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Table de concertation tactique du 16 mars 2017
MAIA Avignon, Carpentras & communes alentours CH de Carpentras
Myriam COULON, pilote MAIA
Ressources Santé Vaucluse
Ordre du jour
PARTIE 3 Présentation du diagnostic territorial
- Correction et validation de l’état des lieux et des constats
- Réflexion collégiale sur les besoins du territoire
PARTIE 1
Table tactique du 16 mars 2017
PARTIE 2
PARTIE 4 Présentation des actions et chantiers en cours
PARTIE 5
2
Présentation de la composition de la table de concertation tactique
Secteur Carpentras
Divers
Présentation de la Méthode MAIA
Excusés :
– Nadine ARMAND, MSA Alpes Vaucluse
– Cécile CAVILLON, CCAS de Carpentras
– Nathalie CASTOLDI, CH de Carpentras
– Alain DE HARO, CH de Carpentras
– Pascale MARBOEUF, Département
– Muriel ROUPRICH, CARSAT Sud Est
– Maëva TANI, CCAS de Carpentras
– Sandrine LEHIANI, Pilote MAIA Haut Vaucluse
– Alexandre WILMOT, SSR Le Mylord
Tour de table
Table Tactique du 16 mars 2017
PARTIE 1
Présentation de la méthode MAIA
Acronyme pour… Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aides et de soins dans le champ de l’Autonomie
MAIA… Qu’est-ce ça veut dire ?
5 Méthode MAIA
L’intégration des acteurs pour
l’autonomie des personnes âgées
Contexte de la mise en place des MAIA
2000-2005 : Expérimentation canadienne PRISMA (Programme de
Recherche sur l’Intégration des Services pour le Maintien de l’Autonomie)
2006-2008 : Lancement d’une transposition en France > recherche-action
PRISMA-France
Février 2008 : Parution du Plan National Alzheimer > PRISMA incluse dans
les mesures 4 « MAIA » et 5 « Gestion de cas »
2009-2010 : Phase expérimentale > MAIA précurseurs
2011 : Phase de généralisation > cahier des charges national approuvé par
le décret du 29 09 2011
2014 : Loi « Adaptation de la société au vieillissement » et Plan Maladies
neurodégénératives 2014-2019 (mesure 34)
2016 : 350 dispositifs financés par les ARS sur tout le territoire français,
donc 25 en région PACA
Méthode MAIA
• Améliorer la prise en charge et
l’accompagnement des personnes
âgées de plus de 60 ans en perte
d’autonomie et favoriser leur maintien
à domicile
Pour quoi faire ? (objectif stratégique)
7 Méthode MAIA
• Permettre une meilleure connaissance des
professionnels et institutions impliqués dans l’accompagnement et la prise en charge des personnes de + de 60 ans (sanitaire/médico-social et social) entre eux
• Permettre une meilleure lisibilité des ressources du territoire (tout ce qui existe, qui fait quoi ?)
• Permettre une meilleure articulation entre
les professionnels en facilitant les échanges entre les partenaires du sanitaire, du médico-social et du social
Mais plus précisément ? (Objectifs opérationnels)
8 Méthode MAIA
Autrement dit…
9
Associations
de malades
Service
APA
CG
Gériatrie
Hôpital
Urgences
Hôpital
Services
sociaux
Accueil
de jour
HAD SSAD
EHPAD
SSIAD
CLIC
Prof.
de santé
lib
Associations d’Usagers
EMG
Plateforme de Répit
CCAS
Offre globale, décloisonnée, plus
lisible pour les professionnels et
pour les personnes âgées,
organisée en CONCERTATION entre
les acteurs
Offre très riche mais…
fragmentée, cloisonnée, complexe à
comprendre, organisée par chaque
structure selon sa propre logique
d’action
Projet collectif
Equipes ADPA CMS
Juge des Tutelles & MJPM
Méthode MAIA
• Faire un diagnostic territorial
PARTAGE
• Mettre en évidence (les leviers
et) les dysfonctionnements du
territoire
• et trouver des solutions
ENSEMBLE pour y remédier
Comment ?
