Psihoterapia comportamentala s-a dezvoltat in urma activitatii experimentale pe copii si animale, ce includea recompense pozitive sau negative pentru a obtine un anumit tip de raspuns. Astfel, psihologia comportamentala se bazeaza pe teoriile invatarii, conform carora personalitatea umana se formeaza sub influenta exclusiva a stimulilor exteriori, a situatiilor, rolurilor si interactiunilor sociale.

Terapia comportamentala se bazeaza pe principiile conditionarii clasice dezvoltata de Pavlov si conditionarii operante dezvoltata de Skinner. Astfel, o persoana va alege un anumit tip de comportament bazandu-se pe experientele si consecintele anterioare. Va alege mai degraba comportamentul asociat cu recompensare, decat pe cel asociat cu pedepsire. Afectiunile psihologice se datoreaza unei invatari gresite. Fie pacientul nu a dobandit abilitatile si comportamentele necesare pentru a face fata problemelor vietii, fie a dobandit abilitati si comportamente inadecvate.

Terapeutul are rol de educator si incearca sa-l ajute pe pacient sa inteleaga modul in care schimbarea comportamentului va duce la schimbarea starii psihice. Terapiile comportamentale sunt constituite dintr-un set de procedee menite sa elimine o gama larga de reactii emotionale cu caracter dezadaptativ, de comportamente nedorite si sa elaboreze modele de comportament mai eficiente, care sa permita pacientului sa faca fata sarcinilor cotidiene si sa beneficieze de relatii interpersonale adecvate.

Psihoterapia comportamentala se axeaza cu preponderenta pe modificarea comportamentului vizibil din prezent, omitand gandurile, afectul si motivatia pacientului. Criticile acestor terapii argumenteaza faptul ca sunt neglijate cauzele din trecut ale comportamentului din prezent, ca terapeutul are posibilitatea de a controla si manipula pacientul, si totodata psihologia comportamentala are o capacitate limitata de a se adresa anumitor probleme.

Tehnici in psihoterapia comportamentalaTehnicile comportamentale includ tratamentul conditionat; terapia aversiva; antrenamentul de relaxare; terapia de expunere - expunere in practica si expunere in imaginatie, gradata (desensibilizare) sau brusca (imersie); antrenamentul aptitudinilor sociale; antrenamentul asertiv; autocontrolul; modelarea si biofeedback-ul.

Psihoterapia comportamentala are ca obiectiv modificarea unor comportamente specifice, numite comportamente-tinta. La inceputul tratamentului terapeutul il ajuta pe pacient sa defineasca cu precizie problema comportamentala de care sufera, apoi se identifica obiectivele terapeutice dorite si se aleg tehnicile adecvate. In cazul in care exista mai multe comportamente-tinta, acestea se trateaza pe rand, nu simultan.

Un principiu dupa care functioneaza psihoterapia comportamentala este pastrarea in timpul sedintelor a factorilor sau a conditiilor care provoaca sau mentin comportamentul-tinta. Totodata, acest tip de terapie implica pacientul in mod activ - acesta primeste teme pentru acasa, isi observa propriul comportament, exerseaza comportamentul pe care si-l doreste si isi adapteaza viata pentru a mentine rezultatele obtinute prin terapie.

• Desensibilizarea sistematica progresiva. Aceasta tehnica terapeutica este utilizata pentru a

1

trata fobiile si alte tulburari de anxietate. Scopul terapiei este ca pacientul sa reuseasca sa-si invinga treptat temerile, prin expunere graduala la obiectul ce provoaca anxietate. Tehnica presupune respectarea a trei pasi: invatarea unor tehnici de relaxare - acestea ofera pacientului posibilitatea de a-si controla anxietatea, stabilirea ierarhiilor situatiilor ce provoaca anxietate (de exemplu, pentru un pacient caruia ii este frica de serpi, o fotografie cu un sarpe ii provoaca un nivel minim de anxietate, in timp ce un sarpe viu provoaca cel mai puternic sentiment de frica), desensibilizarea propriu-zisa - pacientul isi imagineaza fiecare situatie de care se teme, in ordine crescatoare, incercand sa ramana relaxat; in momentul in care apare anxietatea procedura inceteaza. Tratamentul include pana la 20 de sedinte a cate 30 de minute, de 2 - 3 ori pe saptamana, si se incheie in momentul in care pacientul isi poate imagina in detaliu situatia de care se temea cel mai mult, ramanand in acelasi timp relaxat.

• Tehnica imersiunii - flooding. La fel ca desensibilizarea sistematica, imersiunea este o varianta a tehnicii expunerii, doar ca in acest caz pacientul este expus in mod brutal si direct (prin vizualizare sau prin contact real) in fata situatiei care ii provoaca anxietate, fara a avea posibilitatea de a iesi din aceasta situatie - tehnica se mai numeste si expunere "in vivo". Pacientul este invatat sa exerseze tehnici de relaxare, apoi, pentru a demonstra ca temerile sale sunt irationale, terapeutul il implica in situatia cea mai anxiogena, incercand sa inlocuiasca anxietatea cu relaxarea. Experienta poate fi traumatica pentru pacient, insa este necesara in cazurile de fobii puternice. Avantajele acestei tehnici sunt timpul scurt de realizare si rata ridicata de eficienta.

• Tehnica imploziei. Este o varianta a metodei imersiunii, care insa se desfasoara in imaginatia pacientului. Terapeutul ii descrie acestuia situatia cu cel mai mare potential anxiogen si il roaga sa isi imagineze ca se afla in mijlocul situatiei descrise. Starea de anxietate la pacient va creste, apoi va scadea. Acest exercitiu de imaginatie trebuie sa dureze intre 45 de minute si trei ore.

• Modelarea. Tehnica modelarii in psihoterapia comportamentala presupune a oferi pacientului un exemplu personal, al terapeutului sau parintelui. Modelarea se bazeaza pe principiul invatarii prin observare. Tehnica este utilizata pentru a-i invata pe pacientii cu deficienta mintala sa se descurce singuri in anumite situatii, si de asemenea pentru a le demonstra pacientilor cu anxietati ca expunerea la situatiile anxiogene nu este periculoasa.

• Terapia aversiva. Aceasta tehnica presupune inlaturarea comportamentului-tinta prin sanctionarea acestuia, sau prin asocierea cu un lucru negativ. Cea mai utilizata metoda este aplicarea socurilor electrice. Un exemplu de terapie aversiva este asocierea senzatiei de dezgust cu alcoolul (prin adaugarea unei substante), in cazul alcoolicilor. In prezent utilizarea socurilor electrice a scazut mult, terapia aversiva fiind considerata ca metoda de a elimina temporar comportamentul nedorit.

• Antrenamentul asertiv. Prin aceasta tehnica, pacientii care nu reusesc sa isi sustina punctul de vedere si le este teama sau rusine sa se exprime liber si sa isi manifeste sentimentele sunt invatati sa se exprime direct, cu curaj si fermitate, insa fara agresivitate. Acest tip de pacient nu are curajul sa ceara ceea ce doreste, sa negocieze, sa se lupte pentru drepturile sale, nu poate spune "nu" si este in general considerat "moale" si usor de manipulat. Acestor persoane le este frica sa riposteze, in schimb acumuleaza in sine resentimente. Antrenamentul asertiv se desfasoara pe

2

etape, prin jocul de rol impreuna cu terapeutul - pacientul joaca intai propriul rol, apoi pe cel al interlocutorului, pentru a se identifica cu starile emotionale ale personajului care il intimideaza. Terapia continua si in viata reala.

Psihoterapia cognitiv-comportamentala imbina tehnicile terapiei cognitive (restructurare cognitiva) cu cele ale terapiei comportamentale (tehnici de expunere) si pune accent pe rolul gandirii, al luarii deciziilor, al indoielii si al actionarii, dupa modelul psihoeducational in care terapia este un proces de invatare - achizitionarea si practicarea de noi aptitudini de a face fata problemelor si moduri de gandire.

Psihoterapia cognitiv-comportamentala porneste de la ideea ca modul in care gandim determina modul in care ne simtim si comportamentul pe care il adoptam. Distorsionarile gandirii produc tulburari comportamentale si emotionale. Pacientul trebuie sa se axeze pe identificarea elementelor eronate din cadrul sistemului de valori si atitudini, inlocuirea acestora cu credinte si actiuni utile, adaptive. Terapeutul va prezenta dovezi pentru a confrunta gandirea distorsionata a pacientului.

In cadrul terapiei cognitiv-comportamentale terapeutul are rol de educator ce il invata pe pacient elementele de baza ale unui model de gandire sanatos. Relatia dintre cei doi este una de colaborare. Pacientii trebuie sa constientizeze problemele pe care le au si sa participe activ la schimbarea gandirii si a comportamentului lor.

