No.

A.

B.

MEI\!TEF�I W:':liAh!GAN HEPL88UI< ��-!!OONESIA

LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 73/P M K .OS/2014. ' TENTANG TARfF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT DR. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTER!AN KESEHATAN

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT DR. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

TARIF KELAS II

J enis Layanan Satuan Tarif ( Rp ) Keterangan

Rawat Inap 1. Tarif AkomO'dasi Rawat Inap

a. Psikiatri Per hari 138.000,-b. Non Psikiatri Per hari 264.000,-

2. Jasa Visite a. Psikiatri Per hari 68.000,-b. Non Psikiatri Per hari 68.000,-

3 Asuhan Keperawatan a. Total Care

1) Psikiatri Per hari 26.000,-2) Non Psikiatri Per hari 3 1.000,-

b. Intermediate Care 1 ) Psikiatri Per hari 22.000,-2) Non Psikiatri Per hari 2 1.000·,-

c. Minimal Care 1) Psikiatri Per hari 16.000,-2) Non Psikiatri Per hari 18.000,-

4. Persalinan a. Komplikasi Per hari 1.380.000,-b. Normal Per hari 1.090.000,-c. Patologik Per hari 1.785.000,-d. Curretage Per hari 1.370.000,-

5. Terapi Aktifitas Per hari 15.000,-· ····-

Tindakan Medis Operatif 1 Bedah Umum

a. Kecil Per tindakan 250.000,- s.d 1. 9 13.000,-

b. Sedang Per tindakan 1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,-

c. Besar Per tindakan 3.720.000,- s.d 5.586.000,-

d. Khusus Per tindakan 5.590.000,- s.d 12.842.000,-

2 Kebidanan dan Kandungan · .. �

a. Kecil Per tindakan 250.000,- s.d 1.9 13.000,-

b. Sedang Per tindakan 1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,-

c. Besar Per tindal<:an 3.720.000,- s.d 5.586.000,-

d. Khusus Per tindal<:an 5.590.000,- s.d 12.842.000,-

3 Mata

a. Kecil Per tindakan 250.000,- s.d 1.9 13.000,-

b. Sedang Per tindal<:an 1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,-

c. Besar Per tindal<:an 3.720.000,- s.d 5.586.000,-

d. Khusus Per tindal<:an 5.590.000,- s.d 12.842.000,-

4 THT

a. Kecil Per tindal<:an 250.000,- s.d 1.9 13.000,-

b. Sedang Per tindal<:an 1.9 15.000,- s. d 3.719.000,-

c. Besar Per tindakan 3.720.000,- s.d 5.586.000,--;.---:

;

No. J en is Layanan

d. Khusus

5 Gigi dan 'Mulut

a. Kecil

b. Sedang

c. Besar

d.' Khusus

6. Bedah Tulang

a. Kecil

b. Sedang

c. Besar

d. Khusus

MENTER\ KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

Satuan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

--

Tarif ( Rp ) Keterangan

5.590.000,- s.d 12.842.000,-

250,000,- S,d 1.9 13.000,-

1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,-

3.720.000,- s.d 5.586.000,-

5,590.000,- s.d 12.842.000,-

250.000,- s.d 1.9 13.000,-

1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,-

3.720.000,- s.d 5.586.000,-

5.590.000,- s.d 12.842.000,--·-·· ··---

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB B!\SRI

·. �

No.

A.

B.

MHJTEHl i<EUANGAN REPUBLII< :NDONESIA

LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA NoMoR 73 I P M K n c; 12n 1 4 TENTANG TARIF LAYA[\(AN tl'AbAN LAYANAN UMUM RUMAH SAK!T DR. H MARZOEK! MAHD! BOGOR PADA KEMENTER!AN KESEHATAN

TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT Dr. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) Keterangan

Rawat Jalan 1. Registrasi

a. Administrasi Per Kartu 7.000,-Pasien Baru

b. Pendaftaran Per kunjungan 7.000.-c. Pengurusan Klaim Per asuransi 15.000.-

Asuransi .

