Telusur Data

Dr. Luwiharsih,MSc

LUWI-21 FEB 2014

Tempat & tgl Lahir : Pati, 28AprilJabatan sekarang : Ka Bidang Diklat KARS 2011

2014 Ka Divisi Mutu PERSI 2012

2015Pendidikan SI FK Unair SII Pasca Sarjana UI

Pengalaman Kerjao Surveior & Pembimbing

Akreditasi RS mulai tahun1995 sd sekarang

o Direktur RSK SitanalaTangerang 2007 2010

o Ka Sub Dit RS Pendidikan2005 2007

o Ka Sub Dit RS Swasta 2001 2005

o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995- 2001

LUWI-21 FEB 2014

Ada dua tipe telusur :1. Telusur Pasien : mengikuti alur

pengobatan individu pasiendalam rumah sakit.

2. Telusur Sistem : mengikuti prosesdi dalam RS mulai daripermulaan sampai akhir.

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

Tujuan umum :Untuk mengetahui proses yg digunakanRS dalam pengumpulan, analisis,interpretasi dan penggunaan data untukmemperbaiki pelayanan dankeselamatan pasien

LUWI-21 FEB 2014

1. Melakukan evaluasi efektifitas :o Efektivitas pengumpulan & analisa data dlm

program PMKP.o Efektivitas pelaksanaan rencana program PMKPo Efektivitas proses peningkatan mutu pelayanan

& keselamatan pasien. PMKP 3; 3,1;3,2;,3,3; 4;5;6;7;8.

LUWI-21 FEB 2014

2. Untuk mengetahui proses pengelolaan data dirumah sakit: Pengumpulan Validasi Analisis Penggunaan data untuk proses peningkatanpelayanan dan keselamatan pasien

Penggunaan data untuk peningkatan secara terusmenerus

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

1. Data hasil audit panduan praktik klinis & clinical pathway(PMKP 2.1)

2. Data Indikator kunci/indikator prioritas :o Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1)o Indikator International Library (PMKP 3.1 EP 2) utk

akreditasi I hanya dibuat profil/kamus indikator & rencpengumpulan datanya , utk akreditasi yg ke II barudilakukan telusur data

o Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2)o Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP 3.3)

3. Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel, KTD, KNC. (PMKP 6, 7, 8)4. Data surveilance PPI PPI 65. Data dari Bab MPO KNC, KTD dan sentinel. (MPO 7 & 7.1)

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

LUWI-21 FEB 2014

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONALPRAKTIK KEDOKTERAN

(PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduanpraktik klinis (clinical practiceguidelines), yg dpt dilengkapi alurklinis (clinical pathway), algoritma,protokol, prosedur, standing order

STANDAR PROSEDUROPERASIONAL DI RS

1.

CP = care pathway, care map, critical pathway, integrated carepathways, multi disciplinary pathways of care, pathways of care,collaborative care pathways.

CP langkah secara details apa yg harus dilakukan dlm kondisiklinis yang terjadi pada pasien, merupakan rencana kegiatan dayto day dari manajemen pasien

CP menggunakan pendekatan multidisiplin karena itu dapatdigunakan format yang sama untuk setiap pemberiasuhan/pelayanan. LUWI-21 FEB 2014

Kemajuan pasien dpt dimonitor melalui keg.harian, termasuk intervensi dan hasil pelayanan.

CP terbaik untuk kondisi klinis yang predictabledan diperlukan pelayanan/asuhan multidisiplin.

Deviasi dari hasil yang diharapkan = variance

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN : 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk,

high cost Predictible

PENYUSUNAN Tim

PELAKSANAANIMPLEMENTASI DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN

LUWI-21 FEB 2014

AUDITCP

AUDITCP

POSTIMPLEMEN

TASIPOST

IMPLEMENTASI

VARIANCE>>>

VARIANCE>>>

VARIANCEBERKURANG

VARIANCEBERKURANG

PRAIMPLEMEN

TASIPRA

IMPLEMENTASI

LUWI-21 FEB 2014

1. asesmen pasien;2. pelayanan laboratorium;3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;4. prosedur bedah;5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris

Cedera (KNC);7. penggunaan anestesi dan sedasi;8. penggunaan darah dan produk darah;9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;10. pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans &

pelaporan;11. riset klinis;