11 Méthode MAIA
Au moyen de 3 mécanismes…
1. Des réunions transversales de concertation entre les
partenaires du sanitaire, du médico-social et du social
pour échanger sur les difficultés rencontrées et
trouver des solutions ensemble :
• Entre les décideurs et financeurs (table de concertation
stratégique)
• Entre les directeurs et les responsables de service (table de
concertation tactique, groupes de travail)
• Entre les professionnels impliqués dans l’accompagnement de la
personne âgée (commission de réflexion clinique et réunions de
concertation à domicile)
12
Méthode MAIA
Commission d’Orientation
Clinique
Réunion de Concertation
clinique à domicile
Table de concertation
tactique
Groupes de travail
Table de concertation stratégique
Professionnels
impliqués dans
la prise en
charge de la PA
Directeurs
d’établissement
et responsables
de services
Décideurs
&
financeurs
13 Méthode MAIA
Validation des projets
et suivi de
l’avancement du
processus
d’intégration
Ajustement des
politiques
Réflexion sur les
difficultés
partagées et
proposition de
solutions et de
projets
Réflexion sur
l’orientation et
l’accompagnement
le plus adapté
Prises de
décisions
collégiales
Aju
stem
ents
Adapta
tion p
erm
anente
Données
du t
err
ain
dysf
oncti
onnem
ents
14 Méthode MAIA
2. Des procédures et un mode d’organisation partagée entre tous les acteurs de la gérontologie
Services ADPA
Départ.
Gériatrie Hôpital
Urgences
Hôpital
Services sociaux
Accueil de jour
HAD Services à la Personne
Résidences service EHPAD
SSIAD/ESA
CLIC
Professionnels Santé Ville
MJPM
Associations d’Usagers
Equipe Mobile Gériatrique
Plateforme de Répit
CCAS
Grâce à des procédures définies ensemble et des outils communs : - Avoir un langage commun grilles d’orientation et d’évaluation - Connaître les compétences de chacun référentiel de missions,
annuaire/répertoire - Mieux communiquer système d’informations partagé (messagerie
sécurisée, dossier patient partagé…) 15
Méthode MAIA
3. La gestion de cas
Accompagnement au long cours, de proximité, individualisé,
adapté aux besoins des personnes en situation complexe
Portée par un professionnel issu du sanitaire ou du social avec une
formation spécifique complémentaire (D.I.U. de gestion de cas)
Orientation par les professionnels du territoire (équipes ADPA,
CLIC, CCAS, Centres Hospitaliers, SAAD…) à l’aide d’une fiche
d’orientation, via (ou pas) les Commissions d’Orientation Clinique
Services ADPA
CD
CH
SSIAD
Consult. mémoire
CMS
ESA
CLIC
CCAS
Gestionnaire de cas
EMG
16 Méthode MAIA
3. la gestion de cas complexes
17 Méthode MAIA
En l’absence de situation médicale aigüe ou de crise, la gestion de cas s’adresse à une
personne de 60 ans et + qui souhaite rester à domicile
PRESENCE DE 3 CRITERES (+++)
Critère 1 : Situation instable qui compromet le projet de maintien
à domicile avec
Problème d’autonomie fonctionnelle (actes essentiels de la vie et/ou les
activités de la vie domestique)
Problème relevant du champ médical
Problème d’autonomie décisionnelle
Si l’un des 3 problèmes est absent, la situation ne relève pas de la gestion de
cas.
Critère 2 : Aides et soins insuffisants ou inadaptés
Critère 3 : Pas de personne ressource, ni d’entourage proche en
mesure de mettre en place et coordonner les réponses aux
besoins
3. Critères d’inclusion à la gestion de cas
18 Méthode MAIA
Une politique
territoriale partagée sur
un territoire pertinent
1.
