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Hématologie-Cancérologie Syndromes, pathologies et traitements

Syndromes, pathologies et traitements - chrysalides1215 · Elle prend des antibiotiques et du paracétamol pour une ... Syndrome hémorragique, Syndrome tumoral. ! ... PAS DE TRANSFUSION,

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Hématologie-Cancérologie

Syndromes, pathologies et traitements

Plan

n  Les grands syndromes en hémato-cancéro.

n  Les Hémopathies malignes –  Myélome –  Lymphopathies indolentes –  Lymphopathies agressives –  Leucémies aigues et myélodysplasie –  Syndrome myéloprolifératifs –  Aplasies médullaires

2 heure :

Anémies et thrombopénies et syndrome infectieux

2 heure :

Myélome et Lymphopathies

2 heure :

LA, MDS, SMP, AM

Cas Clinique N°1

n  Une femme de 35 ans se présente aux urgences. Depuis 1 semaine, elle a des douleurs à la déglutition et de la fièvre. Elle est asthénique.

n  Elle prend des antibiotiques et du paracétamol pour une angine depuis 3 jours, sans réelle amélioration.

n  Les constantes vitales sont : –  TA=9/5, Fréquence cardiaque=125/min, –  Eupnéique au repos, elle dit être rapidement essoufflée, –  la saturation capillaire est à 99%, –  La température est à 38,4°C, –  Diurèse conservée

Cas Clinique N°1

Quel diagnostic urgent posez-vous?

Syndrome infectieux : Sepsis sévère

Quel bilan faire en urgence ?

Numération formule sanguine (NFS), Coagulation, bilan rénal, hépatique, inflammatoire, microbiologique (Hémocultures)

Fièvre persistante, tachycardie, hypotension, asthénie, foyer infectieux, dyspnée d’effort.

Cas Clinique N°1

Quels diagnostics supplémentaires posez-vous?

Syndrome anémique,

Syndrome hémorragique,

Syndrome tumoral.

n  Outre les amygdales érythémato-nécrotiques, l’examen montre des pétéchies et une pâleur. Les gencives sont inflammatoires légèrement hypertrophiques et hémorragiques. Elle présente également quelques ecchymoses.

n  Le bilan initiale montre : –  Hb=7g/dl, VGM=81fl, PQ=23G/l, GB=8G/l, –  TP=78% TCA=38sec (Temoin=32sec), fibrinogène=4,5g/l. –  Créatininémie=130µmol/l –  CRP=250mg/l

Cas Clinique N°1

Quels traitements faire en urgence ?

Antibiotiques

Hydratation

Transfusions

Antidouleur, +/- antipyrétique

Cas Clinique N°1

La patiente reçoit une antibiothérapie large spectre (Tazocilline*), deux Concentrés de Globules Rouges (CGR) et un Concentré Plaquettaire d’Aphérèse (CPA), 2 litres d’hydratation par jour et du paracétamol.

Elle est hospitalisée en hématologie.

Le frottis sanguin montre 80% de blastes circulants. Les PNN sont à 280/mm3.

• Quel diagnostic posez-vous?

Leucémie aigue

• Quel examen précise le diagnostic ?

Ponction médullaire

pour myélogramme, phénotypage, caryotype et biologie moléculaire

Les grands syndromes en hématologie

n  4 lignées hématopoïétiques n  Syndrome anémique n  Syndrome hémorragique n  Syndrome infectieux n  Syndrome tumoral

Les étiologies responsables de ces syndromes apportent leurs particularités :

Dans la présentation (clinique, biologique…), le pronostic et le traitement.

•  Périphérique vs central

•  Aigu vs chronique

•  Infectieux vs tumoral etc….

Anémie : Définition

n  Anémie = baisse du taux d’hémoglobine dans le sang.

n  [Hb] intra érythrocytaire = [Hb] sang (Sauf hémolyse).

Anémie : Diagnostic positif

n  Hémogramme:

–  Hb <13 g/dl chez l’homme,

–  Hb <12 g/dl chez la femme.

–  Normes= Fn de l’âge et autres facteurs physiologiques n  (voir les normes pédiatriques, femmes en enceinte, âge).

