SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI

În îngrijirea bolnavului asistenta are obligaţia:- să-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generală şi evoluţia bolii

acestuia;- să comunice medicului tot ce a observat la bolnav, în cursul zilei sau nopţii.

Dacă observaţiile sale sunt sistematice şi complete, vor putea fi valorificate de medic.Asistenta va sta cât mai mult la patul bolnavului şi va urmări:

- comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihică, reactivitatea generală, somnul);- funcţiile vitale şi vegetative ale organismului; - apariţia unor manifestări patologice.

Urmărind comportamentul bolnavului, asistenta culege observaţiile, în mod ştiinţific şi obiectiv. Notarea incorectă, fără pricepere şi cunoştinţe obiective a modificărilor, împiedică asigurarea unor îngrijiri de bună calitate a bolnavilor.

Datele culese de asistentă, în urma supravegherii bolnavului, prin măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative se notează grafic în foaia de temperatură, componentă a foii de observaţie.

Foaia de temperatură – documentul medical, ştiinţific şi medico-judiciar. Acest document se completează de asistentă exact, clar şi ordonat pentru a reflecta corect starea bolnavului. Foaia de observaţie clinică cuprinde datele personale ale bolnavului si datele principale legate de internarea acestuia, foaia de temperatură fiind anexa acesteia.

Partea principală a foii de temperatură cuprinde un sistem de coordonate în care se notează grafic valorile obţinute prin urmărirea funcţiilor vitale: circulaţia, respiraţia, termoreglarea şi diureza. Pe abscisă, împărţită pe zile de boală (fiecare zi în câte două jumătăţi), se notează timpul în care evoluează boala. Pe ordonata graficului se notează valorile temperaturii, tensiunii arteriale, frecvenţei pulsului, respiraţiei şi cantitatea de urină emisă în 24 de ore.

Dedesubtul coordonatelor sunt următoarele rubrici: - masa corporală;- numărul şi felul scaunelor, al vărsăturilor;- apariţia unor manifestări patologice;- regimul dietetic.

Prin săgeţi în diferite culori convenţionale, se notează: intervenţia chirurgicală, transfuzia de sânge sau plasmă, la data efectuării lor.

În cazul bolnavilor gravi, foaia de temperatură este înlocuită cu foaia de terapie intensivă care cuprinde înregistrarea valorilor funcţiilor vitale din oră în oră şi planul complex de îngrijire şi tratament, inclusiv datele de laborator.

Supravegherea bolnavului implică următoarele:1. Observarea faciesului, a stării psihice, a somnului bolnavului şi a reactivităţii generale.2. Măsurarea şi notarea temperaturii.3. Observarea şi notarea respiraţiei.4. Măsurarea şi notarea pulsului.5. Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale.6. Observarea, măsurarea şi notarea diurezei.7. Măsurarea masei corporale a bolnavului adult.8. Măsurarea înălţimii bolnavului adult.9. Observarea şi notarea expectoraţiei.10. Observarea şi notarea vărsăturilor.11. Observarea şi notarea scaunului.12. Observarea apetitului şi a modului în care bolnavul respectă prescripţiile medicale.13. Observarea tegumentelor şi mucoaselor bolnavului.

1

1. OBSERVAREA FACIESULUI, A STĂRII PSIHICE,A SOMNULUI BOLNAVULUI

ŞI A REACTIVITĂŢII GENERALE

Scop: cunoaşterea stării psihice şi a reactivităţii generale a bolnavului este necesară în stabilirea diagnosticului şi aprecierea evoluţiei anumitor boli. Acestea determină bolnavului un anumit comportament, tradus prin câteva elemente care, împreună cu caracteristicile lor, trebuie bine cunoscute şi observate de asistentă, raportate la timp medicului pentru interpretare.

Elemente de observaţie:a) Poziţia bolnavului în pat:

bolnavul caută să menajeze partea dureroasă (în pleurită sau fractură costală – bolnavul stă pe partea sănătoasă; în ulcerul gastric sau duodenită – bolnavul stă în decubit ventral sau în decubit lateral stâng); poziţie ghemuită (în ulcerul gastric penetrant – bolnavul exercitând şi o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase); poziţie şezândă (ortopnee) (în afecţiuni cardiace însoţite de insuficienţă circulatorie, în afecţiuni pulmonare); decubit lateral cu spatele îndreptat spre lumină (foto-fobie, meningită tuberculoasă); poziţie în „cocoş de puşcă” (capul în hiperextensie şi membrele inferioare flectate – articulaţia coxofemurală şi cea a genunchiului); opistotonus (bolnavul se află în hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsală, corpul sprijinindu-se pe ceafă şi călcâie: în tetanos).

b) Expresia feţei bolnavului: faţă anxioasă, cianotică (bolnavii cu insuficienţă circulatorie gravă); faţă acoperită cu sudori reci, ochii înfundaţi şi înconjuraţi de cearcăne albastre, nasul

ascuţit şi privirea anxioasă – faţă peritoneală) – în peritonită, ileus, alte afecţiuni abdominale grave;

faţă congestionată, agitată, cu ochii sclipitori (boli infecţioase grave); faţa exprimă spaimă (boala Basedow); faţă rotundă, asemănătoare cu luna plină (în mixedem); trăsăturile feţei din jurul gurii, ochilor şi nărilor simulează un rânjet, cu fruntea

încreţită adânc, întristată (în tetanos).c) Starea psihică a bolnavului:

bolnavul îşi păstrează conştienţa; starea tifică: conştienţa tulburată, privirea absentă, stă în pat nemişcat (formele grave

de febră tifoidă); carfologie (stare tifică însoţită de mişcări automate, asemănătoare cu prinderea

muştelor din aer); obnubilaţie – bolnavul are funcţiile psihice încetinite, sesizează numai parţial

evenimentele; delir – stare de obnubilaţie însoţită de iluzii, halucinaţii, hiperexcitaţii (boli infecţioase

acute, afecţiuni cerebrale, intoxicaţii); apatie – stare de dezinteres faţă de mediu şi propria persoană; stupoare – bolnavul stă în stare de imobilitate şi insensibilitate, poate fi trezit, dar nu

răspunde la întrebări; somnolenţă – necesitatea de a dormi îndelungat, bolnavul se trezeşte uşor, dar

adoarme imediat; sopor – bolnavul poate fi trezit numai la excitaţii foarte puternice;

