Tata Laksana Diabetes Melitus

7/24/2019 Tata Laksana Diabetes Melitus

1/63

TATA LAKSA N A D IABETESM ELITU S

Haeril AswarRSUD BahteramasProvinsi Sulawesi Tenggara


2/63

Diabetes mellitus is a groupof metabolic diseasescharacterized b

hperglcemia resulting fromdefects in insulin secretion!insulin action! or both "#$pert%ommittee on the

Diagnosis and %lassi&cation of Diabetesmellitus '((')

D*AB#T#S D#+*,*T*-,D*AB#T#S D#+*,*T*-,


3/63

Epidem iologi

International Diabetes Federation "*D+) . '/( 0utapenderita D1! bertambah /2 atau 3 0uta per tahun4

Setengah dari ang5a *D+ tersebut terdapat . *ndia!%ina! Pa5istan dan *ndonesia4

6H- . penandang D1 di *ndonesia 748 0uta "'((()'94/ "'(/()4

Biro Pusat Statisti5 "'((/) . prevalensi D1 98432"urban) : 3!'2 "rural)4

Ris5esdas "'((3) Dep5es . prevalensi D1 ;!32

RSU prop4 Sultra . th '(99 . 8(


4/63

=lobal Pro0ections for the Diabetes#pidemic. '(((>'(/( "in millions)

,A9


5/63

5

The diabetes epidem ic:171 m illion in 2000 to 366 m illion people in

2030

India

ChinaUSA

Indonesia

Pakistan

Brazil

Bangladesh

JapanPhilippines

Egypt

Country

2030

79!

!23303

2"3

"39

""3

"""

#97#

$7

People &ith

dia'etes

()illions*

India

ChinaUSA

Indonesia

Japan

Pakistan

+ussian ,ed

BrazilItaly

Bangladesh

Country

2000

3"7

20#"77

#!

$#

-2

!$

!$!3

32

People &ith

dia'etes

()illions*

"

23

!

-

$

7

#9

"0

+anking

S et al Diabetes Care 200!/27"0!71-3

Status o dia'etes )anage)ent


6/63

Epid.. Fakta-fakta

Kita mewaspadai kondisi diabetes ini karenasetiap 24 jam terjadi hal berikut ini :

3600 kasus baru diabetes terdiagnosa

580 individu meninggal karena komplikasidiabetes

225 individu mengalami amputasi terkaitdiabetes

120 individu mengalami gagal ginjal tahapakhir

55 individu diabetik mengalamikebutaan


7/63

Penyebab Diabetes m elitus

tipe 2

7


8/63

M enapa te!"adi penin#atan

ula da!ah

8

Resistensiinsulin

erusa5an

sel Bpan5reas!


9/63

Normal

The p!o!essi$e natu!e o% type 2 diabetes

Impaired

glucosetolerance

Type 2

diabetes

Fasting plasma glucoseInsulin sensitivityInsulin secretion

Insulinsensitive

Normal insulinsecretion

Normoglycaemia

Hyperglycaemia

-cellexhaustion

Insulinresistance

ate type 2

diabetes complications

Adapted ro) Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 200!/-##$71#7$

roop 4C Diabetes Obes Metab "999/" (Suppl "*S"1S7

Insulin resistance

!


10/63

"ejala klasik ! # glukosa plasma sewaktu $ 200

mg%dl &11'1 mmol%()

=lu5osa plasma sewa5tu merupa5an hasil pemeri5saan sesaat

pada hari tanpa memperhati5an wa5tu ma5an tera5hir

*tau

"ejala klasik ! # kadar glukosa plasma puasa $ 126mg%dl &+'0 mmol%()

Puasa diarti5an pasien ta5 mendapat 5alori tambahan

sedi5itna 7 0am4

*tauKadar glukosa plasma 2 jam pada ,,"- $ 200 mg%dl

&11'1 mmol%()

TT=- dila5u5an dengan standar 6H- mengguna5an beban

glu5osa ang setara dengan 3; g glu5osa anhidrus ang

dilarut5an 5e dalam air4

*"-


11/63""

Tipe diabetes

D1 tipe 9 D1 tipe '

D1 gestasional

D1 tipe lain


12/63

&pa yan dita#ut#an da!i DM '

