Tatalaksana DM dalam Tatalaksana DM dalam kehamilankehamilan

Dr Frizar Irmansyah SpOG(K)Dr Frizar Irmansyah SpOG(K)

MasalahMasalah

Ibu : 1. preeklampsiaIbu : 1. preeklampsia

2. polihidramnion2. polihidramnion

3. infeksi saluran kemih3. infeksi saluran kemih

4. persalinan seksio sesarea4. persalinan seksio sesarea

5. trauma persalinan akibat bayi besar5. trauma persalinan akibat bayi besar

40- 60 % DMG pasca persalinan akan 40- 60 % DMG pasca persalinan akan mengidap DM atau toleransi glukosa mengidap DM atau toleransi glukosa terganggu.terganggu.

PerinatalPerinatal

• Angka kematian 3-5%Angka kematian 3-5%• Angka kejadian komplikasi 5/10000 kelahiranAngka kejadian komplikasi 5/10000 kelahiran

• 40% akan terjadi makrosomi40% akan terjadi makrosomi

• 20-50% mengalami hipoglikemi (GD < 30 mg/dl) pd 20-50% mengalami hipoglikemi (GD < 30 mg/dl) pd 24 jam pertama dan pd makrosomi24 jam pertama dan pd makrosomi

• Hambatan pertumbuhan janinHambatan pertumbuhan janin• Ibu DMG dengan kelainan vaskular akan terjadi BBLR Ibu DMG dengan kelainan vaskular akan terjadi BBLR

• 4,1% akan terjadi cacat bawaan. 50% kematian bayi krn 4,1% akan terjadi cacat bawaan. 50% kematian bayi krn kelainan jantung ( VSD, ASD), kelainan ginjal (agenesis), kelainan jantung ( VSD, ASD), kelainan ginjal (agenesis), kelainan sal cerna, kelainan neurologi dan skelet. Cacat kelainan sal cerna, kelainan neurologi dan skelet. Cacat bawaan ringan 20%.bawaan ringan 20%.

PerinatalPerinatal

• Hipokalsemia (< 7 mg/dl) dan Hipokalsemia (< 7 mg/dl) dan hipomagnesemia ( < 1,5 mg/dl) dan hipomagnesemia ( < 1,5 mg/dl) dan biasanya bersamaanbiasanya bersamaan

• 20-25% terjadi hiperbilirubin20-25% terjadi hiperbilirubin

• Polisitemia hematologisPolisitemia hematologis

• 25% terjadi asfiksia25% terjadi asfiksia

• Sindroma gawat nafas neonatal hal ini Sindroma gawat nafas neonatal hal ini dikaitkan dengan prematuritas, surfaktan dikaitkan dengan prematuritas, surfaktan dan SC.dan SC.

Metabolisme Karbohidrat Metabolisme Karbohidrat dalam kehamilandalam kehamilan

• Untuk pertumbuhan bayi Untuk pertumbuhan bayi dibutuhkan dibutuhkan kadar glukosa yg stabilkadar glukosa yg stabil

• Glukosa ibu dapat berdifusi ke janin Glukosa ibu dapat berdifusi ke janin sehingga kadarnya menyerupai kadar ibusehingga kadarnya menyerupai kadar ibu

• Insulin ibu tak dapat masuk ke janinInsulin ibu tak dapat masuk ke janin• Resistensi insulin akibat hormon estrogen, Resistensi insulin akibat hormon estrogen,

progesteron, kortisol, prolaktin dan progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen plasenta laktogen mempengaruhi mempengaruhi reseptor insulin pada selreseptor insulin pada sel

Pengaruh Kehamilan pada Pengaruh Kehamilan pada DiabetesDiabetes

• Pre diabetes menjadi manifes atau Pre diabetes menjadi manifes atau penyakitnya menjadi sulit dikendalikanpenyakitnya menjadi sulit dikendalikan

• Kehamilan Kehamilan toleransi glukosa terganggu toleransi glukosa terganggu

• Insulin antagonisme akibat laktogen Insulin antagonisme akibat laktogen plasenta, estrogen, progesteron. plasenta, estrogen, progesteron.

• Insulinase plasenta ? Insulinase plasenta ?

