Systemische Manifestationen der rheumatoiden Arthritis

Radiologe 2006 · 46:403–410

DOI 10.1007/s00117-006-1360-0

Online publiziert: 1. April 2006

© Springer Medizin Verlag 2006

M. Uffmann

Klinik für Radiodiagnostik, Medizinische Universität Wien

Systemische Manifestationen der rheumatoiden Arthritis

Rheumatische Erkrankungen

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die

folgenschwerste Erkrankung des ent-

zündlich-rheumatischen Formen-

kreises im engeren Sinne, sie hat auf-

grund ihrer epidemiologischen Kenn-

zahlen und der teils hohen Morbidi-

tät eine wichtige volkswirtschaftliche

Bedeutung. Das klassische klinische

Bild einer intermittierenden oder mi-

gratorischen, sich graduell verschlim-

mernden Polyarthritis lässt extraar-

tikuläre, systemische Manifestati-

onen zunächst in den Hintergrund

treten. Diese tragen jedoch erheblich

zur Morbidität bei, können die arti-

kulären Symptome begleiten oder ih-

nen sogar vorausgehen. Dieses viel-

fältige Spektrum von Symptomen

stellt die weniger bekannte Seite der

RA dar. Radiologische Verfahren kön-

nen einen wichtigen Beitrag zum

Verständnis der vielschichtigen kli-

nischen Symptomatik leisten.

Inzidenz und Prävalenz

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die

häufigste Erkrankung des rheumatischen

Formenkreises im engeren Sinne. Die jähr-

liche Inzidenz liegt etwa bei 30/100.000

Einwohnern [24]. Das Manifestationsal-

ter liegt zwischen 30 und 55 Jahren, aber

auch Kinder und Ältere können erkran-

ken. Die Prävalenz beträgt in der kauka-

sischen Bevölkerung etwa 1%, in anderen

Bevölkerungsgruppen teils beträchtlich

darunter oder darüber. Frauen sind 2- bis

3-mal häufiger betroffen als Männer, da-

her beträgt die Prävalenz bei Frauen über

65 Jahren bis zu 5% [30].

Beim Vorhandensein systemischer ex-

traartikulärer Symptome ist die Lebens-

erwartung von Patienten mit RA erheb-

lich verringert [27]. Der Bedeutung die-

ser Krankheitsmanifestationen tragen

auch die vom American College of Rheu-

matology (ACR) veröffentlichten Klassi-

fikations- und Remissionskriterien Rech-

nung (. Tab. 1 und 2; [2, 18]).

Ätiologie der Manifestationen

Die systemischen Manifestationen der

RA können im Gegensatz zum Gelenk-

befall erhebliche diagnostische Schwie-

rigkeiten mit sich bringen. In der Lunge

z. B. gibt es pleurale und parenchymale

Veränderungen im Sinne eines primären

Befalls, aber auch sekundäre Wirkungen

durch die Therapie, wobei man direkt

medikamententoxische Wirkungen in-

fektiöser Komplikationen infolge im-

munsuppressiver Maßnahmen abgren-

zen muss. Die Veränderungen können

sich überlagern und sogar additive Aus-

wirkungen haben, die differenzialdia-

gnostische Abgrenzung kann schwierig

bis unmöglich sein.

Abb. 1a, b 7 36-jähriger Patient mit RA. a Einseitiger

Pleuraerguss rechts. b Im CT bessere Abgrenz-

barkeit eines Rheumak-notens im linken lateralen

Sinus (Pfeil). Beide Mani-festationen gingen der

Gelenksymptomatik voraus

403Der Radiologe 5 · 2006 |

Überlappende klinische Syndrome

Die RA zeigt mit mehreren Erkrankungen

Überlappungen, hierzu gehören das se-

kundäre Sjögren-, das Felty- und das Ca-

plan-Syndrom.

Patienten mit einem primären

Sjögren-Syndrom haben eine Sicca-

Symptomatik (Xerostomie, Xerophtalm-

ie), bei sekundärem Sjögren-Syndrom

ist diese mit einer systemischen Erkran-

kung, zumeist der RA, kombiniert. Kli-

nisch bedeutsam ist eine Lungenbeteili-

gung (s. u.).

Patienten mit einem Felty-Syndrom

haben eine seropositive RA und eine

Neutropenie. Bei vielen finden sich wei-

tere hämatologische Symptome wie Anä-

mie oder Thrombozytopenie, außerdem

findet sich häufig eine Splenomegalie.

Das Caplan-Syndrom ist die Sonder-

form einer pulmonalen Beteiligung der

RA in Kombination mit einer Pneumo-

koniose, sie findet sich ausschließlich bei

einer entsprechenden beruflichen Expo-

sition von Feinstaub (Untertageabbau,

Steinmetzbetriebe etc.).

