TCC des Attaques de panique et de l�Agoraphobie

Dominique Servant Unité stress et anxiété CHU de Lille

Modèle de Barlow 1988

•  Vulnérabilité biologique au stress •  Déclenchement d�une attaque de panique par

un phénomène de �Fausse alarme� •  Les sensations physiologiques sont associées

par conditionnement à la fausse alarme et provoquent elle-même une attaque de panique.

Modèle cognitif de la Panique •  Hypersensibilité à certaines perceptions corporelles

normales ou pathologiques, qu�ils ressentent de façon excessivement angoissante : des distorsions cognitives les conduisent à interpréter ces perceptions de façon �catastrophique�

•  La conjugaison de cette hypersensibilité à un stimulus corporel banal peut déclencher une attaque de panique. Cette hypersensibilité contribue par ailleurs à amplifier la spirale de la panique dès l�apparition des premiers signes spécifiques d�une attaque de panique

•  Clarck 1986

Spirale de la panique

(modèle de Clark, 1986)

Appréhension

Sensations corporelles : Accélération du rythme cardiaque et de la respiration

Interprétations de

ces sensations comme catastrophiques :

distorsions cognitives

Perception d�une

menace

Agent (interne ou externe)

2 processus

•  Hypervigilance et attention aux sensations

corporelles, ↑ focus attentionnel interne

•  Comportements de sécurité vont maintenir l�interprétation négative

Salkovkis 1988, 1991

Les comportements

•  L’évitement •  La fuite •  Les comportements de sécurité -  intention d’activement prévenir la

catastrophe redoutée -  ont pour conséquence de maintenir la

croyance

Comportements de sécurité

•  Eviter exercice pour ne pas faire une crise cardiaque

•  Se tenir à la rampe pour ne pas tomber •  Hyperventilation …

Les TCC du Trouble panique

Le module TCC

•  Information sur le trouble et son traitement, planification du programme thérapeutique (2 consultations)

•  Apprentissage de la maîtrise des attaques de panique par les techniques de contrôle respiratoire associée plus ou moins à de la relaxation (3 à 5 consultations)

•  Thérapie cognitive (2 à 5 consultations) •  Exposition (5 à 8 consultations) •  Au total dans les formes non compliquées le programme

s�étend sur 12 à 20 séances (de 45 minutes).

•  D.Servant. Gestion du stress et de l�anxiété 2012.

L�information du patient a 3 objectifs

•  Diminuer la détresse du patient •  Augmenter l�alliance thérapeutique •  Augmenter l�implication du patient dans la

thérapie

Le contrôle respiratoire et la relaxation : rationnel

•  En situation anxiogène , il est fréquent que le patient paniqueur :

- Ne sache pas comment contrôler ses manifestations anxieuses

- Aggrave ces dernières en se crispant en s�agitant et donc en hyperventilant

Bases physiologiques de la respiration

•  Fréquence respiratoire repos chez l�adulte 12 à 16 cycle/mn

•  Equilibre O2/CO2 •  Hyperventilation → ↓ CO2 → Alcalose

respiratoire

•  Vasoconscriction et ↑ affinité de O2 pour l�hémoglogine → moins bien libérée

Les signes de l�hyperventilation

•  1. Symptômes centraux, qui traduisent une diminution de l�approvisionnement en oxygène de certaines régions du cerveau : vertiges, étourdissements, sensation de tête vide, sensation d�étrangeté, vision brouillée, impression d�avoir le souffle coupé, confusion…

•  2. Symptômes périphériques, qui traduisent une légère réduction de l�oxygène au niveau de certaines parties du corps : palpitations, coeur qui s�accélère (tachycardie), sensations d�engourdissement et de picotement dans les extrémités, mains moites, raideurs musculaires…

Le contrôle respiratoire

•  Régulière et lente •  Profonde •  Abdominale •  Prolongation du temps expiratoire

Le contrôle respiratoire et la relaxation : exercices entre les séances

•  Demander au patient de pratiquer les exercices - dans des situations non anxiogènes - puis , dans des situations peu anxiogènes - enfin, dans des situations anxiogènes

Remarques sur l�usage de la relaxation dans le trouble panique

•  Deux granges techniques : - Schultz (training autogène) - Jacobson (relaxation musculaire progressive) •  Attention, certains patients paniqueurs

redoutent la sensation de perte de contrôle induite par la méthode de Schultz, et ont donc du mal à se laisser aller. Ils peuvent aussi craindre de se concentrer sur leurs sensations corporelles.

