TABLE DES MATIERES · Web viewRESUME Le bilan en terme de résultats sanitaires atteints pendant la période est mitigé Sur la période considérée (2003-2008), les résultats obtenus

REVUE DES DEPENSES PUBLIQUES DU SECTEUR DE LA SANTE DU SENEGAL

POUR LA PERIODE DE 2003 A 2008

Rapport Final

Juin 2011

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TABLE DES MATIERES

SIGLES ET ACRONYMES________________________________________________________v

REMERCIEMENTS____________________________________________________________vi

LISTE DES ENCADRES, TABLEAUX ET DES GRAPHIQUES_____________________________vii

RESUME____________________________________________________________________1

CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE ET SANITAIRE DU SENEGAL_________________________7

Contexte économique_____________________________________________________________7

Situation sociale__________________________________________________________________8

Contexte sanitaire_______________________________________________________________10

Politiques dans le secteur de la santé________________________________________________11

APPROCHE ANALYTIQUE_____________________________________________________12

PREMIERE PARTIE : INDICATEURS DE SANTE__________________________________13

2.1. Santé de l’enfant (OMD 4)___________________________________________________142.1.1. Analyse de la Mortalité Infanto-juvénile (OMD4)______________________________________142.1.2. Programme Elargi de Vaccination (OMD4)___________________________________________162.1.3. Programme de nutrition_________________________________________________________17

2.2. Santé maternelle (OMD 5)___________________________________________________202.2.1. Evolution de la Mortalité Maternelle_______________________________________________202.2.2. Contraception_________________________________________________________________202.2.3. Consultation Prénatale (CPN1), Accouchements Assistés, Consultation Post Natale__________21

2.3. Prise en charge du VIH/SIDA, du paludisme et de la tuberculose (OMD 6)_____________252.3.1. VIH/SIDA_____________________________________________________________________252.3.2. Paludisme____________________________________________________________________282.3.3. Tuberculose(TB)________________________________________________________________29

DEUXIEME PARTIE : UTILISATION ET QUALITE DU SYSTEME DE SANTE______________31

3.1. Utilisation du système de santé_________________________________________________323.1.1. Recours aux consultations__________________________________________________________323.1.2. Recours aux hospitalisations________________________________________________________33

3.2. Qualité du système de santé___________________________________________________33

TROISIEME PARTIE : INTRANTS POUR LE SYSTEME DE SANTE (personnel de santé, infrastructure et médicaments)________________________________________________35

4.1. Densité en professionnels de santé____________________________________________364.1.1. Densité de médecins____________________________________________________________364.1.2. Densité d’Infirmiers Diplômés d’Etat (IDE)___________________________________________37

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4.1.3. Densité de Sages Femmes________________________________________________________38

Analyse de la densité en infrastructures médicales_____________________________________394.2.1 Densité en Hôpitaux_____________________________________________________________434.2.2 Densité en Centres de Santé (CS)___________________________________________________434.2.3 Densité en Postes de Santé_______________________________________________________444.2.4 Accessibilité géographique des infrastructures médicales_______________________________45

4.3. Disponibilité et accessibilité financière des produits pharmaceutiques_______________474.3.1 Disponibilité des médicaments (accessibilité géographique)_____________________________474.3.2 Prix des médicaments (accessibilité financière)________________________________________50

QUATRIEME PARTIE : ANALYSE DES DEPENSES DE SANTE______________________53

APERCU GENERAL DES DEPENSES DE SANTE__________________________________________545.1. Dépenses totales de santé_________________________________________________________545.2. Dépenses de santé financées par l’Etat_______________________________________________55

ANALYSE DES DEPENSES PUBLIQUES DE SANTE PAR FONCTION DU SYSTEME DE SANTE_______576.1. Evolution générale des dépenses par fonction_________________________________________576.2. Evolution des sources de financement des principales fonctions___________________________59

6.2.1. Qui finance la fonction « soins primaires » ?_______________________________________596.2.2. Qui finance les fonctions « soins secondaire et tertiaire » ?___________________________59

6.3. Evolution des types de dépenses pour les principales fonctions____________________________616.3.1. Soins primaires______________________________________________________________616.3.2. Soins secondaires et tertiaires__________________________________________________616.3.3. Analyse détaillée de chaque type de dépense pour les principales fonctions______________62

ANALYSE DES DEPENSES PUBLIQUES DE SANTE SELON LA SOURCE DE FINANCEMENT_________666.4. Analyse des dépenses publiques de santé (DPS) financées par l’Etat________________________67

6.4.1. Evolution du budget de l’Etat consacré a la santé___________________________________676.4.2. Evolution des dépenses de l’Etat par nature économique_____________________________706.4.3. Evolution des dépenses de l’Etat par fonction du système de santé_____________________76

6.5. Analyse des dépenses publiques de santé (DPS) financées par les PTFs______________________866.5.1. Analyse des DPS des PTFs par nature économique__________________________________866.5.2. Analyse des DPS des PTFs par fonction du système de santé__________________________87

6.6. Analyse des dépenses publiques de santé (DPS) financées par les collectivités locales__________896.7. Analyse des dépenses publiques de santé (DPS) financées par les usagers____________________89

6.7.1. Analyse des DPS des usagers par fonction du système de santé________________________896.7.2. Analyse des DPS des usagers par nature économique________________________________90

CINQUIEME PARTIE : EQUITE ET EFFICIENCE DES DEPENSES DE SANTE____________93

5.1. EQUITE_____________________________________________________________________945.1.1. Répartition des dépenses publiques de santé par région__________________________________945.1.2. Analyse de l’incidence des bénéfices (Benefit Incidence Analysis)___________________________95

5.2. EFFICIENCE_________________________________________________________________985.2.1. Efficience allocative_______________________________________________________________985.2.2. Efficience technique______________________________________________________________98

Efficience technique des DPS de l’Etat au niveau central____________________________________98Efficience technique des hôpitaux (EPS)__________________________________________________98

SIXIEME PARTIE : RECOMMANDATIONS___________________________________101

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BIBLIOGRAPHIE____________________________________________________________104

ANNEXES_________________________________________________________________105

Annexe 1 – Tableaux financiers____________________________________________________106

Annexe 2 – Analyse DEA de l’efficience technique des hôpitaux sénégalais________________109

Annexe 4 : Schéma de préparation budgétaire_______________________________________119

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SIGLES ET ACRONYMES

ARV ANTIRETROVIRALBCI BUDGET CONSOLIDÉ D’INVESTISSEMENTBFND BUDGET DE FONCTIONNEMENT NON DÉCENTRALISÉCDSMT CADRE DE DEPENSES SECTORIELLES A MOYEN TERMECL COLLECTIVITES LOCALESCNS COMPTES NATIONAUX DE LA SANTÉCPC CONSULTATION PRIMAIRE CURATIVECPN CONSULTATION PRENATALECPON CONSULTATION POST NATALECS CENTRE DE SANTÉDAGE DIRECTION DE L’ADMINISTRATION GÉNÉRALE ET DE L’EQUIPEMENTDCL DIRECTION DES COLLECTIVITES LOCALESDES DIRECTION DES ETABLISSEMENTS DE SANTEDPS DÉPENSES PUBLIQUES DE SANTE

DSRP DOCUMENT DE STRATÉGIE POUR LA CROISSANCE ET LA RÉDUCTION DE LA PAUVRETÉ

EDS ENQUÊTE DÉMOGRAPHIQUE ET DE SANTÉEPS ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTEESAM ENQUÊTES SÉNÉGALAISES AUPRÈS DES MÉNAGES ESDD ETUDE DE SUIVI DES DEPENSES A DESTINATIONESPS ENQUÊTE DE SUIVI DE LA PAUVRETÉ AU SÉNÉGALFDD FONDS DE DÉVELOPPEMENT DE LA DÉCENTRALISATIONGAVI ALLIANCE GLOBALE POUR LA VACCINATIONHP HOPITAL PRINCIPALIDE INFIRMIER D’ETATIPRES INSTITUTION DE PREVOYANCE RETRAITE DU SENEGALMCR MEDECIN CHEF DE REGIONMEF MINISTÈRE DE L’ECONOMIE ET DES FINANCESMEG MEDICAMENTS ESSENTIELS GENERIQUESMII MOUSTIQUAIRES IMPRÉGNÉES D’INSECTICIDESMSP MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PREVENTIONOMD OBJECTIFS DU MILLÉNAIRE POUR LE DÉVELOPPEMENTOMS ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTEONG ORGANISATION NON GOUVERNEMENTALEPDIS PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT INTEGRE DE LA SANTEPF PLANIFICATION FAMILIALEPIB PRODUIT INTERIEUR BRUTPLC/SIDA PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LE SIDAPNA PHARMACIE NATIONALE D’APPROVISIONNEMENTPNDS PLAN NATIONAL DE DÉVELOPPEMENT SANITAIREPS POSTE DE SANTÉPTF PARTENAIRE TECHNIQUE ET FINANCIERRDPS REVUES DES DÉPENSES PUBLIQUES DE LA SANTÉSFE SAGE FEMME D’ETATUEMOA UNION MONETAIRE OUEST AFRICAINUNICEF FONDS DES NATIONS UNIES POUR LES ACTIVITES DE L’ENFANCE

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REMERCIEMENTS

Ce rapport a été préparé par une équipe composée de Mr Christophe Lemière (Banque Mondiale / AFTHE / Task Team Leader) ; Mr Zine-EDDINE EL-IDRISS (Banque Mondiale / AFTH) ; Mlle Maud Juquois Banque Mondiale / AFTHE / Consultante), Dr Fidèle BANA (consultant de la Banque Mondiale), Pascal RUKAKA (Health economist, CERDI) ; Mlle Juliette Puret (Consultante Banque Mondiale) ; Dr Birahime Diongue (planificateur et analyste de projets de santé – coordonnateur de l’étude) ; Dr Fodé Diouf (médecin – santé publique) ; M. Ameth Faye (analyste financier) ; M. Mamadou (Faye Ingénieur Statisticien économiste) ; M. Mamadou Idrissa Diallo (statisticien) et Mr Khalifa Dieng (DAGE/MSP)

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LISTE DES ENCADRES, TABLEAUX ET DES GRAPHIQUES

Encadrés

Encadre 1 – Une tentative pour redistribuer les effectifs vers les zones rurales: le plan Cobra............38Encadre 2 – La réforme hospitalière de 2000 et son impact..................................................................60Encadre 3 : Quelle est la part de la santé dans le budget de l’Etat sénégalais ?....................................68Encadre 4 – Sources de données utilisées pour l’analyse des dépenses du MSP..................................72Encadre 5 – Description des catégories de dépenses d’investissement du MSP...................................75Encadré 6 – Dépenses relatives aux Affaires Générales et a l’Administration Générale......................76Encadre 7 – Un programme de gratuité: le Plan Sésame.......................................................................80Encadre 8 - Pourquoi la gratuité a entrainé une augmentation des césariennes mais pas des accouchements ?....................................................................................................................................82Encadré 9 – Evaluer l’efficience technique des hôpitaux : pourquoi le taux d’occupation des lits n’est pas un bon indicateur?...........................................................................................................................99

Tableaux

Table 1 - Fréquence de rupture des vaccins par type de prestataire (en % du nombre de structure)... .17Table 2 – Taux d’accouchement assistés par région..............................................................................23Table 3 – Evolution des taux de consultations post-natale par région...................................................25Table 4 – Evolution des indicateurs de dépistage du VIH.....................................................................26Table 5 – Evolution des indicateurs du paludisme................................................................................28Table 6 – Evolution des indicateurs de la tuberculose...........................................................................30Table 7 – Taux de consultation primaire curative.................................................................................32Table 8: Adéquation du diagnostic posé par des cliniciens dans 5 cas (2010)......................................34Table 9 - Nombre et répartition des infrastructures sanitaires (hôpital, centre de santé, poste de santé) par région en 2003 et en 2008................................................................................................................40Table 10 - Investissements (en millions FCFA) en matière d’infrastructures entre 2003 et 2008, comparés aux besoins (Etat)..................................................................................................................41Table 11 - Comparaison de l’accessibilité aux formations sanitaires en Afrique de l’ouest................45Table 12 Répartition de la Population par région en fonction de l’accessibilité aux structures de santé...............................................................................................................................................................45Table 13: Répartition des pharmacies par région (2009).......................................................................47Table 14 - Moyennes régionales : % de médicaments disponibles.......................................................48Table 15: Disponibilité MEG traceurs...................................................................................................50Table 16 - Comparaison prix de vente MEG traceurs en fonction du secteur (en FCFA)....................51Table 17 – DPS tous financeurs confondus (en millions FCFA)..........................................................57Table 18 - Analyse de l’évolution des DPS (en millions de FCFA)......................................................68Table 18 : Comparaison des DPS d’investissement de l’Etat sur fonds propres (données MINFI) ou d’investissement national et extérieur (données DAGE/MSP) en millions de FCFA:..........................74Table 19 – DPS Etat par fonction du système de santé (en millions de FCFA)....................................76Table 20 – Dépenses au profit des programmes de gratuité..................................................................79Table 21 - Part des visites des patients en fonction du quintile de richesse, 2005................................95Table 22 - Dépenses de santé par quintile et niveau de soins, 2005......................................................96Table 23 - Dépenses de santé par tête, par quintile et niveau de soins, en FCFA en 2005...................97

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Graphiques

Figure 1 – Evolution de la mortalité infanto-juvénile (enfants de moins de 5 ans) au Sénégal et dans 5 autres pays de la sous-région....................................................................................14Figure 2 – Taux de mortalité infantile et infanto-juvénile.......................................................15Figure 3 – Mortalité chez l’enfant en 2008 (par région)..........................................................16Figure 4 – Evolution des taux de couverture vaccinale...........................................................17Figure 5 – Evolution des financements pour la nutrition.........................................................18Figure 6 – Nombre d’enfants sous surveillance nutritionnelle................................................19Figure 7 – Malnutrition infantile (2005)..................................................................................19Figure 8 – Evolution des taux de mortalité maternelle au Sénégal et dans 5 autres pays de la sous-région (estimations).........................................................................................................20Figure 9 : Taux de prévalence de la contraception en Afrique................................................21Figure 10 – Evolution des principaux indicateurs de santé reproductive................................22Figure 11 – Taux d’accouchement assisté et accès aux soins en 2005....................................23Figure 12 - Prévalence du VIH en 2007 (parmi les adultes 15-49 ans) en Afrique.................26Figure 13 – Nombre de PVVIH...............................................................................................27Figure 14 – Taux de couverture des PVVIH en ARV.............................................................27Figure 15 – Financement dédiés au VIH-SIDA.......................................................................27Figure 16 – Evolution du pourcentage de ménages ayant au moins une MII..........................28Figure 17 - Evolution de la morbidité proportionnelle palustre...............................................29Figure 18 - Réalisations financières du PNLP (en millions de $US).......................................29Figure 19 - Financement de la lutte contre la tuberculose (millions de $ US).........................30Figure 20 – Taux de consultation primaire curative (2003 et 2008)........................................32Figure 21 : Adéquation du diagnostic posé par des cliniciens dans 5 cas (2010)....................34Figure 22 - Comparaison des ratios de personnel médical par habitant dans la sous-région...36Figure 23 – Nombre d’habitants par médecin en 2003 et 2008...............................................37Figure 24 – Ratio entre le pourcentage des médecins spécialistes et celui de la population (2008).......................................................................................................................................37Figure 25 – Nombre d’habitants par infirmier.........................................................................38Figure 26 – Nombre de femmes en âge de procréer par sage-femme......................................39Figure 27 – Nombre d’habitants par hôpital et par région.......................................................43Figure 28– Nombre d’habitants par centre de santé et par région...........................................44Figure 29 – Nombre d’habitants par poste de santé.................................................................44Figure 30 – Répartition de la population selon la distance à parcourir pour atteindre l’établissement sanitaire le plus proche....................................................................................46Figure 31 : Répartition des pharmacies par région (2009) (+ population)...............................48Figure 32 – Moyenne comparée de la disponibilité en médicaments......................................49Figure 33 – Comparaison des taux de disponibilité des médicaments dans les pays voisins. .49Figure 34 - Comparaison prix de vente MEG traceurs en fonction du secteur........................51Figure 35 – Dépenses Totales de Santé (DTS) en % du PIB...................................................54Figure 36 – Dépenses de l’Etat en Santé en % du PIB............................................................55Figure 37 – Budget santé des pays en % du budget de l’Etat..................................................56Figure 38 – La part des Dépenses totales de santé financée par le secteur public...................56Figure 39 – DPS tous financeurs confondus (en millions FCFA)...........................................57Figure 40 – DPS tous financeurs confondus (en %)................................................................58Figure 41 – Comparaison des DPS tous financeurs confondus (en %) avec d’autres pays de la région........................................................................................................................................59Figure 42 – Evolution des dépenses de soins primaires selon la source de financement........59

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Figure 43 – Evolution des dépenses de soins secondaire et tertiaire selon la source de financement..............................................................................................................................60Figure 44 – Evolution des types de dépenses au niveau des soins primaires..........................61Figure 45 –Evolution des types de dépenses au niveau des soins secondaire et tertiaire........62Figure 46 –Evolution des types de dépenses pour les 3 niveaux de soins...............................62Figure 47 –Evolution des dépenses de RH pour les 3 niveaux de soins..................................63Figure 48 –Evolution des dépenses de fonctionnement pour les 3 niveaux de soins..............64Figure 49 –Evolution des dépenses d’investissement pour les 3 niveaux de soins.................64Figure 50 – Evolution des DPS par source de financement (en millions de FCFA)...............66Figure 51 – Evolution des DPS par source de financement (en %).........................................67Figure 52 – Evolution des DPS Etat et hors Etat en millions de FCFA courants....................69Figure 53– Evolution des DPS Etat et hors Etat en millions de FCFA constants....................69Figure 54 – Evolution des DPS Etat et hors Etat per capita (en FCFA constants)..................70Figure 55 – Evolution des dépenses du MSP par nature (en millions de FCFA)....................71Figure 56 – Répartition des dépenses du MSP par titre (en %)...............................................71Figure 57 –Répartition des DPS entre dépenses de fonctionnement, de personnel et d’investissement.......................................................................................................................72Figure 58 – Dépenses de l’Etat en fonctionnement hors RH (en FCFA).................................73Figure 59 – Dépenses de l’Etat en fonctionnement hors RH (en %).......................................73Figure 60 – Dépenses moyennes de fonctionnement des services centraux du MSP (hors DAGE).....................................................................................................................................74Figure 62 – Dépenses d’investissement du MSP (en millions de FCFA)................................75Figure 63 - Dépenses d’investissement du MSP (en %)..........................................................76Figure 64– Evolution des DPS Etat par fonction du système de santé (en millions de FCFA)..................................................................................................................................................77Figure 65 – Evolution des DPS Etat par fonction du système de santé (en %).......................77Figure 66: Répartition des DPS par fonction de santé dans plusieurs pays d’Afrique............78Figure 67 : Montant budgétaire (en $ et per capita) reçu par les centres de santé primaire (2010).......................................................................................................................................79Figure 68 – Evolution des dépenses au profit des programmes de gratuité (en KFCFA).......80Figure 69 – Budgets demandés et budgets obtenus par le MSP (en FCFA)............................84Figure 70 – Budgets obtenus et budgets exécutés par le MSP (en FCFA)..............................85Figure 71 – Ecart entre le budget prévu et le budget exécuté..................................................85Figure 72 – Dépenses de santé des PTFs par nature économique (en %)................................86Figure 73 – Dépenses de santé des PTFs par nature économique (en %)................................87Figure 74 – DPS des PTFs par fonction du système de santé (en FCFA)...............................87Figure 75 - – DPS des PTFs par fonction du système de santé (en %)....................................88Figure 76 : Répartition des dépenses de santé des PTFs par fonction de santé dans plusieurs pays africains............................................................................................................................88Figure 77 – DPS financées par les collectivités locales (en KFCFA)......................................89Figure 78 – DPS financées par les usagers (en millions FCFA)..............................................90Figure 79– Evolution des dépenses faites avec le recouvrement des coûts (en millions de FCFA)......................................................................................................................................91Figure 80 – Evolution des dépenses faites avec le recouvrement des coûts (en %)................91Figure 81 – Dépenses publiques de santé per capita par région..............................................94Figure 82 – Nombre d’IDE par région.....................................................................................95Figure 83: Part des dépenses de santé publiques par quintile de richesse, 2005.....................96Figure 84 - Dépenses de santé par tête, par quintile et niveau de soins, en FCFA en 2005....97Figure 85 - Indices d’efficience technique (CRS) et niveaux d’économie d’échelle des hôpitaux (2006)......................................................................................................................100

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RESUME

Le bilan en terme de résultats sanitaires atteints pendant la période est mitigé

Sur la période considérée (2003-2008), les résultats obtenus sont mitigés. De très grands progrès ont été atteints en matière de lutte contre le VIH et le paludisme.En revanche, la mortalité infantile (enfants de moins d’un an) et la mortalité n’ont pas ou très peu diminué.

OMD 4 : santé infantile

Sur la période étudiée, la mortalité infanto-juvénile (enfants de moins de 5 ans) a diminué. On reste néanmoins assez loin de l’OMD 4. Plus inquiétant, la diminution de la mortalité infanto-juvénile s’est considérablement ralentie depuis 2005, probablement a cause de la mortalité infantile (enfants de moins d’un an), qui ne baisse plus.De bons résultats ont été obtenus sur la nutrition.En revanche, l’un des grands échecs est celui de la vaccination, dont les importants progrès ont été anéantis en 2008, lorsque la dotation au PEV a fait l’objet d’une ponction budgétaire. Le prix de cette décision en a été une résurgence (parfois mortelle) des cas de rougeole et surtout de poliomyélite.

OMD 5 : santé maternelle

La mortalité maternelle n’a que faiblement baissé sur la période. L’analyse des taux de couverture pour les interventions à haut impact sur la mortalité maternelle (i.e. contraception moderne, accouchements assistés, consultation prénatales…) montre que très peu de progrès ont été réalisés :

La prévalence de la contraception moderne stagne autour de 10% ; Le taux des accouchements assistés (dans le système public) ne parvient pas à dépasser les

50% ; Le taux de consultation prénatale stagne aussi autour de 75%.

Ces évolutions sont largement imputables aux difficultés du système de santé public, difficultés liées à (i) des investissements faibles sur le niveau primaire, (ii) une mauvaise distribution géographique des personnels qualifiés, (iii) une performance limitée de ces personnels (notamment en terme de compétences), et (iv) un relatif échec des programmes de gratuité en matière d’amélioration de l’accessibilité financière des soins.

OMD 6 : maladies infectieuses

Sauf pour la tuberculose, le Sénégal a enregistré de très bons résultats en matière la lutte contre les maladies infectieuses.L’épidémie de VIH a été maitrisée et sa prévalence est tombée au-dessous de 1%. La prise en charge des PVVIH a bien progressé, même si des efforts sont encore à faire (40% des PVVIH ne bénéficiant toujours pas d’ARV).Pour le paludisme, les résultats atteints sont importants aussi, puisque les taux d’enfants et de femmes enceintes dormant sous moustiquaires ont doublé sur la période. On reste néanmoins encore à des niveaux insuffisants pour atteindre l’OMD.

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Le système public de santé reste encore peu utilisé et la qualité de ses prestations est très insuffisante

La plupart des indicateurs évoqués ci-dessus (en particulier celui de la mortalité maternelle) peuvent être améliorés si une part importante de la population utilisait régulièrement le système public de santé et si celui-ci offrait une qualité acceptable.

Or, du point de vue de l’utilisation du système de soins, le bilan est là aussi très contrasté : Le taux d’utilisation des soins primaires (i.e. consultations) a progressé de manière

significative, passant de 30% à 37%. On reste néanmoins très loin des recommandations OMS (100%) et assez loin aussi des résultats atteints par d’autres pays voisins.

Le recours aux soins hospitaliers (i.e. taux d’hospitalisation) stagne, la population ayant augmenté au même rythme que le nombre de séjours hospitaliers.

Cette faible utilisation du système public de santé est explicable par une insuffisante accessibilité du système, accessibilité que l’on peut analyser du point de vue de l’offre (i.e. disponibilité des intrants) et du point de vue de la demande (i.e. accessibilité financière). En termes d’offre, on va voir que la densité en personnel qualifié et en centres de santé reste très inégale sur le territoire, au détriment de plusieurs régions rurales. Il en est de même pour les médicaments (cf. ci-dessous). En terme de demande, les plus pauvres n’ont pas véritablement bénéficié des programmes de gratuité mis en place, ce qui a donc réduit leur capacité a accéder financièrement a ces services de soins.

La qualité des soins semble faible. Une étude récente (2010) a montré que moins d’un tiers des cliniciens sénégalais étaient capables de diagnostiquer des cas cliniques simples (par exemple, les diarrhées avec déshydratation). Plusieurs explications sont possibles : (i) les diagnostics observés peuvent avoir été réalisés par du personnel non qualifié, généralement a cause de la mauvaise distribution géographique des personnels qualifiés, mauvaise distribution qui entraine un « glissement de tâche » officieux1, (ii) une formation (notamment continue) insuffisante et (ii) une faible attention des personnels a l’égard des patients (problème de motivation).

La disponibilité des principaux intrants (personnel, infrastructures et médicaments) reste très inégale

Pour accroitre l’utilisation d’un système de sante, celui-ci doit être accessible non seulement géographiquement (densité des établissements et densité de personnel, disponibilité des médicaments) mais aussi financièrement (prix des médicaments). L’étude a donc exploré les progrès concernant les 3 intrants majeurs que sont (i) les personnels de santé, (ii) les infrastructures (i.e. établissements) et (iii) les médicaments.

Entre 2003 et 2008, les investissements de l’Etat ont permis au Sénégal d’améliorer significativement la densité de son personnel qualifié. Pour les trois catégories de personnel qualifié (médecins, infirmières et sages-femmes), les recommandations de l’OMS ont été atteintes (ou presque) au niveau national.En revanche, les inégalités dans la répartition géographiques de ces personnels semblent s’être accrues, souvent au détriment des régions les plus pauvres.

Les résultats obtenus en matière de densité d’infrastructures médicales ne sont pas à la hauteur des volumes financiers mobilisés par l’Etat et les PTFs. A part pour la région de Dakar, la couverture du pays en infrastructures médicales s’est détériorée entre 2003 et 2008. C’est particulièrement le cas pour les hôpitaux et les postes de santé.

1 Dans la mesure où un grand nombre de personnels qualifiés restent concentrés à Dakar, il n’est pas rare que des postes ou des centres de santé ruraux se retrouvent avec seulement des aides-soignants.

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Ce mauvais résultat est largement imputable a (i) l’absence de carte sanitaire et de programme précis de construction, (ii) les retards d’exécution liés aux procédures des marchés publics, et (iii) la non prise en compte des évolutions démographiques.

Premier poste de dépense de santé des ménages, le médicament reste encore peu accessible.Un premier obstacle est celui de la densité des centres de santé et officines privées, qui reste assez faible en zone rurale et ne s’est pas vraiment améliorée entre 2003 et 2008.Un second obstacle est la disponibilité des médicaments dans ces structures. Si celle-ci est de 100% dans le secteur privé (officines), on ne dépasse pas les 80% dans le secteur public. On observe même une dégradation de la disponibilité des médicaments traceurs par rapport aux études réalisées en 2003 et 2007. En effet, la durée de rupture était inférieure ou égal à 4% au niveau des entrepôts et des formations sanitaires en 2003 contre des taux de rupture en jours s’élevant à 6% au niveau du dépôt de district et 19% au niveau du centre de santé lors de ce sondage.Enfin, un dernier obstacle est celui du prix des médicaments. Un point positif est que la PNA (Pharmacie Nationale d’Approvisionnement) obtient ses médicaments à des prix très compétitifs. De même, il est rassurant (quoique un peu surprenant) de constater que les prix sur les marchés illicites sont généralement supérieurs a ceux du public, voire du privé. En revanche, comme dans d’autres pays de la région, les taux de marges sont encore insuffisamment respectés par les centres de santé publics. La raison en est que les médicaments constituent une source essentielle de revenus pour ces structures (et leurs comités de santé). Cette forte dépendance financière des centres de sante a l’égard des ventes de médicaments crée aussi une incitation a la surprescription, ce qui alourdit d’autant le des médicaments pour la population.

Des dépenses publiques de santé (DPS) marquées par le poids des hôpitaux et de l’administration

Avec des dépenses de santé par l’Etat à 3.21% du PIB, le Sénégal fait mieux que les autres pays francophones de la sous-région. Cela reste toutefois un niveau d’investissement public très faible et certainement pas de nature à atteindre les OMD santé.

En analysant les différentes fonctions financées au travers des Dépenses Publiques de Santé (tous financeurs confondus), on constate deux tendances fortes.En premier lieu, la part des dépenses au profit du secteur hospitalier a diminué, passant de 58% à 43% des Dépenses Publiques de Sante (DPS). Cette tendance, positive, ne semble pas soutenue en 2009, puisque l’Etat a dû alors contribuer à réduire l’endettement des hôpitaux. Plus inquiétant, les hôpitaux sont de plus en plus financés par les ménages, ce qui conduit forcement à des inégalités accrues. Une bonne partie de la diminution de la part des hôpitaux dans les DPS s’est faite au profit des dépenses de nature administrative, passées de 18 à 36% des DPS sur la période. Une partie de cette augmentation peut être considérée comme « artificielle », car liée à la montée en puissance de certains programmes verticaux. Mais cette augmentation des dépenses administratives est liée aussi à l’envolée des recrutements de contractuels par le niveau central et a l’octroi de primes. Malheureusement, le système d’information du Ministère n’a pas permis de quantifier ces différents facteurs.

En analysant des DPS par financeur (Etat, PTFs, collectivités locales et usagers), on constate que l’Etat reste le premier financeur, avec environ la moitié des DPS. Cette situation est notable dans la mesure où, par rapport au budget national, la part du budget de la Santé s’est légèrement réduite, passant de 6.47% à 5.35%. Les principales évolutions remarquées au niveau des DPS totales se confirment au niveau des DPS Etat. On peut noter une importante progression des dépenses administratives, progression liée certes à

la montée en puissance de plusieurs programmes verticaux mais aussi a des recrutements de

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personnel et a l’octroi de primes. Les dépenses RH sont ainsi passées de 66% à 82% des dépenses de fonctionnement du MSP, ce qui réduit considérablement ses marges de manœuvre.

Autre évolution inquiétante, la baisse des investissements sur financement national. Ceux-ci ont fortement diminué et se concentrent aujourd’hui sur les hôpitaux nationaux, dont les prestations ont pourtant peu d’impact sur les OMD.

Enfin, comme dans beaucoup de pays francophones, les programmes de gratuité des soins ont pris une importance croissante, absorbant aujourd’hui plus de 11% des dépenses (hors RH). Ces programmes ont très certainement amélioré l’accès aux soins des populations urbaines. Ils restent néanmoins très peu efficients, tant par leur manque de ciblage (i.e. les riches sont souvent plus avantagés que les pauvres) et la faiblesse des contrôles des dépenses. Aujourd’hui en faillite virtuelle, le Plan Sésame est un bon exemple de ces problèmes. De même, le programme de gratuite des accouchements et des césariennes n’a pas eu d’impact significatif sur le taux d’accouchement (car le prix payé aux établissements était trop faible), mais a eu en revanche un impact excessif sur le taux de césariennes, qui est passé au-dessus de la recommandation maximale de l’OMS (parce que le prix payé par l’Etat est très élevé par rapport aux coûts réels).