2. Pemeriksaan dan Konsultasi a. Dokter Gigi Per 40.000,-

pemeriksaan b. Dokter Gigi Per 80.000,-

Spesialis pemeriksaan c. Dokter Pskiatri Per 133.000,-

Eksekutif pemeriksaan d. Dokter Spesialis Per 80.000,-

pemeriksaan e. Dokter Umum Per 40.000,-

pemeriksaan f. Keperawatan Per 35.000,-

pemeriksaan

g. Voluntary Per 70.000,-:..t

Consultation pemeriksaan Treadment

3. Medikolegal Rawat Per 150.000,- s.d 400.000,-

Jalan pemeriksaan

-- ··---- --·-·

Tindakan Medis Non Operatif Rawat Jalan 1. Tarif Tindakan di

Poliklinik a. Klinik Psikologi

1) Sederhana Per tindakan 29.000,- s.d 100.000,-

2) Sedang Per tindakan 100.000,- s.d 200.000,-

3) Komprehensif Per tindakan 200.000,- s.d 500.000,-

b. Klinik Psikiatri 1) Sederhana Per tindal<an 23.000,- s.d 100.000,- ··-··-

No,

2,

1 Jenis Layanan

2) Sedang

MENTER! KEUAI\IGAN REPUBUK INDONESIA

- 2 -

. Satuan

Per tindakan 3) Komprehensif Per tindal<:an

c. Klinik Bedah 1) Kecil Per tindal<:an 2) Sedang Per tindal<:an 3) besar Per tindakan

d. Klinik Anak

1) PPD Per tindal<:an 2) V al<:sin BCG Per tindakan 3) Val<:sin Per tindakan

Campak 4) Vaksin DPT Per tindakan 5) Vaksin Per tindakan

Hepatitis B 6) V al<:sin Polio Per tindakan 7) Vaksin TYPA Per tindal<:an

e. Klinik Penyakit Dalam 1) Kecil Per tindakan 2) Sedang Per tindakan

f. Klinik Jan tung EKG Per tindakan

g. Klinik Ke bidanan dan Kandungan 1) Kecil Per tindakan 2) Sedang Per tindakan

h. Klinik Mata 1) Kecil Per tindakan

2) Sedarig Per tindal<:an 1. Klinik THT

1) Kecil Per tindakan 2) Sedang Per tindal<:an

J. Klinik Kulit dan Kelamin 1) Kecil Per tindakan 2) Sedang Per tindakan

k Klinik Diabetes Terpadu & Endokrin 1) Kecil Per tindakan 2) Sedang Per tindal<:an 3) Besar Per tindakan

1. Klinik Paru 1) Kecil Per tindal<:an 2) Sedang Per tindal<:an

3) Besar Per tindal<:an

Poliklinik Gigi Dan Mulut a. Klinik Gigi Umum

-- -----·· ----

Tarif (Rp) Keterangan

100.000,- s.d 250.000,-250.000,- s.d 500.000,-

8.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 500.000,-

500.000,- s.d 1.000.000,-

23.000,-23.000,-23.000,-

23.000,-23.000,-

23.000,-23.000,-

36.000,- s.d 100.000,, 100.000,- s.d 400.000,-

78.000,-

40.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 500.000,-

40.000,- s.d 100.000,-

100.000,- s.d 450.000,-

29.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 400.000,-

40.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 400.000,-

·,

15.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 400.000,-400.000,- s.d 450.000,-

58.000,- s.d 100.000,-

100.000,- s.d 500.000,-

500.000,- s.d 700.000,-

--- · · ·-

No. I''·· 'JeJJ,is Layanan

.,,.: . . ' .

1) Kecil

2) Sedang 3) Besar

b. Klinik Gigi Spesialis 1) Oldusal

adjustment/ elemen

2) Pemeriksaan dengan tindal<:an

c. Klinik Bedah Mulut 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar 4) Khusus

d. Klinik Konservasi Gigi 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar

e. Klinik Gigi Anak 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar 4) Khusus

f. Klinik Periodontia 1) Kecil 2) Sedang

3) Besar

g. Klinik Prostodontia 1) Kecil

2) Sedang 3) Besar 4) Khusus

h. Klinik Orthodontia 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar 4) Khusus

3. Rehabilitasi Medik

4. Medical Check Up (MCU)

a. Sederhana b. Stan dar c. Eksekutif d. Komprehensif

MEI\IlTRI I<EUANGAN PEPUBUK 11\JDONESIA

- 3 -

. Satuan

Per tindakan

Per tindakan Per tindakan

Per tindal<:an

Per tindal<:an

Per tindakan Per tindal<:an

Tarif (Rp) ·'

30.000.- s.d 100.000,-

100.000,- s.d 500.000,-500.000,- s.d 3.000.000,-

115.000,-

37.000,--·

92.000,- s.d 500.000,-500.000,- s.d 2.000.000,-

Per tindakan 2.000.000,- s.d 4.000.000,-Per tindal<:an 4.000.000,- s.d 7.600.000,-

.

