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BLOQUE XI
TEMA 5: LESIONES MEDULARES. SÍNDROME TRANSVERSO COMPLETO.
TITULACIÓN: DIPLOMATURA DE ENFERMERÍA ~ 3er CURSO
ASIGNATURA: ENFERMERÍA MEDICO- QUIRÚRGICA III
BLOQUE XI: CUIDADOS Y ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
TEMA 5: LESIONES MÉDULARES. SÍNDROME TRANSVERSO COMPLETO
PROFESOR: JOSEP V. CHIVA PERIS
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TEMA 5: LESIONES MEDULARES. SÍNDROME TRANSVERSO COMPLETO.
TEMA 5. LESIONES MÉDULARES. SÍNDROME TRANSVERSO
COMPLETO.
1. INTRODUCCIÓN.
Lesión medular (LM) es toda interrupción de la función neuronal y de la transmisión
de los impulsos nerviosos motores y/o sensitivos, en el ámbito de la médula espinal por
ruptura, compresión o estiramiento, provocados por fracturas o luxaciones de las vertebras,
hemorragias o edemas.
2. CLASIFICACIÓN.
Las lesiones medulares espinales (LME) se clasifican de muy diversas formas:
A) SEGÚN EL MECANISMO DE LA LESIÓN.-
Hiperflexión.
Hiperextensión.
Flexión-rotación.- Es la más inestable de todas las lesiones porque están
rotas las estructuras ligamentos que estabilizan la columna vertebral.
Suelen haber daños neurológicos muy graves.
Compresión.
Penetración.
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B) POR EL TIPO DE LESIÓN.-
Abiertas.
Cerradas.
C) POR EL NIVEL DE LA LESIÓN.-
Cervical.- Son las más frecuentes. Pueden dar lugar a tetraplejía.
Dorsal.- Pueden dar lugar a paraplejía.
Lumbar.- Pueden dar lugar a paraplejía.
Sacra.-
Coxígea.-
D) POR EL TIPO DE NEURONAS MOTORAS AFECTADAS.-
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E) POR EL TIPO DE PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN.-
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3. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA.
De todas las lesiones el 45-50% se deben a accidentes de circulación, el 20% a
caídas y el 39% entre actividades deportivas y actos de violencia.
Si la lesión está por debajo del nivel C8, se llama paraplejía y hay una pérdida de
función en la parte inferior del cuerpo; si el nivel es superior a C8, se afectan además los
brazos, denominandose tretraplejía. Como variante de esta última,se encuentra la
pentaplejía en que, además, se ve afectado incluso el cuello.
Aunque la LM se puede dar a cualquier nivel, es más frecuente en las zonas más
móviles y flexibles como la columna cervical y lumbar.
Por su gran resistencia y dureza es rara la ruptura directa de la médula y en casi
todos los casos, tras el traumatismo, lo que se produce es un fenómeno de autolisis o
autodestrucción, secundario a compromisos vasculares, creado por pequeñas hemorragias
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intramedulares y la inflamación; ambos procesos provocan una isquemia y posterior
hipoxia, se produce una acidosis y el proceso acaba en necrosis.
Una vez transcurridas 48 horas, la necrosis de la médula en esa zona y la pérdida de
la función es ya total, aunque no se puede determinar con claridad el nivel.
Distinguimos en el desarrollo de esta patología dos fases claramente diferenciadas:
A) FASE AGUDA.- Dura entre 2 días y 6 meses, pero generalmente se resuelve entre los
7 días y las 6 semanas; se corresponde con el fin del shock medular agudo (disminución de
los reflejos, pérdida de sensibilidad y parálisis flácida por debajo del sitio de la lesión). La
aparición de los reflejos bulbocavernoso y anal indica la resolución de la fase aguda.
B) FASE CRÓNICA.- Tiene una duración muy variable, considerándose por algunos hasta
el alta y por otros mientra el paciente viva.
4. VALORACIÓN.
La valoración y la intervención de este tipo de pacientes comienzan en el mismo
lugar del accidente. Incidir sobre la presencia o ausencia de dolor, así como de signos y
síntomas motores, sensitivos y externos que pueden indicar posible lesión medular.
De modo profiláctico, cualquier persona que presente un traumatismo ha de ser
valorada y tratada, inicialmente, como un paciente lesionado medular.
