Tachicardia a QRS Largo

Saverio Iacopino, MD, FACC, FESC

 Circa l'1-2% dei pazienti afferenti annualmente in una Accettazione fa ricorso al Pronto Soccorso a causa di una tachiaritmia1

 Sono a QRS stretto in circa il 90% dei casi2

 Nell'ambito del 10% dei pazienti con tachiaritmia a QRS largo, circa la metà ha una tachicardia ventricolare2

1 Omboni E, e al: Esperienza sulle aritmie ipercinetiche sopraventricolari in un anno di attività presso il Pronto Soccorso Medico di un grande Ospedale cittadino: aspetti epidemiologici. Atti del IV Congresso Nazionale dell'Associazione Nazionale dei Medici d'Urgenza. 1989

2 Cottino A, et al: Aritmie ipercinetiche parossistiche: 836 casi. Cenni di epidemiologia. Atti del IV Congresso Nazionale dell'Associazione Nazionale dei Medici d'Urgenza. 1989.

 Le tachicardie sono disturbi relativamente comuni

 Sincope e morte improvvisa sono manifestazioni cliniche d esordio non frequenti

Cause di Aritmie

Congenite

Cardiopatia Strutturale IM, Cardiomiopatia, Ipertensione, Valvulopatia

Iatrogene Diete, Farmaci, Droghe, Caffeina, Tabacco, Alcool

Comportamento nella Tachicardia a QRS Stretto o Largo

DC-shock sincrono 100-200-360 joules

instabilità emodinamica

diagnosi

stabilità emodinamica

ECG in 12 derivazioni

via venosa

prelievi ematici

diagnosi ?

pregresso IMA

blocco di branca noto

WPW noto

Anamnesi

I tono variabile

onde A irregolari

Esame obiettivo

fusioni o catture

dissociazione AV

no RS in precordiali

R-apice S > 100 msec

criteri morfologici

ECG

Approccio Diagnostico nel Paziente con Tachicardia a QRS Largo

sopraventricolare

con blocco di branca

ventricolare

sopraventricolare

con via accessoria

QRS regolari

blocco di branca via by pass

fibrillazione atriale

flutter

a conduzione variabile

torsione di punta

QRS irregolari

Tachicardia a QRS largo

 E’ necessario differenziare le tachicardie ventricolari da quelle sopraventricolari  condotte con aberranza (tachicardia-dipendente)

 associate a blocco di branca preesistente

 da via accessoria (tachicardie preeccitate)

 La diagnosi ECG a 12 derivazioni è indispensabile

 Algoritmo diagnostico a cascata basato su una successione logica di segni più o meno patognomonici

Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997

Segni Fisici di Dissociazione A-V

Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997

Dissociazione A-V

Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997

Manovre Vagali

arresto della tachicardia pausa nessun effetto

forme rare attività atriale TV

RVOT/LVOT monomorfa

TSV con aberranza

Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997

possibile distacco di retina bilaterale sui bulbi oculari Compressione BO

elettiva nei bambini volto in acqua gelata Diving reflex

rischiosa negli anzianicarotide dx o sn all'angolo mandibolaCompressione SC

necessita collaborazione inspiraz forzata a glottide chiusa (>15") Muller

necessita collaborazione espiraz forzata a glottide chiusa (>15") Valsalva

problemi esecuzione manovra

Modalità di Esecuzione e Principali Limiti delle Manovre di Stimolazione Vagale

Concordanza Precordiale = TV

Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997

Intervallo inizio QRS-nadir di S > 100 msec

nelle derivazioni precordiali

(Segno di Brugada)

Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997

Analisi Morfologica del QRS in V1 e V6

blocco di branca tipico=aberranza

blocco di branca atipico=ectopia

Principali limitazioni: preeccitazione, pregressa necrosi, farmaci antiaritmici

BBS

V1

V6

Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997

BBD

V1

V6

Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997

TV o Tachicardia Preeccitata?

Elementi indicativi di TV:

  dissociazione A-V

  aspetto concordante negativo dei QRS precordiali

  profonde onde q in una o più derivazioni da V2 a V6

  morfologia dei QRS incompatibile con preeccitazione

TV o FA Preeccitata?

V1

V6

Una morfologia QS in V6 non è compatibile con

nessuna forma di aberranza o di preeccitazione

Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997

Segni e Sintomi che non Servono

  Età

  Situazione emodinamica

  Frequenza Ventricolare

  Regolarità

Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997

ECG al di fuori della tachicardia

  Preesistenza disturbo di conduzione

  Preeccitazione cardiaca

  Aspetti ECG associabili a sindromi genetiche

Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997

Preeccitazione Cardiaca

Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro

Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro Onda epsilon

QT Lungo

QTc 280 QTc 220 QTc 260

Gaita F et al; Circulation 2003

QT Corto

Fenomeno di Brugada

sopraventricolare

con blocco di branca

ventricolare

da rientro AV

antidromica

QRS regolari

Terapia come QRS stretto No farmaci classe IC

farmaci classe IC

No farmaci agenti sul

nodo

Lidocaina

DC-shock sincrono

50-100-200 Js

Trattamento delle Tachiardie a QRS Largo

torsione di punta

blocco di branca

via by pass

flutter conduz variabile

fibrillazione atriale

QRS irregolari

Farmaci classe IC

MgSO 4 2 gr in 5’ (+ infusione)

Pacing 100-120/min

No farmaci classe IC

Trattamento delle Tachiardie a QRS Largo

Terapia come QRS stretto

Tipo di Ricovero nei Pazienti con Tachicardia a QRS Largo

Tolleranza emodinamica Cardiopatia organica

Interruzione Tachicardia polimorfa

Degenza

ordinaria

Terapia

intensiva

buona cattiva

non evolutiva evolutiva

si no

si

Sherlock Holmes

…le conclusioni più importanti possono

dipendere da particolari apparentemente trascurabili….