Dovezile empirice arata ca psihoterapia cognitiv-comportamentala este eficienta in tratarea unei multitudini de afectiuni psihice: atacuri de panica, tulburari specifice copilului si adolescentului, fobie sociala si alte tipuri de fobii, tulburare de anxietate generalizata, tulburari depresive, tulburare obsesiv-compulsiva, tulburari alimentare, dificultati legate de furie si agresivitate, abuz de substante, tulburare de stres posttraumatic, tulburari de somn. Acest tip de terapie este utilizata pe larg pentru copii si adolescenti.

Etape in psihoterapia cognitiv-comportamentalaAcest tip de terapie este considerata a fi de scurta durata, cu 5 - 20 de sedinte pentru un tratament. O sedinta dureaza aproximativ 45 - 50 minute. In cazurile mai complexe insa pot fi necesare si cateva sute de sedinte. Terapia cognitiv-comportamentala se bazeaza pe urmatoarele principii: starile emotionale si comportamentul sunt determinate de modul de gandire; tulburarile emotionale si de comportament sunt produse de o gandire negativista si neconforma cu realitatea; iar ameliorarea si eliminarea acestor tulburari se poate realiza prin modificarea gandirii.

Primul pas in psihoterapia cognitiv-comportamentala il reprezinta constientizarea convingerilor, credintelor, gandurilor, motivelor, dorintelor, perceptiilor, reprezentarilor si evaluarilor distorsionate care produc un comportament dezadaptiv. Odata identificate, terapeutul dezvaluie modul in care gandirea distorsionata produce probleme emotionale si comportamentale; gandurile negative trebuie sa fie evaluate si restructurate, pentru a fi mai rationale.

3

Tehnicile utilizate sunt dialogul socratic si contraargumentarea, cu ajutorul carora pacientul va testa veridicitatea gandurilor si a convingerilor sale. Daca acestea se dovedesc a fi reale si justificate trebuie sa fie acceptate si pacientul trebuie sa invete sa faca fata situatiei, insa in caz contrar acestea sunt respinse. Trebuie sa se faca diferenta intre starile normale si cele patologice - spre exemplu, tristetea sau ingrijorarea sunt stari normale, insa disperarea sau panica nu.

A doua componenta a psihoterapiei cognitiv-comportamentale consta in modificarea comportamentelor nedorite. Pentru a realiza acest lucru se actioneaza la nivelul situatiilor declansatoare sau prin manipularea consecintelor ce intaresc comportamentul. Prin tehnici cognitive si/sau comportamentale, terapeutul il invata pe pacient sa isi schimbe gandirea si sa achizitioneze aptitudini eficiente pentru a-si organiza viata.

Tehnicile si strategiile terapiei cognitiv-comportamentale il ajuta pe terapeut sa il ghideze pe pacient pentru a-si rezolva singur problemele. Cei doi colaboreaza in depasirea dificultatilor, insa pacientii sunt invatati intr-un fel sa devina proprii lor terapeuti si sa aplice ei insisi principiile acestei psihoterapii. Tocmai din acest motiv psihoterapeutii ofera teme pentru acasa. Deprinderile invatate in timpul terapiei trebuie sa fie pastrate si chiar imbunatatite dupa incheierea tratamentului.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tehnici de interventie cognitiv-comportamentala

Tehnicile cognitiv-comportamentale urmaresc modificarea cognitiilor si a comportamentelor care mentin problemele clientului. In functie de nivelul la care se intervine sunt clasificare in: a) tehnici de interventie la nivel cognitiv, b) tehnici de interventie la nivel comportamental si c) tehnici de interventie la nivel biologic.

A. Tehnici de interventie la nivel cognitiv

Tehnicile de interventie la nivel cognitiv se clasifica in trei categorii: tehnici de restructurare cognitiva, tehnica rezolvarii de probleme si antrenamentul asertiv si tehnici de inoculare a stresului.(1)Tehnicile de restructurare cognitiva Exista mai multe abordari care pun accent pe diferite tipuri de ganduri ce devin tinta modificarii sau restructurarii cognitive. Principalele curente teoretice si modul in care ele abordeaza modificarea gandurilor dezadaptative (irationale) ale persoanelor sunt "Modelul cognitiv al lui Aaron Beck" si "Modelul cognitiv al lui Albert Ellis'.Pentru a intelege mai bine mecanismul prin care restructurarea cognitiva are impact asupra emotiilor si comportamentelor clientilor, este importanta clarificarea modelului pe care se bazeaza interventiile cognitive.Principalul mecanism etiopatogenetic (cauzal) implicat in problemele emotionale este discrepanta cognitiva. Daca apare o diferenta intre reprezentarea realitatii interne/externe (ce cred eu despre, motivatia si expectantele noastre despre cum trebuie sa arate acea realitate), si

4

cum se prezinta realitatea, atunci avem o discrepanta cognitiva externa/interna care va determina modificari la nivel fiziologic si comportamental. Discrepanta cognitiva se datoreaza urmatorilor factori:(1)Reprezentari eronate ale realitatii interne sau externe (pe parcursul cursului apar sub denumirea de credinte irationale/dezadaptative, scheme cognitive, distorsiuni cognitive/erori in gandire) q       Saltul la concluzii: extragerea unei concluzii fara a avea date obiectiveCercetarile au aratat ca oamenii tind sa traga concluzii in functie de starea pe care o au; daca sunt fericiti totul pare mai usor, mai roz, iar daca sunt tristi totul este parca mai negru. De exemplu, daca din cand in cand cineva are stari mai proaste si se simte grasa, asta nu inseamna ca s-a ingrasat neaparat; daca se urca pe cantar observa ca de fapt greutatea a ramas aceeasi. q       Suprageneralizarea: generalizarea excesiva a concluzieiO persona cu anorexie considera ca daca a mancat o bucata de ciocolata, dieta ei s-a dat peste cap, iar ea se va ingrasa si niciodata nu va mai fi in stare sa tina o cura de slabireq       Gandirea de tipul "totul sau nimic": interpretarea unei situatii ca fiind ori foarte buna ori foarte reaUn elev care urmeaza sa dea admitere la facultate poate gandi: "Daca nu iau nota maxima inseamna ca nu sunt bun de nimic".q       Exagerarea sau minimizarea semnificatiei unor evenimenteExista cazuri cand ponderea consecintelor negative ale unui eveniment este exagerata, iar cea a consecintelor pozitive este minimizata. O persoana care prezinta acest tip de eroare in gandire poate spune ca a luat o nota mare la test deoarece profesoara a fost mai indulgenta.q       Personalizarea: atribuiri eronate asupra propriei persoane a cauzelor unor fenomene din realitateO persoana care este la o petrecere si vede un grup de tineri care incep sa rada atunci cand trece pe langa ei va spune "Sigur rad de mine! Cum m-am putut imbraca asa !?"(2)Expectante (asteptari), motivatii si credinte nerealiste despre realitatea externa/internaAceste cognitii sunt caracterizate printr-un stil de gandire absolutist, imperativ, rigid si inflexibil, care impiedica adaptarea la situatiile de viata (ex. trebuie sa castig intotdeauna, trebuie sa-i pun pe ceilalti la respect, nu se poate sa gresesc, etc.).

Modelul cognitiv al lui Aaron Beck Conform lui Beck (1976), problemele noastre emotionale sunt consecinta unor distorsiuni si scheme cognitive care se dezvolta in functie de experientele din perioada primei copilarii. Experientele timpurii duc la formarea unor convingeri despre propria persoana, viata si ceilalti. De exemplu, in cazul in care copiii beneficiaza de suport si afectiune din partea parintilor, ei isi vor forma convingeri cum ar fi "Ceilalti ma iubesc", "Sunt competent", ceea ce va duce la o imagine pozitiva asupra propriei persoane.Persoanele care au avut experiente negative cu parintii isi pot forma convingeri de genul "Nu pot fi iubit", sau "Sunt un ratat" si pot dezvolta in perioada adulta probleme psihologice.Conceptele esentiale ale modelului lui Beck sunt gandurile automate, distorsiunile cognitive si schemele cognitive. Toate acestea reflecta intr-un mod sau altul aspecte ale interpretarii realitatii externe/interne. Componentele modelului