Concernant l’exécution du budget du MSP, le taux moyen est de 91%, ce qui est correct.

Concernant les PTFs, ceux-ci représentent environ un quart des DPS. Au Sénégal comme dans d’autres pays, on peut constater une forte variabilité des flux financiers externes, ce qui gêne considérablement le Gouvernement dans ses prévisions. Une bonne partie de ces flux concernent les programmes verticaux (bizarrement retranscrits dans la fonction « administration ») et les soins secondaires.

Les collectivités locales (essentiellement la ville de Dakar) ont un poids qui reste faible (3% des DPS).

Enfin, les usagers ont vu leur contribution augmenter (23% des DPS sur la période), en particulier pour financer (indirectement) les salaires dans les centres de santé et les hôpitaux.

Un système peu équitable et d’une efficience insuffisante

En termes d’équité du système public de santé, il semble difficile d’identifier des progrès tangibles. Les DPS par habitants et les intrants restent largement concentrés sur les régions les plus riches, en premier lieu Dakar. Plus généralement, l’analyse de l’incidence des bénéfices a montré que le quintile le plus pauvre ne reçoit que 14% des subventions de l’Etat, alors que le quintile le plus riche en reçoit 24%. En clair, l’Etat subventionne plus les riches que les pauvres.

L’efficience allocative ne parait pas non plus s’être améliorée. Si plusieurs programmes de santé publique (VIH, paludisme…) ont été financés (surtout par les PTFs d’ailleurs), une large part des financements a été allouée aux dépenses de personnel (qui ont doublé sur la période) et les hôpitaux. Une telle situation n’est pas de nature à permettre l’atteinte des OMD 4 et 5.Il n’était pas possible de mesurer l’efficience technique des DPS totales. L’étude s’est donc uniquement concentrée sur les hôpitaux (qui constituent néanmoins un des principaux postes de dépenses). Leur efficience technique s’est clairement détériorée. En 2007, on estimait que le quart des moyens hospitaliers (essentiellement le personnel) n’avait aucune contribution à la production.

Recommandations

1. Privilégier les investissements au profit de la santé infantile et maternelle

1.1. Maintenir les efforts sur la santé infantile.

Le Sénégal a déjà fait des efforts importants pour réduire la mortalité infantile. Certains résultats tangibles ont été obtenus. Pour maintenir cet effort, deux priorités sont à prendre en compte :

4

- Sanctuariser le budget pour les vaccinations (qui est d’ailleurs inférieur a 1% du budget de la santé), c’est-a-dire éviter que ce budget soit de nouveau la cible de ponctions budgétaires (comme en 2008) ;- Assurer un financement national du Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN). Ce programme a fait la preuve de son efficacité. Il doit pouvoir bénéficier d’un soutien financier accru par l’Etat.

1.2. Financer la stratégie de réduction de la mortalité maternelle et néonatale

Alors que le Sénégal dispose d’une feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, peu d’actions ont été entreprises entre 2003 et 2008. Des résultats pourraient pourtant être rapidement atteints avec la mise en œuvre des actions suivantes :- Former et recruter un plus grand nombre de sages-femmes et mieux les repartir sur le territoire. La présence de sages-femmes est essentielle pour assurer des accouchements de qualité. Pour attirer ces personnels dans les zones rurales, il existe des politiques à l’efficacité prouvée (cf. ci-dessous). Elles doivent être explorées.- Revoir le dispositif de gratuité des accouchements et des césariennes, en augmentant le tarif payé aux établissements pour les accouchements (tarif aujourd’hui peu incitatif) et réduire celui pour les césariennes (qui est à l’inverse beaucoup trop élevé). A terme, ces actes devront être pris en charge par le futur système d’assurance-maladie et non plus au travers d’un dispositif de gratuité (tres inefficient et paradoxalement inéquitable).- Lancer un programme de recyclage des compétences obstétricales des personnels de santé. On verra dans le rapport que le niveau de compétence des cliniciens est relativement faible.

2. Améliorer l’efficience des dépenses, afin de générer de l’espace budgétaire

2.1. « Inverser le financement de la pyramide sanitaire »

Avec leur endettement considérable, les hôpitaux absorbent aujourd’hui une part importante (proche de 50%) du budget de la Santé, alors même que leur contribution à l’atteinte des OMD est faible. Des plans de redressement ont déjà mis en œuvre depuis 2008, ce qui a permis de stabiliser la dette. D’autres actions sont néanmoins nécessaires :- Mettre en place un mécanisme de financement basé sur l’activité réelle des hôpitaux, et ce afin de réduire les effets de rente générés par le financement actuel ;- Réorganiser le tissu hospitalier a Dakar. Etant donné la situation de surcapacité existant sur Dakar, l’ouverture du nouvel hôpital (Dalla Jam) est une opportunité pour rationaliser le nombre d’hôpitaux dans la capitale ;- Financer correctement le programme Sésame, programme dont les arriérés expliquent environ un tiers de la dette hospitalière ;- Restaurer un véritable contrôle budgétaire des hôpitaux, au travers de contrats de performance et d’un renforcement des compétences du Ministère de la Santé ;- Rendre obligatoire la comptabilité analytique dans les hôpitaux.

A l’inverse, les structures de niveau primaire (voire secondaire) doivent à nouveau bénéficier d’un financement significatif de l’Etat, aujourd’hui très faible (et très inefficient, car passant par les collectivités locales). La mise en place imminente du Financement Basé sur les Résultats (FBR) devrait permettre d’accélérer cette décentralisation budgétaire. Elle devrait aussi améliorer la responsabilisation des structures et de leurs personnels.

2.2. Mieux répartir les intrants dans le système de santé

Comme on va le voir, les problèmes concernant le personnel de santé sont moins liés à une insuffisance globale d’effectifs qu’a leur mauvaise répartition géographique. Parmi les politiques permettant d’adresser ce problème, on peut recommander :

5

- le recrutement sur poste des nouveaux fonctionnaires, ce qui suppose une certaine décentralisation de la fonction GRH au niveau régional, voire au niveau district ;- la mise en place d’un paquet d’incitations, basé sur une analyse rigoureuse des préférences des personnels (la pratique montre que ces préférences portent moins sur les primes et plus sur la possibilité de se spécialiser ou d’obtenir un logement) ;- la construction d’écoles paramédicales dans les régions (qui attirent les candidats souhaitant rester en région).Il est indispensable aussi de réaliser un audit des effectifs du Ministère de la Santé, notamment au niveau central, et ce afin de rationaliser ces effectifs. La récente envolée des dépenses administratives au niveau du Ministère est en effet explicable (au moins en partie) par des recrutements importants. Or la priorité devrait être le recrutement de cliniciens au niveau des établissements de santé.

Le système de santé sera plus accessible aussi si les centres de santé sont mieux repartis sur le territoire. La carte sanitaire ayant été développée récemment (2008), il est maintenant impératif de la mettre en œuvre avec deux actions :- Instituer un mécanisme pour accorder des autorisations d‘ouverture ou d’extension des structures de santé publiques et privées (sur la base de la carte sanitaire) ;- Préparer des schémas régionaux d’organisation sanitaire, afin de préciser sur une longue durée (au moins 5 ans) les principaux investissements a réaliser en termes de structures sanitaires.

3. Améliorer l’équité du système de santé

Les mesures proposées ci-dessus (FBR, redistribution du personnel…) vont permettre d’augmenter les ressources mises à disposition des régions pauvres et donc contribuer à améliorer l’équité des dépenses de santé.Pour autant, cette équité exige aussi la mise en place d’un mécanisme de subventionnement de la demande. Les programmes de gratuité existants n’ont pas véritablement démontré leur impact. Ils ont souvent été sous-financés (notamment le plan Sésame) et ont manifestement bénéficié en priorité aux urbains, qui bénéficient déjà d’une offre de santé adéquate. La mise en place d’un mécanisme d’assurance-maladie (avec prise en charge par l’Etat des primes pour les plus pauvres) permettraient de pallier ces difficultés. En ce sens, la création d’un Fonds de Solidarité Santé doit être appuyée fortement.

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CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE ET SANITAIRE DU SENEGAL

Depuis 1997, le gouvernement du Sénégal a adopté l’approche programme dans le cadre d’un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) pour la période 1998-2007 ainsi qu’un paquet de réformes du secteur complétant ainsi celles adoptées depuis la Déclaration de la Politique de Santé en juin 1989. Le PNDS est le résultat d'un consensus entre les populations, les collectivités locales, les ONG, le secteur privé et les partenaires au développement et l'Etat. Le Sénégal, à l’image de la communauté internationale a par la suite adopté les OMD et a élaboré le DSRP dont les orientations ont guidé la révision du PNDS au cours de sa deuxième phase quinquennale. Ont été également prises en compte dans la révision du PNDS, plusieurs études menées dans le secteur de la santé afin de fournir des informations utiles pour le management du PNDS. Il s’agit notamment des revues des dépenses publiques (RDP), de l’enquête suivi des dépenses jusqu’à destination (SDD), l’EDS-IV. A cela il faut ajouter l’enquête sur le suivi de la pauvreté des dépenses jusqu'à destination (SDD, 2003), l'enquête budget et consommation des ménages (ESAM II, juillet 2004), l’EDS IV (2005), la MICS (2000) et les comptes nationaux de la santé pour l’année 2005 élaborés 2007.

Contexte économique

Dans un contexte international marqué par un ralentissement de l’économie mondiale consécutif à une crise financière aigue, le Sénégal, à l’instar de nombreux pays subsahariens, s’est engagé à relever les grands défis liés à la réduction de la pauvreté et à l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), à travers le renforcement des actions prévues dans le Document de Stratégie pour la croissance et la réduction de la Pauvreté (DSRP) de seconde génération, la Stratégie de Croissance Accélérée (SCA) et la Stratégie nationale de Protection sociale et de Gestion des Risques et Catastrophes.

Ainsi, l’économie sénégalaise a connu une croissance moyenne de 4% sur la période 2002-2008, en dépit des contre-performances économiques notées en 2002, 2006 et 2008 et des chocs extérieurs défavorables liés notamment à la facture pétrolière et céréalière. Aussi, dans le souci d’atteindre le taux minimal de 7% à 8% requis pour réduire durablement la pauvreté sur une longue période (d’après les simulations), le Sénégal s’est fixé comme objectif d’augmenter le niveau de la croissance, à travers la mise en place de la Stratégie de Croissance Accélérée (SCA) basée sur une série de grappes prioritaires à fort potentiel en termes de croissance, de compétitivité internationale et de création d’emplois.

L’amélioration du climat des affaires2, l’assainissement du cadre macroéconomique et les travaux de construction d’infrastructures routières mis en œuvre par le Gouvernement au cours des cinq (5) dernières années, ont contribué à relever substantiellement le taux d’investissement qui est passé de 21,5 % en 2003 à 26,6 % du PIB en 2008, soit une augmentation de 5 points sur la période.

En 2008, l’économie sénégalaise a enregistré un léger ralentissement, avec un taux de croissance de 2,5%3 contre 4,7% en 2007 ; une récession qui résulte, en sus des facteurs exogènes, des difficultés du secteur secondaire liées en partie, au retard de paiement des dettes de l’Etat vis-à-vis du secteur privé et à la constance des difficultés des Industries Chimiques du Sénégal (ICS). En revanche, le secteur primaire s’est bien comporté à la faveur d’une pluviométrie précoce et normale dans la majeure partie du pays et à une situation phytosanitaire globalement calme.

L’inflation, mesurée par l’Indice Harmonisé des Prix à la Consommation, est ressortie à 5,8% en 2008 contre 5,9% en 2007. Ce léger repli résulte, d’une part, de la forte baisse en fin d’année des

2 Doing Business 2009 : le Sénégal, 1er en Afrique et 5ème parmi les 10 meilleurs réformateurs au monde. 3 DPEE, Revue du cadrage macroéconomique, avril 2009

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prix des produits pétroliers et alimentaires et, d’autre part, des subventions de l’Etat sur les produits alimentaires de base. Pour la seconde année consécutive, le Sénégal n’a pas respecté le critère de convergence de 3% retenu au sein de l’UEMOA. Cette tension inflationniste a entrainé une perte de compétitivité de l’économie sénégalaise de l’ordre de 4%, en raison notamment d’un différentiel d’inflation défavorable par rapport aux principaux pays partenaires à l’exception de ceux de la zone UEMOA et, dans une moindre mesure, d’une appréciation de la monnaie nationale, liée à l’appréciation de l’euro sur les 10 premiers mois de l’année 2008.

Relativement aux Finances Publiques, on note une nette amélioration du recouvrement des recettes budgétaires sur la période 2002-2008, avec une croissance moyenne de 10% ayant permis de contenir le déficit public à 3,4% du PIB contre 3,5% en 2007. Les recettes budgétaires se sont établies à 1 124,6 milliards en 2008, soit une augmentation de 10% par rapport à l’année précédente. Quant aux dépenses, leur progression a été maîtrisée en vue notamment de régulariser les instances de paiement vis-à-vis du secteur privé, enregistrées au cours des deux derniers exercices budgétaires. Elles ressortent à 1 550,7 milliards en 2008 contre 1 435,6 milliards en 2007, soit une hausse de 8%. En outre, le Gouvernement s’est engagé, lors de la deuxième revue de l’Instrument de Soutien à la Politique Economique (ISPE), à mieux cibler les subventions sur les denrées et à éliminer celles sur le gaz butane avant mi-2009, afin d’atténuer le déficit budgétaire. L’encours total de la dette publique est estimé à fin décembre 2008 à 1 545 milliards, soit 26% du PIB contre 23,7% du PIB en 2007. Ce niveau de performance est encore nettement inférieur à la norme de 70 % retenue par l’UEMOA.

Par rapport aux échanges extérieurs de biens et services, il a été observé une stagnation du déficit du compte courant qui se situe à 11,6% du PIB sur la période 2007-2008. Le compte de capital et d’opération financière fait ressortir un solde global de la balance des paiements déficitaire de 87,6 milliards en 2008 contre un excédent de 70,8 milliards en 2007. Afin d’atténuer l’impact sur la balance des paiements du renchérissement des produits alimentaires de base et de l’énergie, les autorités ont sollicité un accès à la facilité de protection contre les chocs exogènes (FCE). Aussi, des mesures ont été prises afin de limiter les importations, entre autres, i) l’élimination des subventions coûteuses et non ciblées sur les produits alimentaires et énergétiques, ii) la diversification de la production agricole (programme GOANA) et iii) l’effectivité de la réforme du secteur énergétique relative à l’application de la vérité des prix

La situation monétaire est caractérisée en 2008 par un repli des avoirs extérieurs nets de 176,9 milliards (contre 125,1 milliards en 2007), un accroissement de 19,0% du crédit intérieur (8,8% en 2007) et une augmentation de 3,8% de la masse monétaire (12,8% en 2007).

Bien que la situation de la plupart des agrégats macroéconomiques ait montré une certaine stabilité en 2008, il faut souligner que l’économie sénégalaise a été confrontée à des difficultés liées notamment à la flambée des prix des denrées de première nécessité et de l’énergie et aux problèmes du secteur privé consécutifs au retard de paiement de leurs créances sur l’Etat.

A cet égard, le Gouvernement s’est résolument engagé, vis-à-vis du FMI, à améliorer les procédures d’élaboration du budget à travers la modification des principales pratiques d’exécution budgétaire. Aussi, la poursuite et la consolidation des efforts entrepris en matière d’investissements (infrastructures publiques, promotion des investissements privés) ainsi que le niveau des dépenses effectuées dans le domaine de l’éducation, devraient permettre d’assurer à terme une croissance soutenue et durable.

Situation sociale

La situation sociale du pays est déclinée ici à travers les principaux objectifs poursuivis dans la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement, lesquels sont guidés par la stratégie déclinée dans la deuxième génération du Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP II). A cet égard, il convient de noter que la mise en œuvre de la première version du DSRP a permis d’enregistrer des progrès en la matière et que le DSRP II, qui couvre la période 2006-2010, vise à

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consolider les résultats enregistrés en vue de réduire la pauvreté de moitié à l’horizon 2015 et d’atteindre ainsi les OMD.

Relativement à l’objectif de réduction de l’extrême pauvreté et de la faim, il faut noter que des progrès ont été enregistrés. L’incidence de la pauvreté (proportion d’individus vivant en dessous du seuil de pauvreté) est ressortie à 50,6% en 2005, selon la dernière Enquête de Suivi de la Pauvreté au Sénégal (ESPS 2005-2006) contre 57,1% en 2001 (selon l’ESAM1), avec toutefois des disparités assez prononcées entre les régions. Les régions les plus touchées sont celles de Louga, de Ziguinchor, de Tambacounda et de Fatick, à l’opposé de la région de Dakar qui jouit d’une situation nettement plus favorable. L’extrême pauvreté4 concerne 15,9% de la population.

Il convient de souligner, par ailleurs, que les différentes stratégies adoptées dans le cadre de la nutrition, entre autres la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME), le Paquet d’Activités Intégrées de Nutrition (PAIN), le Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN) ont contribué à améliorer de manière significative la situation nutritionnelle. La prévalence de l’insuffisance pondérale est passée de 20% en 1992 à 17% en 2005 tandis que le retard de croissance est passé de 22% à 16% entre les deux périodes (chiffres fournis par les Enquêtes Démographiques et de Santé, EDSII et EDS IV, réalisés respectivement en 1992 et 2005),

Par rapport à l’objectif lié à l’universalisation de l’éducation primaire et à la promotion de l'égalité des sexes et l'autonomisation des femmes, les efforts se sont traduits par :

un relèvement du nombre de nouveaux inscrits au cours d’initiation (CI) dans les écoles publiques et privées, qui est passé de 240 492 en 2000 à 312 545 en 2006, soit un taux d’accroissement moyen annuel de 4,5%. Au cours de cette période, la proportion de filles parmi les nouvelles recrues a sensiblement augmenté. En 2006, les filles ont représenté un peu plus de la moitié des effectifs enrôlés (157 539, soit 50,4%) ;

une forte progression des effectifs de l’élémentaire durant la période 2000-2006, avec un taux d’accroissement moyen annuel de 5%, alors que le taux d’accroissement de la population scolarisable se situe à 2,7%. Entre 2005 et 2006, la proportion de filles dans les effectifs a augmenté plus vite que celle des garçons (4,3% contre 1,8%). Cette évolution est plus marquée dans les régions de Diourbel, Matam et de Tambacounda où les taux de croissance atteignent 13,9% ; 12,3% et 11,2% respectivement. Cependant, l’effectif des garçons reste supérieur à celui des filles (755 317 contre 732 529, soit 51% et 49% respectivement) ;

un accroissement de la capacité du système éducatif à accueillir les enfants en âge scolaire, avec un taux brut de scolarisation (TBS) qui est passé de 71,8% en 2000 à 81,8% en 2006 5, soit un gain de 10 points (taux encore inférieur à l’objectif de 85% fixé dans le cadre du Programme Décennal de l’Education et de la Formation). En revanche, d’importants progrès ont été réalisés vers l'objectif de la parité des sexes. En effet, l’indice de parité 6 qui était en faveur des garçons a subi un changement cette année (1,01) et est désormais en faveur des filles. L’enrôlement de plus en plus important des filles au CI avec un taux brut d’admission qui, depuis 2003, dépasse celui des garçons, a fortement contribué à renverser la tendance. Cependant, le cas de la région de Matam mérite d’être souligné. Son indice de parité est nettement en faveur des filles. Il se pose à Matam, des contraintes d’ordre socio-économique qui ne favorisent pas la scolarisation des garçons à l’école.

Globalement, le système éducatif reste marqué par l’ampleur du redoublement et des abandons qui se situent en moyenne à 11% et 5% respectivement. L’examen par année d’études montre que le

4 Le seuil de pauvreté extrême/alimentaire (par personne et par jour) est de 378 FCFA à Dakar, 352 FCFA dans les autres villes et 340 FCFA en milieu rural.5 Les données sur le TBS ont été revues suite à la prise en compte des données du Recensement Général de la Population et de l’Habitat de 2002 (RGPH 3) publiées en décembre 2006.6 L’indice de parité est calculé en rapportant le TBS des filles sur le TBS des garçons.

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taux de redoublement augmente au fur et à mesure que l’on progresse dans le cycle en passant de 5,9% au CI à plus de 22,2% en classe de CM2. A ce niveau, le caractère sélectif du concours d’entrée en sixième qui conditionne l’accès au cycle moyen explique le gonflement du taux de redoublement. Ces performances sont encore très en deçà de l’objectif fixé dans le cadre du PDEF, à savoir un taux de redoublement de 5% en 2010.

Contexte sanitaire

Le système de santé du Sénégal est organisé selon une structure pyramidale à trois niveaux:

Sur le plan de la tutelle du secteur :

On trouve trois niveaux : central, intermédiaire constitué par les Régions Médicales et périphérique appelé district sanitaire.

Niveau Central

Le niveau central regroupe, outre le Cabinet du Ministre, le Secrétariat Général, des Directions et des Services rattachés.

Niveau intermédiaire : La Région Médicale (RM)

Le Sénégal compte 14 régions médicales. La région médicale, dont l’aire d’intervention correspond à celle de la région administrative, assure la coordination, la supervision, l’inspection et le contrôle des structures sanitaires publiques et privées de la région. Elle organise la collaboration technique entre toutes les structures régionales de santé et les assiste dans leur tâche d’administration, de gestion et de planification.

Niveau périphérique : District Sanitaire (DS)

Le Sénégal compte 69 districts sanitaires qui constituent une subdivision sanitaire proche des populations. Le district est l’unité opérationnelle la plus périphérique de la pyramide sanitaire. Il s’y applique la médecine dans son aspect quadridimensionnel : curatif, préventif, social et éducatif. Le district est constitué d’un ou de plusieurs centres de santé et englobe un réseau de postes de santé eux-mêmes supervisant les cases de santé et les maternités rurales.

Sur le plan opérationnel (services cliniques) :

L’offre de soins épouse l’architecture de la pyramide sanitaire. Au sommet, l’hôpital constitue la référence, suivi du centre de santé au niveau intermédiaire et des postes de santé au niveau périphérique. Ce dispositif est complété par l’offre du secteur privé à tous les échelons de la pyramide sans qu’il existe, toutefois, une correspondance parfaite entre les plateaux techniques des deux

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systèmes à chaque niveau. Au niveau communautaire, le système est complété par les initiatives communautaires matérialisées sur le terrain, entre autres, par le développement des cases de santé. Il faut noter, en plus, la part non négligeable de la médecine traditionnelle dans le secteur de la santé.

Au niveau hôpital

Les soins spécialisés (spécialités chirurgicales et médicales) sont disponibles au niveau des hôpitaux de niveau 3 qui sont tous implantés dans la région de Dakar sauf 1 à Touba dans la région de Diourbel. La médecine générale, la chirurgie générale et la césarienne sont disponibles au niveau des hôpitaux de niveau 2 qui sont implantés au niveau des chefs lieux de région et au niveau des départements de Ndioum et Ourossogui.

Au niveau centres de santé et postes de santé

Les soins de santé de base, y compris la maternité et les soins dentaires, sont disponibles au niveau des centres de santé et de quelques postes de santé, donc à l’échelon périphérique de la pyramide. C’est également le lieu privilégié des activités préventives et promotionnelles.

Politiques dans le secteur de la santé

Sur la période analysée (2003-2008), la principale politique en place était le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS 1998-2007). Comme souvent dans les PNDS (au Sénégal ou ailleurs), ce type de document inclut un très grand nombre de priorités. Pour ce PNDS, elles étaient les suivantes :1. l’assainissement de l’environnement juridique et réglementaire (réformes) du secteur2. l’amélioration de l’accessibilité des services3. l’amélioration de la qualité de soins4. le développement des ressources humaines5. l’accroissement des performances des programmes de santé de la reproduction6. le renforcement du contrôle des maladies endémiques et de la surveillance épidémiologique7. la promotion des mesures de protection individuelles et collectives par l’hygiène et l’assainissement8. l’appui au secteur privé et à la médecine traditionnelle9. le développement de la recherche opérationnelle10. l’amélioration du cadre de vie des familles démunies et des groupes sociaux vulnérables11. l’appui institutionnel au niveau central, régional et district.

Ce document souffre de plusieurs faiblesses. En premier lieu, le très grand nombre de priorités aboutit à une situation où il n’y a plus de véritables priorités. En second lieu, on constate que ces priorités sont à peu prés identiques à celles trouvées dans les pays voisins. Cela amène à douter de la pertinence des priorités eu égard au contexte sénégalais. Enfin – et surtout -, le PNDS apparait plus comme un document de plaidoyer (au profit des différents services et programmes du Ministère) que comme une véritable stratégie indiquant deux ou trois objectifs majeurs. De façon significative, le document n’aborde pas les nécessaires réformes du système de santé et se contente de fournir une justification à l’accroissement des ressources du secteur sanitaire. Il est intéressant de noter que les principales réformes du système pendant cette période (réforme hospitalière, plan Sésame et gratuité des césariennes et accouchements) ne sont pas abordées dans le document.

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APPROCHE ANALYTIQUE

Pour analyser les dépenses publiques de sante au Sénégal, l’équipe a retenu le schéma causal suivant.Nous faisons l’hypothèse que (i) les résultats en terme de santé (notamment ceux liés aux Objectifs du Millénaire de Développement) sont influencés par (ii) le taux d’utilisation du système de sante et (ii) la qualité de ses prestations. A leur tour, ces deux facteurs (i.e. utilisation et qualité) sont influencés par (iv) la quantité d’inputs existants dans le système (i.e. personnel, bâtiments et médicaments) et (v) l’efficience et l’équité avec lesquelles ces inputs sont alloués et gérés. Ces inputs sont financés par (vi) les dépenses de santé, notamment les dépenses publiques de santé. A priori, ces dépenses sont liées par (vii) la politique de santé adoptée par le pays.Graphiquement, on a donc :

Le rapport suit cet ordre, en partant des résultats pour explorer les différents facteurs pouvant les expliquer.

Résultatssanitaires(incl OMD)

Utilisationdu système

de santé

Qualitédu système

de santé

Inputspour le système

de santé

Efficience et Equité dans

l’allocation et la gestion des

inputs

1ère partie

Dépenses publiques de

santéPolitiques

publiques de santé

2éme partie

2éme partie

3éme partie

5éme partie

4éme partie

12

PREMIERE PARTIE :

INDICATEURS DE SANTE

13

En matière d’indicateurs de santé, on s’est ici focalisé sur les 3 Objectifs du Millénaire de Développement liés à la santé.

II.1. Santé de l’enfant (OMD 4)

Le PNDS 1998-2007 s’était fixé trois objectifs : la réduction de la mortalité infantile, la réduction de la mortalité maternelle et la maîtrise de la fécondité. La première phase quinquennale de ce plan (plus connue sous le nom de PDIS7) a fait l’objet d’une évaluation à mi-parcours, qui a été complétée par l’EDS-IV réalisée en 20058.

II.1.1. Analyse de la Mortalité Infanto-juvénile (OMD4)

Le taux de mortalité infanto-juvénile est de 92 pour 1,000 naissances (garçons et filles confondus). Le Sénégal fait mieux dans ce domaine que le Niger, le Mali et le Burkina-Faso par exemple, mais reste toujours au dessus des taux recommandés pour les OMD, fixés à 59%0 en l’an 2010.

Figure 1 – Evolution de la mortalité infanto-juvénile (enfants de moins de 5 ans) au Sénégal et dans 5 autres pays de la sous-région

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

0

50

100

150

200

250

300

350

145.3132.7

110.892.5

73.858.9

BENINBURKINA FASOCOTE D'IVOIREMALINIGER SENEGALLinear (SENEGAL)OMD INFANTO-JUVENILE

Taux

de

Mor

talit

é(Po

ur 1

000)

Source: Institute of Health Metrics and Evaluation(USA, 2010)

7 Programme de Développement intégré de la santé, 1998-20028 Sénégal, EDS 2005(Rapport Préliminaire)

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Figure 2 – Taux de mortalité infantile et infanto-juvénile

7058 60 59 58

57

145137

116 114 111 108

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2000 2003 2005 2006 2007 2008

Taux

de

mor

talit

e po

ur 1

000

naiss

ance

s

Mortalite Infantile

Mortalite Infanto-Juvenile

Source: DAGE/MSP, 2010

Bien que le taux de mortalité infanto-juvénile soit a un niveau plus bas que la moyenne régionale, il reste en effet encore très élevé par rapport aux OMD. Cette situation pourrait s’expliquer par les très faibles progrès sur la mortalité infantile (i.e. mortalité des enfants de moins d’un an). Il semble que depuis 2005, l’évolution de la mortalité infanto-juvénile soit très fortement lié à celle de la mortalité infantile. Il faut préciser que les causes de mortalité infantile sont souvent liées à la qualité de l’accouchement, et donc a la performance du système de santé (plutôt qu’à celle de programmes spécifiques).

Le graphique ci-dessous illustre les disparités de mortalité infanto-juvénile entre les régions du pays. On peut constater que ces disparités restent fortes, variant du simple (i.e. Dakar) au double (i.e. Matam). Les régions les plus touchées sont aussi les plus pauvres.

15

Figure 3 – Mortalité chez l’enfant en 2008 (par région)

Source : UNICEF 2010

II.1.2. Programme Elargi de Vaccination (OMD4)

Globalement, le taux de couverture des enfants complètement vaccinés s’est amélioré sur la période, passant de 40% en 2004 à 89% en 2007, avant de connaitre une baisse brutale à 80% en 2008. Il en est de même pour la couverture en PENTA3 et en rougeole. La chute brutale observée est largement liée au fait que la ligne budgétaire du PEV a été entièrement ponctionnée en 2008, pour cause de crise budgétaire9, entraînant ainsi des ruptures majeures d’approvisionnement. Les épidémies de rougeole et de poliomyélite de ces derniers temps en sont la conséquence naturelle. Le Sénégal est en effet à nouveau touché par la rougeole. Pire, sur les 30 cas de poliomyélite recensés en Afrique de l’Ouest (Nigeria compris) en 2010, 18 cas - soit 41% - ont été enregistrés au Sénégal10.

9 Il existe certes des difficultés liées à la logistique des vaccins (vétusté de la chaine du froid). Mais étant donné que c’est l’UNICEF qui achète les médicaments pour le Gouvernement du Sénégal et que cette commande n’a pas été passée en 2008 (pour cause de ponction budgétaire), l’explication budgétaire est la plus importante.10 Global Polio eradication initiative, decembre 2010

16

Figure 4 – Evolution des taux de couverture vaccinale

2003 2004 2005 2006 2007 20080

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tx de couverture PENTA3% Enfants 12-23 mois vaccinés contre la Rougeole% Enfants 0-11 mois com-plètement vaccinés

Source : UNICEF et Institute of Health Metrics and Evaluation(USA,2010)

En conséquence, beaucoup d’établissements sont aujourd’hui confrontés à des ruptures de vaccins. La durée moyenne de rupture des vaccins peut aller de 1 à 3 mois.Un sondage (réalisé pour cette revue en 2010) a ainsi montré que 33% des Centre de Santé (CS) avec bloc, 11% des CS sans bloc, 20% des postes de santé avec maternité et 33% des postes de santé sans maternité affirment avoir eu des ruptures de vaccins très fréquentes.

