TB Paru Dan Komplikasinya

Alfiatur Rizki 110.2008.017

Dosen Pembimbing: dr. H. Subagyo, Sp. P

1

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam RSUD Pasar Rebo

30 April – 14 Juli 2012

Anatomi Paru

2(Dikutip dari 13)

Etiologi

3

Epidemiologi

4

(Dikutip dari 4)

Menurut Global TB – WHO tahun 1998, Indonesia

menempati urutan ketiga sebagai penyumbang

kasus terbesar setelah India dan

China

Epidemiologi (cont..)

5

Cara Penularan

6

Patogenesis

7

(Dikutip dari 9)

Patogenesis (cont..)

8

(Dikutip dari 8)

Klasifikasi TB Paru Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak :

9

Klasifikasi TB Paru (cont..)

Berdasarkan Kasus Kejadiannya

10

Klasifikasi TB Ekstra Paru

11

Alur Diagnosis TB Paru

12(Dikutip dari 4)

Faktor Resiko Kejadian TB

13(Dikutip dari 10)

Penatalaksanaan Prinsip Pengobatan :

1.OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

2.Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

3.Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

14

Tahap Pengobatan

15

Pengobatan tahap awal (intensif )

16

Pengobatan tahap Lanjutan

17

TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan :

1) 2 RHZE / 4 RH atau2) 2 RHZE / 4R3H3 atau3) 2 RHZE/ 6HE.

1.TB paru BTA (+), kasus baru

2.TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh paru)

3. Pasien TB ekstra paru

18

Jenis dan Dosis OAT

Obat Dosis(mg/

kgBB/Hari)

Dosis yang dianjurkanDosis maksimum

Dosis (mg) / BB (kg)

Harian(mg/kgBB/Hr)

Intermitten(mg/kgBB/Hr)

< 40 40-60 > 60

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35 750 1000 1500

E 15-20 15 30 750 1000 1500

S 15-58 15 15 1000 Sesuai BB

750 1000

19(Dikutip dari 4)

Dosis OAT KDT untuk kategori 1Berat Badan

Tahap Intensiftiap hari selama 56 hariRHZE (150/75/400/275)

Tahap Lanjutan3 kali seminggu selama 16

mingguRH (150/150)

30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT



≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

20(Dikutip dari 4)

Dosis OAT Kombipak kategori 1Tahap

Pengobatan

Lama Pengobata

n

Dosis per hari / kali Jumlah hari / kali

menelan obat

Isoniazid @300mg

Rifampisin @450mg

Pirazinamid @500mg

Etambutol

@250mg

Intensif 2 bulan 1 1 3 3 56

Lanjutan 4 bulan 2 1 - - 48

21(Dikutip dari 4)

TB Paru Kasus Kambuh

22

OAT Kategori 2Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya:1. Pasien kambuh2. Pasien gagal3. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Catatan:a)Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk

streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.b)Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan

khusus.c) Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan

menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).

23

Dosis OAT KDT kategori 2

Berat BadanTahap Intensif

tiap hariRHZE (150/75/400/275) + S

Tahap Lanjutan3 kali seminggu

RH (150/150) + E(275)Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30 – 37 kg2 tab 4KDT

+ 500 mg Streptomisin inj.

2 tab 4KDT 2 tab 2KDT+ 2 tab Etambutol







≥ 71 kg1000mg Streptomisin inj. 5 tab 4KDT 5 tab 2KDT

+ 5 tab Etambutol24(Dikutip dari 4)

Dosis OAT Kombipak Kategori 2

Tahap Pengobat

an

Lama Pengobata

n

Dosis per hari / kaliEtambuto

l@400mg

Streptomisin

injeksi

Jumlah hari / kali menelan

obat

Isoniazid @300mg

Rifampisin

@450mg

Pirazinamid

@500mg

Etambutol

@250mg

Tahap Intensif (dosis

harian)

