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Talla Baja Lesiones del tallo hipofisiario
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ATENEO CLÍNICOATENEO CLÍNICO
TALLA BAJA – LESIONES TALLA BAJA – LESIONES DEL TALLO HIPOFISARIODEL TALLO HIPOFISARIO
Drag Elena HernándezDrag Elena HernándezAsistente de Endocrinologìa Hospital de Clìnicas Asistente de Endocrinologìa Hospital de Clìnicas
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAFP: GS, sexo masculino, 13 años 5 meses, San Carlos
FC a Endocrinología Pediátrica: 9/8/07
MC: talla baja
AEA y EA:
Control de talla hasta los 9 meses
2 años enlentecimiento del crecimiento
Etapa escolar: primero de la fila
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA3/06 12 años 1ª consulta a endocrinólogo: - talla 128 cm, peso 27,5 k - no adrenarquia ni inicio de pubertad - Ex paraclínicos6/06 Visto en policlínica de talla baja8/07: Endocrinología pediátrica- No cefalea ni trastornos visuales- Niega polidipsia, poliuria, trastornos en termoregulación, del apetito- Aparición de vello pubiano a los 12 años- Crecimiento testicular a partir de 12 años- Sequedad en piel, no astenia, no constipación- No mareos con ortostatismo, no intolerancia al ayunoprolongado
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAAntecedentes pre y perinatales: producto de 3° gesta, EBT, EBC. RN de término, parto normal,
PN 3100 gr, Talla 48 cm. Apgar 9 al minuto, 10 a los 5 minutos.
No patología perinatal.
Antecedentes madurativos: buen desarrollo – cursa 2do. año liceal con buen rendimiento
AP: Herpes labial. No corticoides. Niega patología renal, digestiva, cardiovascular o pulmonar.
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
AF: talla madre 155cm
talla padre 162 cm
3 hermanos sexo femenino 25 años, talla 153 cm,
menarca 12 años
sexo masculino, 21 años, talla 165 cm
sexo femenino 7 años, talla ?
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAExamen Físico:
Lúcido, algo retraído, aspecto y voz infantil
Peso 31,5 kg < p3
Talla 135 cm < p3
PS 68 cm
PV 67 cm
Brazada 136,5 cm
Talla materna 155 cm
Talla paterna 162 cm
Talla Diana 165 cm 10
Zscore: - 2,85
VC: 4,47 cm/año(27/06/2006 - 09/08/2007)
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Piel y mucosas: piel muy seca, descamante en MMII y codos. Temperatura acorde a la ambiental. Mucosas normocoloreadas. No lesiones
Cuello: tiroides palpable, no adenomegalias.
Linfoganglionar: no adenomegalias
CV: RR 86 cpm, no soplos. PA decúbito 90/60, al minuto y 3 minutos 90/60
Examen Físico:
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
l No ginecomastiaPP: s/pNo vello axilar. Crestas, olor sui generisTestículos derecho 8 cc, izquierdo 7cc. Pene con glande algo violáceo, no vena dorsal.Vello pubiano Tanner IIMMII: s/pOA: s/p
EN SUMAEN SUMA
- Sexo masculino, 13 años 5 meses
-Talla baja
-Velocidad de crecimiento en el percentil 10
- Pubarquia
- Pubertad Tanner 2
PARACLINICAPARACLINICA
EDAD CRONOLÓGICA: 13a 2d
EDAD ÓSEA: 12a 6m
PARACLINICAPARACLINICA11/7/06
TSH 5.37 uUI/ml ( 0.27-4.2)
T4L 0.93 ng/dl (0.93-1.70)
19/9/06
TSH 2.21 uUI/ml
T4L 1.38 ng/dl
10/8/07
TSH 3,13 uUI/ml
T4 L 1,03 ng/dl
PARACLINICAPARACLINICA10/8/07
Na+ 151 meq/l (135-148) K+ 4.1 meq/l (3.5-5.5) Ca+ 1.18 mmol/l (1.13-1.31)
Hemograma, glicemia, VES, Enzimograma HepáticoF.Renal normales
7/7/06 Ex orina: normal
Gasometría venosa:normal
22/12/06 Ac antigliadina y Ac Antiendomisio: negativos
PARACLINICAPARACLINICA13/7/06
Prueba de estímulo de GH con clonidina:
0.40 ng/ml Basal
0.13ng/ml 30 min.
