Tahicardii ventriculare

  • Published on
    03-Jan-2016

  • View
    28

  • Download
    6

DESCRIPTION

tahicardii

Transcript

Curs 19 Tahicardii ventriculare

NAV doar partea MEDIE poate da ritmul JONCTIONAL (doar aici exista celule p)Tipuri de TV:1. Durata TV: sustinute (>30 sec)/ nesustinute (< 30 sec) Ventriculul are o protectie endogena impotriva reintrarii (exista zone functional diferite) --- se depolarizeaza OMOGEN dinspre endo spre epicard Atriul se depolarizeaza longitudinal (favorizeaza reintrarea) Extrasistolele v TV NESUSTINUTE

2. Morfologia QRS: Monomorfe / polimorfe Monomorfe morfologie permanent aceeasi pe parcursul TV Polimorfe morfologia se schimba

Forme speciale de TV polimorfe:a) Tahicardia bidirectionala alternanta morfologiei QRS intoxicatia digitalica + CPTV (T catecolaminergica polimorfa ventriculara)b) Torsada varfurilor necesita trigger postdepolarizarea precoce (vezi QT lung)

Forma speciala de TV monomorfa Tahi prin reintrare in ramuri impulsul circula prin ramul drept si se intoace prin cel stang CMP dilatativa!!! aspect de BRS

3. Flutterul V TV monomorfa rapida4. FiV moarte subita cardiaca, nu se recupereaza NICIODATA spontan

SUBSTRATUL TV: MAI IMPORTANT CA TIPUL: Majoritatea apar pe cord bolnav (anomlie cardiaca) Maj au ca mecanism MICROreintrarea Boala coronariana SECHELE de IMA Cord dilatat EXCEPTII: TV PE CORD NORMAL STRUCTURAL TV in substrat ischemic ACUT (IMA) mecanism complet diferit de forma cronica (reintrare). Acum TV se produce prin automatism crescut Multe TV sunt determinate de activitate triggered. Triggered ectivity early (faza3), delayed (faza 4)

TV pe cord NORMAL:1. Forma nesustinuta descrisa de Gallavardin, forma sustinuta descrisa de Parkinson si Papp Bine sustinute hemodinamic Declansate de triggered activity sensibile la adenozina si verapamil (daca pac are TV pe cord BOLNAV ---- TV ---- FiV-----prin stimulare simpatica) In restul TV verapamilul e strict interzis --- fatal Aspect de BRS si QRS > 110o (ax la dreapta) origine TV: tract de ejectie al VD

2. Originea TV e pe fasciculul inferoposterior al f stg tahicardie fasciculara BRD cu axa la stanga

Rasunetul hemodinamic PROGNOSTIC Oligurie Angina Decompensare cardiaca Soc

EXTRASISTOLE VENTRICULARE: Nu sunt marca de boala cardiaca (nici TV nesustinuta si nici ExV) Nu sunt mereu benigne Numar crescut la persoane cu IC --- scade performanta ---- tratam cu ablatie Pot masca TV sustinuteFuziunea marca de TV Depolarizarea concomitenta din 2 parti (v si sv) La mijloc intre ritm de baza si ExVIntervalul de cuplare constant (intervalul de timp dintre bataia precedenta si Ex) caracter de baza a unei extrasistole Monofocale (acelasi focar)Interval de cuplare variabil PARASISTOLIE TV parasistolica In V exista un focar de TV cu bloc unidirectional (bloc de iesire) pulseaza permanent dar ies numai unele impulsuri QRS cu aceeasi morfologie cu interval de cuplare variabil = parasistolie Intervalul dintre Ex (intervalul INTERECTOPIC) multiplu al ciclului de baza al tahicardiei (Ex mascheaza TV parasistolica)