La relaxation musculaire

•  La théorie de Jacobson 1938 est basée sur l�existence d�un état d��hypertension neuromusculaire� qui serait à la base des état de mal être psychique et émotionnel et de problèmes psychosomatique.

•  La tension musculaire et les pensées et les émotions sont liées et en inhibant la tension on va induire un état mental de relaxation.

Principe de la relaxation par contraction décontraction

•  Centrer l�attention sur le groupe musculaire suivi de la mise en tension lors du signal du thérapeute

•  Maintenir la contraction pendant 5 secondes •  Relâcher le groupe musculaire plus longtemps

15 à 30 secondes •  Se fixer sur la sensation de relaxation du groupe

musculaire concerné •  Passer à un autre groupe musculaire

La relaxation appliquée de Öst

Elle propose six étapes : - la contraction - décontraction - la décontraction seule - la relaxation conditionnée ou contrôlée par signal - la relaxation différentielle - la relaxation rapide - l’entraînement à l’application Ost et al 1988

Relaxation musculaire : exercice

. Savoir faire pratiquer des mini relaxations applicables en situation

(position confortable, relâcher les épaules, les mâchoires, la nuque…)

La thérapie cognitive

La thérapie cognitive : rationnel

•  Les interprétations catastrophiques du patient à propos de ses sensations corporelles participent à la spirale de la panique

•  En prendre conscience et les discuter permet peu à peu un meilleur contrôle de l�angoisse

Thérapie cognitive

•  Identifier le déclenchement des attaques de panique

•  Processus cognitifs

•  Expériences comportementales

•  Clarck , Salkowskis, Hackmann, Wells et al

L�identification des déclencheurs

•  Perturbation émotionnelle (excitation, colère, dégout)

•  Mouvement oculaire rapide (mouvement de foule)

•  Exercice (dyspnée, palpitation) •  Se lever rapidement après station assise

(vertiges) •  Café (palpitations)

Les processus cognitifs

•  Décrire la spirale de la panique •  Décrire les pensées automatiques et les

scénarios catastrophes associés à la panique •  Questionnement socratique pour les tester les •  probabilités et les risques liés à ces scénarios •  Elaborer d�autres pensées à partir d�un tableau

à colonnes (situations –pensées automatiques – pensées alternatives)

•  Modifier les croyances anxieuses concernant la survenue d�une attaque de panique

Clarck 1990

La spirale de la panique : exercice

•  Faire remémorer au patient la dernière et plus forte attaque de panique

•  Lui faire décrire étape par étape comment elles s�est développée à partir du modèle de la spirale de la panique

La spirale de la panique Le questionnement

•  Quelles sont les sensations physiques que vous avez ressenties lors de cette attaque de panique ?

•  Quand vous avez senti votre cœur battre très fort quelle pensées avez-vous eu ?

•  A ce moment qu�elle est la pire des choses que vous vous êtres dit ?

•  Quand vous vous êtes dit je fais une crise cardiaque, comment vous sentiez vous ?

•  Quand vous vous êtes senti anxieux de faire une attaque de panique, quelles sont les sensations que vous avez ressenties ?

Les procédures cognitives

•  La restructuration cognitive consiste, tout d�abord, à mettre en évidence les pensées dysfonctionnelles à partir des monologues intérieurs, des interprétations catastrophiques et des images mentales, principalement à propos des sensations corporelles qui participent à la spirale de la panique.

•  Elle fait appel à différentes techniques à partir du questionnement du patient (flèche descendante, Colonnes de Beck )

Flèche descendante

•  C�est la technique du « pire du pire » ou du « et alors ? »

•  On travaille sur l�effet amplificateur et la menace accrue à chaque étape

•  On peut ainsi relativiser l�effet « cause-

conséquence » entre le déclencheur et la pensée ultime en questionnant.

Flèche descendante

J�ai peur de faire une crise

Je ne pourrais pas rentrer chez moi

Il faudra appeler des secours

On m�amènera aux urgences

Je vais peut être rester à l�hôpital

Tout le monde pensera que je suis folle

J�ai peur de faire une crise

Je ne pourrais pas rentrer chez moi

Il faudra appeler des secours

On m�amènera aux urgences

Je vais peut être rester à l�hôpital

Tout le monde pensera que je suis folle

2ème temps = le travail sur les cognitions

•  Se demander si les pensées : sont adaptées ou non à la situation sont réalistes ou exagérées correspondent vraiment à ce que l�on pense au fond de soi

•  Se poser les bonnes questions :

Quelles sont les preuves en faveur de ce que je pense ? N�y a-t-il pas d�autres manières d�expliquer les faits ? Si c�est exact, est-ce grave ?