Table 1 - Fréquence de rupture des vaccins par type de prestataire (en % du nombre de structure)Fréquence de rupture des vaccins

TYPE DE STRUCTUREhôpital niveau 2

centre santé avec bloc

centre santé sans bloc

poste santé avec maternité

poste santé sans maternité

Très souvent 33% 11% 20% 33%Quelquefois 33% 20% 8%Rarement 67% 44% 53% 33%Jamais 100% 11% 7% 25%

Source : Consultants RDP

II.1.3. Programme de nutrition

La prévalence de l’insuffisance pondérale modérée et sévère est respectivement de 17% et 3% 11. Les disparités entre la zone urbaine et la zone rurale sont importantes (U 10% et 1.6% ; R 22% et 3.7%).La prévalence de l’insuffisance pondérale est élevée dans les régions de Kolda (32 %), Matam (28%), Saint-Louis (27%), Tambacounda (25%) et Louga (21%) ; dans ces régions entre un enfant sur quatre et un enfant sur 3 en est atteint. Dakar est la région où la prévalence de cette forme de malnutrition est la plus faible (6 %). Enfin, dans les ménages les plus riches, 6 % des enfants présentent une insuffisance pondérale. Par contre, dans les ménages les plus pauvres, cette proportion est de 26 %.Concernant les carences en micronutriments : 61% des enfants de moins de 6 à 59 mois ont une carence en vitamine A, ce qui serait responsable de 30% de la MIJ et 83% des enfants de moins de 6 à 59 mois sont anémiés. La prévalence de l’anémie sévère dans les régions les plus touchées (Kaolack, Tambacounda et Fatick) est deux à trois fois plus élevée que dans les régions les moins touchées 11 UNICEF, 2010(données de 2008)

17

(Ziguinchor, Thiès, Dakar et Diourbel). Enfin, la prévalence de l’anémie sévère des enfants des ménages les plus pauvres est six fois plus élevée que celle des enfants des ménages les plus riches (12% contre 2%).

On observe également un retard de croissance moyen de 16% au niveau national avec une situation plus exacerbée en milieu rural soit 21%.

Le niveau de l’allaitement maternel et exclusif (AME) n’est que de 34% pour un objectif de 50% en 2007. Pourtant, il est établi que plus de neuf (9) femmes sur dix (10) allaitent leurs enfants à leur naissance. Mais compte tenu des croyances ancestrales bien ancrées, elles ne pratiquent pas correctement l’AME. Certaines pensent que sans « toxantal » et sans apport d’eau, l’enfant ne pourra pas tenir 6 mois.

Depuis 2008, la prévalence de l’insuffisance pondérale est de 15%. Ce résultat s’explique notamment par l’augmentation de la pratique de l’allaitement maternel exclusif et l’amélioration du disponible journalier en calories et en protéines. La prévalence de l’insuffisance pondérale pourrait se situer à 13% en 2015, légèrement au dessus de la cible maximale des OMD (10%). Si cette tendance se maintient, le Sénégal pourrait atteindre cet OMD.

Le financement de la nutrition a régulièrement augmenté jusqu’en 2005 avant de décroître de façon importante en 2006 et de remonter légèrement en fin de période sous revue. Les réalisations financières sont consignées dans le tableau ci après :

Figure 5 – Evolution des financements pour la nutrition

2003 2004 2005 2006 2007 20080

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Partenaires Etat

Milli

ons F

CFA

Source: DAGE/MSP

Ce tableau montre clairement que le programme est soutenu essentiellement par les PTFs.Ces financements ont permis d’accroitre le nombre d’enfants de 0 à 5 ans bénéficiant d’une surveillance de l’état nutritionnel au niveau communautaire. Ce nombre a atteint 418,000 en 2008, contre 280,000 en 2007, soit une augmentation de 49,3%. Ce résultat enregistré en 2008 dépasse l’objectif fixé qui était de 400,000 enfants.

18

Figure 6 – Nombre d’enfants sous surveillance nutritionnelle

2004 2005 2006 2007 2008 Objectif 20080

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

Effec

tifs

Source : Rapport revue Santé 2008(CAS/PNDS, avril 2009)

Malgré ces progrès, il n’est pas sûr que les disparités entre régions se soient réduites. Comme l’illustre le graphique ci-dessous, ces disparités étaient très importantes en 2005 (date des dernières données connues).

Figure 7 – Malnutrition infantile (2005)


Santé infantile : principaux constats

Sur la période étudiée, la mortalité infanto-juvénile (enfants de moins de 5 ans) a diminué. On reste néanmoins assez loin de l’OMD. Plus inquiétant, la diminution de la mortalité infanto-juvénile s’est considérablement ralentie depuis 2005, probablement a cause de la mortalité infantile (enfants de moins d’un an), qui ne baisse plus.

19

De bons résultats ont été obtenus sur la nutrition.En revanche, l’un des grands échecs est celui de la vaccination, dont les importants progrès ont été anéantis en 2008, lorsque la dotation au PEV a fait l’objet d’une ponction budgétaire. Le prix de cette décision en est une résurgence de la rougeole et surtout de la poliomyélite.

II.2. Santé maternelle (OMD 5)

II.2.1. Evolution de la Mortalité Maternelle

Le taux de mortalité maternelle était estimé à 401 pour 100 000 naissances vivantes en 2008. Ce taux reste encore élevé d’une part par rapport à celui de l’OMD (estimé à 120%0 en 2010) et d’autre part à celui du Burkina-Faso, qui était à 332,4 en 2008. En revanche, le Sénégal fait mieux dans ce domaine par rapport aux autres pays de la sous-région dont la Côté d’ivoire, le Mali, le Niger, et le Bénin.

Figure 8 – Evolution des taux de mortalité maternelle au Sénégal et dans 5 autres pays de la sous-région (estimations)

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2010

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

520420

320220

120

Benin Burkina Faso Côte d'Ivoire MaliNiger Senegal OMD

Source: Institute of Health Metrics and Evaluation(USA, 2010)

II.2.2. Contraception

La prévalence contraceptive est restée relativement faible, ne dépassant guère les 10.3% (EDS IV). L’indice synthétique de fécondité a diminué entre l’EDS III et l’EDS IV passant de 5.7 à 5.3, mais reste à un niveau encore très élevé. Avant de conclure (comme souvent) sur les soi-disant « contraintes socio culturelles et religieuses », il serait intéressant de connaitre le rapport entre les besoins en méthodes contraceptives modernes et le recours à ces dernières par la population. Ces données ne sont malheureusement pas disponibles.

Année EDS III 1997 EDS IV 2005

Prévalence contraceptive 8.10% 10.30%

Indice synthétique de fécondité 5.7 5.3

Source : SNIS&EDS reconstitution Consultant

Comparé aux autres pays, le taux de prévalence de la contraception au Sénégal est très faible. A 11.8%, il est inférieur de moitié à la moyenne régionale et ne dépasse guère celui du Niger.

20

Figure 9 : Taux de prévalence de la contraception en Afrique

Source : OMS 2010

II.2.3. Consultation Prénatale (CPN1), Accouchements Assistés, Consultation Post Natale

21

Figure 10 – Evolution des principaux indicateurs de santé reproductive

2003 2004 2005 2006 2007 20080

10

20

30

40

50

60

70

80Po

urce

ntag

e

Source : DAGE/MSP(2010)

Au vu du graphique ci-dessus, on remarque les variations brutales ayant caractérisés les années 2006-2008, avec non seulement un taux de consultation post natale qui double en 2007 puis enregistre une chute de 30% l’année suivante mais aussi la même évolution en ce qui concerne l’accouchement assisté. On peut d’ailleurs s’interroger sur la qualité des données.

Pour les consultations prénatales, le taux a atteint un plateau autour de 75% depuis 2006. Ce taux relativement faible, beaucoup de pays voisins atteignant les 85 ou 90%. Certaines régions sont particulièrement en retard (Fatick et St-Louis).

REGION 2003 2004 2005 2006 2007 2008Dakar 8% 79% 70% 96% 96% 91%Diourbel 91% 92% 90% 75% 55% 92%Fatick 48% 25% 60% 61% 73% 37%Kaolack 70% 78% 60% 98% 65% 78%Kolda 69% 14% 90% 88% 45% 84%Louga 55% 45% 60% 30% 72% 85%Matam 27% 24% 60% 84% 71% 71%St Louis 78% 27% 20% 66% 89% 59%Tambacounda 82% 67% 50% 100% 73% 72%Thiès 85% 137% 30% 65% 78% 87%Ziguinchor 64% 62% 60% 59% 68% 77%SENEGAL 68% 60% 60% 75% 74% 76%Source : SNIS

L’évolution de la proportion des accouchements assistés de 2003 à 2008 (calculés à partir des données du tableau ci après) fait ressortir que celle-ci n’a jamais atteint les 50% durant la période sous revue au plan national. Cette situation s’explique en partie par le fait que seules les données des formations sanitaires publiques sont comptabilisées. Les taux issus des enquêtes genre EDS (qui incluent le secteur privé) sont toujours supérieurs. Par ailleurs, il existe dans certaines régions des différences importantes d’une année à une autre pouvant être une conséquence de la mauvaise qualité des données.

22

Table 2 – Taux d’accouchement assistés par région

Source : SNIS

Figure 11 – Taux d’accouchement assisté et accès aux soins en 2005


23

REGION 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Dakar 61% 56% 114% 47% 17% 60%Diourbel 45% 65% 57% 47% 45% 51%Fatick 34% 51% 33% 47% 0% 31%Kaolack 41% 1% ND 47% 35% 46%Kolda 24% 39% 32% 14% 42% 41% Louga 14% 13% 1% 46% 19% 39%Matam 49% 12% 9% 37% 14% 46%St Louis 31% 22% 27% 37% 45% 41%Tambacounda 24% 81% 14% 55% 42% 56%Thiès 14% 38% 44% 47% 45% 29%Ziguinchor 49% 8% 36% 50% 20% 24%

Sénégal 41% 40% 47% 48% 29% 47%

Source : OMS 2010

Concernant les consultations post-natales, les progrès ont été modestes, en particulier sur Dakar (une fois n’est pas coutume).

24

Comparé aux autres pays africains, le Sénégal est légèrement au-dessus de la moyenne en matière d’accouchements assistés, mais fait moins bien que des pays post-conflit (comme le Togo ou la Centrafrique).

Table 3 – Evolution des taux de consultations post-natale par région

REGION 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Dakar 20% 18% 20% 8% 17% 6%Diourbel 35% 34% 12% 7% 45% 71%Fatick 26% 18% 15% 29% 0% 52%Kaolack 0% 1% 20% 1% 35% 48%Kolda 8% 17% 18% 12% 42% 26% Louga 4% 1% 0% 7% 19% 46%Matam 8% 8% 5% 3% 14% 69%St Louis 15% 14% 13% 6% 45% 52%Tambacounda 28% 29% 8% 23% 42% 47%Thiès 67% 49% 34% 42% 45% 46%

Ziguinchor 0% 0% 2% 21% 20% 30%

SENEGAL 19% 18% 13% 14% 29%

10%

Source : SNIS

Santé maternelle : principaux constats

La mortalité maternelle n’a que faiblement baissé sur la période. L’analyse des taux de couverture pour les interventions à haut impact sur la mortalité maternelle (i.e. contraception moderne, accouchements assistés, consultation prénatales…) montre que très peu de progrès ont été réalisés : La prévalence de la contraception moderne stagne autour de 10% ; Le taux des accouchements assistés (dans le système public) ne parvient à dépasser les 50% ; Le taux de consultation prénatale stagne aussi autour de 75%.Ces évolutions sont largement imputables aux difficultés du système de santé public, difficultés liées à des investissements faibles sur le niveau primaire, une mauvaise distribution des personnels et une performance limitée des personnels. L’impact de la gratuité des accouchements (depuis 2005) semble très faible.

II.3. Prise en charge du VIH/SIDA, du paludisme et de la tuberculose (OMD 6)

II.3.1. VIH/SIDA

La situation de l’endémie en 2008 montre que des progrès très importants ont été réalisés par le PNLS, qui reste un programme phare. L’objectif de maintenir la prévalence du VIH en dessous de 3% est atteint (0,7% au plan national selon l’EDS-IV). Le volet prévention obtient également des performances intéressantes notamment en matière de dépistage (130% de taux de réalisation en 2008).

25

Table 4 – Evolution des indicateurs de dépistage du VIH

Indicateur clé Cible 2008 Résultat 2008 Ecart Taux de

réalisationNombre de personnes dépistées 115 000 149 689 34 689 130%

Nombre de femmes enceintes dépistées 106 485 109 647 3 162 103%

Source : DAGE/MSP

Le Sénégal est aujourd’hui l’un des pays africains avec la plus faible prévalence du VIH, comme en témoigne le graphique suivant :

Figure 12 - Prévalence du VIH en 2007 (parmi les adultes 15-49 ans) en Afrique

Source : OMS 2010

De même, le nombre de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) prises en charge a été multiplié par 5 sur la période, passant de 1,855 à 9,252 de 2003 à 2008.

26

Figure 13 – Nombre de PVVIH

2004 2005 2006 2007 20080

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

NOMBRE DE PVVIH PRISES EN CHARGE


Malgré ce succès dans la prise en charge globale des PVVIH, on s’aperçoit qu’en 2008 seulement 56 % des besoins en antirétroviraux étaient satisfait, autrement dit 4 PVVIH sénégalais sur 10 ne recevait pas d’ARV. Il faut préciser qu’en 2008, la ligne budgétaire finançant les ARV (gratuits) a été ponctionnée.

Figure 14 – Taux de couverture des PVVIH en ARV

2004 2005 2006 20070

10

20

30

40

50

60

TAUX DE COUVERTURE ARV


Dans l’ensemble, les financements dédiés au VIH-SIDA ont été conséquents :

Figure 15 – Financement dédiés au VIH-SIDA

20042005

20062007

2008

0

5

10

15

20

25

4.64 5.1 5.61 6.17 6.79

13.36 13.68 14 14.34 14.68

0.56 0.57 0.58 0.6 0.61

Millia

rds FC

FA

Source : DAGE/MSP

27

II.3.2. Paludisme

Les indicateurs du PNLP ont évolué plus ou moins favorablement entre les deux enquêtes nationales sur le paludisme au Sénégal (ENPS), qui se sont déroulées respectivement en 2006 et en 2008/2009.

La situation actuelle de la couverture en MII (Moustiquaires Imprégnées d’Insecticides) et TPI (Traitement Paludique Intermittent) pour les groupes vulnérables (enfants de 0-5 ans et femmes enceintes) figure au tableau ci -après. Le défi à relever en matière de prévention du paludisme est d’amener les familles à utiliser correctement les moustiquaires, qui sont à un taux de disponibilité acceptable depuis 2008. En effet le pourcentage de ménages disposant d’une moustiquaire a presque doublé entre 2006 et 2008, passant de 36% à 60%.

Table 5 – Evolution des indicateurs du paludismeIndicateurs ENPS-I

2006ENPS-II 2008/2009

Pourcentage de ménage disposant d’au moins une MII selon l’ENPS-I 2006 et l’ENPS- II 2008/2009

36% 60%

% enfants 0-5 ans dormant sous MII 16% 29%% femmes enceintes dormant sous MII 17% 29%Proportion de femmes ayant pris au moins deux doses de TPI recommandées

49% 52%

Proportion de personnes ayant pris des antipaludiques (ACT) 22% 9%Proportion de ménages ayant bénéficié de pulvérisation intra domiciliaire

3% 10%

Source : ENPS 2006 & ENPS 2008-2009

S’agissant du TPI, on observe une légère amélioration de la proportion de femmes ayant pris deux doses de TPI ou plus, celle-ci passant de 49 % à 52 % de 2006 à 2008.

Le traitement ACT accuse une baisse en termes de nombres de doses administrées, ce qui est la conséquence de la réduction du nombre de cas de paludisme éligibles à ce traitement, du fait surtout de l’utilisation du test de diagnostic rapide (TDR).

Pour ce qui est de la proportion de femmes ou d’enfants ayant dormi sous MII, on assiste à une hausse relativement importante entre les deux enquêtes (ENPS 2006 et ENPS 2008/2009). Cette progression est une des plus fortes de la sous-région (cf. graphique ci-dessous), même si le Mali est parvenu à faire beaucoup mieux.

Figure 16 – Evolution du pourcentage de ménages ayant au moins une MII

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080

10

20

30

40

50

60

70

80

90

BeninBurkina FasoCote d'IvoireMaliNigerSenegalMoyenne RégionaleTa

ux

de

Co

uve

rtu

re

28

Source: SNIS

La pulvérisation intra domiciliaire, qui est encore à un stade expérimental, reste faible et surtout limité aux quelques districts pilotes qui sont au nombre de 3 au cours de la période sous revue : Richard- Toll, Nioro et Vélingara.

La morbidité proportionnelle palustre, après une baisse relativement importante entre 2003 et 2004 38.52% à 31.12%), est restée pratiquement stationnaire en 2005 et 2006 avec respectivement 33.12% et 33.57% avant de chuter en dessous de 25% à partir de 2007.

Figure 17 - Evolution de la morbidité proportionnelle palustre

2003 2004 2005 2006 2007 20080.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

40.00%

45.00%

Morbidité propor-tionnelle palustre

Source: SNIS

Le taux de létalité palustre a régulièrement diminué depuis l’an 2000. passant de 3.81% à 2.51% en 2005 (EDS IV) puis 2.25% en 2006% (ENPS).

A titre indicatif, la situation des ressources mobilisées entre 2003 et 2008 dans le cadre du PNLP pour la mise en œuvre des activités de lutte antipaludique se présente comme suit :

Figure 18 - Réalisations financières du PNLP (en millions de $US)

2004 2005 2006 2007 20080

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.75 1.75 1.92 2.11 2.320.13 0.13 0.13 0.13 0.130.83 0.83 0.83 0.83 0.83

7.28

5.25 4.53 4.53 3.82

Milli

ards

FCFA

Source : DAGE/MSP

II.3.3. Tuberculose(TB)

29

Les indicateurs de la tuberculose ont connu une évolution lente, malgré les efforts consentis par l’Etat pour assurer la gratuité du traitement. Des progrès ont été réalisés en 2008 pour l’ensemble des indicateurs par rapport à 2007. Cependant, les objectifs fixés pour 2008 n’ont pas été atteints sauf pour le taux de détection du VIH chez les patients TB. La situation actuelle de la tuberculose se dessine comme suit : 466 cas pour 100.000 habitants et 64 décès pour 100.000 habitants.

Table 6 – Evolution des indicateurs de la tuberculoseIndicateurs Valeurs

2007Cibles 2008

Résultats 2008

Ecart

Nombre de cas de tuberculose à microscopie positive à dépister 7108 9107 7584 -17%

Taux de dépistage 58% 70% 60% -10%Taux d’achèvement du traitement (Taux de succès thérapeutique) 77% 85% 77% -8%

Taux de détection du VIH chez les patients TB 22% 25% 51% +26%

Source: PNT

Les ressources financières sont supportées à presque 40% par l’Etat et le reste par les partenaires.

Figure 19 - Financement de la lutte contre la tuberculose (millions de $ US).

2004 2005 2006 2007 20080

0.5

1

1.5

2

2.5

3

0.18 0.21 0.25 0.31 0.370 0 0 0 00 0 0 0 0

1.21.44

1.73

2.07

2.48

Milli

ards

FCFA

Source : PNT

VIH-SIDA, paludisme et tuberculose : principaux constats

Sauf pour la tuberculose, le Sénégal a enregistré de très bons résultats sur la lutte contre les maladies infectieuses.L’épidémie de VIH a été maitrisée et sa prévalence est tombée au-dessous de 1%. La prise en charge des PVVIH a bien progressé, même si des efforts sont encore à faire (40% des PVVIH ne bénéficiant toujours pas d’ARV).Pour le paludisme, les résultats sont importants aussi, puisque les taux d’enfants et de femmes enceintes dormant sous moustiquaires ont doublé sur la période. On reste néanmoins encore à des niveaux insuffisants pour atteindre l’OMD.

30

31

DEUXIEME PARTIE :

UTILISATION ET QUALITE DU SYSTEME DE SANTE

32

3.1. Utilisation du système de santé

Une meilleure accessibilité des établissements de santé, de leur personnel (qualifié) et des médicaments doit normalement se traduire par un plus fort recours de la population aux services de soins. Comment l’utilisation de ce système a évolué sur la période ?Il est d’usage d’analyser deux aspects :- les soins ambulatoires (soins primaires) ;- les soins hospitaliers (soins secondaires et tertiaires).

3.1.1. Recours aux consultations

On peut constater que le taux de consultation primaire curative (CPC) n’a que légèrement augmenté sur la période, après une chute assez singulière. Il était de 37% en 2008, ce qui reste faible, même en comparaison des pays voisins.

Table 7 – Taux de consultation primaire curative 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Dakar 53% 37% 25% 4% 67% 58%Diourbel 36% 27% 16% 27% 34% 31%Fatick 29% 11% 17% 26% 40% 27%Kaolack ND 22% 15% 15% 28% 43%Kolda 8% 5% 3% 25% 41% 40% Louga 12% 11% 11% 4% 27% 29%Matam ND 2% 23% ND 26% 37%St Louis 35% 4% 9% ND 37% 25%

Tambacounda

39% 37% 24% 34% 42% 25%

Thiès 33% 26% 12% 24% 41% 43%Ziguinchor 29% 10% 11% 34% 29% 44%

SENEGAL 30.44% 17.45% 15.10% 21.44% 37,45% 37,00%Source : SNIS

Figure 20 – Taux de consultation primaire curative (2003 et 2008)

Dakar

DiourbelFati

ck

Kaolac

kKolda

Louga

Matam

St Louis

Tambaco

undaTh

iès

Ziguinchor

SENEG

AL0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

20032008

Source: SNIS

33

3.1.2. Recours aux hospitalisations

Bien que cet indicateur soit souvent oublié (au profit de la très contestable notion de densité de lits hospitaliers par habitants), le ratio du nombre d’hospitalisation par la population constitue un bon moyen d’estimer l’attractivité des hôpitaux.Sur ce point, l’étude réalisé en 2008 par la BM avait montré que « le volume global de séjours hospitaliers a augmenté de seulement 23% entre 2000 et 2006. Or cela correspond à un accroissement annuel d’environ 3.5%, ce qui n’est guère supérieur à l’accroissement démographique. Par conséquent, on peut conclure que le taux d’hospitalisation de la population n’a pas augmenté. »

Utilisation du système de santé : principaux constats

En termes d’utilisation du système de soins, le bilan est contrasté :Le taux d’utilisation des soins primaires (i.e. consultations) a progressé de manière significative, passant de 30% à 37%. On reste néanmoins loin des recommandations OMS (100%).En revanche, le recours aux sons hospitaliers (i.e. taux d’hospitalisation) est resté stable, la population ayant augmenté au même rythme que le nombre de séjours hospitaliers.

3.2. Qualité du système de santé

En matière d’évaluation des dépenses de santé, la notion de qualité se recoupe avec celle d’efficacité. Par définition, pour que les dépenses de santé aient un impact sur les indicateurs de sante, il est nécessaire que les services financés soient fournis à un niveau adéquat de qualité. Par exemple, pour réduire la mortalité maternelle, il est nécessaire que non seulement les femmes enceintes accouchent en établissement avec l’assistance de personnel qualifié (i.e. notion d’utilisation du système de soins) mais aussi que cette assistance soit de qualité. Par conséquent, les résultats mitigés obtenus sur les indicateurs suggèrent que la qualité des prestations n’est pas toujours acceptable.

Quelques rares indicateurs (comme les compétences des personnels de santé) permettent d’estimer la qualité des prestations de santé qui ont été financées. Ils amènent à s’interroger sur le niveau de qualité de ces prestations. Par exemple, une récente étude (AERC 2011) a mesuré – à l’aide de vignettes – la capacité des cliniciens à poser des diagnostics corrects (cf. table et graphique ci-dessous). On constate que seulement 34% des cliniciens sénégalais ont été capable de poser correctement un diagnostic, pour des cas cliniques relativement courants. Il n’y a pas de différence entre le rural et l’urbain. Il reste à expliquer cette situation inquiétante. Trois causes sont possibles (et non exclusives) : (i) les diagnostics observés peuvent avoir été réalisés par du personnel non qualifié, généralement a cause de la mauvaise distribution géographique des personnels qualifiés, mauvaise distribution qui entraine un « glissement de tâche » officieux12, (ii) une formation (notamment continue) insuffisante et (ii) une faible attention des personnels a l’égard des patients (problème de motivation). Des études supplémentaires sur ce point seraient judicieuses.

12 Dans la mesure où un grand nombre de personnels qualifiés restent concentrés à Dakar, il n’est pas rare que des postes ou des centres de santé ruraux se retrouvent avec seulement des aides-soignants.

34

Table 8: Adéquation du diagnostic posé par des cliniciens dans 5 cas (2010)

Paludisme avec anémie

Diarrhée avec déshydratation sévère

Pneumonie Inflammation du pelvis

Tuberculose pulmonaire

Moyenne

Sénégal 0.04 0.33 0.55 0.02 0.73 0.34Tanzanie 0.27 0.29 0.84 0.66 0.79 0.57Source : Service delivery indicators : pilot in education and health care in Africa, African Economic research Consortium and World Bank, 2011

Figure 21 : Adéquation du diagnostic posé par des cliniciens dans 5 cas (2010)

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

Paludisme avec anémie

Diarrhée avec déshydratation

sévère

Pneumonie Inflammation du pelvis

Tuberculose pulmonaire

Sénégal

Tanzanie

Source : Service delivery indicators : pilot in education and health care in Africa, African Economic research Consortium and World Bank, 2011

35

TROISIEME PARTIE :

INTRANTS POUR LE SYSTEME DE SANTE (personnel de santé, infrastructure et médicaments)

36

Pour expliquer les résultats sanitaires, il est important d’analyser l’évolution des principaux intrants du secteur de santé. Ces intrants jouent un effet un rôle essentiel dans l’atteinte des objectifs sanitaires. Par ailleurs, ils sont souvent plus faciles à mesurer que les résultats sanitaires. Trois intrants majeurs sont analysés ici : (i) la densité en personnel de santé, (ii) la densité en structures de sante (i.e. accessibilité géographique), et (iii) l’accessibilité financière et géographique des médicaments.

4.1. Densité en professionnels de santé

Dans le cadre du programme national de développement sanitaire et social (PNDS), le Sénégal s’était fixé des objectifs à atteindre en termes des effectifs des professionnels de santé selon les catégories.Sur la base des données disponibles, seules les trois catégories de personnel qualifié (médecins généralistes et spécialistes, infirmiers diplômés d’état (IDE) et sages femmes) ont été pris en compte pour la détermination de l’évolution des indicateurs de couverture en personnel médical et paramédical.

41. Densité de médecins

Au niveau national, le ratio médecins/population a progressé de 1 médecin pour 21,922 habitants en 2003 à 1 médecin pour 14,483 habitants en 2008. Pendant cette période, le Sénégal est donc passé légèrement au dessus de la norme recommandée par l’OMS (1 médecin pour 10,000 habitants). Ainsi, même si le Sénégal ne présente pas les meilleurs ratios par rapport aux pays de la sous-région en termes de disponibilité des médecins par habitant, le nombre important de sages-femmes pallie en partie cette faiblesse. On observe également un manque accru d’infirmier par habitant. Avec 2,44 IDE pour 10 000 habitants, le Sénégal présente le ratio le plus faible (sauf par rapport au Niger).

Figure 22 - Comparaison des ratios de personnel médical par habitant dans la sous-région

source : Analyses sectorielles santé des pays respectifs

Cependant, il subsiste d’énormes disparités entre les différentes régions du pays, aussi bien pour les médecins généralistes que pour les spécialistes.

37

Figure 23 – Nombre d’habitants par médecin en 2003 et 2008

DAKAR

ZIGUIN

CHOR

TAM

BA

SAIN

T LOUIS

LOUGA

DIOURBEL

MATA

M

KAOLACK

FATIC

KTH

IES

KOLDA

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

Nombre d’habitants pour 1 médecin 2003Nombre d’habitants pour 1 médecin 2008


Force est de constater que cinq régions ont une densité médicale de 1 médecin pour plus de 30,000 habitants. Deux de ces régions sont même à plus de 1 médecin pour 40,000 habitants. Ces régions sont d’ailleurs souvent des régions pauvres (par exemple, Kolda ou Fatick). Dakar reste la région la mieux desservie (soit 1 médecin pour 5,005 habitants), dépassant même les recommandations de l’OMS. Comme dans beaucoup de pays, les disparités observées pour les médecins généralistes sont encore plus prononcées en ce qui concerne la répartition des spécialistes par région.

Figure 24 – Ratio entre le pourcentage des médecins spécialistes et celui de la population (2008)

Dakar Diourbel Fatick Kolda Kaolack Louga Matam St-Louis Tamba Thiès Ziguinchor0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Ratio Specialistes / Popu-lation


L’effort de l’Etat en matière de développement des ressources humaines a beaucoup porté sur la formation et le recrutement de médecins spécialistes, surtout dans les domaines prioritaires de la gynécologie obstétrique, de la pédiatrie et de la chirurgie. Mais le déséquilibre entre Dakar et les autres régions reste très accentué. En effet, Dakar qui comptait 22,6% de la population nationale en 2008 rassemble 75% de tous les médecins spécialistes et reste mieux lotis pour toutes les catégories de spécialités médicales (Graphique 32).

42. Densité d’Infirmiers Diplômés d’Etat (IDE)

38

En termes de couverture du personnel infirmier, le graphique ci-après montre le ratio infirmier/population est passé de 1 infirmier pour 6,050 habitants en 2003 à 1 infirmier pour 4,094 habitants en 2008.

Figure 25 – Nombre d’habitants par infirmier

DAKAR

DIOURBELFA

TICK

KAOLACK

KOLDA

LOUGA

MATAM

SAINT L

OUIS

TAMBA

THIES

ZIGUINCHOR

SENEG

AL0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

Nombre d’habitants pour 1 IDE 2003 Nombre d’habitants pour 1 IDE 2008

Nom

bre

d'ha

bita

nts p

our 1

IDE


L’objectif fixé par PNDS (et conforme aux recommandations de l’OMS) qui était de 1 infirmier pour 5,000 habitants donc a été atteint pendant la période. Comme pour les médecins, on observe néanmoins des disparités de répartition des infirmiers en faveur de Dakar. Il faut noter que, comme dans d’autres pays, cette mauvaise répartition est moins forte pour les infirmières que pour les médecins.

Encadre 1 – Une tentative pour redistribuer les effectifs vers les zones rurales: le plan Cobra

Conscient des disparités d’effectifs entre régions, le gouvernement sénégalais a lancé en 2006 le plan Cobra. Il s’agissait essentiellement d’offrir a des personnels des contrats de courte durée (avec primes) pour s’installer dans des régions rurales et y assurer la réouverture de postes de santé. Environ 365 contrats ont été signés, surtout avec des infirmières (155) et des sages-femmes (151). Ce plan a permis de ré-ouvrir 122 postes de santé.On peut voir néanmoins (sur les graphiques précédents) que l’impact sur la distribution géographique des personnels de santé a été très limité. Une des limitations des contrats proposés était leur très courte durée (un an renouvelable), ce qui est peu incitatif. D’autres politiques sont manifestement nécessaires.