Tahicardiei ventriculare ii e caracteristica REGULARITATEA! nu exista nicio TV complet neregulata!TV instalate recent si de scurta durata sunt neregulate.TV relatia intre ritmul sinusal si cel ventricular: Conducere retrograda Ritmul ventricular inhiba complet ritmul SV Disociatie atrio-ventriculara!!!!! impulsurile A si V se intalnesc in NAV si se anuleaza reciproc astfel ca A si V bat separat. Clinic SEMNUL LOVITURII DE TUN! pulsatii ample ale pulsului jugular in momentul ciocnirii in NAV TV QRS de tip ventricular larg, > 120 ms Tahicardii cu complex QRS larg: TSV cu fascicul accesor pasiv TSV antidromica cu BR preexistent sau cu aberanta TV TPSV antidromica cu fascicul Mahaim TPSV antidromicaDaca vedem pe ECG o tahicardie cu QRS larg:1. Cu prabusire hemodinamica soc, sincopa, angina SOC ELECTRIC EXTERN!!! sa fie suficient de PUTERNIC (minim 100 Jouli (ws) BIFAZIC) si sa fie SINCRON cu portiunea terminala a QRS (daca picam cu impulsul pe QT lung sau T bagam pacientul in FiV daca nu e sincron ) In FiV soc asincron de 200-300 jouli (energie maxima)

2. Fara rasunet hemodinamic Ganditi inainte de a actiona:A. Pacient cu BRS / BRD preexistent cu TPSVB. Tahicardie antidromicaC. Pacient cu fascicul accesor pasiv ritm rapid si NAV blocat conducere pe fascicul accesor (care nu are capacitate de filtrare astfel ca atunci cand frecventa atriala e mare conduce f multe impulsuri si poate duce la FiV)D. F RAR Fascicul Mahaim PR normal si unda deltaE. Fenomen tranzitor si functional: TPSV foarte rapida si gaseste o ramura in per refractara (nu e BR ci e bloc functional dependent de frecventa bloc electric prin refractaritate) ABERANTA de conducere!!Aberanta 3 cauze principale:1. Impulsul soseste pe o structura subiacenta in perioada refractara absoluta bloc de faza a3a blocare semnal cea mai lunga perioada refractara o are ramura dreapta (cel mai frecvent apare aberanta cu BRD) Perioada refractara se modifica in functie de ciclul precedent (ciclu scurt perioada refractara scurta, ciclu lung cu refractarite lunga)

2. Aberanta la impuls TARDIV - bloc de faza a 4a in FiA Impuls f tardiv cu celule Purkinje depolarizate partial- se blocheaza celula

3. Conducere ascunsa in ramuri Prima bataie e condusa cu aberanta la V cu BRD impulsul merge prin stanga si penetreaza RD retrograd si urmatorul impuls la fel si tot asaTrebuie diferentiata TV de TPSV cu aberanta de conducere!!TVTPSV

Morti subite in familie+-

Antecedente de IM-+

ARVD+-

Sd de preexcitatie+-

Miocardita+-

Zg de Tun + Z1 intesitate variabila+-

Morfologia QRS:1. Aberanta cu BRD - Trifazic RsR in V1 si supraunitar (R/S) in V6 TV: monofazic, bifazic (QR), subunitar in V6

2. Aberanta cu BRS RR in V6 (monofazic) TSV r in V1 (f mica, ingusta, ascutita) TV qR in V6, R in V1 larga, crosetata

80% din tahicardiile cu QRS larg sunt TV!!!!

Tahicardie cu QRS larg

EKG in 12 derivari

Hemodinamic stabil

TSV cu BR TSV cu preexcitatie TVProtocol TSV Flecainida, procainamida AmiodaronaAmiodarona perfuzie centrala. Da iritatie venoasa, solventul (alcool) da hTATV XILINA in TV din IMA!! Xilina nu mai are importanta in TV tardiva

Torsada varfurilor: Doze mici de chinidina idiosincrazie Sd de QT lung Sd de QT lung dobandit eritromicina, inhibitoare de pompa de protoni, antidepresive, motilium, antialergice Tratament: stimulare rapida, sulfat de magneziu (MgSO4)

Medicatia antiaritmica

3 indicatii de tratament antiaritmic:1. Scaderea debitului cardiac Asincronism (TV multifocala, FiV) Bradicardie (contractii rare) Tahicardie (contractii frecvente) efect Bodwitch (Treppe)2. Exista posibilitatea de a degenera intr-o aritmie mai grava3. Determina staza vasculara FiA trombi emboliiTratarea aritmiei pe baza ECG omoara pacientul!!!Gambitul sicilian medicul trebuie sa gandeasca aritmiaAritmia: Tipul: reintrare/automatism crescut Ce a precedat aritmia Mecanismul ionic Parametrul vulnerabil celularSotalolul se prinde de canal la frecvente joase si ramane acolo!CAST cardiac arrhythmia suppression trial pt medicatia 1c flecainida/encainida. Premisa CAST peste 10 ExV/ora creste roscul de IM1