2

comă – stare patologică de inhibiţie profundă a activităţii nervoase superioare, caracterizată prin pierderea completă sau parţială a cunoştinţei, a mişcărilor voluntare şi a sensibilităţii, fiind păstrate funcţiile vegetative fundamentale (circulaţia şi respiraţia).

d) Somnul bolnavului: somn liniştit, odihnitor, fără întreruperi, neagitat; somnolenţă - instalată imediat după alimentare (în insuficienţă hepatică); stare de insomnie (reală sau falsă – raportul dintre somn de zi şi de noapte se

inversează); somn agitat – întreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de micţiuni, stări

de tensiune nervoasă). e) Durerea:

intensitate mică suportabilă (dureri articulare reumatismale) până la durere de mare intensitate (colică renală, hepatică);

spontană sau provocată prin palpare, se poate defini ca jenă, apăsare, presiune, crampe, ruptură, sfâşiere, tensiune, arsură;

de durată, de la câteva ore la câteva zile, în funcţie de cauză, având un caracter de permanenţă sau intermitenţă;

direcţia în care iradiază durerea – în ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiază din epigastru în spate, în colelitiază din hipocondrul drept în umărul drept, în apendicită acută în fosa iliacă dreaptă etc.

1 – hipocondru drept şi stâng;2 – flanc drept şi stâng;3 – fose iliace dreaptă şi stângă;4 – epigastru;5 – zona ombilicală;6 – hipogastru.

f) Convulsiile şi contracţiile (convulsia = succesiune de contracţii puternice involuntare ale unor grupe musculare; contracţia musculară = punerea în tensiune sau scurtarea fibrelor musculare):

convulsii locale sau generale; convulsii clonice (scurte); convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice asociate cu altele cu caracter permanent).

g) Parezele şi paraliziile (pareza = o scădere a funcţiei motorii musculare; paralizia = dispariţia totală a funcţiei motorii musculare):

paralizii periferice – scăderea tonusului muscular (mişcările pasive se pot efectua cu o amplitudine mult mai mare);

paralizii centrale – sunt spastice, cu tonusul muscular păstrat; hemiplegia sau paralizia unei jumătăţi laterale a corpului; paraplegia – paralizia membrelor inferioare; tetraplegia – paralizia celor patru membre; paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului – se manifestă prin retenţie de

urină sau materii fecale; paralizia sfincterelor – cauză a incontinenţei de urină şi materii fecale.

3

2. MĂSURAREA ŞI NOTAREA TEMPERATURII

Temperatura – rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de căldură prin dezintegrarea alimentelor energetice.

Termoreglare – funcţia organismului care menţine echilibrul între producerea căldurii (termogeneză) şi pierderea căldurii (termoliză) pentru păstrarea valorilor constante (homeotermie) de 36,7°-37°C dimineaţa şi 37°-37,3° seara.

Scop: descoperirea unor modificări patologice ale valorii temperaturii corpului.Locul de măsurare: cavităţi semiînchise (axilă, plica inghinală, cavitatea bucală) sau

cavităţi închise (rect, vagin).Materiale necesare:

- termometru maximal individual;- casoletă mică cu tampoane de vată şi comprese de tifon nesterile;- prosop individual;- săpun;- pahar cu ¾ soluţie de cloramină 1% până la 5%;- tavă;- sticlă cu ulei de vaselină;- tăviţă renală;- sticlă cu alcool medicinal;- creion albastru sau pix cu pastă;- foaie de observaţie şi carnet propriu.

Etape de execuţie:1. Pregătirea materialelor şi instrumentelor:

Se pregătesc materialele necesare. Se verifică termometrul pentru a-i observa integritatea, funcţionalitatea şi dacă mercurul este coborât în rezervor. Se şterge termometrul de soluţie dezinfectantă (irită tegumentele).

2. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului: Se anunţă bolnavul. Se aşază bolnavul în decubit dorsal, confortabil, cu capul pe pernă sau în poziţie şezândă, pe scaun.

3. Efectuarea tehnicii.A. Măsurarea în axilă:

Se ridică braţul bolnavului şi se şterge bine axila prin tamponare cu prosopul lui. Termometrul se ţine în mână ca un creion în poziţia de scris. Se aşază termometrul cu rezervorul de mercur pe pielea centrului axilei, paralel cu toracele. Se apropie braţul bolnavului de trunchi cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a toracelui. Se menţine termometrul timp de zece minute. Se scoate termometrul din axila bolnavului şi se aşază pe tava medicală. Se şterge termometrul cu o compresă uscată şi se citeşte gradaţia. Termometrul se ţine strâns şi se scutură cu mişcări rapide pentru ca mercurul să coboare în rezervor. Se aşază termometrul la loc.

4

B. Măsurarea în cavitatea bucală (se foloseşte numai termometrul utilizat numai în acest scop):

Se umezeşte termometrul cu apă rece. Se introduce termometrul în cavitatea bucală, sub limbă. Se anunţă bolnavul că trebuie să păstreze gura închisă timp de 5 minute, să nu spargă termometrul cu dinţii. Se scoate termometrul şi se citeşte.

C. Măsurarea rectală: Se lubrifiază bulbul termometrului cu ulei de vaselină. Dacă bolnavul ştie şi poate, îşi introduce singur termometrul în rect. Când bolnavul nu poate, este aşezat în decubit dorsal sau lateral şi i se introduce uşor bulbul termometrului în rect cu mişcări de rotaţie şi înaintare. Se menţine timp de 3 minute. Se scoate termometrul şi se şterge cu un tampon de vată cu alcool. Se citeşte gradaţia.

4. Notarea cifrată: În „Carnetul de observaţii medicale independente” se notează numele bolnavului, salonul, patul, data, valoarea temperaturii obţinute (urmând a fi notată şi în foaia de temperatură).

5. Notarea grafică: Se notează grafic cu un punct de culoare albastră în foaia de temperatură. Pentru fiecare diviziune a foii, se socotesc două diviziuni de grad. Se uneşte cu valoarea anterioară printr-o linie albastră. Se obţine curba termică.