•  Être amené à modifier ses cognitions

Modifier les pensées automatiques Le dialogue socratique

= aider le patient à remettre en question ses croyances

–  Arguments pour/contre –  Probabilité de la catastrophe –  Pourcentage de croyance –  Autres interprétations possibles –  Décentrage

Postulat

•  « Si je fais une crise à l�extérieur de chez moi e pourrai être hospitalisée et devenir folle »

•  Degré de croyance dans le postulat : 50% •  Après questionnement 25 %

Questionnement

En faveur de la possibilité de devenir folle

Contre l�idée de devenir folle

1 Je ne sais pas comment ça peut évoluer 2 On peut péter les plombs à tout moment 3 Je n�arrive pas à me contrôler et ça m�inquiète beaucoup

1 Je vis normalement 2 Je ne ressemble pas à de gens qui ont des problèmes mentaux 3 On ne m�a jamais dit que j�étais folle

Le carnet à colonne : exercice

•  Demander au patient de noter ses sensation et pensées automatiques sur le carnet à colonnes quand il fait une crise

•  Lui demander de réfléchir à des pensées alternatives réalistes et de les noter sur le carnet

Utilisation des colonnes de Beck (Aaron Beck, psychiatre américain concepteur de la théorie des schéma cognitifs)

SITUATION SENSATIONS PENSEES

« J�ai pris ma voiture pour me rendre à mon travail »

Je me sentais faible, j�avais l�impression de mal voir la route

«si je ne voyais plus rien perdais le contrôle de la voiture je pourrai avoir un très grave accident »

« Je suis sorti(e) faire les courses de Noel avec mon conjoint »

J�avais très chaud

« je pourrais m�évanouir et aller à l�hôpital»

« J�étais tranquillement au cinéma »

J�ai senti un pincement au niveau du coeur

« je vais faire une crise cardiaque pendant le film et personne ne s�en rendre compte »

Deuxième étape : l�erreur de jugement

ou d�interprétation

•  À partir de la mise en évidence des pensées automatiques, il est suggéré au patient si son interprétation ne résulterait pas d�une erreur liée à l�anxiété. La méthode consiste à amener le patient à examiner les preuves concrètes et les probabilités que ses prédictions se réalisent.

Restructuration cognitive

•  Il faut permettre au patient d�élaborer un discours alternatif acceptable et plausible, par l�identification du type d�erreur logique (surestimation des probabilités et pensée catastrophique). La 1ère règle est de ne pas énoncer au patient la possibilité d�une erreur logique, mais de l�amener à évaluer lui�même la valeur de son interprétation.

Dédramatiser (et alors)

•  Après une explication de l�erreur logique avec le

patient, l�inviter à réinterpréter la situation en dédramatisant. Expliquer l�erreur de jugement et inviter le patient, lorsqu�il est confronté à la situation en réalité, à imaginer d�autres possibilités ou à se demander si réellement cela peut arriver comme il l�imagine.

Alternatives

•  Tester une nouvelle hypothèse. Dans cette technique, le patient est encouragé à repérer les cognitions négatives et à envisager une éventualité plus réaliste au sujet de cet événement.

Restructuration cognitive

PENSEES ANXIEUSES PENSEES ALTERNATIVES

« je vais faire une crise cardiaque pendant le film et personne ne s�en rendra compte »

� je vais attendre que cela passe� �j�ai déjà fait des petites crise comme cela� Je vais faire mon exercice de respiration comme on m�a appris pour que mon cœur ne s�emballe pas� � un pincement comme cela est nerveux et cela ne ressemble pas à un malaise cardiaque� �quand je fais des attaques de panique j�ai souvent des pincement dans la poitrine qui finissent par passer�

Les expériences comportementales

•  Induire des sensations redoutées dans le but de montrer la cause possible des symptômes (Focalisation attention sur le corps, lecture de liste de mots anxiogénes, hyperventilation exercice physique)

•  Stopper les comportement de sécurité dans le

but d�infirmer les croyances négatives du patient au sujet des sensations

L�exposition aux sensations redoutées : apprentissage

1 Rappeler le pourquoi de l�exposition et ses principes 2 Pratiquer les exercices : - Avant l�exposition, faire prédire au patient les

conséquences redoutées, et vérifier ses prédictions - Pendant l�exposition, lui faire décrire ses sensations et

ses pensées automatiques. Le patient doit se concentrer sur son anxiété et ne pas chercher à penser à autre chose. Laisser des temps de silence, ne pas parler tout le temps.