Per tindal<:an 37.000,- s.d 100.000,-Per tindakan 100.000,- s.d 500.000,-Per tindakan 500.000,- s.d 725.000,-

Per tindakan 30.000,- s.d 500.000,-

Per tindal<:an 500.000,- s.d 2.000.000,-Per tindakan 2.000.000,- s.d 4.000.000,-Per tindakan 4.000.000,- s.d 5.730.000,-

Per tindal<:an 37.000,- s.d 100.000,-Per tindal<:an 100.000,- s.d 500.000,-

Per tindakan 500.000,- s.d 760.000,-

Per tindakan 100.000,- s.d 200.000,-

Per tindakan 200.000.- s.d 500.000,-Per tindakan 500.000,- s.d 1.000.000,-

Per tindal<:an 1.000.000,- s.d 3.646.000,-

Per tindal<:an 69.000,- s.d 500.000,-

Per tindakan 500.000,- s.d 2.000.000,-Per tindakan 2.000.000,- s.d 4.000.000,-Per tindakan 4.000.000,- s.d 5.727.000,-Per tindakan 6.000,- s.d 230.000,-

Per Paket 197.000,- s.d 1.600.000,-Per Paket 1.600.000,- s.d 2.500.000,-Per Pal<:et 2.000.000,- s.d 3.000.000,-Per Paket 3.000.000,- s.d 4.000.000,-

Keterangan

·-

No. ' Jenis Layanan

5. Day Care a. Rehabilitasi

Psikososial b. Paket Rehabilitasi

Psikososial ( 12 x

pertemuan) c. Anal<: dan Remaja d. Psikia.tri

e. Non Psikiatri

c. Gawat Darurat 1. Pendaftaran

2. Pemeriksaan

a. Dokter Spesialis

b. Dokter Umum

3. Observasi

4. Tindakan Medik Gawat Darurat oleh Dokter Umum a. Kecil

b. Sedang

c. Besar

D. Tindakan Medis Pasien Rawat lnap 1. Pemakaiar1 Alat Medis

a. Bedside monitor

b. Blue Light Foto Terapi

c. Defibrilator

d. Infus Pump

e. Inku bator bias a

f. lnkubator digital

g. Labu Darah

h. Matras Anti Decubitus

1. Pulse Oximeter

J. Suction Pump

k. Syringe Pump

1. Transfusi VVarmer

m. Ventilator

2. Tindal<:an Psikiatri

3. Tindal<:an Medis

Operatif 4. Tindakan Perinatologi

5. Tindakan ICU 6. Tindakan di Ruang

fv!ENTE.RI KEUAI'JGAN REPUBLH< n·�DONESIA

- 4 -

. Satuan

Per hari

Per Paket

Per kegiatan Per Perawatan

Per Perawatan

Per kunjungan

Per Pemeriksaan

Per Pemeriksaan

Per Jam

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per hari

Per hari

Per kegiatan

Per hari

Per hari

Per 24 j am

Per kantong

Per hari

Per hari

Per hari

Per hari

Per kegiatan

Per hari

Per tindakan

Per tindakan

Per tindal<:an

Per tindal<an Per tindakan

Tarif (Rp) Keterarigan

75.000,-

750.000,-

t 15.000,-90.000,-

110.000,-

--

10.000,-

93.000,-

50.000,-

125.000,�

15.000,- s.d 100.000,-

100.000,- s.d 500.000,-

500.000,- s.d 904.000,-

-··-

132.000,-

18.000,-

173.000,-

96.000,-

54.000,- ·•

173.000,-

300.000,-

54.000,-

72.000,-

48.000,-

96.000,-

54.000,-

435.000,-

15.000,- s.d 435.000,-

25.000,- s.d 680.000,-

79.000,- s.d 435.000,-

120.000,- s.d 2.500.000,-79.000,- s.d 1.728.000,-

No.

E.

F.

