TABELA DE COBRANÇA - 50% CO-PARTICIPAÇÃO LIMITE … · Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ... arterial ou venosa ... 3601018 9 4110133 2 Angio-RM de aorta

Diretoria de Gestão Operacional

AMB Dg CBHPM Dg DESCRIÇÃO R$ R$ R$ PorteAnes

NºAux Valor 50% Total

HM CO Filme Total Co-part. Pagar3112031 8 4071201 0 17-alfa-hidroxiprogesterona 0,00 39,60 0,00 0 0 39,60 19,80 19,802805009 6 4030504 0 17-cetogenicos (17-CGS) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802805010 0 4030505 8 17-cetogenicos cromatografia 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 6,36 6,362805011 8 4030506 6 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 6,36 6,362805013 4 4030507 4 17-cetosteroides relacao alfa/beta 0,00 8,40 0,00 0 0 8,40 4,20 4,202805012 6 4030508 2 17-cetosteroides totais (17-CTS) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802805089 4 4030509 0 17-hidroxipregnenolona 0,00 33,00 0,00 0 0 33,00 16,50 16,502801117 1 4030102 8 5-nucleotidase 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402810001 8 4031001 9 A fresco, exame 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,683208003 4 4080802 5 Abdome agudo 24,00 9,84 11,95 0 0 45,79 22,90 22,903301013 7 4090118 1 Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos) 42,00 12,00 3,69 0 0 57,69 28,84 28,843301015 3 4090117 3 Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas

seminais) 42,00 18,00 3,69 0 0 63,69 31,84 31,843208001 8 4080801 7 Abdome simples 16,00 7,68 2,99 0 0 26,67 13,33 13,333401001 7 4100110 9 Abdome superior 88,00 178,80 30,42 0 0 297,22 148,61 80,003601009 0 4110117 0 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais,

retroperitonio) 100,00 408,00 91,26 0 0 599,26 299,63 80,00

3301001 3 4090113 0 Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco) 50,00 26,40 11,06 0 0 87,46 43,73 43,73

3301002 1 4090112 2 Abdome total (inclui pelve) 69,00 38,40 14,74 0 0 122,14 61,07 61,072805051 7 4030511 2 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202801002 7 4030106 0 Acido ascorbico 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682801003 5 4031101 5 acido citrico 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682815001 5 4031301 8 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602815002 3 4031302 6 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo

inorgânico) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202815003 1 4031303 4 Acido fenilglioxilico (para estireno) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202801006 0 4030108 7 Acido folico, dosagem nos eritrocitos 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 10,20 10,202801007 8 4030109 5 Acido Glioxilico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602815004 0 4031304 2 Acido hipurico (para tolueno) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202805088 6 4030512 0 Acido homo vanilico 0,00 22,00 0,00 0 0 22,00 11,00 11,002813004 9 4031102 3 acido homogentisico 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402801011 6 4030110 9 Acido lactico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602815005 8 4031305 0 Acido mandelico (para estireno) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202815006 6 4031306 9 Acido metilhipurico (para xilenos) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202801013 2 4030112 5 Acido oxalico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602801014 0 4030113 3 Acido piruvico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602801015 9 4030114 1 Acido sialico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602801017 5 4030115 0 Acido urico 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682801018 3 4030116 8 Acido valproico 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002805001 0 4071203 6 acido vanilmandelico (VMA) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002801008 6 4030118 4 Acidos graxos livres 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,801503004 0 2010101 5 Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante renal -

por avaliacao 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,003211001 4 3211001 4 Acréscimo de 20% ao valor Programado ao Exame 0,00 0,00 0,00 0 0 0,00 0,00 0,00

5001 6 3160101 4 Acupuntura por sessao 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,003201014 1 4080112 8 Adenoides ou cavum 16,00 7,68 0,84 0 0 24,52 12,26 12,262809021 7 4030901 0 Adenosina de aminase (ADA) 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 9,00 9,002806001 6 4030601 1 Adenovirus, IgG 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 8,04 8,043112001 6 4071204 4 Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH) 0,00 50,40 0,00 0 0 50,40 25,20 25,202813042 1 4031103 1 Alcaptonuria, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802801020 5 4030123 0 Aldolase 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,243112002 4 4071205 2 Aldosterona 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 15,00 15,002803022 2 2803022 2 Alfa 1-Antitripsina, dosagem da 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202801022 1 4030124 9 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802801023 0 4030125 7 Alfa-1-glicoproteina acida 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,80

TABELA DE COBRANÇA - 50% CO-PARTICIPAÇÃOLIMITE MÁXIMO DE COBRANÇA EM R$ 80,00

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HM CO Filme Total Co-part. Pagar


2801024 8 4030126 5 Alfa-2-macroglobulina 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,803112003 2 4071206 0 Alfa-fetoproteina 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 15,00 15,002505002 8 2505002 8 Alteracoes de ordem reumaticas afetando mais de um

membro 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002505001 0 2505001 0 Alteracoes de ordem reumaticas afetando um membro 0,00 6,72 0,00 0 0 6,72 3,36 3,362801149 0 4030127 3 Alumínio, dosagem no soro 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002806002 4 4030603 8 Amebiase 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 8,04 8,042801025 6 4030128 1 Amilase 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,684501016 1 4020101 5 Amnioscopia 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002801026 4 4030132 0 Amonia 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602805004 5 4030516 3 AMP-ciclico 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002506002 3 2010302 6 Amputacao bilateral (preparacao do coto) 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002505021 4 2505021 4 AMPUTACAO BILATERAL (TREIN 0,00 15,04 0,00 0 0 15,04 7,52 7,522506001 5 2010304 2 Amputacao unilateral (preparacao do coto) 0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 3,84 3,842505020 6 2505020 6 AMPUTACAO UNILATERAL (TREI 0,00 10,00 0,00 0 0 10,00 5,00 5,002803013 3 4030302 0 Anal Swab, pesquisa de oxiurus 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802610009 6 4050301 1 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima

utilizada, por amostra 0,00 180,00 0,00 0 0 180,00 90,00 80,00

2610008 8 4050304 6 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,00

2610006 1 4050306 2 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra 0,00 240,00 0,00 0 0 240,00 120,00 80,003112004 0 4071207 9 Androstenediona 0,00 38,40 0,00 0 0 38,40 19,20 19,203212001 0 4081203 0 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso 172,00 133,68 29,57 0 0 335,25 167,62 80,003101001 6 4070101 8 Angiografia radioisotopica 32,00 62,40 7,37 0 0 101,77 50,89 50,893212014 1 4081206 5 Angiografia transoperatoria de posicionamento 50,00 200,40 29,57 0 0 279,97 139,98 80,003601018 9 4110132 4 Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou

pelve) - arterial ou venosa 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 292,43 80,003601018 9 4110134 0 Angio-RM de aorta abdominal 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 292,43 80,003601018 9 4110133 2 Angio-RM de aorta toracica 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 292,43 80,003203010 0 4080310 4 Antebraco 16,00 7,20 2,79 0 0 25,99 13,00 13,002806170 5 2806170 5 Anti Cardiolipina (Anti Fosfolipideos) 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,402806183 7 4030605 4 Anti-actina 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002810003 4 4031002 7 Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e

quimioterapicos), por bacteria 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,40

2810004 2 2810004 2 Antibiograma p/bacilos alccol-acido-resistentes - droga de 1ª linha 0,00 17,52 0,00 0 0 17,52 8,76 8,76

2801150 3 4030134 6 Antibioticos, dosagem no soro, cada 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806178 0 4030614 3 Anticardiolipina - IgG 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,602806180 2 4030615 1 Anticardiolipina - IgM 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 10,00 10,002806181 0 4030616 0 Anticentromero 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002804002 3 2804002 3 Anti-coagulante circulante, pesquisa de 0,00 7,92 0,00 0 0 7,92 3,96 3,962804004 0 4030402 7 Anticorpo anti A e B 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802802001 4 4030930 4 Anticorpo antiespermatozoide 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602806061 0 4030621 6 Anticorpos anti-influenza A, IgG 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002806061 0 4030621 6 Anticorpos anti-influenza A, IgG 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002806062 8 4030622 4 Anticorpos anti-influenza A, IgM 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002806062 8 4030624 0 Anticorpos anti-influenza B, IgM 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,003112047 4 4071211 7 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina) 0,00 25,20 0,00 0 0 25,20 12,60 12,602806009 1 2806009 1 Anticorpos contra o virus de epstein-Barr (IFI) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202704059 3 4040302 5 Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes - titulagem 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 7,00 7,002804005 8 4030404 3 Anticorpos irregulares 0,00 32,40 0,00 0 0 32,40 16,20 16,202804008 2 4030405 1 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura

ambiente e 37º e teste indireto de coombs) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802806120 9 4030626 7 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802806121 7 4030627 5 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,402806108 0 4030628 3 Anticortex supra-renal 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,402806004 0 4030606 2 Anti-DNA 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,80

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2806173 0 4030629 1 Antiescleroderma (SCL 70) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,203112005 9 4071212 5 Antigeno Australia (HBSAG) 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,402806162 4 4071214 1 Antigeno especifico prostatico total (PSA) 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002810075 1 4031004 3 Antigenos fungicos, pesquisa 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806172 1 4030630 5 Antigliadina (gluten) - IgA 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,402806187 0 4030607 0 Anti-JO1 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 9,00 9,002806182 9 4030609 7 Anti-LKM-1 0,00 8,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,002806190 0 4030633 0 Antimembrana basal 0,00 21,04 0,00 0 0 21,04 10,52 10,522806016 4 4030634 8 Antimicrossomal 0,00 25,20 0,00 0 0 25,20 12,60 12,602806012 1 4030635 6 Antimitocondria 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802806191 8 4030636 4 Antimitocondria, M2 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 9,00 9,002806192 6 4030637 2 Antimusculo cardiaco 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002806112 8 4030638 0 Antimusculo estriado 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,602806013 0 4030639 9 Antimusculo liso 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802806193 4 4030640 2 Antineutrofilos (anca) C 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 10,00 10,002806003 2 4030642 9 Antiparietal 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802806186 1 4030643 7 Antiperoxidase tireoideana 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 10,00 10,002806194 2 4030610 0 Anti-RNP 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 9,00 9,002806195 0 4030611 9 Anti-Ro/SSA 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 9,00 9,002806115 2 4030612 7 Anti-Sm 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,602804009 0 4030406 0 Antitrombina III, dosagem 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,603212002 8 4081201 4 Aortografia abdominal por puncao translombar 120,00 66,96 12,32 0 0 199,28 99,64 80,003301003 0 4090115 7 Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga) 42,00 26,40 7,37 0 0 75,77 37,89 37,892801167 8 4030135 4 Apolipoproteina A 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,603201020 6 4080116 0 Arcada dentaria (por arcada) 16,00 6,96 2,51 0 0 25,47 12,74 12,743201012 5 4080110 1 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides 16,00 8,40 2,51 0 0 26,91 13,46 13,46

3401002 5 4100114 1 Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou coxofemoral ou joelho ou pe) - unilateral 69,00 178,80 30,42 0 0 278,22 139,11 80,00

3203006 1 4080306 6 Articulacao acromioclavicular 16,00 8,16 1,68 0 0 25,84 12,92 12,923204004 0 4080403 8 Articulacao coxofemoral (quadril) 16,00 8,16 3,72 0 0 27,88 13,94 13,943203007 0 4080307 4 Articulacao escapuloumeral (ombro) 16,00 8,16 1,68 0 0 25,84 12,92 12,923203002 9 4080302 3 Articulacao esternoclavicular 16,00 8,16 2,51 0 0 26,67 13,34 13,343601011 1 4110110 3 Articulacao temporomandibular (bilateral) 88,00 393,60 91,26 0 0 572,86 286,43 80,003204009 1 4080408 9 Articulacao tibiotarsica (tornozelo) 16,00 7,20 1,68 0 0 24,88 12,44 12,443204003 2 4080402 0 Articulacoes sacroiliacas 16,00 8,16 2,51 0 0 26,67 13,34 13,343401008 4 4100104 4 Articulacoes temporomandibulares 88,00 142,80 20,27 0 0 251,07 125,54 80,003301004 8 4090122 0 Articular (por articulacao) 42,00 21,60 7,37 0 0 70,97 35,49 35,493601013 8 4110131 6 Articular (por articulacao) 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 296,03 80,003209010 2 4080904 8 Artrografia ou pneumoartrografia 50,00 24,00 5,03 0 0 79,03 39,51 39,512806196 9 2806196 9 Aslo-turbidimetria ou nefelometria 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 7,00 7,002806126 8 4030645 3 Aspergilus 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,602505024 9 2505024 9 ASSISTENCIA FISIATRICA AOS 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002504001 4 2020304 7 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,60