5

a. Gandurile automateAcestea sunt gandurile care apar involuntar si automat cand ne aflam intr-o anumita

situatie. In cazul problemelor emotionale, aceste ganduri sunt inacurate. De exemplu, in momentul in care Sorin a auzit intrebarea pusa de profesor la examen, a avut urmatoarele ganduri: "voi pica examenul, sunt un prost, incompetent, nu am nici o sansa". Aceste ganduri automate sunt grupate in scheme cognitive care au grad de generalitate mai mare. Sorin are de exemplu o schema cognitiva de tipul "Sunt incompetent".b. Schemele cognitiveSchemele cognitive sunt convingerile bazale pe care persoanele le au despre ei, lume si ceilalti. Sunt doua tipuri de scheme cognitive: adaptative si dezadaptative. Anumite scheme cognitive dezadaptative sunt asociate cu vulnerabilitatea spre anumite tulburari sau probleme emotionale si comportamentale. De exemplu persoanele depresive au scheme de genul:"Nu pot sa fac nimic bine", " Nu sunt in stare de nimic", Nu merit nimic", "Ceilalti sunt mult mai buni decat mine" etc. c. Distorsiunile cognitive

Distorsiunile cognitive sau erorile in gandire sunt: saltul la concluzii, suprageneralizarea, , exagerarea sau minimizarea semnificatiei unor evenimente, personalizarea si gandirea de tipul totul sau nimic.In terapie, modelul lui Beck vizeaza modificarea gandurilor automate, a schemelor cognitive si a distorsiunilor cognitive. Astfel se atinge doar prima componenta implicata in discrepanta cognitiva si anume modul distorsionat in care persoanele vad realitatea.Modelul cognitiv al lui Albert Ellis - ABC Acest model pleaca de la asumptia ca exista doua tipuri de credinte referitoar la sine, lume si ceilalti: rationale si irationale. Credintele rationale sunt cele care ajuta persoana sa isi atinga scopurile propuse, sunt conforme cu realitatea in care traim si sunt formulate in termeni de preferinte (mi-ar placea sa, mi-as dori"); ele duc la emotii ca tristete, ingrijorare, regret, iritare - emotii functionale (adaptative).Credintele irationale impiedica adaptarea omului la conditiile de viata (Dryden, 1984), sunt formulate in termeni absolutisti (trebuie, este obligatoriu) si duc la emotii ca depresia, anxietatea, vinovatia, furia - emotii disfunctionale.Aceste credinte se manifesta cand apare o stare conflictuala si, deoarece sunt imposibil de satisfacut intotdeauna, dau nastere la emotii dezadaptative. De exemplu, o persoana care are credinte irationale de genul "Ceilalti trebuie sa ma respecte intotdeauna", va avea dificultati in relatiile interpersonale deoarece va interpreta orice neglijenta sau greseala a celorlalti ca o lipsa de respect fata de persoana sa, va avea o multime de conflicte cu acestia si, in consecinta, de multe ori va fi nefericit. In schimb, o alta persoana care are credinte mai rationale, de genul "Mi-as dori foarte mult ca ceilalti sa ma respecte, chiar daca uneori nu o fac; pot sa suport lucrul acesta intrucat inteleg ca si ei sunt oameni si pot gresi". Asadar "irationalitatea" credintelor se refera la faptul ca aceste nu ajuta individul ci, dimpotriva, impiedica adaptarea eficienta a acestuia la mediul in care traieste, facandu-l nefericit.

Componentele modelului ABC:

a. Elementul activator - AElementele activatoare pot fi situatii, ganduri, emotii sau comportamente legate de evenimente, ganduri si amintiri din trecut, care se reflecta in situatia actuala.

6

b.Convingerile persoanei - BConvingerile irationale sunt formulate sub forma unor regului, generale, absolute (trebuie) si din ele rezulta 4 tipuri principale:q       "este ingrozitor"- cand o persoana evalueaza un eveniment ca fiind mult prea ingrozitor fata de cum ar trebui sa fie; ex. "Este ingrozitor sa pici la un examen"q       "nu suport" - toleranta scazuta la frustrare; ex. "Nu suport sa fiu muscata de caine"q       deprecierea - cand clientii sunt excesiv de critici cu ei insisi, ceilalti sau evenimentele de viataq       gandirea de tipul "totdeauna sau niciodata" ex. "niciodata nu o sa intalnesc pe cineva care sa ma iubeasca"c. Consecintele (raspunsuri comportamentale, emotionale, fiziologice, cognitive) Sunt in primul rand afecte si comportamente, dar pot fi si ganduri (ex., obsesiile).Un mod de gandire absolutist nu duce automat la emotii negative. Astfel, atunci cand conditiile de viata confirma asteptarile irationale ale persoanei, aceasta experientiaza trairi pozitive disfunctionale. Cand conditiile de viata contrazic asteptarile irationale ale individului, acesta va trai emotii negative disfunctionale.La fel, in cazul unei persoane cu un mod de gandire preferential confirmarea asteptarilor duce la emotii pozitive, pe cand contrazicerea acestora genereaza emotii negative, insa functionale.

Emotii negative functionale Emotii negative disfunctionaleEmotia Convingeri rationale Emotia Convingeri irationale

Tristete "E neplacut ca am suferit o astfel de pierdere, dar pot merge mai departe"

Depresie "Nu ar fi trebuit sa ma paraseasca si asta inseamna ca nu ma iubeste nimeni"

Ingrijorare "Mi-as dori sa nu pierd locul de munca dar nu inseamna ca trebuie sa nu mi-l pierd"

Anxietate "Nu trebuie sa-mi pierd locul de munca si va fi groaznic daca mi-l voi pierde"

Regret "Chiar daca am dorit sa fac totul bine nu inseamna ca trebuia sa fie asa"

Vina "Trebuia sa stiu ca va face asta. Este numai vina mea"

Iritare "As fi dorit sa-mi raspunda la intrebare"

Furie "De fiecare data cand il intreb trebuie sa-mi raspunda".

In forma de terapie cognitiv - comportamentala propusa de Ellis, terapia rational-emotiv-comportamentala (REBT) terapeutul se focalizeaza pe inlocuirea credintelor irationale, absolutiste, cu cele rationale care faciliteaza adaptarea persoanei la situatiile de viata. Astfel,

7

modelul lui Ellis vizeaza doar a doua componenta implicata in discrepanta cognitiva si anume modul irational in care persoanele evalueaza realitatea.Luand in considerare cele doua modele precum si cauzele care duc la discrepanta cognitiva, pentru a avea o eficienta mare in terapie este important sa tinem cont de modificarea ambelor tipuri de credinte dezadaptative (Lazarus, 1991; David si McMahon, 2002).Nu toate credintele irationale devin tinta restructurarii cognitive, ci doar acele convingeri care stau la baza problemei emotionale, problema care interfereaza cu sarcinile zilnice ale clientului si il impiedica sa se adapteze la mediul din care face parte; de exemplu, daca o persoana are fobie de serpi si ea traieste la oras unde probabilitatea de a intalni unul este foarte mica, atunci nu intervenim.

Etape in restructurarea cognitiva              I.      Educarea clientului privind relatia dintre ganduri, emotii si comportamente           II.      Identificarea gandurilor dezadaptative         III.      Modificarea gandurilor dezadaptative        IV.      Formularea unor ganduri alternative adaptative            V.      Aplicarea lor in situatiile de viataI. Educarea clientului Indiferent de tehnica folosita clientul trebuie sa inteleaga cum functioneaza ea si de ce este potrivita pentru problema lui. Inainte de a incepe restructurarea cognitiva este necesara educarea clientului privind relatia dintre ganduri, emotii si comportamente (Stallard, 2002). Pentru a intelege cat mai bine, i se va explica aceasta relatie pe problema cu care se confrunta si pe mai multe situatii din viata lui. II. Identificarea gandurilor dezadaptative(irationale) se face prin urmatoarele tehnici: (1) discutarea unei situatii problematice (ex. " Ce ti-ai imaginat ca se poate intampla atunci cand ai vazut ca se apropie de tine cainele?")(2) imagerie dirijata - consilierul ii cere clientului sa isi imagineze situatia in detaliu ca o modalitate de a oferi indicii suplimentare pentru descoperirea gandurilor disfunctionale care apar in acea situatie. Daca clientul este un copil, atunci consilierul poate folosi personaje imaginare care se afla intr-o situatie similara sau planse cu desene in care personajele interactioneaza, dar nu sunt prezentate replicile, ci ele trebuie completate de catre copil in norisorii desenati deasupra fiecarui personaj. Replicile completate de catre copil permit cunoasterea modului de gandire a acestuia despre sine sau despre anumite situatii. Daca de exemplu, personajele sunt un soarece si o pisica, in functie de problemele sale, copilul va proiecta o anumita stare: daca el este anxios poate spune ca soarecelui ii este frica de pisica, sau dimpotriva, daca se simte singur, soarecele se bucura ca are cu cine sa se joace.De asemenea, pot fi introduse de catre consilier personaje simbolice care au rolul de a-l ajuta pe copil sa-si identifice gandurile: "Vanatorul de Ganduri", "Detectivul de sentimente", etc. (Stallard 2002) (3) joc de rol - clientul si consilierul pot pune in scena o situatie problematica. In consilierea copiilor acest lucru se poate face folosind papusi.(4) automonitorizarea gandurilor - clientii sunt invatati sa utilizeze un tabel de monitorizare dupa exemplul de mai jos. Deoarece in viata de zi cu zi nu suntem obisnuiti sa fim atenti la ceea ce gandim, completarea tabelului ajuta clientul sa constientizeze mai bine relatia intre modul in care gandeste si felul in care se simte.