• Beberapa keadaan selama kehamilan Beberapa keadaan selama kehamilan mempengaruhi DM sepertimempengaruhi DM seperti

Pengaruh Kehamilan terhadap Pengaruh Kehamilan terhadap DMDM

. Nausea dan vomiting . Nausea dan vomiting hipoglikemik syok hipoglikemik syok

insulin resisten jika terjadi ketosisinsulin resisten jika terjadi ketosis

. Wanita hamil mudah menjadi asidosis metabolik . Wanita hamil mudah menjadi asidosis metabolik akibat penghematan karbohidrat dan lipolisis dan akibat penghematan karbohidrat dan lipolisis dan pengaruh hormon laktogen plasentapengaruh hormon laktogen plasenta

. DM . DM severe metabolik asidosis severe metabolik asidosis

. Infeksi selama kehamilan . Infeksi selama kehamilan resistensi insulin dan resistensi insulin dan ketoasidosisketoasidosis

Setelah melahirkan kebutuhan insulin menurun secara Setelah melahirkan kebutuhan insulin menurun secara cepat, jika terjadi infeksi nifas menghambat respon cepat, jika terjadi infeksi nifas menghambat respon iniini

Dampak DM terhadap Dampak DM terhadap kehamilankehamilan

• 1. IBU1. IBU

• Pre eklampsi dan eklampsi Pre eklampsi dan eklampsi 4x 4x

• Infeksi bakteriInfeksi bakteri

• Makrosomi Makrosomi perlukaan jalan lahir perlukaan jalan lahir

• SC meningkatSC meningkat

• Hidramnion Hidramnion sesak pada ibu sesak pada ibu

• Maternal mortality meningkatMaternal mortality meningkat

Dampak DM terhadap Dampak DM terhadap KehamilanKehamilan

• 2. Fetal dan neonatal efek2. Fetal dan neonatal efek

• Angka kematian perinatal meningkatAngka kematian perinatal meningkat

• Major anomali Major anomali 3x 3x

• Preterm delivery 2-3 x akibat Preterm delivery 2-3 x akibat hipertensihipertensi

• Neonatal morbidityNeonatal morbidity

• Predisposisi DM Predisposisi DM

Penilaian KlinikPenilaian Klinik

• Penapisan DMG harus dilakukan pada Penapisan DMG harus dilakukan pada semua wanita hamil.semua wanita hamil.

• Faktor predisposisi DMGFaktor predisposisi DMG keguguran berulangkeguguran berulang IUFD tanpa sebabIUFD tanpa sebab cacat bawaan pd bayicacat bawaan pd bayi makrosomiamakrosomia preeklampsiapreeklampsia polihidramnion polihidramnion

Predisposisi DMGPredisposisi DMG

• Umur ibu hamil > 30 tahunUmur ibu hamil > 30 tahun

• Riwayat DM dalam keluargaRiwayat DM dalam keluarga

• DMG pada kehamilan sebelumnyaDMG pada kehamilan sebelumnya

• ISK berulang pd kehamilanISK berulang pd kehamilan

Klasifikasi DiabetesKlasifikasi Diabetes

A.I Sebelum kehamilanA.I Sebelum kehamilan II saat kehamilanII saat kehamilanB. Tak tergantung Insulin ( NIDDM )B. Tak tergantung Insulin ( NIDDM ) Tergantung Insulin ( IDDM )Tergantung Insulin ( IDDM )Dalam kehamilan pemberian obat oral Dalam kehamilan pemberian obat oral

hiperglikemi merupakan kontra indikasi hiperglikemi merupakan kontra indikasi karena teratogenik pada bayi.karena teratogenik pada bayi.

Pengobatan DM gestasional dengan diet Pengobatan DM gestasional dengan diet atau dengan insulinatau dengan insulin

Klasifikasi diabetes ( White )Klasifikasi diabetes ( White )