2 bulan1 bulan

11

11

33

33

--

0.75gr-

5628

Tahap Lanjutan (dosis 3x seminggu

)

4 bulan 2 1 - 1 2 - 60

25(Dikutip dari 4)

Efek Samping OAT

26

27

Efek samping minor OAT dan penatalaksanaannya

Efek samping Minor Kemungkinan Penyebab Tatalaksana

OAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual,sakit perut

Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Pirazinamid Beri aspirin/allopurinol

Kesemutan sampai denganrasa terbakar di kaki

Isoniazid Beri vitamin B6 1x100 mg/hari

Warna kemerahan pada airSeni

Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

28(Dikutip dari 4)

Efek samping mayor OAT dan penatalaksanaannya

Efek Samping Mayor Kemungkinan Penyebab Tatalaksana

Hentikan PengobatanGatal dan Kemerahan pada kulit Semua Jenis OAT Beri antihistamin, dan evaluasi

ketatTuli Streptomisin Streptomisisn dihentikan,

ganti etambutolGangguan Keseimbangan (vertigo

dan nistagmus)Streptomisin Streptomisin dihentikan, ganti

etambutolIkterik / Hepatitis imbas obat Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT

sampai ikterik menghilangdan boleh diberikan

hepatoprotektor

Muntah dan bingung(suspect drug-induced preicteric

hepatitis)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT danlakukan uji fungsi hati

Gangguan Penglihatan Etambutol Hentikan Etambutol Kelainan sistemik, termasuk

syok dan purpuraRifampisin Hentikan Rifampisin

29(Dikutip dari 4)

Kriteria Sembuh

30

Evaluasi Pengobatan

31

Evaluasi Klinik1. Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1

bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan

2. Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit

3. Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.

32

Evaluasi Bakteriologik(0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)1. Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya

konversi dahak2. Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan

mikroskopik1. Sebelum pengobatan dimulai2. Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)3. Pada akhir pengobatan

3. Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi

33

Evaluasi Radiologik(0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan)

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

1. Sebelum pengobatan2. Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada

kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)

3. Pada akhir pengobatan34

Efek samping secara klinikBila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa

fungsi hati, fungsi ginjal dan darah lengkapFungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi

ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah , serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan

Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid

35

Cont..Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila

menggunakan etambutol (bila ada keluhan)Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa

uji keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan)Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak

diperlukan pemeriksaan awal tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek samping obat. Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman

36

Evaluasi keteraturan berobat

Ketidak teraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. Evaluasi pasien yang telah sembuh

37

RESISTEN GANDA (MULTI DRUG RESISTANCE)

38

Penyebab terjadinya resistensiPemakaian obat tunggal dlm pengobatan OAT

Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan dgn baik

Penggunaan Panduan OAT yang tidak adekuat

Penyediaan obat yang tidak reguler

Pemberian obat yang tidak teratur

Pengirimannya yang sampai berbulan-bulan

Pengobatan yang tidak berhasil

Pemakaian OAT cukup lama

Pengetahuan pasien kurang ttg TB

39

Pengobatan OAT MDRKriteria utama berdasarkan data biologikal

dibagi menjadi 3 kelompok OAT:1.Obat dengan aktivitas bakterisid:

aminoglikosid, tionamid dan pirazinamid yang bekerja pada pH asam

2.Obat dengan aktivitas bakterisid rendah: fluorokuinolon

3.Obat dengan akivitas bakteriostatik, etambutol, cycloserin dan PAS

40

Pengobatan pada keadaan Khusus

41

42

Komplikasi

43

Komplikasi (cont..)Batuk Darah Pleuritis Eksudatif

Karena pada dasarnya proses TB adalah proses nekrosis, kalau di antara jaringan yang mengalami nekrosis terdapat pembuluh darah, besar kemungkinan penderita akan mengalami batuk darah, yang bervariasi dari jarang sekali sampai sering atau hampir setiap hari.