6. Interpretarea rezultatelor: Temperatura normală (fiziologică): 36-37°C – afebril. Valori patologice:

- hipertemie: 37-38°C = subfebril; 38-39°C = febră moderată; 39-40°C = febră ridicată; 40-41°C = hiperpirexie;- hipotermie: sub 36°C.

7. Reorganizarea locului de muncă: Se scutură termometrul până când Hg coboară în rezervor. Se spală termometrul cu apă şi detergenţi sau săpun lichid. Se spală paharul şi se schimbă soluţia dezinfectantă. Se pune termometrul în pahar.

5

3. OBSERVAREA ŞI NOTAREA RESPIRAŢIEI

Respiraţia – funcţia organismului prin care se realizează aportul de oxigen necesar proceselor vitale, în paralel cu eliminarea în atmosferă a dioxidului de carbon rezultat din acestea.

Ventilaţia pulmonară (circulaţia aerului prin plămâni) - se realizează prin cele două mişcări ventilatorii de sens opus (inspiraţia şi expiraţia), în care volumul cutiei toracice creşte respectiv descreşte.

Scop: constituie un indiciu pentru stabilirea diagnosticului, aprecierea evoluţiei bolii, recunoaşterea complicaţiilor, prognosticul bolii.

Caracteristici ale frecvenţei respiraţiei: suplă, regulată, amplă, pe nas, lentă şi profundă. Frecvenţa normală a respiraţiei se observă în graficul alăturat.

Materiale necesare: ceas cu secundar; foaie de observaţie; stilou sau pix (cu cerneală sau pastă albastră).

Etape de execuţie:a) Pregătirea materialelor

Se pregătesc materialele necesare.b) Pregătirea bolnavului:

Se aşază bolnavul în decubit dorsal. Nu se anunţă bolnavul! (se modifică ritmul respirator şi nu se mai obţin valori reale). Este de preferat perioada de somn a bolnavului.

c) Efectuarea tehnicii: Se numără frecvenţa mişcărilor de respiraţie, prin inspecţie (când bolnavul este treaz, conştient sau când doarme); Se aşază mâna uşor, cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui bolnavului. Se numără inspiraţiile timp de un minut.

d) Notarea cifrică: În „Carnetul propriu de observaţii medicale independente” se notează cifric. Ex: Georgescu D., salon 1, pat 3.17V Rd = 26 r/min 18V Rd = 24 r/min Rs = 30 r/min Rs = 34 r/min

e) Notarea grafică: Se notează grafic în foaia de temperatură cu un punct de culoare albastră şi se uneşte cu o linie cu valoarea anterioară. Pentru fiecare linie orizontală a foii se socotesc două respiraţii.

a) respiraţie normală

6

b) Cheyne-Stockes c) Kussmaul

f) Interpretarea rezultatelor: Frecvenţa mişcărilor respiratorii variază în funcţie de: sex, vârstă, poziţie, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn. În stare fiziologică, curba respiratorie merge paralel cu ce a a temperaturii şi a pulsului. Patologic, respiraţie dificilă (sete de aer):

- tahipnee (polipnee) - dispnee cu accelerarea ritmului respirator;- bradipnee (12-10-8 resp/min) – dispnee cu rărirea ritmului respirator;- dispnee cu perturbarea ritmică şi periodică a respiraţiei:

1. dispnee Cheyne-Stockes (respiraţie cu amplitudini crescânde până la maximum şi apoi scăzând până la apnee ce durează 10-20 s);

2. dispneea Kussmaul (respiraţie în patru timpi, o inspiraţie profundă urmată de o scurtă pauză şi o expiraţie scurtă, zgomotoasă, după care urmează o altă pauză scurtă).

Observaţii În dispnee se notează: orarul, intensitatea, tipul, evoluţia în timp. Dispneea paroxistă (Cheyne-Stockes) trebuie depistată sistematic, deoarece bolnavul nu o semnalează. Dispneea Kussmaul apare când pH-ul scade sub 7,2 (în come).

4. MĂSURAREA ŞI NOTAREA PULSULUI

Puls arterial – senzaţia de şoc percepută la palparea unei artere superficiale, comprimată incomplet pe un plan rezistent.

Formarea pulsului arterial: sincron cu sistolele ventriculare, pereţii arteriali sunt destinşi ritmic prin volumul de sânge expulzat din ventriculul stâng şi aortă; destinderea pereţilor arteriali se propagă o dată cu coloana de sânge sub formă de undă pulsatilă.

Calităţile pulsului:- frecvenţă (rapiditate);- ritmicitate (regularitate);- amplitudine (intensitate);- volum (tensiune);- celeritate.

Scop: obţinerea informaţiilor cu privire la starea anatomo-funcţională a inimii şi vaselor.

Materiale necesare:- ceas secundar sau cronometru;- creion, pix (culoare roşie);- foaie de temperatură.

Etape de execuţie:a) Pregătirea bolnavului (psihică şi fizică):

Se anunţă bolnavul că i se va măsura pulsul. Se explică bolnavului modul de măsurare (o stare emotivă îi poate modifica valoarea pulsului). Bolnavul este menţinut în stare de repaus fizic şi psihic 5-10 minute cu braţul sprijinit, pentru relaxarea muşchilor antebraţului.

b) Executarea tehnicii:

7

I. Măsurarea în artera radială.II. Măsurarea în aceeaşi succesiune de timpi, în alte artere: carotidă, cubitală,

humerală, femurală, poplitee, tibială posterioară, pedioasă.

a) carotidă b) cubitală c) humerală

d) femurală e) poplitee f) tibiala posterioara g) pedioasa

Spălarea mâinilor.