1. asesmen pasien;2. pelayanan laboratorium;3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;4. prosedur bedah;5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris

Cedera (KNC);7. penggunaan anestesi dan sedasi;8. penggunaan darah dan produk darah;9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;10. pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans &

pelaporan;11. riset klinis;

PMKP 3.1EP 1

2.

dr Luwi - PMKP 14 Jan 16

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DATA

ANALISIS DATA

METODE STATISTIKTetapkanfrekuensinya

DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain Dng standar Dng praktik

terbaik

INFORMASI

LUWI-21 FEB 2014

1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator2) Heart Failure (HF) 3 indikator3) Stroke (STK) 4 indikator4) Childrens Asthma Care (CAC) 2 indikator5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2

indikator6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator7) Perinatal Care (PC) 3 indikator8) Pneumonia (PN) 2 indikator9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator

PMKP3.1 EP 2

2.

LUWI-21 FEB 2014

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untukmemenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yg diwajibkan o/peraturan per undang-2-an;c. manajemen risiko;d. manajemen penggunaan sumber daya;e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;f. harapan dan kepuasan staf;g. demografi pasien dan diagnosis klinis;h. manajemen keuangan;i. pencegahan & pengendalian dari kejadian yg dapat menimbul

kan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

PMKP3.2

PMKP3.2

2.

indikator-luwi 19

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATATetapkanfrekuensinya

HASIL ANALISIS

RTL ada perbaikan

SASARAN KESELAMATAN PASIENI. Ketetapan identifikasi pasienII. Peningkatan Komunikasi yang efektifIII. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadaiIV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien

operasiV. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatanVI. Pengurangan risiko jatuh

LUWI-21 FEB 2014

PMKP3.3

PMKP3.3

KEPATUHAN MELAKSANAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2.

Standar PMKP.6.RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukanidentifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang

meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksuddan Tujuan

2. RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semuakejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentuyang ditetapkan pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

LUWI-21 FEB 2014

3.

D.O dari kejadian sentinel sekurang-kurangnya meliputi :a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasaripenyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidakterkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien ataukondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dand. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang

yang bukan orang tuanyaLUWI-21 FEB 2014

Standar PMKP.7.Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasidari data tersebutElemen Penilaian PMKP.7.1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan

tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi

yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) adverseffect

4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat jugaMPO.7.1, EP 1) advers event

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasidianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis outbreak

infeksi LUWI-21 FEB 2014

3.

Standar PMKP.8.RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dananalisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8.1. RS menetapkan definisi KNC2. RS menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat

juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)3. RS menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga

MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) SPO pelaporan KNC/sistempencatatan & pelaporan KNC

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat jugaMPO.7.1, EP 3) Hasil analisis KNCLUWI-21 FEB 2014

3.

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

OVERVIEW PMKP

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASISEDERHANA

MERAH &KUNING

RISKGRADING BIRU &

HIJAU

PMKP6, 7, 8

25

Metoda surveilans dari infeksi terkait kesehatan dan non-kesehatan

Jenis monitoring dan pengumpulan data : Data terkait infeksi apa saja yang dikumpulkan ? Apakah RS menetapkan & melaksanakan sistem utkmeningkatkan perbaikan

Menggunakan definisi terstandar Penggunaan data untuk pencegahan RS merencanakan pengumpulan data sesuai standar PPI

(PPI 6)

LUWI-21 FEB 2014

4.

Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevansebagai berikut :a. Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi,

dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya. Data VAP,HAP

b. Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait denganindwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya Data ISK

c. Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter venasentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya IADP, Sepsis Klinis (IADP pdneonatus/bayi), Phlebitis

d. Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptikterkait IDO/ILO

e. Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drugresistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.

f. Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi dimasyarakat.

LUWI-21 FEB 2014

1. Infeksi aliran darah primer (IADP) Blood Stream Infection (BSI) keadaan bakteremia yg Dx nya ditegakkan melalui pemeriksaankultur

2. CSEP (clinical sepsis/Sepsis klinis) IADP pada neonatus & bayi3. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)4. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)5. Infeksi Saluran Kemih/ Urinary Tract Infection (ISK/UTI)6. Infeksi Luka Operasi (Surgical Site Infection/SSI)7. Phlebitismrpk tanda-tanda peradangan pd daerah lokal

tusukan infus . Tanda-tanda peradangan tsb adalah merah,bengkak, terasa spt terbakar dan sakit bila di tekan.

8. DekubitusLUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

HASILJENIS DATA

PROSES

KOMPREHENSIFCAKUPAN

METODE SURVEILANCETARGET

PERIODIKWAKTU

PREVALENSI

SELAMA PERAWATANJENIS RAWAT

PASKA RAWAT

LUWI-21 FEB 2014

METODE SURVEILANCE

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

INFORMASI

RENCANA TINDAK LANJUT

FOKUS RE-FOKUS

o Medication error, KNC (MPO 7.1)o Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat/KTD reaksi

obat (MPO 7)o Penggunaan obat risiko tinggi atau obat dengan

kewaspadaan tinggi (SKP III)o Semua indikator yg di sarankan di PMKP.3.1 (seperti

penggunaan antibiotik/IAK 5 dan kesalahanmedikasi & KNC/IAK 6)

LUWI-21 FEB 2014

5.

LUWI-21 FEB 2014

JUDULDIMENSI MUTUTUJUANDEFINISI OPERASIONALFREKUENSI PENGUMPULAN DATAPERIODE ANALISANUMERATORDENOMINATORSUMBER DATA (inklusi & eksklusi)STANDARPJ PENGUMPUL DATA/PIC

Cara pemilihan Metode pengumpulan data Analisis data dan interpretasi Desiminasi temuan Menetapkan tindakan aksi Monitor kinerja/perbaikan PDSA/PDCA

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

Pimpinan RS Para pimpinan RS Komite PMKP Komite PPI IPCN Ka Instalasi Pelayanan/Ka unit pelayanan. Pokja PMKP Pokja PPI Pokja MPO Asesor internal

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

1. Telaah dokumen2. Telusur data ke unit pelayanan3. Pertemuan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

Siapa yang melakukan telaah dokumen Pimpinan klinis melakukan telaah untuk dokumen : Indikator area klinis Indikator sasaran keselamatan pasien Indikator International Library Clinical Pathway Insiden Keselamatan Pasien & FMEA

Pimpinan manajerial melakukan telaah untuk dokumen : Indikator area manajerial Rapat-rapat komite/Panitia/Tim PMKP & Komite Medis Laporan Kegiatan PMKP ke pemilik Pedoman, Program & SPO-SPO PMKP

telusur data luwi - 10 nov 2013

Lakukan telaah dokumen dengan menggunakan cek listdokumen PMKP

Lakukan secara berkala, untuk monitoring dokumen yg masihkurang sudah dilengkapi belum

Lakukan wawancara dengan Komite/Panitia/Tim PMKP danKomite Medis untuk megetahui hambatan dan kendala dalampenyusunan dokumen

Sarankan : d okumen yang diulang di standar lainnya agar dicopy.

Sarankan : dokumen agar di beri nomer urut sesuai dengannomer standar dan nomer elemen penilaian


1. Laporan dari indikator klinik dan manjemen tentangindikator yg ditetapkan pimpinan RS. Sebagai contoh,tabel & grafik (termasuk telaah dari semua PMKP.3,indikator yang dipilih, data yg sdh dianalisis, &temuan yg digunakan utk mengadakan perubahan/perbaikan).

2. Root Cause Analysis (RCA) utk setiap kejadiansentinel. termasuk definisi dari kejadian sentinel dannyaris cedera dan metoda dan proses melakukanroot cause analisis. Jika mungkin, termasuk contohkonkret analisanya telusur data luwi - 10 nov 2013

3. Asesmen risiko secara proaktif : Failure mode and effects analysis (FMEA) PMKP 11 Analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA) MFK Asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA) PPI Risk manajemen paling sedikit satu kali setiap tahun (PMKP 11)

Catatan :Komite/Panitia/Tim PMKP harus menunjukkan paling sedikit satucontoh proses yang sudah di analisis & di lakukan rancang ulanguntuk mencegah masalah. PMKP 11


4. Panduan praktik klinik (PPK) dan clinicalpathways untuk menjelaskan panduan dan alurasuhan (pathways) yang dipakai, bagaimanaPPK dan CP di monitor, bagaimana datadigunakan atau kegunaannya/ekefektivitasnyadikumpulkan dan perubahan dalamprakteknya yang dipengaruhinya PMKP 2.1