0.64ng/ml 60 min.
2.40ng/ml 90 min.
1.90ng/ml 120 min.
PARACLINICAPARACLINICA14/8/06
IGF 1: 100 ng/ml (143-693)
IGFBP3: 3 ug/ml (2.7-8.9)
19/1/07 Prueba de estímulo de GH con L-Dopa:
0.1 ng/ml Basal
0.1 ng/ml 30 min.
0.09ng/ml 60 min.
0.76ng/ml 90 min.
PARACLINICAPARACLINICA16/8/07
Cortisol: 6,8 ug/dl (5-25)ACTH: 29,3 pg/ml (indetec. A 66,8 niños entre 10 y 14 años)
Prolactinemia: 5,2 ng/ml (3-23) 28/09/07Cortisol: 17,4 ug/dlACTH: 35,4 pg/ml
PARACLINICAPARACLINICA1/7/07 RMN DE CRÁNEO:Se identifica la silla turca de forma y tamaño habituales. En su interior se observa la glándula hipofisaria asimétrica, con disminución volumétrica del sector izquierdo de la glándula. No identificamos la neurohipófisis.El tallo pituitario está bien centrado, con engrosamiento nodular del mismo en su sector proximal, el cual alcanza 5 mm, siendo delgado en el resto del trayecto. Luego de la administración del contraste se observa realce homogéneo. EN SUMA: ENGROSAMIENTO NODULAR DEL TALLO PITUITARIO. NO PODEMOS DESCARTAR HISTIOCITOSIS X
PARACLÍNICAPARACLÍNICA5/9/07
DETERMINACIÓN CUANTITATIVA DE BHCG PLASMÁTICA:< 2 mUI/ml
DETERMINACIÓN DE ALFAFETOPROTEÍNA PLASMÁTICA:2,2 ng/ml VN (<8.1 ng/ml)
INTERCONSULTAINTERCONSULTA
Oncología PediátricaPara descartar Histiocitosis de células de Langerhans:Se solicita centellograma óseo el cual es informado como normal.
PROBLEMAS DEL PACIENTEPROBLEMAS DEL PACIENTE
- Talla baja en un paciente con pubertad Tanner 2- Déficit severo de GH- Lesión nodular del tallo hipofisario- Etiología?- Tratamiento con GH - oportunidad?
LESIONES DEL TALLO HIPOFISARIO
ETIOLOGÍAETIOLOGÍAQUÍSTICAS
CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO
NEOPLÁSICAS (1ª y 2ª)
INFLAMATORIAS
INFECCIOSAS
TIPO DE TIPO DE LESIONESLESIONES
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA NIÑOS: Trastornos congénitos y del desarrollo, lesiones quísticas, tumores primarios (craneofaringiomas, gliomas hipotalámicos, tumores embrionarios),
Histiocitosis.
ADULTO JOVEN: Adenomas hipofisarios, Meningiomas, enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumores primarios.
