomskih struktura iznad i

ispod razine odabranih slojevaispod razine odabranih slojeva

presjeci debeli 1 mm s razmakom od po 2 mmpresjeci debeli 1 mm s razmakom od po 2 mm

prikaz smještaja glavice u zglobuprikaz smještaja glavice u zglobu

nakon ortopantomogramanakon ortopantomograma

pri otvorenim i zatvorenim ustimapri otvorenim i zatvorenim ustima

indikacijeindikacije: bolni disfunkcijski sindrom TMZ, sumnja na : bolni disfunkcijski sindrom TMZ, sumnja na

patološki proces glavice, fraktura vrata ili kondilarne patološki proces glavice, fraktura vrata ili kondilarne

glavice, hiper(hipo)plazija kondila.glavice, hiper(hipo)plazija kondila.

Tomografija TMZ

ARTROGRAFIJA TMZARTROGRAFIJA TMZ

kontrastna metodakontrastna metoda

prikazuje intrakapsularnu anatomiju i prikazuje intrakapsularnu anatomiju i

morfologijumorfologiju

indikacijeindikacije: klinički znakovi unutarnje : klinički znakovi unutarnje

poremećenosti TMZ, patološka stanja poremećenosti TMZ, patološka stanja

diska, perforacija diska, preoperacijski uvid diska, perforacija diska, preoperacijski uvid

u stanje zgloba.u stanje zgloba.

Prikaz dislokacije diska- strelica

CT TMZCT TMZ

odličan prikaz koštanih struktura zglobaodličan prikaz koštanih struktura zgloba

manje pouzdan prikaz diskamanje pouzdan prikaz diska

3D prikaz, multiplanarni presjeci3D prikaz, multiplanarni presjeci

nedostaci:nedostaci: ne može pratiti dinamiku i perforaciju diska, artefakti ne može pratiti dinamiku i perforaciju diska, artefakti

(proteze, ispuni, osteosinteze, itd.)(proteze, ispuni, osteosinteze, itd.)

MRMR TMZ

neinvazivna, bez ionizirajućeg zračenjaneinvazivna, bez ionizirajućeg zračenja

odlična kontrastna rezolucija i dobra prostorna rezolucijaodlična kontrastna rezolucija i dobra prostorna rezolucija

bolji prikaz diska i okolnih mekih struktura od CT-a bolji prikaz diska i okolnih mekih struktura od CT-a

prikaz TMZ u sagitalnoj i koronarnoj ravniniprikaz TMZ u sagitalnoj i koronarnoj ravnini

bolji prikaz diska pri otvorenim ustimabolji prikaz diska pri otvorenim ustima

kontraindikacijekontraindikacije: ugrađeni srčani stimulatori, cerebralne aneurizmatske : ugrađeni srčani stimulatori, cerebralne aneurizmatske

klipse, metalne srčane proteze, klaustrofobijaklipse, metalne srčane proteze, klaustrofobija

MR prikaz TMZ

PATOLOŠKE PROMJENE ČELJUSNOG PATOLOŠKE PROMJENE ČELJUSNOG ZGLOBAZGLOBA

poremećaj funkcije sa ili bez simptoma boliporemećaj funkcije sa ili bez simptoma boli

češće u žena starije dobičešće u žena starije dobi

klinička slikaklinička slika: glavobolje, zujanje i šum u uhu (tinitus), : glavobolje, zujanje i šum u uhu (tinitus), odontalgia i otalgiaodontalgia i otalgia

ETIOLOGIJAETIOLOGIJA

1.1. vanjski čimbenicivanjski čimbenici: :

a)a) trauma zglobatrauma zgloba

b) jatrogena-nakon operacijskog b) jatrogena-nakon operacijskog zahvatazahvata

2.2. unutarnji čimbeniciunutarnji čimbenici::

lokalne patološke promjene lokalne patološke promjene zglobnih zglobnih

strukturastruktura

BOLESTI I POREMEĆAJI TMZBOLESTI I POREMEĆAJI TMZ

1.1. upale (serozna, gnojna, RA, psorijatični artritis)upale (serozna, gnojna, RA, psorijatični artritis)

