Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SYMPTOMEN IN DE STERVENSFASE
Lia van Zuylen, internist-oncoloog
Expertisecentrum Palliatieve Zorg Rotterdam
T
o insert your company logo on this slide
• F
rom the Insert Menu
• Select “Picture”
• Locate your logo file
• Click OK
T
o resize the logo
• C
lick anywhere inside the logo. The boxes that appear outside the logo are known as “resize handles.”
• Use these to resize the object.
• If you hold down the shift key before using the resize handles, you will maintain the proportions of the object you wish to resize.
SYMPTOMEN IN DE STERVENSFASE
Marjan de Gruijter, specialist ouderengeneeskunde
Kaderarts Palliatieve Zorg
Zorgspectrum Het Zand, hospice Lotus, Zwolle
T
o insert your company logo on this slide
• F
rom the Insert Menu
• Select “Picture”
• Locate your logo file
• Click OK
T
o resize the logo
• C
lick anywhere inside the logo. The boxes that appear outside the logo are known as “resize handles.”
• Use these to resize the object.
• If you hold down the shift key before using the resize handles, you will maintain the proportions of the object you wish to resize.
Stervensfase
Moment:
dagen direct voorafgaand aan het overlijden
dood dient zich onafwendbaar aan
Zorg in de stervensfase heeft grote invloed op:
rouwverwerking
gedachtes over het eigen toekomstig sterfbed van de nabestaanden
Final common pathway:
Beloop stervensfase niet afhankelijk van onderliggende ziekte
(H)erkennen stervensfase
Mw van Dalen, 52 jaar, bekend met uitgezaaide borstkanker
opname wegens toenemende kortademigheid en koorts
naast longmetastasen ook sprake van infiltraat
-> behandeling met antibiotica gestart, waarop geen herstel
Patiënte voelt dat het slecht gaat
Verpleegkundigen verwachten dat patiënte gaat overlijden
Artsen blijven actief beleid voeren
Naasten zijn bezorgd en onzeker
Een goed sterfbed
Voor de patiënt
Adequate pijn- en symptoombehandeling
Vermijden van onnodig lang sterfproces
Nemen van duidelijke beslissingen
Voorbereiden op sterven, afronden van leven
Behouden van gevoel van controle
Versterken van relatie met naasten
Voor de naasten
Goede informatie, voorlichting en begeleiding
Singer et al., JAMA 1999, Steinhauser et al., Ann Intern Med 2000, Goldsteen et al.,
Patient Educ Couns 2006
Onderzoek naar kwaliteit van sterven in ziekenhuis
(Erica Witkamp)
Respons van 249 nabestaanden
betreft 51% van de overledenen; 58% > 6 mnd ernstig ziek
1/2 nabestaanden en 1/4 patiënten had snel naderend overlijden
verwacht
Bij 3/4 van de patiënten was een nabestaande aanwezig op het
moment van overlijden
3/4 van de nabestaanden vond dat de inzet om symptomen te
verlichten voldoende was
3/5 van de nabestaanden vond dat er voldoende begeleiding en
ondersteuning was (bij naderend overlijden/levensvragen/praktische problemen)
Richtlijn Zorg in de stervensfase
Inhoud richtlijn:
Achtergrondinformatie
Begeleiding van patiënt en naasten
Symptoomverlichting
Zorgpad Stervensfase
Doel richtlijn:
Meer bewustzijn van en vertrouwdheid met stervensfase
Adequate zorg en begeleiding van patiënt en naasten
Hoe kun je het overlijden
zien aankomen?
Signalen van de naderende dood (diagnosis dying)
niet - nauwelijks eten en drinken
ernstige vermoeidheid/verzwakking
snelle, zwakke pols
koud aanvoelende extremiteiten; lijkvlekken
spitse neus
verminderd bewustzijn
toenemende desoriëntatie
hoorbare, reutelende ademhaling
onregelmatige ademhaling kort voor overlijden
(Cheyne-Stokes ademhaling)
Signalen van een naderende dood
Hufkens, K. (2003). Objectief waarneembare tekens van het naderend overlijden bij
palliatieve patiënten. Afstudeerscriptie, faculteit Medisch-Sociale wetenschappen, Katholieke
Universiteit Leuven
Dag(en) voor overlijden -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0
Reutelen
(% patiënten )
0,9 1,3 1,9 3,5 5,1 9,1 15,2 29,1 47,6
Apnoe 0,1 1,6 2,5 2,6 3,5 6,0 10,5 17,8 29,5
Anurie 2,3 2,2 3,2 3,6 4,5 7,3 14,2 31,1 47,3
Somnolentie 5,7 7,3 9,3 12,7 17,4 23,9 36,2 57,2 75,0
Symptomen in laatste levensfase
Laatste week
(Klinkenberg, 2004)
Vermoeidheid 83%
Kortademigheid 50%
Pijn 48%
Verwardheid 36%
Angst/onrust 31%
Depressie 28%
Misselijkheid/braken 25%
Laatste 24 uur
(matig-ernstig, vlgs nabestaanden; EW)
Droge mond 51%
Verminderd bewustzijn 48%
Vermoeidheid 46%
Kortademigheid 45%
Verminderde eetlust 42%
Onrust 38%
Slikproblemen 39%
Pijn 37%
Reutelen 36%
Symptomen - Droge mond
Goede mondverzorging!