8

Data

Descrierea in detaliu a situatiei

EmotiileGandurile

disfunctionaleComportamentel

e ulterioare

- tipul de emotie

- intensitatea trairii emotiei

(0-100)

- gandul

- masura in care crede clientul in gandul respectiv

(0-100)

01.02.04

ora 16

Acasa, singura fara sa fac nimic

anxietate

80

E groaznic ca sunt singura

Nu se poate sa raman singura de Valentines,

90%

Am inceput sa mananc

(1)   sugerarea gandurilor. In cazul in care nici una dintre tehnicile de mai sus nu merg, se pot sugera gandurile disfunctionale. Acest lucru trebuie facut pe baza teoriei consilierului despre problemele clientului si intr-un mod colaborativ. In cazul copiiilor trebuie sa fim foarte atenti deoarece ei sunt obisnuiti sa dea raspunsurile pe care ei cred ca ceilalti le asteapta.(6) tehnica asociatiilor libereSe cere clientului ca pornind de la situatia prezentata de catre consilier sa verbalizeze toate evenimentele ca ii vin in minte fara nici o restrictie. Acestea sunt inregistrate iar pe urma sunt supuse interpretarii.III. Tehnici de modificare a gandurilor disfunctionale

Obiectivul principal al disputei gandurilor disfunctionale este de a-l face pe client sa realizeze ca gandurile sale disfunctionale si irationale sunt nefolositoare, ilogice sau inconsecvente cu realitatea, si ca alternativele lor sunt folositoare, logice sau consecvente cu realitatea. Sunt trei strategii principale de disputare a gandurilor dezadaptative.

(1)Disputa empiricaSe disputa dovezile empirice ale gandurilor disfunctionale. Pe fondul dovezilor existente

se genereaza o noua alternativa rationala. Pentru disputare se folosesc intrebari de genul "Ce evidente aveti ca este asa cum spuneti?", sau "Pe ce va bazati ceea ce afirmati?".Exemplu de disputa empirica

Credinta irationala:Nu trebuie sa ma paraseasca

Viata mea e un dezastru

CONSILIER: Ce dovezi ai ca nu trebuie sa te paraseasca.CLIENT: E prietenul meu, nu se

CONSILIER: Ce vrei sa spui prin dezastru?CLIENT: Niciodata nu obtin ce

9

poate.CONSILIER: Vrei sa-mi spui ca, pentru ca e prietenul tau, atunci nu trebuie sa te paraseasca?CLIENT: Da.CONSILIER: Ai mai avut prieteni pana acum?CLIENT: Nu foarte multi, vreo 5.CONSILIER: Si ce s-a intamplat. mai esti impreuna cu toti?CLIENT: Nu, cum sa fiu.?CONSILIER: Pai, mi-ai spus ca daca sunt prietenii tai, atunci nu trebuie sa te paraseasca, altfel nu ai avea nici o dovada ca este asa.CLIENT: Dar, nu vreau. (plange)CONSILIER: Cred ca este foarte greu sa fii parasita, ca nu vrei sa se intample lucrul acesta, dar e o dorinta, se poate intampla si altcumva?CLIENT: Da, din pacate.

vreau.CONSILIER: Niciodata?CLIENT: Aproape.CONSILIER: Aproape sau niciodata sunt doua lucruri diferite. Poti sa-mi spui cateva lucruri pe care le-ai vrut si le-ai obtinut?CLIENT: Da, ar fi licenta..CONSILIER: Poti sa-mi spui mai multe?CLIENT: Da, m-am casatorit, copilul meu, mi-am terminat liceul.CONSILIER: Luand in calcul ce mi-ai spus, cum ai putea vedea viata ta?CLIENT: Ei, nu e chiar un dezastru, nu am obtinut cateva lucruri si sunt suparata.

(2)Disputa logicaSe disputa aspectele logice ale gandurilor irationale si se arata ca aceste ganduri nu sunt

logice. Se utilizeaza intrebati de genul: "Este logic?", "E adevarat?", "De ce nu e asa?", "Unde e scris ca e asa?", "Exista vreo legitate care spune ca e asa?".

Nu trebuie sa ma paraseasca Viata mea e un dezastruCONSILIER: Din cate imi spui imi dau seama ca e un fel de regula absoluta pe care ai stabilit-o.CLIENT: Da, nu trebuie sa se intample asa ceva in nici un caz.CONSILIER: Inteleg ca vrei foarte mult sa nu fii parasita, dar poti sa-mi spui cum decurge logic din faptul ca vrei ceva foarte mult ca trebuie sa fie asa?CLIENT: E logic pentru ca vreau..CONSILIER: Nu crezi ca ar mai fi nevoie de o premisa adevarata care sa spuna: daca vreau ceva atunci acel ceva se va intampla ca sa tragi concluzia ca pentru ca vreau sa nu ma paraseasca atunci trebuie sa fie asa? La tine aceasta premisa e adevarata?CLIENT: Nu, chiar in ultimul timp s-au intamplat putine dintre lucrurile pe care

CONSILIER: Cand ti-a venit gandul acesta in minte?CLIENT: Cand mi-am cazut examenul.CONSILIER: Cred ca acel examen era foarte important pentru tine..CLIENT:Da, a fost la o materie la care am vrut foarte mult sa trecCONSILIER: Poti sa-mi spui cum decurge logic din faptul ca n-ai trecut acel examen faptul ca viata ta e un dezastru?CLIENT: Pentru ca era lucrul cel mai important.CONSILIER: Da asa este, dar cand spui ca viata e un dezastru inseamna ca toata viata ta e acel examen. Altfel nu ar fi logic. crezi ca e vorba de o suprageneralizare? Nu mai e nimic in viata ta?

10

le-am dorit.CONSILIER: Crezi ca am putea vedea lucrurile mai logic?CLIENT:Adica?..CONSILIER: In loc de nu trebuie sa ma paraseasca, crezi ca ar fi mai logic daca am spune: "As vrea foarte mult ca sa nu ma paraseasca, dar nu este absolut necesar?CLIENT: Da, asa pare mai logic.CONSILIER: Si cum te-ai simti daca te-ai gandi asa?CLIENT: Mai putin deprimata.CONSILIER: Sau foarte trista...

CLIENT:De fapt in ultim timp am cunoscut cateva persoane la care tin foarte mult..CONSILIER: Deci nu e adevarat ca viata ta e un dezastru..C. Acum incep sa cred ca nu e asa..CONSILIER: Cum crezi ca am putea vedea lucruri fara sa generalizam excesiv?CLIENT: Chiar daca am rata un examen important e foarte rau dar viata mea inseamna si altceva nu e un dezastru.

(3)Disputa pragmaticaSe disputa aspectele pragmatice si ale gandurilor disfunctionale. Se utilizeaza intrebari de tipul: "La ce va ajuta sa va ganditi in acest mod acum sau in alte momente?", "Ce consecinte pozitive are acest gand?", "Aceasta convingere ne ajuta sa rezolvam problema practica, sa ne atingem scopurile, duce la consecinte pozitive, reduce starea afectiva neplacuta ?, Ce se intampla cand te gandesti in acest mod?, Cum te simti cand te gandesti in acest mod?".Exemplu de disputa pragmatica

Nu trebuie sa ma paraseasca Viata mea e un dezastruCLIENT: Nu trebuie sa ma paraseasca!CONSILIER: Imi spui te rog la ce te ajuta sa te gandesti asa?CLIENT: Nu ma ajuta la nimic, nici macar nu pot vorbi coerent cand ma intalnesc cu el..CONSILIER: Cum crezi ca ne-am putea gandi cand te-a parasit prietenul, astfel incat sa te ajute..CLIENT: Nu stiuCONSILIER: Crezi ca te-ar ajuta sa te gandesti ca, chiar daca vrei foarte mult sa nu te paraseasca, lucrul acest se poate intampla si reflecta ca oamenii pot sa faca propriile alegeri, chiar daca nu suntem de acord cu asta. CLIENT: DaCONSILIER: Si cum te-ar ajuta acest gand?CLIENT: M-as simti doar iritata si trista, dar nu furioasa sau deprimata.