Vaskulitis

Patienten mit einer rheumatoiden Vasku-

litis haben meist eine langjährige aktive

Polyarthritis, hohe Rheumafaktorserum-

spiegel und Rheumaknoten. Männer sind

etwas häufiger betroffen als Frauen [31].

Das histologische Bild ist uneinheitlich,

die Vaskulitis befällt hauptsächlich Arte-

riolen, Kapillaren und Venolen, aber auch

mittlere Gefäße wie die Viszeralarterien

können betroffen sein [35].

Die Diagnose einer rheumatoiden Vas-

kulitis ist mit einer erhöhten Mortalität

verbunden, mehr als bei allen anderen sy-

stemischen oder nichtartikulären Mani-

festationen der RA. Betroffen durch die

Vaskulitis sind potenziell

F Haut,

F Lunge,

F Nervensystem,

F Gastrointestinaltrakt und

F Nieren.

Die jeweiligen daraus resultierenden Sym-

ptome werden im Folgenden bei den ein-

zelnen Organsystemen angeführt.

Organsysteme/klinische Präsentation

Neurologische Manifestationen

Peripheres NervensystemPatienten mit einer rheumatoiden Vasku-

litis haben häufig eine periphere Neuro-

pathie, hervorgerufen durch eine Vasku-

litis der peripheren Nerven (Vasa nervo-

rum). Die Neuropathie tritt sowohl rein

sensorisch als auch gemischt auf und kann

sehr schmerzhaft sein [21]. Typisch für ei-

ne Vaskulitis ist das Auftreten einer Mo-

noneuritis multiplex mit Fehlfunktion

einzelner (zumindest von 2) Nerven, aber

auch das Bild einer symmetrischen peri-

pheren Polyneuropathie kommt vor [19].

Von einer Polyneuropathie abzugren-

zen sind neurologische Symptome, die

durch eine Subluxation und Instabilität

des kraniozervikalen Übergangs hervor-

gerufen werden und Ausdruck einer zer-

vikalen Myelopathie sein können.

Die häufigsten neurologischen Erkran-

kungen im Zusammenhang mit einer RA

sind die Nervenkompressionssyndrome,

in erster Linie das Karpaltunnelsyndrom

[6, 12]. Hervorgerufen wird es durch eine

Tendosynovialitis der Fingerbeugesehnen

im Karpaltunnel, die zu einer chronischen

Druckschädigung des N. medianus führt.

Aber auch an anderen Stellen kann es

durch Gelenkdeformierungen und ent-

zündlichen Veränderungen der Synovia,

Bänder und Sehnenscheiden zu Engpass-

syndromen peripherer Nerven kommen,

beispielsweise im Tarsaltunnel (N. tibialis

posterior; [9]) oder durch eine Baker-Zy-

ste (Nn. peronaeus und tibialis; [15]).

ZNSEin Vaskulitisbefall des ZNS ist sehr sel-

ten, die Hirngefäße gehören nicht zum ty-

pischen Befallsmuster der rheumatoiden

Vaskulitis [3, 34].

Haut

Ein Großteil der Patienten mit rheumatoi-

der Vaskulitis zeigt gleichzeitig kutane Ma-

nifestationen in Form einer chronisch re-

zidivierenden Vaskulitis, z. T. auch mit ne-

krotisierenden Läsionen. Durch eine End-

arteriitis können knotige, hämorrhagische

Nekrosen mit partiell schmerzhaften Ul-

Tab. 1 Kriterien der American Rheumatism Association [2] für die Klassifizierung der

rheumatoiden Arthritis

Kriterium Beschreibung

Morgensteifigkeit Zumindest 1 h bis zum Erreichen der maximalen Beweglichkeit

Arthritis Klinische Arthritis in zumindest 3 Gelenkregionen

Arthritis der Hände Klinische Arthritis in zumindest einem Hand- oder Fingergelenk

Symmetrische Arthritis Bilateraler Befall einer Gelenkregion (bei PIP-, MCP- und MTP-

Gelenken ist keine absolute Symmetrie erforderlich)

Rheumaknoten Subkutane Knoten über Knochenvorsprüngen, an den Extensor-

seiten oder juxtaartikulär

Rheumafaktor im Serum Positiver Nachweis im Serum

Radiologische Veränderungen Typische Arthritiszeichen beim Handröntgen p.a. (Erosionen,

lokalisierte Demineralisierungen)

Eine RA ist vorhanden, wenn zumindest 4 von 7 Kriterien über wenigstens 6 Wochen auftreten

Tab. 2 Remissionskriterien des American College of Rheumatology [18]

Zumindest 5 Kriterien

über einen Zeitraum von

2 Monaten

Morgensteifigkeit nicht länger als 15 Minuten

Keine Abgeschlagenheit

Kein Gelenkschmerz

Kein Bewegungsschmerz

Keine Weichteilschwellungen der Gelenke oder Sehnenscheiden

Blutsenkung nach Westergren weniger als 30 (W) bzw. 20 mm/h (M)

Ausschlusskriterien für

eine Remission

Aktive Vaskulitis

Perikarditis

Pleuritis

Myositis

Gewichtsverlust oder Fieber im Rahmen der RA

404 | Der Radiologe 5 · 2006


zera vorwiegend der unteren Extremitäten

auftreten. Auch zeigen sich akrale Nekro-

sen der Fingerkuppen und des Nagelfalz.