Regelmatig bevochtigen van slijmvliezen
voorzichtig vocht druppelen of vernevelen in de mond
Oral Balance
Wordt niet voorkomen of verholpen door kunstmatige toediening van vocht
Uitleg geven aan familie
Symptomen - Vermoeidheid
Niet of nauwelijks behandelbaar in de stervensfase
Kan extreme vormen aannemen en leiden tot een gevoel van pijn, maar vooral tot onrust en angst
Intermitterend sederen kan helpen om het beter te verdragen
Naast moeilijk behandelbare pijn, dyspnoe en/of terminale onrust kan extreme vermoeidheid leiden tot een refractaire symptoomlast en (mede) een reden zijn om uiteindelijk over te gaan tot palliatieve sedatie
Symptomen - Dyspnoe
Onaangenaam en angstig gevoel dat de ademhaling tekort schiet
Oorzaak kan velerlei zijn
Zwakte ademhalingsspieren draagt bij aan dyspnoe in de stervensfase
Stikken alleen bij obstructie grote luchtwegen door tumor of bloeding
Door stapeling CO2 gedurende het stervensproces daalt het bewustzijn en neemt de beleving van dyspnoe af
Oorzakelijke behandeling niet meer mogelijk in de stervensfase
Zorgen voor optimale houding en ventilatie
Zo nodig morfine; zuurstof alleen effectief indien hypoxie
Symptomen - Reutelen
Luidruchtige ademhaling door slijm in luchtwegen
Naasten associëren doordringende geluid met (adem)nood
Belangrijk teken van naderend overlijden
Benadering:
Informeren (direct bij ingaan stervensfase) en begeleiden naasten
Goed positioneren patiënt
Uitzuigen vermijden
Medicatie:
geen hard bewijs; lijkt effectiever naarmate eerder wordt gestart
butylscopolamine 20 mg sc/iv; eventueel 60-120 mg/24 uur sc/iv
scopolamine transdermaal: 1 pleister, om de 3 dagen verwisselen
Symptomen - Pijn
Achterhalen oorzaak pijn niet meer aan de orde
Onverwachte, oncontroleerbare pijn komt niet vaak voor
Minimaliseren pijn gerelateerd aan beweging door: behoedzaam handelen
vermijden onnodige bewegingen
Alleen wisselligging en dagelijks lichamelijke verzorging indien echt noodzakelijk
Toedienen preventieve medicatie sc 15-30 minuten tevoren
Begeleiden van naasten bij interpretatie van verschijnselen die kunnen lijken op uiting van pijn, maar dat niet hoeven te zijn (fronsen, kreunen)
Omzetten orale opioïden in parenterale toediening; transdermale toediening wordt voortgezet
Symptomen - Terminale onrust
Vorm van delier optredend kort voor overlijden
Zeer belastend voor omstanders
Urineretentie of defecatiedrang uitsluiten
Overwegen dosering opioïd te verlagen
Andere oorzakelijke behandelingen veelal niet meer mogelijk
Waarborg rust en veiligheid, zorg voor rustige en prikkelarme omgeving
Begeleid en instrueer de naasten in de omgang met de patiënt
Medicamenteuze behandeling met haloperidol is soms niet (meer) effectief
Veel voorkomende indicatie voor palliatieve sedatie
Symptomen - Angst
Onderkennen en bespreekbaar maken van angst is wezenlijk onderdeel van begeleiding in de stervensfase
Lichamelijke complicaties (benauwdheid, pijn) kunnen reden zijn voor angst in de stervensfase
Kan ook veroorzaakt worden door plotse onttrekking van medicatie; starten met corticosteroïden en anti-emetica kan angst luxeren
Geen bewijs dat pre-existent aanwezige angststoornis predisponeert voor meer angst in de stervensfase
Moet worden onderscheiden van terminale onrust
Indien niet-medicamenteuze benadering onvoldoende effect heeft kan benzodiapine worden voorgeschreven.
Problemen met mictie en/of defecatie
Indicatie voor blaascatheter: Incontinentie voor urine
Onrust door blaasretentie
Mictiedrang
Enkele keer veroorzaakt blaaskatheter echter meer onrust
Bij palliatieve sedatie wachten met inbrengen van blaaskatheter tot voldoende sedatie is bereikt
Vol rectum kan onrust veroorzaken
Belangrijk om ook in de stervensfase de defecatie te observeren
Zo nodig op gang brengen met behulp van een (micro)klysma
Waken
• Wanneer beginnen ?
• Kan zwaar voor familie zijn!!
• Taak: veel informatie geven dat dingen erbij
horen, info herhalen en controleren of ze het
gehoord hebben. Ingaan op beleving!
• Er is veel extreme onmacht rondom waken!
• Na het overlijden: “Er hoeft nu even niets”.
Na het overlijden
Nu hoeft er even niets!
Samenwerking Verpleegkundige (huis)arts
Terminale ziekbed behoeft teamwork
Verpleegkundige observaties essentieel
Urine retentie en faecale impactie
Prodromen van delier en angst
Signaleren familiaire onrust
Gelijkwaardigheid
Zorg in de stervensfase
Alle dimensies van palliatieve zorg komen intensief samen
verlichten van symptomen
aandacht voor psychosociale problematiek
aandacht voor existentiële problematiek
Voortdurende communicatie met de naasten
concreet benoemen dat de patient stervende is
gedurende het stervensproces
na het overlijden
Goede samenwerking en goede organisatie van zorg
Zorg in de stervensfase is preventieve zorg