5. Komite mutu dan keselamatanNotulen rapat komite mutu & keselamatan pasien misalnya, notulen rapat PMKP dengan PPI, manajemenpenggunan obat, manjemen risiko.Tujuan telaah dokumen untuk mengidentifikasibagaimana : keputusan dan tindakan diambil, data dikumpulkan, temuan digunakan,dan bagaimana data, temuan dan masalah

dikomunikasikan ke seluruh unit di RS.telusur data luwi - 10 nov 2013

LUWI-21 FEB 2014


STD EP DOKUMENPMKP 1 1 Kebijakan perencanaan program PMKP

Dokumen pelaksanaan perencanaan programPMKP (notulen rapat)

2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKPDokumen pelaksanaan monitoring program PMKP

3 Ketentuan Mekanisme pengawasan program PMKPDokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP

4 Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilikDokumen laporan program PMKP dari Direktur RS kePemilik

Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisadimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)

LUWI-21 FEB 2014

MELAKUKAN MONITORINGPENGUMPULAN, ANALISA DAN

PERBAIKAN YANG SUDAH DILAKUKAN

LUWI-21 FEB 2014

Untuk mengetahui implementasi Panduan PraktikKlinik dan Clinical Pathway

Untuk mengetahui pencatatan & pelaporan data diunit pelayanan

Untuk mengetahui analisa dan interpretasi data diunit pelayanan

Untuk mengetahui pemahaman definisi operasionalsentinel, KTD, KNC & mekanisme pelaporannya

Untuk mengetahui perbaikan yang sudah dilakukanLUWI-21 FEB 2014

Siapa yang melakukan Pimpinan klinis melakukan telusur data untuk

indikator area klinis, indikator area keselamatanpasien dan insiden keselamatan pasien

Pimpinan manajerial melakukan telusur data untukindikator area manajerial

Komite Medis/Sub Komite Mutu melakukan telusurdata implementasi panduan praktik klinik dan clinicalpathway

Komite PMKP melakukan untuk semua indikator &insiden keselamatan pasien


Bagaimana melakukannya Pimpinan klinis, pimpinan manajerial, Komite Medis dan

komite PMKP melakukan visit ke unit pelayanan secaraterpisah atau bersama-sama

Melakukan wawancara kepada : Ka unit pelayanan DPJP Perawat pelaksana

Menggunakan check list Membahas hasil visit ke unit pelayanan dng

Komite/Panitia/Tim PMKP dan Komite Medistelusur data luwi - 10 nov 2013

Coba jelaskan definisi operasional kejadian sentinel, KTD danKNC yang harus dicatat & dilaporkan

Coba jelaskan indikator apa saja yang harus dikumpulkan diunit kerja ini.

Kalau ada kejadian sentinel apa yang anda harus lakukan Kalau ada reaksi transfusi darah, apa yang harus saudara

lakukan ? Bagaimana anda melakukan monitoring kepatuhan

pelaksanaan surgical check list di kamar operasi


Indikator apa saja yang harus di catat &dikumpulkan di ruang perawatan ini dan darimana sumber datanya, tolong dijelaskan

Clinical pathway apa saja yang sudah harusdilaksanakan

Insiden keselamatan pasien yang bagaimanayang harus dilaporkan ke Tim KPRS


Telusur dilakukan dimana Panduan praktik Klinis (PPK)dan Clinical Pathway (CP) di implementasikan

Asessor internal harus mengetahui 5 PPK & & 5 CPyang sudah ditetapkan untuk diimplementasikan

Misalnya : PPK & CP yg ditetapkan adalah DBD untukpasien anak, maka telusur dilakukan di ruang anak &asesor internal menanyakan kepada Ka Ru apakah adapasien DBD, bila ada lakukan telaah RM nya, diskusi/wawancara dng DPJP & perawat pelaksana yg ada diruangan tsb

Hasil telusur di catat di check listLUWI-21 FEB 2014

Unit : ..........Tgl Telusur :


CLINICAL PATHWAY FORM PENGISIAN FORM MASALAHDBD +/- +/-

Kapan mulai dilaksanakan CP Coba jelaskan bagaimana mengisi form CP Coba jelaskan kasus-2 apa saja yang harusmenggunakan form CP

Coba jelaskan tujuan dari implementasi CP Coba jelaskan hasil audit CP (bila sudah ada) Coba jelaskan tindak lanjut dari hasil audityang sudah dilaksanakan.

