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Técnicas de Anestesia locorregional Tipos de anestésicos locales Indicaciones y contraindicaciones Complicaciones TEMA 14

TEMA 14 - docvadis.es · -Se administra en la vena de la extremidad previamente EXANGUINADA con un vendaje de Esmarch y cuya exanguinaciòn se mantiene con un torniquete neumático

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Técnicas de Anestesia locorregional

Tipos de anestésicos locales

Indicaciones y contraindicaciones

Complicaciones

TEMA 14

ANESTESIA REGIONAL

Busca anestesiar- analgesiar una determinada zona del cuerpo

Para ello, se inyecta una solución de anestésico local cerca de las

estructuras nerviosas que reciben la sensibilidad de la zona diana

(BLOQUEO REGIONAL)

El paciente permanece despierto o con una sedación ligera, pero no

tiene sensación dolorosa

TIPOS DE ANESTESIA

REGIONAL

USO CLÍNICO DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Producen PERDIDA de la

SENSACIÓN

DOLOROSA

SIN perdida de la

CONSCIENCIA,

NI de las FUNCIONES

VITALES

MINIMIZAN la

RESPUESTA

FISIOLÓGICA a la

agresión quirúrgica

TECNICAS DE ADMINISTRACIÓN

ANESTESIA SUPERFICIAL

-Se administra en las MUCOSAS como la

nasal, la bucal, faríngea, árbol

traqueobronquial…

ANESTESIA POR INFILTRACION

-Se administra directamente sobre la PIEL

O TEJIDO y se extiende a zonas mas

profundas

-La desventaja es que se usa GRANDES

CANTIDADES DE ANESTÉSICO para áreas

relativamente pequeñas

ANESTESIA POR BLOQUEO

NERVIOSO -Se administra alrededor de los NERVIOS

PERIFÉRICOS individuales o PLEXOS

nerviosos, se anestesia áreas mucho

mas grandes con pequeñas cantidades de anestésico local

ANESTESIA REGIONAL

INTRAVENOSA -Se administra en la vena de la extremidad

previamente EXANGUINADA con un

vendaje de Esmarch y cuya

exanguinaciòn se mantiene con un

torniquete neumático colocado en la parte

superior de la extremidad e insuflado por

encima de la presión arterial

TECNICAS DE ADMINISTRACIÓN

ANESTESIA SUBARACNOIDEA

-Se administra en el ESPACIO

SUBARACNOIDEO lumbar a nivel de la cola de

caballo

ANESTESIA EPIDURAL

-Se administra en el ESPACIO EPIDURAL,

se difunde a través de la duramadre

hasta el espacio subaracnoideo, donde

actúa sobre las raíces nerviosas y

medula espinal

TECNICAS DE ADMINISTRACIÓN ANESTESIA NEUROAXIAL

Anestesia neuroaxial

Consiste en la administración de

una solución anestésica en el

espacio subaracnoídeo o

en el espacio epidural

INICIOS

En 1891 QUINCKE describió la técnica de punción lumbar

BIER primera aplicación clínica

En 1921

FIDEL PAGES - Epidural

1932 un médico italiano, Achiles Dogliotti

ANATOMIA

Ligamento longitudinal anterior (LLA) Ligamento longitudinal posterior (LLP) Ligamento amarillo (LA) Ligamentos interespinosos (LIE) Ligamentos supraespinoso

Los ligamentos brindan soporte estructural y junto con los

músculos de sostén conservan la forma característica

COLUMNA VERTEBRAL

ANATOMÍA VERTEBRAL

ANATOMIA

LCR: Corre entre la piamadre y la

aracnoides; en el espacio

subaracnoideo.

La mas externa tejido fibroso fuerte

DURAMADRE

Capa intermedia ARACNOIDES

Capa interior PIAMADRE

ANATOMIA

Piamadre:

-Muy vascularizada.

Aracnoides: -Avascular,

Duramadre: -Extensión de Duramadre craneal.