Man findet ebenso Übergänge in urtikari-

elle Formen oder stecknadelkopf- bis we-

nige Millimeter große erhabene Petechien

(„palpable Purpura“). Zusammenfassend

lässt sich sagen, dass sich die Hautmani-

festationen sehr polymorph gestalten und

sowohl bei der RA als auch bei anderen

Systemerkrankungen (z. B. Kollagenosen)

auftreten können.

Petechien können auch im Rahmen ei-

ner steroidinduzierten Thrombozytope-

nie vorkommen.

Bei etwa 1/5 aller RA-Patienten findet

man Rheumaknoten, meist an Druck-

punkten in der Subkutis (z. B. Olekra-

non), sie können aber an allen möglichen

Körperstellen auftreten (. Abb. 1b). Hi-

stologisch handelt es sich um Granu-

lome mit zentraler Nekrose und palisa-

denförmigen Fibroblasten und Lympho-

zyten in der Peripherie. Rheumaknoten

können sehr schmerzhaft sein, ulzerieren

und sich lokal infizieren. In der Subkutis

sind Rheumaknoten leicht zu tasten oder

sonographisch darzustellen. Abgegrenzt

werden müssen sie gegenüber anderen

knotigen Veränderungen (Lipome, Gra-

nuloma annulare, Xanthomatose, Gicht-

tophi), aber das Vorhandensein einer ent-

zündlich aktiven RA mit hohem Rheuma-

faktor ist diagnostisch wegweisend.

Augen

Bei ca. 30% der Patienten mit RA kommt

es zu einer Mitbeteiligung der Augen. Di-

ese okulären Manifestationen umfassen

unterschiedliche Augenerkrankungen.

Die häufigste ist die Keratoconjunctivi-

tis sicca als Komplikation eines sekun-

dären Sjögren-Syndroms, bis zu 1/4 der

RA-Patienten leidet darunter [26]. Wei-

tere okuläre Manifestationen der RA

sind verschiedene Formen der Kerati-

tis mit der Gefahr konsekutiver korne-

aler Infektionen und Ulzerationen bis

zur Hornhauteinschmelzung, die Epi-

skleritis (meist segmentförmig, nodu-

läre Injektion, vergeht nach lokaler Gabe

von 10% Phenylephrin [PE]), sowie die

Skleritis (nichtnekrotisierend und ne-

krotisierend, zumeist diffuse dunkelrote

Injektion, vergeht nicht nach Gabe von

10% PE, mit tiefem okulärem Schmerz;

. Abb. 2). Darüber hinaus findet man

retinale Vaskulitiden, Choroiditiden, se-

röse Netzhautabhebungen, Aderhautver-

dickungen und Makulaödeme [36].

Bei Verdacht einer Augenmitbetei-

ligung sollten eine Spaltlampenunter-

suchung mit Pupillenerweiterung und

Netzhautkontrolle sowie ein Schirmer-

Test durch einen Augenfacharzt erfol-

gen. Die Wichtigkeit einer präzisen Di-

agnosestellung zeigt sich v. a. in der kor-

rekten Unterscheidung von Skleritis und

Episkleritis. Erstere ist häufiger mit oku-

lären und systemischen Komplikationen

vergesellschaftet [16]. Studien haben ge-

zeigt, dass Patienten mit RA-assoziier-

ter Skleritis komplexere Krankheitsver-

läufe und eine höhere Mortalität aufwei-

sen [7].

Nicht zu unterschätzen sind auch Au-

generkrankungen, die auf Nebenwir-

kungen der antirheumatischen Therapie

beruhen. Beispielsweise kann infolge lokal

oder systemisch verabreichter Kortikoste-

roide ein Katarakt entstehen. Penicillamin

kann zur Optikusneurophathie und Hy-

drochloroquin zu toxischen Schäden der

Retina führen.

