TATALAKSANA SERANGAN ASMA PADA ANAK

Kelompok IV

Preseptor :Prof. dr. Darfioes Basir, SpA (K)

Dr. Finny Fitri Yani, SpA (K)

Latar Belakang

Prevalensi asma pada anak di

berbagai belahan dunia berkisar antara

5-30%

Indonesia: ± 10% pada usia

sekolah dasar dan 6,5% pada

usia sekolah menengah pertama

Angka kematian akibat asma di Cina mencapai 2,45/100.000

penduduk selama tahun

2004-2005

Patogenesis asma

• bronkokonstriksiTahun 60-an

• proses inflamasi kronisTahun 70-an

• inflamasi disertai remodellingTahun 90-an

TATALAKSANA ASMA

tatalaksana saat

serangan asma

(eksaserbasi akut)

tatalaksana jangka panjang

terapi inhalasi sebagai penanganan awal

-langsung menuju sasaran-dosis minimal-efek samping minimal

TATALAKSANA SERANGAN ASMA

kortikosteroid inhalasi

dalam jangka waktu lama akan

mempengaruhi pertumbuhan anak

TATALAKSANA SERANGAN JANGKA PANJANG

* Rozaliani A, Susanto Ade, Swidarmoko B, Yunus F. Mekanisme Resistensi Kortikosteroid pada Asma. J Respir Indo. 2011; 31 (4) hal. 210-211

resistensi kortikosteroid pada

penderita asma

peningkatan stres oksidatif pada pasien asma

serangan berat dan eksaserbasi

penurunan represor untuk

menonaktifkan gen antiinflamasi

peningkatan remodeling saluran napas pada pasien

asma

pemberian kombinasi

kortikosteroid dengan long acting

β2 agonis (LABA), theophylline slow release (TSR) dan

atau antileukotrien

Definisi• Asma gangguan inflamasi kronis saluran napas

dengan banyak sel berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T.

• Gejala: episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari.

• Inflamasi tersebut berhubungan juga dengan hiperreaktifitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan.1

• Konsensus Internasional tetap menggunakan definisi : mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik:– timbul secara episodik– cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal)– musiman– setelah aktifitas fisik– bersifat reversibel baik secara spontan maupun

dengan pengobatan– adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien atau

keluarganya.5

Klasifikasi• Klasifikasi serangan asma pada anak dibagi:

– Asma episodik jarang– Asma episodik sering– Asma persisten– Ancaman henti napas

Klasifikasi derajat penyakit asma pada anak:• Asma Episodik Jarang• Asma Episodik Sering• Asma Persisten

Parameter klinisKebutuhan obat, dan faal paru

Asma episodic jarang (asma ringan)

Asma episodic sering(asma sedang)

Asma persisten(asma berat)

1.Frekuensi serangan 3-4x /1tahun 1x/bulan ≥1/bulan

2.Lama serangan <1 minggu ≥1 minggu Hampirsepanjang tahun, tidak ada remisi

3.Intensitas serangan Ringan Sedang Berat

4.diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam

5.Tidur dan aktivitas Tidak terganggu <3x/minggu

Sering terganggu>3x/minggu

Sangat terganggu

6.Pemeriksaan fisis diluar serangan

Normal, tidak ditemukan kelainan

Mungkin terganggu (ditemukan kelainan)

Tidak pernah normal

7.Obat pengendali Tidak perlu Perlu, non steroid/ steroid inhalasi dosis 100-200 ụg

Perlu, steroid inhalasiDosis ≥400 ụg/hari

8.Uji faal paru(di luar serangan0

PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1 < 60%Variabilitas 20-30%

9.Variabilitas faal paru(bila ada serangan)

≥20% ≥30% ≥50%

TATALAKSANA SERANGAN ASMA PADA ANAK

Meredakan penyempitan saluran respiratorik secepat mungkin

Mengurangi hipoksemia, hiperkarbia, dan mengatasi asidosis

Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya

Rencana dan evaluasi ulang tatalaksana jangka panjang

OBAT ASMA

Obat asma dapat dibagi dalam 2 kelompok besar, yaitu :

• Meredakan serangan atau gejala asma jika sedang timbul

• Diberikan bila perluPereda

(reliever)

• Obat pencegah atau profilaksis• Pemakaian secara terus menerus

diturunkan perlahan yaitu 25% setiap penurunan 6-8 minggu

Pengendali (controller).