2504002 2 2020301 2 Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com ventilacao mecanica 0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 3,84 3,84

2504003 0 2010306 9 Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de condicoes cirurgicas 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,60

2502001 3 2010307 7 Ataxias 0,00 6,72 0,00 0 0 6,72 3,36 3,362509001 1 2010309 3 Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes

para prevencao de sequelas 0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 3,84 3,842510003 3 2010310 7 Atendimento fisiatrico no pre e pos parto 0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 3,84 3,842804101 1 4030407 8 Ativador tissular de plasminogenio (TPA) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002509007 0 2010311 5 Atividade reflexa ou aplicacao de tecnica cinesioterapica

especifica 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,00

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2101018 8 4060108 0 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas semdeslocamento do patologista 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,00

2101017 0 4060107 2 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,00

5101019 4 4010306 4 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 132,00 0,00 0,00 0 0 132,00 66,00 66,005101002 0 4010307 2 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,005101003 8 4010308 0 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica

- Peep-show 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,005101004 6 4010309 9 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,005101005 4 4010310 2 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002815007 4 4031308 5 Azida sodica, teste da (para deissulfeto de carbono) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802810006 9 4031005 1 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e apos

homogeneizacao) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,603204001 6 4080401 1 Bacia 16,00 7,20 2,99 0 0 26,19 13,09 13,093601010 3 4110127 8 Bacia (articulacoes sacroiliacas) 100,00 408,00 91,26 0 0 587,26 293,63 80,002810009 3 4031006 0 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,803601001 4 4110103 0 Base do cranio 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 292,43 80,002604001 8 4050204 0 Baterias de testes quimicos de triagem em urina para erros

inatos do metabolismo (minimo de seis testes) 0,00 5,04 0,00 0 0 5,04 2,52 2,522806127 6 4030647 0 Beta-2-microglobulina 0,00 72,00 0,00 0 0 72,00 36,00 36,002801027 2 4030138 9 Beta-glicuronidase 0,00 4,08 0,00 0 0 4,08 2,04 2,042801029 9 4030139 7 Bilirrubinas total direta e indireta 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802501011 5 2010313 1 Biofeedback com EMG 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,005001019 0 4150101 2 Biometria ultra-sonica - monocular 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,004102001 4 3020202 7 Biopsia 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 21,00 21,004104001 5 3020401 1 Biopsia 88,00 0,00 0,00 1 0 88,00 44,00 44,004109001 2 3040101 1 Biopsia 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,004111001 3 3021101 8 Biopsia 120,00 0,00 0,00 1 1 120,00 60,00 60,005013002 1 5013002 1 Biopsia 49,50 0,00 0,00 0 0 49,50 24,75 24,755103002 0 3050105 9 Biopsia 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 21,00 21,005104021 2 5104021 2 Biopsia 82,50 0,00 0,00 2 1 82,50 41,25 41,255003001 9 3030302 8 Biopsia de conjuntiva 32,00 0,00 0,00 1 0 32,00 16,00 16,005201004 0 3071504 0 Biopsia de corpo vertebral com agulha 88,00 0,00 0,00 2 1 88,00 44,00 44,005010001 7 3031001 6 Biopsia de iris e corpo ciliar 132,00 0,00 0,00 1 1 132,00 66,00 66,005217002 0 3073002 3 Biopsia de musculo 42,00 0,00 0,00 1 1 42,00 21,00 21,005011001 2 3031101 2 Biopsia de musculos 69,00 0,00 0,00 2 0 69,00 34,50 34,504804001 0 4804001 0 Biopsia de nervo 99,00 0,00 0,00 1 0 99,00 49,50 49,504308001 4 3100902 6 Biopsia de parede abdominal 88,00 0,00 0,00 1 0 88,00 44,00 44,004801003 0 3010107 7 Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular

subcutaneo, linfonodo superficial, etc 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 21,00 21,005501001 6 5501001 6 Biopsia de pulmao por agulha 99,00 0,00 0,00 1 1 99,00 49,50 49,505014009 4 3031202 7 Biopsia de retina 132,00 0,00 0,00 4 1 132,00 66,00 66,005007013 4 3030701 5 Biopsia de tumor via pars plana 160,00 0,00 0,00 3 1 160,00 80,00 80,004504001 0 3130201 7 Biopsia de vagina 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 21,00 21,005007014 2 3030702 3 Biopsia de vitreo via pars plana 100,00 0,00 0,00 2 1 100,00 50,00 50,004503002 2 3130102 9 Biopsia de vulva 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 21,00 21,004105001 0 4105001 0 Biopsia do cavum e orofaringe 26,40 0,00 0,00 0 0 26,40 13,20 13,204505001 5 3130302 1 Biopsia do colo uterino 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 21,00 21,004505002 3 3130303 0 Biopsia do endometrio 42,00 0,00 0,00 2 0 42,00 21,00 21,004008031 5 3091103 6 Biopsia endomiocardica 172,00 0,00 0,00 4 1 172,00 86,00 80,004307001 9 3100701 5 Biopsia esplenica transparietal 148,00 0,00 0,00 2 0 148,00 74,00 74,004305003 4 3100505 5 Biopsia hepatica (percutanea/laparoscopica) 100,00 0,00 0,00 0 0 100,00 50,00 50,004701003 7 3060201 7 Biopsia incisional 88,00 0,00 0,00 2 0 88,00 44,00 44,004101001 9 4101001 9 Biopsia labio 16,50 0,00 0,00 0 0 16,50 8,25 8,252806025 3 4030649 6 Blastomicose 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602509004 6 2010314 0 Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica (de pontos

motores) - por segmento 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,003601010 3 4110121 9 Bolsa escrotal 88,00 408,00 91,26 0 0 587,26 293,63 80,00

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3203008 8 4080308 2 Braco 16,00 8,16 2,79 0 0 26,95 13,48 13,482403009 0 4020104 0 Broncoscopia com biopsia, escovado, lavado broncoalveolar e

puncao 160,00 0,00 0,00 2 0 160,00 80,00 80,00

2403001 5 2403001 5 Broncoscopia rigida para diagnostico, colheita de material e oubiopsia 99,00 0,00 0,00 2 0 99,00 49,50 49,50

2806197 7 4030650 0 Brucela - IgG 0,00 8,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,002806027 0 4030652 6 Brucela, prova rapida 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402806198 5 4030653 4 C1q 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002806200 0 4030655 0 C3A (fator B) 0,00 10,00 0,00 0 0 10,00 5,00 5,002806201 9 4030656 9 CA 50 0,00 47,04 0,00 0 0 47,04 23,52 23,522806202 7 4030657 7 CA-242 0,00 47,04 0,00 0 0 47,04 23,52 23,522815029 5 2815029 5 Cadmio 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 14,40 14,403204011 3 4080410 0 Calcaneo 16,00 7,20 1,68 0 0 24,88 12,44 12,442801032 9 4030140 0 Calcio 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682801033 7 4030141 9 Calcio ionico 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,803112007 5 4071216 8 Calcitonina 0,00 54,00 0,00 0 0 54,00 27,00 27,002813012 0 4031104 0 Calculos urinarios 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,605001032 8 4010313 7 Campimetria computadorizada - monocular 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,005001004 2 4130107 2 Campimetria manual - monocular 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002801034 5 4030142 7 Capacidade de fixacao de ferro 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682801035 3 4030143 5 Carbamazepina 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002815009 0 4031309 3 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono

diclorometano) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,604501007 2 2020201 6 Cardiotocografia anteparto 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,004501009 9 2020202 4 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa 8 0,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,002602003 3 4050101 9 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 0,00 168,00 0,00 0 0 168,00 84,00 80,002603006 3 4050102 7 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas 0,00 264,00 0,00 0 0 264,00 132,00 80,002603004 7 4050103 5 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao 0,00 300,00 0,00 0 0 300,00 150,00 80,002602002 5 4050104 3 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) 0,00 96,00 0,00 0 0 96,00 48,00 48,002602002 5 4050105 1 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) 0,00 96,00 0,00 0 0 96,00 48,00 48,002603007 1 4050106 0 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal 0,00 240,00 0,00 0 0 240,00 120,00 80,002603001 2 2603001 2 Cariotipo de sangue ou medula (tecnicas com bandas) 0,00 168,00 0,00 0 0 168,00 84,00 80,002603003 9 4050107 8 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 0,00 264,00 0,00 0 0 264,00 132,00 80,002603002 0 4050108 6 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X 0,00 264,00 0,00 0 0 264,00 132,00 80,002603016 0 4050109 4 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) 0,00 336,00 0,00 0 0 336,00 168,00 80,002603005 5 4050110 8 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica 0,00 240,00 0,00 0 0 240,00 120,00 80,002602001 7 2602001 7 Cariotipo simples (sangue/medula) 0,00 60,00 0,00 0 0 60,00 30,00 30,002801036 1 4030146 0 Caroteno 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,40

4008006 4 3091104 4

Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliacao de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinanica

340,00 0,00 0,00 4 1 340,00 170,00 80,00

4008024 2 3091105 2 Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo cineangiografico e de revascularizacao cirurgica do miocardio 408,00 0,00 0,00 4 1 408,00 204,00 80,00

4008026 9 4008026 9 Cateterismo das camaras esquerdas, cinecoronariografia com estudo cineangiografico da aorta e ou seus ramos 412,50 0,00 0,00 3 1 412,50 206,25 80,00

4008007 2 4008007 2 Cateterismo de camaras cardiacas direitas e cineangiografia 264,00 0,00 0,00 3 1 264,00 132,00 80,00

4008009 9 4008009 9 Cateterismo de camaras cardiacas direitas e esquerdas e cineangiofrafia 297,00 0,00 0,00 4 1 297,00 148,50 80,00

4008027 7 3091109 5 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos 160,00 0,00 0,00 4 1 160,00 80,00 80,00

4008010 2 3091110 9 Cateterizacao cardiaca E por via transeptal 160,00 0,00 0,00 4 1 160,00 80,00 80,003212010 9 4081213 8 Cavernosografia 69,00 60,00 12,32 0 0 141,32 70,66 70,665601014 1 5601014 1 Cavernosometria dinamica 39,60 0,00 0,00 0 0 39,60 19,80 19,802806029 6 4030659 3 Caxumba, IgG 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 8,04 8,042809002 0 4030903 7 Celulas, contagem total e especifica 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,40

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2101004 8 4030904 5 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) 33,00 0,00 0,00 0 0 33,00 16,50 16,505001026 3 5001026 3 Ceratoscopia Computadorizada - Binocular 82,50 0,00 0,00 0 0 82,50 41,25 41,252801037 0 4030147 8 Ceruloplasmina 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802806031 8 4030661 5 Chagas IgG 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602806205 1 4030662 3 Chagas IgM 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002806034 2 4030663 1 Chlamydia - IgG 0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 10,80 10,802806034 2 4030664 0 Chlamydia - IgG 0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 10,80 10,802810013 1 4031007 8 Chlamydia, cultura 0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 10,80 10,802815012 0 4031310 7 Chumbo 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,603107001 9 4070701 6 Cintilografia cerebral 32,00 48,00 11,06 0 0 91,06 45,53 45,533108001 4 4070802 0 Cintilografia com galio-67 69,00 182,40 18,43 0 0 269,83 134,92 80,003108005 7 4070803 9 Cintilografia com leucocitos marcados 69,00 140,00 0,00 0 0 209,00 104,50 80,003111004 5 4070804 7 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 69,00 148,80 18,43 0 0 236,23 118,12 80,003103001 7 4070302 9 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131) 42,00 60,00 3,69 0 0 105,69 52,84 52,843103002 5 4070303 7 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC) 42,00 60,00 3,69 0 0 105,69 52,84 52,84