Se reperează şanţul

radial pe extremitatea distală a antebraţului, în continuarea policelui. Se poziţionează degetele palpatoare pe traiectul arterei şi cu ajutorul policelui se îmbrăţişează antebraţul. Se exercită o uşoară presiune asupra peretelui arterial cu vârful degetelor (index, mediu şi inelar) de la mâna dreaptă şi se percep zvâcniturile pline ale pulsului. Se numără zvâcniturile percepute urmărind secundarul cronometrului timp de un minut (se începe numărătoarea de la 1/4, 1/2, 3/4 sau un minut).

c) Notarea cifrică în carnetul propriu: Se notează în carnetul propriu: numele şi prenumele bolnavului; salonul şi patul; data; valorile măsurate (D-dimineaţa, S-seara).

d) Notarea grafică (în foaia de temperatură a bolnavului): Pentru fiecare linie subţire orizontală a foii de temperatură se socotesc patru pulsaţii. Pe ordonată se notează frecvenţa (numărul zvâcniturilor pe minut) iar pe abscisă timpul când s-a măsurat. Se notează un punct roşu la intersecţia frecvenţei şi a timpului. Se unesc punctele notate cu o linie roşie şi se obţine curba pulsului.

e) Reorganizarea locului de muncă: Foaia de observaţie se aşază în dosarul salonului.

f) Interpretarea frecvenţei pulsului: Frecvenţa pulsului variază fiziologic în funcţie de vârstă, emoţii, efort etc.

I. Variaţii fiziologice ale frecvenţei pulsului:- puls tahicardic (accelerat) în: ortostatism, efort fizic şi psihic, emoţii puternice, în cursul digestiei;

8

- puls bradicardic (rărit) în: decubit, stare de repaus, linişte psihică.II. Variaţii patologice ale calităţilor pulsului:

- frecvenţa – puls tahicardic sau bradicardic;- ritmicitatea – puls ritmic sau aritmic;- amplitudinea – puls cu amplitudine mică, filiform sau puls cu amplitudine crescută;- volum (tensiunea) – puls dur sau puls moale;- celeritatea – puls săltăreţ (creştere rapidă a tensiunii urmată de o cădere bruscă) sau puls tard (cădere lentă).

5. MĂSURAREA ŞI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE

Tensiunea arterială – presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.

Factorii determinanţi: debitul cardiac, forţa de contracţie a inimii, elasticitatea şi calibrul vaselor, vâscozitatea sângelui.

Tensiunea arterială:- sistolică (tensiune arterială maximă) = 140 mm Hg – forţa de contracţie

a inimii va fi mai mare în sistolă;- diastolică (tensiune arterială minimă) = 80 mm Hg – forţa de contracţie

a inimii va fi mai mică în diastolă.Tensiunea diferenţială (de importanţă diagnostică) - diferenţa dintre T.A. maximă şi

T.A. minimă. Valorile tensiunii arteriale variază în funcţie de: tonusul neurovegetativ, starea

glandelor endocrine, starea vaselor, volumul sângelui circulant şi al urinei.Scop: descoperirea modificărilor morfofuncţionale ale inimii şi vaselor.Materiale necesare:

- tavă de instrumente medicale;- tensiometru cu mercur (Riva-Rocci) sau sfigmomanometru;- stetoscop biauricular;- creion, pix, stilou (cu culoare albastră);- foaie de temperatură;- tampon de vată cu alcool.

Etape de execuţie: a) Pregătirea materialelor:

Adunarea şi transportul materialelor necesare la locul examenului. Verificarea stării de funcţionare a instrumentelor şi aparatelor.

b) Pregătirea bolnavului (psihică, fizică): Bolnavul este informat asupra scopului investigaţiei. Se explică măsurile necesare pentru o măsurare corectă: 15 minute repaus înainte de măsurare; efectuarea măsurării se face după cel puţin 3 ore de la servirea mesei.

c) Execuţia tehnicii propriu-zisă:I. Cu aparatul Riva-Rocci

Spălarea mâinilor. Se aşază manometrul (cel cu mercur) pe noptieră, într-o poziţie fără vizibilitate pentru bolnav.

9

Se aplică strâns manşeta pe braţul sprijinit şi în extensie. Se fixează cu mâna stângă membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manşetei şi olivele în urechi.

Măsurarea tensiunii arteriale

Cu mâna dreaptă se pompează aer în manşeta pneumatică cu para de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor pulsatile. Privind manometrul, se decomprimă progresiv aerul din manşetă cu ajutorul ventilului pompei de aer, până când se aude zgomotul pulsului şi se observă gradaţia din momentul dat de zgomotul trecerii primei unde pulsatile. Se memorează valoarea tensională – tensiunea maximă – indicată de manometru. Se continuă decomprimarea, ascultând zgomotele pulsului şi urmărind gradaţiile manometrului până la dispariţia ultimei unde pulsatile. Se memorează a doua valoare tensională – tensiunea minimă – indicată de manometru. Se îndepărtează manşeta de pe braţ.

II. Cu aparatul Pachon Se execută cu aceeaşi succesiune de timpi. Citirea valorilo T.A. se face pe cadranul manometrului Pachon.

d) Reorganizarea locului de muncă: Se aşază tensiometrul şi stetoscopul pe tava medicală. Se aşază bolnavul în poziţie comodă. Spălarea mâinilor. Se dezinfectează membrana stetoscopului cu tampoane de vată cu alcool. Se aşază aparatul în dulapul pentru instrumente si materiale medicale.

e) Notarea cifrică: În carnetul propriu se notează cifric valorile tensiunii măsurate, numele şi prenumele bolnavului, salonul, data.

f) Notarea grafică Se notează grafic în foaia de temperatură cu culoare albastră (creion, pix, stilou), haşurat. Se socoteşte pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură o unitate coloană de Hg. Deasupra liniei groase se notează tensiunea arterială maximă, iar tensiunea arterială minimă dedesubt.

g) Interpretarea rezultatelor Valorile normale şi patologice ale T.A. în funcţie de vârstă.

10

6. OBSERVAREA, MĂSURAREA ŞI NOTAREA DIUREZEI

Diureza – procesul de formare şi eliminare a urinei din organism timp de 24 de ore.Urina – lichidul format de rinichi prin filtrarea sângelui, în care sunt eliminate

substanţele rezultate din metabolismul intermediar proteic, inutile şi toxice pentru organism şi excretat de aparatul renal. Tulburările metabolismului intermediar influenţează cantitatea şi calitatea (compoziţia) urinei eliminate.

Micţiune – actul fiziologic, conştient, de eliminare a urinei.Scop: obţinerea de informaţii privind starea morfofuncţională a aparatului urinar şi a

întregului organism, cantitatea şi calitatea urinei furnizând date importante pentru stabilirea diagnosticului, prognosticului, urmărirea evoluţiei bolilor dar şi în stabilirea bilanţului nutritiv în bolile metabolice.