4.1. ENTREVISTA.
La entrevista, como fuente de datos, en estos pacientes tiene un valor que dependerá
de lo que valoremos e fase aguda o crónica.
En un paciente en fase aguda, independientemente que sea colaborador o no,
obtendremos pocos datos y ello se debe a múltiples circunstancias que dificultan la
entrevista:
La severidad de la lesión.
La importancia de sus repercusiones.
Su estado anímico.
La aceptación o no del problema.
La fonación dificultada por el traqueostoma.
El dolor.
Las sensaciones corporales extrañas.
La posible sedación
Etc…
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Todas estas situaciones van a hacer que nos encontremos con un paciente, por lo
general, poco receptivo y comunicativo, en ocasiones agresivo y negativo.
Contrariamente a esto, el paciente en fase crónica será un paciente mucho más
colaborador y por lo tanto una buena fuente de datos para el establecimientos de los
dispositivos de enfermería.
4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA.
La exploración permite detectar los siguientes signos:
A) SIGNOS MOTORES.-
Parálisis muscular u orgánica por debajo del nivel de la lesión.
B) SIGNOS SENSITIVOS.-
Pérdida y nivel de sensibilidad en el tronco.
Reflejos tendinosos profundos ausentes por debajo del nivel del
traumatismo.
Puede haber ausencia del reflejo cremastérico y del reflejo anal (lesión
D12 y L1).
Puede aparecer hiportermia o hipertermia, por incapacidad de regular su
propia temperatura, por debajo del nivel de la lesión.
C) SIGNOS DEXTERNOS.-
Abrasiones, laceraciones o deformidades en la cabeza, cuello o columna.
4.3. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.
A) PATRÓN DE PERCEPCIÓN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD.- Nos pide ayuda
y nos comenta su situación.
B) PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO.-
Nos puede referir dificultad para la deglución de los alimentos y
bebidas (en pacientes con lesión cervical alta).
Manifestará pérdida de apetito, náuseas y sensación de plenitud
temprana.
En algunas ocasiones se negará a comer y en otras nunca estará saciado.
Nos lo encontraremos, al principio, con una importante pérdida de peso.
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Su apetencia por los líquidos será muy variable.
C) PATRÓN DE ELIMINACIÓN.-
El paciente refiere no sentir ganas de orinar y no poder retener la orina.
Manifiesta que no siente ganas de defecar y lo hace involuntariamente.
Habitualmente necesita tomar todos los días laxantes.
Puede referir que siente que va a orinar o defecar.
D) PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.-
Refiere no poder realizar ciertas actividades.
Se queja de debilidad y fatiga tras la realización de algunas de las
actividades.
Manifiesta que no puede mover las piernas, los brazos o ambos.
Dice notar la sensación de falta de aire.
E) PATRÓN DE SUEÑO-DESCANSO.-
Refiere no dormir bien por la noche, debido a temores, ruidos, frío,
etc…
Manifiesta cansancio repetitivo durante el día.
F) PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL.-
Manifiesta no sentir algunas partes del cuerpo (por debajo del nivel de
la lesión).
Tiene dolor en la zona de la lesión y en otras partes corporales.
Experimenta sensaciones extrañas en algunas regiones (por debajo del
nivel de la lesión).
G) PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO.-
Manifiesta estar preocupado y con el ánimo bajo.
Se siente incapaz de realizar las actividades de la vida cotidiana.
Teme ser rechazado por los demás debido a su incapacidad.
Refiere que su situación no es permanente, que se va a recuperar.
El paciente manifiesta que es incapaz de enfrentarse a la nueva
situación.
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H) PATRÓN DE ROL RELACIONES.-
Refiere miedo a que su incapacidad le impida el mantenimiento de su
familia.
Teme por la gran carga que va a suponer su atención para la familia.
Manifiesta pesar por el estado de ánimo familiar.
Refiere inquietud y temor por la posibilidad de quedarse sin el apoyo de
los demás.
Cree que la merma de capacidades le va a impedir el desarrollo laboral
y que va a tener que cambiar de actividad laboral.
I) PATRÓN SEXUAL-REPRODUCTIVO.-
El paciente siente preocupación por la posible incapacidad para
mantener una buena vida sexual activa y placentera, tanto para él coma
para su pareja.
La paciente manifiesta su temor por la posible incapacidad para la
procreación.
Teme que pueda perder la pareja ante las dificultades que se plantean
en su relación sexual.