-Va desde agujero magno hasta S2

(filum terminal))

ANATOMIA

MÉDULA ESPINAL Espacio subdural: Entre duramadre y aracnoides

Espacio epidural: Entre la duramadre y el ligamento amarillo

Espacio subaracnoideo: Entre aracnoides y la piamadre

ANATOMIA

DIANAS

• Introduce una aguja que atraviesa:

Para llegar a LCR

y producir

bloqueo

sensitivo y

motor

Anestesia Neuroaxial Preparación

•-Vía venosa

•-Prehidratación: • 500 – 1000 ml

•-Monitorización: • FC, TA y EKG

•-Material y fármacos de RCP

•-Condiciones de • asepsia

• Equipo, medicamentos. Agujas de punción:

Cortantes (Quincke – Babcock)

Separan

(Whitacre y Sprotte)

Quincke Sprotte Whitacre

Tuohy

25-27 G

16-19 G

PROYECCIÓN Y PUNCIÓN

-Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio

-Punción subaracnoidea

L2-L3, L3-L4, L4-L5

-LESIÓN MEDULAR

-BLOQUEO TOTAL

-Punción epidural en principio en cualquier nivel

-DESINFECTAMOS piel con solución, y cubrir área con paños estériles

Paciente decúbito lateral Elección Obstetricia: Dec.lat.Izq. evita compresión aorto-cava y así la hipotensión art. materno infantil

APROXIMACIÓN MEDIAL -Se palpa el espacio deseado

-La aguja se coloca con un

ángulo craneal leve de 10 a 15

grados a nivel lumbar. A nivel

torácico mayor angulación

-Avanza los tejidos y ligamentos

hasta llegar al ligamento

amarillo

Acceso subaracnoideo

Acceso subaracnoideo

Acceso epidural

Líquido cefalorraquídeo

-Líquido transparente

-3 funciones: -Protección mecánica -amortiguar impactos

-Protección química -ambiente para transmisión de impulsos

-Circulación -intercambio de nutrientes y productos de desecho

Localización espacio subaracnoideo

Volumen del LCR

Consideraciones en anestesia neuroaxial

-Responsable del 80% DE LA VARIABILIDAD

de la altura del bloqueo y de la regresión

del bloqueo motor y sensitivo

-El volumen del LCR DISMINUYE con el

aumento de la presión intra-abdominal

anatomía

-Diana de la anestesia -Raíces dorsales (sensitivas) y raíces anteriores

(motoras). Estructuras medulares

-2 variables fundamentales que determinan el nivel del bloqueo nervioso

-Características de las fibras nerviosas -Tamaño -Grado de mielinización

-Concentración de anestésico local

Distribución del bloqueo sensitivo motor

-Los nervios espinales inervan DERMATOMAS ESPECÍFICOS del cuerpo y los niveles de bloqueo que se requieren para las distintas intervenciones quirúrgicas VARÍAN :

-Cirugía abdominal alta T5-6 -Abdominal baja T8-9 -Miembro inferior T12 -Perineal S1 -Vesical T10 -Renal T8

Distribución del bloqueo sensitivo motor

FACTORES RELACIONADOS CON LA TÉCNICA

-ALTURA DE INYECCIÓN: la anestesia se extiende a

todas las métameras situadas por debajo del punto de

inyección

-VELOCIDAD DE INYECCIÓN: si es rápida se

acompaña de un nivel de anestesia más alto *

-POSICIÓN DEL PACIENTE: nivel de anestesia más alto

en decúbito lateral seguido de decúbito supino.

Nivel más bajo con el paciente sentado *

* No en epidural

Distribución del bloqueo sensitivo motor

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

-ESTATURA: controversia en el adulto

-EDAD: con la edad AUMENTA la densidad del LCR y a

volúmenes iguales de AL se consigue un nivel superior

-PESO: el nivel superior de anestesia que se consigue

con AL es constante y proporcional al IMC

EPIDURAL EN GESTACIÓN:

disminuyen en 1/3 las necesidades de AL

INDICACIONES

• Combinada con anestesia general (EPIDURAL)

• Anestesia subaracnoidea, preferentemente IQ QUE NO REQUIERAN un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10 y que NO DURE > 180 MIN