Materiale necesare:- vase cilindrice gradate cu gât larg sau borcane de 2-4 l gradate;- foaie de temperatură;- creion sau pix (culoare albastră).

Etape de execuţie:I. Observarea diurezei

Se va observa ritmul micţiunilor:1. normal – 5-6/24 ore la bărbaţi; 4-5/24 ore la femei;2. patologic – ritm crescut (polakiurie); mai mult noaptea (nicturie).

Se vor observa tulburările de micţiune: 1. polakiurie – micţiuni frecvente, cu cantităţi mici;2. ischiurie sau retenţie de urină – imposibilitatea de a urina;3. disurie – eliminarea urinei cu dificultate şi dureri;4. enurezis – pierderea involuntară de urină în timpul nopţii;5. nicturie – egalarea sau inversarea raportului dintre numărul micţiunilor şi

cantitatea de urină emisă noaptea faţă de cea emisă în cursul zilei.

II. Măsurarea diurezeia) Pregătirea materialelor:

Se curăţă riguros vasele cilindrice, gradate, se clătesc cu apă distilată pentru a nu se modifica compoziţia urinei şi se acoperă. Recipientele vor fi etichetate (numele bolnavului, nr. salon şi pat).

b) Pregătirea bolnavului: Se educă bolnavul să urineze numai în urinar.

c) Efectuarea tehnicii: Spălarea mâinilor. Colectarea după un orar fix, valabil pentru toţi bolnavii secţiei. Se invită bolnavul să urineze şi se aruncă produsul acestei emisii la ora 8 dimineaţa. Se colectează în vasele gradate toate urinele emise până a doua zi la ora 8, adăugându-se şi urina acestei emisii. Se citeşte gradaţia care indică urina emisă în 24 ore. Spălarea mâinilor.

III. Notarea diurezei

11

d) Notarea cifrică: Se notează cifric în „Carnetul de observaţii medicale independente”, în fiecare dimineaţă (numele bolnavului, nr. patului, data şi cantitatea de urină eliminată în 24 de ore.

e) Notarea grafică: Pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură se socotesc 100 ml urină. Se notează grafic cu creion albastru, sub forma unei coloane ce are haşurată numai partea superioară ce corespunde cantităţii de urină a zilei respective.

f) Reorganizarea locului de muncă: Vasele în care se face colectarea urinei pe timp de 24 de ore se depozitează în încăperi răcoroase, pentru a se preveni descompunerea urinei. La urina colectată se adaugă câteva cristale de timol care împiedică procesele de fermentaţie fără să modifice reacţiile chimice.

g) Interpretarea rezultatelor: Valori fiziologice normale ale volumului de urină:

- femei = 1000-1400 ml/24 h; - bărbaţi = 1200-1800 ml/24 h.

Valori patologice:- poliurie = peste 3000 ml/24 h;- oligurie = sub 1000 ml/24h;- anurie = absenţa urinei în vezică.

Observarea calităţii urinei:1. culoare : normal

- galben deschisă = urină diluată;- brun închisă = urină concentrată;

patologic- brun închisă şi spumă (icter);- roşie deschisă până la roşie brună = urină cu sânge (hematurie);

fiziologic- albastru-verde = tratament cu albastru de metilen;- cafeniu-roşu-brun-negru = tratament cu chinină sau acid salicilic.

2. miros : caracteristic; amoniacal (în fermentaţia alcalină intravezicală); aromatic, de fructe în diabet.3. aspect :

- normal = clar, transparent;- patologic = tulbure (săruri, puroi, microbi, calculi).

6. MĂSURAREA MASEI CORPORALEA BOLNAVULUI ADULT

Scop: aprecierea stării de nutriţie a bolnavului, stabilirea necesităţilor calorice ale organismului, stabilirea dozei terapeutice de medicamente şi urmărirea evoluţiei bolilor.

Materiale necesare: cântar antropometric; foaie de temperatură; creion.

Etape de execuţie:a) Pregătirea materialelor:

Se pregătesc materialele necesare.

12

Se verifică exactitatea balanţei cântarului (se lasă vârful indicator mobil să oscileze, până ce se opreşte la vârful indicator fix al puntuclui zero). Dacă este cazul, se echilibrează balanţa cu ajutorul sistemului de corecţie. Se imobilizează acul indicator, închizând braţul balanţei.

b) Pregătirea bolnavului: Se anunţă bolnavul să nu mănânce (dimineaţa). Bolnavul este rugat să urineze.

c) Efectuarea tehnicii propiu-zise:

Se aşază greutăţile la masa aproximativă a bolnavului. Bolnavul urcă pe cântar. Se deschide braţul balanţei şi se echilibrează greutăţile. Se citesc valorile obţinute şi se notează masa corporală în foaia de temperatură. Se imobilizează din nou braţul balanţei cu acul indicator mobil, după care bolnavul coboară de pe cântar.

d) Îngrijirea bolnavului după efectuarea cântăririi: Bolnavul este condus până la pat şi instalat în poziţie comodă. Se acoperă bolnavul cu pătura.

e) Reorganizarea locului de muncă: Se aşază cântarul la locul lui. Spălarea mâinilor.

8. MĂSURAREA ÎNĂLŢIMIIBOLNAVULUI ADULT

Scop: determinarea raportului cu masa corporală.Materiale necesare: taliometru; foaie de temperatură; creion, pix sau stilou.Etape de execuţie:

a) Pregătirea materialelor Se pregătesc taliometrul şi celelalte materiale.

b) Pregătirea bolnavului Se comunică bolnavului investigaţia şi simplitatea modului de execuţie.

c) Execuţia tehnicii:I. Cu taliometrul

Se invită bolnavul să se descalţe.Se aşază bolnavul în picioare cât mai drept sub cursorul taliometrului.Se coboară uşor cursorul taliometrului, până atinge capul bolnavului (vertex).Pe tija gradată, se citeşte înălţimea.Se notează în foaia de temperatură şi de observaţie.Se invită să coboare şi se ajută bolnavul să se încalţe.Se conduce bolnavul până la pat şi se aşază în poziţie comodă şi invelit.