Bila terdapat proses TB di bagian paru yang dekat sekali dengan pleura, pleura akan ikut meradang dan menghasilkan cairan eksudat. Dengan lain perkataan, terjadilah pleuritis eksudatif. Tidak jarang proses TB-nya masih begitu kecil, sehingga pada foto paru belum tampak ada kelainan.

44

Komplikasi (cont..)Pneumothoraks Hidropneumothoraks

Pecahnya dinding kavitas yang kebetulan berdekatan dengan pleura, sehingga pleura pun ikut robek. Bila udara yang masuk ke rongga pleura terbatas dan tak terus menerus bertambah (mediastinum tidak sampai tersedak ke sisi sehat dan penderita tak menjadi sesak secara progresif)

Kalau pleuritis eksudatif dan pnemotoraks terjadi bersama-sama, maka disebut hidropnemotoraks ; dan bila cairannya mengalami infeksi sekunder, terjadilah piopnemotoraks. Kalau infeksi sekunder mengenai cairan eksudat pada pleuritis eksudatif, terjadilah empiema atau disebut pula piotoraks).

45

Komplikasi (cont..)Abses paru Cor Pulmonale

Infeksi sekunder dapat pula mengenai jaringan nekrotis itu langsung, sehingga akan terjadi abses paru.

Makin parah destruksi paru dan makin luas proses fibrotic di paru (termasuk proses atelektasis), resistensi perifer dalam paru akan makin meningkat. Kelaninan jantung karena kelainan paru diberi nama umum penderita - penderita dengan’destroyed lung’

46

DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE (DOTS)

47

DOTS (cont..)Tugas PMO1. Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik2. Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum

obat3. Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak

sesuai jadwal yang telah ditentukan4. Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat

secara teratur hingga selesai5. Mengenali efek samping ringan obat, dan menasehati

pasien agar tetap mau menelan obat6. Merujuk pasien bila efek samping semakin berat7. Melakukan kunjungan rumah8. Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak

bila ditemui gejala TB48

(DOTS cont..)Syarat Penyuluhan PMO bersedia dengan

sukarela membantu pasien

PMO diutamakan petugas kesehatan/kader kesehatan

Perorangan (individu)

Kelompok

49

Pencegahan

50

Daftar Pustaka1. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. Dalam: Sudoyo et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid II. 4th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2006. p. 988-1000.2. Raviglione MC, Snider DE, Kochi Arata, Global Epidemiology of Tuberculosis JAMA 1995 ;

273 : 220-26.3. Broekmans, JF. Success is possible it best has to be fought for, World Health Forum An

International Journal of Health Development. WHO, Geneva, 1997 ; 18 : 243 – 47.4. Republik Indonesia . Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta, 20065. Behrman, Kliegman, Arvin “Ilmu Kesehatan Anak”, Nelson, Vol.2, 1028-1042, 1996. 6. Robbins, Cotran, Kumar. Buku Ajar Patologi. 7th ed. Jakarta: EGC 2007 ; 544-5517. Harrison’s., Principle of Internal Medicine, 16th edition, editors Kasper, D.L., et. al.,

McGarw-Hills Companies, New York, 2005.8. PDPI. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Jakarta. 2002.9. Widodo, Eddy. Upaya Peningkatan Peran Masyarakat Dan Tenaga Kesehatan Dalam

Pemberantasan Tuberkulosis. IPB, Bogor. 2004.10. Werdhani, Retno Asti. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis. Departemen

Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, Dan Keluarga FKUI. 2002.11. Mukhtar Ikhsan. Dep. Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI

SMF Paru RS Persahabatan Jakarta12. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari sel ke sistem edisi 2. Jakarta: EGC; 1996. Hal.

410-41513. www.google.com , diakses pada tanggal 09 Mei 2012.

51

Documents

TB Paru Dan Komplikasinya