LUWI-21 FEB 2014

Lakukan identifikasi indikator yg harus dikumpulkandi unit tersebut, termasuk data surveilance PPI

Lihat sensus harian/pencatatan harian indikatorbila sistem manajemen data masih manual adaform sensus harian, bila sudah on line data lihat dikomputer

Lihat laporan bulanan dari indikator di unit tsb Lakukan wawancara Definisi operasional,

numerator, denumerator, frekuensi pengumpulan Hasil telusur di catat di check list telusur

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

IND 1 2 3 4ND



INDIKATOR AREA KLINIS CATATAN HARIAN LAP BULANAN MASALAH1. Asesmen pasien2. Pelayanan Laboratorium3. Dst



INDIKATOR AREA MANAJERIAL CATATAN HARIAN LAP BULANAN MASALAH1. Pengadaan Rutin2. Pelaporan3. dst



INDIKATOR SKP CATATAN HARIAN LAP BULANAN MASALAH1. Identifikasi pasien2. dst

Data insiden keselamatan pasien termasuk data MPO Lihat Form laporan insiden keselamatan pasien ada/tidak Lihat form MESO (monitoring efek samping obat) ada/tidak Wawancara untuk mengetahui pemahaman definisi

operasional sentinel, KTD, KNC; kapan harus dibuat laporan Monitor pelaksanaan action plan apakah rekomendasi

dari hasil analisis RCA, investigasi sederhana, FMEA sudahdilaksanakan atau belum

Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu diunit pelayanan yg ada hanya form laporan, untuk laporan &hasil analisa RCA atau risk grading, asesor internal menelusuridi Tim KPRS

LUWI-21 FEB 2014

LAPORAN IKP

Sutoto.KARS 63

Sutoto.KARS 64

LUWI-21 FEB 2014


DO KEJADIAN LAP RCA RTLKematian tdk sesuai dngperjlan peny

+/- +/- +/- +/-

Kehilangan f.utamaSalah lokasi, prosedur, pasienBayi hilangLain-1

Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu di unitpelayanan yg ada hanya form laporan, untuk laporan & hasil analisaRCA atau risk grading, asesor internal menelusuri di Tim KPRS


Kejadian KEJADIAN LAP RiskGrading

RTL

Peningkatan KTD +/- +/- +/- +/-

Reaksi transfusi darahReaksi obatKesalahan obatKetidakcocokan Dx pra danpaska operasiKTD sedasi & anestesiOutbreak infeksi


DO KEJADIAN LAP RCA RTLKNC obat +/- +/- +/- +/-

LUWI-21 FEB 2014

WAWANCARA OBSERVASI DOKUMENIMPLEMENTASI

Pemahaman pengertiansentinel, KTD, KNC (PMKP6,7,8)Pemahaman pelaporan IKP(PMKP 6,7,8)Pemahaman datasurveilance (PPI 6, PMKP3.1)Pemahaman indikator-2 ygharus dicatat &dikumpulkan (PMKP 3.1,3.3, 4, 5, TKP 5.5)Pemahaman ClinicalPathway (PMKP 2.1)

Form sensus harian diisitidakRM yang sesuai dengan CP Form CP +/-; diisi tidakForm surgical check listutk pasien operasiada/tdk; diisi tdk

Form sensus harian Form laporan indikator Form laporan inseden

keselamatan pasien Form template CP

LUWI-21 FEB 2014

WAWANCARA OBSERVASI DOKUMENIMPLEMENTASI

Pemahaman pengertiansentinel, KTD, KNC (PMKP6,7,8)Pemahaman pelaporan IKP(PMKP 6,7,8)Pemahaman datasurveilance (PPI 6, PMKP3.1)Pemahaman indikator-2 ygharus dicatat &dikumpulkan dikumpulkan(PMKP 3.1, 3.3, 4, 5, TKP5.5)Pemahaman ClinicalPathway (PMKP 2.1)

Form sensus harian diisitidakRM yang sesuai dengan CP Form CP +/-; diisi tidakForm surgical check listutk pasien operasiada/tdk; diisi tdk

Form sensus harian Form laporan indikator Form laporan inseden

keselamatan pasien Form template CP

TUJUAN : agar pimpinan dan para pimpinan RS lebih

memahami proses terkait dengan peningkatanmutu dan keselamatan pasien, monitoringnya, hasilkegiatan, upaya perbaikan yang sudah dilakukan,hambatan dan kendala.