Source : Zurn et alii (2010) « How to recruit and retain health workers in underserved areas : the Senegalese experience », Bulletin of the WHO, 88 :286-289.

43. Densité de Sages Femmes

Dans la perspective d’une réduction de la mortalité maternelle, le Programme National de Développement Sanitaire (PNDS) s’était donné un objectif d’arriver à une couverture de 1 sage femme pour 1,500 - 2,000 femmes en âge de procréer (FAP) en 2008. L’OMS recommande une sage femme pour 5,000 FAP.

39

40

Figure 26 – Nombre de femmes en âge de procréer par sage-femme

DAKAR

DIOURBEL

FATIC

K

KAOLACK

KOLDA

LOUGA

MATAM

SAINT L

OUIS

TAMBA

THIES

ZIGUINCHOR

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

Nombre de femmes en âge de reproduction pour 1 SFE 2003

Nombre de femmes en âge de reproduction pour 1 SFE 2008


Comme illustré sur le graphique ci haut, seulement quatre régions (Dakar, Tamba, Thiès, Ziguinchor) ont atteint l’objectif du PNDS.

Personnel de santé : principaux constats

Entre 2003 et 2008, les investissements de l’Etat ont permis au Sénégal d’améliorer significativement la densité de son personnel qualifié. Pour les trois catégories de personnel qualifié (médecins, infirmières et sages-femmes), les recommandations minimales de l’OMS ont été atteintes (ou quasiment atteintes) au niveau national.En revanche, les inégalités régionales dans la répartition de ces personnels semblent s’être accrues, souvent au détriment des régions les plus pauvres.Aujourd’hui, il existe une base importante de preuves sur les politiques permettant d’attirer le personnel en zone rural13. Le Sénégal doit s’en inspirer rapidement.

Analyse de la densité en infrastructures médicales

On ne pourrait pas parler de couverture médicale sans analyser la densité en infrastructures de santé. Le PNDS s’était fixé des objectifs en termes d’infrastructure médicale à atteindre en l’an 2008, à savoir :

un hôpital par région, un centre de santé (CS) pour 150,000 habitants (1 pour 50,000 selon l’OMS), et un poste de santé (PS) pour 10,000 habitants.

Entre 2003 et 2008, le nombre d’infrastructures sanitaires a connu une augmentation de façon inégale selon le type, l’accent ayant été mis sur la réalisation de centres de santé :

- 48 nouveaux postes de santé ont été construits soit une augmentation de 5 % ;- 16 nouveaux centres de santé construits soit une augmentation de 21 % ;- Un seul nouvel hôpital, réalisé à Pikine dans la banlieue de Dakar.

Table 9 - Nombre et répartition des infrastructures sanitaires (hôpital, centre de santé, poste de santé) par région en 2003 et en 200813 Voir par exemple : Lemiere, Christophe; Herbst, Christopher; Jahanshahi, Negda; Smith, Ellen ; Soucat, Agnes “Reducing Geographical Imbalances of Health Workers in Sub-Saharan Africa”, World Bank working paper, December 2010.

41

REGION2003 2008 Ecart

HP14 CS PS HP CS PS HP CS PSDakar 8 15 119 9 19 109 1 4 -10Diourbel 2 4 68 2 4 72 0 0 4Fatick 0 6 72 0 6 77 0 0 5Kaolack 1 4 88 1 6 114 0 2 26Kolda 1 3 74 1 4 82 0 1 8Louga 1 5 65 1 6 75 0 1 10Matam 1 3 53 1 3 66 0 0 13St Louis 2 4 92 2 5 95 0 1 3Tamba 1 5 80 1 9 80 0 4 0Thiès 2 8 117 2 9 104 0 1 -13Ziguinchor 1 3 93 1 5 95 0 2 2SENEGAL 20 60 921 21 76 969 1 16 48

- Source : Carte sanitaire & SNIS

Il faut toutefois noter qu’il existe plusieurs hôpitaux encore en chantier depuis bien avant la période sous revue : Dalal Diam, Fatick, Ziguinchor et Matam.

Les normes utilisées sont les suivantes :Type de structure Normes OMS Normes PNDSHôpital 1/150 000 hbts 1hôpital par régionCentre de santé 1 pour

50 000 hbts1 CS pour 150 000habitants

PS 1PS pour300 hbts

1 PS pour 10 000hbts

L’évaluation finale du PDIS, première phase du PNDS 1998-2007 avait montré que la couverture en centres de santé a été fortement améliorée contrairement à la couverture en infrastructures de base comme les postes de santé malgré les investissements importants qui ont été consentis dans ce domaine avec l’appui de partenaires au développement. Concernant les hôpitaux, l’objectif "une région, au moins un hôpital » n’a pas été atteint du fait que la construction de l’hôpital de Fatick démarrée dès le début du PDIS n’est toujours pas achevé. Dès lors, la deuxième phase du PNDS 1998-2007 qui correspond à la période sous revue devait mettre l’accent sur le renforcement de la couverture en infrastructures de base. A l’arrivée, on constate que la couverture en postes de santé a légèrement diminué par rapport à la période, ce phénomène étant plus accentué pour les régions de Dakar, Diourbel et Thiès. En fait les réalisations n’ont pas suivi l’accroissement naturel de la population. Il est vrai que le MSP ne disposait pas à l’époque d’une carte sanitaire et d’un plan d’investissement à long terme, ce qui a forcément eu pour conséquence l’insuffisance de prévisibilité dans les choix d’investissement en matière d’infrastructures sanitaires. A titre d’exemple, la région de Dakar a connu une augmentation démographique de près de 350 000 habitants et aurait dû par conséquent bénéficier de 35 PS et 3 centres de santé supplémentaires au cours de la période sous revue (si l’on s’en tient aux normes). En lieu et place, on a assisté plutôt à une baisse du nombre de PS avec la construction de deux (2) postes de santé seulement : Médina Gounass et Guinaw Rail pour un coût total de 160 millions CFA.

En plus de l’absence d’un plan d’investissement, il faut aussi noter les difficultés liées à la cartographie des interventions des partenaires au développement qui sont sources de déséquilibre entre les régions, et ce d’autant plus que l’Etat n’applique pas un système de péréquation pour corriger les inégalités. C’est ainsi qu’une région comme Kaolack qui a vu sa population augmenter de près de 175 000 habitants, a enregistré 26 nouveaux PS pour un coût total de 809 millions CFA grâce à

14 Normes PNDS : 1HP par région ; 1CS pour 150000hbts ; 1PS pour 10000 hbts (1PS pour 5000hbts pour Tamba)

42

l’appui de partenaires au développement comme la BAD et la Belgique soit 8 unités en plus par rapport au nombre de PS de santé attendus. Cela a permis à Kaolack de se rapprocher des régions de Ziguinchor, Fatick, Matam et Tambacounda qui, pour les mêmes raisons, enregistrent les meilleures couvertures en postes de santé. Les régions de Thiès et de Diourbel, qui ont été moins appuyées par les partenaires dans ce domaine après Dakar, ont les couvertures les plus faibles en postes de santé.

Tout ce qui précède révèle que les besoins prioritaires du moment ne sont pas bien cernés et le choix des investissements à réaliser pas souvent justifiés. Le cas de Dakar est assez révélateur : alors que les besoins en postes de santé sont aigus pour cette région, on a opté pour la construction de 2 nouveaux hôpitaux (Dalal Diam et Pikine) qui ont englouti un peu plus de 19 milliards CFA au cours de la période, le seul l’hôpital de Pikine étant fonctionnel pour le moment. Il faut ajouter à cela le caractère approximatif des prévisions budgétaires dans la réalisation des hôpitaux : l’hôpital Dalal Diam initialement prévu pour un coût d’environ 20 milliards FCFA a été réévalué à 35 milliards pour en finir les travaux. Le relèvement du plateau technique qui semble être la justification principale pourrait difficilement expliquer cet écart. En tout état de cause, les moyens consentis pour la construction de cet hôpital auraient pu contribuer à une meilleure couverture des populations notamment les plus démunies si on avait réalisé à la place des postes de santé et trois autres infrastructures hospitalières mieux redimensionnées à l’instar de celui de Pikine qui a coûté moins de 10 milliards CFA. Le tableau ci-après fait le point sur les besoins en matière d’infrastructures identifiés au cours de la période et les investissements qui ont été effectivement réalisés.

Table 10 - Investissements (en millions FCFA) en matière d’infrastructures entre 2003 et 2008, comparés aux besoins (Etat).

Régions

Hôpitaux Centres de santé Postes de santéBesoins identifiés début 2003

Réalisés entre 2003 et 2 008

Besoins identifiés en fin 2008

Besoins identifiés début 2003

Réalisés entre 2003 et 2008


Besoins identifiés début 2003

Réalisés entre 2003 et 2008


DK 44 470 19 470 25 000 1 000 750 2 250 160 160 10060DL 0 0 0 0 900 4000 245 155 4090FK 3500 9 300 2650 0 125 1675 110 133 1030KL 0 0 0 0 345 1395 75 809 770KD 5000 0 2080 1245 1505 60 110 1050LG 0 180 0 0 311 1000 0 508 1210MT 0 3175 0 1000 1000 0 60 1000SL 0 0 1895 1500 1395 0 210 1000TC 0 225 767 0 345 3860 0 1043 2106TH 222 137 85 1435 1995 1485 43 283 1000ZG 3500 7700 2650 ND ND ND ND ND NDTOTAL

56692 37012 4500 8800 8516 11200 16730 3471 24570

Source : DEM/MSP Partout des écarts importants sont notés entre la programmation et la réalisation. Les hôpitaux constituent 75% des dépenses d’investissement contre 17% pour les centres de santé et 8% seulement pour les postes de santé alors que la politique de santé considère que les soins de santé de base occupent la première place dans l’ordre des priorités. Ironie du sort, c’est aussi au niveau des postes de santé que le taux de réalisation (réalisation/besoins identifiés) est plus faible : 21% seulement contre 97% pour les centres de santé et 65% pour les hôpitaux.

Si l’on examine les réalisations en matière d’infrastructures entre 2003 et 2008, on se rend compte que les choix opérés au cours de cette période ne sont pas fondés sur les besoins prioritaires. En effet, les

43

ressources ont été affectées à des infrastructures hospitalières qui ne sont pas au premier plan de l’ordre des priorités et en plus, ce sont les régions les mieux loties qui en ont bénéficié, Dakar en tête.

Le tableau ci-dessus a permis de comparer les besoins prioritaires en hôpitaux, centres de santé et postes de santé par région, en 2003 et le niveau des investissements réalisés au cours de la période sous revue. Dakar a absorbé près de la moitié des dépenses en matière d’infrastructures et cela a concerné le secteur hospitalier essentiellement (Pikine et Dalal Diam encore en construction.). Les régions de Kolda et de Diourbel qui avaient les besoins les plus importants ont enregistré les réalisations les plus faibles. Le cas particulier de Louga, relativement bien doté, au cours de la période, s’explique par la réhabilitation de l’hôpital régional et de la plupart des centres de santé de la région.Ce tableau montre bien le décalage entre les besoins estimés et les réalisations effectuées à 136%. Paradoxalement, les régions de Fatick et Kolda pourtant classées comme pauvres semblent se rapprocher de leurs prévisions avec respectivement 36% et 32%. Le record est détenu par la région de Louga avec 1600%. Pour cette région et celle de Matam, les explications sont en note de bas de page15. Malgré tout, on peut quand même conclure à une très mauvaise planification ou au non respect de la carte sanitaire d’autant plus qu’on était encore à la deuxième phase du PNDS I.

Le système des besoins en génie civil et en équipement est centralisé par la DEM mais les dossiers sont ensuite envoyés à la DAGE à des fins d’arbitrage et les besoins prioritaires sont mal identifiés. En général, les projets sont décides sans l’avis de la DEM.En outre la programmation des projets d’investissement dépasse bien sûr l’année civile. Par conséquent les besoins en ressources sont forcément étalés sur plusieurs exercices budgétaires et il arrive souvent de constater des incohérences entre la demande d’investissement et les moyens alloués. Il s’y ajoute des problèmes de gestion liés aux lenteurs dans les procédures de passation des marchés. La DEM connait aussi des problèmes de disponibilité de ressources humaines et de moyens matériels pour assurer le suivi des investissements, entraînant ainsi des difficultés pour assurer la supervision et le suivi des chantiers.

Le constat aujourd’hui est que la plupart des infrastructures en construction sur le budget Etat ne sont pas achevés et cela depuis pratiquement plus de 6 années avec la mise en place de l’appui budgétaire dans le secteur de la santé. Ces chantiers concernent des CS, des PS et des Hôpitaux dont les montants se chiffrent à des dizaines de milliards de FCFA avec comme conséquence la détérioration de ces infrastructures.

Les chantiers des hôpitaux de Fatick et de Ziguinchor en cours depuis 1999 soit plus de 10 années ont englouti plus de 10 milliards de FCFA sans pour autant être fonctionnels.

Cette situation peut s’expliquer d’une part :- par l’instabilité institutionnelle du MSP et particulièrement de la DIEM et,- d’autre part par l’absence de coordination entre le MSP et celui chargé de la construction dans

la gestion des marchés (génie civil par le Ministère en charge de la construction et équipement par le MSP).

4.2.1 Densité en Hôpitaux

Il ressort du graphique ci après que, malgré la présence d’un hôpital dans chaque région (Fatick faisant exception, car ne disposant d’aucun hôpital), les recommandations de l’OMS voulant que 150,000 personnes bénéficient d’un hôpital sont loin d’être atteintes.

15 La dépense exceptionnelle concerne surtout l’extension de l’hôpital de Louga et la reconstruction du centre de santé de Linguère ce qui n’augmente pas la couverture passive en infrastructures sanitaires. Les nouvelles réalisations intervenues après 2004 concernent surtout les nouveaux centres de santé et le chantier de l’hôpital régional implanté à Matam.

44

Figure 27 – Nombre d’habitants par hôpital et par région

Dak

ar

Dio

urbe

l

Fatic

k

Kaol

ack

Kold

a

Loug

a

Mat

am

St-L

ouis

Tam

ba

Thiè

s

Zigu

inch

or

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

0123456

78910

Nombre d'habitants/Hôpital en 2003 Nombre d'habitants/Hôpital en 2008Effectifs d'hôpitaux en 2003 Effectifs d'hôpitaux en 2008

Nom

bre

d'ha

bita

nts/

hôpi

tal


La répartition géographique des hôpitaux était inégale en faveur de Dakar qui est le seul à avoir bénéficié d’un hôpital supplémentaire sur la période. Manifestement, la croissance démographique n’a pas été prise en compte dans les programmes de construction des hôpitaux.

4.2.2 Densité en Centres de Santé (CS)

Au vu de graphique ci après, seulement 5 régions avaient atteint les objectifs du PNDS (1 CS / 150,000 habitants) en 2008. En revanche aucune région n’a atteint les recommandations de l’OMS (1CS / 50,000 habitants).

Figure 28– Nombre d’habitants par centre de santé et par région

Dak

ar

Dio

urbe

l

Fatic

k

Kaol

ack

Kold

a

Loug

a

Mat

am

St-L

ouis

Tam

ba

Thiè

s

Zigu

inch

or

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2019

4

6 6

4

6

3

5

9 9

5

Nombre d'habitants/Centre de Santé en 2003 Nombre d'habitants/Centre de Santé en 2008Effectifs de Centre de Santé en 2003 Effectifs de Centre de Santé en 2008

Nom

bre

d'ha

bota

nts/

CS

Nom

bre

de C

S pa

r Rég

ion


Certaines régions ont même vu diminuer leur densité en infrastructures (nombre d’habitants par CS). Il s’agit de Djourbel, Kolda et Matam.

45

4.2.3 Densité en Postes de Santé

Le ratio poste de santé / population s’est généralement détérioré entre 2003 et 2008, les nouvelles réalisations n’ayant pas suivies l’accroissement naturel de la population.

Figure 29 – Nombre d’habitants par poste de santé Da

kar

Diou

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Fatic

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Kaol

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Kold

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Loug

a

Mat

am

St-L

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10000

15000

20000

25000

30000

0

20

40

60

80

100

120

Nombre d'habitants/Poste de santé en 2003 Nombre d'habitants/Poste de Santé en 2008Effectifs de Poste de Santé en 2003 Effectifs de Poste de Santé en 2008

Nom

bre

d'Ha

bita

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PS

Nom

bre

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S pa

r Rég

ion


6 régions (Fatick, Kaolack, Matam, Saint-louis, Tamba et Ziguinchor) ont atteint les objectifs du PNDS (1 PS / 10,000 habitants).Les postes de santé et les centre de santé constituent le premier échelon de recours aux soins par la population. Ainsi il serait souhaitable que la planification se fasse en fonction des projections de croissance démographique, afin d’éviter des engorgements des structures de santé aussi bien du niveau de base que du niveau supérieur.

4.2.4 Accessibilité géographique des infrastructures médicales

D’après l’ESAM16-II de 2004, le temps mis pour accéder au service de santé le plus proche était inférieur à 30 mn pour 70% de la population en moyenne. Cette accessibilité est moindre qu’au Bénin par exemple, ou 84% des femmes en 2006 estimaient vivre à moins de 30 minutes d’un centre de santé (elles étaient 89% en 2001). Cependant, le Sénégal présente des meilleurs résultats que certains pays de la sous-région en termes d’accessibilité aux formations sanitaires : au Togo, on constate que seulement 62% de la population vit à moins de 30 minutes d’une formation sanitaire. Les statistiques d’autres pays sont recensées dans le tableau suivant :

Table 11 - Comparaison de l’accessibilité aux formations sanitaires en Afrique de l’ouestBénin Sénégal Togo Niger Mali Côte

d’Ivoire% de la population vivant à moins de 5 km d’un centre de santé 76% - - 65% 58% 48%% de la population vivant à moins de 30 minutes d’un centre de santé 84% 70% 63% - - -

Source : Analyses sectorielles santé des pays correspondant Ainsi au Sénégal, 80% de la population urbaine vit à moins de 30 minutes d’un centre de santé, contre 41% seulement en milieu rural. Cette différence notée entre le milieu urbain et le milieu rural était la 16 Enquête Sénégalaise Auprès des Ménages

46

conséquence de l’insuffisance de postes de santé dans certaines régions, où le rayon moyen d’action du poste de santé dépassait largement 10 kilomètres, avec des extrêmes pouvant aller jusqu’à 50 km.

Table 12 Répartition de la Population par région en fonction de l’accessibilité aux structures de santéREGIONS Moins de 30 minutes 30-60 Minutes Plus de 60 Minutes

% Temps Moyen

Ecart type

% Temps Moyen

Ecart type

% Temps Moyen

Ecart type

Dakar 73 16 9 17,5 57 7 9,5 120 30Diourbel 55 16 8 41 53 9 3 90 Kolda 71 13,5 9 16 55 9 13 128 44Matam 61 13 9 34 52 10 5 120 0St Louis 83 15 8 10 60 0 7 103 24Tambacou 82 12 8 11 51 10 7 130 30

Source: ESAM-II

Dans certaines régions (comme Kolda), 13 % de la population doit faire plus d’une heure avant d’atteindre une structure de santé. De même, plus d’un tiers de la population de Diourbel et Matam utilise 30 à 60 min pour atteindre une structure de santé.

Figure 30 – Répartition de la population selon la distance à parcourir pour atteindre l’établissement sanitaire le plus proche

Dakar Diourbel Kolda Matam St Louis Tambacou -

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pour

cent

age

de la

Pop

ulati

on

Source: ESAM-II

Les résultats de l’ESPS17 2005-2006 ont confirmé les disparités qui existaient en matière d’accès aux services de santé selon le milieu de résidence : 56% des sénégalais en milieu rural faisaient plus de 30mn de route pour arriver à la structure de santé la plus proche contre 17% seulement en milieu urbain.

L’enquête de terrain menée en janvier 2010 dans six régions renforce ce constat. Plus de 80% de la population à Saint -Louis et a Tambacounda doit faire un trajet de moins de 30 min contre 55% à Diourbel avec des écarts type non négligeable.

Infrastructures de santé : principaux constats

17 Enquête de Suivi de la pauvreté au Sénégal

47

Au total, les résultats obtenus en matière de densité d’infrastructures médicales ne sont pas à la hauteur des volumes financiers mobilisés par l’Etat et les PTFs. A part pour la région de Dakar, la couverture en infrastructures médicales s’est détériorée entre 2003 et 2008. C’est particulièrement le cas pour les hôpitaux et les postes de santé. Ce mauvais résultat est largement imputable a (i) l’absence de carte sanitaire et de programme précis de construction, (ii) les retards d’exécution liés aux procédures des marchés publics, et (ii) l’instabilité institutionnelle de la Direction des Infrastructures Médicales, tantôt rattachée au Ministère de la Sante, tantôt au Ministère de l’Habitat et de la Construction et le manque de ressources humaines de cette direction.Si une carte sanitaire a depuis été préparé, il manque toujours au Sénégal de véritables schémas (régionaux) d’organisation hospitalière, qui seuls pourraient définir les besoins prioritaires en investissement hospitalier.

48

4.3.Disponibilité et accessibilité financière des produits pharmaceutiques

On peut analyser l’accessibilité aux médicaments selon deux dimensions :- la disponibilité des médicaments, qui est fonction (i) de la densité des structures les distribuant et (ii) de leur efficacité à gérer leurs stocks ;- le prix des médicaments.

4.3.1 Disponibilité des médicaments (accessibilité géographique)

Densité en centres de santé et en officines

La densité en centres de santé a été évoquée précédemment. On a vu qu’elle s’est faiblement amélioré au niveau national et s’est même détérioré dans certaines régions. Cela a réduit l’accessibilité de la population aux médicaments.

En ce qui concerne les officines privées, l’accessibilité est encore plus inéquitable, puisque 54% des 1000 officines sont concentrées à Dakar. Des dépôts liés à une officine (en termes d’approvisionnement et de supervision) complètent toutefois le dispositif d’accès aux médicaments au niveau plus périphériques et on observe un effort récent, avec une implantation légèrement accrue des officines en zone rurale.

Table 13: Répartition des pharmacies par région (2009) Région Nbre de

pharmacies

Nbre de pharmacies / 10,000 habitants

Répartition de l’officine par région (%)

Répartition population par région (%)

Dakar 387 1,59 54 23Diourbel 22 0,20 3 10Fatick 10 0,15 1 7Kaolack 41 0,55 6 7Kolda 17 0,19 2 9Louga 24 0,32 3 7St Louis 44 0,54 6 8Matam 17 0,35 2 5Tambacounda 16 0,26 2 6Thies 99 0,63 14 15Ziguinchor 36 0,77 5 4Source : Compilation consultants à partir de la liste des officines Ministère Santé et Prévention + portail des services régionaux de la statistique et de la Démographie http://www.ansd.sn/publications_SES_region.html

49

Figure 31 : Répartition des pharmacies par région (2009) (+ population)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Dakar

DIourbe

l

Fatic

k

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kKold

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Matam

Tamba

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1 000 000

1 500 000

2 000 000

2 500 000

3 000 000

Popu

latio

n

Source : Compilation consultants (fichier des officines + portail des services régionaux de la Statistique et la Démographie)

Disponibilité des médicaments dans les centres de santé et les officines

Une étude réalisée en 200318 par la DPL avec l’appui de l’OMS a analysé la disponibilité des médicaments par le suivi de l’indicateur de disponibilité spontanée et la durée moyenne de temps de rupture sur 15 médicaments traceurs. Concernant la disponibilité spontanée, les meilleurs scores sont obtenus au niveau des entrepôts publics avec une médiane qui se situe à 86.7%, suivis des pharmacies privées (86,6%) et les FSP (80%). Il existe donc des écarts significatifs entre les Entrepôts et les FSP.

Table 14 - Moyennes régionales : % de médicaments disponiblesNiveau MOYENNES REGIONALES

Dakar Fatick Kaolack St-Louis Tamba Moyenne nationale

Entrepôts 93 80 93 87 87 88FSP 76 82 79 83 72 78Pharmacies privées 81 85 87 86 87 85

18 Evaluation du secteur pharmaceutique au Sénégal --MSHP/OMS – Avril 2003 - Coordonnateur : Dr Abdoulahath MANGANE, DPL, assisté par Dr Mamadou NGOM, EDM, OMS

50

Figure 32 – Moyenne comparée de la disponibilité en médicaments

020406080

100

Dakar Fatick Kaolack St-Louis Tamba Moyennenationale

EntrepôtsFSPPhies privées

Source : Evaluation du secteur pharmaceutique au Sénégal --MSHP/OMS – Avril 2003

Notons ici que le Sénégal présente des taux de disponibilité des médicaments comparables à ceux des autres pays de la sous-région, comme le montre le graphique suivant :

Figure 33 – Comparaison des taux de disponibilité des médicaments dans les pays voisins

source: Analyses sectorielles santé des pays correspondant

Quant à la durée moyenne du temps de rupture19, les résultats sont de 15.5 jours (soit 4% du temps) au niveau des entrepôts et de 11,8 jours au niveau des FSP. Selon cette étude, la disponibilité est considérée bonne au niveau périphérique à la fois au niveau du secteur public et privé.

Lors de l’élaboration de la cartographie du système pharmaceutique (2007)20, une enquête sur la disponibilité de 20 médicaments traceurs aux différents niveaux de la pyramide sanitaire a montré une très bonne disponibilité au niveau des PNA/PRA (avec des taux proche de 100%), bonne au niveau des dépôts de district et moindre au niveau des CHR. Les PS présentent également une bonne disponibilité mais certaines structures n’ont pas pu être évaluées en raison de l’absence d’outils de gestion. Les causes de rupture sont souvent imputées à la structure qui approvisionne (majorité des structures interrogées) et à l’indisponibilité des fonds.

La dernière enquête de disponibilité des médicaments a été réalisée pour cette Revue des Dépenses Publiques 2003-2008. La disponibilité des MEG au niveau des formations sanitaires a été considérée acceptable mais la situation préoccupante avec de nombreuses ruptures de MEG traceurs. Cependant l’enquête ne s’est pas basée sur une analyse rigoureuse des outils de gestion en l’occurrence les fiches de stock, mais sur base d’un questionnaire aux structures.

19 Cet indicateur est mesuré par le nombre total de jours de rupture divisé par le nombre de médicaments dont les fiches de stock couvrent au moins six mois, rapporté sur un an. Cet indicateur permet de mesurer la capacité du système à assurer une offre constante de médicaments. LE SCORE ADEQUAT ICI EST DE 0 jours de durée ou 0 % du temps.20 Cartographie et évaluation approfondie du système pharmaceutique au Sénégal – MSH-OM- Nov 2007 - Dr Abdoulahath MANGANE, Dr Ndèye Dome Fall Diop, DPL, Dr Mamadou NGOM, EDM OMS.

51

Lors de la mission d’évaluation du secteur pharmaceutique (2010), a été réalisé un sondage dans la région de Diourbel 21 .

Dans le secteur public, la disponibilité est résumée dans le tableau ci-dessous.

Table 15: Disponibilité MEG traceursStructure Taux de

rupture spontanée (%)

Taux de jours de rupture (%)

PNA 18 1PRA 18 6Dépôt de district 11 6Centre de santé 13 19Source compilation consultants suite à sondage terrain

Il faut noter que sur la liste de médicaments sélectionnés, le Cotrimoxazole cp a été le produit qui a connu le plus de rupture à tous les niveaux et pendant un temps très long, plus d’un mois. On note également une rupture spontanée de RHZE au niveau de la PRA assez préoccupante même si les stocks restant ont été au maximum envoyés dans les structures de santé.Dans le privé, la disponibilité spontanée est de 100%. Quant au nombre de jours de rupture, il serait nul. Dans l’illicite, les SRO, le Combivir et le RHZE n’ont pas pu être trouvés. Soit un taux de « rupture spontanée » de 27% pour ces produits traceurs.

4.3.2 Prix des médicaments (accessibilité financière)

L’arrêté interministériel n° 188/MSHP/DPM en date du 15 janvier 2003 fixe les taux de marque bénéficiaire et stipule que les dépôts de district doivent appliquer un taux de marque de 13.03% sur le prix de cession de la PNA et les dépôts communautaire des centres et postes de santé : 23,33 % sur le prix de vente au public.Une mission de contrôle du respect des marges bénéficiaires réalisée en septembre 2006 sur les régions de Dakar, Diourbel et Tambacounda par la CAFSP22 aboutit à des résultats très intéressants sur le respect des taux de marge. « …Les districts appliquent l’arrêté interministériel n° 188/MSHP/DPM en date du 15 janvier 2003, traitant des taux de marque à appliquer sur les prix des médicaments, appliquant avec rigueur un coefficient multiplicateur moyen de 1,19 au lieu de 1,15 (qui correspond au 13, 03% Taux de Marque23)Par contre les prix proposés au public sont très nettement au-dessus des prix autorisés parce que le dernier élément de la chaîne de distribution (postes & centres de santé) n’applique pas les dispositions de l’arrêté interministériel :

21 11 molécules ont été sélectionnées : Amoxicilline 500 mg cp, Amoxicilline Sirop (60ml), Arthemeter Lumefantrine Adulte, Cotrimoxazole 480 mg cp, Fer + ac folique cp, Glucosé soluté 5%, Paracetamol 500 mg cp, SRO, 3TC+ZDV, RHZE, Préservatifs.Pour ces médicaments sélectionnés, la disponibilité a été constatée sur place (rupture spontanée). Puis les fiches de stock ont été étudiées sur les mois de janvier à juin 2010 pour calculer le nombre de jours de rupture de stock.L’analyse a été réalisée dans le secteur : (i) public au niveau de la PNA, PRA, dépôt de district et centre de santé à Diourbel. (aucun poste de santé n’a pu être visité lors de notre visite à Diourbel) ; (ii) privé officine à Diourbel ; (iii) illicite deux sources d’approvisionnement à Dakar. 22 Résultats d’une mission de contrôle du respect des marges bénéficiaires, cellules d’appui au financement de la santé et au partenariat (CAFSP) – Septembre 200623 Coefficient Multiplicateur (CM) = 1/(1-Taux de Marque (TM) )

52

- le taux multiplicateur moyen observé dans les centres de santé est de 1,54 au lieu de 1,3 (qui correspond au taux de marque 23,33) Les prix sont donc de 20% plus élevés en moyenne.

- le taux multiplicateur moyen observé dans les postes de santé est de 1,76 au lieu de 1,3 …»

Ce non respect des prix trouve plusieurs explications dans le rapport. Souvent il s’agit d’une non compréhension de l’arrêté ministériel et parfois même de l’ignorance de l’existence de ce dernier par les structures. Mais l’hypothèse est émise d’un non respect intentionnel afin d’accroître les ressources financières par les comités de santé (notamment car ce sont les médicaments les plus vendus qui ont les coefficients multiplicateur les plus élevés).