3102002 0 4070201 4 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo 42,00 62,40 9,31 0 0 113,71 56,86 56,863103007 6 4070304 5 Cintilografia das paratireoides 42,00 72,00 11,06 0 0 125,06 62,53 62,533103003 3 4070305 3 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases

(PCI) 69,00 148,80 18,43 0 0 236,23 118,12 80,003108004 9 4070806 3 Cintilografia de mama (bilateral) 50,00 115,00 0,00 0 0 165,00 82,50 80,003107008 6 4070703 2 Cintilografia de perfusao cerebral 88,00 216,00 11,06 0 0 315,06 157,53 80,003102003 8 4070202 2 Cintilografia do figado e do baco 32,00 76,80 11,06 0 0 119,86 59,93 59,933102004 6 4070203 0 Cintilografia do figado e vias biliares 50,00 139,20 18,43 0 0 207,63 103,82 80,003101002 4 4070104 2 Cintilografia do miocardio com fluordeoxiglicose (FDG-fluor-18) 100,00 100,80 7,37 0 0 208,17 104,09 80,00

3101002 4 4070105 0 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo) 50,00 100,80 7,37 0 0 158,17 79,09 79,09

3101004 0 4070106 9 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso e estresse 88,00 321,60 11,06 0 0 420,66 210,33 80,003105002 6 4070501 3 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea) 50,00 69,60 11,06 0 0 130,66 65,33 65,333106002 1 4070601 0 Cintilografia ossea (corpo total) 50,00 84,00 18,43 0 0 152,43 76,22 76,223109001 0 4070901 9 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar 32,00 105,60 11,06 0 0 148,66 74,33 74,333102012 7 4070204 9 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa 42,00 34,80 0,00 0 0 76,80 38,40 38,40

3102008 9 4070206 5 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico 42,00 112,80 14,74 0 0 169,54 84,77 80,00

3102006 2 4070207 3 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos) 42,00 112,80 14,74 0 0 169,54 84,77 80,003102007 0 4070208 1 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos) 42,00 112,80 14,74 0 0 169,54 84,77 80,003102005 4 4070209 0 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel 50,00 108,00 11,06 0 0 169,06 84,53 80,003102009 7 4070210 3 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico 42,00 112,80 14,74 0 0 169,54 84,77 80,003109002 8 4070902 7 Cintilografia pulmonar (inalacao) 50,00 57,60 11,06 0 0 118,66 59,33 59,333109003 6 4070903 5 Cintilografia pulmonar (perfusao) 50,00 72,00 11,06 0 0 133,06 66,53 66,533104007 1 4070401 7 Cintilografia renal dinamica 50,00 86,40 14,74 0 0 151,14 75,57 75,573104008 0 4070402 5 Cintilografia renal dinamica com diuretico 50,00 115,20 16,68 0 0 181,88 90,94 80,003104001 2 4070403 3 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa) 50,00 91,20 11,06 0 0 152,26 76,13 76,133101006 7 4070107 7 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco 69,00 139,20 14,74 0 0 222,94 111,47 80,00

3101005 9 4070108 5 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso 42,00 115,20 7,37 0 0 164,57 82,29 80,003104004 7 4070404 1 Cintilografia testicular (escrotal) 50,00 72,00 14,94 0 0 136,94 68,47 68,473107002 7 4070704 0 Cisternocintilografia 88,00 151,20 18,43 0 0 257,63 128,82 80,003107004 3 4070705 9 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica 88,00 33,60 18,43 0 0 140,03 70,02 70,022806163 2 4030665 8 Cisticercose, AC 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,602813013 8 4031106 6 Cistinuria, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,803104002 0 4070405 0 Cistocintilografia direta 50,00 84,00 14,74 0 0 148,74 74,37 74,373104003 9 4070406 8 Cistocintilografia indireta 42,00 76,80 14,74 0 0 133,54 66,77 66,77

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2806207 8 4030666 6 Citomegalovirus IgG 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002806164 0 4030667 4 Citomegalovirus IgM 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,00

2804012 0 4030409 4 Citoquimica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitaria, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,00

5601003 6 4020106 6 Citoscopia e/ou uretroscopia 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,003203004 5 4080304 0 Clavicula 16,00 8,16 2,79 0 0 26,95 13,48 13,482801040 0 4030149 4 Clearance de acido urico 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,002801042 6 4030150 8 Clearance de creatinina 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,002801043 4 4030151 6 Clearance de fosfato 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,002801045 0 4030152 4 Clearance de ureia 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,002801044 2 4030153 2 Clearance osmolar 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,002807001 1 4030940 1 Clements, teste 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,683206010 6 4080608 1 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 69,00 20,16 14,78 0 0 103,94 51,97 51,972801046 9 4030155 9 Cloro 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682806209 4 4030668 2 Clostridium difficile, toxina A 0,00 28,08 0,00 0 0 28,08 14,04 14,042815028 7 4030156 7 Cobre 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 14,40 14,403206001 7 4080610 3 Colangiografia intra-operatoria 32,00 13,92 5,59 0 0 51,51 25,75 25,753206002 5 4080611 1 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) 32,00 13,92 5,59 0 0 51,51 25,75 25,753209013 7 4080906 4 Colangiografia transcutanea 88,00 32,88 8,38 0 0 129,26 64,63 64,633209014 5 4080907 2 Colangiopancreatografia retrograda 42,00 24,00 8,38 0 0 74,38 37,19 37,192301001 0 4020107 4 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica 340,00 0,00 0,00 0 0 340,00 170,00 80,002810063 8 4031008 6 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002801049 3 4030158 3 Colesterol (HDL) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602801151 1 4030159 1 Colesterol (LDL) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802801051 5 2801051 5 Colesterol Esterificado 0,00 4,08 0,00 0 0 4,08 2,04 2,042801050 7 4030160 5 Colesterol total 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682815010 4 4031311 5 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,002301002 9 4020108 2 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 200,00 0,00 0,00 0 0 200,00 100,00 80,004501002 1 4130110 2 Colposcopia (cervice uterina e vagina) 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,003401004 1 4100113 3 Coluna - segmento adicional 24,00 28,80 6,69 0 0 59,49 29,75 29,753202001 5 4080201 9 Coluna cervical - 3 incidencias 16,00 8,16 2,51 0 0 26,67 13,34 13,343202002 3 4080202 7 Coluna cervical - 5 incidencias 24,00 8,88 4,19 0 0 37,07 18,54 18,543601004 9 4110122 7 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 296,03 80,003401003 3 4100112 5 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (ate 3 segmentos) 69,00 142,80 20,27 0 0 232,07 116,04 80,003202004 0 4080203 5 Coluna dorsal - 2 incidencias 16,00 8,16 4,66 0 0 28,82 14,41 14,413202010 4 4080208 6 Coluna dorso-lombar para escoliose 24,00 8,88 5,98 0 0 38,86 19,43 19,433202006 6 3202006 6 Coluna Lombo-sacra 11,88 8,88 6,05 0 0 26,81 13,41 13,413202007 4 4080206 0 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias 24,00 9,84 8,85 0 0 42,69 21,34 21,343202011 2 3202011 2 Coluna para escoliose dinamica 13,86 10,80 11,95 0 0 36,61 18,31 18,313202012 0 4080209 4 Coluna total para escoliose (telespondilografia) 24,00 17,76 11,95 0 0 53,71 26,86 26,862806038 5 4030670 4 Complemento C3 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002806210 8 2806210 8 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefelometrico (cada) C3A 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 7,00 7,00

2806038 5 4030799 9 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,00

2806039 3 4030671 2 Complemento C4 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002806040 7 4030674 7 Complemento CH-50 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802509002 0 2010316 6 Confeccao de protese imediata 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002509003 8 2010317 4 Confeccao de protese provisoria 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,00

1001 4 1010101 2 Consulta em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,00

1007 3 1010103 9 Consulta em pronto socorro 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,002804015 5 4030410 8 Coombs direto 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402803001 0 4030303 9 Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amonia,

acidos organicos e interpretacao) 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,00

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2813014 6 4031107 4 Coproporfirina III 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402815011 2 4031312 3 Coproporfirinas (para chumbo inorganico) 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,003601008 1 4110113 8 Coracao - morfologico e funcional 100,00 480,00 91,26 0 0 671,26 335,63 80,00

3601008 1 4110115 4 coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica 88,00 480,00 91,26 0 0 659,26 329,63 80,00

3205009 7 3205009 7 Coracao e vasos de Base: PA - LAT - obliqua 10,23 6,72 11,95 0 0 28,90 14,45 14,454501015 3 4130111 0 Cordocentese 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,002813049 9 4031108 2 Corpos cetonicos, pesquisa 0,00 2,00 0,00 0 0 2,00 1,00 1,002810079 4 4031009 4 Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de 0,00 4,44 0,00 0 0 4,44 2,22 2,223112008 3 4071219 2 Cortisol 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 9,00 9,002805081 9 4030521 0 Cortisol livre 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,003203003 7 4080303 1 Costelas - por hemitorax 16,00 8,16 4,66 0 0 28,82 14,41 14,413203009 6 4080309 0 Cotovelo 16,00 7,20 1,68 0 0 24,88 12,44 12,443204005 9 4080404 6 Coxa 16,00 8,16 4,66 0 0 28,82 14,41 14,413201001 0 4080101 2 Cranio - 2 incidencias 16,00 8,16 2,79 0 0 26,95 13,48 13,483201002 8 4080102 0 Cranio - 3 incidencias 16,00 8,40 4,19 0 0 28,59 14,30 14,303201003 6 4080103 9 Cranio - 4 incidencias 24,00 8,88 5,59 0 0 38,47 19,23 19,233601001 4 4110101 4 cranio (encefalo) 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 292,43 80,003401006 8 4100101 0 Cranio ou sela tursica ou orbitas 88,00 142,80 20,27 0 0 251,07 125,54 80,002801053 1 4030162 1 Creatina 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402801054 0 4030163 0 Creatinina 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682801055 8 4030164 8 Creatino fosfoquinase 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002801056 6 4030166 4 Creatino fosfoquinase - fracao MB 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,003112009 1 4071220 6 Crescimento, hormonio do (HGH) 0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 10,80 10,802806130 6 4030675 5 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002806041 5 4030676 3 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682809019 5 4030905 3 Criptococose, candida, aspergilus (latex) 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 14,40 14,402810057 3 4031011 6 Criptosporidium, pesquisa 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002808001 7 4030950 9 Cristais com luz polarizada, pesquisa 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202814018 4 4031201 1 Cristalizacao do muco cervical, pesquisa de 0,00 5,33 0,00 0 0 5,33 2,67 2,672602004 1 2602004 1 Cromatina sexual X (saliva/urina/liquido amniotico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602814010 9 4031202 0 Cromatina sexual, pesquisa 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602813015 4 4031109 0 Cromatografia de acucares 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002815013 9 4031331 0 Cromo 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 14,40 14,402804092 9 4031404 9 Cromossomo philadelfia 0,00 60,00 0,00 0 0 60,00 30,00 30,002501001 8 4010402 8 Cronaximetria 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,002806106 3 4030677 1 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para

transplante renal) 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002810058 1 4031012 4 Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos) 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002603009 8 4050112 4 Cultura de aborto e obtencao de cariotipo 0,00 264,00 0,00 0 0 264,00 132,00 80,002603011 0 4050113 2 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de

DNA 0,00 432,00 0,00 0 0 432,00 216,00 80,00

2806144 6 4030678 0 Cultura ou estimulacao dos linfocitos in vitro por concanavalina, PHA ou pokweed 0,00 33,60 0,00 0 0 33,60 16,80 16,80