A. onset dan lamanya “any”, VD -,th/ dietA. onset dan lamanya “any”, VD -,th/ dietB. onset > 20, lama < 10, VD -, th/ insulinB. onset > 20, lama < 10, VD -, th/ insulinC. onset 10-19 atau lamanya 10-19, VD -, th/C. onset 10-19 atau lamanya 10-19, VD -, th/ insulininsulinD. Onset < 10 atau lamanya > 20, VD beningn D. Onset < 10 atau lamanya > 20, VD beningn

retinopathy, th/ insulinretinopathy, th/ insulinF. Onset dan lamanya “any”, VD nefropathy, th/ F. Onset dan lamanya “any”, VD nefropathy, th/

insulininsulinR. Onset & dur “ any”, VD prolif retinopaty, insulinR. Onset & dur “ any”, VD prolif retinopaty, insulinH onset & durasi “ any”, VD heart disease, insulinH onset & durasi “ any”, VD heart disease, insulin

DiagnosisDiagnosis

• Wanita hamil ( dalam keadaan puasa 8-12 jamWanita hamil ( dalam keadaan puasa 8-12 jam ) )

• Diberikan glukosa 75 gramDiberikan glukosa 75 gram

• Diperiksa plasma vena 2 jamDiperiksa plasma vena 2 jam

Normal DMG Normal DMG

Wanita Wanita hamil hamil PuasaPuasa

Kadar Gula DarahKadar Gula Darah

< 140 mg/dl< 140 mg/dl> 140 mg/dl> 140 mg/dl

Glu 75 grGlu 75 gr

↓ ↓Plasma 2 jamPlasma 2 jam

140-199 mg/dl140-199 mg/dl > 200 > 200 mg/dlmg/dl

> 200 > 200 mg/dlmg/dl

DiagnosisDiagnosis Toleransi Toleransi glukosa glukosa terganggu terganggu

DMDM

DMGDMG

Prinsip PenangananPrinsip Penanganan

• Kontrol gula darah, bila tidak berhasil Kontrol gula darah, bila tidak berhasil pertimbangkan terminasi kehamilan pertimbangkan terminasi kehamilan dengan mempertimbangkan paru dengan mempertimbangkan paru janin.janin.

• Hindari adanya infeksiHindari adanya infeksi

• Bila terjadi hipoglikemi pada bayi Bila terjadi hipoglikemi pada bayi berikan glukosaberikan glukosa

DietDiet

• Jumlah Kalori dan komposisi makanan : pada Jumlah Kalori dan komposisi makanan : pada umumnya U/ DMG 35 kal/kgBB ideal, kecuali umumnya U/ DMG 35 kal/kgBB ideal, kecuali pada penderita gemuk perlu dipertimbangkan pada penderita gemuk perlu dipertimbangkan kalori yg sedikit rendah.kalori yg sedikit rendah.

• BB ideal ( Broca ) = ( TB- 100 ) – 10%BB ideal ( Broca ) = ( TB- 100 ) – 10%• Kalori basal 25 kal/kg berat ideal,Kalori basal 25 kal/kg berat ideal,• Kalori u/ kegiatan jasmani 10-30%Kalori u/ kegiatan jasmani 10-30%• Penambahan kalori u/ kehamilan 300 kalPenambahan kalori u/ kehamilan 300 kal• Kebutuhan protein ibu hamil 1-1,5 gr/kgBB Kebutuhan protein ibu hamil 1-1,5 gr/kgBB

Penanganan Umum Penanganan Umum

• Terpadu : internis, obsgin, anak dan giziTerpadu : internis, obsgin, anak dan gizi• Tujuan : mencapai dan mempertahankan Tujuan : mencapai dan mempertahankan

normoglikemi ( GD puasa < 105 mg/dl dan normoglikemi ( GD puasa < 105 mg/dl dan 2 jam pp < 120 mg/dl ).2 jam pp < 120 mg/dl ).

• Bila GD puasa > 130, langsung diberikan insulin Bila GD puasa > 130, langsung diberikan insulin + diet+ diet

• Jika GD puasa < 130, bisa dicoba diet.Jika GD puasa < 130, bisa dicoba diet.• Monitor kesejahteraan janinMonitor kesejahteraan janin• Persalinan disesuaikan kemampuan Persalinan disesuaikan kemampuan

kontrol GD dan kesejahteraan janin.kontrol GD dan kesejahteraan janin.