""#$#"$ "2

Komplikasi

A5ut roni5


13/63

(om pli#asi ut

Koma iperglikemik etodasidosis Diabeti5

oma Hiperosmoler ,on etoti5

Koma ipoglikemia -bat > insulin

"%""#$#"$


14/63

98

iabetietinopath?eading cause

of blindnessin adults

iabetiephropath

?eading cause ofend>stage renal disease

.ardiovasula

risease

troke'> to 8>fold increase incardiovascularmortalit and stro5e

iabetieuropath

?eading cause ofnon>traumatic lowere$tremitamputations

7E9( individuals withdiabetes die from %Fevents

U Prospective Diabetes Stud =roup4 Diab Res 9


15/63

"$

.ara menegahKomplikasi


16/63

Cegah

komplikasidiabetes

Kontrol

(ipid

Kontrol

HT

KontrolGlikemik


17/63

(ont!ol )li#em i#

FPG


18/63

TR#AT1#,T -+ D*AB#T#S

94 -RA? HP-=?%1*%A=#,TS


19/63

AD A/EASD conen! algo"it#m tom anage t$pe %

1#T. metformin: SU. sulfonlurea4 ,athan et al.Diabetes Care '((


20/63

ADAE#ASD. Antihperglcemic therap intpe ' diabetes. general recommendations

In/"cchi S et al Diabetes Care 2


21/63

D1 Tahap>* Tahap>***Tahap>**

=HS=HS

@monoterapi

=HS@

ombinasi '-H- =HS

@ombinasi '

-H-

@Basal *nsulin

=HS@

ombinasi /

-H-

*nsulin *ntensifI

.atatan :

94 =HS C =aa hidupsehat'4 Dinata5an gagal bila

terapi selama '>/bulan pada tiap tahaptida5 mencapai targetterapi HbA9c J32

/4 Bila tida5 adapemeri5saan HbA9cdapat diperguna5anpemeri5saan glu5osadarahRata>' hasilpemeri5saanbeberapa 5ali glu5osadarah sehari angdi5onversi5an 5eHbA9c menuntut5riteria ADA! '(9(

bila:-Tida5 terdapat insulin-

Diabetisi betul>betulmenola5 insulin- endali glu5osa belum

optimal

Iinsulin intensif. penggunaan insulin basal bersamaan dengan insullinprandial

*lgoritme engelolaan ! tipe?2,anpa ekompensasi


22/63

J32 7>


23/63


24/63

Use caution in renal orhepatic impairments

Hpoglcemia4weight gain!hperinsulinemia

M PP= 8(>;( mgEdl

M A9c (!8>9!3

PancreasRepaglinide

,ateglinide

1eglitinide

Avoid if Sr%rK'4(mgEdl: avoid in pts with=* disorders

+latulence!diarrhea

M PP= ;( mgEdl

M A9c 9!;>'

*ntestineA%ARB-S#A=*

%ontraindicated ifA?TK'4; U?,: usecaution in pts with %H+or hepatic disease

6eight gain!edema

M +B= /(>( mgEdl

M A9c (!7>9!;

Peripheraltissue

Rosiglitazone

Pioglitazone

TD

%ontraindicated ifSr%rK94; mgEdl inmen: K948 in womenor if %r%l J(>3;mlEmin: use caution inpatients with %H+!renal or hepaticdisease

Diarrhea: metallictaste

M +B= ;(>( mgEdl

M A9c 9!;>'?iver1etforminBiguanide

Use caution in elderlpts! renal or hepaticimpairments

Hpoglcemia4weight gain!hperinsulinemia

M +B= ;(>( mgEdl

M A9c 9!;>'

Pancreas

=lburide!

=lipizide!=limepiride!

%hlorpropamide

Tolbutamide

SU

PrecautionsAdverse Reaction+B=! A9c ReductionTarget -rgan-ral Agent%lass

Source. Adapted from ettervall4Sr%rC serum creatinine! %r%lC creatinine clearance! A?T C alanine transferase! PP=C post prandial glucose! +B=C

Cornell and ris o"rnal o' har$ac! ractice 2004 17 1 4

DPP *F *nhSitagliptin

Fildagliptin

Sa$agliptin

?inagliptin

DPP *F EPan5reas

M PP= ';mgEdE

M A9c (!< G 9!;

M angioedema Avoid if %D moderate!severe: avoid in ptswith %H+


25/63

Inzucchi SE JAMA !! "#$ %&' (#! ) (&

&linical Ef ficac$ of M a'o" ( "alAgent )m onot#e"ap$*


26/63

ada konsensus **%@*memperlihatkan bahwa apabila kadar*1. tidak menapai ;+/> maka tahap

berikutna adalah kombinasi dua jenisobat anti diabetik oral'

engan ditemukanna obat anti diabetikbaru seperti ?4 nhibitor> makakombinasi met=ormin? 4 nhibitorjuga merupakan pilihan kedua'