Agar pimpinan dan para pimpinan RS dapatmelakukan upaya perbaikan dari program PMKP

Agar Komite PMKP & Komite Medis terlatihmelakukan diskusi membahas PMKP

LUWI-21 FEB 2014

PESERTA :o Pimpinan RSo Para Pimpinan RS (Pimpinan klinis dan manajerial)o Ketua Komite Medis & Ketua Sub Komitenyao Komite/Panitia/Tim PMKP,o Ketua Komite/Panitia/Tim PPI & IPCNo Komite/Panitia/Tim Farmasi & terapio Ka Instalasi pelayanan/unit kerjao Komite Keperawatano Peserta lainnya, misalnya Pokja PMKP, PPI, MPO & Petugas

analisa data dll LUWI-21 FEB 2014

TATA LAKSANANYA :1. Pembukaan oleh pimpinan RS2. Paparan oleh Komite/Panitia/Tim Peningkatan mutu atau

PMKP tentang pelaksanaan PMKP sekitar 20 menit.3. Diskusi pelaksanaan peningkatan mutu di RS4. Paparan oleh Tim KPRS atau Komite/Panitia/Tim PMKP sekitar

20 menit tentang pelaksanaan KPRS5. Diskusi pelaksanaan keselamatan pasien di RS6. Paparan oleh Komite Medis/Sub Komite Mutu Profesi tentang

clinical pathway sekitar 20 menit7. Diskusi tentang pelaksanaan panduan praktik klinis &

clinical pathway di RSLUWI-21 FEB 2014

CATATAN : Pertemuan bisa dilakukan setiap bln/ 3 bln Pertemuan pertama membahas perencanaan program

misalnya bagaimana memilih indikator yang akandigunakan, penetapan prioritas, penetapan areaprioritas untuk clinical pathway.

Pertemuan selanjutnya membahas proses dan hasilkegiatan

Pertemuan juga bisa dilakukan sendiri-sendiri - Pertemuan peningkatan mutu,- Pertemuan Keselamatan Pasien,- Pertemuan Clinical Pathway.

LUWI-21 FEB 2014

DISKUSI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU Komite/Panitia/Tim PMKP atau Peningkatan Mutu paparan

tentang : Indikator-2 yg sudah dipilih IAK, IIL, IAM, ISKP Justifikasi pemilihan Pencatatan, pengumpulan dan analisa data Perbaikan-perbaikan yg sudah dilakukan. Diklat PMKP

LUWI-21 FEB 2014

DISKUSI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU Diskusi masalah indikator

Bagaimana cara pemilihan indikator (PMKP 3.1, 3.2, 3.3),siapa yg terlibat, hambatan & kendala

Bagaiman data dikumpulkan (PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 4, 4.1) Bagimana analisis data, interpretasi (PMKP 4, 4.1) Bagaimana memastikan data tersebut secara objective

dapat dijadikan informasi Bagaimana pelaksanaan validasi data (PMKP 5, 5.1)

LUWI-21 FEB 2014

Diskusi masalah indikator (lanjutan) Bagimana desiminasi temuan (PMKP 1.4) Bagimana menetapkan tindakan aksi Action Plan Bagimana melakukan monitoring kinerja/perbaikan Bagaimana monitoring data ini telah digunakan untuk : identifikasi area potensial peningkatan, membuat perencanaan, melaksanakan kegiatan dan menunjukan kinerja yang berkelanjutan

LUWI-21 FEB 2014

Diskusi masalah diklat PMKP wawancaradng bidang diklat & komite PMKPo Bagaimana mengembangkan dan

mempersiapkan diklat PMKP (PMKP 1.5,TKP 3.4) penyusunan materi, pemilihannara sumber, pemilihan peserta.