CONSILIER: Cum te simti cand te gandesti ca viata ta e un dezastru?CLIENT: Deprimata.CONSILIER: Te ajuta la ceva sa te gandesti asa?CLIENT: Nu, din contra, nu ma mai pot bucura nici macar de lucrurile de care ma bucuram mai demult.CONSILIER: Cum crezi ca ne-am putea gandi astfel incat sa nu mai te simti atat de deprimata?

11

Alegerea unui anumit tip de disputa se face in functie de tipul de argumentare pe care vedeti ca il foloseste clientul. De exemplu, daca observati ca un client foloseste o disputa logica pentru a-si sustine punctul de vedere e indicat sa folositi si dumneavoastra acelasi tip de disputa. De multe ori cele 3 moduri se folosesc combinat.In disputarea credintelor irationale terapeutul poate folosi mai multe stiluri:Stilul socratic - consilierul se foloseste mai mult de intrebari pentru a identifica aspectele ilogice, inconsecvente cu realitatea sau dezadaptative ale gandurilor disfunctionale. Astfel clientul va ajunge singur la concluzia ca aceste ganduri nu ii folosesc si este ajutat sa genereze alternative rationale.Stilul didactic - consilierul explica clientului de ce anumite ganduri sunt disfunctionale sau irationale si de ce altele sunt rationale.Stilul umoristic- se refera la folosirea umorului pentru a schimba gandurile si credintele irationale. Necesita o buna relatie terapeutica, clientul sa aiba simtul umorului, umorul sa vizeze gandurile si nu clientul, si o sincronizare buna a revenirii la problema. Autodezvaluirea - se refera la dezvaluirea unui exemplu personal al consilierului in care a disputat aceeasi credinta sau o credinta similara. Stilul metaforic - se refera la folosirea metaforelor in procesul de disputare, pentru a-l ajuta sa inteleaga aspectul disfunctional al gandurilor sale. De exemplu, credintele irationale pot fi comparate cu niste ochelari prin care vedem doar aspectele negative ale lucrurilor. Folosirea metaforelor este foarte importanta in consilierea copiilor pentru a-i ajuta sa inteleaga mai bine cum functioneaza gandirile irationale.(4) Tehnica reatribuirii

Aceasta tehnica se refera la modificarea gandului disfunctional prin modificarea interpretarii cauzelor care l-au generat. Se utilizeaza mai ales pentru modificarea erorii de personalizare.CLIENT: Totul s-a intamplat din vina mea!!!CONSILIER:Adica?CLIENT: Toate certurile pe care le-am avut cu sotiaCONSILIER: Si sotia a fost calma tot timpul?CLIENT: Nu,. de fapt incepe sa ma tachineze si daca nu fac ce vrea ea ridica vocea..CONSILIER: Crezi ca am putea vedea certurile ca fiind rezultatul amandurora?CLIENT: Cred ca da..CONSILIER: Si daca luam in calcul faptul ca sotia te tachineaza si ridica vocea cum ai putea vedea responsabilitatea pentru certuriCLIENT: Da cred ca e vina amandurora, de fapt au fost multe probleme si la mine la serviciu si la ea, nu am avut destul timp sa stam impreuna si lucrurile au evoluatCONSILIER: Si cum te simti daca ti-ai spune acest lucru in loc de totul s-a intamplat din vina mea.CLIENT: Mai putin deprimat.. (5) Analiza costurilor si beneficiilorClientului i se cere sa realizeze o lista cu costurile si beneficiile pe care le are gandul disfunctional. Pe urma se analizeaza aceste costuri si beneficii cu scopul schimbarii gandului disfunctional. Pentru a intelge mai bine se recurge la integrarea perespectivei altei persoane. De exemplu, copilul este rugat sa spuna ce ar gandi / crede alta persoana despre respectivul punct de discutie (ex.: el este o persoana rea, o persoana in care nu poti avea incredere etc.) sau ce ar crede

12

el despre asta daca ar fi o alta persoana sau este rugat sa ceara opinia altor persoane (Thompson & Rudolph, 1992). Un rol important il au povestile terapeutice.Aceste povesti pot fi construite impreuna cu copilul sau daca sunt adecvate, pot fi direct citite copilului sau oferite copilului sa le citeasca. Scopul acestor povesti este acela de a prezenta personaje care au moduri de gandire diferite (adaptative si dezadaptative) si care trec prin aceleasi situatii. Consecintele diferite, ca urmare a modului de gandire diferit, sunt analizate impreuna cu copilul pentru a extrage dezavantajele modului dezadaptativ de gandire si a pentru a elabora modalitati alternative, mai avantajoase, eficiente de gandire (Simos, 2002).

(6) Tehnica listei

Clientului i se sugereaza sa identifice si sa noteze evenimentele care sustin gandul disfunctional si evenimentele care infirma acest gand. Dupa ce se analizeaza aceste evenimente si se observa ca sunt mai multe evenimente care infirma gandul disfunctional se genereaza un alt gand care este in conformitate cu lista realizata.

(7) Tehnica experimentului

Modificarea gandurilor disfunctionale se face prin planificarea si realizarea unor "experimente" prin care acestea sunt testate de catre client in viata de zi cu zi. Gandul este considerat ca fiind o ipoteza ce urmeaza sa fie testata printr-un experiment. Secventa acestei tehnici este urmatoarea: notarea gandului disfunctional (Daca vorbesc cu el ma va respinge) cat la % crede in acesta, realizarea unui experiment prin care testeaza acest gand (se duce si il intreaba ce face dupa serviciu), observarea si explicarea rezultatelor (de ce nu m-a respins?) si extragerea concluziilor in care se reevalueaza gandul disfunctional si se genereaza o ipoteza alternativa. De exemplu, copilul este rugat sa realizeze actiuni pe care considera ca nu le poate face sau pe care le evalueaza ca fiind sub standardele dorite (ex.: citirea unei carti, redactarea unui eseu, realizarea unor exercitii fizice, crearea de noi prieteni etc.).

Se foloseste atat pentru modificarea gandurilor disfunctionale cat si pentru cresterea increderii in alternativa rationala.

(8) Tehnica celor trei intrebari

Este o forma specifica de disputa socratica, care consta intr-o secventa de trei intrebari ce faciliteaza modificarea gandurilor disfunctionale.

Ce evidente(dovezi) aveti pentru aceasta credinta?

Cum ati putea interpreta situatia altfel ?

Daca e adevarat ca este asa(gandul disfunctional), ce implicatii (consecinte) sunt?

13

CONSILIER: Simona, mi-ai spus mai inainte ca ceilalti te vor respinge daca afla ca ti-ai inselat sotul. Ce dovezi ai ca te vor respinge?Te-au respins pana acum?

CLIENT: Nu prea am, dar simt asta.

CONSILIER: Simt. ai putea privi altcumva situatia?

CLIENT: Prietenii mei nu ma vor respinge daca tin la mine.

CONSILIER: Hai sa spunem totusi ca anumiti prieteni te vor respinge, ce s-ar intampla atunci?CLIENT: Cred ca as putea suporta aceasta situatie, atat timp cat voi avea pe cineva care m-ar intelege si nu m-ar respinge

CONSILIER: Crezi ca ar fi cel putin un prieten care te-ar intelege?

CLIENT: Da, Alex..

CONSILIER: Si cum te-ai simti daca te gandesti astfel.

CLIENT: Suparata.

CONSILIER: ..dar nu deprimata..

(9) Decatastrofarea

Aceasta tehnica mai este numita si tehnica intrebarii " Si daca..?"Se foloseste in special pentru modificarea gandurilor care implica exagerarea consecintelor unor evenimente, explorandu-se aceste consecinte si modul in care clientul le poate face fata sau este afectat de acestea.

CLIENT: Nu mai suport cand sotul meu intarzie, ma gandesc ca i se va intampla ceva rau.

CONSILIER: Ce se poate intampla rau?

CLIENT: Sa faca accident si sa mearga in spital.asta e groaznic nici nu ma pot gandi..

CONSILIER: Si daca face accident si este internat?

CLIENT: Nu ma pot gandi la asta.

CONSILIER: Hai sa incercam totusi, ce va fi atunci.?

CLIENT: Ar putea sa-si rupa ceva.

14

CONSILIER: Si daca si-ar rupe picioarele?

CLIENT: N-ar mai putea merge o perioada.

CONSILIER: Si cat de rau ar fi asta?

CLIENT: Ar trebui sa reduc cheltuielile..sa am grija de el.

CONSILIER: Si e groaznic sa ai grija de sotul tau?

CLIENT: Nu ar fi, am sta mai mult timp sa stam impreuna si ar fi dificil..

CONSILIER: Deci chiar daca se intampla ceva rau ati putea trece peste asta,,,,

CLIENT: Da cred ca am reusi.