Zusammenfassung · Abstract

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M. Uffmann

Systemische Manifestationen der rheumatoiden Arthritis

Zusammenfassung

Die nichtartikulären Manifestationen der

rheumatoiden Arthritis erlangen eine im-

mer größere Bedeutung sowohl in der inter-

nistisch-rheumatologischen Praxis als auch

im interdisziplinären Kontext. In diesem Arti-

kel werden die diversen Organbeteiligungen,

aber auch die Wechselwirkungen zwischen

genuinen Krankheitssymptomen und the-

rapeutischen Folgen dargestellt. Für die oft-

mals multimorbiden Patienten spielt die di-

agnostische Radiologie sowohl bei der Dia-

gnosestellung und Therapieplanung als auch

der Kontrolle des Therapieerfolgs, dem früh-

zeitigen Erkennen von Komplikationen und

Medikamentennebenwirkungen eine wich-

tige Rolle.

Schlüsselwörter

Rheumatoide Arthritis · Lungenerkran-

kungen · Arzneimitteltherapie · Computer-

tomographie (CT) · Radiographie · Rheum-

aknoten · Vaskulitis · Felty Syndrom · Sjögren

Syndrom

Systemic manifestations of rheumatoid arthritis

Abstract

Extra-articular manifestations of rheuma-

toid arthritis are gaining in importance both

in rheumatology and other specialities. This

report provides information on various or-

gan manifestations and interactions between

mere disease-related symptoms and ther-

apeutic effects. Diagnostic radiology plays

a crucial role in finding the diagnosis, plan-

ning and monitoring of treatment, early de-

tection of complications and drug-related ad-

verse events.

Keywords

Rheumatoid Arthritis · Lung diseases · Drug

therapy · Computed tomography (CT) · Radi-

ography · Rheumatoid nodules · Vasculitis ·

Felty’s syndrome · Sjögren’s syndrome

Abb. 2 9 Makroskopisches Bild einer perforierenden nekrotisierenden Skleritis bei einer Patientin mit RA. Die Sklera ist abgebaut und die dunkle Aderhaut scheint durch (Quelle: Fr. Prof. T. Barisani-Asenbauer, Universitätsklinik für Augenheilkunde, Medizi-nische Universität Wien)


Herz und Gefäße

Arteriitis der KoronarienPatienten mit RA haben eine erhöhte kar-

diovaskulär bedingte Mortalität. Ein Zu-

sammenhang mit einer Vaskulitis der Ko-

ronarien ist jedoch nicht gegeben, diese

Diagnose ist nur in Einzelfällen als Ur-

sache eines Myokardinfarkts beschrieben

worden und sollte nur dann in Erwägung

gezogen werden, wenn eine Vaskulitis an-

derer Organe bekannt ist und keine Risi-

kofaktoren für eine koronare Herzkrank-

heit vorliegen [25, 29].

Perikarditis und MyokarditisEtwas häufigere Formen einer Herzbetei-

ligung sind Perikarditis und Myokarditis.

Die Perikarditis wird echokardiographisch

bei bis zu 1/3 aller RA-Patienten gefunden,

tritt klinisch jedoch nur selten in Erschei-

nung. Bei symptomatischen Patienten lie-

gen meist auch andere systemische RA-

Manifestationen vor, der Rheumafak-

tor im Serum ist erhöht. Eine Myokardi-

tis kann in einer granulomatösen oder in-

terstitiellen Form auftreten, letztere findet

sich eher bei Patienten mit systemischem

Lupus erythematodes. Durch Befall des

Endokards können Klappeninsuffizi-

enzen und durch eine Störung des Reiz-

leitungssystems Rhythmusstörungen auf-

treten.

Kardiovaskuläre ErkrankungenDie beschriebenen kardialen Manifestati-

onen sind eher selten, sodass die erhöhte

kardiovaskuläre Mortalität von RA-Pati-

enten auf eine im Vergleich zur Normal-

bevölkerung beschleunigt verlaufende

und ausgeprägtere koronare Herzkrank-

heit zurückgeführt wird [23, 33]. Als Ur-

sachen werden u. a. Endothelverände-

rungen durch zirkulierende Immunkom-

plexe und Störungen der Gerinnungskas-

kade mit Hyperkoagulopathie diskutiert.

Diese Veränderungen spielen sich auch

an anderen Gefäßen ab (Karotiden, Nie-

rengefäße, Beinarterien). Unabhängig von

den bekannten Risikofaktoren nimmt ei-

ne allgemeine Atherosklerose bei RA-Pa-

tienten einen beschleunigten Verlauf.

Niere

Eine Erkrankung der Nieren ist meist auf

die medikamentöse Therapie zurückzu-

führen, viele Substanzen sind nephroto-

xisch (nichtsteroidale Antiphlogistika,

Goldsalze, Cyclosporin, Penicillamin). Di-

rekte Auswirkungen der RA auf die Nie-

re sind selten, fokale Glomerulonephritis,

membranöse Nephropathie und rheuma-

toide Vaskulitis der Nieren (mit erhöhtem

antineutrophilem zytoplamatischem An-

tikörper- [ANCA-]Titer) gehören dazu.

Bei langjähriger hochentzündlicher RA

kann sich eine sekundäre Amyloidose der

Nieren entwickeln.