AÑOSO: CONSIDERAR METÁSTASIS
CUALQUIER CAUSA A CUALQUIER EDAD
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
QUÍSTICAS: -Craneofaringiomas
-Quiste de la bolsa de Rathke
-Quiste epidermoide
-Quiste dermoide
-Quiste de aracnoides
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALCONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO - Hipoplasia pituitaria
- Ectopía pituitaria posterior
- Hipoplasia o ausencia de tallo
- Duplicación hipofisaria
- Quiste de la bolsa de Rathke
- Malformaciones vasculares del tallo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TUMORES PRIMARIOS: Craneofaringiomas
Tumor de células germinales Glioma Meningioma Gangliocitoma Cordoma Schwanoma Tumor de células granulares
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
LESIONES INFLAMATORIAS: Hipofisitis linfocitaria Hipofisitis granulomatosa Sarcoidosis Histiocitosis Tuberculoma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OTRAS LESIONES: Leucemia-linfoma
Metástasis
E T I O L O G Í AE T I O L O G Í A
CLÍNICACLÍNICADEPENDE DE : - TOPOGRAFÍA - EXTENSIÓN LOCORREGIONAL - RITMO DE CRECIMIENTO - EDAD
DISFUNCIÓN HORMONAL DE ADENOHIPÓFISIS (compromiso de péptidos hipotalámicos liberadores de hormonas hipofisarias, compresión de adenohipófisis). En niños: déficit de GH, retraso puberal, pubertad precoz (tumores de células germinales, gangliocitomas)
DISFUNCIÓN DE TALLO, O DE NEUROHIPÓFISIS (compresión o infiltración del tallo, neurohipófisis, hipotálamo). Hiperprolactinemia, diabetes insípida.
CLÍNICACLÍNICASÍNTOMAS VISUALES Y NEUROLÓGICOS - compromiso quiasmático, prequiasmático y post quiasmático, del seno cavernoso. - Cefalea (distorsión del diafragma selar, irritación de la dura paraselar, aumento de la presión intracraneana, meningitis)
DISFUNCIÓN HIPOTALÁMICA (trastornos del apetito, termoregulación, función autonómica)
ASINTOMÁTICO: HALLAZGO IMAGENOLÓGICO
TRASTORNOS DEL DESARROLLO HIPOTALMO- HIPOFISARIO
MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA REGION SELAR Y SUPRA SELARREGION SELAR Y SUPRA SELAR
DIAGNÓSTICO: en niños adolescentes y jóvenes TOPOGRAFIA: hipófisis, tallo pituitario, estructuras nerviosas supraselares y hueso esfenoidalDE HIPOFISIS E HIPOTALAMO
afectan separadamente antero y posterohipófisis porsu diferente origen embriológico.El tallo presenta anomalías aisladas y combinadas con la hipófisis.
AGENESIA E HIPOPLASIA AGENESIA E HIPOPLASIA HIPOFISARIAHIPOFISARIA
AGENESIA DEL LOBULO ANTERIOR: excepcional HIPOPLASIA: más frecuente y se asocia por lo general con hipoplasia del hipotálamo AGENESIA E HIPOPLASIA DEL LOBULO POSTERIOR AGENESIA E HIPOPLASIA COMBINADAS DE AMBOS
SECTORES DE LA HIPOFISIS
ECTOPÍA DEL LÓBULO ECTOPÍA DEL LÓBULO POSTERIORPOSTERIOR
Es rara pero más frecuente que la ectopía del lóbulo anterior Deficiencia de GH aislada, o asociada a déficits múltiples de otras hormonas hipofisarias RMN en T1: pequeño nódulo con alta señal de intensidad, en la eminencia media, en el piso del tercer ventrículo El tallo pituitario a veces se visualiza solamente luego de la inyección de contraste
ECTOPÍA DEL LÓBULO ECTOPÍA DEL LÓBULO ANTERIORANTERIOR
Excepcional Topografía: cisterna supraselar o sobre el tallo pituitario
NEUROHIPOFISIS ECTÒPICA
NEUROHIPOFISIS ECTÒPICA
ENGROSAMIENTO DEL TALLO IDIOPATICO
Duplicación hipofisaria
Ectopía del lóbulo
posterior
QUISTES DE LA BOLSA DE QUISTES DE LA BOLSA DE RATHKERATHKE
Mayor frecuencia en adulto (edad media 38 Mayor frecuencia en adulto (edad media 38 años)años)
La mayoría intraselares y asintomáticos, La mayoría intraselares y asintomáticos, en la tercera en la tercera parte puede haber parte puede haber extensión supraselarextensión supraselar
TC: áreas quísticas de baja densidad, TC: áreas quísticas de baja densidad, realce de la cápsula, realce de la cápsula, RMN apariencia RMN apariencia variablevariable
Tratamiento: observación, o drenaje Tratamiento: observación, o drenaje quirúrgico con o sin quirúrgico con o sin excisión parcialexcisión parcial
Recurrencia es relativamente baja Recurrencia es relativamente baja
QUISTES EPIDERMOIDES, QUISTES EPIDERMOIDES, DERMOIDES DERMOIDES
• Congénitas (selar, supraselar o paraselar) • < 2% de tumores intracraneanos• Hipointensas en T1, hiperintensas en T2• Dependiendo de contenido de calcio y grasa, pueden ser hiperintensos en T1
QUISTES ARACNOIDESQUISTES ARACNOIDES
• Supraselares, raro intraselares
• Usualmente indistinguibles de los quistes de la bolsa de Rathke.