Le sondage réalisé au cours de la récente mission sur le secteur pharmaceutique a également porté sur les prix de vente des MEG appliqués par les structures aux patients. Les résultats figurent dans le tableau ci-dessous :

Table 16 - Comparaison prix de vente MEG traceurs en fonction du secteur (en FCFA)Produit pharmaceutique Public Privé Illicite

S1IlliciteS2

Amoxicilline 500 mg cp 375 800 500 500Amoxicilline Sirop 360 721 1114 1000Cotrimoxazole 480 mg cp

90 275 500 300

Fer + ac folique 45 100 200 100Glucosé soluté 5% 545 1078 600Paracetamol 500 mg cp 60 100 50 100SRO 45 160Source : compilation consultants suite à sondage terrain

Figure 34 - Comparaison prix de vente MEG traceurs en fonction du secteur

Amoxicilline 500 mg cp

Amoxicilline Sirop

Cotrimoxazole 480 mg cp

Fer + ac folique

Glucosé soluté 5%

Paracetamol 500 mg cp

0

200

400

600

800

1000

1200

PublicPrivéIllicite

Source : compilation consultants suite à sondage terrain

Au niveau du centre de santé de Diourbel, un coefficient multiplicateur de 1,35 est appliqué, au lieu de 1,3 autorisé par l’arrêté (coefficient multiplicateur qui correspond à un taux de marque de 23, 33% soit une marge bénéficiaire de 30%). Ce non respect de la marge bénéficiaire serait dû à une mauvaise interprétation de l’arrêté.

La différence de prix entre les plus bas prix du privé et du public est de l’ordre de + 2% à + 4% plus cher dans le privé. A noter que le marché illicite est systématiquement plus cher que le

53

public et parfois même plus cher que dans le privé. Ce constat pourrait servir d’élément à la sensibilisation de la population pour la lutte contre le marché illicite.

Médicaments : principaux constats

Premier poste de dépense de santé des ménages, le médicament reste peu accessible.Un premier obstacle est celui de la densité des centres de santé et officines privées, dont on a vu qu’elle reste assez faible en zone rurale et ne s’est pas vraiment améliorée entre 2003 et 2008.Un second obstacle est la disponibilité des médicaments dans ces structures. Si celle-ci est de 100% dans le secteur privé (officines), on ne dépasse pas les 80% dans le secteur public. On observe même une dégradation de la mise à disposition des médicaments traceurs par rapport aux études réalisées en 2003 et 2007 (A noter cependant que ce sondage n’a été réalisé que sur une région contrairement aux études précédentes.) En effet, la durée de rupture était inférieure ou égal à 4% au niveau des entrepôts et FS en 2003 contre des taux de rupture en jours s’élevant à 6% au niveau du dépôt de district et 19% au niveau du centre de santé lors de ce sondage.Enfin, un dernier obstacle est celui du prix des médicaments. Un point positif est que la PNA obtient ses médicaments à un prix très compétitifs. De même, il est rassurant (quoique un peu surprenant) de constater que les prix sur les marchés illicites sont généralement supérieurs a ceux du public, voire du privé. En revanche, comme dans d’autres pays de la région, les taux de marges sont encore insuffisamment respectés par les centres de santé publics. La raison en est que les médicaments constituent une source essentielle de revenus pour ces structures (et leurs comités de santé).

Deux stratégies permettraient de rendre les médicaments plus accessibles. Une première consisterait a déployer nationalement une couverture maladie (comme il est d’ailleurs). La seconde serait de mettre en place un financement basé sur la performance pour les centres de sante, de façon a améliorer leurs ressources financières et supprimer leur incitation à surprescrire.

54

QUATRIEME PARTIE :

ANALYSE DES DEPENSES DE SANTE

55

APERCU GENERAL DES DEPENSES DE SANTE

Il est essentiel de conserver à l’esprit que le champ de cette étude porte exclusivement sur les dépenses publiques de santé (DPS). En clair, il s’agit des dépenses réalisées par le système public de santé, sur la base de ressources provenant non seulement de l’Etat, mais aussi des collectivités locales, des usagers (i.e. recouvrement des coûts) et des PTFs.Cette définition entraine deux conséquences :- l’étude ne porte pas sur les dépenses totales de santé (DTS), concept plus large, qui englobe les dépenses pour le système public (i.e. dépenses publiques de santé) et celles pour les prestataires privés ;- à l’inverse, le champ de l’étude est plus large que les seules dépenses de l’Etat en matière de santé.

5.1. Dépenses totales de santé

Les Dépenses Totales de Santé (DTS) étaient estimées autour de 342 milliards de FCFA en 2008 (estimation OMS), soit 5.75% du PIB.Dans l’ensemble, en % du PIB, les DTS au Sénégal ont progressé régulièrement, sans les à-coups (voire les baisses) observés dans certains pays voisins. Le % atteint par le Sénégal est l’un des plus élevés de la sous-région.Figure 35 – Dépenses Totales de Santé (DTS) en % du PIB

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Benin 4.60% 4.90% 4.70% 4.70% 4.80% 4.80%

Burkina Faso 5.50% 6.10% 6.70% 6.30% 6.10% 5.60%

Cameroon 5.10% 4.80% 4.80% 4.80% 4.90% 5.50%

Côte d'Ivoire 3.90% 4.00% 3.90% 3.90% 4.20% 4.20%

Ghana 6.60% 6.30% 7.30% 6.10% 8.30% 7.80%

Mali 5.80% 5.70% 5.50% 5.70% 5.70% 5.50%

Niger 3.60% 3.50% 5.70% 5.90% 5.30% 5.00%

Nigeria 7.50% 6.80% 6.60% 6.50% 6.60% 6.80%

Senegal 5.40% 5.70% 5.40% 5.80% 5.70% 5.70%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

8.00%

9.00%

Benin

Burkina Faso

Cameroon

Côte d'Ivoire

Ghana

Mali

Niger

Nigeria

Senegal

Source: estimations OMS

56

5.2. Dépenses de santé financées par l’Etat

Avec 3.21%, la part des dépenses de santé de l’Etat (en pourcentage du PIB) au Sénégal est la plus élevée de la sous-région, ce qui démontre une réelle volonté politique de renforcer le secteur.

Figure 36 – Dépenses de l’Etat en Santé en % du PIB

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Benin 0.49% 0.61% 0.56% 0.51% 0.51% 0.50%

Burkina Faso 0.69% 0.93% 1.23% 0.98% 0.81% 0.76%

Cameroon 0.44% 0.36% 0.39% 0.39% 0.40% 0.43%

Côte d'Ivoire 0.19% 0.21% 0.17% 0.17% 0.20% 0.20%

Ghana 0.57% 0.42% 0.73% 0.40% 0.89% 0.59%

Mali 0.71% 0.74% 0.65% 0.68% 0.67% 0.59%

Niger 0.38% 0.36% 0.86% 0.99% 0.66% 0.74%

Nigeria 0.38% 0.48% 0.43% 0.42% 0.43% 0.44%

Senegal 0.52% 0.54% 0.68% 0.71% 0.69% 0.69%

0.00%

0.20%

0.40%

0.60%

0.80%

1.00%

1.20%

1.40%

Benin

Burkina FasoCameroon

Côte d'IvoireGhana

Mali

Niger

Source: estimations OMS24

De même, en termes de part du budget général de l’Etat allouée à la santé, le Sénégal présente une meilleure évolution que certains pays de la sous-région. Notons que le Burkina Faso alloue une part importante de son budget général à la santé, mais que cette part semble assez volatile sur la période.

24 Le montant des dépenses de l’Etat en santé utilisé dans ce comparatif OMS est plus élevé que celui produit par la DAG du MSP sénégalais. Il y a deux raisons pour expliquer cette différence : (i) le montant retenu est une estimation, et (ii) le champ est plus large. En revanche, le dénominateur (i.e. PIB) est identique.

57

Figure 37 – Budget santé des pays en % du budget de l’Etat

Source : Comptes Nationaux de la santé

Enfin, le secteur public sénégalais finance un peu plus les Dépenses totales de santé que les autres pays de la sous-région : 42% des dépenses totales de santé au Sénégal sont financés par le secteur public, contre 17%, 22% et 29% respectivement en Côte d’Ivoire, au Togo et au Kenya par exemple. De même, la part du financement des Dépenses Totales de Santé issue des PTFs est l’une des plus faible du groupe (14% contre 31% au maximum pour le Kenya), ce qui sous-entend une moindre dépendance vis-à-vis des financements extérieurs.

Figure 38 – La part des Dépenses totales de santé financée par le secteur public

Source : Comptes Nationaux de la Santé

Aperçu général sur les dépenses de santé : principaux constats

Avec une contribution de l’Etat à 3.21% du PIB, le Sénégal fait mieux que les autres pays francophones de la sous-région. Cela reste toutefois un niveau d’investissement public très faible et certainement pas de nature à atteindre les OMD santé.

58

ANALYSE DES DEPENSES PUBLIQUES DE SANTE PAR FONCTION DU SYSTEME DE SANTE

Dans les CNS, on distingue classiquement plusieurs types de fonctions au sein d’un système de santé :- médicaments ;- formation et éducation (des personnels) ;- investissements et fonctionnement des services de santé, déclinés en différents niveaux :

o primaire (centre et postes de santé), o secondaire et tertiaire (hôpitaux régionaux et nationaux) ;o tertiaire ;

- administration générale du système.

On s’attachera donc ici à analyser successivement :- en premier lieu, l’évolution des dépenses par fonction du système de santé ;- ensuite, pour chacune des fonctions les plus importantes (soins primaires, secondaires et tertiaires), l’évolution des sources de financement, puis l’évolution de la nature économique des dépenses.

6.1. Evolution générale des dépenses par fonction

Par fonction, les DPS (tous financeurs confondus) ont été les suivantes :

Table 17 – DPS tous financeurs confondus (en millions FCFA)Affaires

généralesAdministration

générale

Soins de santé

primaire

Soins de santé

secondaire

Soins de santé

tertiaire

Formation éducation

Médicament et pharmacie

Non ventilé Total

2003 4,659 13,919 16,706 18,275 40,865 2,976 3,946 - 101,346 2004 12,066 8,510 15,222 30,224 45,286 1,982 5,064 - 118,355 2005 16,927 14,878 15,776 23,131 44,778 6,575 10,829 116 133,010 2006 21,300 21,667 20,463 21,415 46,669 2,270 5,038 452 139,275 2007 15,757 22,018 21,317 16,856 39,820 4,560 7,402 28 127,757 2008 21,306 48,386 14,371 19,101 49,146 3,708 1,125 356 157,508 Total 92,014 129,388 103,857 129,002 266,563 22,071 33,404 952 777,251

Source : DAGE/MSP

Figure 39 – DPS tous financeurs confondus (en millions FCFA)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 -

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

180,000

Médicament et pharmacieFormation éducationSoins de santé tertiaireSoins de santé secondaireSoins de santé primaireAdministration généraleAffaires générales


L’analyse en pourcentage révèle d’énormes disparités en termes d’allocation des ressources financières :

59

Figure 40 – DPS tous financeurs confondus (en %)

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

5% 10% 13% 15% 12% 14%14% 7%

11%16% 17%

31%16% 13%12%

15% 17%

9%18% 26% 17%

15% 13%12%

40% 38%34%

34%31%

31%

4% 4% 8% 4% 6% 1%


On peut ainsi constater que : La part alloué aux soins de santé tertiaire (i.e. hôpitaux nationaux) et secondaire (i.e. hôpitaux

régionaux) a diminué, mais continue d’occuper la première place (43% de toute les DPS en 2008, contre 58% en 2003).

Les dépenses liées à l’administration générale ont vu leur part doubler en 6 ans, passant de 14% à 31% des dépenses globales de santé de 2003 à 2008.

Les dépenses des soins de santé primaire ont décliné, de 16% en 2003 à 9% en 2008 (avec une moyenne de 13% sur toute la période).

Il faut rappeler que le secteur primaire constitue le premier échelon de recours aux soins de la population, premier échelon qui est supposé non seulement répondre à la majeure partie des besoins mais aussi assurer les soins préventifs au sein de la population concernée. Il est aussi l’échelon fournissant la quasi-totalité des interventions considérées comme ayant le plus fort impact for les OMD santé.

Lorsque l’on compare aux autres pays de la sous-région, on constate que ce déséquilibre vers les soins de santé tertiaire et l’administration générale est propre au Sénégal. En effet, comme le montre le graphique suivant, les dépenses publiques de santé tous financeurs confondus sont majoritairement allouées aux soins de santé primaire.

60

Figure 41 – Comparaison des DPS tous financeurs confondus (en %) avec d’autres pays de la région

source: Comptes Nationaux de la Santé

Ayant constaté ce déséquilibre de financement entre les différents fonctions, il est intéressant d’analyser le mode de financement de ces fonctions.

6.2. Evolution des sources de financement des principales fonctions

6.2.1. Qui finance la fonction « soins primaires » ?

Rappelons que cette fonction inclut :- les centres et postes de santé ;- les districts sanitaires.

Figure 42 – Evolution des dépenses de soins primaires selon la source de financement

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

66%

35%

63%53% 58%

46%

12%

39%

13%24% 20%

23%

22% 26% 24% 22% 22%31%


Avec le graphique, on peut constater que la part de l’Etat a continuellement diminué sur la période, s’effondrant même à 46% des dépenses de soins primaires en 2008. Ce sont surtout les comités d’usagers (i.e. usagers) qui ont du prendre le relais, face a ce désengagement de l’Etat.

6.2.2. Qui finance les fonctions « soins secondaire et tertiaire » ?

61

Les deux fonctions « soins secondaires » et « soins tertiaires » correspondent aux hôpitaux (nationaux et régionaux) et aux régions médicales.

Figure 43 – Evolution des dépenses de soins secondaire et tertiaire selon la source de financement

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


En moyenne sur la période, la part de l’Etat a diminué, passant de 55% a 41%. Comme pour les soins primaires, ce sont les usagers qui ont du accroitre leur part (de 33% en 2003 a 42% a 2008).

Il faut noter aussi que, des 3 secteurs de soins, le secteur tertiaire est le plus fortement soutenu par l’Etat (la part de l’Etat est toujours supérieure à 50% des dépenses). En fait, au fur et à mesure où l’on monte d’un échelon à un autre, la part des paiements directs (usagers et CL) augmentent. Les soins tertiaires générant le plus de dépenses catastrophiques pour les ménages, ils devraient être les plus fortement subventionnés. On observe l’inverse au Sénégal. Etant donné que le secteur tertiaire est le moins utilisé par les plus pauvres et le moins lié aux interventions à haut impact, il est hautement probable que l’efficience et l’équité des dépenses publiques de santé aient été réduites dans le pays.

Encadre 2 – La réforme hospitalière de 2000 et son impact

En 2000, le gouvernement sénégalais a mis en œuvre une profonde réforme du système hospitalier. Comme dans beaucoup d’autres pays, le principal objectif de cette réforme était d’accroitre significativement l’autonomie de gestion des établissements, qui étaient initialement de simples services du MSP. Les établissements hospitaliers ont donc été dotés de conseils d’administration et de directeurs, avec de très large pouvoirs (e.g. les budgets sont exécutoires sans même approbation de la tutelle). En parallèle, l’Etat et (plus marginalement) certains PTFs ont massivement investis dans le développement des hôpitaux.

Plusieurs évaluations de cette réforme ont été réalisées et aboutissent à des conclusions similaires :- l’activité des hôpitaux publics (i.e. consultations et séjours) s’est clairement redressée (d’environ 30% entre 2001 et 2006), alors qu’ils étaient quelque peu délaissés par la population ;- l’octroi d’une grande autonomie de gestion aux hôpitaux ne s’est pas accompagné d’un renforcement des capacités de contrôle par la tutelle ;- en conséquence, en partie sous la pression des élus locaux et des syndicats, les hôpitaux ont procédé a de très nombreux recrutements (+90% entre 2001 et 2006), souvent de personnel non qualifié, et a la création de plusieurs primes, parfois en dépit des réalités financières25.25 La prime la plus importante sur le plan financier est la prime d’intéressement (25% des recettes). Elle est calculée sur la base des recettes prévues et non des recettes réellement encaissées (!!). Il n’est pas étonnant que cette prime ait fortement contribué à l’explosion des déficits financiers des hôpitaux.

62

Ajouté aux insuffisances de financement des programmes de gratuité (voir plus loin), les erreurs de gestion dans les hôpitaux ont abouti a une envolée rapide de leur endettement, aboutissant en 2008 a des situations de faillites virtuelle. A la fin de l’exercice 2009, la dette des hôpitaux sénégalais atteignait 21 milliards de FCFA, dont 34% supportés par le seul Hôpital Principal de Dakar. Avec un appui budgétaire de la BM, le MSP a commencé à financer cette dette en 2009 (première tranche de 2.7 milliards).

Au total, cette expérience illustre bien les conséquences d’une autonomisation de gestion des hôpitaux non accompagnée d’un renforcement de la tutelle.

Source : Lemière et Turbat 2009

6.3. Evolution des types de dépenses pour les principales fonctions

6.3.1. Soins primaires

Le peu de ressources financières que reçoit le niveau primaire est consacré en grande partie au fonctionnement (hors RH), (44%) suivi des ressources humaines (33%) et enfin de l’investissement (23%).

Figure 44 – Evolution des types de dépenses au niveau des soins primaires

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

38%

23%

55%

38%25%

38%

41%

41%

33%

43%

50%

46%

20%

36%

13%19%

25%16%


Au regard du graphique ci haut, il apparait que, sauf pour deux années (2004 et 2005), la structure des dépenses est relativement stable.

6.3.2. Soins secondaires et tertiaires

Comme pour le niveau primaire, la structure des dépenses (par nature économique) est restée stable. Seule différence : le premier poste de dépense est celui des RH, ce qui est assez normal, étant donné les effectifs requis pour un hôpital.

63

Figure 45 –Evolution des types de dépenses au niveau des soins secondaire et tertiaire

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

42% 45% 41%48%

41% 42%

31% 27% 32%

33%35% 37%

27% 28% 27%19% 24% 21%


6.3.3. Analyse détaillée de chaque type de dépense pour les principales fonctions

Pour chacun des 3 fonctions évoquées précédemment, on peut analyser aussi de manière globale la nature des dépenses réalisées.Globalement, pour les fonctions de soins, la répartition des dépenses par nature économique a été la suivante :

Figure 46 –Evolution des types de dépenses pour les 3 niveaux de soins

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

41% 42% 43% 46%37% 41%

33% 29%32%

35%

39%39%

26% 29% 25% 19% 24% 20%


En moyenne, les dépenses de fonctionnement et de ressources humaines ont représenté environ 42% du total.

Les paragraphes suivants analysent la répartition de ces trois types de dépenses pour les trois fonctions (ou niveaux) du système de soins.

64

Dépenses de ressources humaines

Les hôpitaux (secondaire et tertiaire) absorbent environ 82% des salaires alloués aux trois secteurs de la pyramide sanitaire. Cela est au détriment du niveau primaire, pourtant considéré comme l’échelon qui permet (i) de réduire l’engorgement des établissements des niveaux supérieurs de la pyramide sanitaire26 et (ii) d’atteindre les OMD.

Figure 47 –Evolution des dépenses de RH pour les 3 niveaux de soins

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

21%9%

24% 19% 19% 16%

13%25%

12%13% 12% 16%

66% 66% 64% 68% 69% 68%


Dépenses de fonctionnement (hors ressources humaines)

L’analyse de fonctionnement hors RH montre qu’il n’y a pas de différence remarquable entre le niveau secondaire et le niveau tertiaire. Cependant, compte tenu du plateau technique différent entre les deux niveaux de la pyramide sanitaire (secondaire et tertiaire), on peut se poser la question du pourquoi de cette quasi égalité des dépenses de fonctionnement entre le niveau secondaire et tertiaire.

26 Startfied, B. and L.shi (2002). “Policy relevant determinants of health: an international perspective.” Health Policy 60(3): P201-218

65

Figure 48 –Evolution des dépenses de fonctionnement pour les 3 niveaux de soins

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

27% 24% 19%28%

35%

21%

36% 38% 43%34%

29%

39%

37% 38% 37% 37% 36% 41%


Dépenses d’investissement

Pour l’investissement, on peut constater (voir graphique ci-dessous) que, sur la période 2003-2008, plus de 82% des investissements ont bénéficié au secteur hospitalier (tertiaire et secondaire). Les soins primaires sont – encore une fois – relativement délaissés. On verra, dans la seconde partie, que ces choix ont eu un impact direct sur la densité en infrastructures de santé.

Figure 49 –Evolution des dépenses d’investissement pour les 3 niveaux de soins

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

18% 20%10%

24% 28%14%

26%

41%

35%

33% 24%

8%

56%

39%

56%44% 48%

78%


66

Analyse des Dépenses de santé par fonction : principaux constats

En analysant les différentes fonctions financées au travers de DPS (tous financeurs confondus), on constate deux tendances fortes.En premier lieu, la part des dépenses au profit du secteur hospitalier a diminué, passant de 58% à 43% des DPS. Cette tendance, positive, ne semble pas soutenue en 2009, puisque l’Etat a dû alors contribuer à réduire l’endettement des hôpitaux. Plus inquiétant, les hôpitaux sont de plus en plus financés par les ménages, ce qui conduit forcement à des inégalités accrues. Une bonne partie de la diminution de la part des hôpitaux dans les DPS s’est faite au profit des dépenses de nature administrative, passées de 18 à 36% des DPS sur la période. Une partie de cette augmentation peut être considérée comme « artificielle », car liée à la montée en puissance de certains programmes verticaux. Mais cette augmentation des dépenses administratives est liée aussi à l’envolée des recrutements de contractuels par le niveau central.

67

ANALYSE DES DEPENSES PUBLIQUES DE SANTE SELON LA SOURCE DE FINANCEMENT

En considérant toute la période d’étude (2003-2008), les deux graphiques suivants (respectivement en FCFA et en pourcentage) montrent que l’Etat finance en moyenne plus de la moitié des DPS (55%), tandis que l’autre moitié est presque équitablement répartie entre les Partenaires Techniques et Financiers (PTF) et les usagers. Par ailleurs, la part des collectivités locales n’a jamais dépassé 3 %. Cette structure de financement est restée assez stable sur la période.

Figure 50 – Evolution des DPS par source de financement (en millions de FCFA)

2003 2004 2005 20062007 2008

-

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

57,556 56,907 68,300 74,236 78,478 89,473

19,244 30,300 36,407 30,067

16,396

35,196 22,315 28,047

25,658 30,447

29,979

28,562

2,230

3,101

2,644 4,525

2,903

Milli

ons F

CFA

Source : DAGE/MSP, 2010

68

Figure 51 – Evolution des DPS par source de financement (en %)

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

20%

40%

60%

80%

100%

57%48% 51% 53%

61% 57%

19%26%

27% 22%13% 22%

22% 24% 19% 22% 23% 18%

2% 3% 2% 3% 2% 3%Po

urcen

tage


Il faut bien noter que la part des ménages (i.e. usagers) indiquée ci-dessus ne correspond qu’à la part des dépenses du système public financées par les ménages. La part des dépenses totales de santé financées par les ménages est bien entendu beaucoup plus élevée. Les dernières estimations de l’OMS évaluaient cette part à 44% (en 2007). Cela comprend notamment les primes d’assurance.27

On peut analyser maintenant les DPS en fonction de leur financeur, à savoir :- Etat ;- PTFs ;- collectivités locales ;- usagers (au travers des comités d’usagers (ou COSA), qui collectent les sommes payées par les usagers).

6.4. Analyse des dépenses publiques de santé (DPS) financées par l’Etat

Comme nous l’avons déjà vu plus haut, l’Etat reste la principale source de financement du système de santé public.

6.4.1. Evolution du budget de l’Etat consacré a la santé

La part du budget du Ministère de la santé dans le budget de l’Etat (Budget de la santé voté/budget total de l’Etat voté) représente en moyenne 6% au cours de la période sous revue, ce qui est très en deçà de l’objectif de 9% fixé par l’OMS et encore plus loin des 15% recommandés par les chefs d’Etat Africains à Abuja. Il faut noter que le Gouvernement estime consacrer au moins 10% de son budget au secteur de la santé (cf. encadré ci-dessous).

Encadre 3 : Quelle est la part de la santé dans le budget de l’Etat sénégalais ?

27 Source : Africa Region Health Statistics 2010

69

Les informations provenant de l’OMS et du Ministère de la Santé indiquent qu’en 2008 la part de la santé dans le budget de l’Etat était autour de 5.35%.Mais, officiellement, le Gouvernement sénégalais considère que 10% du budget de l’Etat est consacré à la santé.Il n’existe pas d’explication écrite et détaillée sur ce chiffre de 10%. A priori, les différents acteurs rencontrés indiquent que ce chiffre de 10% correspond a la fois a un numérateur plus élevé (i.e. les dépenses publiques de santé sont plus importantes) et a un dénominateur (i.e. dépenses de l’Etat) moins élevé.En ce qui concerne le numérateur, l’argument habituel est que le Ministère de la Santé n’est pas le seul à être présent dans la santé et qu’il est nécessaire de prendre en compte les contributions d’autres Ministères. Une analyse des dépenses 2009 amène à douter de cette explication. En prenant en compte les dépenses de santé issues notamment des Ministères de la Défense, de l’Education et des Affaires Sociales, on parvient seulement à rajouter 0.7 point. En clair, on passerait de 5.35% du budget de l’Etat à environ 6%. On est donc loin des 10%.L’autre argument concerne le dénominateur. Apparemment, le Gouvernement utilise un dénominateur (i.e. budget général de l’Etat) hors dette publique et hors comptes spéciaux du trésor. Ce point n’a pas pu être confirmé officiellement. Dans tous les cas, il a été retenu ici les modalités de calcul telles que recommandées par l’OMS au regard de l’atteinte de l’objectif d’Abuja. La part du budget de l’Etat consacrée à la santé est alors bien de 5.35% en 2008.

Bien que les dépenses publiques de santé aient légèrement augmenté au cours des six années d’études, elles n’ont pas suivi la même progression que les dépenses publiques totales. La part du budget national consacrée a la santé a donc plutôt baissé, passant de 6,47% en 2003 à 5,35% en 2008.

L’évolution en francs courants et en francs constants et per capita des DPS de l’Etat est représentée dans les tableaux et graphiques qui suivent :

Table 18 - Analyse de l’évolution des DPS (en millions de FCFA)Années 2003 2004 2005 2 006 2007 2008 Evolution

Population 10,128 10,371 11,114 11,077 11,343 11,616 14.69%DPS totales courantes 101,346 118,355 133,010 139,275 127,757 157,508 55.42%DPS hors Etat courantes 43,789 61,448 64,709 65,039 49,278 68,035 55.37%DPS Etat courantes 57,557 56,907 68,301 74,236 78,479 89,472 55.45%Indice de Prix à la Consommation (moyenne) 105.33 105.87 107.68 109.95 116.40 123.10 16.87%DPS totales constantes 96,214 111,794 123,526 126,669 109,758 127,951 32.99%DPS hors Etat constantes 41,572 58,041 60,095 59,152 42,336 55,268 32.95%DPS Etat constantes 54,642 53,752 63,431 67,517 67,422 72,683 33.02%DPS totales per capita (FCFA constants)9,500 10,780 11,115 11,435 9,676 11,015 15.95%DPS hors Etat per capita (FCFA constants)4,105 5,597 5,407 5,340 3,732 4,758 15.92%DPS Etat per capita (FCFA constants)5,395 5,183 5,707 6,095 5,944 6,257 15.98%Source: Compilation des Consultants.

En première analyse (en FCFA courants), on peut constater que la part de l’Etat dans les DPS est restée stable sur la période (environ 55%). En valeur absolue (FCFA), les DPS Etat ont cru de 55% (soit environ 11% en moyenne chaque année), au même rythme que les DPS totales.

70

Figure 52 – Evolution des DPS Etat et hors Etat en millions de FCFA courants

2003 2004 2005 2006 2007 2008 Evolution0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

180,000M

illio

ns F

CFA


En FCFA constants, la progression des DPS totales n’est plus que de 33%, comme pour les DPS Etat.

Figure 53– Evolution des DPS Etat et hors Etat en millions de FCFA constants

2003 2004 2005 2006 2007 2008 Evolution0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

Mill

ions

FCF

A


Finalement, si l’on prend en compte la croissance démographique, l’accroissement des DPS totales, ainsi que celui des DPS de l’Etat, sont d’environ 15% sur la période.

71

Figure 54 – Evolution des DPS Etat et hors Etat per capita (en FCFA constants)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 Evolution0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000M

illio

ns F

CFA

Source : DAGE / MSP, 2010

Dans les paragraphes ci-dessous, on explore plus en détail les DPS de l’Etat, sous deux aspects :- la nature économique des dépenses ;- les fonctions du système de santé qui sont financées.

6.4.2. Evolution des dépenses de l’Etat par nature économique

Les dépenses du MSP peuvent être classifiées en trois groupes différents :- les dépenses de Ressources Humaines ;- les dépenses hors Ressources Humaines ; et - les dépenses d’Investissement.

La progression de ces différents groupes peut être représentée par le graphique suivant :

72

Figure 55 – Evolution des dépenses du MSP par nature (en millions de FCFA)

2003 2004 2005 2006 2007 20080

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

27,889 29,609 33,879 37,188 36,18745,677

15,02116,961

21,20322,544 22,653

33,509

14,647 10,337

13,21914,505 19,639

10,053

Millio

ns FC

FA


En %, on obtient :

Figure 56 – Répartition des dépenses du MSP par titre (en %)

2003 2004 2005 2006 2007 20080

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

48 52 50 50 46 51

2630 31 30

29

38

2518 19 20 25

11

POUR

CENT

AGE


On constate alors qu’en moyenne :- l’investissement représente environ 31% des dépenses, témoignant de la capacité du Ministère de la Santé à investir28 ;- les dépenses RH absorbent plus de 50% du budget, ce qui est d’autant plus inquiétant que la part des dépenses RH dans le budget de fonctionnement a augmenté de 66% à 82% sur la période.

28 Tandis que beaucoup de pays de la région (ex : Ghana) consacrent l’essentiel de leur budget aux salaires et n’ont plus qu’une capacité d’investissement très réduite.

73

La répartition entre dépenses de fonctionnement et d’investissement est quasi identique dans les autres pays de la sous-région. Le graphique suivant illustre la répartition pour quelques pays d’Afrique de l’Ouest. Seul le Mali présente une répartition différente, avec une part plus importante des investissements pour l’année 2007. Le Sénégal, avec 54% des dépenses publiques allouées au personnel, présente les mêmes taux que le Togo et le Burkina Faso.

Figure 57 –Répartition des DPS entre dépenses de fonctionnement, de personnel et d’investissement

Source : Compte Nationaux de la santé

Encadre 4 – Sources de données utilisées pour l’analyse des dépenses du MSP

Pour cet exercice, deux sources différentes ont été utilisées. La première provient de la DAGE/MSP. La seconde provient du Ministère des Finances (MINFI).Les deux sources ne sont malheureusement pas concordantes. Il n’a pas été possible de déterminer précisément les écarts.On peut néanmoins indiquer les différences majeures entre les deux sources :- la DAGE/MSP enregistre les dépenses faites par tous les acteurs (Etat, PTFs, usagers et collectivités locales), alors que celle du MINFI – par définition – ne concerne que le MSP ;- a l’inverse, si la base MINFI sous-estime les dépenses (y compris celle de l’Etat), elle offre une classification précise des dépenses, par compte a 4 chiffres et par destination ;- les deux sources minorent les dépenses en ressources humaines.

On peut analyser plus finement le budget du MSP, par lignes budgétaires. Cette analyse est faite ici pour 3 grandes catégories :- les dépenses de RH ;- les dépenses de fonctionnement hors RH ; et- les dépenses d’investissement.