(10) Clarificarea semnificatiei

Anumite cuvinte au intelesuri diferite in functie de schemele cognitive ale clientilor. Chestionarea acestor termeni uneori vagi sau formulati intr-un mod absolutist ajuta la clarificarea intelesului lor si la modificarea in functie de dovezile empirice existente.

CLIENT: Sunt un ratat. Tot ce fac imi arata ca sunt un ratat.

CONSILIER: Imi spui ca esti un ratat. Ce intelegi mai exact prin asta?

CLIENT: Sa nu realizezi niciodata ce vrei, sa ratezi totul.

CONSILIER: Imi spui te rog ce ai ratat?

CLIENT: Daca ma gandesc bine nu foarte multe.relatia mea.

CONSILIER: Este singurul lucru pe care l-ai dorit vreodata?

CLIENT: Nu sunt mult mai multe lucruri..

CONSILIER: Atunci va trebui sa-mi spui ce lucruri ai rata pentru ca mi-e greu sa inteleg de ce esti un ratat...

2)Tehnica rezolvarii de probleme si antrenamentul asertiv

Se foloseste pentru rezolvarea situatiilor conflictuale dintre relatiile interpersonale. In acest caz discrepanta cognitiva apare deoarece clientul nu are abilitatile necesare rezolvarii unor situatii din realitate.

Pasii tehnicii de rezolvare a problemelor:

15

1. identificarea problemei. Care este problema?

2. stabilirea scopurilor. Ce voi face, cum vreau sa stea lucrurile?

3. generrarea unor solutii alternative. Ce pot face pentru a-mi atinge scopurile?

4. considerarea consecintelor. Ce s-ar putea intampla daca fac asta?

5. decizia pentru cea mai buna alternativa. Ce voi face?

6. implementarea. Fa ce ai ales. Stabileste-ti planul actiunii. Cand? Unde? Cu cine? Cat timp?

7. evaluarea. A functionat?. Daca solutia gasita nu a functionat se trece la incercarea altei solutii. In cazul in care nici o solutie nu a functionat se reia intregul proces insistandu-se asupra fazei de generare a solutiilor si de implementare.

In consilierea copiilor, pot fi exersate abilitatile sociale, de comunicare, de rezolvare de probleme sau de comtrol comportamental prin joc. O tehnica folosita pentru control si planificare comportamentala, la copii, este tehnica "semaforului". Copii sunt invatati planificarea raspunsurilor comportamnetale urmand regulile de de circulatie impuse de semafor: rosu-STOP; galben-GANDESTE; verde- ACTIONEAZA (Stallard, 2002).

3)Tehnica inocularii stresului (SIT-stress innoculation training)

In cazul in care o anumita situatie nu poate fi modificata (ex.seful este foarte critic) clientul poate fi invatat cum sa se adapteze situatiei respective diminuand sau chiar eliminand starea subiectiva neplacuta. Astfel, tehnica restructurarii cognitive vizeaza, in acest caz, nu modul in care clientul percepe realitatea externa ci modul eronat in care isi percepe starea de distres nemodificabila. Tehnica rezolvarii de probleme si antrenamentul asertiv vizeaza nu modul de control al situatiilor din realitatea externa ci modul de control si gestionare ale starii de distres.

Etapele tehnicii de inoculare a stresului:

q       identificarea situatiei problematice si a starii subiective declansata de aceasta (seful este, foarte critic, iar clientul este stresat din acesta cauza )

q       analiza mecanismelor prin care clientul face fata starii respective (mecanisme de coping) si a consecintelor lor- se insista asupra costurilor cat si asupra beneficiilor

q       inlocuirea mecanismelor de coping dezadaptativ cu mecanisme de coping adaptativ prin tehnici specifice. Aceste mecanisme de coping adaptativ trebuie sa fie incompatibile cu

16

cele dezadaptative, sa fie acceptate de catre client si sa aduca aproximativ aceleasi beneficii ca si mecanismele de coping dezadaptativ

q       evaluarea noilor mecanisme de coping

q       confruntarea cu distresul in noile situatii

q       generalizarea strategiilor in cazul altor situatii stresante posibile

Interventia la nivel comportamental.B.

Pentru aprofundarea tehnicilor de interventie la nivel comportamental se recomanda parcurgerea cursului de "Modificari cognitiv-comportamentale" (Miclea, 2003) anexat acestui modul.

Tehnici de interventie la nivel biologic.

C. Tehnicile de interventie la nivel biologic cuprind tehnicile de relaxare si tehnicile behavioriste pe principiul conditionarii clasice.(1)Tehnicile de relaxare induc modificari la nivel biologic prin scaderi ale dominantei sistemului nervos vegetativ simpatic. Astfel, se reduc parametrii psihofiziologici (pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale), ai stresului si anxietatii avand un impact pozitiv asupra tratamentului tulburarilor psihosomatice si recuperarii dupa stres si anxietate (Catania si Brigham, 1987).Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:q       trainingul (antrenamentul) autogenq       relaxarea progresiva Jacobsonq       tehnica biofeedbackq       hipnoza

1. Antrenamentul autogenStarea de relaxare se obtine printr-un antrenament de cateva luni in cursul carora se efectueaza urmatoarele exercitii:(1). exercitiul bazal prin care se obtine starea de relaxare;q       introducere (1-2 sedinte)q       exercitiul greutatii (2-3 sedinte)q       exercitiul caldurii (2-3 sedinte)q       exercitiul cardiac (2 sedinte)q       exercitiul respirator (1 sedinta)q       exercitiul plexului solar (1 sedinta)q       exercitiul racelii fruntii (2 sedinte)(2). exercitiul prin care se induc modificari somatice;(3). exercitiul prin care se induc modificari psihice;(4). exercitiul meditatiei.

17

Vom prezenta in cele ce urmeaza una din variantele primului exercitiu in scopul obtinerii relaxarii.Exercitiul bazal Introducere: se prezinta tehnica, istoricul ei, aplicatiile acesteia, se alege pozitia confortabila (cele mai indicate: culcat pe spate sau intr-un fotoliu comod) apoi intr-o ambianta linistita se spune:q       acum te rog sa inchizi usor ochii si sa respiri adanc de 2-3 ori,q       incepi sa fii calm si relaxat,q       la inceput, incercand sa te relaxezi, s-ar putea sa-ti vina in minte mai multe ganduri decat erau inainte; lasa-le sa treaca, cum vin asa pleaca,q       o liniste placuta te cuprinde,q       esti tot mai calm si mai relaxat.Exercitiul greutatiiAcum te concentrezi usor asupra mainii drepte (sau stangi in functie de bratul dominant -se incepe cu bratul dominant).Mana dreapta incepe sa devina mai grea.Mana dreapta este mai grea.O greutate placuta cuprinde mana dreapta.Mana dreapta este grea.Mana dreapta este grea ca plumbul.Mana dreapta este grea ca un brat de statuie.Mana dreapta grea. (repeta de 5-20 ori).(Identic pentru mana stanga).Bratele sunt grele, grele ca plumbul, ca niste brate de statuie. (repeta de 5-20 ori).Acum te concentrezi usor asupra picioarelor.Picioarele incep sa devina mai grele.Picioarele sunt mai grele.O greutate placuta cuprinde picioarele.Picioarele sunt grele.Picioarele sunt grele ca plumbul.Picioarele sunt grele ca niste picioare de statuie.Picioarele grele. (repeta de 5-20 ori).Intregul corp este greu.Greu ca plumbul.Sunt calm, relaxat.Intregul corp este greu ca plumbul.Sunt calm, relaxat.Exercitiul calduriiMana dreapta incepe sa devina mai calda.Mana dreapta este mai calda.O caldura placuta cuprinde mana dreapta.Mana dreapta este calda.Mana dreapta calda. (repeta de 5-20 ori).(Identic pentru mana stanga).Bratele sunt calde. (repeta de 5-20 ori).Picioarele incep sa devina mai calde.

