Tb Miliar Marco

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tb miliar

Text of Tb Miliar Marco

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT HUSADAHari, Tanggal Presentasi Kasus: Senin, 16 Februari 2015

Topik

: Tuberkulosis MilliarNama

: Marco

NIM

: 11-2013-245Dokter Pembimbing : dr. Yvone Marthina, Sp.A I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: An. AHTanggal Lahir

: 14 Mei 2007Umur

: 7 tahunJenis kelamin

: Laki-laki

Alamat : Jl. Muara Angke blok H-8 Kelurahan Pluit, Jakarta UtaraAgama

: IslamSuku bangsa

: Indonesia

Tanggal masuk RS: 14 Februari 2015Tanggal keluar RS : 21 Februari 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Nama lengkap : Tn. H Umur

: 50 tahun

Suku bangsa: Indonesia Alamat

: Jl. Muara Angke blok H-8 Kelurahan Pluit, Jakarta Utara Agama

: Kristen Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan

: Wirausaha Penghasilan: Rp 10.000.000,00

Ibu

Nama lengkap : Ny. S

Umur

: 40 tahun

Suku bangsa: Indonesia Alamat

: Jl. Muara Angke blok H-8 Kelurahan Pluit, Jakarta Utara Agama

: Islam Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga Penghasilan: -

Hubungan dengan ayah: ayah kandungHubungan dengan ibu: ibu tiri

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis

: Ibu pasien, pada tanggal 15 Januari 2015, pukul 14.00 WIB

Keluhan utama

: Sesak nafas sejak 2 hari SMRSKeluhan tambahan

: Demam dan batukRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien mengatakan bahwa sejak 1 bulan SMRS pasien mengalami batuk. Batuk yang dialami pasien merupakan batuk yang berdahak, namun menurut ibu pasien, anaknya sulit untuk mengeluarkan dahak saat batuk. Keluhan batuk ini berlangsung terus menerus tanpa perbaikan, namun tidak disertai dengan keluhan batuk yang berdarah.Menurut pengakuan ibu pasien, keluhan batuk yang dialami pasien berlangsung semakin memberat dan semakin sering. Pasien masih sulit untuk mengeluarkan dahak. Melihat keluhan anaknya yang semakin memberat, ibu pasien kemudian membawa pasien untuk berobat ke dokter. Pasien diberikan obat batuk, obat-obatan tersebut sudah dikonsumsi hingga habis namun belum ada perubahan pada keluhan os.Lima hari SMRS, keluhan batuk os mulai disertai dengan keluhan sesak nafas yang ringan. Sesak nafas ini membuat tidur pasien menjadi terganggu dan pasien menjadi sering terbangun di malam hari. Keluhan sesak nafas yang ini masih disertai dengan batuk yang sering dan berat yang terkadang disertai dengan muntah. Muntahan pasien berisi dahak, dahak tersebut berwarna kuning kehijauan, kental dan jumlahnya cukup banyak. Keluhan lain yang menyertai adalah demam. Demam yang dialami oleh pasien diakui oleh ibunya cukup tinggi, berlangsung sepanjang hari, dan terkadang disertai dengan keringat dingin pada malam hari. Ibu pasien memberikan obat penurun panas untuk mengatasi keluhan ini. Suhu tubuh pasien turun, namun beberapa jam setelahnya kembali meningkat dan terukur mencapai 39oC.Beberapa jam SMRS, keluhan sesak nafas semakin memberat. Menurut pengakuan ibunya os tampak pucat dan terlihat gelisah. Pasien mengatakan dadanya terasa berat seperti tertindih dan nafasnya terasa berat. Melihat kondisi anaknya, ibu os segera membawa anaknya ke UGD RS Husada untuk segera diberikan pertolongan.Menurut pengakuan ibu os, berat badan os menurun drastis sebanyak 5 kg dalam 1 bulan terakhir selama sakit. Namun nafsu makan os baik bahkan menurut ibunya justru meningkat. Tidak ada keluhan dalam BAB maupun BAK.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU-Penyakit paru saat berumur 2 tahun dan dikatakan orang tua pasien pengobatan sampai tuntas.- Rawat inap RS 2 kali karena diare pada tahun 2010

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluarga pasien sedang tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa. Ibu kandung pasien meninggal karena TB.SILSILAH KELUARGA (FAMILYS TREE)

Kesan : Silsilah keluarga pasien masih kurang jelas dikarenakan informasi yang didapatkan kurang dan tidak terpercaya. DATA KELUARGA

AYAH/WALIIBU/WALI

Umur (thn)50 tahun25 tahun

Perkawinan ke13

Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila adaSehatSehat

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Pasien lahir secara spontan pervaginam ditolong oleh dokter . Ayah OS tidak mengetahui apa itu APGAR, menurut yang ayah OS tahu saat lahir anaknya segera menangis kuat, tampak kemerahan, bergerak aktif dan tidak kejang. Masa gestasi 39 minggu. Berat badan lahir OS adalah 3200 gram, panjang badan lahir 51 cm, ayah OS tidak mengetahui lingkar kepala OS. Menurut ayah OS, ibu OS saat hamil rutin kontrol ke Rumah Sakit dan tidak mempunyai penyakit selama kehamilan.