2.2. unutarnja poremećenost zglobaunutarnja poremećenost zgloba

3.3. ograničena pokretljivost zglobaograničena pokretljivost zgloba

4.4. razvojne anomalijerazvojne anomalije

5. tumori5. tumori

AKUTNA SEROZNA UPALAAKUTNA SEROZNA UPALA

posljedica sinovitisaposljedica sinovitisa

klinička slikaklinička slika: bol u mirovanju- : bol u mirovanju- pojačava se pomicanjem i dovodi pojačava se pomicanjem i dovodi do trizmusa.do trizmusa.

nema vidljivih RTG promjena u nema vidljivih RTG promjena u zglobuzglobu

gnojne upale rijetke - posljedica gnojne upale rijetke - posljedica neliječene frakture zglobaneliječene frakture zgloba

simptomi upale jače izraženi-simptomi upale jače izraženi-bolnost bolnost

zgloba na palpaciju i pri otvaranju zgloba na palpaciju i pri otvaranju ustausta

REUMATOIDNI ARTRITISREUMATOIDNI ARTRITIS

autoimuna sistemska bolestautoimuna sistemska bolest

seropozitivna artropatijaseropozitivna artropatija

češće u žena nakon 40. god.češće u žena nakon 40. god.

čeljusni zglob zahvaćen u 50% slučajeva - obostranočeljusni zglob zahvaćen u 50% slučajeva - obostrano

sinovitis, uz povećanu količinu zglobne tekućinesinovitis, uz povećanu količinu zglobne tekućine

stvara se panus - urasta u hrskavicu i disk → kolaps stvara se panus - urasta u hrskavicu i disk → kolaps

kondilakondila

klinička slika: akutna bolna osjetljivost iznad TMZ, koja klinička slika: akutna bolna osjetljivost iznad TMZ, koja

se pojačava pomicanjemse pojačava pomicanjem

CT TMZ- aplanacija i erozija artikulacijske plohe kondila i

zglobne jamice-kronični RA

Uznapredovala faza RA- (transkranijalna projekcija)- opsežna erozija kondila

MLADENAČKI REUMATOIDNI ARTRITIS MLADENAČKI REUMATOIDNI ARTRITIS (STILLOVA BOLEST)(STILLOVA BOLEST)

klinička slika: poliartritis, limfadenopatija, klinička slika: poliartritis, limfadenopatija, hepatosplenomegalijahepatosplenomegalija

češće u djevojčica, češće u djevojčica,

nagli početaknagli početak može dovesti do mikrognatije ili ankilozemože dovesti do mikrognatije ili ankiloze

Kronični RA u dječjoj dobi

PSORIJATIČNI ARTRITISPSORIJATIČNI ARTRITIS

u sklopu psorijazeu sklopu psorijaze

III. desetljeće životaIII. desetljeće života

uvijek zahvaćen jedan zglob (razlika od RA)uvijek zahvaćen jedan zglob (razlika od RA)

klinička slikaklinička slika: bolna osjetljivost i : bolna osjetljivost i zakočenost zglobazakočenost zgloba

OSTEOARTROZAOSTEOARTROZA

degenerativna bolest zglobne hrskavice, uz sekundrane upale degenerativna bolest zglobne hrskavice, uz sekundrane upale

zglobne ovojnicezglobne ovojnice

posljedica preopterećenja, mikrotraume, gubitka lokalne posljedica preopterećenja, mikrotraume, gubitka lokalne

prehrane i prekomjerne imobilizacije TMZprehrane i prekomjerne imobilizacije TMZ

gubitak kolagenih niti, ulceracije → gubitak hrskavice → gubitak kolagenih niti, ulceracije → gubitak hrskavice →

perforacija diskaperforacija diska

RTG vidljive promjene u kasnijim stadijima bolestiRTG vidljive promjene u kasnijim stadijima bolesti