2810002 6 4031013 2 Cultura para bacterias anaerobicas 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002810027 1 4031014 0 Cultura para fungos 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002810068 9 4031015 9 Cultura para mycobacterium 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,402810065 4 4031016 7 Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando

necessitar tratamento previo c/ N.A.C. 0,00 31,20 0,00 0 0 31,20 15,60 15,60

2810023 9 4031018 3 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia colienteropatogenicas (sorologia incluida) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,20

2810032 8 4031019 1 Cultura, herpesvirus ou outro 0,00 43,20 0,00 0 0 43,20 21,60 21,602810043 3 4031020 5 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 8,04 8,042810054 9 4031021 3 Cultura, urina com contagem de colonias 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002501002 6 4010403 6 Curva I/T 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,002805017 7 4030522 8 Curva glicemica (6 dosagens) 0,00 86,40 0,00 0 0 86,40 43,20 43,20

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2801058 2 2801058 2 Curva glicemica classica (5 dosagens), oral ou endovenosa (inclui escalpe e soro) 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 9,00 9,00

2805018 5 4030523 6 Curva insulinica (6 dosagens) 0,00 57,60 0,00 0 0 57,60 28,80 28,805001002 6 4130112 9 Curva tensional diaria - binocular 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,003111001 0 3111001 0 Dacriocistografia 16,50 43,20 3,69 0 0 63,39 31,69 31,693209015 3 4080908 0 Dacriocistografia 50,00 17,76 4,19 0 0 71,95 35,98 35,982805021 5 4071221 4 Dehidroepiandrosterona (DHEA) 0,00 25,20 0,00 0 0 25,20 12,60 12,603112011 3 4071222 2 Dehidrotestosterona (DHT) 0,00 38,40 0,00 0 0 38,40 19,20 19,203105007 7 4070502 1 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco 32,00 33,60 11,06 0 0 76,66 38,33 38,333208008 5 4080812 2 Densitometria ossea - 1 segmento 32,00 60,00 0,00 0 0 92,00 46,00 46,003208011 5 4080813 0 Densitometria ossea - 2 segmentos (coluna e femur) 50,00 78,00 0,00 0 0 128,00 64,00 64,003111006 1 4080814 9 Densitometria ossea - corpo inteiro 42,00 120,00 0,00 0 0 162,00 81,00 80,002801062 0 4030169 9 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802801063 9 4030170 2 Desidrogenase glutamica 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802801064 7 4030171 0 Desidrogenase isocitrica 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802801065 5 4030172 9 Desidrogenase lactica 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602801066 3 4030173 7 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002506004 0 2010318 2 Desvios posturais da coluna vertebral 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,803104006 3 4070407 6 Determinacao da filtracao glomerular 24,00 31,20 0,00 0 0 55,20 27,60 27,603105006 9 4070503 0 Determinacao da sobrevida de hemacias 24,00 33,60 0,00 0 0 57,60 28,80 28,802902004 2 4010501 6 Determinacao das pressoes respiratorias maximas 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,003104005 5 4070408 4 Determinacao do fluxo plasmatico renal 24,00 21,60 0,00 0 0 45,60 22,80 22,802610010 0 4050205 8 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo 0,00 31,20 0,00 0 0 31,20 15,60 15,603105005 0 4070504 8 Determinacao do volume eritrocitario 24,00 33,60 0,00 0 0 57,60 28,80 28,803105004 2 4070505 6 Determinacao do volume plasmatico 24,00 33,60 0,00 0 0 57,60 28,80 28,802801067 1 4030174 5 Diazepam e similares (cada) 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002801069 8 4030175 3 Digitoxina ou digoxina 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,402502016 1 2010319 0 Disfuncao vesico-uretral 0,00 10,00 0,00 0 0 10,00 5,00 5,002813047 2 4031110 4 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de fase) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402502002 1 2010320 4 Distrofia simpatico-reflexa 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802503001 9 2010321 2 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos 0,00 6,72 0,00 0 0 6,72 3,36 3,362504004 9 2010322 0 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 3,84 3,843301034 0 4090139 4 Doppler colorido de aorta e arterias renais 100,00 48,20 9,89 0 0 158,10 79,05 79,055601025 7 4090151 3 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao 100,00 0,00 0,00 0 0 100,00 50,00 50,003301033 1 4090142 4 Doppler colorido de hemangioma 100,00 43,20 6,60 0 0 149,80 74,90 74,90

3301032 3 4090138 6 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (inclui coracao) 88,00 43,20 9,89 0 0 141,09 70,55 70,55

3301035 8 4090137 8 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclavias e jugulares) 120,00 62,00 13,19 0 0 195,19 97,60 80,00

3301033 1 4090143 2 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 100,00 43,20 6,60 0 0 149,80 74,90 74,90

3301032 3 4090135 1 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela 88,00 43,20 9,89 0 0 141,09 70,55 70,553301022 6 4090148 3 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 160,00 48,00 11,06 0 0 219,06 109,53 80,005601018 4 4150104 7 Dopplermetria dos cordoes espermaticos 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,003112048 2 4071223 0 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.)

cada 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,003209005 6 4080901 3 Ductografia (por mama) 50,00 16,08 21,51 0 0 87,59 43,80 43,802001001 0 4010101 0 ECG Convencional de 12 derivacoes 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002001013 3 2001013 3 Ecocardiograma Bidimensional 125,40 0,00 0,00 0 0 125,40 62,70 62,702001016 8 2001016 8 Ecodoppler de carotidas 125,40 0,00 0,00 0 0 125,40 62,70 62,702001015 0 4090107 6 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,002001020 6 4090108 4 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em

cores 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,002001014 1 4090110 6 Ecodopplerocardiograma transtoracico 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,002201001 7 2201001 7 Eletrencefalograma em vigilia (sem foto estimulacao) 39,60 0,00 0,00 0 0 39,60 19,80 19,805101008 9 5101008 9 Eletrococleografia 115,50 0,00 0,00 0 0 115,50 57,75 57,75

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2201005 0 4010323 4 Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,002801073 6 4030176 1 Eletroferese de proteinas 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802801071 0 4030177 0 Eletroforese de glicoproteinas 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802704014 3 4040310 6 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682704013 5 4040311 4 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,242801072 8 4030178 8 Eletroforese de lipoproteinas 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802809004 7 4030906 1 Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,60

2605001 3 4050209 0

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) paraidentificacao de aminoacidos ou glicidios ou oligossacaridios ou sialoligossacaridios glicosaminoglicanos ou outros compostos para deteccao de erros inatos do metabolismo (cada)

0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,00

5101047 0 4010328 5 Eletroglotografia 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,002201013 0 4010334 0 Eletroneuromiografia de segmento complementar 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,005001007 7 4010324 2 Eletro-oculografia - monocular 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,005001006 9 4010325 0 Eletro-retinografia - monocular 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,002301003 7 4020112 0 Endoscopia digestiva alta 120,00 0,00 0,00 0 0 120,00 60,00 60,002801169 4 4030179 6 Enolase 0,00 40,00 0,00 0 0 40,00 20,00 20,00

2609002 3 4050210 4Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para diagnostico deEIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteina e enzima de referencia (cada)

0,00 192,00 0,00 0 0 192,00 96,00 80,00

2506005 8 2506005 8 Entorses 0,00 6,72 0,00 0 0 6,72 3,36 3,36

2804016 3 4030411 6

Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase, desidrogenase lactica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeido, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation

0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,24

2803004 4 4030304 7 Eosinofilos, pesquisa nas fezes 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202806045 8 4030681 0 Equinococose 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402806046 6 4030682 8 Equinococose, IDR 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,245601022 2 4130114 5 Erecao farmaco-induzida 24,00 0,00 0,00 3 1 24,00 12,00 12,002804018 0 4030412 4 Eritrograma (eritrocitos, hemoglobina, hematocrito) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402805093 2 4030529 5 Eritropoietina 0,00 75,04 0,00 0 0 75,04 37,52 37,522813018 9 4031111 2 Erros inatos do metabolismo baterias de testes quimicos de

triagem em urina (minimo de 6 testes) 0,00 7,92 0,00 0 0 7,92 3,96 3,963204012 1 4080411 9 Escanometria 16,00 8,16 2,99 0 0 27,15 13,57 13,573206006 8 4080603 0 Esofago 32,00 11,52 4,47 0 0 47,99 23,99 23,993206008 4 4080605 7 Esofago - hiato - estomago e duodeno 69,00 19,68 11,17 0 0 99,85 49,93 49,932807003 8 4030941 0 Espectrofotometria de liquido amniotico 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,405101048 8 4010340 4 Espectrografia vocal 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,002802002 2 4030931 2 Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao,

motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,80

2802008 1 4030932 0 Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade penetracao vertical, colocacao vital, teste de revitalizacao 0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 7,80 7,80

3212006 0 4081211 1 Esplenoportografia percutanea 172,00 66,96 24,64 0 0 263,60 131,80 80,002806047 4 4030683 6 Esporotricose 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 6,36 6,362806048 2 4030684 4 Esporotriquina, IDR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,403208009 3 4080811 4 Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna, bacia e

membros) 69,00 105,60 58,86 0 0 233,46 116,73 80,005001028 0 4130115 3 Estereo-foto de papila - monocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,003203001 0 4080301 5 Esterno 16,00 8,16 4,19 0 0 28,35 14,18 14,183206007 6 4080604 9 Estomago e duodeno 50,00 17,76 7,54 0 0 75,30 37,65 37,653112015 6 4071224 9 Estradiol 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002810070 0 4031022 1 Estreptococos - A, teste rapido 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002610013 4 2610013 4 ESTRIOL 0,00 27,65 0,00 0 0 27,65 13,82 13,823112017 2 4071226 5 Estrona 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,00

3301012 9 4090121 1 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo ou tendao) 32,00 21,60 3,69 0 0 57,29 28,65 28,65

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3301021 8 3301021 8 Estudo de um vaso com doppler pulsado e continuo convencional 66,00 43,20 7,37 0 0 116,57 58,29 58,29

3206012 2 4080607 3 Estudo do delgado com duplo contraste 50,00 18,00 14,78 0 0 82,78 41,39 41,394008040 4 3091111 7 Estudo eletrofisiologico do sistema de conducao com ou sem

acao farmacologica 340,00 0,00 0,00 3 1 340,00 170,00 80,004008043 9 3091114 1 Estudo ultra-sonografico intravascular 340,00 0,00 0,00 4 1 340,00 170,00 80,002815030 9 4031314 0 Etanol 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002801074 4 4030180 0 Etosuximida 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,004501003 0 4130118 8 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002101024 2 2101024 2 Exame anatomo patologico peroperatorio com

acompanhamento do patologista em sala cirurgica 104,61 0,00 0,00 0 0 104,61 52,31 52,314201001 2 4130119 6 Exame bacterioscopico de lesao cutanea, muco ou linfa 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,005001005 0 4130120 0 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,004201004 7 4130121 8 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,004201003 9 4130122 6 Exame micologico direto (por local) 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,002501005 0 4010404 4 Exame Muscular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002610005 3 4050308 9 Extracao de DNA (osso) por amostra 0,00 180,00 0,00 0 0 180,00 90,00 80,002610004 5 4050309 7 Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo

trofoblastico etc.) por amostra 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,004203002 1 3010159 0 Face - Biopsia 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,003601001 4 4110109 0 Face (inclui seios da face) 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 292,43 80,003401008 4 4100103 6 Face ou seios da face 88,00 142,80 20,27 0 0 251,07 125,54 80,002804019 8 4030413 2 Falcizacao, teste de 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,203212011 7 4081214 6 Farmaco-cavernosografia (dinamica) 100,00 60,00 12,32 0 0 172,32 86,16 80,002806213 2 4030685 2 Fator antinucleo, (FAN) 0,00 10,00 0,00 0 0 10,00 5,00 5,002804020 1 4030415 9 Fator II, dosagem 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602804026 0 4030416 7 Fator IX, dosagem 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802806050 4 4030686 0 Fator reumatoide 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402806050 4 4030803 0 Fator reumatóide, teste do látex 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402804021 0 4030417 5 Fator V, dosagem 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602804023 6 4030418 3 Fator VIII, dosagem 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802804024 4 4030419 1 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 6,36 6,362804025 2 4030420 5 Fator VIII, dosagem do inibidor 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 6,36 6,362804022 8 4030421 3 Fator X, dosagem 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 6,36 6,362804027 9 4030422 1 Fator XI, dosagem 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802804028 7 4030423 0 Fator XII, dosagem 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802804029 5 4030424 8 Fator XIII, pesquisa 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802801148 1 4030181 8 Fenilalanina, dosagem 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002801075 2 4030182 6 Fenitoina 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002801076 0 4030183 4 Fenobarbital 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002815014 7 4031315 8 Fenol (para benzeno, fenol) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202704058 5 4040313 0 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,00