' Jenis Layanan

Bersalin

7. Pelayanan Medikolegal

Penunjang Medis 1. Pemeriksaan Endoskopi

2. Tarif Radiodiagnostik Dan Imaging a. Elektromedik

b. Radiologi tanpa kontras

c. Radiologi dengan kontras

d. CT Scan Tanpa Kontras

e. CT Scan Dengan Kontras

3. Tarif Laboratorium

a. Hematologi

b. Kimia Darah

c. Urine Analisa

d. Sediaan

e. Serologi

f. Drug of abuse test

g. Elektrolit Na,K,CL

h. Analisa Gas Darah

4. Kegiatan Pasien NAPZA 5. Perawatan Jenazah

a. Pemulasaran Jenazah

b. Penyimpanan Jenazah

c. Administrasi Jenazal1

Pendidikan Dan Penelitian 1. Pral<tek Kerj a Lapangan

Administrasi a. SLTA b. D1 dan D3

MENTER! I<EUANCiAN FtEPUBUK U\JDON(?:SIA

- 5 -

. Satuan

Per tindakan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

Per kegiatan

Per jenazah

Per hari

Per jenazah

·-------·-

Per hari/ siswa Per hari/ siswa

---·---- ·----·------------- --

Tarif (Rp) Keterangan

150.000,- s.d 400.000,-

198.000,- s.d 2.000.000,-

75.000,- s.d 400.000,-

52.000,- s.d 1.000.000,-

259.000,- s.d 1.000.000,-

650.000,- s.d 1.500.000,-

950.000,- s.d 2.000.000,-

12.000,- s.d 200.000,�

24.000,- s.d 500.000,-

24.000,- s.d 50.000,-

36.000,- s.d 120.000,-

42.000,- s.d 300.000,-

48.000,- s.d 300.000,-

228.000,-

300.000,-

. 218.000,- s.d 1.015.000,-

300.000,-

75.000,-

25.000.-

- -----

8.000,-22.000,- tanpa

makan

·-·

No_�

'

G.

; Jenis Layanan

c. D1 dan D3

d. D4 dan 81

e. D4 dan 81

f. 82

2. Penelitian Instansi 3. Penelitian Mahasiswa

a. D1 dan D3 b. 81 c. 82 d. 83

4. Praktek Klinik Keperawatan a. D3

b. 81 c. 82

5. Praktik Klinik Kedokteran. a. Kepaniteraan

Klinik (Profesi dokter)

b. Dokter 8pesialis (PPD8)

6. Pral<tik 8iswa

a. 8LTAI8ederaj at

b. D3

c. 81.

d. 82

e. 83

7. Magang Instansi

8. Studi Banding

Penggunaan Sarana dan Prasarana 1. Penggunaan 8arana

dan Prasasana a. Penggunaan

Asrama Co Ass b. Penggunaan

Asrama Waluya I C. Penggunaan

Asrarna Waluya II d. Penggunaan

Asrarna Nuri

MEi'-JTERI KEUANGAt\! F�EPUBLIK INDONESIA

- 6 -

. Satuan

Per hari I siswa

Per haril siswa

Per hari I siswa

Per haril siswa

Per penelitian

Per penelitian Per penelitian Per penelitian Per penelitian

Per haril siswa

Per haril siswa Per hari I siswa

Perharil siswa

Per haril siswa

Per hari I siswa

Per hari I siswa

Per hari I siswa

Per hari I siswa

Per hari I siswa

Per haril orang Per orang

·-

Per hari I siswa

Per haril siswa

Per hari I siswa

Per haril siswa

-----------L_ _________________ ----------- ------

Tarif (Rp) Keterangan

52.000,- dengan makan

24.000,- tanpa makan

54.000,- dengan makan

30.000,- tanpa makan

2.160.000,-

550.000,-650.000,-950.000,-

1.200.000,-

52.000,- dengan makan

54.000,-. 54.000,-

95.000.-

160.000,-

7.000,-

28.000,-

33.000,-

39.000,-

50.000,-

80.000,-·.

145.000,-

. .. - .. -

28.000,-

8.000,-

10.000,-

10.000,-

·-------···- -- ---···-

No.

2.

3.

-

: Jenis Layanan

e. Penggunaan Asrarna Papua

f. Penggunaan Aula Diklit

g. Penggunaan Gedung Pertemuan Srikandi

Penggunaan Ambulance pasien dan j enazah a. Pasien

1) Tarif Dasar Dalarn Kota

2) Tarif tambahan luar kota

3) Perawat Pen damping dalarn kota

4) Perawat pendarnping psikiatri dalam kota

5) Perawat Pen damping luar kota

6) Perawat Pen damping psikiatri luar kota

7) Petugas pendarnping

b. Jenazah 1) Tarif dasar

dalarn kota 2) Tarif tambahan

luar kota Pemusnahan sarnpah

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 7 -

Satuan

Per hari/ siswa

Per hari

Per 6 jam

Per 30 km

Per Km

Per hantaran/ orang

Per hantaran/ orang

Per hantaran/ orang

Per hantaran/ orang

Per hantaran/ orang

Per 30 Km

Per Km

Per kg

Tarif (Rp)

10.000,-

1.000.000,-

1.500.000,-

----

100.000.-

5.000.-

50.000.-

-- -- -·-· -

100.000,-

150.000,-

250.000,-

100.000,-

100.000.-

5.000.-

12.000,-

--

Keterangan

-·-

me dis L incinerator --·- ··---·--·--- · · ·---- - - ----- ··- ·-·--··--- -'------- --- -----------------·--··- .. -----·· - -·

----- ---- ·---··------· ·· ·- · ·--·-····----·· . ··-- ---- -· .. - ·- ··-····- --- ··--··-- ---··-·-----·---------------··· --- ·-· - - - · - --- ----

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB B -\SRI