Gastrointestinaltrakt

Im Rahmen einer RA-Vaskulitis sind ab-

dominelle Schmerzen aller Grade, Dar-

minfarzierungen, Strikturen, Perforati-

onen und Pseudoaneurysmen mit Ruptur

beschrieben worden. Diese z. T. lebensbe-

drohlichen Komplikationen sind jedoch

sehr selten im Vergleich zu den gastroin-

testinalen Nebenwirkungen der Antirheu-

matika. Im Einzelfall ist die Unterschei-

dung zwischen krankheitsbedingten oder

medikamenteninduzierten Symptomen

schwierig [10].

Thorax

Die thorakalen Manifestationen sind sehr

vielschichtig und können Atemwege, Lun-

genparenchym und Pleura betreffen.

PleuraDie Pleura ist der häufigste Manifestati-

onsort der RA im Thorax. Das Spektrum

reicht von einer pleuralen Verdickung

über meist einseitige, über Monate per-

sistierende Ergussbildungen (. Abb. 1a,

b) und schmerzhaften Pleuritiden bis hin

zu einem Chylothorax. Bei Superinfektion

kann es zu Komplikationen wie Empyem,

bronchopleuraler Fistel und Pyopneumo-

thorax kommen [5]. Bei der Entwicklung

eines Fibrothorax mit Pleurafibrose und

Lungenrestriktion kann eine Dekortikati-

on erforderlich werden. Meist kommt es

jedoch nur zu Pleuraverdickungen, die auf

der Röntgenaufnahme oder im CT gefun-

den werden, ohne klinisch in Erscheinung

zu treten. Ergüsse sind seltener als Verdi-

ckungen [32]. Männer sind häufiger be-

troffen als Frauen. Pleuraveränderungen

findet man bei langjähriger RA, jedoch

können sie einem Gelenkbefall auch vo-

rausgehen.

Atemwege – LarynxEine nicht zu unterschätzende Rheu-

mamanifestation ist die der Krikoaryte-

noidgelenke. Patienten mit langjähriger

RA, insbesondere Frauen, sind davon be-

troffen. Symptome wie Heiserkeit, Bela-

stungsdyspnoe, Schmerzen beim Schlu-

cken, Sprechen oder Husten werden an-

fangs nicht wahrgenommen oder treten

hinter den Gelenkbeschwerden zurück.

Die Ankylosierung führt zu einer Lumen-

einengung, aus der sich durch einen Infekt

mit Schleimhautschwellung plötzlich ei-

ne lebensbedrohliche Larynxobstruktion

entwickeln kann [8].

Atemwege – BronchialsystemBronchiektasen. Bronchiektasen werden

in Assoziation mit einer RA gehäuft beo-

bachtet, treten jedoch nicht zwangsläufig

klinisch in Erscheinung [20].

Obliterative Bronchiolitis. Unter Thera-

pie mit Penicillamin, Goldsalzen oder Sul-

fasalazin, aber auch spontan, kann es zu

einer obliterativen Bronchiolitis kommen,

Abb. 3 8 CT der Lungen bei einer follikulären Bronchiolitis. Zentrilobuläre Mikronoduli (Pfeil) mit umgebenden Milchglasverschattungen



einer Erkrankung mit progredienter Zer-

störung der kleinen Bronchiolen und irre-

versibler Vernarbung. Diagnostisch weg-

weisend ist der Nachweis von Mosaikmu-

stern und Air-trapping-Arealen im CT

der Lunge, letztere insbesondere während

der Exspiration [1]. Die obliterative Bron-

chiolitis zeigt sich klinisch durch einen ra-

schen Beginn mit Dyspnoe und trocken-

em Husten und einer rapiden Verschlech-

terung, die Prognose ist ernst.

Follikuläre Bronchiolitis. Die follikuläre

Bronchiolitis ist insgesamt sehr selten,

tritt aber bei RA-Patienten überproporti-

onal häufig auf [13]. Durch Proliferation

lymphatischen Gewebes in den Bronchi-

olenwänden kommt es zur Obstruktion.

Im CT findet man kleine zentrilobuläre

Noduli sowie fleckige Milchglasverschat-

tungen, manchmal auch septale und sub-

pleurale Mikronoduli, die histologisch ei-

ner lymphoiden Hyperplasie entsprechen

(. Abb. 3; [20]).