13

II. Cu banda metrică Descălţat, este aşezat în ortostatism, cu spatele lipit de perete. Se plasează un plan orizontal pe vertex, perpendicular pe perete şi se marchează locul de întâlnire. Se măsoara cu banda metrică distanţa de la locul marcat până la sol. Se notează în foaia de observaţie şi foaia de temperatură.

d) Reorganizarea locului de muncă: Se aşază taliometrul la locul lui. Spălarea mâinilor.

9. OBSERVAREA ŞI NOTAREA EXPECTORAŢIEI

Expectoraţia – actul de eliminare pe gură, după tuse, a produselor formate în căile respiratorii (sputa sau expecoraţia).

Scop: obţinerea informaţiilor cu privire la calităţile sputei, ele având o mare valoare în stabilirea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei unor afecţiuni pulmonare.

Materiale necesare:- scuipătoare;- tampoane pe porttampon;- vas gradat;- tăviţă renală;- foaie de observaţie (temperatură);- pix sau creion de culoare roşie.

Etape de execuţie:a) Pregătirea bolnavului

Bolnavul va fi educat cum să expectoreze: să tuşească cu gura închisă; să colecteze sputa în scuipătoare; să nu stropească în jurul său, să nu arunce în scuipătoare corpuri străine. Se va insista în educarea femeilor care au tendinţa de a ingera sputa. Se va aşeza bolnavul în poziţia care-i permite să expectoreze cu uşurinţă. Se va sprijini capul bolnavului.

b) Observarea calităţii sputei1. Culoarea

Poate fi: roşie, sangvinolentă, aerată şi spumoasă (în hemoptizia din tuberculoză, cancer pulmonar); hemoptoică sau spută striată cu sânge; ruginie (în debutul de pneumonie); roşie-brună când sângele stagnează în plămân înainte de a fi evacuat; roşie gelatinoasă (cancerul pulmonar); roz (edemul pulmonar); galbenă-verzuie (supuraţiile pulmonare); albă sau albă-cenuşie (inflamaţia bronhiilor şi în astm bronşic); neagră (infarct pulmonar).

2. Mirosul Poate fi: fetid (dilataţia bronşică, caverne tuberculoase); fetiditate penetrantă, insuportabilă (gangrena pulmonară); mirosul pământului sau al paiului umed (supuraţii pulmonare).

3. Consistenţa

14

Se va aprecia consistenţa: spumoasă; aerată; gelatinoasă; vâscoasă; lichidă. 4. Forma sputei

Se va observa forma: perlată (astm); numulară (caverne pulmonare): mase grunjoase, izolate în salivă; mulaje bronşice (foarte rar).

5. Compoziţia sputei Se va aprecia aspectul sputei: mucos (astm bronşic, inflamaţia bronhiilor); purulent (supuraţiile pulmonare); muco-purulent; seros (stază şi edem pulmonar); pseudomembranos (difteria laringiană, bronşită difterică, bronşită pseudo-membranoasă); sangvinolent (edem pulmonar, cancer pulmonar, infarct pulmonar).

a) pulmonară, în trei straturi b) bronşică, în patru straturi6. Cantitatea sputei

50-100 ml/24 h (bronşita catarală, pneumonie, tuberculoză incipientă); 100-1000 ml/24 h (bronşiectazie, caverne tuberculoase, gangrene pulmonare şi edem pulmonar; vomică – eliminarea unor colecţii masive de puroi sau exsudat (abces pulmonar, chist hidatic).

c) Curăţirea mucoasei bucale: Se pregătesc tampoane de tifon pe porttampon. Se curăţă mucoasa bucală şi dinţii cu tampoane pe porttampon. Se aruncă tampoanele în tăviţa renală.

d) Notarea grafică Se notează în foaia de temperatură cu culoare roşie, identic cu notarea diurezei, cantitatea de spută colectată în vasul gradat în 24 h.

Observaţie Culoarea, aspectul şi cantitatea sputei expectorate pot fi modificate de unele alimente sau medicamente ingerate sau ţinute în gură înainte de expectoraţie.

10. OBSERVAREA ŞI NOTAREA VĂRSĂTURILOR

Vomă (vărsătură) – actul reflex prin care se elimină brusc conţinutul stomacal.Scop: obţinerea de informaţii privind conţinutul gastric pentru stabilirea

diagnosticului şi bilanţului lichidelor ingerate şi eliminate zilnic din organism.Materiale necesare:

15

- tăviţă renală;- pahar cu apă;- foaie de temperatură;- pix sau stilou;- muşama, aleză, prosop.

Etape de execuţie:a) Ajutarea bolnavului:

Se aşază bolnavul într-o poziţie care să împiedice aspirarea vărsăturii (şezândă, semişezândă, în decubit lateral cu capul uşor ridicat). Se susţine capul bolnavului cu o mână şi cu cealaltă tăviţa renală. Se pune la dispoziţia bolnavului un pahar cu apă pentru clătirea gurii după vărsătură. Se anunţă medicul.

b) Observarea calităţii vărsăturilor1. Frecvenţa. Se observă frecvenţa vărsăturilor:

- ocazionale (în intoxicaţiile alimentare sau în bolile infecţioase acute);- frecvente (stenoză pilorică – vărsăturile se produc după mese);- incoercibile (în graviditate şi unele boli psihice).

2. Orarul. Observarea orarului vărsăturilor:- matinale - dimineaţa pe stomacul gol (la alcoolici şi gravide);- postprandiale – imediat după alimentare sau chiar în timpul consumării alimentelor (la nevropaţi);- tardive la 2-6 ore de la alimentaţie (ulcer şi cancer gastric complicat cu stenoză pilorică).

3. Cantitatea. Se va măsura cantitatea vărsăturilor pe 24 h, pentru a stabili bilanţul hidric:- în cazul vărsăturilor alimentare, bolnavul varsă alimentele consumate;- în stenoză pilorică, vărsătura este foarte abundentă, la alimentele consumate adăugându-se secreţia exagerată a glandelor gastrice şi resturile rămase de la alimentaţiile anterioare.

4. Conţinutul. Se va aprecia conţinutul: - alimentare (alimente mai mult sau mai puţin digerabile);- mucoase, apoase (la etilici şi gravide);- fecaloide (în ocluzie intestinală);- biliare (în colecistopatii);- purulente (gastrită flegmonoasă);- sangvinolente sau de sânge pur – hematemeza (boli ale stomacului sau organelor învecinate).