J) PATRÓN DE ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS.-
Tiene múltiples preocupaciones referente a su estado de salud y su
hospitalización.
Manifiesta un estado de ánimo que puede ir desde la euforia a la
depresión, e incluso a la agresividad.
Nos refiere temor ante su futuro y la forma en que se adaptará a la
nueva situación.
K) PATRÓN DE VALORES-CREENCIAS.-
Referirá que la nueva situación ha cambiado mucho sus valores.
Nos contará cómo espera enfrentarse a su futuro.
5. TÉCNICAS Y MEDIOS DIAGNÓSTICOS.
A) RX DE COLUMNA VERTEBRAL.- Para identificar el foco de fracturas o el
desplazamiento vertebral, los hematomas y el estado de las fijaciones. Si se realiza en
hiperflexión o extensión, siempre que no haya fractura, se pueden ver espacios
intervertebrales anómalos por distensión ligamentosa.
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B) TAC.- Para clarificar los estudios radiológicos, evidenciando cambios en la médula,
vértebras y tejidos adyacentes.
C) RM.- Para revelar cambios en la médula y tejidos cercanos.
D) MIELOGRAFÍA.- Para evidenciar, mediante contraste radiológico, bloqueos o
interrupciones del LCR dentro del canal espinal.
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E) ESTUDIO DE LOS POTENCIALES EVOCADOS.- Para precisar el nivel de la lesión
mediante la estimulación de un nervio periférico o un órgano sensitivo y la falta de
respuesta.
F) ELECTROMIOGRAFÍA.- Para precisar el nivel con la estimulación de un músculo.
G) GASOMETRÍA ARTERIAL.- Para conocer la eficacia de la respiración o de la
ventilación mecánica mediante la medición de niveles de oxigeno, anhídrido carbónico,
bicarbonato y pH en la sangre.
H) FLUOROSCOPIA PULMONAR.- Para ver la eficacia del movimiento diafragmático.
I) CISTOMETRÍA.- Para valorar la función y la capacidad de la vejiga urinaria.
6. MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
Las medidas terapéuticas se dividen en dos grupos:
A) MEDIDAS GENERALES.-
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B) MEDIDAS ESPECÍFICAS.-
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7. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
1. Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con fuerzas de
deslizamiento y presión en la zona lesionada, sensibilidad alterada e inmovilidad.
2. Retención o incontinencia urinaria refleja debido al deterioro neurológico
secundario a la Lesión Medular.
3. Síndrome de desuso por la parálisis y por la inmovilización.
4. Dolor a casusa de la lesión.
5. Deterioro de la adaptación relacionado con la incapacidad para adaptarse al cambio
de vida.
8. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.
A) ALTO RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
1. Evaluar la piel del paciente.
2. Valorar el grado de sensibilidad y movilidad de las extremidades de forma
periódica.
3. Si el paciente tiene una lesión cutánea abierta, aplicar la cura establecida y
evaluar frecuentemente su correcta cicatrización.
4. Cambios posturales frecuentes para evitar UPP.
5. Proporcionar y fomentar la higiene del paciente.
6. Mantener las sabanas limpias y secas.
7. Proporcionar y asegurar la higiene bucal del paciente.
8. Enseñarle la autoexploración de la piel.
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B) RETENCIÓN O INCONTINENCIA URINARIA REFLEJA.
1. Evaluar la frecuencia de eliminación urinaria y verificar si aparece
retención o incontinencia urinaria.
2. Inicialmente colocar una sonda vesical permanente; posteriormente se le
enseñarán al paciente pautas de sondajes intermitentes (cada 3 horas) si los
volúmenes residuales postmiccionales son superiores a 100 ml.
3. Asegurarse de que el paciente toma líquidos de forma regular a lo largo del
día.
4. Prevenir la incontinencia nocturna limitando la cantidad de líquidos que
ingiere el paciente antes de acostarse y evitando la ingestión de alcohol y
de bebidas con cafeína.
5. Desarrollar un programa de reeducación de la vejiga.
6. Enseñarle al paciente y/o a la familia el cuidado de la sonda vesical, la
realización de sondajes intermitentes y los signos y síntomas de infección
vesical y de la disreflexia.
C) SÍNDROME DE DESUSO.
1. Observar y evaluar las funciones neurológica y respiratoria del paciente.
2. Mantener la perfecta alineación corporal, moviendo al paciente entre
cuatro personas como mínimo.