2704062 3 4040315 7 Fenotipagem de sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 10,00 10,00

2804032 5 4030425 6 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E)) 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 8,04 8,04

2704057 7 4040316 5 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 10,00 10,002801079 5 2801079 5 Ferritina 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 15,00 15,002801080 9 4030184 2 Ferro serico 0,00 4,32 0,00 0 0 4,32 2,16 2,162804033 3 4030426 4 Fibrinogenio, teste funcional, dosagem 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402806215 9 4030687 9 Filaria sorologia 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002804034 1 4030427 2 Filaria, pesquisa 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,683209012 9 4080905 6 Fistulografia 32,00 14,16 5,59 0 0 51,75 25,87 25,873212005 2 4081208 1 Flebografia por puncao venosa unilateral 88,00 66,96 24,64 0 0 179,60 89,80 80,003212009 5 4081209 0 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral 184,00 133,68 24,64 0 0 342,32 171,16 80,002815015 5 4031316 6 Fluor (para fluoretos) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,20







3107007 8 4070706 7 Fluxo sangüineo cerebral 24,00 28,80 7,37 0 0 60,17 30,09 30,093101007 5 4070109 3 Fluxo sanguineo das extremidades 32,00 28,80 9,31 0 0 70,11 35,06 35,063102010 0 4070211 1 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) 24,00 63,60 9,31 0 0 96,91 48,46 48,463106003 0 4070602 8 Fluxo sangüineo osseo 24,00 54,00 7,37 0 0 85,37 42,69 42,693112019 9 4071228 1 Foliculo estimulante, hormonio (FSH) 0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 7,80 7,802801081 7 4030185 0 Formaldeido 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402815031 7 4031317 4 Formoldeido 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002801084 1 2801084 1 Fosfatase acida prostatica (RIE) 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002801082 5 4030187 7 Fosfatase acida total 0,00 4,32 0,00 0 0 4,32 2,16 2,162801085 0 4030188 5 Fosfatase alcalina 0,00 4,32 0,00 0 0 4,32 2,16 2,162801086 8 4030189 3 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 0,00 13,20 0,00 0 0 13,20 6,60 6,602801087 6 4030191 5 Fosfatase alcalina termo-estavel 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402801088 4 4030192 3 Fosfolipidios 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802807004 6 4030942 8 Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802801089 2 4030193 1 Fosforo 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682801090 6 4030194 0 Fosforo, prova de reabsorcao tubular 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402802003 0 2802003 0 Frutolise, determinacao da (duas determinacoes de frutose) 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,242801091 4 4030196 6 Frutose 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682813021 9 4031112 0 Frutosuria, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802810028 0 4031023 0 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402801092 2 4030197 4 Galactose 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002813022 7 4031113 9 Galactosuria, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802801095 7 4030199 0 Gama-glutamil transferase 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402801096 5 4030201 6 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 8,04 8,043112020 2 4071229 0 Gastrina 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806105 5 4030688 7 Genotipagem do sistema HLA 0,00 72,00 0,00 0 0 72,00 36,00 36,002806177 2 4030689 5 Giardia 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,602801097 3 4030204 0 Glicose 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682801098 1 4030205 9 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (GGFD) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,603301009 9 3301009 9 Globo ocular 31,35 21,60 3,69 0 0 56,64 28,32 28,323112021 0 4071231 1 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) 0,00 43,20 0,00 0 0 43,20 21,60 21,603112022 9 4071232 0 Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG) 0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 7,80 7,805001023 9 4130124 2 Gonioscopia - binocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002803006 0 4030305 5 Gordura fecal, dosagem 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402704015 1 4040317 3 Grupo sanguineo ABO e RH 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602704052 6 4040318 1 Grupo sanguineo ABO e RH - gel teste 0,00 9,04 0,00 0 0 9,04 4,52 4,522804035 0 2804035 0 Grupo sanguineo ABO, determinacao do 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802804031 7 4030429 9 Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du) 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,805101011 9 4010341 2 Gustometria 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002809015 2 4030907 0 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135

(cada) 0,00 8,40 0,00 0 0 8,40 4,20 4,202809012 8 4030908 8 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada) 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,602804036 8 4030430 2 Ham, teste de (hemolise acida) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402810078 6 4031028 0 Hansen, pesquisa de (por material) 0,00 5,33 0,00 0 0 5,33 2,67 2,672801101 5 4030206 7 Haptoglobina 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802806218 3 4030691 7 Helicobacter pylori - IgG 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806218 3 4030692 5 Helicobacter pylori - IgM 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002804039 2 4030432 9 Hemacias fetais, pesquisa 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682804041 4 4030433 7 Hematocrito, determinacao do 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202803008 7 4030306 3 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682502003 0 2010326 3 Hemiparesia 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802502003 0 2010327 1 Hemiplegia 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802502003 0 2010328 0 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802810029 8 4031024 8 Hemocultura (por amostra) 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,00







2810072 7 4031025 6 Hemocultura automatizada (por amostra) 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 7,00 7,002810060 3 4031026 4 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002801102 3 4030207 5 Hemoglobina glicosilada 0,00 10,80 0,00 0 0 10,80 5,40 5,402801103 1 4030208 3 Hemoglobina plasmatica livre 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402804042 2 4030434 5 Hemoglobina, dosagem 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202804043 0 4030435 3 Hemoglobina, eletroforese 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802804048 1 4030436 1 Hemograma com contagem de plaquetas 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602810031 0 4031027 2 Hemophilus (bordetella) pertussis 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 6,36 6,362804049 0 4030437 0 Hemossedimentacao, (VHS) 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202804050 3 4030438 8 Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202804051 1 4030439 6 Heparina, dosagem 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 6,36 6,362806219 1 4030807 3 Hepatie C - Antigeno HCV - PCR 0,00 180,00 0,00 0 0 180,00 90,00 80,002806010 5 4030693 3 Hepatite A - HAV - IgG 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806011 3 4030694 1 Hepatite A - HAV - IgM 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 14,40 14,402806006 7 4030695 0 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806119 5 4030696 8 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 14,40 14,402806007 5 4030697 6 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806023 7 4030698 4 Hepatite B - HBeAG (antigeno E) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806008 3 4030699 2 Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie) 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,602806021 0 4030701 8 Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia) 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,402806165 9 4030702 6 Hepatite C - anti-HCV 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 24,00 24,002806116 0 4030705 0 Hepatite delta, anticorpo IgG 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 24,00 24,002806137 3 4030708 5 Herpes simples - IgG 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806139 0 4030710 7 Herpes zoster - IgG 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806140 3 4030711 5 Herpes zoster - IgM 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 14,40 14,402801104 0 4030210 5 Hidroxiprolina 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,80

2806056 3 4030712 3Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina,virus vacinal, outro(s), cada

0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,24

4501013 7 4020115 5 Histeroscopia diagnostica com ou sem biopsia 88,00 0,00 0,00 2 0 88,00 44,00 44,003209007 2 4080903 0 Histerossalpingografia 50,00 19,68 5,03 0 0 74,71 37,35 37,352806176 4 4030714 0 Histona 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,602806057 1 4030715 8 Histoplasmose 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,242806243 4 2806243 4 HIV amplificacao do DNA (PCR) 0,00 180,00 0,00 0 0 180,00 90,00 80,002806117 9 4030717 4 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002806169 1 4030718 2 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de anticorpos 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 24,00 24,002001005 2 2010201 1 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,002813054 5 2813054 5 Homocisteina, dosagem da urina 0,00 186,67 0,00 0 0 186,67 93,33 80,002805085 1 4030538 4 Hormonio antidiuretico (vasopressina) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,003112027 0 4071233 8 Hormonio luteinizante (LH) 0,00 15,20 0,00 0 0 15,20 7,60 7,602806221 3 4031415 4 HPV (virus do papiloma humano) + subtipagem quando

necessario PCR 0,00 70,00 0,00 0 0 70,00 35,00 35,002806222 1 4030721 2 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 15,00 15,002704061 5 4040320 3 Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios

painel de hemacias enzimatico 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,00

2704055 0 4040321 1 Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias 0,00 26,64 0,00 0 0 26,64 13,32 13,32

2704056 9 4040322 0 Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias tratadas por enzimas 0,00 28,00 0,00 0 0 28,00 14,00 14,00

2803009 5 4030307 1 Identificacao de helmintos, exame de fragmentos 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202806059 8 4030722 0 IgA 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002806223 0 4030724 7 IgD 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 10,00 10,002806241 8 4030726 3 IgE, por alergeno (cada) 0,00 22,00 0,00 0 0 22,00 11,00 11,002806060 1 4030727 1 IgE, total 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,402805096 7 4030540 6 IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento insulin-

like) 0,00 40,00 0,00 0 0 40,00 20,00 20,00







2806224 8 4030729 8 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 15,00 15,005101012 7 4010343 9 Impedanciometria 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,00

4008044 7 3091208 3 Implante de marca-passo provisorio ou colocacao de cateter intracavitario para Monitorizacao hemodinamica 160,00 0,00 0,00 3 0 160,00 80,00 80,00

3111003 7 4071102 1 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 69,00 211,20 18,43 0 0 298,63 149,32 80,002806141 1 4030731 0 Imunocomplexos circulantes 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806063 6 4030733 6 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 14,40 14,402704088 7 2704088 7 Imunofenotipagem de subpopulacoes leucocitarias - AFAP 0,00 91,04 0,00 0 0 91,04 45,52 45,52

2704085 2 4040325 4 Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometrode Fluxo 0,00 260,00 0,00 0 0 260,00 130,00 80,00

2804106 2 4030472 8 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplasica 0,00 384,00 0,00 0 0 384,00 192,00 80,00

3112023 7 4071234 6 Imunoglobulina (IGE) 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,401901024 9 2010413 8 Imunoterapia especifica - 30 dias 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,001901025 7 2010414 6 Imunoterapia inespecifica - 30 dias 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,003112024 5 4071235 4 indice de tiroxina livre (ITL) 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 10,20 10,202509006 2 2010330 1 Infiltracao articular ou tecidos moles ou agulhamento seco 69,00 0,00 0,00 0 0 69,00 34,50 34,502806066 0 4030734 4 Inibidor de C1 esterase 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002804105 4 4030440 0 Inibidor do TPA (PAI) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,003112025 3 4071236 2 Insulina 0,00 13,20 0,00 0 0 13,20 6,60 6,602814003 6 4031204 6 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002801105 8 4030214 8 Isomerase fosfohexose 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,242806067 9 4030736 0 Ito (cancro mole), IDeR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,403204014 8 3204014 8 Joelho: AP - Lateral - Obliquas + 3 axiais 14,85 16,80 8,38 0 0 40,03 20,02 20,022806068 7 4030737 9 Kveim (sarcoidose), IDeR 0,00 16,32 0,00 0 0 16,32 8,16 8,162801157 0 4030216 4 Lactose, teste de tolerancia 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,602301004 5 4020116 3 Laparoscopia 172,00 0,00 0,00 0 0 172,00 86,00 80,003205014 3 4080507 7 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles) 16,00 19,68 3,35 0 0 39,03 19,52 19,522401001 4 4020242 9 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo

rigido) 148,00 0,00 0,00 0 0 148,00 74,00 74,002803010 9 4030308 0 Larvas (fezes), pesquisa 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,20

2809009 8 4030910 0

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de cor + contagem global e especifica de leucocitos e hemacias + citologia oncotica + proteina + glicose + cloro + eletroforese com concentracao + IgG + reacoes para neurocisticercose (2) + reacoes para