(* ,@* K-!A*


27/63

,erapi kombinasi> dimulai denganmet=ormin kombinasi -* lain> ataukombinasi dua -* lain

? !et=ormin dan sul=onilurea paling murah

? !et=ormin dan glargine paling e=ekti=

? !et=ormin dan thiaBolidinedione tidak ada e=ek

hipoglikemi

(* ,@* K-!A*

.h i = t i t


28/63

.hoie o= agents in urrentuse

ulphonlureas

!et=ormin

!eglitinides

,Cs ?gluosidaseinhibitors

*arbose

!iglitolDoglibose

osiglitaBoneioglitaBone

"lipiBide

"lilaBide"limepiride"libenlamide

epaglinideateglinide

DPP *Finhibitorvildagliptin ! Sitagliptin

+ o, to electa "ationaland effectie


29/63

+ o, to elect a "ational and effectieo"al antidiaetic com ination "egim en

nsulinresistane

E?elldeFien

!et=ormin # sulphonlureaa

!et=ormin # ,C

!et=ormin # *"

ulphonlurea # ,C

ulphonlurea # *",Cs # *"

D nh # !et=ormin%,C

lphonlurea or meglitinideG ,C: thiaBolidinedioneG *": ?gluosidase inhibito D inh: ipeptidl peotidase inhibitor

,argeting the dual endorine de=ets o= tpe 2 diabetes


30/63

nsulin


31/63

endala dalam terapi *nsulin

5 tll rendah6etergantungan

Mahalakit

dak mauH


32/63

(endala dalam te!api *nsulin

1' Iekali mulai terapi insulin> tidak bisa di stop lagi J"Persepsi ang salah! seperti N5ecanduanO obat )

1 Beri5an insulin dengan NpercobaanO 0ang5a pende5 .9Cobalah s"nti* ins"lin sela$a 1 b"lan sa:a lal" *itae)al"asi lai;

2' I untik insulin sangat merepotkanJ

" Pasien merasa tida5 sanggup sunti5 sendiri) Demonstrasi5an 5epada pasien betapa si$#lena sunti5an

insulin Beri5an insulin 9$ Ehari untu5 mengurangi

5etida5namanan

olons.y /H0 1ac.son 34 Clinical Diabetes255622"67-$54


33/63

3' IKegagalan terapi adalah kesalahan sayaJ "sunti5an insulin sebagai hu5uman 5arena 5egagalan pribadi)

elas*an bah


34/63

Penunaan insulin pada

diabetes D1 tipe 9 E D1 gestasional E D1 tipe lain D1 tipe ' .

-bat oral gagal

*nfe5si dan pena5it berat "PL! stro5e)Hamil

-perasi besar

=agal gin0al G gagal hati

oma hipergli5emia

%6


35/63

Bagaimana cara memulai insulin


36/63

*nsulin can be initiated at any tim e

Traditionally0 insulin has been reserved as the last line o&

therapy9

9Ho:ever0 considering the bene&its o& normal glycemic status0

insulin can be initiated earlier and as soon as possible

*nadeQuate?ifestle

@ 9 -AD @ ' -AD @ / -AD

*,*T*AT# *,SU?*,


37/63

Strateg of insulin treatment


38/63

Li5a gula darah puasamening5at

=una5an insulinbasal

Li5a gula darah sesudah

ma5an mening5at

=una5an insulin

bolus

=una5an insulin

bolus

Li5a gula darah puasadan sesudah ma5anmening5at

=una5an insulinpremi$

Atau tambah5aninsulin basal padaterapi -AD

Atau mulai terapibasal bolus

er*eni et"n:"* #ra*tis tera#i ins"lin #ada #asien diabetes 2011


39/63

8(

@.-!@*,-


40/63

%*+),*&*-)%*- ,*()"!* ."!/(0 &*(

b*1

(!1

&!1

+!1

+!1

++1

-+1

-!1

#!1

(!1

&!1

Kontribusi kadar glukosa puasa

Kontribusi kadar glukosa prandial

Kontribusiterhadap

3b*1

4

!onnier ( et al' iabetes .are 20

(ont!ibusi #ada! lu#osa puasa dan lu#osa p!andial te!hadap+b&1c

89

N+* TH# +AST*,= +*RSTOSTART 6*TH BASA? *,SU?*,

, iti t t t %th &D& d .&/D


41/63

,e- position statem ent o% the &D& and .&/D onm anaem ent o% hype!lycem ia in type 2 diabetes

n!ucci S"# et al$ %ia&etologia$ 2'12

i55 i i 5 li b l id d i " )