Kurva Lubchenko

Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (NCB-SMK)

Berat Badan Lahir terletak di persentil 50 dan 75RIWAYAT PERTUMBUHAN

UmurBerat Badan

0 tahun3300 gram

7 tahun13 kg

Kesan: Riwayat pertumbuhan pasien tidak sesuai dengan umurRIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama

: lupaMotorik Kasar

Berdiri 1 kaki 6 detik

: 5 tahun

Melompat dengan 1 kaki

: 5 tahun

Mengikat tali sepatu

: 6 tahun

Menggambar orang (kepala, badan, dan anggota tubuh) : 6 tahun

Memakai baju/pakaian sendiri

: 6 tahun

Bersepeda

: 5 tahun

Loncat jauh

: 3 tahun

Personal Sosial

Berpakaian tanpa bantuan

: 4 tahun

Bermain ular tangga

: 4 tahun

Bermain dalam kelompok

: 3 tahun

Bermain dengan teman sesama jenis

: 4 tahun

Mengetahui nama sendiri

: 3 tahun

Menggosok gigi sendiri

: 5 tahun

Motorik Halus Adaptif

Menyebutkan nama objek

: 5 tahun

Mendeskripsikan objek

: 6 tahun

Mengidentifikasi anggota tubuh

: 4 tahun

Menyebutkan warna

: 3 tahun

Bahasa

Mengartikan 7 kata

: 5 tahun

Menyebutkan 4 warna

: 4 tahun

Mengetahui 4 kata depan

: 4 tahun

Bicara semua dimengerti

: 4 tahunKesan: Tidak ada keterlambatan perkembangan pada pasien ini.

RIWAYAT IMUNISASI

Program Pengembangan Imunisasi (PPI) / Diwajibkan

ImunisasiWaktu Pemberian

BulanBooster (tahun)

0123456912185612

BCGI

DPTIII

PolioIIIIIIIV

Hepatitis BIIIIII

Campak

Non-PPI / Dianjurkan :

VaksinUsia

Hepatitis A----

HiB----

Typhim----

MMR----

Varicela----

Pneumokokus----

Kesan: Riwayat Imunisasi dasar tidak lengkap.

Imunisasi non-PPI belum dilakukan.Riwayat Makanan Usia (bulan)ASISusu FormulaBubur SaringBuburNasi TimBuahNasi+lauk

0 6 bulanAd libitum on demand-3x/hari porsi kecil----

6 7 bulanAd libitum on demand-3x/hari porsi kecil--Apel/pisang/pepaya 1x/hari1x/hari

8 bulan 12 bulanAd libitum on demand- -3x/hari porsi sedang-Apel/pisang/pepaya 1x/hari

12 bulan 3 tahun-Susu formula 120 cc diberikan 2 kali---Apel/pisang/pepaya 1x/hari2x/hari

3 tahun sampai sekarang-Susu formula 120 cc diberikan 3 kali-- -Apel/pisang 1x hari3x/hari

Kesan : - ASI eksklusif

- - Kualitas dan kuantitas makanan cukup baik.

RIWAYAT PENYAKITPenyakit Penyakit

Diare +Morbili -

Otitis -Parotitis -

Radang paru-Demam berdarah-

Tuberkulosis +Demam tifoid-

Kejang -Cacingan -

Ginjal -Alergi-

Jantung -Kecelakaan -

Darah -Operasi -

Difteri -Lain-lain-

RIWAYAT PRODUKSI

NoTanggal lahir ( usia )Jenis KelaminHidupLahir MatiAbortusMati ( sebab )Keterangan

1??Kakak kandung pasien

214 Mei 2017 ( 7 tahun )Laki-lakiPasien

34 tahunLaki-lakiAdik tiri pasien

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan Rumah: Milik orang tua pasien

Keadaan Rumah: 1 rumah ditinggali 4 orang (ayah, ibu tiri, pasien, dan adik pasien), terdiri diri 4 kamar tidur, 2 kamar mandi, 1 dapur, dan 1 ruang tamu yang juga berfungsi sebagai ruang keluarga. Rumah tersebut merupakan tempat ayah pasien berwirausaha kusen atau kayu. Ventilasi: Terdapat jendela di masing-masing kamar, 1 jendela di ruang tamu sehingga sinar matahari dapat masuk ke rumah, 2 jendela di dapur. Terdapat lubang udara di atas tiap pintu sebagi tempat pertukaran udara.Cahaya

: Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar. Terdapat lampu dengan sinar putih di setiap ruangan (kamar tidur, kamar mandi, ruang tamu, dapur).

Keadaan Lingkungan: Sanitasi lingkungan kurang baik, selokan depan rumah lancar.Kesan : Kondisi rumah dan lingkungan kurang baik III. PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 22 Januari 2015 Jam : 23.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum: Tampak sakit sedang, dan sesakKesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital:

Frekuensi nadi : 128 x/menit

Frekuensi napas : 51 x/menit

Suhu

: 38,8 oC

Tekanan darah : tidak dilakukanData Antropometri

Berat badan

: 13 kg (berdasarkan kurva CDC, perbandingan usia dengan berat badan terletak di bawah persentil 5) Panjang badan : 110 cm (berdasarkan kurva CDC, perbandingan usia dengan tinggi badan terletak di bawah persentil 5)

Kurva Berat Badan dan Tinggi Badan Menurut Umur berdasarkan CDC

Kurva Berat Badan Menurut Usia berdasarkan WHO

Kurba Tinggi Badan Menurut Usia berdasarkan WHO

Kesan : Gizi BurukPEMERIKSAAN SISTEMATISKepala: Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut, ubun-ubun sudah menutup, turgor dahi cukupMata

: Bentuk simetris, palpebra superior tid