• Clásicamente: -Cirugía perineal (genital, proctológica) -Cirugía urológica baja (próstata, vejiga,

uréter bajo) -Endoscopia de vías urinarias -Cirugía de miembros inferiores

A. RAQUIDEA A. EPIDURAL

-Técnica más sencilla

-Tasa de punciones fallidas

menor

-Mejor bloqueo motor

-Inicio de acción más rápido

(5-10 min)

-Requiere menor dosis de AL

-Posible analgesia sin

bloqueo motor

-Cualquier nivel de la

columna

-Mantener catéter para

analgesia postoperatoria

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

-Trastorno de la coagulación

-Tto anticoagulante

-Shock hipovolémico

-Alteraciones cardiacas

-PIC elevada (TCE, tumores)

-Infección sitio de inyección

-Alergia a AL

-No consentimiento del paciente

CONTRAINDICACIONES

RELATIVAS

-Sepsis

-Lesiones desmielinizantes -(mielopatía transversa, EM)

-Niños o pac. no cooperadores -Deformidades graves de la columna

COMPLICACIONES

-Cefalea postpunción

-Parestesias

-SD. NEUROTÓXICO DE COLA DE

CABALLO (incontinencia esfínteres,

pérdida de sensibilidad perineal y parestesia

flácida arrefléxica)

-Hematoma o absceso epidural

-Lumbalgia (no >de 3 días)

-Derivadas de AL

-Colocación errónea de la aguja o del catéter

CEFALEA POSTPUNCION

-Fisiopatología: descenso de la presión del LCR (tracción de estructuras nerviosas)

-Factores implicados: aguja y edad (18-30 años)

-Clínica: 90% 72primeras horas tras punción

-Frontal, occipital o generalizada

-Empeora con movimientos, tos...

-Mejora en decúbito supino

-Tratamiento: 80% se resuelve en menos 5días

-Decúbito supino, analgésicos menores

-Cafeína iv y sumatriptán

-Parche hemático epidural

Anestesia troncular y periférica

Consiste en la administración de

una solución anestésica a nivel troncular de los

plexos nerviosos o a nivel del nervio

periférico

Anestesia regional guiada por ecografía

Plexo braquial

Anestesia regional guiada por ecografía

Femorocutáneo

Anestesia regional guiada por ecografía

Ciático poplíteo

Anestesia regional guiada por ecografía

Infiltrados

Anestesia regional guiada por ecografía

Pectorales

Anestesia regional guiada por ecografía

Pared abdominal

Anestesia regional guiada por ecografía

TAP

Anestesia regional guiada por ecografía

Ligamento amarillo

ANESTESICOS LOCALES

Son fármacos que producen un BLOQUEO

REVERSIBLE de la conducción del impulso nervioso en

el lugar donde se administran, INHIBIENDO DE FORMA

TRANSITORIA la función sensitiva, motora y autónoma

de las fibras nerviosas.

Se utilizan con la finalidad DE SUPRIMIR LOS

IMPULSOS NOCICEPTIVOS a lo largo de un nervio

o tronco nervioso o en los ganglios o a nivel central

RESEÑA HISTORICA

•Sigmund Freud estudió las acciones

fisiológicas de la cocaína

• Carl Koller la introdujo en el ejercicio

clínico 1884 como anestésico tópico en

cirugías oftálmicas

• Halstead generalizó su uso

como anestesia infiltrativa

• 1905 Se sintetiza la procaína

Albert Niemann (1860) fue el

1º en aislar este fármaco.

Probó que producía

adormecimiento en la lengua

A finales del siglo XIX, se descubrió el

1º anestésico local : la cocaína

(erythroxylon coca)

PROPIEDADES DESEABLES DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

• BAJA TOXICIDAD SISTÉMICA

• TIEMPO DE LATENCIA BREVE

• EFECTIVO

• NO SER IRRITANTE

• DURACIÓN DE LA ACCIÓN SUFICIENTE

• RECUPERACIÓN RÁPIDA

ESTRUCTURA QUÍMICA -La molécula de los anestésicos locales está estructurada en un

plano y constituida por un ANILLO AROMÁTICO y una AMINA

TERCIARIA O SECUNDARIA, separados por una cadena

intermedia con un enlace de TIPO ÉSTER O DE TIPO AMIDA.