OBAT-OBAT PEREDA (RELIEVER)

1. Bronkodilator Short-acting β2 agonist

- Epinefrin/adrenalin- β2 agonis selektif

Methyl xanthine2. Antikolinergik3. Kortikosteroid

OBAT-OBAT PEREDA (RELIEVER)

BronkodilatorShort-acting β2 agonist

Methyl xanthine

Antikolinergik

Kortikosteroid

SHORT-ACTING Β2 AGONIST

1. Epinefrin/adrenalin Tidak direkomendasikan Epinefrin reseptor β1, β2, dan α

berupa sakit kepala, gelisah, palpitasi, tremor, dan hipertensi

Β2 AGONIS SELEKTIF

Fenoterol

Terbutalin

Salbutamol

• Dosis salbutamol oral : 0,1-0,15 mg/kgBB/kali, setiap 6 jam

• Dosis terbutalin oral : 0,05-0,1 mg/kgBB/kali, setiap 6 jam

• Dosis fenoterol oral : 0,1 mg/kgBB/kali, setiap 6 jam

Dosis Oral

• 0,1-0,15 mg/kgBB (dosis maksimum 5 mg/kgBB), interval 20 menit, atau nebulisasi kontinu dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/jam (dosis maksimum 15 mg/jam)

• 2,5 mg atau 1 respul/nebulisasi

Dosis Nebulasi

• Dosis salbutamol IV : mulai 0,2 mcg/kgBB/menit, dinaikkan 0,1 mcg/kgBB setiap 15 menit. Dosis maksimal 4 mcg/kgBB/menit

• Dosis terbutalin IV : 10 mcg/kgBB melalui infus selama 10 menit, dilanjutkan dengan 0,1-0,4 ug/kgBB/jam dengan infus kontinu

Dosis Intraven

a

METHYL XANTHINE

Serangan asma berat dikombinasikan

dengan β2 agonis dan antikolinergik.

Dosis aminofilin IV inisial :

1-6 bulan : 0,5mg/kgBB/jam

6-11 bulan : 1 mg/kgBB/jam

1-9 tahun : 1,2-1,5 mg/kgBB/jam

>10 tahun: 0,9 mg/kgBB/jam

2. Antikolinergik Ipratropium Bromida (+ nebulisasi β2

agonis efek bronkodilatasi yang lebih baik)

Dosis : 0,1 cc/kgBB, nebulisasi tiap 4 jam.14

Obat ini dapat juga diberikan dalam larutan 0,025% (> 6 tahun : 8-20 tetes; usia < 6 tahun: 4-10 tetes).

Efek samping : rasa tidak enak di mulut.

Berdasarkan hasil salah satu penelitian

terapi standar + plasebo

terapi standar + tiotropium

menurunkan denyut nadi, frekuensi napas dan skor asma lebih cepat

Terapi standar : salbutamol inhalasi 2,5 mg, aminofilin 240 mg intravena bolus dan deksametason 5 mg IV

Pada asma serangan sedang-berat

*SUNDARI, AMIN M. PENGARUH PENGOBATAN TIOTROPIUM BROMIDA PADA PENDERITA SERANGAN ASMA SEDANG-BERAT. RSU DR SOETOMO SURABAYA

3. Kortikosteroid

Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada

keadaan :

Terapi inisial inhalasi β2 agonis kerja cepat gagal mencapai perbaikan.

Serangan asma tetap

terjadi meski pasien telah

menggunakan kortikosteroid

inhalasi sebagai

kontroler.

Serangan ringan yang mempunyai

riwayat serangan

berat sebelumnya.

Kortikosteroid sistemik memerlukan waktu paling sedikit 4 jam untuk mencapai perbaikan klinis, efek maksimum dicapai dalam waktu 12-24 jam.

Preparat oral

Prednisone

Prednisolone

Triamsinolon

Dosis 1-2 mg/kgbb/hari diberikan 2-3 kali sehari selama 3-5 hari

Efek kortikosteroid Bronkodilator Menghambat produksi sitokin dan

kemokin, sintesis eikosainoid, peningkatan basophil, eosinophil dan leukosit lain di jaringan paru

Menurunkan permeabilitas vaskuler Mengurangi proses inflamasi pada

dinding saluran napas Menekan ekspresi berbagai gen inflamasi

pada saluran napas dan Memperbaiki hiperresponsif bronkus.

OBAT-OBAT JANGKA PANJANG (CONTROLLER)1. Inhalasi glukokortikosteroid2. Leukotrien Receptor Antagonist

(LTRA)3. Long-acting β2 agonist (LABA)4. Teofilin lepas lambat

INHALASI GLUKOKORTIKOSTEROID

Direkomendasikan untuk penderita asma semua umur.