L�exposition intéroceptive

•  Son objectif est d�exposer le patient aux manifestations physiques des attaques de panique, en les déclenchant au cabinet, en dehors de toute confrontation à des situations extérieures. Ainsi, en plus de l�effet de l�exposition sur l�anxiété, le patient poursuit la mise en place des stratégies de contrôle physique et de la restructuration cognitive.

L�exposition aux sensations redoutées : exemples d�exercices

•  secouer la tête (environ 30 secondes) ; •  relever la tête (pendant 30 secondes) ; •  monter et descendre rapidement ( marche d�escalier ou

sur un tabouret), courir sur place pendant une minute ; •  retenir sa respiration pendant 30 secondes ; •  tendre son corps, faire une pompe ; •  tourner sur soi chaise de bureau une minute ; •  hyperventilation (respirer rapidement et profondément,

comme pour gonfler un ballon. •  respirer à l�aide d�une paille en pinçant le nez ( 1 mn)

Hyperventilation : exercice

•  Exercice d�hyperventilation •  Contrôle respiratoire •  Objectivation au moyen du biofeedback de

variabilité cardiaque

Évaluation par le patient

Epreuve de déclenchement

Noter les sensations ressenties lors de l�épreuve

Intensité des sensations de 0 à 8

Degré de similitude avec les crises (0 à 8)

Hyper ventiler Palpitation, resserrement dans la poitrine, essoufflement…

6 7

TCC de l�Agoraphobie

L�exposition : rationnel

•  Comme tout trouble anxio phobique, le trouble panique est aggravé par les évitements, et amélioré par les expositions, à condition que ces dernières aient lieu selon certaines règles strictes.

L�exposition : les règles à respecter

•  Les exercices d�exposition doivent être suffisamment prolongés (anxiété diminue de 50 %)

•  Il faut répéter les exercices •  Graduels, de la situation la moins anxiogène à

la situation la plus anxiogène (hiérarchisation) •  Les exercices doivent être complets (attention

aux évitements subtils comme la distraction) •  Les exercices doivent être librement consentis

(l�exposition forcée ne serait pas efficace)

L�exposition dans l�agoraphobie

•  L�exposition situationnelle - par évocation ou suggestion -  par visualisation -  in vivo . par prescription de tâches . accompagnée du thérapeute

100 - Aller seule sur l’autoroute pour un trajet de plusieurs heures (ex :vacances)

90 - S’éloigner de chez elle d’environ 20 à 30 kilomètres ;

80 - Conduire sur un pont très long ou un tunnel

70 - Etre prise dans des embouteillages sur l’autoroute

60 - Conduire en ville en situation d’embouteillage

50 - Conduire sur un périphérique ou une voie rapide

40 - Aller dans une grande surface à la sortie de la ville

30 - Conduire en ville

20 - Aller en centre-ville

10 - Aller chercher ses enfants à l’école

Hiérarchie des situations phobogènes

Evolution du niveau d'angoisse au cours d'une séance

d'exposition

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 5 10 15 20 25 30

ANGOISSE

Minutes

Exposition Hiérarchisation des situations

Le sujet est exposé à la situation la moins anxiogène jusqu�à ce que son angoisse diminue. Une fois qu�il est capable de l�affronter sans angoisse, on l�expose à la suivante.

L�exposition : apprentissage en séance

•  Rédaction détaillée (pensée, sensations) du récit de la première (ou de la plus forte) attaque de panique et de la situation agoraphobique, et relecture du scénario

•  Lecture d�une liste de mots anxiogènes en rapport avec les situations redoutées

L�exposition en imagination : exercices entre les séances

•  Relectures de la liste de mots anxiogènes •  Relectures régulières du récit de la

première (ou de la plus forte attaque de panique)

•  Eventuellement, écoute d�un enregistrement audio de ce récit

Exposition par visualisation

•  Entrainement à des exercices de visualisation simple

•  Scénarisation de la situation agoraphobique

•  Exercice de visualisation mentale

Servant D. La relaxation. Nouvelles approches, nouvelles pratiques. 2009

Exposition in vivo

•  Par taches assignées

•  Accompagné par le thérapeute

L�exposition situationnelles : exercices entre les séances

•  Construire un planning précis des exercices

•  Privilégier la faisabilité avant tout (mieux vaut des exercices faciles et réguliers qu�un exploit non renouvelé)

Références