LUWI-21 FEB 2014

DISKUSI PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN Komite/Panitia/Tim PMKP atau Keselamatan Pasien

paparan tentang : Pengertian-2/definisi sentinel, KTD, KNC Hasil pelaporan insiden keselamatan pasien dan

analisis data KTD, KNC dan sentinel. Risk Manajemen Pelayanan yg sudah dilakukan - asesmen risiko setahun sekali register risiko

FMEA yg sudah dilakukan

LUWI-21 FEB 2014

DISKUSI PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN Diskusi masalah pelaksanaan keselamatan pasien dng Tim KPRS Bagaimana hambatan & kendala dalam pengumpulan IKP Bila ada kendala apa yg sudah dilakukan dan usulan-

usulan apa saja untuk para pimpinan. Bagaimana melakukan RCA, hambatan dan kendala nya. Bagaimana monitoring kepatuhan pelaporan untuk KNC Bagaimana melakukan investigasi sederhana, hambatan

dan kendalanya. Bagaimana monitoring pelaksanaan action plan FMEA &

RCA dll LUWI-21 FEB 2014

DISKUSI PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY (PMKP 2.1) Komite medis/Sub Komite Mutu Profesi paparan tentang :

Pemilihan 5 area prioritas utk panduan parktik klinis danclinical pathway

Proses penyusunan panduan praktik klinis dan clinicalpathway

Proses sosialisasi dan implementasi panduan praktikklinis dan clinical pathway

Hasil audit panduan praktik klinis dan clinical pathway Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.

LUWI-21 FEB 2014

DISKUSI PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY Diskusi masalah pelaksanaan clinical pathway

Bagaimana hambatan & kendala dalampenyusunan dan implementasi clinical pathway.

Bagaimana monitoring kepatuhan DPJP & parapraktisi kesehatan dalam meggunakan clinicalpathway.

Bagaimana proses audit dilaksanakan,interpretasi & desiminasi temuan

Dll.LUWI-21 FEB 2014

BAGAIMANA MELAKUKANVALIDASI DATA ?

LUWI-21 FEB 2014

Siapa yang melakukan Komite/Panitia/Tim PMKP Ka Instalasi pelayanan/Ka Unit Pelayanan

Kapan dilakukan : Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator

baru) Bila ada perubahan sumber data, numerator,

denumerator, definisi operasional, subyek pengumpulandata dirubah & PIC pengumpul data

LUWI-21 FEB 2014

Bagaimana melakukan : Tetapkan indikator yang akan di validasi Buat SPO validasi Catatan : metode validasi

harus sama dengan metode pengumpulandata. Bila data cukup banyak, validasi bisadilakukan dng menggunakan metodesampling

Hasil validasi bila 90 % sesuai sudah dianggapakurat

LUWI-21 FEB 2014

Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan

untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasilklinis yang penting)

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lainc. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara

pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktordiganti

d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasane. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien

digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupakertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedomanpraktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatandiperkenalkan/dilaksanakan. LUWI-21 FEB 2014

Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagaiberikut :a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam

pengumpulan data sebelumnyab). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.

Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau datalainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulangd). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml

data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan

alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakankoreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untukmemastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan(lihat juga KPS.11, EP 4) LUWI-21 FEB 2014

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jamsetelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RIDENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RISUMBER DATA Rekam MedisCAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2013JML PASIEN RIBULAN OKT 2013

1000 pasien

JUSTIFIKASI PERLUVALIDASI

Data baru pertama kali dikumpulkan

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 1000 RM dilakukukan sampling menjadi 100 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal


HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalamwaktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %

HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % < 90 %KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum

akuratRENCANA TINDAKLANJUT

1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasienpada bulan Oktober 2013 = 35 % revisi data capaianindikator

2. Edukasi untuk PIC pengumpul data3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan

asesmen4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan

November perlu dilakukan validasi lagi


JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jamsetelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RIDENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RISUMBER DATA Rekam MedisCAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %JML PASIEN RIBULAN NOV 2013

800 pasien

JUSTIFIKASI PERLUVALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 800 RM dilakukukan sampling menjadi 80 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal


HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalamwaktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah

akuratRENCANA TINDAKLANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PICpengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,sistem RM menjadi E-RMMelakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkankelengkapan pengisian asesmen awal

LUWI-21 FEB 2014

Documents

Telusur Data