5. Culoarea. Se va observa culoarea vărsăturilor:- galbenă sau verzuie (vărsăturile bilioase);- roşie, cu sânge nedigerat (ulcer gastro-duodenal);- gălbuie, murdară (ocluzie intestinală);- brună, având aspectul drojdiei de cafea (cancerul gastric).

6. Mirosul. Se va aprecia mirosul: - fad;- acru (hiperclorhidrie);- fecaloid, reflux al conţinutului intestinal în stomac (ileus);- unt rânced (fermentaţie gastrică).

16

7. Forţa de proiecţie. Se va observa forţa de proiecţie: brusc, în jet, fără efort, fără legătură cu alimentarea, fără greaţă, caracteristici pentru vărsătura în hipertensiunea craniană (meningită, tumori etc.)8. Simptome care însoţesc vărsătura. Observarea altor simptome: durere abdominală (peritonită); deshidratare – eliminându-se sodiu, potasiu, clor, se produce un dezechilibru hidroelectrolitic al organismului.

c) Notarea vărsăturilor în foaia de observaţie: Se notează fiecare vărsătură cu un cerc însoţit de data şi ora producerii, în rubrica specială a foii de temperatură: vărsăturile alimentare - cu cerneală albastră; vărsăturile bilioase – cu culoare verde; vărsăturile cu conţinut sangvinolent – cu culoare roşie. Dacă vărsăturile sunt foarte frecvente se va nota numărul vărsăturilor din ziua respectivă.

d) Prezentarea vărsăturii: Vărsătura colectată se va păstra într-un recipient până la venirea medicului. Vasul acoperit cu o placă de sticlă se arată medicului. La indicaţia medicului, vărsătura se transportă la laborator pentru evidenţierea unor eventuale substanţe toxice (însoţită de date privind numele şi prenumele bolnavului, secţia şi salonul).

11. OBSERVAREA ŞI NOTAREA SCAUNULUI

Scaunul (materiile fecale) – resturile alimentelor supuse procesului de digestie şi eliminate din organism prin anus, prin actul defecaţiei.

Scopul: obţinerea de informaţii necesare pentru stabilirea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei bolilor tubului digestiv şi glandelor anexe acestuia.

Urmărirea tranzitului intestinal se face prin: observarea caracterelor scaunelor şi notarea scaunelor în foaia de temperatură.

Elemente de observaţie:a) Frecvenţa

valori normale 1-2 scaune/zi; valori patologice:

- 3-6 scaune/zi - diaree (enterite şi enterocolite);- 20-30 scaune/zi – sindrom dizenteric;- scaun la 2-4 zile – constipaţie;- suprimarea completă a eliminării fecalelor şi a gazelor – ileus.

b) Orarul valori normale – ritmic, la aceeaşi oră a zilei, dimineaţa după sculare; valori patologice – pierderea orarului obişnuit al evacuării: constipaţie habituală sau diaree.

c) Cantitatea valori normale – zilnic, 150-200 g de materii fecale; valori patologice – mărită (afecţiuni ale pancreasului, ale colonului, diareele

gastrogene de natură aclorhidrică); poate ajunge la câteva kilograme (anomalii de dezvoltare a colonului); redusă (în constipaţie); foarte redusă de numai 10-15g (dizenterie).

d) Consistenţa valori normale – consistenţă păstoasă, omogenă; valori patologice – consistenţă uscată, crescută (schibale, coproliţi) (constipaţie);

consistenţă scăzută (scaune moi), în diaree; lichidă, apoasă în special după purgative

17

saline; consistenţă neomogenă (scaun solid, dur, urmat de o cantitate de scaun semilichid sau lichid).

e) Forma valori normale – formă cilindrică cu diametrul de 3-5 cm, lungime variabilă; valori patologice - formă de panglică sau creion (în cancer rectal); filiformă (spasme

ale regiunii anorectale); bile dure, de mărimea măslinelor (în constipaţia spastică); masă fecaloidă abundentă (constipaţie atonă); bile conglomerate, multiglobale (când materiile fecale au stagnat mult timp în rect).

a) normal b) diareic

c) în constipaţia spastică d) în constipaţia atonă

f) Culoarea valori normale – culoare brună; valori patologice: culoare galben-aurie (în diaree); verde când bilirubina se oxidează la

nivelul intestinului gros; mai închisă (în constipaţie); albicioasă ca argila (icterul mecanic); brun-închisă (icterul hemolitic); neagră ca păcura, moale şi lucios (în cazul unor hemoragii în porţiunea superioară a tubului digestiv – melena); roşie (în cazul hemoragiilor din porţiunea inferioară a tubului digestiv).

g) Mirosul valori normale – fecaloid; valori patologice – acid (în caz de fermentaţie intestinală); fetid (în caz de putrefacţie);

miros rânced, foarte pătrunzător (când se găsesc grăsimi nedigerate); foarte fetid (în cancerul colonului şi rectului).

h) Aspectul valori normale – aspect păstos-omogen; valori patologice – aspect de zeamă de pepene (în febra tifoidă); de zeamă de orez (în

intoxicaţii, lambliază sau în holeră).i) Elemente patologice – mucus, puroi, sânge (în colite ulceroase, pseudomembranose, cancer rectal sau intestinal, dizenterie); resturi de alimente nedigerate (în achilie gastrică, în pancreatite cronice); grăsimi nedigerate (steatoree – în caz de digestie sau absorbţie insuficientă a grăsimilor); paraziţi intestinali. Cazurile vor fi imediat raportate medicului.

j) Notarea scaunelor valori normale – scaun normal ( I ); valori patologice :

18

moale ( / ); diareic ( – ); mucos ( X ); cu puroi ( P ); cu sânge ( S ) în creion roşu; grunjos ( Z ).

12. OBSERVAREA APETITULUIŞI A MODULUI ÎN CARE BOLNAVUL RESPECTĂ

PRESCRIPŢIILE MEDICALE

Apetit – poftă de mâncare.Inapetenţă – lipsa poftei de mâncare a bolnavului faţă de anumite alimente.Anorexie – scăderea sau lipsa poftei de mâncare.Scop: observarea apetitului urmăreşte desoperirea şi combaterea inapetenţei sau

anorexiei bolnavului. Astfel: bolnavii cu cancer gastric refuză carnea de vacă; în faza preicterică a hepatitei virale, bolnavii refuză grăsimile; apetitul exagerat sau polifagia este specifică diabetului; apetitul preferenţial apare în cazul unor carenţe în organism (de ex.: calciu la gravide).