Dépenses de ressources humaines (titre 2)

Sur la période sous revue, le montant total annuel des dépenses de personnel se chiffre en moyenne autour de 35 milliards de FCFA (voir figure ci-dessous), selon les estimations de la DAGE.

Il faut souligner le fait que depuis 2005, il n’y a pas eu de nouveaux recrutements pour le compte du MSP, qui disposait d’un quota de 250 agents dans le cadre du PDIS. Le MSP a néanmoins eu recours à la contractualisation de personnels qualifiés et non qualifiés. Ainsi, de 2004 à 2008, le personnel contractuel est passé de 107 à 317 agents, soit un effectif multiplié par environ 3. Ces recrutements de contractuels expliquent une bonne partie de l’accroissement

74

considérable des dépenses de RH sur la période (+68% entre 2003 et 2008, soit en moyenne 13% par an !!).

Dépenses de fonctionnement hors RH (titres 3 et 4)

En catégorisant les 824 chapitres budgétaires du budget du MSP (source MINFI), on peut faire une analyse relativement fine. Il faut toutefois noter – à nouveau – l’écart entre les deux sources de données : alors que la source DAGE/MSP estime ces dépenses autour de 15 milliards de FCFA par an, la source MINFI indique 27 milliards. Dans l’analyse ci-dessous, nous retenu la source MINFI, qui était plus précise sur le contenu des dépenses.

Figure 58 – Dépenses de l’Etat en fonctionnement hors RH (en FCFA)

2006 2007 2008 2009 -

5,000,000,000

10,000,000,000

15,000,000,000

20,000,000,000

25,000,000,000

30,000,000,000

35,000,000,000

40,000,000,000

SERVICES SANITAIRES NATIONAUX TotalSERVICES ADMINISTRATIFS de REGION TotalSERVICES ADMINISTRATIFS de DISTRICT TotalSERVICES ADMINISTRATIFS CENTRAUX TotalPROGRAMMES de SANTE TotalETABLISSEMENTS de SANTE (non EPS) TotalETABLISSEMENTS de SANTE (EPS) TotalECOLES et CENTRES de FORMATION TotalAUTRES Total

Source: budget MSP / MINFI

Figure 59 – Dépenses de l’Etat en fonctionnement hors RH (en %)

2006 2007 2008 20090%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0% 0% 0%12%

35% 33% 32%

26%

11% 17%13%

14%

49% 41% 47%41%

2% 4% 4% 5%

Pour

cent

age

Source: budget MSP

75

On constate qu’en moyenne, l’essentiel des dépenses de fonctionnement du MSP porte sur deux catégories :- les services administratifs centraux (entre 41 et 49% du total) ; et- les transferts aux EPS (environ 33%).A noter qu’en 2009, le MSP a du verser une subvention exceptionnelle (catégorie « autres » ci-dessus) aux EPS, afin de contribuer a l’apurement de leur dette. Cette subvention était de 2.7 milliards de FCFA.Les dépenses des services administratifs centraux ont progressé de 19% entre 2006 et 2009.

Parmi les services administratifs centraux, c’est la DAGE qui contrôle la plus grande partie des crédits, en moyenne 65%. Il est assez difficile de comprendre pourquoi la DAGE contrôle une si grande proportion des crédits de fonctionnement du MSP.

Les autres services se repartissent ainsi les dépenses de fonctionnement :

Figure 60 – Dépenses moyennes de fonctionnement des services centraux du MSP (hors DAGE)

Cellule de P

assation des M

archés MSP

M Total

Prog. Comptes n

ationaux Sa

nté Total

DIR. PREVENT. INDIV. C

OLLECTIVE To

tal

INSPECTION DE LA

SANTE T

otal

Secrétariat G

énéral M

S P M

Total

SER NATIONAL SANTE REPRODUCT° T

otal

E BUREAU DE G

ESTION DU SIE

GE DU M

SPM Total

Direction des

Equipements M

édicaux To

tal

DIR ETS DE SANTE Total

DIRECTION DE L

A PREVENTIO

N MEDICALE Total

CELLULE INFORMATIQ

UE Total

CAS/PNDS Total

CELLULE APPUI FI

NANC. SANTE PARTENARIAT Total

ACTION SO

C. MIN. SA

NTE Total

SERV. NAT. D

E L'INFORMATIO

N SANITA

IRE Total

CABINET DU MINIST

RE Total

DIR RESSOURCES H

UMAINES Total

DIRECTION DE L'HYGIENE PUBLIQUE T

otal

DIRECT PHARMACIE ET LABORATOIRES T

otal

DIRECTION DE LA SANTE Total

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

Moyenne 2006-2009

Source: budget MSP

Dépenses d’investissement (titres 5 et 6)

Le détail des dépenses totales d’investissement de l’Etat (sur financement national et financements extérieurs) n’était pas disponible. On dispose en revanche d’informations précises sur les investissements financés sur fonds propres (Etat), qui représentent un peu moins de la moitié de ces investissements totaux (cf table ci-dessous). Le tableau suivant permet de comparer les deux formes de dépenses d’investissement. Table 19 : Comparaison des DPS d’investissement de l’Etat sur fonds propres (données MINFI) ou d’investissement national et extérieur (données DAGE/MSP) en millions de FCFA:

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Total DPS d'Investissement Etat (sur financements national et extérieur) (source DAGE/MSP) 15,020 16,961 21,203 22,543 22,653 33,509Total DPS d'Investissement Etat (sur financement national) (source MINFI) 9,871 11,830 10,591 6,295Part des Investissements Etat sur financement national N/A N/A N/A 44% 52% 32% N/ASources: DAGE/MSP et MINFI

76

Encadre 5 – Description des catégories de dépenses d’investissement du MSP

Les dépenses d’investissement du MSP peuvent être regroupées selon les catégories suivantes : - Salaires et Indemnités : cette catégorie rassemble les salaires et indemnités versés dans le cadre de programmes verticaux de santé (ils devraient être reclassés dans les dépenses RH) ;- Fonctionnement : il correspond également à des dépenses de fonctionnement dans le cadre de projets verticaux de santé ;- Administration : il rend compte des investissements au profit d’un département du MSP ou d’un service déconcentré ;- Santé Publique : il couvre l’investissement du MSP en matière de prévention sanitaire bénéficiant à la population globale (politiques anti-poison, hygiène, ..) ;- Ecoles de Santé : il comprend les dépenses d’investissement pour les écoles de santé publiques ;- Hôpital : rend compte des dépenses d’investissement réalisées au sein des hôpitaux ; et- Centres de Santé : il correspond à des dépenses d’investissement réalisées aux niveaux secondaire et primaire de la pyramide sanitaire.

Sur financement national, les dépenses d’investissement ont diminué entre 2006 et 2009, au bénéfice du fonctionnement (surtout des salaires). Plus inquiétant encore, sur la période récente (2006-2009), ce sont surtout (i) les investissements pour les centres de santé (soins primaires et secondaires) (-72% sur la période) et (ii) les investissements pour les écoles de santé (-99%) qui ont le plus diminué. A l’inverse, les investissements pour les hôpitaux se sont fortement accrus (+254%).

Figure 61 – Dépenses d’investissement du MSP (en millions de FCFA)

2006 2007 2008 20090

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

Millio

ns de

FCFA

Source : budget MSP / MINFI

La structure des dépenses en capital a donc fortement changé :

77

Figure 62 - Dépenses d’investissement du MSP (en %)

2006 2007 2008 20090%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%Mi

llions

FCFA

Source : budget MSP / MINFI

Aujourd’hui (2009), les investissements au profit des hôpitaux constituent environ 40% des investissements de l’Etat, tandis que les investissements pour les écoles sont presque nuls et que ceux pour les centres de santé sont réduits a 13%.

6.4.3. Evolution des dépenses de l’Etat par fonction du système de santé

Les DPS Etat par fonction ont évolué de la façon suivante :

Table 20 – DPS Etat par fonction du système de santé (en millions de FCFA)

AnnéesAffaires

générales de santé publique

Administration générale

Soins de santé

primaires

Soins de santé

secondaires

Soins de santé

tertiairesFormation éducation

Médicament et pharmacie Non ventilé Total

2003 2,778 8,093 11,104 5,725 26,894 1,112 1,850 57,557 2004 6,341 5,469 5,262 12,643 23,019 1,255 2,919 56,907 2005 4,480 12,582 9,998 9,620 25,583 3,022 2,900 116 68,301 2006 6,244 17,633 10,939 7,970 26,966 2,033 2,000 452 74,236 2007 11,295 17,518 12,331 8,598 18,251 4,475 5,982 28 78,479 2008 13,111 36,511 6,655 3,640 24,369 3,708 1,125 356 89,473

Total général 44,249 97,806 56,288 48,196 145,082 15,604 16,776 952 424,953 Source : DAGE/MSP

Encadré 6 – Dépenses relatives aux Affaires Générales et a l’Administration Générale

Les dépenses de santé relatives aux Affaires Générales de santé publique sont les dépenses de santé effectuées au niveau des Directions nationales et des services nationaux chargé d’impulser et de piloter la politique de santé. Quant à celles classées au poste Administration Générale, elles sont constituées des dépenses effectuées par le Cabinet et les services rattachés, la DAGE, la DEM.

Plus précisément, on a :

78

Figure 63– Evolution des DPS Etat par fonction du système de santé (en millions de FCFA)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 -

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

100,000

Médicament et pharmacieFormation éducationSoins de santé tertiairesSoins de santé secondairesSoins de santé primairesAdministration générale Affaires générales de santé publique

Source : DAGE/MSP

Et en %, l’évolution est :

Figure 64 – Evolution des DPS Etat par fonction du système de santé (en %)

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

5%11% 7% 8%

14% 15%14%

10% 18%24%

22%

41%19%

9%15%

15%16%

7%

10% 22%14%

11%11%

4%47% 40% 37%

36% 23%27%

2% 2% 4% 3%6%

4%

%

Source : DAGE/MSP

L’évolution des DPS Etat par fonction financée est extrêmement inquiétante. Les dépenses de nature administrative (affaires générales et administration) ont augmenté de 350% sur la période (soit une multiplication par presque 5), alors que les dépenses des autres fonctions sont restées relativement stable. Alors qu’en 2003, 19% des dépenses de l’Etat était consacré à l’administration, cette part est désormais de 59%. Il est possible que cette augmentation soit liée à des transferts du MSP vers les programmes verticaux (VIH, paludisme…). Le fait que beaucoup de comptes en augmentation soient des comptes de transferts confirme cette hypothèse. Mais ce ne peut être la seule explication. On a vu précédemment que cette augmentation des dépenses administratives est liée aussi aux recrutements de

79

personnel. Il y a la une inefficience majeure, au moment où les besoins budgétaires pour les OMD restent considérables.

En comparant la structure des dépenses dans d’autres pays, l’hypertrophie des dépenses administratives parait encore plus évidente. Le graphique ci-dessous résume la structure des dépenses de l’Etat dans plusieurs pays africains. On peut constater que le Sénégal est (avec la Côte d’Ivoire) le pays où la part des dépenses administratives est la plus élevée. A l’inverse, le Sénégal est aussi le pays où la part consacrée aux soins primaires (i.e. la fonction qui a le plus d’impact sur les OMD) est la plus faible.

Figure 65: Répartition des DPS par fonction de santé dans plusieurs pays d’Afrique

Source : données OMS

Les dépenses au profit du secteur primaire sont très faibles. Le graphique ci-dessus montre que le Sénégal est un des pays qui consacre le moins de budget aux soins primaires. Ce constat est renforcé lorsque l’on compare les montants (per capita) reçus par les centres de santé primaire. Ce montant n’était que 1.78 USD en 2010, contre 7.01 en Tanzanie. Cela suggère que non seulement les montants alloués sont faibles, mais aussi qu’une part de ces montants n’atteignent pas les centres bénéficiaires. Une étude de suivi des dépenses permettrait d’explorer ce point important.

80

Figure 66 : Montant budgétaire (en $ et per capita) reçu par les centres de santé primaire (2010)

Source : Service delivery indicators : pilot in education and health care in Africa, African Economic research Consortium and World Bank, 2011

Focus sur les dépenses de l’Etat pour les programmes de gratuité

Les programmes visant à rendre gratuits certains actes sont de plus en plus nombreux. A ce jour, on peut identifier 8 programmes de gratuité, dont deux qui ne sont pas reconnus comme tel (subvention aux hémodialyses et subvention aux CTA).

Les dépenses pour ces programmes ont fortement cru sur la période, mais sont désormais (depuis 2007) relativement stables.

Table 21 – Dépenses au profit des programmes de gratuité2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Prév. 2010

Medicaments a nti dia béti ques 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 325,000 Medicaments a nti tuberculeux 90,000 200,000 260,000 260,000 260,000 296,000 Pri s e en charge ARV ( BF) 575,000 998,000 894,140 105,256 900,000 900,000 900,000 1,028,000 Pri s e en charge ARV ( BCI ) 500,000 463,700 500,000 non exécuté 400,000 Poncti on 400,000 449,000 Pers onnes â gées 580,000 700,000 800,000 800,000 920,000 Cés ariennes gratui tes 439,676 439,676 439,676 439,121 439,663 489,676 Vaccins 744,000 850,000 850,000 non exécuté 850,000 900,000 Subventi on vente des CTASubventi on aux hemodia lys es 938,000

T O T A L 1,075,000 1,461,700 2,967,816 2,474,932 3,849,676 2,699,121 3,949,663 5,345,676

Source: CAF-SP

81

Figure 67 – Evolution des dépenses au profit des programmes de gratuité (en KFCFA)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Prév. 20100

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000M

illie

rs F

CFA

Source: CAF-SP

Avec un montant total de 5.3 milliards de FCFA, ces programmes représentent aujourd’hui environ 11% du budget total exécuté par le MSP (hors dépenses de personnel), alors que ce pourcentage n’était que de 3% en 2003. Il n’est pas sûr que cet accroissement (qui s’est encore accéléré en 2010) soit soutenable à terme.

De plus, tant au niveau international ainsi qu’au Sénégal, il existe un réel débat sur l’efficience de ce type de programme. Deux raisons principales amènent en général à s’interroger sur cette efficience :1. En premier lieu, les programmes de gratuité sont – par définition – non ciblé et ont donc tendance à bénéficier surtout aux ménages qui ont un accès (géographique) facile aux établissements de soins. En clair, ils avantagent plus les riches (ou du moins les urbains) que les pauvres29. 2. En second lieu, l’expérience montre que le coût unitaire des actes n’est pas toujours réaliste et que les dépenses ne sont pas systématiquement contrôlées.

Le plan Sésame et le programme de gratuité des accouchements et des césariennes constituent malheureusement de bons exemples de ces problèmes.

Encadre 7 – Un programme de gratuité: le Plan Sésame

Le Président de la République a instauré une politique de gratuité de soins (plan SESAME) pour les personnes âgées. Ce Plan Sésame est entré en vigueur le 1er septembre 2006 sur l’ensemble du territoire national. Est considéré comme personne âgée tout individu âgé de 60 ans et plus. Parmi ces personnes, seulement 30 % bénéficient d’une « couverture sociale », répartie entre l’I.P.RE.S 30et le FNR31. Les 70% restants n’étaient pas couverts. En 2006, on comptait 650 000 personnes âgées (avec une croissance annuelle de 2,5%), qui devraient bénéficier du plan Sésame, et réparties en trois catégories : les retraités de l’IPRES, les retraités du FNR, les personnes âgées qui ne bénéficient d’aucune couverture, dites personnes à leurs frais (PAF).

29 C’est d’ailleurs pour cette raison que le programme de gratuité des césariennes ne concerne pas Dakar. Il faut ici féliciter le Gouvernement d’avoir introduit ce début de ciblage. Peu de pays africains l’ont fait.30 FNR : Fonds national de retraite31 I.P.R.E.S : l’Institut de Prévoyance Retraite du Sénégal

82

Le Plan Sésame a pour but, d’une part, d’assurer la gratuité totale pour les retraités en payant le ticket modérateur des personnes disposant d’une couverture médicale (FNR et IPRES), et d’autre part, en prenant en charge gratuitement 70% des personnes âgées qui n’ont pas de couverture médicale. Les personnes âgées couvertes par le Fond National de Retraite (FNR) bénéficient de la prise en charge par le plan SESAME de 1/5 de leurs frais médicaux, qui étaient à leur charge (ticket modérateur). L’appui du MSP aux retraités par l’Institut de Prévoyance Retraite du Sénégal (l’IPRES) s’est concrétisé par la signature d’un accord qui a permis de faire bénéficier à ces personnes de tarifs préférentiels auprès des hôpitaux, sur l’ensemble du territoire. L’IPRES a quant à lui alloué 300 millions de FCFA dans le plan SESAME sous forme de préfinancement pour compléter la prise en charge hospitalière de ses retraités depuis septembre 2006.

Une subvention de 700 millions de francs CFA sur les fonds propres de l’Etat a initialement été dégagée pour financer le nouveau système de solidarité dénommé « SESAME ». Cependant, du démarrage de l’application du plan Sésame à nos jours, l’Etat a préfinancé tous les hôpitaux et a remboursé les centres et les postes de santé pour un montant global de 2,2 milliard ; soit 43% des dépenses dues. Ce préfinancement a été opéré sur la base de la distribution géographique des personnes de 60 ans et plus sur l’ensemble du territoire national selon les données de la Direction des statistiques. Sur le terrain, les établissements de santé ont dépensé 5,1 milliards de FCFA soit 231% des fonds alloués par l’Etat en faveur du plan SESAME.

Dettes des hôpitaux liées aux patients “Sésame” (2009)Structures Montant reçu Montant

consomméDette

Hôpital de Diourbel 65,000,000 103,537,215 38,537,215 Hôpital Aristide Le DANTEC 375,000,000 911,019,906 536,019,906 Hôpital de Fann 200,000,000 420,230,565 220,230,565 Hôpital de Thies 120,000,000 232,933,207 112,933,207 Hôpital de Tambacounda 60,000,000 206,552,086 146,552,086 Hôpital Général de Grand Yoff 260,000,000 649,724,479 389,724,479 Hôpital Psychiatrique de Thiaroye 5,000,000 3,763,000 (1,237,000) Hôpital Matlaboul Fawzaini de Touba 85,000,000 108,193,936 23,193,936 Hôpital Principal de Dakar 300,000,000 1,575,185,893 1,275,185,893 Hôpital de Kaolack 80,000,000 70,664,262 (9,335,738) Hôpital de Ourossogui 50,000,000 108,234,716 58,234,716 Hôpital de Saint-Louis 70,000,000 63,424,855 (6,575,145) Hôpital de Kolda 40,000,000 89,766,845 49,766,845 Hôpital de Louga 55,000,000 94,258,042 39,258,042 Hôpital de Ndioum 35,000,000 74,491,614 39,491,614 Hôpital de Ziguinchor 50,000,000 80,202,930 30,202,930 Hôpital Abass Ndao 40,000,000 30,047,001 (9,952,999) Hôpital de Pikine 25,000,000 35,747,779 10,747,779 Centre National de Transfusion Sanguine 8,410,100 8,410,100 Pharmacie Nationale d’Approvisionnement 150,000,000 225,000,000 75,000,000 Total 2,065,000,000 5,091,388,431 3,026,388,431

Plusieurs raisons expliquent cette situation de faillite virtuelle du programme32 :1. L’Etat a sous-estimé les dépenses des soins de santé des personnes âgées. Même en ne prenant que le chiffre initial de 650,000 personnes âgées, le montant moyen disponible par individu ne représente que 1728 FCFA per capita et par an. Rappelons la moyenne des dépenses totales de santé per capita au Sénégal était estimée à 8911 FCFA en 2008.2. Les factures soumises par les établissements ne sont pas contrôlées. Il n’y a qu’un seul agent chargé du traitement des 70 districts au plan national et un seul agent pour l’ensemble des hôpitaux. Ces deux agents n’ont même pas le temps de traiter rapidement les factures (i.e. les districts se plaignent d’une lenteur dans le traitement des remboursements), encore moins de les contrôler. Pourtant, les surfacturations par les établissements sont évidentes, comme l’a montré un rapide sondage de quelques factures par les consultants.3. Certains patients ont manifestement abusé du système. Le FNR n’a pas modifié son niveau de prise en charge qui est maintenu au 4/5 malgré le fait que le MSP ait envisagé de manière transitoire

32 Rapport sur le plan SESAME 2009

83

la prise en charge du 1/5 par le plan Sésame. Ceci a conduit la majorité des adhérents au FNR à se rabattre sur le plan Sésame de par la facilité d’obtention de la lettre de garantie, leur épargnant ainsi le payement du 1/5 que leur demandaient les hôpitaux.Ces différents problèmes ont amené un certain nombre d’établissements à refuser la prise en charge gratuite des personnes âgées, faute de financements.

Enfin, comme on pouvait s’en douter, ce sont surtout les personnes âgées de Dakar qui bénéficient de la gratuité des soins. Dans le tableau ci-dessus, on peut constater que 71% des crédits consommés l’ont été par des établissements de Dakar. Si l’on fait l’hypothèse que les établissements surfacturent avec la même intensité, cela signifierait que 71% des actes ont été réalisés à Dakar. Il est peu probable que la majorité des personnes âgées sénégalaises résident à Dakar…

Encadre 8 - Pourquoi la gratuité a entrainé une augmentation des césariennes mais pas des accouchements ?

Sur la période étudiée, le taux d’accouchement a stagné, tandis que celui des césariennes s’est envolé, dépassant même les recommandations maximales du FNUAP. Le nombre de césariennes a cru de plus de 12% par an dans les hôpitaux. Mécaniquement, dans les hôpitaux, le taux de césarienne (césariennes / accouchements) est passé de 12% en 2000 à 26% en 2006. Il faut noter que ce taux est clairement excessif, si on se réfère aux recommandations du FNUAP, qui estime qu’un taux adéquat est compris entre 5 et 15%.

L’augmentation du nombre de césariennes parait liée à un effet de demande induite par l’offre. La gratuite des césariennes et des accouchements a démarré en janvier 2005 dans 5 régions pilotes et a été étendue a toutes les régions (hors Dakar) en 2006. On estime (cf Witter 2010), qu’une césarienne coûte environ $76 au Sénégal. Avant la gratuité, le tarif était de $60, ce qui aboutissait – théoriquement – a une perte. Avec la gratuité, chaque établissement reçoit environ $137 par césarienne, soit un profit de $61 (i.e. $137 - $76). A l’inverse, pour les accouchements, le profit n’est que de $2. On voit donc que les césariennes, à l’inverse des accouchements, sont devenues –avec le programme de gratuité – une source importante de revenus pour les établissements (du moins en région). Cela suffit à expliquer pourquoi, sur la période étudiée, le nombre d’accouchement ait stagné alors que celui des césariennes se soit envolé.Il est probable que les hôpitaux de Dakar (ne bénéficiant pas de la gratuité) ont augmenté de manière similaire leurs tarifs (officiels et non officiels).

Source : Witter Sophie et alii (2010) “The national free delivery and caesarean policy in Senegal: evaluating process and outcomes”, Health Policy and Planning 2010;1–9

Allocation et exécution budgétaire

Allocation du budget au MSP

Cadrage réglementaire

Le processus d’allocation des ressources budgétaires publiques au secteur de la santé comme aux autres secteurs d’activités de l’Etat et leur codification par catégorie et nature de dépenses sont régis par les décrets 2004-1320 et 2009-85 du 30 janvier 2009, des 30 septembre 2004 et 29 janvier 2009, relatifs respectivement, à la nomenclature budgétaire de l’Etat et à la préparation de la loi de finances. Les ressources allouées sont exécutées par :- les services centraux et déconcentrés de l’Etat, d’une part et ;- les collectivités locales et les Etablissements publics de santé, d’autre part.

84

Pour l’allocation des ressources budgétaires devant assurer le fonctionnement des services centraux et déconcentrés et les dépenses d’investissement, d’une part et de l’enveloppe globale du Fonds de Dotation à la Décentralisation (FDD) destiné à être répartie entre les collectivités locales et certains services déconcentrés de l’Etat, d’autre part, la procédure est définie par le décret 2009-85 du 30 janvier 2009 relatif à la préparation de la loi de finances.La répartition des ressources du FDD est réglementée par le décret n° 96-1126 du 27 décembre 1996

Avant 2009, la procédure d’élaboration de la loi de finances comprenant, entre autres, le budget de l’Etat, n’était pas réglementée. Le MEF s’appuyait sur la Constitution pour préparer le budget.En effet, la constitution dispose : Article 63 (extrait) :Les assemblées tiennent, chaque année, deux sessions ordinaires :

la seconde s’ouvre obligatoirement dans la première quinzaine du mois d’octobre.La loi de finances de l’année est examinée au cours de la seconde session ordinaire.Article 68 (extrait) :Le projet de loi de finances de l'année, qui comprend notamment le budget, est déposé sur le bureau de l'Assemblée nationale, au plus tard le jour de l'ouverture de la session fixée.

Ainsi, c’est en fonction de la date d’ouverture la seconde session, dite session budgétaire du Parlement (au plus tard le 15 octobre de chaque année), que le MEF prenait ses dispositions, en faisant le compte à rebours, pour faire en sorte que le budget soit élaboré et déposé sur le bureau de l’Assemblée nationale et celui du Sénat, au plus tard le 15 octobre, jour de l’ouverture de la seconde session ordinaire.

Avec le décret 2009-85 du 30 janvier 2009, la procédure d’élaboration de la loi de finances est désormais réglementée. Son schéma est en annexe 4.

Le processus budgétaire décrit plus haut montre qu’au niveau des départements ministériels, la préparation du budget commence véritablement au mois d’avril dès réception de la lettre de cadrage, de la circulaire directive sur la préparation de la loi de finances et des enveloppes sectorielles indicatives. A ce niveau, le rôle du MSP, à l’instar des autres services dépensiers de l’Etat, consiste à élaborer son projet de budget qu’il doit transmettre au Ministère de l’Economie et des Finances au plus tard le 30 juin de l’année au titre de laquelle le budget est en préparation (année n-1).

L’autre étape du processus où le MSP intervient est celle des conférences budgétaires au cours desquelles ses services techniques concernés viennent défendre et justifier le projet de budget devant ceux du Ministère de l’Economie et des Finances chargés de la préparation de la loi de finances (Direction du Budget et Direction de la Coopération Economique et Financière).A ce moment là, le premier cadrage macroéconomique et budgétaire et les enveloppes sectorielles sont déjà déterminés et le MSP n’intervient plus jusqu’à la grande réunion interministérielle d’arbitrage du Premier Ministre. Au préalable, le MEF, maître d’œuvre de la préparation de la loi de finances, et le PM se sont déjà accordés, au terme d’une séance de travail, sur la configuration du projet de budget et la répartition des crédits ; répartition généralement, pour ne dire toujours, maintenue à l’issue de la rencontre gouvernementale d’arbitrage du budget, malgré les demandes pressantes de certains ministres tendant à faire augmenter leurs dotations budgétaires. En réalité, il s’agit plus d’une réunion d’information sur la répartition des crédits de la loi de finances que d’un véritable arbitrage pouvant aboutir à des changements notoires dans la répartition initialement convenue avec le PM.La responsabilité du MSP se limite à bien formuler ses demandes en les justifiant dans le cadre de la politique du secteur mise en œuvre à travers l’outil de planification et de programmation stratégiques qu’est le cadre de dépenses sectoriel à moyen terme (CDSMT) depuis 2006.

Budgets obtenus par le MSP

85

A part pour l’année 2003, le rapport entre le projet de budget soumis par le MSP et le budget voté se situe entre 40 et 60% (cf graphique ci-dessous). En clair, le MSP n’obtient que la moitié des crédits demandés. Il est possible que ce ratio soit comparable pour les autres départements ministériels. On peut néanmoins se demander si le format actuel du CDSMT santé ne pénalise pas le MSP. Aujourd’hui, le CDSMT du secteur santé est très différent des CDSMT observables dans d’autres pays. Le CDSMT est en fait surtout un plan annuel, l’aspect pluriannuel étant très formel et vague. Le lien entre activités proposées et résultats est faible. Il semble même que, pour établir le CDSMT, on parte des activités, auxquelles on essaye ensuite d’associer des indicateurs. De toute évidence, une telle pratique n’est pas de nature à convaincre le MEF du bien-fondé des requêtes budgétaires du MSP.

Figure 68 – Budgets demandés et budgets obtenus par le MSP (en FCFA)

2003 2004 2005 2006 2007 20080

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

0

10

20

30

40

50

60

70

Projet de Budget demandé par le MSP Budget Voté pour le MSPRatio Projet de Budget / budget Voté

Budg

et( e

n m

illion

s de

FCFA

)

Ratio

bud

get d

eman

de /

budg

et o

bten

u

Source : DAGE/MSP

Exécution du budget du MSP

Dans l’ensemble, les taux d’exécution sont satisfaisants et dépassent quelques fois les prévisions budgétaires. Ceci résulterait d’éventuelles ressources financières disponibilisées au cours de l’année mais qui n’étaient pas préalablement budgétisées par le MSP. Sur la période, le taux moyen d’exécution budgétaire par le MSP est estimé à 91%.

86

Figure 69 – Budgets obtenus et budgets exécutés par le MSP (en FCFA)

2003 2004 2005 2006 2007 200840%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

110%

120%

130%

140%Po

urcen

tage


On peut aussi analyser la contribution de chacun des 3 budgets (BF, BCI et FDD) aux écarts d’exécution du budget du MSP:

Figure 70 – Ecart entre le budget prévu et le budget exécuté

2003 2004 2005 2006 2007 2008

-8000

-6000

-4000

-2000

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Milli

ons F

CFA

NB: un écart positif correspond à un budget non entièrement exécuté.Source : DAGE/MSP, 2010

On peut alors faire les constatations suivantes:- En dehors de l’année 2008, c’est surtout le BF qui contribue aux écarts d’exécution, ce qui est assez singulier, puisque dans beaucoup d’autres pays, ces écarts sont généralement liés a l’investissement ;- Le taux d’exécution du BCI s’est dégradé systématiquement depuis 2003, atteignant même les 43% en 2008.

La déconcentration de l’ordonnancement des dépenses auprès du MSP, dans le cadre des réformes budgétaires et financières entreprises par le Gouvernement du Sénégal depuis 2003 a fortement contribué à l’atteinte de ces taux de réalisation financière. Le circuit de la dépense a en effet été sensiblement réduit, tout se déroulant entre le MSP et le Trésor Public sans passer par les

87

ordonnateurs délégués du Ministère de l’Economie et des Finances (DDI pour les dépenses d’investissement et DB pour les dépenses courantes hors salaires).

Par ailleurs, il convient de souligner les fréquents retards d’engagement concernant surtout les marchés d’équipement. Cette situation est imputable à l’insuffisance de coordination entre la DAGE (Cellule des Marchés) et la DEM chargée de la définition des spécifications techniques.

Pour améliorer le taux d’absorption des ressources budgétaires, l’Etat a initié en 2006 la politique de décentralisation de l’exécution des ressources internes du BCI. Après cinq ans de mise en œuvre, l’évaluation a montré que les résultats restent mitigés.

6.5. Analyse des dépenses publiques de santé (DPS) financées par les PTFs

6.5.1. Analyse des DPS des PTFs par nature économique

Même si la part des partenaires techniques et financiers (PTFs) ne représente qu’un quart des DPS, il apparait que contrairement à l’Etat, plus de 55 % de leurs fonds financent l’investissement.Les dépenses allouées aux ressources humaines sont faiblement financées par les PTF.