42/63

,ime o= da &hours)

400

300

200

100

0

06'00 06'0010'00 14'00 18'00 22'00 02'00

:lasmaglu4ose&mg%dl)

ormal!eal !eal !eal

20

15

10

5

0

:lasm

agl u

4ose&mmol%l)

Sunti55an 9( iu ?evemir se5ali sebelum tidur4 Atur dosisna "@/ atau >/)setiap / hari sampai =DP mencapai target .J 9(( mgEd? "Per5eni '(99)

perglaemia due to an inrease in =asting gluose

,2!

Fi t2e Fasti*g Fist

roFle ,2!=DP! mencapai target=DP! mencapai target


43/63

Leemi !se Titati* Gide)i*es3-0-3 A)git2m

!se Adstme*t ' #ac2 Am

Patients who e$perienced hpoglcemia reduced their dail dose b / units

FPG taget a*ge70-0 mg/dL

FPG


44/63

AFTE0 FASTIN 1 1 LU &( SE + AS BEEN &( N T0( LLED 2 T+ EN3 + AT

.ek "> i= high goes to Aasal Aolusor swith

toremiL


45/63

Makan

2agi

Makan

Siang

Makan

Malam

Sebelum tidur

3e4emir

5o4o6apid

Insulin endogen

))))

))))@"!@ A**(?A-(M

elebihan .

94 Sangat ideal! dapat menghasil5an terapi ang menerupaipro&l insulin endogen

'4 Sangat mudah mengatur dosis insulin basal maupunbolusna

elemahanna ./4 Pasien tida5 menu5aina 5arena 8 $ sunti5

84 Pasien harus mengguna5an ' 0enis insulin "berisi5o pasiensalah sunti5) dan biaa terapi lebih mahal

/ ti## 10 i i # li b l tid &t d i 3 t 35T #k I ' k iN 0 id di i k )% 4 i *


46/63

,ime o= da &hours)

400

300

200

100

0

06'00 06'0010'00 14'00 18'00 22'00 02'00

:lasmaglu4ose

&mg%dl)

ormal!eal !eal !eal

20

15

10

5

0

:lasmag

lu4ose&m

mol%l)

/unti##an 10 iu e$em i! se#ali sebelum tidu! &tu! dosisnya 3 atau 435setiap 3 ha!i sd )DP m encapai ta!et )DP 04110 m d Pe!#eni 20065

perglaemia due to an inrease in =asting gluose

T2DM

Tam a#kan In'eki N oo0apid di etiap m akan )%-4 i!*!nt!k m engendalikan 1 !la da"a# % 'am 55 m encapai

ta"get 6 789 m g/dL )5e"keni %994*

;asa) ;)s B*cept de*ga* Leemi - &$apid

Proile 825


47/63

!akanagi

!akaniang

!akan!alam

ebelum tidur

nsulin endogen

))))

egimen remiL

ovo!iL 2 L sehari &mulai 3 iu)



elebihan .

Sangat disu5ai pasien 5arena cu5up mengguna5an 9 0enis insulin dan 90enis pen "Data Diabcare '((7! pada 97'< pasien *ndonesiamenun0u55an premi$ paling bana5 diguna5an)

elemahanna .

Pengaturan dosis 5urang e5sibel


48/63

elamat menobaH'


49/63

(o!elasi +ba18 denan )ula Da!ah

"luose omeostasis


50/63

*s the bodNs ellsuse gluose> bloodlevels deline'

(ow blood gluosestimulates thepanreas to releasegluagoninto thebloodstream'

nsulin stimulates theuptake o= gluoseinto ells and storageas glogen in theliver and musles'

nsulin alsostimulates theonversiono= eLess gluoseinto =at=or storage'

igh blood gluosestimulates thepanreas to releaseinsulin'

ntestine

7hen a person eats>blood gluose rises'

anreas

(iver

9at ell

Ke: "luose

"luagon

a,he stress hormoneepinephrine and otherhormones also bring

Aloodvessel

"luagon

"luagon stimulatesliver ells to breakdown glogen andrelease gluose intothe blood' a

Alood gluose beginsto rise'

nsulin

nsulin

!usle

"logen

2 2

3 3

3

4 4

55

6 6

++

11

l i l d d l


51/63

1 l$cem ic &ont"ol: 0ecom m ended goal

94 =lobal guideline for tpe ' diabetes clinical guidelines tas5force "Brussels. *D+!'((;)'4 ,athan D1 et al. Diabetoloia'((:8'94/4 http.EEwww4aace4comEpubEodimplementationEroadmap4pdf