suženje zglobnih prostorasuženje zglobnih prostora

rubni osteofitirubni osteofiti

okoštavanje kondilaokoštavanje kondila

Elyjeve cisteElyjeve ciste

Aktivni osteoartritis

promjene u području glavice kondila desnog TMZ - strelica

Kronični osteoartritis-CT sagitalna rekonstrukcija

osteoartrotske promjene desnog TMZ s formiranjem cista

Osteoartritis

(a) osteofiti-strelice;(b) zaravnjeni kondil;(c) reduciran zglobni prostor;(d) plitka artikularna fosa

UNUTARNJA POREMEĆENOST ZGLOBAUNUTARNJA POREMEĆENOST ZGLOBA

anatomske promjene u odnosima diska i kondilaanatomske promjene u odnosima diska i kondila

klinička slikaklinička slika: kapsularna i mišićna bol, jednostrana : kapsularna i mišićna bol, jednostrana glavobolja, zvukovi pri otvaranju i zatvaranju usta, nesklad glavobolja, zvukovi pri otvaranju i zatvaranju usta, nesklad zagriza u molarnoj regiji, iznenadna zakočenost čeljustizagriza u molarnoj regiji, iznenadna zakočenost čeljusti

1.1. POMAK DISKA S REDUKCIJOM (ILI BEZ) ŠIRINE POMAK DISKA S REDUKCIJOM (ILI BEZ) ŠIRINE ZGLOBNOG PROSTORAZGLOBNOG PROSTORA

u svim smjerovima- najčešće anteromedijalnou svim smjerovima- najčešće anteromedijalno

bol → kompresija živčanih receptora u kapsuli i stražnjem pričvrstkubol → kompresija živčanih receptora u kapsuli i stražnjem pričvrstku

klinička slikaklinička slika: škljocanje diska pri otvaranju usta, prednji pomak sa i bez : škljocanje diska pri otvaranju usta, prednji pomak sa i bez

redukcijeredukcije

zakočeni zglob ne škljocazakočeni zglob ne škljoca

stražnji pomak diska- rijetkostražnji pomak diska- rijetko

klinička slikaklinička slika: nemogućnost zagriza, bol u zglobu, prednji pomak donje : nemogućnost zagriza, bol u zglobu, prednji pomak donje

čeljustičeljusti

dg: MR ili artrografija zglobadg: MR ili artrografija zgloba

Pomak diska

Shematski i MR prikaz potpune anteriorne dislokacije diskusa

2.2. DEFORMACIJE I PERFORACIJA DISKADEFORMACIJE I PERFORACIJA DISKA

posljedica dugotrajnog pomaka diskaposljedica dugotrajnog pomaka diska

perforacija je posljedica traume stražnjeg pripoja perforacija je posljedica traume stražnjeg pripoja

diska s kondilarnom glavicomdiska s kondilarnom glavicom

kod sumnje na perforaciju metode izbora su kod sumnje na perforaciju metode izbora su

artrografija ili MRartrografija ili MR

3.3. PROMJENE POLOŽAJA KONDILAPROMJENE POLOŽAJA KONDILA

anteriorni pomak diska - bezubi, neusklađena okluzijaanteriorni pomak diska - bezubi, neusklađena okluzija

kranijalni pomak - preniska okluzija, sniženi zagrizkranijalni pomak - preniska okluzija, sniženi zagriz

kaudalni pomak - prenaglašena mišićna aktivnost u području gornjeg očnjaka kaudalni pomak - prenaglašena mišićna aktivnost u području gornjeg očnjaka

i pretkutnjakai pretkutnjaka

dg: tomografija, transkranijalne snimke zgloba, ortopantomografijadg: tomografija, transkranijalne snimke zgloba, ortopantomografija

Ortopantomogram-promjena položaja desnog kondila TMZ zbog reducirane potporne zone zagriza s desne strane

Ortopantomogram- strukturna morfološka adaptacija lijevog i desnog kondila zbog neadekvatne protetske rekonstrukcije