3. Vigilar las zonas especialmente propensas a sufrir contracturas.
4. Establecer ejercicios de movilizaciones activas y pasivas, tan pronto sea
posible.
5. Vigilar las zonas especialmente propensas a sufrir escaras.
6. Vigilar los signos y síntomas que indiquen la aparición de trombosis
venosa profunda (TVP).
7. Administrar anticoagulantes de modo preventivo.
8. Intentar conseguir, cuando lo tolere, que el paciente sea lo más
independientemente posible en sus cuidados.
D) DOLOR.
1. Vigilar y evaluar las características del dolor.
2. Proporcionar medidas analgésicas farmacológicas y no farmacológicas.
E) DETERIORO DE LA ADAPTACIÓN.
1. Enseñar al paciente y/o a la familia técnicas y dispositivos para su
autonomía en la realización de AVD.
2. Ayudar al paciente para que ajuste los cambios de su imagen y las
modificaciones en el autoconcepto.
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3. Establecer objetivos a corto plazo realistas y fácilmente alcanzables.
4. Permitir que el paciente reorganice su estilo de vida.
5. Fomentar las visitas de familiares y amigos.
6. Estimular al paciente para que manifieste sus sentimientos.
9. RESULTADOS.
A) ALTO RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
1. El paciente mantendrá la piel limpia e intacta y no presentará lesiones o
signos de infección.
B) RETENCIÓN O INCONTINENCIA URINARIA.
1. El paciente será capaz de conocer y controlar los mecanismos que la
desencadenan y conseguirá el control de la eliminación urinaria.
C) SÍNDROME DE DESUSO.
1. Desaparecerá o disminuirá la incapacidad del paciente para realizar las
AVD.
D) DOLOR.
1. Desaparecerán los signos y síntomas de dolor.
E) DETERIORO DE LA ADAPTACIÓN.
1. El paciente aceptará los cambios en su estilo de vida y su función corporal.
10. COMPLICACIONES POTENCIALES.
Disreflexia autónoma.
Alteraciones respiratorias.
Alteraciones de la termorregulación.
10.1. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA RESPECTO A LAS
COMPLICACIONES POTENCIALES.
Disreflexia autónoma.
Vigilar si aparecen signos de disreflexia:
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o Hipertensión arterial.
o Cefalea pulsátil.
o Bradicardia.
o Visión borrosa.
o Escalofríos.
o Náuseas.
o Enrojecimiento cutáneo y diaforesis por encima de la lesión.
o Piloerección o palidez por debajo de la lesión.
Si hay algún signo, colocarla cama en posición de Fowler y administrar
antihipertensivos.
Eliminar los estímulos desencadenantes de disreflexia:
o Estímulos vesicales:
Distensión.
Infección urinaria.
Cálculos urinarios.
Sondaje vesical muy rápido y doloroso.
Irrigación vesical con solución fría.
o Estímulos intestinales:
Estreñimiento.
Impactación.
Estimulación rectal mediante enemas,
supositorios o exploración táctil.
o Estímulos cutáneos:
Presión continuada.
Infección cutánea.
Lesión.
Calor o frío.
Dolor.
o Otros estímulos:
Manipulación quirúrgica.
Actividad sexual.
Menstruación.
Corrientes de aire.
Aspiración de secreciones.
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Alteraciones respiratorias.
Observar y evaluar periódicamente el estado respiratorio.
Colocar al paciente en posición de Decúbito supino o de Trendelemburg
para facilitar el drenaje postural.
Realizar fisioterapia respiratoria.
Aspirar las secreciones sólo cuando sea necesario.
Suministrar humedad a la vía aérea.
Alteraciones de la termorregulación.
Controlar y mantener la temperatura ambiental constante y adecuada en
función de la temperatura del paciente.
Vigilar el balance hidroelectrolítico.
Si es necesario, emplear medios físicos con el fin de mantener la
temperatura corporal normal.
Mantener la ropa siempre secas y reducir al mínimo el contacto con las
ropas mojadas.
10.2. RESULTADOS RESPECTO A LAS COMPLICACIONES POTENCIALES.
Estarán controlados todos los estímulos nocivos que puedan provocar disreflexia.
No aparecerán signos ni síntomas de dificultad respiratoria.
El paciente mantendrá la normoternia.