-La existencia de uno u otro enlace condiciona la VELOCIDAD

DE METABOLIZACIÓN y, por lo tanto, la duración de la acción.

-El anillo aromático

confiere LIPOFILIA,

mientras que la región

de la amina es

relativamente

HIDRÓFILA.

CLASIFICACION QUIMICA Según el tipo de enlace presente en la cadena

intermedia de la molécula.

LOS AMINOESTERES

Son hidrolizados en el plasma

(por acción de la

seudocolinesterasa

plasmática), por lo tanto su

acción es mas corta.

El prototipo de los

aminoésteres es la

PROCAÍNA

LAS AMINOAMINAS

Se metabolizan a nivel

hepático por mecanismos de

hidrólisis, oxidación y

glucuronidación. El

prototipo de las

aminoamidas es la

LIDOCAÍNA

AMINOÉSTERES AMINOAMIDAS

Cocaína

Procaína

Cloroprocaína

Tetracaína

Proparacaína

LIDOCAÍNA

BUPIVACAÍNA

Benzocaína

Dibucaína (mupercaína)

Etidocaína

LEVOBUPIVACAÍNA

MEPIVACAÍNA

Cincocaína

Prilocaína

ROPIVACAINA

-Todos los anestésicos locales son BASES DÉBILES, con valores de pKa entre

7,5 y 9, lo que implica que a pH fisiológico ESTÁN IONIZADOS en una gran

proporción, aunque no completamente

-La fracción NO IONIZADA atraviesa las vainas lipófilas que cubren el nervio

y es responsable del acceso de la molécula hasta la MEMBRANA AXONAL

PROPIEDADES QUÍMICAS CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS Importantes porque determinan el INICIO, INTENSIDAD Y DURACIÓN del bloqueo

-Lipofilia (tendencia de un compuesto a asociarse con las membranas lipídicas AL lipofílicos son más potentes)

-Unión a proteínas (los AL con un grado elevado de unión a proteínas tienen un efecto de mayor duración)

-pKa

MECANISMO DE ACCION

Actúan bloqueando la conducción nerviosa actuando

principalmente sobre los canales de Na+ voltaje dependientes

uniéndose a ellos (subunidad alfa)

-Impiden la despolarización de la

membrana

-fenómeno necesario para la

generación y conducción del

impulso nervioso

-Por lo tanto no afectan el

potencial de reposo

-Bloquean la fase inicial del

potencial de acción

ASPECTOS IMPORTANTES

• Alcalinización de la solución: permite incrementar la fracción difundible no ionizada del AL acelerando el bloqueo nervioso

• Latencia: tiempo transcurrido entre la aplicación del AL y el comienzo de su acción. Inversamente ppcional a la liposolubilidad y la dosis administrada

• Duración: directamente proporcional a la liposolubilidad y a su unión a proteínas

• Dosis: al incrementar la dosis de AL, aumenta la probabilidad de lograr una anestesia efectiva, duradera y reducir el tiempo de comienzo de acción

• Uso de VC: Adrenalina (5µg/ml o 1:200000)

-Aumenta la intensidad y duración de la anestesia -Disminuye la toxicidad sistémica -Disminuye la hemorragia quirúrgica por VC

local

BLOQUEO DIFERENCIAL

Capacidad de un AL para bloquear DETERMINADAS FIBRAS NERVIOSAS y respetar otras (axones de menor diámetro y las fibras amielinicas son más susceptibles):

-Bloqueo simpático -Bloqueo sensibilidad dolorosa y térmica -Bloqueo sensibilidad tacto y presión -Bloqueo motor

En la recuperación de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la última sensación en reaparecer.