Concertation
Un
accompagnement
de la PA dans un
projet partagé
3. Gestion
de cas
Une connaissance
partagée des besoins
et des services
rendus
2. Procédures
et mode
d’organisation
partagée
19 Méthode MAIA
La Méthode MAIA :
ce qu’il faut retenir…
20 20
MAIA ACTUELLES
MAIA Haut Vaucluse portée par le Département
Décembre 2013
MAIA Avignon & communes alentours
portée par Ressources Santé
Octobre 2014
MAIA Sud Vaucluse portée par le CH de l’Isle sur la Sorgue Septembre 2016
Extension sur le secteur de
Carpentras depuis sept. 2016
MAIA ACCA
« Avignon, Carpentras & Communes Alentours » Ressources Santé Vaucluse 8 rue Krüger, 84000 AVIGNON
Tel : 04 32 76 27 65
www.ressources-sante.org
Myriam COULON : Pilote MAIA
06 63 54 21 60
Valéry SERRA : Gestionnaire de cas
07 71 27 50 49
Céline CARTERON: Gestionnaire de cas
06 11 50 67 07
Julien SAN JOSÉ : Gestionnaire de cas
06 17 55 60 19 21
PARTIE 2
Composition de la table de concertation tactique -Carpentras-
• Niveau de représentation DECISIONNEL et LEGITIME
> lettre de désignation officielle des membres
(titulaires et suppléants)
• Relayer en interne les réflexions et les solutions proposées
en table de concertation tactique
• ≈ 1 réunion / quadrimestre
• Composition de la table tactique non figée, mais à valider
Missions et représentation
23
Trouver des solutions partagées aux problématiques locales
Suivre la mise en œuvre et analyser le service rendu
Harmoniser les pratiques et améliorer la lisibilité du système
de soins et d’aides
Table Tactique du 16 mars 2017
24
M. Alain de HARO Directeur du Centre Hospitalier de Carpentras
M. Patrick FABRE Directeur des soins du Centre Hospitalier de Carpentras
Mme Nathalie CASTOLDI Directrice adjointe, Centre Hospitalier de Carpentras
Mme Marion TAYLOR Assistante sociale du Centre Hospitalier de Carpentras
Dr Odile BOYER Psychiatre – Equipe Mobile de Géronto-psychiatrie du Pôle Centre Est Vaucluse
Dr Françoise PIERANDREI Psychiatre – Hôpital de jour de géronto-psychiatrie du Pôle Centre Est Vaucluse
Mme Hélène BERTIN Directrice du SSR le Mylord, Carpentras
Dr Alexandre WILMOT Médecin gériatre, SSR le Mylord, Carpentras
Dr Sébastien ADNOT Médecin généralise, Maison de Santé Bel Air, représentant URPS PACA ML
Mme Julie NEVEU Coordinatrice du PSCOV (Pôle de Santé Centre Ouest Vaucluse)
M. Louis PENERANDA Pharmacien d’officine, Pharmacie Notre Dame de Santé, Carpentras
Représentant du syndicat des pharmaciens
Mme Anne-Cécile SIBUT Chargée de Mission, URPS Pharmaciens PACA
Mme Laurence ROUSSELET-DOUCET IDEL à Carpentras, représentante du l’URPS Infirmier PACA
Mme Marylène JEAN Cadre de santé- SSIAD/ESA, Centre Hospitalier de Carpentras
Mme Pascale MARBOEUF Chef de service « Evaluation et accompagnement PAPH », Département 84
Dr Marie-Laure PEREZ Médecin coordinateur DUPA, Département 84
Mme Céline DUPONT Directrice du CMS de Carpentras
Mme Nathalie CAMPREDON Coordinatrice de la plateforme d’appui territoriale Ressources Santé Vaucluse
Mme Muriel ROUPRICH Responsable 84 du service Social de la CARSAT Sud-Est
Mme Nadine ARMAND Responsable adjointe de l’Action sanitaire et sociale de la MSA Alpes Vaucluse
Mme Christelle PATIENT EHPAD La Lègue du CH de Carpentras
Mme Véronique PEREZ EHPAD Résidence Saint Louis, Carpentras
Mme Ludmilla PETRICENKO Coordinatrice de l’Atelier Santé Ville, COVE
Mme Cécile CAVILLON Directrice du CCAS de Carpentras
Mme Maëva TANI Directrice adjointe du CCAS de Carpentras
Mme Valérie ROUSTANG Directrice du CCAS de Monteux
Gériatre au CH de Carpentras ? HAD ? Masseur-kinésithérapeute libéral ?