Lunge – RA-ILDDie mit einer rheumatoiden Arthritis as-

soziierte interstitielle Lungenerkrankung

(RA-ILD) ist die häufigste Manifestation

in der Lunge, sie befällt häufiger Männer

als Frauen mit einem Prädilektionsalter

von 50–60 Jahren. Ein positiver Rheuma-

faktor und erosiver Gelenkbefall sind Ri-

sikofaktoren, nicht jedoch die Dauer der

Erkrankung [17]. Etwa 40% aller RA-Pa-

tienten haben eine eingeschränkte Lun-

genfunktion aufgrund einer Lungenbe-

teiligung. Das konventionelle Röntgen-

bild ist wenig sensitiv für frühe Verände-

rungen, die typischen Zeichen einer basal

betonten Lungenfibrose (. Abb. 4) bzw.

einer sekundären pulmonalen Hyperto-

nie finden sich erst im Spätstadium. Das

radiologische Verfahren der Wahl ist die

HRCT der Lunge.

Die rheumaassoziierten interstiti-

ellen Veränderungen sind in Bezug auf

Klinik, Pathomorphologie und Progno-

se oftmals nicht von der idiopathischen

Lungenfibrose zu unterscheiden. Patho-

genetisch wird eine Entwicklung von ei-

ner initialen Alveolitis über interstiti-

elle Infiltrate mit beginnenden fibrosie-

renden Veränderungen bis zum Vollbild

der Lungenfibrose mit Volumenminde-

rung und basal betonter Wabenlunge an-

Abb. 4 7 Ausgeprägte Lungenfibrose bei einem

Patienten mit langjähriger RA. Basal betonte retiku-läre Verschattungen, ver-

kleinertes Lungenvolumen

Abb. 5 7 HRCT einer UIP. Nebeneinander von Milch-

glasverschattungen und Fibrosierungen mit Trakti-onsbronchiektasen (Pfeil)

Abb. 6 7 HRCT einer NSIP. Die Veränderungen sind

gleichmäßiger als bei der UIP, typisch sind bandför-

mige Verdichtungszonen in der Lungenperipherie bzw.

subpleural


genommen. Durch einen schubförmigen

Verlauf kommt es zu einem Nebeneinan-

der frischer alveolärer Verschattungen

und feinretikulärer Fibrosierungen. Es

gibt mehrere histopathologische Unter-

formen mit unterschiedlicher Prognose,

die teils auch in der HRCT differenziert

werden können [14].

UIP. Die häufigste Form ist die „usual in-

terstitial pneumonitis“ (UIP), im CT ist sie

durch das Nebeneinander alveolärer Infil-

trate und Fibrosierungen gekennzeichnet

(. Abb. 5). Die UIP stellt das patholo-

gische Korrelat der idiopathischen Lun-

genfibrose (IPF) dar, das Endstadium ist

die Honigwabenlunge. Allerdings verläuft

die UIP bei RA oder anderen Kollageno-

sen weniger progressiv, als wenn sie idio-

pathisch auftritt.

NSIP. Die zweithäufigste Manifestation

der RA-ILD ist die „nonspecific interstitial

pneumonitis“ (NSIP), die sich weder der

UIP noch den anderen Formen (AIP, aku-

te Verlaufsform mit rapidem Verlauf und

schlechter Prognose sowie DIP, desqua-

mative Form mit eher homogenen alveo-

lären Verschattungen) zuordnen lässt. Im

Vergleich zur UIP zeigt die NSIP gleich-

mäßigere Veränderungen (. Abb. 6) und

hat eine günstigere Prognose.

Die beschriebenen Formen können so-

wohl idiopathisch, in Assoziation mit der

RA als auch infolge einer medikamenten-

toxischen Reaktion auftreten (. Abb. 7).

LIP. Wenn ein Sjögren-Syndrom vorliegt,

lassen sich bei einem Lungenbefall relativ

häufig große dünnwandige Zysten, eine

diffus erhöhte Parenchymdichte (Milch-

glas) und selten noduläre Verdichtungen

nachweisen. Die Zysten können im ge-

samten Lungenparenchym verstreut auf-

treten, sind aber meist subpleural lokali-

siert (. Abb. 8; [28]). Histopathologisch

handelt es sich um eine lymphozytäre in-

terstitielle Pneumonitis (LIP) mit diffuser

Infiltration des Parenchyms durch lym-

phozytäre Zellen. Es besteht eine Ver-

wandtschaft mit der follikulären Bron-

chiolitis, die eine mehr fokale Form dar-

stellt.

OP. Eine organisierende Pneumonie

(OP) ist eine proliferative Bronchiolitis

mit Entwicklung einer Lungenrestriktion

und Hypoxämie. Die Patienten leiden un-

ter Atemnot, trockenem Husten und All-

gemeinsymptomen, die Blutsenkung ist

erhöht. Es gibt eine deutliche Assoziati-

on zwischen OP und RA, aber man findet

sie auch bei anderen Kollagenosen (z. B.

Dermatomyositis), bei toxischen und in-

fektiösen Lungenaffektionen oder idiopa-

thisch (genannnt kryptogene organisie-

rende Pneumonie, COP).