Intervensi awal inhalasi budesonide Inhalasi glukokortikosteroid

- Mengurangi frekuensi dari eksaserbasi akut dan jumlah rawatan di rumah sakit

- Meningkatkan kualitas hidup, fungsi paru dan hiperresponsif bronkus.

Glukokortikosteroid mencegah - Penebalan lamina retikularis- Terjadinya neoangiogenesism- Mengurangi terjadinya down regulation

receptor β2 agonis. Dosis yang dapat digunakan sampai 400

ug/hari. Efek samping : gangguan pertumbuhan,

katarak, gangguan sistem saraf pusat, gangguan gigi mulut.

LEUKOTRIEN RECEPTOR ANTAGONIST (LTRA)

Keuntungan: melengkapi kerja steroid inhalasi menekan cystenil

leukotrien

Bronkodilator

Dapat diberikan per oral, 1x/hari

Menjaga integritas epitel meningkatkan kerja epithelial growth factor (EGF) dan menekan transforming growth factor (TGF) mengendalikan terjadinya fibrosis, hyperplasia, dan hipertrofi otot polos.

Ada 2 preparat LTRA :1. Montelukast

Belum ada di indonesia Harganya mahal. Dosis pada anak usia 2-5 tahun adalah

4 mg.

2. Zafirlukast Ada di indonesia, Digunakan untuk anak usia > 7 tahun :

10 mg 2x/ hari. Efek samping mengganggu fungsi hati

LONG-ACTING Β2 AGONIST (LABA)

Preparat inhalasi salmeterol dan formoterol

Kombinasi inhalasi corticosteroid dan LABA : fluticasone propionate dan salmeterol (Seretide®), budesonide dan formoterol (Symbicort®)

Seretide dalam MDI, sedangkan Symbicort dalam DPI.

TEOFILIN LEPAS LAMBAT

Efektif sebagai monoterapi atau diberikan bersama kortikosteroid mengontrol asma dan mengurangi dosis pemeliharaan glukokortikosteroid

Efek samping : anoreksia, mual muntah, sakit kepala, palpitasi, diare dosis >10 mg/kgbb/hari

Dosis inisial 5 mg/kgbb/hari bertahap ditingkatkan sampai 10 mg/kgbb/hari.

TAHAPAN TATALAKSANA SERANGAN ASMA5

1. Tatalaksana di klinik atau di instalasi gawat darurat (IGD)

SERANGAN ASMA RINGAN 1x nebulasi complete response. Pasien diobservasi selama 1-2 jam bertahan

dipulangkan. Pasien dibekali obat β2 agonis (inhalasi atau oral)

yang berikan tiap 4-6 jam. Jika pencetus virus ditambahkan steroid oral

jangka pendek (3-5 hari) Dianjurkan kontrol dalam waktu 24-48 jam ke klinik

rawat jalan evaluasi ulang tatalaksana.

SERANGAN ASMA SEDANG

Nebulasi 2x respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat serangan sedang.

Derajat serangan asma dinilai ulang. Serangan sedang (+) inhalasi langsung dengan

β2 agonis dan ipratropium bromide (antikolinergik) diobservasi dan ditangani di ruangan rawat sehari (rrs).

Kortikosteroid oral dosis 0,5-1 mg/kgbb/hari selama 3-5 hari.

Pemasangan jalur parenteral mengantisipasi keadaan gawat darurat selama observasi.

SERANGAN ASMA BERAT

3x nebulasi tidak menunjukkan respon (poor

response) gejala dan tanda masih ada

Pasien harus dirawat di ruang rawat inap

nebulisasi dengan β2 agonis dan antikolinergik, O2

2-4L/menit

Pasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks

komplikasi pneumotoraks dan/atau

pneumomediastinum.

TATALAKSANA DI RUANG RAWAT SEHARI

Pemberian oksigen dilanjutkan. Pemberian nebulasi β2 agonis + antokolinegik

juga dilanjutkan setiap 2 jam. Kemudian diberikan steroid oral

(metilprednisolon/prednison/triamsinolon) selama 3-5 hari.

Jika dalam 8-12 jam baik dipulangkan dan dibekali obat seperti pasien serangan ringan.

Bila dalam 12 jam tidak baikke ruang rawat inap dan ditatalaksana serangan asma berat.

TATALAKSANA DI RUANG RAWAT INAP

Pemberian oksigen Jika ada dehidrasi dan asidosis

pemberian cairan intravena dan koreksi asidosis.

Steroid diberikan secara bolus, tiap 6-8 jam dengan dosis 0,5-1mg/kgBB/hari

Nebulasi β2 agonis+antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2 jam, jika dengan 4-6 kali perbaikan klinis jarak pemberian diperlebar tiap 4-6 jam.