Plateforme d’accompagnement et de répit « La parenthèse des aidants » ? SAAD ?
Mandataire Judiciaire à la Protection des Majeurs ? Associations de patients ? La CPAM ?
PARTIE 3
Présentation du diagnostic territorial - Correction et validation de l’état
des lieux et des constats
- Réflexion collégiale sur les besoins du territoire
Cf. document distribué
« Diagnostic territorial partagé », Mars 2017
à valider
PARTIE 4
Présentation des actions déjà initiées en cours et en projet
Présentation des actions déjà initiées, en cours et en projet Etat d’avancement
Actualisation du diagnostic territorial > état des lieux et recensement de
l’offre de soins et de services du secteur de Carpentras En cours
Groupe de travail interdisciplinaire IDEL/SSIAD/SAAD et départemental sur
les « soins d’hygiène à domicile » en place depuis décembre 2015
Présence du SSIAD du CH de
Carpentras depuis février 2017
IDEL et SAAD du secteur de
Carpentras à inviter
Mise en place de la gestion de cas sur Carpentras & communes alentours
Depuis octobre 2016
11 personnes en file active
dont 7 CCAS de Carpentras, 2
équipe ADPA, 1 SSIAD, 1 ISC
Disposer d’un bureau à
Carpentras pour 1 collaboration
plus étroite avec les partenaires
Organisation de commissions de Concertation et d’Orientation Clinique
(CCOC) mensuelles pour le secteur de Carpentras Depuis octobre 2016
Mise en place des Tables de concertation tactique sur Carpentras 1ère table ce jour
Déploiement de la Messagerie Sécurisée de Santé portée par le GIP e-Santé
ORU PACA pour sécuriser les échanges mails entre professionnels
En cours sur le secteur
d’Avignon
A promouvoir sur le secteur de
Carpentras
Organisation de deux soirées Théma Ressources Santé Vaucluse en
partenariat avec la PTA et les 3 MAIA en 2017 :
•« La question juridique et éthique des échanges et du partage
d’information entre les professionnels du sanitaire, du médico-social et
du social sur les données à caractères sensibles »
•« Les systèmes d’information partagée »
1ère soirée en cours de
préparation jeudi 22 juin
2ème soirée en décembre (en
partenariat avec l’ORU PACA) 27
28
Objectifs • Identifier les missions respectives de chacun : qui fait quoi, où commence
et où s’arrête le travail de chacun ? Quelles sont les contraintes et les
problématiques de chacun ?