18

Picioarele sunt mai calde.O caldura placuta cuprinde picioarele.Picioarele sunt calde.Sunt calm, relaxat.Intregul corp este greu ca plumbul.Bratele si picioarele sunt calde.O liniste placuta ma cuprinde.Sunt calm, relaxat.Exercitiul cardiacInima bate linistit si ritmic. (repeta de 5-20 ori).Exercitiul respiratieiRespiratia este adanca si linistita. (repeta de 5-20 ori).Exercitiul plexului solarPlexul solar este mai cald.O caldura placuta cuprinde plexul solar.Plexul solar este cald. (repeta de 5-20 ori).Exercitiul fruntiiO racoare placuta cuprinde fruntea.Fruntea este racoroasa. (repeta de 5-20 ori).Sunt calm, relaxat.O liniste placuta m-a cuprins.Orice senzatie neplacuta a disparut.Sunt calm, relaxat.Exercitiul de anulare a starii autogeneRespir adanc, linistit.Ma simt refacut ca dupa un somn lung, odihnitor.Deschid usor ochii, ma trezesc.Misc bratele si picioarele.Mecanismul antrenamentului autogenPozitia aleasa, inchiderea ochilor si conditiile de mediu induc in mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculara. Exemplu: lipsa stimularii proprioceptive intense (prin pozitia aleasa) si a stimularilor din mediu (prin inchiderea ochilor si organizarea mediului) reduc activitatea formatiunii reticulate si gradul de stimulare pe care aceasta il exercita asupra scoartei cerebrale. In consecinta, tonusul muscular se reduce si muschii se relaxeaza.Pe acest fond se exercita ulterior formule verbale specifice. Acestea indeplinesc doua functii: (1) se asociaza cu starea de relaxare naturala indusa prin mecanismele amintite anterior; prin asocieri repetate se ajunge sa se poata declansa ulterior rapid starea de relaxare ca urmare a conexiunii puternice existente la nivel cortical, formate prin exercitiu, intre formulele verbale si starea de relaxare musculara. Altfel spus, ulterior clientul isi genereaza prin formule verbale relaxarea musculara.(2) in primele sedinte ale trainingului autogen, formulele verbale joaca de asemenea rolul unor atributii eronate. Mai precis, clientul interpreteaza subiectiv senzatiile musculare ca o stare de relaxare etichetata de formule verbale (vezi teoria detectarii semnalului -alarme false). Aceasta etapa este esentiala in invatarea trainingului autogen, deoarece ea invinge anxietatea de performanta care ar rezulta in cazul in care clientul nu ar simti in scurt timp, la nivel subiectiv,

19

senzatiile sugerate. Mai mult, aceasta anxietate de performanta ar impiedica realizarea relaxarii (David, 2003). Indicatii: nu se recomanda la persoane cu tulburari psihotice, histrionice, la persoanele cu tulburare de personalitate anankasta care pot ritualiza totul. La persoanele cu probleme cardiace se evita realizarea exercitiului inimii.

2) Relaxarea progresiva Jacobson

Este o metoda de relaxare initiata de Jacobson. Ea consta in alternarea relaxarii si tensionarii principalelor grupe de muschi pana la eliminarea contractiilor musculare si obtinerea relaxarii.

1. Introducere: se prezinta principiile tehnicii, istoricul, aplicatiile ei; se alege o pozitie confortabila intr-un fotoliu sau culcat pe spate.

2. Acum inchide usor ochii si respira adanc de trei ori.3. Strange puternic pumnul drept astfel incat sa simti tensiune in mana si antebrat, tine

asa, observa ce simti, bine, acum relaxeaza.4. Repeta 3.5. Repeta 3 si 4 pentru pumnul stang.

6. Strange puternic pumnul drept si indoaie antebratul astfel incat sa simti tensiune in antebrat si biceps, tine asa, observa ce simti, acum relaxeaza.

7. Repeta 6.8. Repeta 6 si 7 pentru mana stanga.9. Acum repeta simultan 7 si 8.10. Strange puternic muschii din jurul ochilor astfel incat sa simti tensiune in jurul

ochilor si a fruntii, tine asa, observa ce simti, bine, relaxeaza.11. Repeta 10.

12. Strange puternic maxilarul, ridica barbia astfel incat muschii cefei sa fie contractati, observa ce simti, bine, acum relaxeaza.

13. Repeta simultan 10 si 12.14. Impinge puternic pieptul in fata si trage umerii in spate, astfel incat sa simti tensiune

in muschii spatelui, tine asa, foarte bine, acum relaxeaza.

15. Repeta 14 si in plus trage abdomenul astfel incat sa simti incordati muschii abdomenului, tine asa, observa ce simti, bine, acum relaxeaza.

16. Repeti 15.17. Respira adanc de trei ori si repeta simultan 9, 13 si 15.

18. Ridici degetele de la picioare astfel incat sa simti o puternica tensiune in gamba si coapsa dreapta, tine asa, bine, acum relaxeaza.

20

19. Repeta 18.20. Repeta 18, 19 pentru piciorul stang.21. Repeta 20 si 19 simultan.22. Respira adanc de trei ori si repeta simultan 9, 13, 15 si 21.

Fiecare exercitiu dureaza aproximativ 20-30 de minute.

1. Practicati cei 22 de pasi cel putin de 3 ori in decursul a 2 zile.

2. Practicati pasii 1, 9, 17, 22 de ce putin 3 ori in decursul a 2 zile.

3. Practicati pasii 1 si 22 de ce putin 3 ori in decursul unei zile.

Mecanismul relaxarii progresive JacobsonPrin tehnica relaxarii progresive Jacobson, clientul invata sa identifice starea de relaxare

si tensiune. Ulterior, ca urmare a exercitiilor repetate, se intareste conexiunea intre eticheta lingvistica de relaxare si starea efectiva pe care aceasta o defineste, clientul reusind astfel sa-si controleze lingvistic si voluntar relaxarea musculara (David, 2003).

3) Tehnica biofeedback

Biofeedback-ul este o metoda dezvoltata in anii '60 in Statele Unite. Sintetic prezentata, tehnica presupune utilizarea unor aparate electronice pentru detectarea si amplificarea unor procese fiziologice inconstiente (ex. conductanta electrica a pielii, pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale, etc.). Semnalul fiziologic- transformat cu ajutorul acestor instalatii electronice in stimul auditiv sau vizual, este prezentat clientului, care astfel constientizeaza indirect (cu ajutorul semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice inconstiente. Aceasta constituie premisa controlului pe care clientul il poate dobandi asupra proceselor fiziologice inconstiente. Pe scurt spus, biofeedback-ul este o tehnica prin care ajungem sa controlam functiile biologice interne ale organismului. In comparatie cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizeaza o mai mare discriminare a proceselor fiziologice inconstiente. Spre exemplu, in trainingul autogen si in relaxarea progresiva Jacobson clientul discrimineaza numai intre starea de relaxare versus starea de tensiune. Sigur ca aceste stari presupun modificari specifice ale proceselor fiziologice (ex. starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductantei electrice a pielii, aparitia undelor alfa, etc.), dar clientul nu constientizeaza si nu controleaza modificarea fiziologica specifica (ex. reducerea ritmului cardiac) ci doar o stare de ansamblu (ex. starea de relaxare) care presupune uneori implicit starea fiziologica specifica. Aceasta diferenta intre tehnicile prezentate nu are importanta daca scopul pe care il urmarim este inducerea unei stari generale de relaxare. Consecinta insa este alta daca urmarim modificarea specifica a unor parametri fiziologici inconstienti, cum se intampla in cazul unor tulburari psihosomatice-tinta (ex. reducerea tensiunii arteriale in cazul hipertensiunii). In acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea parametrului fiziologic-tinta in opozitie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce determina o modificare globala a tuturor parametrilor fiziologici se exprima intr-o

21

eficientizare a modificarii parametrului fiziologic de interes atat sub aspectul vitezei, cat si al stabilitatii si intensitatii. Sigur ca si in cazul tehnicii biofeedback, modificand un parametru fiziologic (ex. reducand ritmul cardiac), influentam si parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii arteriale) dar tehnica se focalizeaza in principal pe parametrul care ne intereseaza, cu consecintele pozitive amintite mai sus.

Mecanismul biofeedback-uluiPrin tehnica biofeedback, clientul invata sa operationalizeze conceptul de relaxare si/sau

de modificare a unui parametru specific (ex. aparitia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exercitiilor repetate, se intareste conexiunea intre eticheta lingvistica de relaxare si modificare specifica si starea efectiva pe care acestea o definesc, clientul reusind astfel sa-si controleze lingvistic si voluntar relaxarea musculara si/sau modificarea specifica.

Tehnica biofeedback este favorizata de urmatoarele premise:

(1)De cele mai multe ori o functie interna a organismului nu este liniara, ea variind continuu intre anumite limite; in momentul in care terapeutul observa o variatie a functiei in sensul urmarit, va administra intaririle ("Te descurci foarte bine") care vor duce la cresterea frecventei modificarii dorite.

(2)Pozitia aleasa, inchiderea ochilor si conditiile de mediu induc in mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculara. Exemplu: lipsa stimularii proprioceptive intense (prin pozitia aleasa) si a stimularilor din mediu (prin inchiderea ochilor si organizarea mediului) reduc activitatea formatiunii reticulate si gradul de stimulare pe care aceasta il exercita asupra scoartei cerebrale. In consecinta, tonusul muscular se reduce si muschii se relaxeaza.