Radiologische Zeichen sind bilate-

rale fleckförmige Parenchymkonsolidie-

rungen mit einer peripheren und peri-

bronchialen Verteilung, das Lungenvolu-

men ist nicht vermindert (. Abb. 9).

Die Diagnose wird mittels Lungenbi-

opsie gestellt. Unter Therapie mit Stero-

Abb. 7 9 Toxische Lungen-reaktion auf Methotrexat bei einem RA-Patienten. Im Vordergrund stehen Milch-glasverschattungen als Zei-chen einer Alveolitis, aber auch fibrosierende Trak-tionsbrochiektasen sind nachweisbar (Pfeil)

Abb. 8 9 LIP bei einer Pa-tientin mit RA und Sjögren-Syndrom. Erhöhte Grund-dichte des Parenchyms so-wie multiple dünnwandige Zysten wie zufällig verteilt in allen Lungenabschnitten

Abb. 9 9 OP bei einem Pa-tienten mit RA. Fleckför-mige Verschattungen in pe-ribronchialer Lokalisation



iden ist die Prognose im Allgemeinen sehr

gut. In dieser Hinsicht unterscheidet sich

die OP von der obliterativen Bronchioli-

tis, mit der sie nicht verwechselt werden

darf (s. oben).

Lunge – NoduliIntrapulmonale Rheumaknoten sind eine

seltene, aber charakteristische Lungen-

manifestation der RA. Sie äußern sich als

subpleurale Rundherde von wenigen Mil-

limetern bis etwa 1 cm Größe, sodass sie

schwierig von intrapulmonalen Metasta-

sen abzugrenzen sind (. Abb. 1b). Al-

lerdings treten sie nur in fortgeschritte-

nen Krankheitsstadien auf und sind na-

hezu immer mit subkutanen Rheumak-

noten assoziiert, von denen sie sich hi-

stologisch nicht unterscheiden. Bei RA-

Patienten mit unklaren intrapulmonalen

Rundherden sollte daher nach subkuta-

nen Rheumaknoten gesucht werden.

Lunge – Sekundärmanifestationen: Pulmonale InfektionenDie in der RA-Therapie verwendeten

Medikamente haben einen unterschied-

lich ausgeprägten immunsupprimie-

renden Effekt, meist mit Funktionsstö-

rung der Granulozyten bzw. einer Gra-

nulozytopenie. Diese Patienten sind da-

her empfänglich für bakterielle Infekti-

onen mit gramnegativen Erregern, die

über eine bronchiale Ausbreitung zu zen-

trilobulären und fleckförmigen Verschat-

tungsmustern führen. Eine diffuse Milch-

glastrübung auf dem Boden einer bakte-

riellen Infektion ist typisch bei einer sup-

primierten Immunlage. Neben bakteriel-

len Erregern finden sich auch Mykosen

bei dieser Patientengruppe, v. a. Asper-

gillosen und Candidainfektionen. Das

Ausmaß der pulmonalen Veränderungen

wird am besten mit einer Thorax-CT er-

fasst. Art, Schweregrad und Verteilung

der Verschattungen können für eine Ein-

engung des Erregerspektrums herange-

zogen werden und Hilfestellung für ei-

ne weitere gezielte Diagnostik, z. B. eine

bronchoalveoläre Lavage, geben.

Eine neue Substanzklasse zur Beein-

flussung der proinflammatorischen Zy-

tokine wird seit einigen Jahren erfolg-

reich bei der RA-Therapie eingesetzt. Di-

ese TNF-Hemmer (Tumor-Nekrose-Fak-

tor-α-Antagonisten) wirken schneller

und effektiver als Methotrexat, in man-

chen Studien wurde eine komplette Un-

terbindung der radiologischen Progressi-

on von Gelenkveränderungen beobach-

tet. Die Verträglichkeit ist im Allgemei-

nen gut, allerdings können in einem ge-

ringen Prozentsatz ernsthafte Nebenwir-

kungen auftreten. Granulomatöse oppor-

tunistische Infektionen insbesondere der

Lunge sind nachweislich häufiger, insbe-

sondere die Reaktivierung einer TBC oder

Histoplasmose. Deshalb wird bei allen Pa-

tienten vor Beginn und während einer

Therapie mit TNF-Hemmern ein Scree-

ning für TBC durchgeführt (Thoraxrönt-

gen, Hauttest).

Knochen

Bei vielen Patienten mit einer RA entwi-

ckelt sich im Laufe der Erkrankung eine

Osteopenie. Hierfür gibt es 3 eigenstän-

dige pathogenetische Mechanismen [4]:

F Induktion durch Glukokortikoide,

F Immobilisierung aufgrund der durch

die Polyarthritis hervorgerufenen

Schmerzen und Bewegungsein-

schränkungen sowie

F ein direkt mit der RA assoziierter er-

höhter Verlust an Mineralsubstanz

durch eine prostaglandin- und zy-

tokinvermittelte Dysregulation des

Knochenstoffwechsels.