Measurement 5ormal I78" A7A9EAS7 AACE( 2E6KE5I

A"c: :$; :$-; :7; :$-; : 7 ;

8asting Gluc :"00 :""0 90


52/63

+isto!y o% insulin

A*ima)*s)i*Pepaati*s

$ecmbi*a*tHma**s)i*

$apid-acti*g

*s)i* A*a)gs

;asa)*s)i* A*a)gs

&e> Ge*eati**s)i* A*a)gs

s)ati*' *s)i*;


53/63

Human *nsulin

Analog *nsulin

$$


54/63

+um an *nsulin

Actrapid

*nsulatard>1onotard

1i$tard

$?

(elem ahan +um an *nsulin &ct!apidM i9ta!d5


55/63

(elem ahan +um an *nsulin &ct!apidM i9ta!d5

Time "h)

Baselinelevel

Human insulin

S% in0ection

,ormal insulin secretionat mealtime

%hangeinserumi

nsulin

eriod o= unwantedhpoglemia

eriod o= unwanted

hperglemia

uman nsulin *Mdisuntikkan 30 menit

sebelum makan

l h li l d " )


56/63

elemahan Human *nsulin *nsulatard ",PH)

tida5 be5er0a '8 0am

emili5i punca5 risi5o no5turnal hipo sangat tinggi

Absorbsi insulin bervariasi! bah5andi pasien ang sama5endali gula darahtida5 terpredi5si


57/63

*nsulin &nalo

*spart

etemir

?ispro

=lulisine =largine

$!


58/63

(


59/63

truktur kimia uman nsulin

Thr

Glu

Lys

ValPhe

Asn

Glu

Leu

Gln

Tyr

LeuSerCysIleSerCys

Cys

Gln

Glu

Val

Ile

Gly

Tyr

CysAsn

Lys

ThrTyr

PhePhe

ArgGly

GluGly

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

Val

Leu

His

SerGly

Cys

AsnGln LeuHisA1

*21

*1

A2P

C14fattyacidchain

(Myristicacid)

Thr

Pro

Asp

(evemir &nsulin etemir)ovoapid &nsulin *spart)

Pro


60/63

Makan

2agi

Makan

Siang

Makan

Malam

Sebelum tidur

3e4emir

5o4o6apid

Insulin endogen

))))

))))

roFl nsulin *nalog sangat mirip dengan nsulin @ndogen

5o4oMi=


61/63

P!o%il %a!m a#o#ineti# insulin analo yan lebih m i!ip insulin alam i sehina

m enhasil#an : .%e#ti$itas (eam anan dan Flexibility lebih bai# dibandinhum an *nsulin

#fe5tivitas .

Superior mengendali5an =D ' 0am pp

Superior mengendali5an =D puasa

Superior mengendali5an HbA9c

eamanan Risi5o Hipogli5emi lebih minimal

+le5sibilitas 6a5tu penunti5an lebih e5sibel "tida5menunggu /( menit)

nsulin *nalog vs uman nsulin


62/63

tart (evemir

-.@ dail

10 Mpada makan malam atau sebelum tidur

Ta5e Home 1essages


63/63

Ta5e Home 1essages

94 D1 tipe ' adalah pena5it 5roni5 ang progresif

'4 1emulai inisiasi dengan insulin analog basal! a5an bisa mencapai optimal +P=

/4 endali gli5emi5 ang bai5 sangat penting untu5 mencegah 5ompli5asi84 Titrasi dosis insulin dila5u5an sesuai algoritma />(>/ "perlu S1B=) sehingga risi5o

hipogli5emia dapat dite5an

;4 #du5asi sangat penting sebelum selama terapi insulin

4 1ulailah dengan mengendali5an gula darah puasa!

34 Setelah =DP mencapai target "7(>99( mgEd?) selama / bulan namun HbA9c masihtinggi! segeralah menambah5an penunti55an bolus "terapi basal>bolus) ataumengganti terapi dengan premi$ insulin "untu5 pertimbangan ang lebih simpeluntu5 pasien)

74 Setelah / bulan mengguna5an premi$ ' $ sehari tida5 0uga mencapai target HbA9csegeralah mening5at5an premi$ men0adi / $ sehari atau mengguna5an terapi Basal>Bolus

Documents

Tata Laksana Diabetes Melitus