(3)In cazul in care dupa mai multe incercari, modificarea dorita nu apare sau nu se mentine nici macar un timp scurt, terapeutul poate schimba usor (in sensul dorit si asteptat de subiect) si intentionat valoarea parametrului constientizabil (ex. sunet) prin care functia interna se exprima. Aceasta duce la scaderea anxietatii de performanta a clientului, care se presupune ca interfera cu aparitia modificarii dorite. Mai mult, pentru a stimula aparitia modificarii dorite, terapeutul poate da clientului sugestii asemanatoare celor din cadrul trainingului autogen; nu este insa indicat a se abuza de aceste formule, deoarece astfel se elimina unul dintre aspectele fundamentale ale biofeedback-ului, si anume acela care confera individului sentimentul de independenta si autocontrol, cu efecte benefice asupra eficientei terapiei (David, 2003).

Indicatii: tehnica biofeedback este indicata in special atunci cand dorim sa modificam preponderent un proces fiziologic-tinta. De asemenea, este indicat in cazul subiectilor cu o pregatire tehnica, in stiintele exacte.

Tehnicile de relaxare propuse se constituie in metode eficace de interventie nu doar pentru remiterea simptomelor ci si pentru prevenirea acestora si imbunatatirea performantelor subiectilor in situatii in care starea de relaxare este un factor ce poate creste eficienta (ex. performante sportive - tir cu arcul, etc).

22

(2) Tehnici de control al comportamentului respondent (tehnici behavioriste pe principiul conditionarii clasice). Aceste tehnici au fost elaborate de terapia comportamentala in scopul modificarii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor tinta. Altfel spus, se modifica legatura intre stimulul conditionat si reactia neconditionata.

a. Tehnica flooding (tehnica epuizarii sau a inhibitiei de protectie)

Ruperea legaturii intre stimulul conditionat (ex. stimulul fobic -cainele) si reactia neconditionata (reactia anxioasa exprimata prin dominanta simpaticului -frica) se face pe baza inhibitiei de stingere. Clientul este expus stimulului fobic, fiind lasat sa experientieze timp indelungat starea de anxietate pana la aparitia inhibitiei de stingere. Inhibitia de stingere se refera la faptul ca daca stimulul conditionat nu este insotit de stimulul neconditionat treptat acesta nu mai determina raspunsul conditionat (intensitate anxietatii se reduce treptat in cursul expunerii).

Exista cateva variante ale acestei tehnici:

(1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real)-integral sau gradat

(2) stimulul anxiogen poate fi prezentat in imaginar -integral sau gradat.

Indicatii: fobii de intensitate subclinica; timpul de expunere cat mai mare.Contraindicatii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurta durata.

b. Tehnica desensibilizarii progresive

Ruperea legaturii intre stimulul conditionat (ex. stimul fobic-liftul) si reactia neconditionata (ex. anxietatea) se face pe baza inhibitiei reciproce. Stimulului conditionat i se ataseaza un nou raspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reactia anterioara (ex. anxietatea). Procedura presupune urmatoarele etape:

(1). se identifica stimulul anxiogen (ex. inaltimea in cazul fobiei de inaltime);

(2). stimulul anxiogen este gradat (ex. gradatia 1- sa ma uit pe geam de la etajul 1, gradatia 2 etajul 2, etc.); stimulul este evaluat pe o pe o scala de la 0 (stimul neanxiogen) la 100 (stimul extrem de anxiogen) astfel incat sa nu depaseasca mai mult de 5 puncte gradatia imediat inferioara; Se fac aproximativ 15-20 de gradatii incepand de la gradatia 0 pana la 100 sau peste 100;

(3). clientul este invatat o tehnica de relaxare;

(4). clientului i se prezinta, pe fondul starii de relaxare, in mod gradat, stimulul anxiogen in vivo sau in imaginar. Se incepe cu prima gradatie (ex. etajul 1). Clientul este expus timp de 10 secunde la acest stimul . Daca reactia anxioasa nu apare (evaluarea gradatiei pe care o face clientul in aceasta conditie pe scala de la 0 la 100 este 0 sau mai mica decat 5) se trece la gradatia 2. Daca apare reactia anxioasa, atunci se efectueaza urmatorul algoritm:

23

(a)   se repeta prezentarea gradatiei 1 pe fondul de relaxare. Daca nu apare reactia anxioasa, atunci se trece la gradatia 2. Daca apare reactia anxioasa, atunci se trece la (b);

(b) se prezinta pe fondul de relaxare gradatia 1 timp de 20 secunde. Daca nu apare reactia anxioasa, atunci se trece la gradatia 2. Daca apare reactia anxioasa, atunci se trece la (c);

(c)   gradatia 1 se descompune in alte componente mai putin anxiogene (ex. gradatia 1a parter, gradatia 1b urc treptele catre etajul 1 etc.);

(d) se prezinta gradatia 1a si algoritmul se reia (David, 2003).

Indicatii: fobii clinice extrem de intense.

Daca desensibilizarea se realizeaza in imaginar, treptat, spre sfarsitul terapiei, ea trebuie transpusa in vivo. Exista o diferenta cam de 5 situatii din cele ierarhizate intre expunerea in vivo si expunerea in imaginar.

c. Tehnica expunerii gradate

Ruperea legaturii intre stimulul conditionat si reactia neconditionata se realizeaza prin inhibitie de stingere. Mai precis, stimulul anxiogen este prezentat gradat la o intensitate extrem de slaba, el neputand declansa raspunsul neconditionat. Repetand aceasta procedura, stimulul fobic isi pierde valoarea de stimul conditionat. O varianta a acestei tehnici este tehnica modelarii, in care clientul este expus la stimulul fobic gradat si indirect, observand comportamentul consilierului. Clientul urmeaza si imita comportamentul gradat al terapeutului fata de stimulul fobic.

Indicatii: terapia copilului.

Tehnici de control al respiratieiTehnica expunerii interoceptive

Se cere clientului sa respire adanc si cu frecventa mare pe gura timp de 1-2 minute. Acest exercitiu va duce la aparitia hiperventilatiei si in consecinta la declansarea unor simptome asemanatoare celor declansate in crizele anxioase (ex. lesin, ameteala, ritm cardiac crescut etc.).

Indicatii: Tehnica este utila in modificarile cognitive din atacul de panica, cand clientul trebuie convins ca, crizele sale sunt declansate prin mecanismul hiperventilatiei si nu se datoreaza unei boli grave, incurabile si incontrolabile.

Tehnica de control al respiratiei.

Clientul este invatat sa respire usor si lent pe nas (3-4 secunde inspiratia, 4 secunde expiratia).

24

Indicatii: Tehnica este utila cand dorim sa invatam clientul sa previna si sa controleze hiperventilatia.

Sumar

Tehnicile cognitiv-comportamentale urmaresc modificarea cognitiilor si factorilor care mentin problemele emotionale si comportamentale ale clientului. Ele pot fi clasificate in functie de nivelul la care se intervine: a) tehnici de interventie la nivel cognitiv, b) tehnici de interventie la nivel comportamental si c) tehnici de interventie la nivel biologic. Tehnicile de interventie la nivel cognitiv pot fi de trei tipuri: a) tehnici de restructurare cognitiva, care cuprind orice tehnici prin care se urmareste modificarea inferentelor si evaluarilor ce au implicatii pentru problemele emotionale ale clientilor, b) tehnici de rezolvare a problemelor si antrenament care urmaresc dobandirea de abilitati pentru rezolvarea problemelor practice si c) tehnici de inoculare a stresului care vizeaza modificarea mecanismelor de coping emotional. Prin aceste tehnici se modifica factorii cognitivi reducandu-se astfel discrepanta cognitiva.

Interventia la nivel comportamental cuprinde o serie de tehnici care se bazeaza pe principiul conditionarii operante si vizeaza modificarea antecedentelor si consecintelor cu scopul modificarii comportamentelor problematice.

Interventia la nivel biologic cuprinde tehnici care vizeaza modificari biologice cum sunt tehnicile de relaxare. Tot in aceasta categorie sunt cuprinse si tehnicile bazate pe principiile conditionarii clasice, cum ar fi: expunerea gradata, flooding-ul, desensibilizarea progresiva si tehnicile de control al respiratiei.

In concluzie, terapia cognitiv-comportamentala la copii urmeaza aceleasi principii ca si in cazul adultului: interpretarea cognitiva a evenimentelor determina reactiile emotionale si comportamentale, care se intretin reciproc. Tehnicile de interventie folosite la adulti sunt folosite si la copii, insa sunt ajustate varstei si aplicate intr-un contextul familiar si prietenesc al jocului. Intreg principiul care ghideaza interventia cognitiv-comportamentala poate fi sintetizat in schema de mai jos (Stallard, 2002):

25