4.4. HIPOMOBILNOST I HIPERMOBILNOST ZGLOBAHIPOMOBILNOST I HIPERMOBILNOST ZGLOBA

a) hipomobilnost - nemogućnost ili ograničena mogućnost otvaranja ustaa) hipomobilnost - nemogućnost ili ograničena mogućnost otvaranja usta

jednostrana ili obostranajednostrana ili obostrana

uzroci:uzroci: - upala i trauma (dovode do ankiloze) - upala i trauma (dovode do ankiloze)

dugotrajna i neprikladna imobilizacijadugotrajna i neprikladna imobilizacija

čeljustičeljusti

prednji pomak diskaprednji pomak diska

pojedine sistemske bolestipojedine sistemske bolesti

b) hipermobilnost - pomak kondila naprijed za više od 5 mm od kvržiceb) hipermobilnost - pomak kondila naprijed za više od 5 mm od kvržice

CT aksijalni presjek - srastanje s bazom lubanje u području lijevog TMZ (strelica)

ANKILOZA TMZANKILOZA TMZ

najčešće posljedica infekcije zgloba zbog traume i RA, najčešće posljedica infekcije zgloba zbog traume i RA,

nastaje i kao posljedica duže imobilizacije kod prijeloma kondila, te uslijed nastaje i kao posljedica duže imobilizacije kod prijeloma kondila, te uslijed

nasljednih i stečenih bolestinasljednih i stečenih bolesti

češće u djece - veći osteogeni potencijalčešće u djece - veći osteogeni potencijal

dijagnostika: CT je metoda izboradijagnostika: CT je metoda izbora

VANJSKA ANKILOZA - rijetkaVANJSKA ANKILOZA - rijetka

- posljedica stvaranja vezivne ili koštane ovojnice oko zgloba- posljedica stvaranja vezivne ili koštane ovojnice oko zgloba

UNUTARNJA ANKILOZAUNUTARNJA ANKILOZA

- koštana - češća, rijetko nastupi i okoštavanje- koštana - češća, rijetko nastupi i okoštavanje

- fibrozna - najčešće posljedica intrakapsularnog krvarenja - trauma- fibrozna - najčešće posljedica intrakapsularnog krvarenja - trauma

LAŽNA ANKILOZALAŽNA ANKILOZA

- posljedica mišićnog spazma, osificirajućeg miozitisa, hipoplazije - posljedica mišićnog spazma, osificirajućeg miozitisa, hipoplazije

koronoidnihkoronoidnih nastavaka

Tumori TMZTumori TMZ

primarni i sekundarni (presadnice) - rijetkiprimarni i sekundarni (presadnice) - rijetki

benignibenigni: osteomi, osteohondromi, osteoblastomi, hondroblastomi, : osteomi, osteohondromi, osteoblastomi, hondroblastomi,

fibromiksomi, hemangiomi, aneurizmatska koštana cistafibromiksomi, hemangiomi, aneurizmatska koštana cista

maligni (metastazemaligni (metastaze): dojka, bubreg, pluća, kolon, prostata, štitnjača): dojka, bubreg, pluća, kolon, prostata, štitnjača

maligni (primarnimaligni (primarni): hondroblastomi, osteogeni sarkomi, fibrosarkomi ): hondroblastomi, osteogeni sarkomi, fibrosarkomi

Osteohondrom kondila-CT + MR

Eozinofilni granulom-tomografija + CT

RAZVOJNE ANOMALIJE TMZ - rijetkeRAZVOJNE ANOMALIJE TMZ - rijetke

hiperplazija kondila (unilateralna ili bilateralna)hiperplazija kondila (unilateralna ili bilateralna)

hipoplazija kondilahipoplazija kondila

bifidni kondilbifidni kondil

anomalije u okviru pojedinih sindromaanomalije u okviru pojedinih sindroma

dijagnostikadijagnostika: konvencionalna RTG dijagnostika: konvencionalna RTG dijagnostika