Penanganan ObstetriPenanganan Obstetri

• Pemantauan ibu dan janin dengan :Pemantauan ibu dan janin dengan :

• Pengukuran tinggi fundus uteriPengukuran tinggi fundus uteri

• Mendengarkan denyut jantung janin dengan CTG Mendengarkan denyut jantung janin dengan CTG dan USGdan USG

• Penilaian fs dinamik janin dan plasentaPenilaian fs dinamik janin dan plasenta

• Pada saat SC protokol sama dengan DMPada saat SC protokol sama dengan DM• Jika janin sejahtera dapat dilahirkan pada kehamilan 40 Jika janin sejahtera dapat dilahirkan pada kehamilan 40

mgdengan persalinan biasa, tidak perlu dirawat namun mgdengan persalinan biasa, tidak perlu dirawat namun gerakan janin dipantau ( normal > 10 kali/12 jam ).gerakan janin dipantau ( normal > 10 kali/12 jam ).

• Perlu amniosentesisu/ konfirmasi kematangan paruPerlu amniosentesisu/ konfirmasi kematangan paru

Penanganan Bayi ibu DMGPenanganan Bayi ibu DMG

• Pemeriksaan kadar gula darah pada Pemeriksaan kadar gula darah pada 1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila < 1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila < 45 mg/dl, diperiksa glukosa darah serum45 mg/dl, diperiksa glukosa darah serum

• Kadar kalsium dan Magnesium diperiksa Kadar kalsium dan Magnesium diperiksa pada umur 6,12,24 dan 48 jampada umur 6,12,24 dan 48 jam

• Hematokrit diperiksa pada 4 dan 24 jamHematokrit diperiksa pada 4 dan 24 jam

• Kadar serum bilirubin harus diperiksa Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuningbila bayi tampak kuning

Mengatasi kelainan Mengatasi kelainan MetabolikMetabolik• Hipoglikemi, berikan larutan glukosa iv sebanyak 6 Hipoglikemi, berikan larutan glukosa iv sebanyak 6

mg/kgbb/menit, kadar glukosa diperiksa tiap jam.mg/kgbb/menit, kadar glukosa diperiksa tiap jam.

• Bila kadar glukosa 25-45 mg/dl dan bayi sehat, Bila kadar glukosa 25-45 mg/dl dan bayi sehat, diberi minum lart glukosa 5%. Bila kadar glukosa diberi minum lart glukosa 5%. Bila kadar glukosa tetap rendah diberikan infus glukosa 6 tetap rendah diberikan infus glukosa 6 mg/kgbb/mnt.mg/kgbb/mnt.

• Pada keadaan hipoglikemi dengan gejala diberikan Pada keadaan hipoglikemi dengan gejala diberikan lart glukosa 10% sebanyak 2-4 ml/kgBB/mnt iv lart glukosa 10% sebanyak 2-4 ml/kgBB/mnt iv selama 2-3 menit. Dilanjutkan selama 2-3 menit. Dilanjutkan 6-86-8 ml/kg/mnt. ml/kg/mnt. Konsentrasi glukosa yg diberikan tidak melebihi Konsentrasi glukosa yg diberikan tidak melebihi 12,5%12,5%

HipokalsemiHipokalsemi

• Diberikan kalsium glukonat 10% sebanyak Diberikan kalsium glukonat 10% sebanyak 1 ml/kg iv1 ml/kg iv

• Hipomagnesemia, diberikan MgSO4 50% Hipomagnesemia, diberikan MgSO4 50% 1,2 ml/kgBB/hari IM dibagi 2-3 dosis1,2 ml/kgBB/hari IM dibagi 2-3 dosis

• Kelainan hematologis, hiperbilirubin Kelainan hematologis, hiperbilirubin diberikan terapi sinar jika perlu atau diberikan terapi sinar jika perlu atau transfusi tukar. Polisitemia jika 60-70% transfusi tukar. Polisitemia jika 60-70% tanpa gejala diberikan tambahan minum tanpa gejala diberikan tambahan minum 20-40 ml/khBB/hari. Jika > 70 dilakukan 20-40 ml/khBB/hari. Jika > 70 dilakukan transfusi tukartransfusi tukar

Pemantauan LanjutanPemantauan Lanjutan

• Semua wanita DMG setelah Semua wanita DMG setelah persalinan dilakukan tes toleransi persalinan dilakukan tes toleransi glukosa setiap 6 bulanglukosa setiap 6 bulan

• Perlindungan obstetri dengan Perlindungan obstetri dengan kontrasepsikontrasepsi

Terimakasih