0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 10,80 10,80

2809009 8 4030911 8

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + indices de cor + contagem global e especifica de leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro + reacoes para neurocisticercose (2) + reacoes para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + latex para bacte

0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 10,80 10,80

2809009 8 4030912 6

LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor + contagem global e especifica de leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + latex para bacterias)

0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 10,80 10,80

2806226 4 4030738 7 Legionella - IgG e IgM (cada) 0,00 56,00 0,00 0 0 56,00 28,00 28,002806069 5 4030739 5 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602810040 9 4031029 9 Leptospira (campo escuro apos concentracao) pesquisa 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402806228 0 2806228 0 Leptospirose - IFI ou Elisa - IGM 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 10,00 10,002806070 9 4030741 7 Leptospirose - IgM 0,00 7,92 0,00 0 0 7,92 3,96 3,962806070 9 4030742 5 Leptospirose, aglutinacao 0,00 7,92 0,00 0 0 7,92 3,96 3,962502004 8 2010331 0 Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com

alteracoes sensitivas e/ou motoras 0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 3,84 3,84

2502005 6 2010332 8 Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,00

2801107 4 4030217 2 Leucino Aminopeptidase 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,40







2803011 7 4030309 8 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202804052 0 4030441 8 Leucocitos, contagem 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202804053 8 4030442 6 Leucograma 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402803012 5 4030310 1 Leveduras, pesquisa 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,203212007 9 4081212 0 Linfoangioadenografia unilateral 148,00 71,28 23,90 0 0 243,18 121,59 80,003108002 2 4070810 1 Linfocintilografia 50,00 105,60 11,06 0 0 166,66 83,33 80,002806073 3 4030743 3 Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+)

citometria de fluxo 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 24,00 24,00

2806074 1 4030744 1 Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 24,00 24,00

2801108 2 4030219 9 Lipase 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802813027 8 4031114 7 Lipoides, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802603014 4 4050117 5 Liquido amniotico, cariotipo com bandas 0,00 336,00 0,00 0 0 336,00 168,00 80,002603015 2 4050118 3 Liquido amniotico, subcultura para dosagem adicional (unica) 0,00 72,00 0,00 0 0 72,00 36,00 36,002806075 0 4030745 0 Listeriose 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802801111 2 4030222 9 Litio 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402806171 3 4030746 8 Lyme - IgG 0,00 43,20 0,00 0 0 43,20 21,60 21,602806171 3 4030747 6 Lyme - IgM 0,00 43,20 0,00 0 0 43,20 21,60 21,602801112 0 4030223 7 Magnesio 0,00 3,84 0,00 0 0 3,84 1,92 1,922806076 8 4030748 4 Malaria - IgG 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602806076 8 4030749 2 Malaria - IgM 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,603301012 9 4090111 4 Mamas 42,00 21,60 3,69 0 0 67,29 33,64 33,643208005 0 3208005 0 Mamografia 29,37 17,76 43,02 0 0 90,15 45,08 45,084304023 3 4010202 5 Manometria computadorizada anorretal 172,00 0,00 0,00 0 0 172,00 86,00 80,004301021 0 4010207 6 Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-pH-

metria 0,00 100,00 0,00 0 0 100,00 50,00 50,002806077 6 4030750 6 Mantoux, IDeR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,403601017 0 4110126 0 Mao (nao inclui punho) 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 296,03 80,003203012 6 4080312 0 Mao ou quirodactilo 16,00 7,20 1,68 0 0 24,88 12,44 12,443203013 4 4080313 9 Maos e punhos para idade ossea 16,00 7,20 1,40 0 0 24,60 12,30 12,302201019 0 2201019 0 Mapeamento cerebral com potencial evocado 231,00 0,00 0,00 0 0 231,00 115,50 80,004008042 0 3091115 0 Mapeamento de feixes anomalos e focos ectopicos por

eletrofisiologia intracavitaria, com provas 524,00 0,00 0,00 3 1 524,00 262,00 80,00

5001009 3 4130125 0 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,00

3208010 7 4080806 8 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por mamografia, US ou TC (por mama) 88,00 40,00 46,56 0 0 174,56 87,28 80,00

3112049 0 4071237 0 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada 0,00 60,00 0,00 0 0 60,00 30,00 30,00

3401009 2 4100102 8 Mastoides ou orelhas 69,00 178,80 30,42 0 0 278,22 139,11 80,003201010 9 4080108 0 Maxilar inferior 16,00 8,40 2,51 0 0 26,91 13,46 13,462806161 6 4030751 4 MCA (antigeno carcino-mamario) 0,00 67,20 0,00 0 0 67,20 33,60 33,602902012 3 4010504 0 Medida da difusao do monoxido de carbono 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,002902013 1 4010505 9 Medida de pico de fluxo expiratorio 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,002902014 0 4010506 7 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,002813028 6 4031115 5 Melanina, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,803601017 0 4110125 1 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes) 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 296,03 80,002815017 1 4031318 2 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602804054 6 4030443 4 Meta-hemoglobina, determinacao da 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602813044 8 4031116 3 Metanefrinas urinarias, dosagem das 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,602815018 0 4031320 4 Metanol 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,005101013 5 4010344 7 Metodo de Proetz (por sessao) 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002806230 2 4030753 0 Micoplasma pneumoniae - IgM 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806078 4 2806078 4 Micoplasma pneumoniae, RFC para 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 8,04 8,042813045 6 4031117 1 Microalbuminuria (RIE) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,005001021 2 4130126 9 Microscopia especular de cornea - monocular 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,00







2810057 3 4031037 0 Microsporidia, pesquisa nas fezes 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,003107005 1 4070707 5 Mielocintilografia 88,00 33,60 18,43 0 0 140,03 70,02 70,023210009 4 4081001 1 Mielografia segmentar (por segmento) 69,00 66,96 8,38 0 0 144,34 72,17 72,172801170 8 4030224 5 Mioglobina, dosagem 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 7,00 7,002502006 4 2010334 4 Miopatias 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002806079 2 4030754 9 Mitsuda, IDeR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402001024 9 2001024 9 MONITORIZACAO AMBULATORIAL 115,50 0,00 0,00 0 0 115,50 57,75 57,752806080 6 4030755 7 Mononucleose 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402806135 7 4030756 5 Mononucleose - Epstein BARR - IgG 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002806135 7 4030757 3 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002806135 7 4030758 1 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002806081 4 4030759 0 Montenegro, IDeR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,403208014 0 4080815 7 Morfometria digital (coluna ou femur) 42,00 60,00 0,00 0 0 102,00 51,00 51,002814001 0 4031205 4 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602810077 8 4031030 2 Mycobacteria - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga

testada 0,00 50,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,002810073 5 4031417 0 Mycobacteria PCR 0,00 110,00 0,00 0 0 110,00 55,00 55,005101038 0 4020248 8 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,002801115 5 4030225 3 Nitrogenio amoniacal 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402803016 8 2803016 8 Nitrogenio fecal, dosagem do 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402801116 3 4030226 1 Nitrogenio total 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,243301011 0 4090123 8 Obstetrica 32,00 16,80 3,69 0 0 52,49 26,24 26,243301029 3 4090124 6 Obstetrica convencional com Doppler colorido 69,00 15,68 9,89 0 0 94,57 47,29 47,293301025 0 4090127 0 Obstetrica gestacao multipla: cada feto 24,00 16,00 6,60 0 0 46,60 23,30 23,303301027 7 4090126 2 Obstetrica morfologica 100,00 15,68 6,60 0 0 122,28 61,14 61,143301030 7 4090201 3 Obstetrica: com amniocentese 88,00 20,00 6,60 0 0 114,60 57,30 57,305001010 7 4130127 7 Oftalmodinamometria - monocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,003203005 3 4080305 8 Omoplata ou escapula 16,00 8,16 4,19 0 0 28,35 14,18 14,183601001 4 4110107 3 Orbita bilateral 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 292,43 80,003201006 0 4080105 5 Orbitas - bilateral 16,00 8,88 3,35 0 0 28,23 14,12 14,12

3301012 9 4090120 3 Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio) 32,00 21,60 3,69 0 0 57,29 28,65 28,65

2801118 0 4030227 0 Osmolalidade 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,603201011 7 4080109 8 Ossos da face 16,00 8,88 3,35 0 0 28,23 14,12 14,123601001 4 4110108 1 Ossos temporais bilateral 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 292,43 80,002805091 6 4071238 9 Osteocalcina 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,005101039 9 4010346 3 Otoemissoes evocadas transientes 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,002902018 2 4140151 4 Oximetria nao invasiva (faz parte do atendimento ou da

consulta medica) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,60

2504005 7 2010336 0 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respiratoria 0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 3,84 3,84

2507003 7 2010335 2 Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio, até 8 semanas de programa 0,00 8,40 0,00 0 0 8,40 4,20 4,20

2507004 5 2010337 9 Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio, duas a tres vezes por semana 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,60

2507001 0 2010339 5 Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio ate 8 de programa 0,00 8,40 0,00 0 0 8,40 4,20 4,20

2507002 9 2010338 7 Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,60

2505025 7 2010340 9 Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas com envolvimento tegumentar 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,00

2507003 7 2020307 1 Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca, hospitalizado, ate 8 semanas de programa 0,00 8,40 0,00 0 0 8,40 4,20 4,20

2507006 1 2010341 7Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada der alto risco, atendido em ambulatorio, duasa tres vezes por semana

0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,40

2101020 0 2101020 0 Painel de hidridizacao molecular com pesquisa de multiplassequencias genicas 412,50 0,00 0,00 0 0 412,50 206,25 80,00

2815020 1 4031321 2 P-aminofenol (para anilina) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,80







3201017 6 4080113 6 Panoramica de mandibula (ortopantomografia) 16,00 8,40 5,03 0 0 29,43 14,71 14,713204015 6 4080412 7 Panoramica dos membros inferiores 16,00 14,40 6,18 0 0 36,58 18,29 18,295001020 4 4150112 8 Paquimetria ultra-sonica - monocular 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,002810080 8 4031031 0 Paracoccidioides, pesquisa de 0,00 5,33 0,00 0 0 5,33 2,67 2,672502009 9 2010342 5 Paralisia cerebral 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002502010 2 2010343 3 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202502008 0 2010344 1 Paraparesia/tetraparesia 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202803014 1 4030311 0 Parasitologico 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402803015 0 4030312 8 Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquido

conservante 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402805075 4 4030546 5 Paratormonio - molecula intacta 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 24,00 24,002502011 0 2010346 8 Parkinson 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,803204007 5 4080406 2 Patela 16,00 8,16 3,63 0 0 27,79 13,90 13,902502015 3 2010347 6 Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida

diaria 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,403601016 2 4110130 8 Pe (antepe) 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 296,03 80,003204010 5 4080409 7 Pe ou pododactilo 16,00 7,20 2,79 0 0 25,99 13,00 13,003601010 3 4110118 9 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) 100,00 408,00 91,26 0 0 599,26 299,63 80,003401010 6 4100111 7 Pelve ou bacia 69,00 178,80 30,42 0 0 278,22 139,11 80,003601010 3 4110120 0 Penis 88,00 408,00 91,26 0 0 587,26 293,63 80,005601023 0 4130128 5 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002805092 4 4030762 0 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem 0,00 26,00 0,00 0 0 26,00 13,00 13,004501011 0 4501011 0 Perfil biofísico do feto 66,00 0,00 0,00 0 0 66,00 33,00 33,002801110 4 4030275 0 Perfil lipidico/ lipidograma (lipidios totais, colesterol,

trigliceridios e eletroforese lipoproteinas) (*) 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,40

2814005 2 4031212 7 Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de proteinas, FAN, VHS, prova do latex P/F. R, W. Rose) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,00

3204008 3 4080407 0 Perna 16,00 7,20 4,66 0 0 27,86 13,93 13,933601017 0 4110129 4 Perna (unilateral) 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 296,03 80,003601005 7 4110111 1 Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide,

paratireoide) 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 292,43 80,003401011 4 4100106 0 Pescoco (partes moles, laringe, tireoide e faringe) 88,00 178,80 30,42 0 0 297,22 148,61 80,002704064 0 4040333 5 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou

anti-B 0,00 8,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,00

2704065 8 4040332 7 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B - gel teste 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,00