• RMN: masa con señal de intensidad correspondiente a LCR
Lesiones Inflamatorias
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANSLANGERHANS
o Incidencia en niños: 3-5 casos por millón o Presentación en sitio único: 1) mucosa oral y piel 2) óseo: lesión lítica craneal, fémur, costillas, vértebras, húmero 3) ganglios linfáticos (cervicales, mediastinales)o Presentación como enfermedad multisistémica: 1) hígado y bazo 2) pulmonar (poco frecuente en niños)
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANSLANGERHANS
3) Médula ósea 4) Gastrointestinal 5) SNC: diabetes insípidao Presentación en sitios especiales: Enfermedad ósea multifocal, o compromiso de etmoides, esfenoides, órbita, hueso temporal (> riesgo de compromiso del SNC)
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANSLANGERHANS
o Presentación en adultos: Diabetes insípida es el síntoma más frecuente, puede comenzar en la niñez.
En las series de Clínica Mayo en niños y adultos, 42 de 44 pacientes con DI, tenían compromiso de otro órgano (68% hueso, piel 57%, pulmón 39%, ganglios linfáticos 18%)
o Diagnóstico: centellograma óseo, biopsia de lesiones sospechosas
RM: engrosamiento del tallo con tinción del mismo post contraste
oTratamiento: enf. multisitémica, ósea multifocal: QMT
HISTIOCITOSIS
HIPOFISITIS HIPOFISITIS LINFOCITARIALINFOCITARIA
• Más frecuente en el adulto joven, raro en el niño•Enfermedad autoinmune más frecuente en la mujer en el período peri o postparto• Clínica: cefalea, trastornos visuales, amenorrea,hipopituitarismo, diabetes insípida Asociación con otras enfermedades autoinmunes
HIPOFISITIS HIPOFISITIS LINFOCITARIALINFOCITARIA
• RMN: engrosamiento del tallo hipofisario, agrandamiento de la hipófisis, realce intenso con contraste• RMN: La normal hiperintensidad en T1 de la neurohipófisis puede estar ausente Puede mejorar clínica e imagenológicamente con esteroides
HIPOFISITIS
Hipofisitis
HIPOFISITIS
SARCOIDOSISSARCOIDOSIS Puede determinar hipofisitis granulomatosa junto con infecciones fúngicas, BK, histiocitosis de células de Langerhans (1% de masas selares) Compromete el SNC en el 5% de casos Raramente da compromiso hipotálamo-
hipofisario aislado, si bien el engrosamiento del tallo no es raro en pacientes con compromiso del SNC Sitios predilectos: leptomeninges,
especialmente de región selar y supraselar (tallo, quiasma óptico, hipotálamo) RM: engrosamiento del tallo, imagen nodular de
aproximadamente 1cm. a dicho nivel o en hipotálamo inferior, se tiñe en forma intermedia con contraste.
SARCOIDOSIS
TUMORES PRIMARIOS
TUMOR DE CÉLULAS GERMINALESTUMOR DE CÉLULAS GERMINALES Intracraneales: <1% de neoplasmas Intracraneales: <1% de neoplasmas intracraneanos, en niños constituyen hasta intracraneanos, en niños constituyen hasta un 6,5 %.un 6,5 %.