Aminofilin intravena dengan ketentuan sebagai berikut:

aminofilin dosis awal (inisial) : 6-8mg/kgbb dilarutkan dalam dekstrosa atau larutan garam fisiologis sebanyak 20 ml, diberikan dalam 20-30 menit.

Telah mendapat aminofilin sebelumnya (< 4 jam) : 1/2 dosis inisial.

Sebaiknya kadar aminofilin dalam darah diukurkan dipertahankan sebesar 10-20µg/ml.

Empat jam berikutnya diberikan aminofilin dosis rumatan sebesar 0,5-1mg/kgbb/jam.

Jika telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan setiap 6 jam sampai dengan 24 jam. Steroid dan aminofilin diganti dengan pemberian per oral.

Dalam 24 jam stabil dipulangkan dengan dibekali obat β2-agonis (inhalasi atau oral) yang diberikan tiap 4-6jam selama 24-48jam.

Steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana.

TATALAKSANA DI RUANG RAWAT INTENSIF

Tidak ada respon sama sekali terhadap tatalaksana di IGD dan/atau perburukan serangan asma yang cepat.

Adanya kebingungan, disorientasi, dan tanda lain ancaman henti napas atau hilangnya kesadaran.

Tidak ada perbaikan dengan tatalaksana baku diruang rawat inap.

Ancaman henti napas.

Gambar 3. Alur Tatalaksana Serangan Asma Pada Anak15

NILAI DERAJAT SERANGAN Riwayat penyakit, tanda vital, penggunaan otot bantu napas, mengi, SpO2

Derajat serangan dinilai berdasarkan gejala/tanda yang paling parah

Asma ringan-sedang SpO2 > 92% PEF > 50%

Asma Berat SpO2 < 92%

Takikardi Takipnoe; + otot bantu

nafas PEF 33-50%

Gagal napas SpO2 < 92% ditambah:

- silent chest, usaha nafas minimal

-gangguan kesadaran - PEF < 33%

-Sianosis

-β2 agonis via MDI spacer 2-10 semprotan, interval 15-30 detik -Kortikosteroid oral -β 2 agonis via MDI-

spacer/nebulizer -oral atau kortikosteroid IV

- + ipratropium bromide - ulangi pemberian β 2 agonis & ipratropium bromide setiap 20-30

menit (tergantung respons)

- β2 agonis + ipratropium bromida nebulisasi - kortikosteroid IV

-ulangi β 2 agonis dan ipratropium bromide nebulisasi

setiap 20-30 menit atau nebulisasi kontinu

Oksigen melalui sungkup muka. kanul nasal (SpO2 > 92%)

ULANGI PENILAIAN

Respon baik : asimtomatis Respon bertahan 2 jam setelah tatalaksana terakhir

Respon inkomplit Respon (-)

Hipoksemia (SpO2 <92%; PaO2 < 8 kPa/60 mmHg)

PaCO2 > 4,5 kPa/34 mmHg

Gejala bertambah, bingung Boleh pulang

- lanjutkan β 2 agonis via MDI-spacer setiap 4 jam

sesuai kebutuhan - lanjutkan prednisone

selama 3-5 hari -perawatan regular-

kortikosteroid inhalasi dan spacer

-edukasi pasien -follow up

Dirawat di Rumah Sakit - oksigen (SpO2 > 92%) - nebulisasi β 2 agonis

dan ipratropium bromide -Kortikosteroid oral atau

IV -IV salbutamol dan/ atau

MgSO4 IV

Dirawat di PICU Monitor Analisis Gas

Darah - oksigen (SpO2 > 92%)

- lanjut β2 agonis nebulisasi; tambahkan ipratropium bromide

setiap 20-30 menit sampai ada perbaikan kemudian

4-6 jam - Kortikosteroid IV

-MgSO4 IV bila belum diberikan

- salbutamol IV dan/atau infus aminofilin

- ventilasi Perbaikan

Perbaikan

Terapi Suportif

1. Terapi oksigen Oksigen sungkup muka, kanul nasal atau head

box. Perlu dilakukan pemantauan saturasi oksigen dan

sebaiknya diukur dengan pulse oxymetry (nilai normal > 95%).

 2. Terapi cairan Dehidrasi serangan asma berat kurangnya

asupan cairan, peningkatan insensible water loss, takipnea serta efek diuretik teofilin.

Pemberian berisiko terjadi edema paru. Jumlah cairan yang diberikan adalah 1-1,5 kali

kebutuhan rumatan.

TATALAKSANA JANGKA PANJANG ASMA PADA ANAKTujuan:

Pasien dapat menjalani aktivitas normal seorang anak pada umumnya, termasuk bermain dan berolahraga.