Figure 71 – Dépenses de santé des PTFs par nature économique (en %)

2003 2004 2005 2006 2007 20080

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

5 2 1

153 4

65

44

80

67

6954

30

55

20 1829

43

POURCE

NTAGE


88

Figure 72 – Dépenses de santé des PTFs par nature économique (en %)

2003 2004 2005 2006 2007 20080

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

Milli

ons F

CFA


Le taux d’exécution des dépenses des PTF s’élève à 94%.

6.5.2. Analyse des DPS des PTFs par fonction du système de santé

Le niveau annuel des dépenses des PTFs reste assez erratique, comme en témoigne le graphique ci-dessous. Noter que la chute en 2006 est due a la conjonction de deux facteurs : (i) l’arrêt du programme financé par la Banque Mondiale (PDIS) et (ii) le démarrage tardif du programme de la BID (hôpital Dalal Diam et appui a la région de Tambacounda).

Figure 73 – DPS des PTFs par fonction du système de santé (en FCFA)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 -

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

Axis

Title

Source: DAGE/MSP

89

Figure 74 - – DPS des PTFs par fonction du système de santé (en %)

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

10%19%

34%

50%

27% 23%

30% 10%

6%

13%

27% 34%10%

20%6%

17%26%

9%29% 35%

19%

14% 8%

18%

8%14%

9%

5% 11% 15%9%

10%

3%16%

%

Source: DAGE/MSP

On constate que les dépenses des PTFs sont fortement consacrées à l’administration33 (47%), les soins secondaires venant en seconde position (21%). Même s’il s’agit surtout d’investissement, on peut toutefois s’interroger sur la pertinence de ce positionnement. Cette anomalie est vérifiée en comparant avec d’autres pays (cf. figure ci-dessous).

Figure 75 : Répartition des dépenses de santé des PTFs par fonction de santé dans plusieurs pays africains

Source : données OMS

33 Il s’agit en fait des programmes verticaux, qui – bizarrement – sont traités dans la rubrique « administration ».

90

6.6. Analyse des dépenses publiques de santé (DPS) financées par les collectivités locales

Depuis la loi du 22 Mars 1996, les collectivités locales se sont vu transférer une compétence générale dans le secteur de la santé. Mais la nature de ces compétences reste floue et leur financement limité. En principe, les collectivités locales ont la charge de construire, équiper et entretenir les centres et postes de santé34. A cet effet, chaque collectivité locale doit créer un comité de gestion, qui a autorité sur les comités de santé de chacun des établissements. De plus, une partie du Fond de Dotation de la Décentralisation (FDD) doit servir à financer ces activités. Dans les faits, ces financements restent très faibles. Et les comités de santé ont conservé leur indépendance a l’égard des comités de gestion.

Sans surprise, la contribution des collectivités locales (CL) au financement des DPS est très faible et oscille entre 2 et 3% chaque année. Encore faut-il préciser que l’essentiel de ce financement provient de la ville de Dakar.Cette source de financement est néanmoins en croissance sur la période :Figure 76 – DPS financées par les collectivités locales (en KFCFA)

-

500.00

1,000.00

1,500.00

2,000.00

2,500.00

3,000.00

3,500.00

4,000.00

4,500.00

5,000.00

2003 2004

2005

2006

2007

2008

3 100,892 643,68

4 525,04

2 902,89

4 276,85

2 230,24

Source : DAGE/MSP

Noter que le système d’information du MSP ne fait pas la distinction entre les financements par les CL et ceux par les Comités d’Usagers. Il n’est donc pas possible d’identifier précisément les fonctions financées par les CL, ce d’autant plus que leur contribution est faible.

6.7. Analyse des dépenses publiques de santé (DPS) financées par les usagers

La contribution des usagers aux DPS est importante (autour de 23% des DPS sur la période). En proportion, elle reste néanmoins stable. En revanche, en valeur absolue (FCFA courants), elle a progressé de 28% sur la période.

NB : Les dépenses enregistrées ici sont celles collectées par les comités de santé. Ceux-ci n’existent que dans les postes de santé et centres de santé. On ne capture donc pas ici les paiements directs effectués auprès des prestataires des hôpitaux publics (ni bien entendu ceux du secteur privé y compris les officines et les laboratoires d’analyse).

6.7.1. Analyse des DPS des usagers par fonction du système de santé

En ce qui concerne les fonctions financées par les usagers, l’analyse reste limitée par le fait que les données disponibles incluent à la fois les financements des usagers et ceux des CL. Vu que la part des usagers est d’environ 90%, on peut néanmoins utiliser ces données, au moins à titre d’ordre de grandeur.

34 Les hôpitaux restent gérés par l’Etat.

91

Figure 77 – DPS financées par les usagers (en millions FCFA)

2003 2004 2005 2006 2007 20080

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

3593 3951 3765 4521 4766 4450

6890 7003 65139265 6896 9004

12409

1804415972

1808219801

193841601

21181978

30381419

Mill

ions

FCF

A

Source: DAGE/MSP

On constate alors que la majorité (56%) des dépenses des usagers est consacrée aux soins tertiaires, le reste allant surtout soins secondaires et plus marginalement aux soins primaires. Cela suggère, une fois encore, que les prestations hospitalières restent très coûteuses pour la population. La situation des montants recouvrés sur les usagers du système de santé publique et les dépenses effectuées par les formations sanitaires sur ces ressources montrent que les recettes annuelles encaissées ne sont jamais entièrement dépensées. En effet, sur des recettes totales de 178 milliards de F.CFA recouvrés sur la période sous revue, 165 milliards ont été dépensés, soit un taux d’exécution de 92,32%. Référence faite aux résultats de l’enquête prestataire qui a eu lieu en début de l’année 2010, on s’aperçoit que 86% des prestataires ont signalés ne pas dépenser la totalité des fonds qui leur sont alloués. Cette situation semble exister surtout depuis 2007.

6.7.2. Analyse des DPS des usagers par nature économique

On peut aussi utiliser les données issues du recouvrement des coûts, qui correspondent précisément à la contribution des usagers aux DPS. En termes de dépenses par nature économique, on peut constater l’évolution suivante :

92

Figure 78– Evolution des dépenses faites avec le recouvrement des coûts (en millions de FCFA)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 -

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

8,151 11,529 10,418

12,795 12,444 13,880

5,152

5,990 5,595

6,386 8,949 7,294 6,132

6,263 5,602

7,016 4,610 5,632

1,583

2,895 2,960

2,810 2,569 351

Millio

ns FC

FA

Source: DAGE/MSP

En termes relatifs, on obtient:

Figure 79 – Evolution des dépenses faites avec le recouvrement des coûts (en %)

2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

37% 41% 41% 42% 42%49%

23%21% 22% 21%

30%26%

27% 22% 22% 23%15%

20%6% 5% 4% 5% 5%

5%7% 10% 12% 9% 9%1%

%

Source : DAGE / MSP

On voit que:- le recouvrement des coûts est utilisé de plus en plus pour couvrir les salaires (cette proportion passant de 37% a 49% sur la période) et le fonctionnement (24% en moyenne);- alors que le recouvrement des coûts devrait normalement servir surtout à payer les médicaments, cette part ne représente plus que 21% des dépenses.Une telle situation suggère un désengagement financier de l’Etat à l’égard des formations sanitaires.

93

Analyse des Dépenses de santé par source de financement : principaux constats

En analysant des DPS par financeur (Etat, PTFs, collectivités locales et usagers), on constate que l’Etat reste le premier financeur, avec environ la moitié des DPS. Cette situation est notable dans la mesure où, par rapport au budget national, la part du budget de la Santé s’est légèrement réduite, passant de 6.47% à 5.35%. Les principales évolutions remarquées au niveau des DPS totales se confirment au niveau des DPS Etat. En particulier, on peut noter une importante progression des dépenses administratives, progression liée certes à la montée en puissance de plusieurs programmes verticaux mais aussi a des recrutements de personnel et a l’octroi de primes. Les dépenses RH sont ainsi passés de 66% à 82% des dépenses de fonctionnement du MSP, ce qui réduit considérablement ses marges de manœuvre. Autre évolution inquiétante, celle des investissements sur financement national. Ceux-ci ont fortement diminué et se concentrent aujourd’hui sur les hôpitaux nationaux, dont les prestations ont pourtant peu de liens avec les OMD. Enfin, comme dans beaucoup de pays francophones, les programmes de gratuité des soins ont pris une importance croissante, absorbant aujourd’hui plus de 11% des dépenses (hors RH). Ces programmes ont très certainement amélioré l’accès aux soins des populations urbaines. Ils restent néanmoins très peu efficients, tant par leur manque de ciblage (i.e. les riches sont souvent plus avantagés que les pauvres) et la faiblesse des contrôles des dépenses. Aujourd’hui en faillite virtuelle, le Plan Sésame est un bon exemple de ces problèmes. Concernant l’exécution du budget du MSP, le taux moyen est de 91%, ce qui est correct.

Concernant les PTFs, ceux-ci représentent environ un quart des DPS. Au Sénégal comme dans d’autres pays, on peut constater une forte variabilité des flux financiers, ce qui gêne considérablement le Gouvernement dans ses prévisions. Une bonne parti de ces flux concernent les programmes verticaux (retranscrits dans la fonction administration » et les soins secondaires.

Les collectivités locales (essentiellement la ville de Dakar) ont un poids qui reste faible (3% des DPS).

Enfin, les usagers ont vu leur contribution augmenter (23% des DPS sur la période), en particulier pour financer (indirectement) les salaires dans les centres de santé et les hôpitaux.

94

CINQUIEME PARTIE :

EQUITE ET EFFICIENCE DES DEPENSES DE SANTE

95

5.1. EQUITE

5.1.1. Répartition des dépenses publiques de santé par région

Une première analyse de l’équité des dépenses publiques peut se faire en explorant la répartition de ces dépenses entre les régions, et notamment entre les régions pauvres et moins pauvres.

Selon l’enquête ESPS, les profils de pauvreté sont les suivants :Régions riches Dakar, St-LouisRégions a revenus moyensRégions pauvresRégions très pauvres Louga, Tambacounda, Zinguinchor

A la lecture du graphique ci-dessous, on constate que l’iniquité des dépenses publiques de santé s’est accentuée sur la période :- la région la plus riche (Dakar) a connu la plus forte progression des dépenses publiques (per capita) ;- à l’inverse, 2 des 3 régions les plus pauvres ont vu diminuer leur niveau de dépenses publiques (per capita).

Figure 80 – Dépenses publiques de santé per capita par région

RICHE

- Dak

ar

RICHE

- St-Lo

uis

MO

YEN -

Thiè

s

MO

YEN -

Dio

urbel

MO

YEN -

Kaola

ck

MO

YEN -

Mat

am

PAUVRE

- Fati

ck

PAUVRE

- Kold

a

TRES

PAUVRE

- Zin

guin

chor

TRES

PAUVRE

- Louga

TRES

PAUVRE

- Tam

bacounda

02000400060008000

100001200014000160001800020000

De

pe

nse

s p

ub

liq

ue

s d

e s

an

te p

er

cap

ita

Source : DAGE MSP

Cette inégalité se reflète aussi dans les recrutements/affectations de personnel. Même le nombre d’infirmières (IDE) a augmenté dans toutes les régions pendant la période, c’est encore Dakar qui a bénéficié de la plus importante dotation.

96

Figure 81 – Nombre d’IDE par région

RICHE

- Dak

ar

RICHE

- St-L

ouis

MO

YEN -

Thiè

s

MO

YEN -

Diourb

el

MO

YEN -

Kaola

ck

MO

YEN -

Mat

am

PAUVRE - F

atick

PAUVRE - K

olda

TRES

PAUVRE

- Zin

guin

chor

TRES

PAUVRE

- Louga

TRES

PAUVRE

- Tam

bacounda

0100200300400500600700800900

1000N

om

bre

d'ID

E

Source : DAGE / MSP

5.1.2. Analyse de l’incidence des bénéfices (Benefit Incidence Analysis)

Une analyse Incidence Bénéfice (Benefit Incidence Analysis : BIA) permet de déterminer l’équité dans les DPS Etat à travers l’examen de la part de ses ressources publiques dont les certaines catégories de la population sont effectivement les bénéficiaires.

La BIA menée ici analyse la part des DPS Etat dont bénéficie la population en fonction du niveau de richesse. Il s’agit de prendre la mesure de l’équité dans les dépenses publiques de santé et notamment de déterminer si la distribution de ces dépenses est progressive, c’est-à-dire si elle profite davantage aux populations les plus pauvres.

Le tableau ci-dessous présente la répartition, par niveau de soins, des visites des patients en fonction de leur quintile de richesse. Il apparaît très clairement que les plus pauvres fréquentent beaucoup moins les niveaux supérieurs de la pyramide sanitaire (secondaire et tertiaire).

Table 22 - Part des visites des patients en fonction du quintile de richesse, 2005

Niveau primaire (dispensaire, PSP,

Case de santé)

Niveaux secondaire et tertiaire

(Hôpital, CSP)Consultations & hospitalisation

Les plus pauvres

18,23% 12,51%

Q2 15,69% 18,72%Q3 17,88% 22,42%Q4 23,33% 22,52%Plus riches 24,87% 23,82%Total 100,00% 100,00%

Source : Analyse BM à partir du Rapport de Diagnostique de la Pauvreté au Sénégal35 et des données de l’ESPS 2005.

A partir des ressources publiques affectées à chaque niveau, on constate que le quintile le plus pauvre de la population bénéficie d’une part beaucoup moins importante des dépenses publiques de santé.

35 Banque Mondiale, 2008.

97

Table 23 - Dépenses de santé par quintile et niveau de soins, 2005Niveau secondaire et tertiaire

(Hôpital, CSP)Niveau primaire

(disp, PSP, Case de santé)

TOTAL

Consultations HospitalisationsLes plus pauvres

1 064 678 692 3 340 101 088 1 823 059 326 6 227 839 106

Q2 1 592 759 323 4 996 791 228 1 568 438 028 8 157 988 578 Q3 1 907 904 216 5 985 461 150 1 788 012 106 9 681 377 471 Q4 1 916 421 645 6 012 181 958 2 332 243 771 10 260 847 375 Les plus riches

2 027 148 229 6 359 552 472 2 486 246 769 10 872 947 470

Total 8 508 912 105 26 694 087 895 9 998 000 000 45 201 000 000 Source : Analyse BM, source ESPS 2005.

Le graphique ci-dessous illustre la profonde iniquité dans la répartition des dépenses de santé publique : les dépenses de santé publiques sont régressives pour tous les niveaux de soins. Ainsi, au total le quintile le plus riche bénéficie de 75% de ressources publiques de santé de plus que le quintile le plus pauvre.

Figure 82: Part des dépenses de santé publiques par quintile de richesse, 2005

Consultations HospitalisationsNiveau secondaire et tertiaire Niveau primaire TOTAL

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

13% 13%

18%

14%

19% 19%

16%

18%

22% 22%

18%

21%23% 23%

23% 23%24% 24%

25% 24%

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Source : Analyse BM, source ESPS 2005.

98

Table 24 - Dépenses de santé par tête, par quintile et niveau de soins, en FCFA en 2005Niveau

secondaire et tertiaireNiveau

primaireTOTAL

Consultations Hospitalisations

Le plus pauvre 488 1 532 836 2 856 Q2 731 2 292 719 3 742 Q3 875 2 745 820 4 440 Q4 879 2 758 1 070 4 706 Le plus riche 930 2 917 1 140 4 987 Total 781 2 449 917 4 146

Figure 83 - Dépenses de santé par tête, par quintile et niveau de soins, en FCFA en 2005

Le plus pauvre

Q2 Q3 Q4 Le plus riche

-

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

Niveau secondaire et tertiaire ConsultationsNiveau secondaire et tertiaire HospitalisationsNiveau primaireTOTAL

Méthode utilisée pour la BIA

1) Connaître l’utilisation des différents types de services de santé par quintile :

- La répartition de l’utilisation de services de santé par quintile a été reprise des calculs des auteurs de Rapport de diagnostique de la Pauvreté au Sénégal36 (à partir de l’ESPS 2005) ;

- L’appartenance des malades a ensuite été multiplié par le nombre de visites dans le centre de santé (à partir des données de l’enquête ESPS 2005). Hypothèse : les modalités de réponse dans l’ESPS à la question du nombre de visites dans la structure étant (i) 1 à 3 ; (ii) 4 à 6 ;(iii) plus de 6. Le nombre moyen repris pour chaque réponse a donc été (i) 2 ; (ii) 5 ; (iii) 7.

- Les types de structures fréquentées ont ensuite été regroupés afin d’avoir deux principales catégories : niveaux tertiaire et secondaire et niveau primaire des services de soins. - Pour les niveaux tertiaire et secondaire, on introduit deux types de services : hospitalisation et consultation. Hypothèse : on considère que la répartition entre quintile de richesse est similaire entre ces deux activités.On obtient ainsi la répartition par quintile de l’utilisation des services de santé.

36 Banque Mondiale, 2008.

99

2) Affecter les dépenses publiques à chaque niveau de services de soins On utilise les ressources publiques qui sont affectées à chaque niveau de la pyramide sanitaire. Hypothèse : la part des ressources publiques entre hospitalisation et consultation pour les niveaux secondaire et tertiaire a été calculée à partir des données des Comptes Nationaux de la Santé 2005.

3) Déterminer la part des dépenses publiques dont bénéficie chaque quintile de richesseA partir du recours aux soins de chaque quintile et des dépenses publiques affectées à chaque niveau du système sanitaire, on obtient les enveloppes de subventions publiques reçues par chaque quintile de richesse de la population et surtout la part que cela représente.

Enfin, avec le chiffre de la population du Sénégal, on peut calculer les dépenses par tête par quintile et selon le type de recours aux soins.

5.2. EFFICIENCE

5.2.1. Efficience allocative

La problématique de l’efficience allocative a été amplement abordée dans les sections précédentes. On rappelle ici deux éléments importants :- les dépenses de personnel, notamment au niveau central, ont très fortement progressé sur la période ;- les dépenses - tant de fonctionnement que d’investissement - au profit des structures de soins primaires ont été relativement faibles.Au total, il est clair que, sur la période 2003-2008, l’Etat sénégalais n’a pas beaucoup investi sur les « best buy ».

5.2.2. Efficience technique

Il est relativement difficile d’estimer l’efficience technique des DPS, du fait de la grande diversité des outputs.Pour simplifier, on peut néanmoins explorer l’efficience technique de certaines composantes des DPS, en particulier :- les DPS de l’Etat consacrée au niveau central ;- les dépenses des hôpitaux (en partie financées par l’Etat).

Efficience technique des DPS de l’Etat au niveau central

Il n’a pas été possible de faire une analyse de l’efficience des services centraux du MSP. Il n’est d’ailleurs pas évident qu’elle soit possible, car on voit mal quels indicateurs d’outputs pourraient être retenus.Les données disponibles suggèrent néanmoins une dégradation croissante de cette efficience. On a vu que les dépenses administratives ont connu une très forte croissance (passant de 25% a prés de 48% du budget total du MSP) et sont sur le point de l’emporter sur les dépenses opérationnelles. Il est donc très probable que l’efficience des dépenses du MSP au niveau central se soit considérablement réduite.

Efficience technique des hôpitaux (EPS)

Il est d’usage d’évaluer l’efficience technique (ou du moins la productivité) des hôpitaux en analysant le taux d’occupation des lits. C’est une habitude malheureuse, car le nombre d’hôpitaux est rarement un bon indicateur de la capacité de production (voir encadré ci-dessous).

100

A noter qu’au Sénégal, le taux d’occupation des lits est de 19%, bien en deçà du taux de 85%, considérée comme optimal. Seul l’hôpital St Jean de Dieu de Thiès (privé confessionnel) dépasse ce taux (130%).

Encadré 9 – Evaluer l’efficience technique des hôpitaux : pourquoi le taux d’occupation des lits n’est pas un bon indicateur?

En premier lieu, le nombre de lits dont dispose officiellement un établissement ne représente pas forcement la capacité utilisable : certains lits ne sont pas installés (i.e. pas de lits physiques) ou pas fonctionnels (e.g. en cas de travaux ou de manque de personnel). En second lieu, la véritable capacité de production d’un hôpital dépend avant tout de son nombre de personnel qualifié.

On peut en principe estimer la productivité des personnels. Le dénominateur d’un tel ratio est relativement aisé à calculer (en prenant les Equivalent Temps Plein). En revanche, le numérateur est redoutablement difficile a calculer, puisqu’il suppose de pouvoir agréger les différents outputs hospitaliers (consultations, examens diagnostiques, hospitalisations, actes chirurgicaux, etc…). Idéalement, cette agrégation devrait se faire avec une comptabilité analytique détaillée, couplée à un codage/groupage des actes et des séjours. Le Sénégal a démarré ce travail en 2007, mais ne l’a pas poursuivi. La méthode DEA, présentée ci-après, offre une alternative moins précise mais relativement acceptable.

En 2008, une analyse en DEA (Data Envelopment Analysis) des différents hôpitaux a été réalisée. Les résultats en étaient les suivants.

L’efficience technique des hôpitaux sénégalais est aujourd’hui relativement faible. Nous avons réalisé une étude DEA (Data Envelopment Analysis), comme il est d’usage désormais en matière d’analyse d’efficience technique hospitalière (cf. annexe 3 pour les détails du calcul). Selon cette analyse, l’indice d’efficience technique des hôpitaux sénégalais est de 73%, ce qui, sans être catastrophique, reste très insuffisant. Le graphique ci-dessous indique : (1) en histogramme (foncé pour les hôpitaux de Dakar et en clair pour les hôpitaux de régions), le taux d’efficience technique de chacun des établissements (avec un maximum de 1) ; (2) en courbe, l’écart par rapport à la taille optimale, illustrée par la ligne (i.e. les établissements dont le point sur la courbe est au-dessus de la ligne sont « trop grands »37, ceux dont le point est au dessous de la ligne sont « trop petits »).

Les hôpitaux dakarois sont généralement de taille excessive. On observe que : (i) les hôpitaux dakarois sont souvent inefficients (avec des indices d’efficience qui peuvent tomber à 21% comme pour Abass Ndao, ce qui signifie que près de 80% des inputs de cet hôpital sont gaspillés) ; (ii) ces mêmes hôpitaux sont tous trop grands (sauf pour HEAR, l’hôpital pédiatrique de Dakar).

37 En termes techniques, ces établissements sont en situation de rendement d’échelle décroissants.

101

Figure 84 - Indices d’efficience technique (CRS) et niveaux d’économie d’échelle des hôpitaux (2006)

Source : données transmises par les établissements et analyse BM

Cette même méthode a également été réalisée pour le Togo (données 2009) et le Bénin (données 2006). Les résultats ne sont pas comparables, dans la mesure où – par construction -, la méthode DEA produit des indices d’efficience relative (entre hôpitaux d’un même pays ou échantillon). En revanche, dans les trois pays, on observe les mêmes tendances. En l’occurrence, les hôpitaux de référence sont généralement en situation de rendements d’échelle décroissants. En clair, ils sont trop grands et gaspillent plus de ressources que les autres établissements. Pour chaque pays, les niveaux centraux et intermédiaires gaspillent davantage leurs ressources que les structures périphériques, qui au contraire sont confrontées à une insuffisance des ressources.

L’efficience des hôpitaux s’est dégradée. On peut raisonnablement penser que cette efficience s’est dégradée, au moins en ce qui concerne l’efficience technique. En effet, les inputs ont progressé à un rythme beaucoup plus rapide que les outputs.

Equité et efficience des dépenses de santé : principaux constats

En termes d’équité du système de santé public, il semble difficile d’identifier des progrès tangibles. Les DPS par habitants et les intrants restent largement concentrés sur les régions les plus riches, en premier lieu Dakar.

L’efficience allocative ne parait pas non plus s’être améliorée. Si plusieurs programmes de santé publique (VIH, paludisme…) ont été financés (surtout par les PTFs d’ailleurs), une large part des financements a été allouée aux dépenses de personnel (qui ont doublé sur la période) et les hôpitaux. Une telle situation n’est pas de nature à permettre l’atteinte des OMD 4 et 5.Enfin, il n’était pas possible de mesurer l’efficience technique des DPS totales. L’étude s’est uniquement concentrée sur les hôpitaux (qui constituent un des principaux postes des DPS). Leur efficience technique s’est clairement détériorée. En 2007, on estimait que le quart des moyens hospitaliers (essentiellement le personnel) n’avait aucune contribution à la production.

102

SIXIEME PARTIE :

RECOMMANDATIONS

103

1. Privilégier les investissements au profit de la santé infantile et maternelle

1.1. Maintenir les efforts sur la santé infantile.

Le Sénégal a déjà fait des efforts importants pour réduire la mortalité infantile. Certains résultats tangibles ont été obtenus. Pour maintenir cet effort, deux priorités sont à prendre en compte :- Sanctuariser le budget pour les vaccinations (qui est d’ailleurs inférieur a 1% du budget de la santé), c’est-a-dire éviter que ce budget soit de nouveau la cible de ponctions budgétaires (comme en 2008) ;- Assurer un financement national du Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN). Ce programme a fait la preuve de son efficacité. Il doit pouvoir bénéficier d’un soutien financier accru par l’Etat.

1.2. Financer la stratégie de réduction de la mortalité maternelle et néonatale

Alors que le Sénégal dispose d’une feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, peu d’actions ont été entreprises entre 2003 et 2008. Des résultats pourraient pourtant être rapidement atteints avec la mise en œuvre des actions suivantes :- Former et recruter un plus grand nombre de sages-femmes et mieux les repartir sur le territoire. La présence de sages-femmes est essentielle pour assurer des accouchements de qualité. Pour attirer ces personnels dans les zones rurales, il existe des politiques à l’efficacité prouvée (cf. ci-dessous). Elles doivent être explorées.- Revoir le dispositif de gratuité des accouchements et des césariennes, en augmentant le tarif payé aux établissements pour les accouchements (tarif aujourd’hui peu incitatif) et réduire celui pour les césariennes (qui est à l’inverse beaucoup trop élevé). A terme, ces actes devront être pris en charge par le futur système d’assurance-maladie et non plus au travers d’un dispositif de gratuité (tres inefficient et paradoxalement inéquitable).- Lancer un programme de recyclage des compétences obstétricales des personnels de santé. On verra dans le rapport que le niveau de compétence des cliniciens est relativement faible.

2. Améliorer l’efficience des dépenses, afin de générer de l’espace budgétaire

2.1. « Inverser le financement de la pyramide sanitaire »

Avec leur endettement considérable, les hôpitaux absorbent aujourd’hui une part importante (proche de 50%) du budget de la Santé, alors même que leur contribution à l’atteinte des OMD est faible. Des plans de redressement ont déjà mis en œuvre depuis 2008, ce qui a permis de stabiliser la dette. D’autres actions sont néanmoins nécessaires :- Mettre en place un mécanisme de financement basé sur l’activité réelle des hôpitaux , et ce afin de réduire les effets de rente générés par le financement actuel ;- Réorganiser le tissu hospitalier a Dakar. Etant donné la situation de surcapacité existant sur Dakar, l’ouverture du nouvel hôpital (Dalla Jam) est une opportunité pour rationaliser le nombre d’hôpitaux dans la capitale ;- Financer correctement le programme Sésame, programme dont les arriérés expliquent environ un tiers de la dette hospitalière ;- Restaurer un véritable contrôle budgétaire des hôpitaux, au travers de contrats de performance et d’un renforcement des compétences du Ministère de la Santé ;

104

- Rendre obligatoire la comptabilité analytique dans les hôpitaux.

A l’inverse, les structures de niveau primaire (voire secondaire) doivent à nouveau bénéficier d’un financement significatif de l’Etat, aujourd’hui très faible (et très inefficient, car passant par les collectivités locales). La mise en place imminente du Financement Basé sur les Résultats (FBR) devrait permettre d’accélérer cette décentralisation budgétaire. Elle devrait aussi améliorer la responsabilisation des structures et de leurs personnels.

2.2. Mieux répartir les intrants dans le système de santé

Comme on l’a vu, les problèmes concernant le personnel de santé sont moins liés à une insuffisance globale d’effectifs qu’a leur mauvaise répartition géographique. Parmi les politiques permettant d’adresser ce problème, on peut recommander :- le recrutement sur poste des nouveaux fonctionnaires, ce qui suppose une certaine décentralisation de la fonction GRH au niveau régional, voire au niveau district ;- la mise en place d’un paquet d’incitations, basé sur une analyse rigoureuse des préférences des personnels (la pratique montre que ces préférences portent moins sur les primes et plus sur la possibilité de se spécialiser ou d’obtenir un logement) ;- la construction d’écoles paramédicales dans les régions (qui attirent les candidats souhaitant rester en région).Il est indispensable aussi de réaliser un audit des effectifs du Ministère de la Santé, notamment au niveau central, et ce afin de rationaliser ces effectifs. La récente envolée des dépenses administratives au niveau du Ministère est en effet explicable (au moins en partie) par des recrutements importants. Or la priorité devrait être le recrutement de cliniciens au niveau des établissements de santé.

Le système de santé sera plus accessible aussi si les centres de santé sont mieux repartis sur le territoire. La carte sanitaire ayant été développée récemment (2008), il est maintenant impératif de la mettre en œuvre avec deux actions :- Instituer un mécanisme pour accorder des autorisations d‘ouverture ou d’extension des structures de santé publiques et privées (sur la base de la carte sanitaire) ;- Préparer des schémas régionaux d’organisation sanitaire, afin de préciser sur une longue durée (au moins 5 ans) les principaux investissements a réaliser en termes de structures sanitaires.

3. Améliorer l’équité du système de santé

Les mesures proposées ci-dessus (FBR, redistribution du personnel…) vont permettre d’augmenter les ressources mises à disposition des régions pauvres et donc contribuer à améliorer l’équité des dépenses de santé.Pour autant, cette équité exige aussi la mise en place d’un mécanisme de subventionnement de la demande. Les programmes de gratuité existants n’ont pas véritablement démontré leur impact. Ils ont souvent été sous-financés (notamment le plan Sésame) et ont manifestement bénéficié en priorité aux urbains, qui bénéficient déjà d’une offre de santé adéquate. La mise en place d’un mécanisme d’assurance-maladie (avec prise en charge par l’Etat des primes pour les plus pauvres) permettraient de pallier ces difficultés. En ce sens, la création d’un Fonds de Solidarité Santé doit être appuyée fortement.