2704019 4 4040334 3 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,80

2704060 7 4040335 1 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,00

2704051 8 4040338 6 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste 0,00 3,04 0,00 0 0 3,04 1,52 1,52

2704050 0 4040339 4 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gelteste 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,00

5101018 6 4010348 0 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,005101030 5 4010350 1 Pesquisa do fenomeno de Tullio 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002813031 6 4031118 0 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,204301020 2 4010209 2 pH-metria esofagica computadorizada com dois canais 172,00 0,00 0,00 0 0 172,00 86,00 80,003207002 0 4080702 9 Pielografia ascendente 32,00 16,08 9,31 0 0 57,39 28,70 28,703208004 2 4080816 5 Planigrafia de osso 24,00 16,08 6,98 0 0 47,06 23,53 23,533205011 9 4080506 9 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe 32,00 19,68 11,17 0 0 62,85 31,43 31,433201023 0 4080119 5 Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mastoide 24,00 26,64 13,41 0 0 64,05 32,02 32,022804056 2 4030444 2 Plaquetas, contagem 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202804058 9 4030445 0 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada 0,00 15,84 0,00 0 0 15,84 7,92 7,922804059 7 4030446 9 Plasminogenio, dosagem 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,242804060 0 4030447 7 Plasmodio, pesquisa 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,683901005 8 4150119 5 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio 32,00 0,00 0,00 1 0 32,00 16,00 16,003901010 4 4010411 7 Pletismografia peniana noturna (3 noites) 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,00







3601006 5 4110124 3 Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao inclui coluna cervical ou lombar) 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 296,03 80,00

2810061 1 4031032 9 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 8,40 8,402815021 0 4031322 0 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602902019 0 4010352 8 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 100,00 0,00 0,00 0 0 100,00 50,00 50,002201014 9 4010353 6 Polissonograma com EEG de noite inteira 120,00 0,00 0,00 0 0 120,00 60,00 60,002813032 4 4031119 8 Porfibilinogenio 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682801120 1 4030230 0 Porfirinas quantitativas (cada) 0,00 4,32 0,00 0 0 4,32 2,16 2,163212008 7 4081210 3 Portografia trans-hepatica 220,00 89,28 24,64 0 0 333,92 166,96 80,002801121 0 4030231 8 Potassio 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682201018 1 4010356 0 Potenciais auditivos tardios - P300 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,005001024 7 4130130 7 Potencial de acuidade visual - monocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002201011 4 4010357 9 Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA) 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,002201017 3 4010359 5 Potencial evocado genito-cortical (PEGC) 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,002201023 8 2020205 9 Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica

(PE/IO) 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,002501009 3 2501009 3 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-S 82,50 0,00 0,00 0 0 82,50 41,25 41,252201016 5 4010361 7 Potencial evocado someto-sensitivo - membros inferiores

(PESS) 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,00

2201012 2 4010362 5 Potencial evocado someto-sensitivo - membros superiores 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,005001011 5 4010363 3 Potencial visual evocado - binocular (PEV) 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,002806084 9 4030763 8 PPD (tuberculina), IDeR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402805039 8 4030550 3 Pregnandiol 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202805040 1 4030551 1 Pregnantriol 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202801123 6 4030233 4 Primidona 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002101002 1 4060111 0 Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell

block 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,00

2101014 5 4060116 1 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 4,00 4,00

2101006 4 4060114 5 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,00

2101005 6 4060113 7 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,00

2101002 1 4060119 6Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco

69,00 0,00 0,00 0 0 69,00 34,50 34,50

2101019 6 4060128 5 Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao in situ 148,00 0,00 0,00 0 0 148,00 74,00 74,00

2101021 8 4060117 0 Procedimento diagnostico em painel de imunoistoquimica(duas ou mais reacoes) 148,00 0,00 0,00 0 0 148,00 74,00 74,00

2101009 9 4060115 3 Procedimento diagnostico em revisao de laminas 132,00 0,00 0,00 0 0 132,00 66,00 66,002101001 3 4060101 3 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do

patologista 100,00 0,00 0,00 0 0 100,00 50,00 50,002510002 5 2010356 5 Processos inflamatorios pelvicos 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802804061 9 4030449 3 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,003112030 0 4071240 0 Progesterona 0,00 25,20 0,00 0 0 25,20 12,60 12,603112032 6 4071241 9 Prolactina 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 10,20 10,203301016 1 4090133 5 Prostata transretal (inclui abdome inferior masculino) 69,00 36,00 7,37 0 0 112,37 56,19 56,193301031 5 4090204 8 Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos 172,00 34,80 6,60 0 0 213,40 106,70 80,002804109 7 4030450 7 Proteina C 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 15,00 15,002806086 5 4030765 4 Proteína C, teste imunológico 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 8,04 8,042806233 7 4030766 2 Proteina eosinofilica cationica (ECP) 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 15,00 15,002809017 9 4030914 2 Proteina mielina basica, anticorpo anti 0,00 60,00 0,00 0 0 60,00 30,00 30,002813033 2 4031120 1 Proteinas de Bence Jones, pesquisa 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402801124 4 4030238 5 Proteinas totais albumina e globulina 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802804110 0 4030478 7 Protiena S livre, dosagem 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 15,00 15,002815022 8 4031323 9 Protoporfirinas livres (para chumbo inorganico) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602815023 6 4031324 7 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,40







1901026 5 1901026 5 Prova de broncoprovocacao 41,25 0,00 0,00 0 0 41,25 20,63 20,632704024 0 4040340 8 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602902020 4 4010507 5 Prova de funcao pulmonar ventilatoria 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,002804064 3 4030453 1 Prova do laco 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202805045 2 4030554 6 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de

medicamento (cada) 0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 7,80 7,80

2805046 0 4030555 4 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) 0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 7,80 7,80

2805048 7 4030556 2 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 10,20 10,20

2805049 5 4030557 0 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 10,20 10,20

2805044 4 4030558 9 Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaCL 3% vasopressina) 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 8,04 8,04

1901007 9 4140106 9 Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno) 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,001901008 7 4140107 7 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno) 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806143 8 4030767 0 Psitacose 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,603112045 8 4071242 7 PTH 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 24,00 24,002809007 1 4030916 9 Puncao lombar com manometria para coleta de liquido

cefalorraqueano 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,004701013 4 3060218 1 Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - Lesao palpavel 69,00 0,00 0,00 2 0 69,00 34,50 34,503203011 8 4080311 2 Punho 16,00 7,20 3,35 0 0 26,55 13,28 13,283108003 0 4070811 0 Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67 42,00 120,00 11,06 0 0 173,06 86,53 80,003101010 5 4070110 7 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda 50,00 60,00 11,06 0 0 121,06 60,53 60,533101011 3 4070111 5 Quantificacao de shunt periferico 50,00 88,80 11,06 0 0 149,86 74,93 74,933201022 2 4080118 7 Radiografia oclusal 8,00 2,88 2,51 0 0 13,39 6,70 6,703201021 4 4080117 9 Radiografia peri-apical 8,00 1,92 0,42 0 0 10,34 5,17 5,173211002 2 4081102 6 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico

(por hora ou fracao) 42,00 21,60 0,00 0 0 63,60 31,80 31,802808002 5 4030951 7 Ragocitos, pesquisa 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,203201013 3 3201013 3 Raio X Articulação Temporo mandibular Bilateral 12,54 8,88 3,35 0 0 24,77 12,39 12,393201004 4 3201004 4 Raio X Mastoides ou Rochedos 17,82 10,80 5,03 0 0 33,65 16,82 16,82

2505011 7 2505011 7Recuperacao funcional pos operatoria ou pos imobilizacao depatologias osteomioarticulares incluindo - fratura ou luxacao deum membro

0,00 11,04 0,00 0 0 11,04 5,52 5,52

2506006 6 2010353 0 Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao dapatologia vertebral 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,80

2505023 0 2010367 0Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia osteomioarticular com complicacoes neurovasculares afetando mais de um membro

0,00 15,04 0,00 0 0 15,04 7,52 7,52

1503002 4 2010117 1 Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliacaoclinica diaria 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,00

3112033 4 4071243 5 Renina 0,00 26,40 0,00 0 0 26,40 13,20 13,202801125 2 4030240 7 Reserva alcalina (bicarbonato) 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682902025 5 4010508 3 Resistencia das vias aereas por oscilometria 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,002902025 5 4010509 1 Resistencia das vias aereas por pletismografia 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,002804065 1 4030454 0 Resistencia globular, curva de 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,683601012 0 3601012 0 Ressonancia Magnetica do Ombro (Unilateral) 52,80 400,80 91,26 0 0 544,86 272,43 80,002502013 7 2010368 9 Retardo do desenvolvimento psicomotor 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002804066 0 4030455 8 Reticulocitos, contagem 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,205001012 3 4130131 5 Retinografia - monocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,005001013 1 5001013 1 retinografia Flourescente - Binocular 66,00 0,00 0,00 0 0 66,00 33,00 33,004304022 5 4304022 5 Retossigmoidoscopia com biopsia retal 66,00 0,00 0,00 0 0 66,00 33,00 33,002301006 1 2301006 1 Retossigmoidoscopia flexivel com ou sem biopsia 66,00 0,00 0,00 0 0 66,00 33,00 33,002301005 3 4020118 0 Retossigmoidoscopia rigida com ou sem biopsia 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,002804067 8 4030456 6 Retracao do coagulo 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,203301017 0 4090114 9 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) 69,00 30,00 7,37 0 0 106,37 53,19 53,195101040 2 4010366 8 Rinomanometria computadorizada 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,003601014 6 3601014 6 RM de Coxo Femoral (Bilateral) 52,80 400,80 91,26 0 0 544,86 272,43 80,002810026 3 4031033 7 Rotavirus, pesquisa, Elisa 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,00







2813036 7 4031121 0 Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e sedimentoscopia), exame de 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,40

2807005 4 4030944 4 Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,20

2808004 1 4030952 5 Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia, proteinas, acido urico, latex p/ F.R., BACT. 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 8,04 8,04

2806091 1 4030769 7 Rubeola - anticorpos IgG 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202806090 3 4030770 0 Rubeola - anticorpos IgM 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 14,40 14,402704045 3 4040342 4 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por

componente hemoterapico 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,00

2704044 5 4040343 2 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 24,00 24,00

2704041 0 4040344 0 S. Chagas EIE por componente hemoterapico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602704040 2 4040345 9 S. Chagas EIE por unidade de sangue total 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202704049 6 2704049 6 S. Chagas EIE/RIE, HA por componente hemoterapico 0,00 9,04 0,00 0 0 9,04 4,52 4,522704048 8 2704048 8 S. Chagas EIE/RIE, HÁ por unidade de sangue total 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 9,00 9,002704043 7 4040348 3 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002704042 9 4040349 1 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 24,00 24,002704023 2 4040350 5 S. HIV - EIE por componente hemoterapico 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 9,00 9,002704022 4 4040351 3 S. HIV - EIE por unidade de sangue total 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002704018 6 4040352 1 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802704017 8 4040353 0 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602704068 2 4040354 8 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,002704067 4 4040355 6 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002704026 7 4040356 4 S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802704025 9 4040357 2 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602704028 3 4040358 0 S. Sifilis HA por componente hemoterapico 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682704027 5 4040359 9 S. Sifilis HA por unidade de sangue total 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,242704030 5 4040360 2 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico 0,00 1,20 0,00 0 0 1,20 0,60 0,602704029 1 4040361 0 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202704004 6 4040366 1 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente

hemoterapico 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,00

2704003 8 4040367 0 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002801161 9 4030241 5 Sacarose, teste de tolerancia 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 9,60 9,603202009 0 4080207 8 Sacro-coccix 16,00 8,88 3,35 0 0 28,23 14,12 14,122803017 6 4030313 6 Sangue oculto, pesquisa 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202806094 6 4030771 9 Schistosomose - IgG 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 3,24 3,243401012 2 4100115 0 Segmentos apendiculares (braco ou antebraco ou mao ou

coxa ou perna ou pe) 69,00 178,80 30,42 0 0 278,22 139,11 80,003201007 9 4080106 3 Seios da face 16,00 8,40 2,51 0 0 26,91 13,46 13,463201009 5 4080107 1 Sela turcica 16,00 8,40 2,51 0 0 26,91 13,46 13,463601001 4 4110102 2 Sela turcica (hipofise) 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 292,43 80,002506011 2 2010369 7 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais 0,00 6,72 0,00 0 0 6,72 3,36 3,361201001 4 2010421 9 Sessao de psicoterapia individual 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,002803018 4 4030314 4 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos

biopsia retal 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 3,00 3,003209006 4 4080902 1 Sialografia (por glandula) 50,00 17,76 5,03 0 0 72,79 36,39 36,392806052 0 4030773 5 Sifilis - FTA-ABS-IgG 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,602806234 5 4030774 3 Sifilis - FTA-ABS-IgM 0,00 10,00 0,00 0 0 10,00 5,00 5,002806100 4 4030776 0 Sifilis - VDRL 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402510004 1 2010371 9 Sinusites 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,80