Insbesondere bei fortgeschrittener RA

können alle 3 Mechanismen ineinander

spielen und additiv wirken, gerade diese

Patienten leiden unter Kompressionsfrak-

turen der Wirbelsäule sowie Insuffizienz-

frakturen der Metatarsalia und gewicht-

tragenden langen Röhrenknochen. Das

Wechselspiel ist komplex, so wurde bei

einer niedrig dosierten Prednisolonthe-

rapie unerwartet ein ausgewogener Kno-

chenstoffwechsel beobachtet, hervorgeru-

fen durch einen positiven therapeutischen

Effekt auf die Muskeltätigkeit und Beweg-

lichkeit [22].

Patienten mit einer RA haben ein be-

trächtlich höheres Risiko für eine Osteo-

porose. Eine Basisuntersuchung der Kno-

chendichte mittels Röntgenabsorptions-

metrie (DXA) bzw. quantitativer Compu-

tertomographie (QCT) sollte insbesonde-

re vor Einleitung einer Therapie mit Glu-

kokortikoiden erfolgen.

Muskulatur

Muskelschwäche ist ein häufiges Sym-

ptom bei RA-Patienten. Hierfür gibt es

ähnlich wie bei den Veränderungen des

Knochenstoffwechsels mehrere Ursachen,

die sich in ihrer Wirkung gegenseitig ver-

stärken können. Zum einen führt eine Sy-

novitis der großen Gelenke durch die Be-

wegungseinschränkung zu einer raschen

Muskelatrophie. Zum anderen kann ins-

besondere bei hohen Dosen eine stero-

idinduzierte Myopathie mit diffuser Mus-

kelschwäche auftreten, diese Patienten ha-

ben meist auch andere Symptome eines

Cushing-Syndroms. Die Steroidmyopha-

thie ist eine Ausschlussdiagnose und darf

nicht mit einer RA-assozierten Myosi-

tis mit bioptisch nachweisbaren Muskel-

nekrosen (noduläre Myositis) verwech-

selt werden [11]. Selten können RA-Pati-

enten eine wirkliche Polymyositis mit er-

höhter Kreatinkinase und typischen Ver-

änderungen in der MR-Tomographie und

Muskelbiopsie entwickeln (. Abb. 10).

Hämatologische Erkrankungen und Neoplasien

Viele RA-Patienten haben eine milde nor-

mozytäre hypochrome Anämie, wie sie

auch bei anderen chronischen Erkran-

kungen auftritt. Eine Neutropenie findet

man bei Patienten mit einem Felty-Syn-

drom, manchmal begleitet von einer An-

Abb. 10 8 Signalanhebungen der Oberschen-kelmuskulatur beidseits in einer koronaren STIR als Zeichen einer ausgeprägten Myositis. Als weitere systemische Manifestationen fanden sich bei dieser RA-Patientin ein Pleuraerguss so-wie eine Alveolitis


ämie oder Thrombozytopenie. Bei man-

chen Patienten entwickeln sich lympho-

proliferative Veränderungen bis hin zu

Leukämien.

Das bei RA-Patienten per se bestehen-

de Risiko für Neoplasien, insbesondere

für Lymphome, ist bei Verwendung im-

munsuppressiver oder immunmodulie-

render Medikamente erhöht.

Fazit für die Praxis

Radiologische Verfahren haben bei RA

einen festen Platz in der Diagnostik der

Gelenkveränderungen. Im Falle syste-

mischer Manifestationen stellen sich wei-

tere diagnostische Aufgaben. Bei Lun-

genbeteiligung ist die hochauflösende

Thorax-CT das Verfahren der Wahl, eben-

so bei medikamententoxischen Lun-

genveränderungen oder Infektionen

im Rahmen einer medikamentenindu-

zierten Immunsuppression. Die MRT wird

bei Verdacht auf eine Vaskulitis, Myosi-

tis oder ZNS-Beteiligung eingesetzt. Bei

Engpasssyndromen peripherer Nerven

sowie subkutanen Rheumaknoten bie-

tet sich als primäres Verfahren der Ultra-

schall an. Vor Einleitung einer Glukokor-

tikoidtherapie sollte eine Basisbestim-

mung der Knochendichte erfolgen und

vor einer Therapie mit TNF-Hemmern

muss eine latente Tuberkuloseinfekti-

on durch eine Röntgenuntersuchung des

Thorax ausgeschlossen werden.

Korrespondierender AutorDr. M. UffmannKlinik für Radiodiagnostik, Medizinische Universität,Währinger Gürtel 18–20, 1090 [email protected]

Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkon-

flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei-

ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in

dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon-

kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation

des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In-

halte produktneutral.

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Systemische Manifestationen der rheumatoiden Arthritis