-fibras B: Vasodilatación -fibras Ad y C:

Pérdida de la sensación de temperatura y dolor

-fibras Ag: Pérdida de la propiocepción

-fibras Ab: Pérdida de la sensación de tacto y presión -fibras Aa:

Pérdida de la motricidad

Cronología del bloqueo sensitivo-motor

ALGUNOS ASPECTOS FISIOLÓGICOS DEL BLOQUEO

EFECTOS NO DESEABLES

VEJIGA

Retención urinaria

Aumento tono musculo detrusor

Relajación pared vesical

CLASIFICACIÓN Por potencia y duración

ANESTESICOS LOCALES

Inicio Duración Potencia Toxicidad

Lidocaína Rápido Moderada Moderada Alta

Mepivacaína Moderada Moderada Moderada Moderada

Ropivacaína Lento Larga Moderada Moderada

Bupivacaína Lento Muy larga Alta Alta

L-bupivacaína Moderado Larga Moderada Moderada

Farmacocinética

-Metabolismo -Anestésicos locales tipo éster: por las pseudocolinesterasas

plasmáticas, que producen hidrólisis del enlace éster, dando lugar a metabolitos inactivos fácilmente eliminados vía renal

-ácido paraaminobenzoico (PABA)

-Anestésicos locales tipo amida: su metabolismo es a nivel microsomal hepático

-Excreción

Se produce por VÍA RENAL, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada

-Relativamente seguros si se administran en la dosis y localización anatómica correctas

-Reacciones tóxicas locales o sistémicas si: -Inyección intravascular -Administración de dosis excesiva

-Favorecida por la hipoxia y acidosis

Son raras a partir de los 30 minutos y remotas

después de una hora

TOXICIDAD

-Lesión tisular:

-Edema, inflamación abscesos, isquemia, hematomas

-Lesión nerviosa:

-Por causa mecánica: por la aguja, momento de

inyección, o por compresión de fibras debido a la

inyección de un volumen excesivo de anestésico local

-Por causa química: debido al contacto directo del

anestésico local sobre la fibra nerviosa

Toxicidad local

-SNC: que se describe en 2 fases:

-Fase de excitación: inquietud, entumecimiento de la

lengua y tejido peribucal con sabor metálico en la boca,

trastornos visuales y auditivos, temblores y convulsiones

tónico-clónicas.

-Fase de depresión: inconsciencia, hipotensión, síncope

vascular y paro respiratorio.

Toxicidad sistémica Son consecuencia de altas

concentraciones sanguíneas, que

ocasionan estimulación del SNC y a su

vez depresión de los centros medulares

y sistemas respiratorio y cardiovascular

Síntomas iniciales: mareo, visión borrosa, acúfenos, parestesia lingual

-Efectos electrofisiológicos: aumento del periodo

refractario y una disminución de la excitabilidad,

contractilidad y conducción cardiaca (Bradicardia

sinusal -Paro sinusal)

-Manifestaciones clínicas: inicialmente se produce un

hipertensión por estimulación simpática. Posteriormente

se presenta hipotensión por acción vasodilatadora

taquicardia y finalmente colapso cardiovascular.

Cardio-vascular

El sistema cardiovascular

es mas resistente a la

toxicidad que el SNC

Otros efectos tóxicos:

Metahemoglobinemia:

Asociada principalmente a los

aminoésteres que generan

imidinas los cuales inhiben el

intercambio gaseoso de la

hemoglobina

Fenómenos alérgicos:

Son poco frecuentes, se asocian a

los aminoésteres debido a su

metabolito PABA

Tratamiento de apoyo

-Manejo de la vía aérea

-Si aparecen convulsiones tratamiento inmediato con

BZD

-Si no hay respuesta dosis bajas de succinilcolina o

de otro relajante neuromuscular

-Si hay paro cardiaco-RCP

Si hay arritmias amiodarona

-Primeros instantes: Emulsión de lípidos

Puntos de interés

¿Qué tipo de acceso en anestesia regional

necesita menos dosis de anestésico?

¿Qué familia de anestésicos locales tiene

metabolismo hepático?

¿Qué tipo de anestesia regional es el más

adecuado para el manejo del dolor

postoperatorio en cirugía abdominal mayor?

http://www.docvadis.es/jalonva-anestesia-fisiologia/index.html