2501014 0 4010412 5 Sistema tridimensional de avaliacao do movimento que inclui video acoplado a plataforma da forca e eletromiografia 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 21,00 21,00

2801127 9 4030242 3 Sodio 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682805079 7 4071244 3 Somatomedina C (IGF1) 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 24,00 24,002603012 8 4050119 1 Subcultura de pele p/ dosagens bioquimicas (adicional) 0,00 72,00 0,00 0 0 72,00 36,00 36,002803024 9 4030315 2 Substancias redutoras nas fezes 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202815033 3 4031326 3 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) 0,00 4,00 0,00 0 0 4,00 2,00 2,00







2801131 7 4030244 0 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilacao) 0,00 4,32 0,00 0 0 4,32 2,16 2,162805082 7 4071246 0 T3 livre 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 10,20 10,202805087 8 4071247 8 T3 retencao 0,00 13,20 0,00 0 0 13,20 6,60 6,603112041 5 4071248 6 T3 reverso 0,00 46,80 0,00 0 0 46,80 23,40 23,403112043 1 4071249 4 T4 livre 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 10,20 10,202801162 7 4030246 6 Talio, dosagem 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,003201019 2 4080115 2 Teleperfil em cefalostato - com tracado 16,00 8,40 2,79 0 0 27,19 13,60 13,603201018 4 4080114 4 Teleperfil em cefalostato - sem tracado 16,00 8,40 1,40 0 0 25,80 12,90 12,902804070 8 4030458 2 Tempo de coagulacao 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202804073 2 4030459 0 Tempo de protrombina 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802804075 9 4030460 4 Tempo de reptilase 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402804076 7 4030491 4 Tempo de sangramento (Duke) 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202804078 3 4030462 0 Tempo de trombina 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402804079 1 4030463 9 Tempo de tromboplastina parcial ativada 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 1,80 1,802801133 3 4030247 4 Teofilina 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,001901018 4 1901018 4 TERAPIA INALATORIA (TI); P 4,18 0,00 0,00 0 0 4,18 2,09 2,093105001 8 4070506 4 Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de

Schilling) 24,00 252,00 0,00 0 0 276,00 138,00 80,001901013 3 4140143 3 Teste de contato - por substancia, acima de 30 1,32 0,00 0,00 0 0 1,32 0,66 0,661901015 0 4140145 0 Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia,

acima de 30 2,40 0,00 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202704036 4 4040368 8 Teste de Coombs direto 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402704037 2 2704037 2 Teste de Coombs Indireto 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,603103004 1 4070306 1 Teste de estimulo com TSH recombinante 42,00 52,80 3,69 0 0 98,49 49,24 49,242902027 1 4140116 6 Teste de exercicio em ergometro com realizacao de

gasometria arterial 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,005101034 8 4140122 0 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,005101023 2 4140123 9 Teste de Hilger para paralisia facial 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,002814008 7 4140124 7 Teste de Huhner 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,002806147 0 4030777 8 Teste de inibicao da migracao dos linfocitos (para cada

antigeno) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,00

2201026 2 4010373 0 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno apos PSG 69,00 0,00 0,00 0 0 69,00 34,50 34,50

3210016 7 4081002 0 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral 280,00 96,00 22,35 0 0 398,35 199,17 80,005101025 9 4140126 3 Teste de protese auditiva 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,005001029 8 4140127 1 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,003103005 0 4070307 0 Teste de supressao da tireoide com T3 42,00 42,00 3,69 0 0 87,69 43,84 43,842801132 5 4030248 2 Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6

dosagens) 0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 10,80 10,803103006 8 4070308 8 Teste do perclorato 42,00 42,00 0,00 0 0 84,00 42,00 42,00

2610002 9 4050213 9Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BETA+HCG) ou outros 2 em soro ou liquido amniotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para anomalias fetais

0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 24,00 24,00

5001014 0 2010119 8 Teste e adaptacao de lentes de contato (sessao) binocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,00

2001003 6 4010103 7 Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,00

5001027 1 4140130 1 Teste provocativo para glaucoma - binocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,00

2610003 7 4050215 5Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou liquido aminiotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para anomalias fetais

0,00 76,80 0,00 0 0 76,80 38,40 38,40

1901021 4 4140136 0 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,001901019 2 4140137 9 Testes cutaneo-alergicos para alimentos 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,001901020 6 4140138 7 Testes cutaneo-alergicos para fungos 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,001901022 2 4140139 5 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,001901023 0 4140140 9 Testes cutaneo-alergicos para polens 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,001901012 5 4140142 5 Testes de contato - ate 15 substancias 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,001901014 1 4140144 1 Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 15 substancias 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 44,00 44,00

5101027 5 4140147 6 Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia 69,00 0,00 0,00 0 0 69,00 34,50 34,50







5101026 7 4140148 4 Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 16,00 16,00

2805077 0 2805077 0 Testosterona livre (RIE) 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002805069 0 2805069 0 Testosterona total (RIE) 0,00 25,20 0,00 0 0 25,20 12,60 12,602815024 4 4031327 1 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifaticas) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,603112037 7 4071252 4 Tireoestimulante, hormonio (TSH) 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 10,20 10,203112044 0 4071253 2 Tireoglobulina 0,00 33,60 0,00 0 0 33,60 16,80 16,802805072 0 4071254 0 Tiroxina (T4) 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 10,20 10,203207006 3 4080707 0 Tomografia renal sem contraste 24,00 16,08 8,38 0 0 48,46 24,23 24,233401005 0 4100201 6 Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da

coluna e incluir a puncao 32,00 17,28 0,00 0 0 49,28 24,64 24,645001015 8 4130132 3 Tonometria - binocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 8,00 8,003301018 8 4090104 1 Toracico extracardiaco 32,00 13,20 3,69 0 0 48,89 24,44 24,443401013 0 4100107 9 Torax 88,00 178,80 30,42 0 0 297,22 148,61 80,003205003 8 4080501 8 Torax - 1 incidencia 16,00 5,28 2,99 0 0 24,27 12,13 12,133205005 4 4080502 6 Torax - 2 incidencias 16,00 6,00 5,98 0 0 27,98 13,99 13,993205006 2 4080503 4 Torax - 3 incidencias 16,00 6,24 8,96 0 0 31,20 15,60 15,603205007 0 4080504 2 Torax - 4 incidencias 24,00 6,72 11,95 0 0 42,67 21,34 21,343601007 3 4110112 0 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) 100,00 408,00 91,26 0 0 599,26 299,63 80,002806157 8 4030779 4 Toxocara cannis - IgG 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202806157 8 4030780 8 Toxocara cannis - IgM 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202806096 2 2806096 2 Toxoplasmose (IFI-IGG e IFI-IGM), reacoes de

imunoflorescencia para 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202806096 2 4030782 4 Toxoplasmose IgG 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,202801136 8 4030250 4 Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato) 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682704039 9 4040384 0 Transaminase piruvica - TGP ou ALT por componente

hemoterapico 0,00 1,68 0,00 0 0 1,68 0,84 0,84

2704038 0 4040385 8 Transaminase piruvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,68

2801137 6 4030251 2 Transaminase piruvica (amino transferase de alanina) 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682801138 4 4030252 0 Transferrina 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 7,20 7,203206009 2 4080606 5 Transito e morfologia do delgado 50,00 18,72 11,58 0 0 80,30 40,15 40,153301014 5 4090130 0 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) 42,00 24,00 3,69 0 0 69,69 34,84 34,843301020 0 4090131 9 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames)

(inclui abdome inferior feminino) 69,00 72,00 11,06 0 0 152,06 76,03 76,033110006 6 4071002 5 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 160,00 100,40 0,00 0 0 260,40 130,20 80,002810051 4 4031034 5 Treponema (campo escuro) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402815025 2 4031328 0 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano,

tricloroetileno) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 3,60 3,604201007 1 4130133 1 Tricograma 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002801139 2 4030254 7 Triglicerideos 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402805073 8 2805073 8 Triiodotironina (T-3) (RIE) 0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 7,80 7,802804084 8 4030464 7 Tripanossoma, pesquisa 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,682801171 6 4030256 3 Tripsina imuno reativa (IRT) 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 7,00 7,002804085 6 4030465 5 Tromboelastograma 0,00 22,32 0,00 0 0 22,32 11,16 11,162801141 4 4030258 0 Ureia 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 1,68 1,685601011 7 4020127 9 Ureteroscopia flexivel unilateral 160,00 0,00 0,00 0 0 160,00 80,00 80,003207003 9 4080705 3 Uretrocistografia de adulto 50,00 17,76 8,38 0 0 76,14 38,07 38,072801142 2 4030259 8 Urobilinogenio 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,205601012 5 4130134 0 Urodinamica completa 132,00 0,00 0,00 0 0 132,00 66,00 66,003207001 2 4080701 0 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional 50,00 22,32 11,84 0 0 84,16 42,08 42,083207005 5 4080704 5 Urografia venosa com nefrotomografia 50,00 31,20 19,76 0 0 100,96 50,48 50,483207004 7 4080703 7 Urografia venosa minutada 1-2-3 50,00 22,80 16,96 0 0 89,76 44,88 44,882810055 7 4031035 3 Vacina autogena 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 4,80 4,802810056 5 2810056 5 Vacina com alergenos hipossensibilizantes 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 6,00 6,005101028 3 4010374 9 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 69,00 0,00 0,00 0 0 69,00 34,50 34,503101012 1 4070112 3 Venografia radioisotopica 50,00 86,40 11,06 0 0 147,46 73,73 73,73







3107006 0 4070708 3 Ventriculo-cintilografia 88,00 33,60 18,43 0 0 140,03 70,02 70,022201028 9 4010375 7 Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas

(video EEG/NT) 100,00 0,00 0,00 0 0 100,00 50,00 50,002806151 9 4030785 9 Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,002806151 9 4030819 7 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 18,00 18,005001018 2 4130136 6 Visao subnormal - monocular 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 25,00 25,002801172 4 4030260 1 Vitamina A, dosagem 0,00 17,04 0,00 0 0 17,04 8,52 8,523112042 3 4071257 5 Vitamina B12 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 10,20 10,204501002 1 4130137 4 Vulvoscopia (vulva e perineo) 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 12,00 12,002806101 2 4030786 7 Waaler-Rose (fator reumatoide) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 2,40 2,402806179 9 2806179 9 WASSERMAN 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 1,20 1,202806152 7 4030787 5 Western Blot (anticorpos anti-HIV) 0,00 168,00 0,00 0 0 168,00 84,00 80,00

2806152 7 4030788 3 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) 0,00 168,00 0,00 0 0 168,00 84,00 80,00

2806103 9 4030789 1 Widal, reacao de 0,00 5,28 0,00 0 0 5,28 2,64 2,642815026 0 4031332 8 Zinco 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 14,40 14,40

Florianópolis, 16 de maio de 2007.


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TABELA DE COBRANÇA - 50% CO-PARTICIPAÇÃO LIMITE … · Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ... arterial ou venosa ... 3601018 9 4110133 2 Angio-RM de aorta