11. ALTA DE ENFERMERÍA.
11.1. CRITERIOS DE ALTA DE ENFERMERÍA.
En el momento que se dé el alta al paciente, en la documentación quedará reflejado
que:
La frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, TA y temperatura
corporal se encuentran estables y dentro de la normalidad.
Hay buena capacidad ventilatoria espontánea, asistida por ventilación
mecánica o marcapasos diafragmático.
La piel está intacta y bien cuidada, si tienen heridas o escaras limpias y
no infectadas.
No existen signos y síntomas de estreñimiento o impactación fecal, hay
buenos residuos intestinales y no hay presencia de otras complicaciones
digestivas.
No existen signos ni síntomas de retención urinaria y la incontinencia
está controlada.
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Ha ganado fuerza muscular, conservando la capacidad articular y los
espasmos están controlados.
Ha recuperado peso y hay buena capacidad de tolerancia a sólidos y
líquidos.
No hay dolor o está controlado.
No hay presencia de infecciones.
Toma la medicación prescrita.
Está capacitado para la realización de ciertas actividades de la vida
cotidiana.
Posee todo el aparataje necesario para su seguridad, sedestación y
deambulación.
Ha admitido su nueva situación y se ha adaptado a ella.
Tiene o no sistemas de apoyo social.
Se ha realizado la educación sanitaria del paciente y la familia.
Se da un informe de alta de enfermería.
11.2. GUÍA DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
Documentaremos que el paciente y la familia han recibido y comprendido la
información sobre:
El diagnóstico, pronóstico y posibilidades de recuperación.
La toma y la importancia del control de los signos vitales.
La respiración, detección de anomalías, el mantenimiento y uso del
aparataje, la cura del traqueostoma, el cambio de cánula, la aspiración de
secreciones, el uso de la oxigenoterapia y las técnicas de fisioterapia
respiratoria.
El cuidado y mantenimiento de la piel, su vigilancia y prevención de
lesiones; también sobre la curación de heridas o escaras, si se ha ido con
ellas, y la forma de prevenirlas.
El aparato digestivo y su funcionamiento, la detección del
estreñimiento y la impactación y la forma de prevenirlos y solucionarlos.
Las técnicas de movilización articular, de mantenimiento y desarrollo
de la musculatura, la movilización, el vestido y desvestido, la sedestación
y el uso y mantenimiento del aparataje de sedestación y deambulación.
La importancia de la dieta y la hidratación.
El dolor y las formas, farmacológicas o no, de calmarlo.
Las infecciones más corrientes en el paciente y sus síntomas y signos
para una detección precoz; también su prevención.
La medicación y la importancia de su toma correcta y control de sus
efectos.
La terapia adecuada para el desarrollo de sus máximas capacidades.
Los cambios medioambientales más adecuados para su nueva situación.
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La importancia del buen estado anímico y la forma de intentar resolver
las situaciones conflictivas.
Las posibilidades de apoyo por parte del sistema público y privado.
12. BIBLIOGRAFÍA.
1- "Manual Enfermería Medico-Quirúrgica". Swearingen. P.L Ed. Elsevier. 2008 (6ª
edición)
2- "Procedimientos y cuidados en Enfermería Medico-Quirúrgica". Chocarro. C,
Venturini. C. Ed. Elsevier. 2006
3- "Procedimientos y Técnicas de Enfermería". Ruiz. J, Martinez.MC. Ediciones ROL.
2006
4- "Enfermería medico-quirúrgica". Brunner.SL, Suddarth.DL. Ed. Mc Graw Hill-
Interamericana.2005 (10ª edición)
5- "HARRISON.Principios de la Medicina Interna". Braunwald. E, Kasper.D, Fauci.A.
Ed. Mc Graw Hill.2005 (16ª edición)
6- "Enfermería Medico-Quirúrgica.Valoración y cuidados de Problemas clínicos".
Lewis.S. Ed. Elsevier.2004
7- “Tratado de Medicina Interna Farreras/Rozman”. Ed. Marin S.A. 2000 (14º edición).
8- “NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. Ed. Elsevier. 2000.
9- “Enfermería Médico-Quirurgica”. R. Píriz, M. de la Fuente.Ed. DAE. 2001 (1ª edición).
10- “Diagnosticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC
y NIC”. Jonson, M. 2002
11- “Neurología”. Zarranz JJ. Ed. Elsevier España. 2003 (3ª edición).
12- http://www.sen.es
13- http://www.sedene.com
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