105

BIBLIOGRAPHIE

CDSMT 2005-2007CDSMT 2007-2009DAGE : Critères d’allocation budgétaire des districtsDAGE : Critères d’allocation budgétaire des districtsLa Réforme hospitalière au Sénégal : Christophe Lemière, Vincent Turbat- une évaluation 10 ans après- Rapport Final- JUILLET 2008MEF ANSD -Situation Economique du Sénégal : 2003-2008MEF DSRP- Etude sur la stratégie de protection socialeMEF : Budget Etat 2003-2008 : prévus-Votés et exécutéMEF : Documents de Cadrage Macroéconomique 2003-2010MEF : Documents sur l’Etat d’avancement des Réformes budgétaires et financièresMEF : Documents sur la situation et bilan de l’Appui budgétaire dans le secteur de la santéMEF : SIGFIP : Situation exécution budget Etat pour le volet santé des Départements ministériels Rapport sur la dette des hôpitaux en 2009Rapport de Suivi des Dépenses à Destination 2003Rapport mission Bettiga –mission Banque Mondiale de pré-évaluation PNDS – octobre 1996Rapports Financiers DAGE-2003-2004-2005-2006-2007-2008Réforme hospitalière –MSP-DES : Lois et DécretsRépublique du Sénégal-MSPM-PDRH : Dr Hubert Balique : Le système hospitalier du Sénégal : analyse et perspectives – mai 1996 –AREFOCRevue annuelle du DSRP : document provisoire : Rapport de synthèse- version finale- juillet 2009RS – MGP AFRIQUE : RDP 97-2002 : Rapport Final définitif RS COSIRISS Rapport étude sur le renforcement de l’assurance maladies obligatoire des travailleurs salariés du Sénégal juillet 2009RS- MEF-DPS : Dimensions Sociales de l’Ajustement –Enquêtes sur les Priorités –ESP-Résultats Préliminaires –Février 1993RS-MEF :DSRP II :Document de stratégie pour la croissance et la Réduction de la Pauvreté :2006-2010RS-MEF-ANSD : Enquête de Suivi de la Pauvreté au Sénégal- ESPS- 2005-2006 Rapport NationalRS-MEF-DPS : ESAM 1 –mars 1995 –Rapport de Synthèse –octobre 1997RS-MEF-DPS :Rapport synthétique de la 2ième Enquêtes Sénégalaise auprès des Ménages- ESAMII- Juillet 2004RS-MSPM : Carte Sanitaire du Sénégal – District Sanitaire- VF 2008RS-MSPM : CDSMT 2008-2010 Février 2008 VFRS-MSPM : CDSMT 2009-2011RS-MSPM : CDSMT 2010-2012RS-MSPM : Plan de Suivi Evaluation du PNDS 2 -DRAFT JUIN 2009RS-MSPM : PNDS 2009-2018RS-MSPM : Rapport de Performance 2006 CDSMT 2006-2008 1er rapport du genreRS-MSPM : Rapport de Performance CDSMT 2007 2ième rapport du genreRS-MSPM : SNIS : Statistiques Sanitaires 2003 -2008RS-MSPM : TDR RDP 2003-2008RS-MSPM –SNIS- Etat des Indicateurs de suivi du CRSP- Crédit d’Appui à la Stratégie de Réduction de la Pauvreté- 2006RS-MSPM-DES : La réforme hospitalière 6 ans après, Septembre 2004RS-MSPM-Rapport de Performance CDSMT Santé 2008RS-MSPM-Rapport de Performance CDSMT Santé 2009 – draft-RS-PRIMATURE : Compte Rendu du Conseil Interministériel sur les EPS :7/05/2008

106

ANNEXES

107

Annexe 1 – Tableaux financiers

Tableau 1 : Dépenses totales de santé par niveau géographique et par catégorie (total 2003-2008)

ETAT PTF COMITES SANTE/COLLECTIVITES LOCALES Total général NIVEAUX CONTENU Total NIVEAUX CONTENU Total NIVEAUX CONTENU Total

Niveau périphérique

Districts 33 106,92


Districts 18 232,35


Districts 11 927,20 63 266,47

Centres de santé 15 983,36 Centres de santé 14 683,36 Centres de santé 33 311,79 63 978,51Postes de santé 52,597.16 Postes de santé 18 681,24 Postes de santé 25 031,24 92 390,59

Total niveau péripérique 101,687.44 Total niveau périphérique 51 596,95 Total niveau périphérique 70 270,23 223,554.61

Niveau intermédiair

e

Régions médicales 43,854.07Niveau

intermédiaire

Régions médicales 25 857,55Niveau

intermédiaire

Régions médicales 147.69 59 203,76Hôpitaux régionaux 47,264.17 Hôpitaux régionaux 4 928,36 Hôpitaux régionaux 23 364,11 75 712,61

Total niveau intermédiaire 91,118.24 Total niveau intermédiaire 30 785,90 Total niveau intermédiaire 23 511,80 145,415.98

Niveau central

Cabinet 18,064.63

Niveau central

Cabinet 20 253,98

Niveau central

Cabinet 38 113,74Directions nationales 99,910.39

Directions nationales 51 234,45

Directions nationales 118.17 134 323,20

Services nationaux 1 363,61 Services nationaux 232.38 Services nationaux 2.35 1 598,33Total niveau central 119 338,63 Total niveau central 71 720,80 Total niveau central 120.52 191,179.95

Hôpitaux nationaux et

structures spécialisées

Hôpitaux nationaux 94,582.90



Hôpitaux nationaux 11 231,93



Hôpitaux nationaux 85 752,20 161 155,78

Hôpitaux nationaux spécialisés 8,451.92

Hôpitaux nationaux spécialisés 11.51

Hôpitaux nationaux spécialisés 3 301,25 11 236,79

Structures spécialisées 8,821.92

Structures spécialisées 2 263,66

Structures spécialisées 1 731,09 12 410,05

Total hôpitaux 111,856.74 Total hôpitaux 13 507,11 Total hôpitaux 90 784,54 216,148.39Non ventilé Non ventilé 951.63 Non ventilé Non ventilé - Non ventilé Non ventilé - 951.63

Total non ventilé 951.63 Total non ventilé - Total non ventilé - 951.63Total général 424,952.68 Total général 167 610,77 Total général 184 687,08 777,250.52

Source : DAGE/MSP

Tableau 2 Structures et évolution des dépenses publiques de santé par nature économique (en millions de F.CFA)

ETAT

DEPENSES PAR NATURE ECONOMIQUES

ANNEE

2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total général

Dépenses de personnel 27 889,16 29 609,03 33 878,81 37 187,58 36 186,91 45 677,20 210 428,68 Total dépenses de personnel 27 889,16 29 609,03 33 878,81 37 187,58 36 186,91 45 677,20 210 428,68

Dépenses de fonctionnement hors personnel

Fonctionnement courant 9 736,54 10 050,70 14 389,28 16 437,82 14 954,45 27 869,38 93 204,27

Médicaments et consommables médicaux

3 452,56 4 430,29 4 506,17 3 401,56 5 721,97 3 996,11 25 508,66

Entretien et maintenance 1 818,95 2 469,49 1 154,38 2 144,99 1 821,24 1 684,85 11 093,90

Formation et recherche 1 142,41 125,23 140,87 188,11 1 596,62

Supervision 12,69

10,80 10,99 434,40 14,69 4,40 487,96

Total fonctionnement courant 15 020,74 16 961,29 21 203,23 22 543,99 22 653,21 33 742,85 132 125,32

Dépenses d'investissement

Construction 5 605,32 5 439,80 5 873,57 8 277,33 8 379,28 2 996,71 36 572,02

Réhabilitation 720,16 402,11 290,81 402,89 432,28 994,41 3 242,65

Equipement 8 321,51 4 494,82 7 054,28 5 824,39 10 827,06 6 062,00 42 584,06

Total dépenses d'investissement 14 646,98 10 336,73 13 218,67 14 504,61 19 638,63 10 053,12 82 398,74

Total général 57 556,88 56 907,05 68 300,71 74 236,17 78 478,75 89 473,17 424 952,74


PTF

DEPENSES PAR NATURE ECONOMIQUES

ANNEE2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total général

Dépenses de personnel 938,80 475,25 225,54 4 559,32 419,8

0 1 343,63 7 962,33

Total dépenses de personnel 938,80 475,25 225,54 4 559,32 419,8

0 1 343,63 7 962,33

Dépenses de fonctionnement hors personnel

Fonctionnement courant 8 457,20 10 152,71 18 647,05 19 649,78 9 026,09 14 913,56 80 846,39

Médicaments et consommables médicaux

626,06 255,57 6 035,16 2,21 320,2

3 1 064,12 8 303,35

Entretien et maintenance 2 580,06 2 250,18 59,88 95,38 57,8

9 109,6

3 5 153,01

Formation et recherche 147,39 114,4

2 3 736,67 437,96 420,28 1 372,76 6 229,48

Supervision 701,25 527,20 600,89 1 420,16 1 428,47 4 677,97

Total dépenses de fonctionement hors personnel 12 511,96 13 300,07 29 079,64 20 185,34 11 244,65 18 888,54 105 210,20

Dépenses d'investissem

ent

Construction 2 650,13 3 627,61 1 526,04 938,18 1 127,35 9 676,98 19 546,28

Réhabilitation 781,67 2 294,12 1 256,15 118,48 317,18

631,06 5 398,66

Equipement 2 361,87 10 603,41 4 319,44 4 265,68 3 287,20 4 655,70 29 493,29 Total dépenses

d'investissement 5 793,66 16 525,13 7 101,63 5 322,34 4 731,74 14 963,73 54 438,23

Total général 19 244,42 30 300,45 36 406,81 30 067,00 16 396,19 35 195,90 167 610,77

109


COLLECTIVITES LOCALES ET USAGERS

DEPENSES PAR NATURE ECONOMIQUES ANNEE

2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total généralDépenses de personnel 9 492,44 13 042,08 12 106,67 15 363,48 15 047,55 17 410,73 82 462,94Total dépenses de personnel 9 492,44 13 042,08 12 106,67 15 363,48 15 047,55 17 410,73 82 462,94

Dépenses de fonctionnement hors

personnel

Fonctionnement courant 5 598,61 6 075,30 5 684,74 6 638,52 9 114,07 7 554,46 40 665,69Médicaments et consommables médicaux 6 132,45 6 291,60 5 616,19 7 043,81 4 609,89 5 736,42 35 430,37

Entretien et maintenance 1 393,23 1 369,97 1 144,27 1 461,14 1 407,37 1 487,15 8 263,13

Formation et recherché 17,94 - 10,58 72,52 101,03

Total dépenses de fonctionnement hors personnel 13 124,29 13 736,87 12 463,14 15 143,47 15 141,92 14 850,54 84 460,22

Dépenses d'investissement

Construction 634,07 1 658,15 1 143,96 2 158,71 2 506,07 369,79 8 470,76

Réhabilitation 12,44 - 36,29 15,10 15,50 79,33

Equipement 1 294,09 2 697,92 2 588,27 2 270,04 171,51 192,01 9 213,84Total dépenses d'investissement 1 928,16 4 368,52 3 732,23 4 465,04 2 692,67 577,30 17 763,92

Total général 24 544,88 31 147,46 28 302,04 34 971,99 32 882,13 32 838,57 184 687,08

110

Annexe 2 – Analyse DEA de l’efficience technique des hôpitaux sénégalais

Source : Lemière & Turbat, Evaluation de la réforme hospitalier au Sénégal, 2008

1. Pourquoi utiliser la méthode de Data Envelopment Analysis ?

Pour mesurer l’efficience technique des hôpitaux sénégalais, nous avons utilisé une méthode de Data Envelopment Analysis.Cette démarche est beaucoup plus intéressante qu’une analyse de ratios de productivité, et ce pour au moins quatre raisons :

1. Les hôpitaux sont des entités multi produits. En clair, ils produisent des séjours d’hospitalisation, mais aussi des consultations, des actes chirurgicaux, des examens d’imagerie et de laboratoire. Une analyse par ratio oblige donc à définir une clé de pondération entre ces différents outputs, afin de les agréger dans un seul output (qui sera utilisé comme numérateur des ratios de productivité partielle). La DEA dispense de faire cette hypothèse, souvent très simplificatrice, puisqu’elle génère ses propres coefficients de pondération, sur la base des hôpitaux considérés par l’algorithme DEA comme les plus efficients au sein de l’échantillon.

2. Dans l’analyse d’efficience technique des hôpitaux, seule la DEA permet de distinguer la « pure inefficience technique » de l’inefficience liée aux effets d’échelle (hôpital de taille trop petite ou trop grande).

3. Il existe des benchmark d’efficience hospitalière pour plusieurs pays d’Afrique. Tous ont été définis selon une méthode DEA.

4. Une DEA ne nécessite pas un large échantillon. Car il s’agit d’une méthode basée sur la programmation linéaire et donc non statistique.

2. Quels inputs et outputs hospitaliers ont été retenus ?

Avant d’évoquer les inputs et outputs retenus pour la DEA, il convient de rappeler une règle, définie par Cooper (Cooper 2006), selon laquelle le nombre d’observations (i.e. hôpitaux) doit être au moins supérieur à : Max {# inputs * # outputs, # inputs + # outputs)*3}.

En l’occurrence, l’analyse DEA a été effectuée avec seulement 16 observations (sur un total possible de 20). Apres plusieurs tests, nous avons conclu que, pour respecter la règle de Cooper38 tout en ayant une analyse pertinente, les inputs et les outputs seraient les suivants :

OUTPUTS INPUTSParamètres retenus dans l’analyse DEA

1. Séjours en hospitalisation2. Consultations

1. Docteurs2. Paramédicaux3. Autres personnels

Concernant les OUTPUTS, nous n’avons pas retenu le nombre d’actes chirurgicaux, malgré le fait que cet output joue un rôle important pour expliquer l’efficience des hôpitaux, notamment ceux à forte activité chirurgicale. Deux raisons nous ont poussés à éliminer ce facteur :38 Lorsque cette règle n’est pas respectée (trop d’inputs ou d’outputs et pas assez d’observations), les algorithmes DEA ont du mal à différencier les entités, ce qui aboutit à ce qu’un grand nombre d’entités (i.e. hôpitaux) soient considérées comme efficients (efficience égale à 100%). Idéalement, deux entités seulement devraient être considérées comme efficientes.

111

1. d’une part, la DES du Ministère de la Santé ne pouvait fournir le nombre d’actes chirurgicaux en 2006 par hôpital (ce qui illustre encore une fois la faiblesse du système d’information de cette direction) ;

2. d’autre part, avec le nombre réduit d’observations disponibles (16), inclure un 3eme output entrainait une violation de la règle de Cooper.

Concernant les INPUTS, nous n’avons pas retenu le nombre de lits. Il est pourtant un bon indicateur de l’intensité capitalistique d’un hôpital (cf. Wagstaff 1992). Mais, là encore, ajouter un 4ème output ne permettait plus de respecter la règle de Cooper.

3. Quels sont les données utilisées et les paramètres retenus ?

Nous avons utilisé le logiciel DEAP (http://www.uq.edu.au/economics/cepa/deap.htm).

Les paramètres de l’algorithme DEAP étaient les suivants :16 NUMBER OF FIRMS1 NUMBER OF TIME PERIODS 2 NUMBER OF OUTPUTS3 NUMBER OF INPUTS1 0=INPUT AND 1=OUTPUT ORIENTATED1 0=CRS AND 1=VRS0 0=DEA(MULTI-STAGE), 1=COST-DEA, 2=MALMQUIST-DEA, 3=DEA(1-STAGE), 4=DEA(2-

STAGE)

L’algorithme choisi est “output-orientated” (et non « input-orientated »), car nous faisons l’hypothèse que les hôpitaux peuvent plus facilement modifier leurs outputs (et notamment le case-mix) que leurs inputs. Il est en effet difficile pour les managers hospitaliers de réduire leurs effectifs (l’input essentiel), tant pour les fonctionnaires (leurs statut leur garantit la sécurité de l’emploi) que pour les contractuels (la pression syndicale et politique est trop forte).

La table des données entrées dans DEAP était la suivante (données 2006) :OUTPUTS INPUTS

Consultations Séjours Médecins Paramédicaux Autres personnels1 ABASS NDAO 18161 5356 33 211 1972 FANN 51413 2612 53 291 1983 HALD 84167 24138 207 315 4044 HEAR 33194 3670 37 79 1055 HOGGY 117532 10619 59 370 3116 DIOURBEL 46012 5970 15 27 1467 KAOLACK 55882 8696 24 124 1258 KOLDA 22573 12734 9 91 529 LOUGA 52432 6981 17 69 121

10 NDIOUM 11347 2502 5 38 3711 OUROSSOGUI 21770 2715 11 44 6512 PRINCIPAL 106892 15979 72 432 54013 SAINT-LOUIS 52209 10923 23 159 30514 TAMBA 5460 4345 15 74 10015 THIES 84235 13893 37 162 22416 ZIGUINCHOR 19186 5696 11 92 58

112

http://www.uq.edu.au/economics/cepa/deap.htm

4. Quels sont les résultats de l’analyse ?

Ils sont indiqués ci-dessous.

Hôpital Indice d’efficience

CRS

Indice d’efficience

VRS

Effetd’échelle

1 ABASS NDAO 0.212 0.382 0.553 drs2 FANN 0.581 0.642 0.905 drs3 HALD 0.544 1.000 0.544 drs4 HEAR 0.720 0.727 0.990 irs5 HOGGY 0.847 1.000 0.847 drs6 DIOURBEL 1.000 1.000 1.0007 KAOLACK 1.000 1.000 1.0008 KOLDA 1.000 1.000 1.0009 LOUGA 1.000 1.000 1.00010 NDIOUM 0.770 1.000 0.770 irs11 OUROSSOGUI 0.767 0.928 0.826 irs12 PRINCIPAL 0.486 1.000 0.486 drs13 SAINT-LOUIS 0.766 0.925 0.828 drs14 TAMBA 0.384 0.397 0.966 drs15 THIES 0.863 1.000 0.863 drs16 ZIGUINCHOR 0.748 0.760 0.984 irs

Moyenne 0.730 0.860 0.848NB : irs = « increasing return to scale »drs = « decreasing return to scale »crs = constant return to scale”vrs = “variable return to scale”

On peut observer, qu’avec 4 hôpitaux sur 16 considérés comme parfaitement efficients, l’analyse n’est pas d’une très grande qualité (idéalement, on devrait avoir un seul établissement parfaitement efficient). Cela est lié à la faiblesse de l’échantillon (16 observations). Il est par conséquent très probable que l’analyse surestime l’efficience technique des hôpitaux.Par prudence, nous avons donc retenu l’indice CRS, soit 73%. Cela correspond à l’efficience technique moyenne des 16 hôpitaux. Concrètement, cela signifie que 27% des inputs (ressources humaines) sont gaspillés et pourraient être réduits sans que cela ait un impact sur la capacité de production totale.

Les résultats détaillés sont donnés ci-dessous :

113

Results from DEAP Version 2.1 Instruction file = hsen-ins.txtData file = hsen6dta.txt Output orientated DEA Scale assumption: VRS Slacks calculated using multi-stage method EFFICIENCY SUMMARY: firm crste vrste scale 1 0.212 0.382 0.553 drs 2 0.581 0.642 0.905 drs 3 0.544 1.000 0.544 drs 4 0.720 0.727 0.990 irs 5 0.847 1.000 0.847 drs 6 1.000 1.000 1.000 - 7 1.000 1.000 1.000 - 8 1.000 1.000 1.000 - 9 1.000 1.000 1.000 - 10 0.770 1.000 0.770 irs 11 0.767 0.928 0.826 irs 12 0.486 1.000 0.486 drs 13 0.766 0.925 0.828 drs 14 0.384 0.397 0.966 drs 15 0.863 1.000 0.863 drs 16 0.748 0.760 0.984 irs mean 0.730 0.860 0.848

Note: crste = technical efficiency from CRS DEA vrste = technical efficiency from VRS DEA scale = scale efficiency = crste/vrste

Note also that all subsequent tables refer to VRS results SUMMARY OF OUTPUT SLACKS: firm output: 1 2 1 0.000 0.000 2 0.000 5382.423 3 0.000 0.000 4 0.000 3445.318 5 0.000 0.000 6 0.000 0.000 7 0.000 0.000 8 0.000 0.000 9 0.000 0.000 10 0.000 0.000 11 0.000 870.380

114

12 0.000 0.000 13 0.000 0.000 14 15054.974 0.000 15 0.000 0.000 16 0.000 4840.979

mean 940.936 908.694 SUMMARY OF INPUT SLACKS: firm input: 1 2 3 1 0.000 20.020 0.810 2 15.263 70.452 0.000 3 0.000 0.000 0.000 4 21.286 0.000 0.000 5 0.000 0.000 0.000 6 0.000 0.000 0.000 7 0.000 0.000 0.000 8 0.000 0.000 0.000 9 0.000 0.000 0.000 10 0.000 0.000 0.000 11 2.471 0.000 0.000 12 0.000 0.000 0.000 13 0.000 42.970 162.084 14 4.406 0.000 23.031 15 0.000 0.000 0.000 16 0.966 0.000 0.000

mean 2.775 8.340 11.620 SUMMARY OF PEERS: firm peers: 1 8 3 12 2 5 7 3 3 4 8 9 7 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 9 6 10 12 12 13 8 15 9 14 6 8 15 15 16 8 9 7 SUMMARY OF PEER WEIGHTS: (in same order as above) firm peer weights: 1 0.695 0.035 0.270

115

2 0.392 0.608 3 1.000 4 0.237 0.676 0.087 5 1.000 6 1.000 7 1.000 8 1.000 9 1.000 10 1.000 11 0.224 0.085 0.692 12 1.000 13 0.323 0.429 0.248 14 0.266 0.734 15 1.000 16 0.916 0.032 0.052 PEER COUNT SUMMARY: (i.e., no. times each firm is a peer for another) firm peer count: 1 0 2 0 3 1 4 0 5 1 6 2 7 3 8 5 9 4 10 1 11 0 12 1 13 0 14 0 15 1 16 0 SUMMARY OF OUTPUT TARGETS: firm output: 1 2 1 47514.082 14012.743 2 80077.968 9450.726 3 84167.000 24138.000 4 45657.810 8493.344 5 117532.000 10619.000 6 46012.000 5970.000 7 55882.000 8696.000 8 22573.000 12734.000 9 52432.000 6981.000 10 11347.000 2502.000 11 23464.553 3796.713 12 106892.000 15979.000 13 56434.841 11807.117 14 28798.984 10937.313 15 84235.000 13893.000

116

16 25258.420 12339.778 SUMMARY OF INPUT TARGETS: firm input: 1 2 3 1 33.000 190.980 196.190 2 37.737 220.548 198.000 3 207.000 315.000 404.000 4 15.714 79.000 105.000 5 59.000 370.000 311.000 6 15.000 27.000 146.000 7 24.000 124.000 125.000 8 9.000 91.000 52.000 9 17.000 69.000 121.000 10 5.000 38.000 37.000 11 8.529 44.000 65.000 12 72.000 432.000 540.000 13 23.000 116.030 142.916 14 10.594 74.000 76.969 15 37.000 162.000 224.000 16 10.034 92.000 58.000 FIRM BY FIRM RESULTS: Results for firm: 1Technical efficiency = 0.382Scale efficiency = 0.553 (drs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 18161.000 29353.082 0.000 47514.082 output 2 5356.000 8656.743 0.000 14012.743 input 1 33.000 0.000 0.000 33.000 input 2 211.000 0.000 -20.020 190.980 input 3 197.000 0.000 -0.810 196.190 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 8 0.695 3 0.035 12 0.270 Results for firm: 2Technical efficiency = 0.642Scale efficiency = 0.905 (drs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 51413.000 28664.968 0.000 80077.968 output 2 2612.000 1456.303 5382.423 9450.726 input 1 53.000 0.000 -15.263 37.737 input 2 291.000 0.000 -70.452 220.548 input 3 198.000 0.000 0.000 198.000 LISTING OF PEERS:

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peer lambda weight 5 0.392 7 0.608 Results for firm: 3Technical efficiency = 1.000Scale efficiency = 0.544 (drs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 84167.000 0.000 0.000 84167.000 output 2 24138.000 0.000 0.000 24138.000 input 1 207.000 0.000 0.000 207.000 input 2 315.000 0.000 0.000 315.000 input 3 404.000 0.000 0.000 404.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 3 1.000 Results for firm: 4Technical efficiency = 0.727Scale efficiency = 0.990 (irs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 33194.000 12463.810 0.000 45657.810 output 2 3670.000 1378.026 3445.318 8493.344 input 1 37.000 0.000 -21.286 15.714 input 2 79.000 0.000 0.000 79.000 input 3 105.000 0.000 0.000 105.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 8 0.237 9 0.676 7 0.087 Results for firm: 5Technical efficiency = 1.000Scale efficiency = 0.847 (drs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 117532.000 0.000 0.000 117532.000 output 2 10619.000 0.000 0.000 10619.000 input 1 59.000 0.000 0.000 59.000 input 2 370.000 0.000 0.000 370.000 input 3 311.000 0.000 0.000 311.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 5 1.000 Results for firm: 6Technical efficiency = 1.000Scale efficiency = 1.000 (crs)

118

PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 46012.000 0.000 0.000 46012.000 output 2 5970.000 0.000 0.000 5970.000 input 1 15.000 0.000 0.000 15.000 input 2 27.000 0.000 0.000 27.000 input 3 146.000 0.000 0.000 146.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 6 1.000 Results for firm: 7Technical efficiency = 1.000Scale efficiency = 1.000 (crs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 55882.000 0.000 0.000 55882.000 output 2 8696.000 0.000 0.000 8696.000 input 1 24.000 0.000 0.000 24.000 input 2 124.000 0.000 0.000 124.000 input 3 125.000 0.000 0.000 125.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 7 1.000 Results for firm: 8Technical efficiency = 1.000Scale efficiency = 1.000 (crs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 22573.000 0.000 0.000 22573.000 output 2 12734.000 0.000 0.000 12734.000 input 1 9.000 0.000 0.000 9.000 input 2 91.000 0.000 0.000 91.000 input 3 52.000 0.000 0.000 52.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 8 1.000 Results for firm: 9Technical efficiency = 1.000Scale efficiency = 1.000 (crs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 52432.000 0.000 0.000 52432.000 output 2 6981.000 0.000 0.000 6981.000 input 1 17.000 0.000 0.000 17.000 input 2 69.000 0.000 0.000 69.000 input 3 121.000 0.000 0.000 121.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight

119

9 1.000 Results for firm: 10Technical efficiency = 1.000Scale efficiency = 0.770 (irs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 11347.000 0.000 0.000 11347.000 output 2 2502.000 0.000 0.000 2502.000 input 1 5.000 0.000 0.000 5.000 input 2 38.000 0.000 0.000 38.000 input 3 37.000 0.000 0.000 37.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 10 1.000 Results for firm: 11Technical efficiency = 0.928Scale efficiency = 0.826 (irs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 21770.000 1694.553 0.000 23464.553 output 2 2715.000 211.333 870.380 3796.713 input 1 11.000 0.000 -2.471 8.529 input 2 44.000 0.000 0.000 44.000 input 3 65.000 0.000 0.000 65.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 9 0.224 6 0.085 10 0.692 Results for firm: 12Technical efficiency = 1.000Scale efficiency = 0.486 (drs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 106892.000 0.000 0.000 106892.000 output 2 15979.000 0.000 0.000 15979.000 input 1 72.000 0.000 0.000 72.000 input 2 432.000 0.000 0.000 432.000 input 3 540.000 0.000 0.000 540.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 12 1.000 Results for firm: 13Technical efficiency = 0.925Scale efficiency = 0.828 (drs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected

120

value movement movement value output 1 52209.000 4225.841 0.000 56434.841 output 2 10923.000 884.117 0.000 11807.117 input 1 23.000 0.000 0.000 23.000 input 2 159.000 0.000 -42.970 116.030 input 3 305.000 0.000 -162.084 142.916 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 8 0.323 15 0.429 9 0.248 Results for firm: 14Technical efficiency = 0.397Scale efficiency = 0.966 (drs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 5460.000 8284.011 15054.974 28798.984 output 2 4345.000 6592.313 0.000 10937.313 input 1 15.000 0.000 -4.406 10.594 input 2 74.000 0.000 0.000 74.000 input 3 100.000 0.000 -23.031 76.969 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 6 0.266 8 0.734 Results for firm: 15Technical efficiency = 1.000Scale efficiency = 0.863 (drs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 84235.000 0.000 0.000 84235.000 output 2 13893.000 0.000 0.000 13893.000 input 1 37.000 0.000 0.000 37.000 input 2 162.000 0.000 0.000 162.000 input 3 224.000 0.000 0.000 224.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight 15 1.000 Results for firm: 16Technical efficiency = 0.760Scale efficiency = 0.984 (irs) PROJECTION SUMMARY: variable original radial slack projected value movement movement value output 1 19186.000 6072.420 0.000 25258.420 output 2 5696.000 1802.799 4840.979 12339.778 input 1 11.000 0.000 -0.966 10.034 input 2 92.000 0.000 0.000 92.000 input 3 58.000 0.000 0.000 58.000 LISTING OF PEERS: peer lambda weight

121

8 0.916 9 0.032 7 0.052

122

Annexe 4 : Schéma de préparation budgétaire

e

123

Périodesssss Acteurs Tâches

JanvierFévrier de n-1

Ministère de l’Economie et des Finances

Début des travaux de préparation de la Loi de Finances par les services techniques compétents du Ministère de l’Economie et des Finances

Elaboration (i) de la lettre de cadrage macroEconomique et budgétaire, (ii) de l’esquisse du budget, (iii) et de la note d’orientation économique et financière


Mars de l’annéen-1

(i) Envoi de la lettre de cadrage aux institutionset ministères dépensiers, (ii) élaboration et transmission de la circulaire budgétaire aux institutions et ministères, (iii) envoi des enveloppes sectorielles indicatives aux institutions et ministères


Avril de l’année n-1

(1) Présentation des conditions générales d’exécution du budget de l’année en cours n, (ii) élaboration et présentation de l’esquisse budgétaire, (iii) transmission des versions préliminaires des rapports de performance par les ministères et institutions sous CDSMT

Ministère de l’Economie et des Finances et ministères et institutions CDSM

Mai de l’année n-1

Débat d’orientation budgétaireMinistère de l’Economie et des Finances et Parlement

Juin de l’annéen-1

(i) Préparation et envoi des lettres de plafonds aux services dépensiers, (ii) dépôt des projets de budget et des projets de dispositions à insérer dans la loi de finances par les ministères et institutions, (iii) élaboration et envoi du calendrier des conférences budgétaires

Ministère de l’Economie et des Finances et Ministères et institutions

Juin de l’annéen-1

(i) Conférences budgétaires entre le Ministère de l’Economie et des Finances et les institutions et ministères dépensiers, (ii) révision de la lettre de cadrage macroéconomique et budgétaire

Ministère de l’Economie et des Finances et Ministères et institutions

Juilletaoût de l’année n-1

(i) Pé-arbitrages budgétaires par le MEF, (ii) arbitrages par le Premier Ministre, (iii) arrêt définitif des recettes et des dépenses par le MEF, (iv) révision des esquisses budgétaires par le MEF

Ministère de l’Economie et des Finances, PM et les Ministères et institutions

Août de l’année n-1

(i) Elaboration de la 1ère mouture de la loi de finances, (ii) confection des fascicules budgétaires, (iii) adoption du projet de loi de finances par le Conseil des Ministres, (iv) finalisation des documents budgétaires

Ministère de l’Economie et des Finances, PM, PR et tous les autres ministres

Septembre de l’année n-1

(i) Dépôt du projet de loi de finances sur le bureau de l’Assemblée nationale par le SGG, (ii) vote du projet de loi de finances par le Parlement

Ministère de l’Economie et des Finances, SGG, tous ministères et Parlement

Octobre, novembre décembre de l’année n-1

124

(i) Promulgation de la loi de finances par le PR, (ii) Publication de la loi de finances au JO par le SGGPrésident de la

République et SGG

Décembre de l’année n-1