Pentru combaterea anorexiei şi inapetenţei bolnavului, se procedează astfel:1. Se verifică dacă inapetenţa bolnavului este totală sau repulsia lui se manifestă numai faţă de alimentele din regim în comparaţie cu cele preferate.2. Se asigură servirea mesei într-un cadru cât mai estetic.3. Bolnavii inapetenţi se alimentează la intervale de 2-3 ore, cu porţii mici.4. Se servesc bolnavului lichide reci, uşor acidifiate cu lămâie, alternându-le pentru a asigura o variaţie cât mai mare.5. Bolnavului inapetent nu i administrează alimente hiperzaharate (gustul dulce provoacă relativ repede o senzaţie de plenitudine şi favorizează adesea diaree).6. Profitând de setea bolnavului, i se vor oferi elemente nutritive sub formă lichidă (de ex. laptele, sucurile de fructe vor fi îmbogăţite cu praf de lapte, cacao, gălbenuş de ou, preparate de zahăr ridicând astfel valoarea calorică a alimentelor introduse).7. Se asigură necesităţile calorice (2500-3000 calorii/zi) prin administrarea de preparate lichide hipercalorice.8. În momentul în care apetitul începe să revină, se administrează bolnavului o alimentaţie solidă (4-5 mese).9. Se va urmări ca bolnavul să consume numai alimente conforme prescripţiilor medicale.10. Încalcarea prescripţiilor medicale va fi comunicată medicului.

13. OBSERVAREA TEGUMENTELORŞI MUCOASELOR BOLNAVULUI

19

Scop: recunoaşterea şi descoperirea unor manifestări patologice la nivelul tegumentelor dintr-o regiune sau alta a corpului. Acestea aduse la cunoştinţa medicului permit stabilirea diagnosticului şi prevenirea complicaţiilor.

Regiunile ventrale ale corpului uman Regiunile dorsale ale corpului uman

Elemente de observaţie:a) Transpiraţie – proces fiziologic de umezire a pielii, prin care organismul pierde căldură. În cantitate excesivă are semnificaţie patologică şi poate conduce la deshidratarea organismului.

Transpiraţia palmelor şi plantelor (boala Basedow); generalizată; continuă; periodică (cazul febrei intermitente sau la sfârşitul unei febre continue – criza pneumonică).

b) Culoarea tegumentelor. Aspectul şi culoarea tegumentelor pot fi: paloare (decolorare) permanentă (în caz de anemie); paloare instalată brusc

(hemoragii, colaps, şoc iminent); cianoză sau coloraţie albăstruie a tegumentelor şi a mucoaselor (în afecţiuni ale

aparatului respirator, circulator şi unele boli cardiace congenitale): discretă (lobul urechilor, extremităţile degetelor); foarte intensă (la nas, buze, ochi); foarte intensă (toată faţa, limba);

roşeaţa pielii apare în emoţii, în cursului efortului fizic, febră, în unele afecţiuni hemoragice;

20

coloraţia galbenă a tegumentelor (în icter, în urma consumării unor medicamente - atebrină, acid picric etc. sau poate semnala apariţia unei boli infecţioase); culoarea „galbenă ca paiul” (cancer şi anemie pernicioasă);

bronzată („boala lui Addison”); brună (în ciroza hepatică); cenuşie-murdară (supuraţii pulmonare cronice).

c) Edemul – acumularea de lichid seros în ţesuturi, se manifestă prin:- creşterea în volum a regiunii edemaţiate;- pielea devină palidă, lucioasă şi străvezie;- ştergerea cutelor naturale;- pierderea elasticităţii ţesutului edemaţiat (păstrează urma presiunii digitale = semnul „godeului”).

Edemul poate fi: - generalizat (în anasarcă – acumularea de lichid în cavităţile seroase ale organismului), se poate constata prin creşterea masei corporale;- localizat – iniţial la pleoape apoi la organele genitale ca urmare a stazei venoase. El se poate generaliza (edem albastru) în afecţiunile cardiace şi pulmonare;- caşectic – scăderea albuminelor din sânge şi creşterea permeabilităţii pereţilor vasculari (la bolnavii caşectici, subnutriţi, tuberculoşi, canceroşi etc.;- inflamator – localizat în jurul proceselor inflamatorii, este de culoare roşie;- angioneurotic are o cauză alergică şi se instalează rapid.

Se va urmări diureza şi se va recolta urină pentru examinare la laborator. Se va cântări bolnavul zilnic. Se urmăreşte ca bolnavul să respecte regimul dietetic prescris de medic (desodat).

d) Descuamaţiile (desprinderea celulelor cornoase superficiale din epidermă). Se vor observa:

- caracterul descuamaţiei (furfuracee, pitiriazică, lamelară şi în lambouri); - regiunea în care s-a manifestat; - timpul în care a apărut.

e) Erupţiile cutanate – modificări ale tegumentelor. Acestea pot fi: maculoase, papuloase, veziculoase, pustuloase. Sunt determinate de:

- boli infecţioase (scarlatină, rujeolă, varicelă etc.); - reacţii alergice – urticarie, boala serului; - hiperexcitabilitatea nervilor vasomotori ai pielii; - acţiunea toxică şi de sensibilizare a unor medicamente (iod, morfină etc.).

f) Hemoragiile cutanate sunt determinate de:- tulburări de coagulare a sângelui;- fragilitate capilară exagerată.

Hemoragiile cutanate pot fi:- peteşii – hemoragii mici: punctiforme, ovalare, rotunde;- echimoze – pete hemoragice extinse;- hemoragiile cutanate pot fi însoţite de hemoragii ale mucoaselor (de ex. epistaxis – hemoragie nazală; hemoragii gingivale; hematemeză – varsă sânge; melenă – scaun cu sânge digerat).Hemoragiile cutanate nu dispar la presiunea digitală!Apariţia oricărei manifestări patologice la un bolnav va fi adusă la cunoştinţa

medicului şi va fi notată în condica de predare a serviciului, pentru ca bolnavul să fie urmărit în continuare.

21