Topografía más frecuente: región pineal y Topografía más frecuente: región pineal y supraselar. Menos frecuente: intraselarsupraselar. Menos frecuente: intraselar
Incluye: germinomas (los más frecuentes), Incluye: germinomas (los más frecuentes), carcinoma de células embrionarias, teratomascarcinoma de células embrionarias, teratomas
Más frecuentes en <20años, y en el sexo Más frecuentes en <20años, y en el sexo masculinomasculino
Diabetes insípida en 80%, hipopituitarismo, Diabetes insípida en 80%, hipopituitarismo, trastornos visualestrastornos visuales
TUMOR DE CÉLULAS GERMINALESTUMOR DE CÉLULAS GERMINALES
Pubertad precoz RM: márgenes definidos, realce con RM: márgenes definidos, realce con contraste contraste prominente prominente (germinomas)(germinomas) RM: engrosamiento del tallo, ausencia del RM: engrosamiento del tallo, ausencia del punto punto brillante brillante de neurohipófisis en T1.de neurohipófisis en T1. RM: T1 hipointenso o isointenso – T 2 RM: T1 hipointenso o isointenso – T 2 intensointenso Teratomas: diferentes intensidades de señal Teratomas: diferentes intensidades de señal
(grasa y (grasa y calcificaciones) calcificaciones)
DISGERMINOMA
CRANEOFARINGIOMAS 2 a 4% de neoplasias intracraneanas
10% de tumores del SNC en niños (causa más frecuente de tumor selar en niños
2 picos de incidencia: 5-20 años y sexta década
75% efecto de masa, 93% de niños tienen déficit de GH, 25% diabetes insípida
la mayoría supraselares (15% intraselares)
Calcificación tumoral: 70-90% de niños y 40-60% de adultos
CRANEOFARINGIOMASRMN:
- Mixtos sólido- quísticos.
- Quístico: alta intensidad de señal en T1 (sin contraste), por su contenido lipídico, hiper intenso en T2.
- Sólido: en T1 isointenso, T2 escasamente hiperintenso.
Se tiñe intensamente con contraste.
Tratamiento - Quirúrgico: la mayoría por abordaje subfrontal 10-40% de recurrencia (s/t pacientes más jóvenes)
- RDT postoperatorio.
CRANEOFARINGIOMA QUISTICO
HAMARTOMAS
- Tumor embrionario
- Topografía: región infundibular del 3er. Ventrículo, Tuber Cinereum
- Clínica: Pubertad precoz
RMN:
- imagen de 1 a 2 cm de diámetro. T1 isointenso, T2 hiperintenso. Tiñe poco o no tiñe con contraste
MENINGIOMA
- Origen: duramadre y aracnoide. Contactan con el hueso y con frecuencia lo invaden.
- Más frecuente en el adulto y añoso, excepcional en niños
Predomina en el sexo femenino
RMN:
- T1 y T2 isointenso. Se tiñe intensamente con Gadolinio
GLIOMA
- La mayoría son astrocitoma pilocíticos.
- Más frecuente en niños
- Casos avanzados invaden quiasma, cisterna supraselar e hipotálamo
RMN:
- engrosamineto del tallo . Se tiñe intensamente con contraste.
HALLAZGOS RM
Específicos- Lesión quística -Meningioma -Cordoma -Gangliocitoma -Glioma del nervio óptico
No específicos
Adulto joven Tumor neuronal primario -Hipofisitis - Sarcoidosis -Granuloma de cel gigantes Histiocitosis - Hematológicos maligno - Tuberculoma
Adulto mayorMetástasis - Hematológicos
malignoS - Tuberculoma
Niños Lesión quístico -Tumor neuronal
primario – Hematológicos - Histiocitosis maligna - Tuberculoma
Tallo pituitario engrosadoSI NO
Enfermedad sistémica - Sarcoidosis - Histiocitosis -
Tuberculoma – Metástasis – hematolológicas malignas
Aislado: - Hipofisitis Linfocítica - Granuloma de Células gigantes – Puede ser aislado:
Sarcoidosis - Tuberculoma
Realce Periventricular/leptomeningo: Del área endémica: tuberculoma -
Sarcoidosis
Embarazo/postparto: Enfermedad autoinmune: hipofisitis
linfocitaria