• Réfléchir ensemble à des travaux pour améliorer la coordination à domicile
et l’articulation des acteurs entre eux, en lien avec la réglementation et
via des outils simples et adaptés
20 professionnels participants : • 5 IDEL
• 8 SSIAD
• 6 SAAD
• 1 Service évaluation & accompagnement PA/PH
7 réunions depuis décembre 2015 : • Comptes rendus disponibles sur le site web www.ressources-sante.org
• Prochaine réunion le jeudi 6 avril de 14h00 à 16h30 (CH de Carpentras)
des 3 territoires MAIA du Vaucluse
Groupe de travail interdisciplinaire –
IDEL/SSIAD/SAAD- transversal
sur les soins d’hygiène à domicile
Table Tactique du 16 mars 2017
CHANTIERS À PRIORISER PAR LE GROUPE DE TRAVAIL
Travaux
Pour les professionnels, réaliser un document A4 laissé au
domicile avec :
- au recto les « préconisations » (précisant la procédure
d’intervention en cas de problème)
- au verso les coordonnées des intervenants
Groupe de travail
En cours
Pour les bénéficiaires, élaborer une fiche d’information
rappelant les missions de chaque intervenant
(SAAD, SSIAD et IDEL)
Groupe de travail
A faire en 2017
Réfléchir aux solutions possibles concernant l’accès au domicile
et à la détention de clés (flou juridique)
Groupe de travail
A faire en 2017
Promouvoir l’utilisation du ROR comme annuaire unique Chantier régional
Pour les sorties d’hospitalisation, améliorer la communication
en interne entre les services médicaux et leur service social, et
anticiper les sorties avec les intervenants du domicile
SSIAD/SAAD/IDEL
Table tactique, PTA,
GHT, établissements de
santé…
Sensibiliser les personnels des SAAD au repérage de
l’aggravation de la perte d’autonomie afin d’alerter leur
responsable de secteur
Plan de formation des
SAAD
Voir politique départ.
Table Tactique du 16 mars 2017
Commission de Concertation et
d’Orientation Clinique (CCOC)
• Réunion mensuelle de concertation permettant d’évoquer des
situations cliniques de personnes âgées de plus de 60 ans qui
apparaissent complexes et/ou bloquées, afin de trouver des solutions
ensemble
• La concertation en CCOC permet : alerter ses collègues de situations préoccupantes afin de prévenir leur
dégradation (prévention)
générer de nouvelles pistes pour le professionnel référent (ex : révision du
PPS/du plan d’aide)
orienter vers le(s) service(s) le(s) plus adapté(s) à la problématique de la
personne : CCAS, Département, PTA, gestion de cas…
mieux se connaître entre professionnels et repérer les ressources du
territoire
• Avant chaque CCOC, envoi de la fiche d’orientation (Cf. documents
joints)
30 Table Tactique du 16 mars 2017
Calendrier des CCOC
31 Table Tactique du 16 mars 2017
CCOC Carpentras & communes alentours
> 3ème mardi de chaque mois de 9h à 11h30
En alternance, au CCAS de Carpentras, au CH de
Carpentras, au Département…
• Mardi 17 janvier au CCAS de Carpentras
• Mardi 28 février au CH de Carpentras
• Mardi 21 mars au Département
• Mardi 25 avril
• Mardi 16 mai
• Mardi 20 juin
• Mardi 18 juillet
• Avantages :
32
Personnes ressources à
l’ORU PACA pour la MSS :
- Jean-Christophe
TURBATTE
Tel : 04 94 57 09 07
Mail : [email protected]
- Julie SCALA
Tel : 04 98 08 00 80
Mail : [email protected]>
Messagerie Sécurisée de Santé de l’ORU PACA
Aucune infrastructure à déployer
Intégré au serveur de messagerie
Financé par l’ARS
Pas de changement d'adresse mail
• Objectifs sécuriser les échanges de données sensibles entre professionnels en toute confidentialité (obligation depuis le 31/12/2017)
• Mise en œuvre :
1. Le pilote collecte les comptes à créer et fournit la
liste à l’ORU
2. L’équipe de l’ORU crée tous les comptes et
informe les professionnels quand les comptes sont
créés.
Table Tactique du 16 mars 2017
Fiche explicative dans les documents joints
PARTIE 5
Divers
• PROPOSITION DE 3 REUNIONS PAR
AN chaque quadrimestre
• Jeudi 29 juin de 9h00 à 12h00
Lieu : CH de Carpentras
• Jeudi 15 octobre de 9h00 à
12h00
Lieu : à définir
Tables de concertation tactique en 2017
34 Table Tactique du 16 mars 2017
MAIA AVIGNON, CARPENTRAS & COMMUNES ALENTOURS
Myriam COULON
Tel : 06 63 54 21 60
www.ressources-sante.org/maia
Merci de votre
Attention !