Meminimalkan angka absensi sekolah. Gejala tidak timbul pada siang ataupun

malam hari. Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak

ada variasi diurnal yang mencolok. Kebutuhan obat seminimal mungkin. Efek samping obat dapat dicegah

sehingga tidak ada/sesedikit mungkin timbul.

CARA PEMBERIAN OBATUMUR ALAT INHALASI< 2 tahun Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler2-4 tahun Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler

Alat hirupan (MDI/Metered Dose Inhaler) dengan alat perenggang (spacer)

5-8 tahun Nebuliser

MDI dengan spacer

Alat hirupan bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler)

> 8 tahun Nebuliser

MDI

Alat hirupan bubuk

Autohaler

PENCEGAHAN DAN INTERVENSI DINI Pengendalian lingkungan :

menghindarkan anak dari asap rokok, tidak memelihara hewan berbulu, memperbaiki ventilasi ruangan.

Pemberian ASI eksklusif minimal 4 bulan Menghindari makanan yang berpotensi

allergen

Gambar 4. Alur Tatalaksana Asma Anak Berdasarkan Frekuensi Serangan5

Obat pereda : agonis kerja cepat (hirupan/oral) dan/ atau

teofilin oral (bila perlu)

Tambahkan obat pengendali : Dosis rendah 100-200 ICS

atau kromolin hirupan

Obat pengendali: diganti dengan steroid hirupan dosis rendah 200-400 µg Obat pereda : bila perlu

P

E

N

G

H

I

N

D

A

R

A

N

Step up

ICS 400-600 µg/ hari Tambahkan salah satu obat:

- Β-agonis kerja panjang - Β agonis lepas terkendali

- Teofilin lepas lambat - Antileukotrien

Naikkan dosis steroid hirupan ≥ 800 µg

Tambahkan steroid oral Step down

Asma episodik jarang

Asma episodik sering

Asma persisten

4-6 minggu Obat dosis/

minggu

>3x ≤3x 1-3 bln

4-6 minggu, respons :

(-) (+) 1-3

bln

4-6 minggu, respons :

(-) (+) 1-3 bln

4-6 minggu, respons :

(-) (+) 1-3 bln

4-6 minggu, respons :

(-) (+) 1-3

bln

Tatalaksana Asma yang masih kontroversial

MgSO4

tatalaksana serangan asma berat yang tidak respon terhadap pengobatan

standar

meningkatkan fungsi paru secara signifikan + mengurangi lama rawat inap pada anak penderita asma

nebulasi sebagai adjuvant pngobatan

standar tidak menunjukkan perbaikan skor serangan asma yang signifikan efek terbesar

ditemukan pada asma dengan ancaman gagal nafas (SaO2 < 92%) dan

pada onset kurang dari 6 jam.

HELIOX

• mengurangi kerja pernapasan dan untuk meningkatkan penyebaran obat aerosol

Peran penggunaan dalam asma serangan

berat tidak jelas

• `bermanfaat pada pasien dengan obstruksi saluran nafas berat yang tidak memiliki respon terhadap pengobatan awal

Studi analisis Cochrane

• inhalasi jangka pendek heliox tidak menguntungkan pada anak yang dirawat dengan asma serangan berat

penelitian Cather ER dkk

LEUKOTRIEN INHIBOTOR

• menyebabkan kenaikan FEV1 dalam 1-2 jam namun penggunaannya masih tidak jelas

Oral

• intravena meningkatkan FEV1 setelah 60 menit tetapi tidak mengurangi angka rawatan

IV

Riess dkk

• montelukast perlindungan secara signifikan terhadap bronkokonstriksi akibat latihan berat

Chauhan BF

dkk

• kortikosteroid inhalasi memiliki keunggulan dibandingkan anti leukotrien pada asma persisten

Halpern MT dkk

• menunjukkan bahwa angka rawatan pasien dengan kortikosteroid inhalasi lebih rendah dibandingkan dengan anti leukotrien

KESIMPULAN

Penatalaksanaan asma terdiri dari :

Saat serangan reliever

Jangka panjang controller

KESIMPULAN

Reliever Meredakan penyempitan

saluran respiratorik Mengurangi hipoksemia Mengembalikan fungsi paru

ke keadaan normal secepatnya

Lini pertama Kombinasi nebulisasi β2 agonist dengan ipratropium bromide

Controller Mencegah kekambuhan Inhalasi glukokortikoid

selama 6-8 minggu

KESIMPULAN

Menghindari faktor pencetus

Tercapai tumbuh kembang anak yang optimal

PENTING!!!!