Anémie : Signes fonctionnels

n  Asthénie, n  Dyspnée d’effort, n  Palpitation, n  Céphalées, n  Troubles neurosensoriels, n  Lipothymie, n  Autres en fonction de la cause…

n  Symptômes survenant à l’effort puis au repos (gravité).

n  Tachycardie, n  Pâleur cutanéo-muqueuse, n  Oedème, n  Souffle systolique, n  Autres en fonction de la cause…

Signes à l’examen

Toujours deux temps : Signes fonctionnels (interrogatoire et plaintes spontanées) Signes physiques (visuel, auscultation, palpation, percussion,

constantes…)

Manifestations inquiétantes

n  Terrain : cardio-vasculaire, respiratoire. n  Angor d’effort, arythmie, troubles ECG, n  Dyspnée de repos, n  Claudication intermittent des membres inférieurs, n  Hypotension artérielle, n  Somnolence, confusion et autres signes neurologiques.

Orientation diagnostique devant une anémie

n  1. VGM

n  2. RETICULOCYTES

n  3. Formule et frottis leucocytaire

n  4. Autres : Ferritinémie, myélogramme, vitamines, TSH...

Important:

n  Indications du myélogramme: –  Toutes anémies macrocytaires, –  Toutes anémies « réfractaires », –  Toutes anémies avec une thrombopénie –  Toutes anémies avec leucopénie, hyperleucocytose ou

formes immatures circulantes.

Schéma

VGM<80fl * VGM=80-100fl VGM>100fl

Anémies

Ferritinémie,

CST, Fer sérique

EPP, CRP

Électrophorèse de l’Hb

Microcytaire

* VGM <80fl , et/ou microcytose au frottis.

ANEMIES MICROCYTAIRES

n  Pourquoi sont-elles microcytaires ?

n  Synthèse de l’Hb=> pH augmente => Acidophilie intracellulaire =>inhibition de la division cellulaire.

n  Si synthèse de l’Hb baisse => divisions se poursuivent => microcytose.

ANEMIES MICROCYTAIRES

n  Etiologies:

–  Anémies ferriprives et les anémies inflammatoires : n  Deux situations très fréquentes en cancérologie

–  Cancer colorectal et gastrique –  Cancer en soins palliatifs –  Problèmes infectieux

–  Causes rares : n  Hémoglobinopathies n  Saturnisme

Anémie par carence martiale

n  Besoins augmentés pendant la grossesse, allaitement, menstruations.

n  Absorption duodénal et jéjunal du fer, n  Transferrine amène le fer aux cellules (ex : hématopoïèse), n  Ferritine fixe le fer dans les organes (stock, ex: foie).

Anémie par carence martiale

n  Diagnostic positif: –  Syndrome anémique, –  Signes de carence martiale,

n  Prurit, ongles plats ou concaves, cheveux cassants et secs. n  Glossite atrophique, peau sèche

–  NFS et frottis –  Ferritinémie effondrée *

n  Fer sérique effondré, n  coefficient de saturation de la transferrine effondré.

* Prélever avant transfusion, problème d’un syndrome inflammatoire associé

Anémie par carence martiale : étiologies

n  HEMORRAGIQUE

n  Digestif : –  Cancer gastrique ou colique, lymphomes gastriques –  Gastroscopie, coloscopie, marqueurs tumoraux, scanner…

n  Gynécologique : cancer utérin

Anémie par carence martiale : étiologies

n  Défaut d’absorption : –  Antécédent : gastrectomie, résection grêle étendue, Crohn,

Whipple, atrophie villositaire (gluten)…

n  Apport insuffisant : –  A priori cause insuffisante seule…

Anémie par carence martiale : Traitement

n  PAS DE TRANSFUSION, sauf signe de gravité, terrain… n  Correction de la carence.

n  4-6 mois de fer oral n  Selles noires troubles digestifs, changer la galénique.

n  Traiter la cause n  Prophylaxie : grossesse 3eme trimestre et allaitement, prématuré.

Anémie par carence martiale

n  Echec de traitement: –  Cause persistante, –  Mauvaise compliance, –  Thalassémie, inflammation, –  Carence mixte (frottis).

n  Fin de traitement quand ferritinémie est normalisée ET si la cause est traitée.

n  1. Bilan martial négatif. n  2. Baisse de la ferritinémie (=stock de fer du corps). n  3. Augmentation de la transferrine (mobilisation des réserves et

augmentation de l’absorption). n  4. Baisse du fer sérique. n  5. Hypochromie (baisse de Hb/GR) n  6. Microcytose (Augmentation des divisions cellulaires). n  7. Anémie microcytaire arégénérative.

Schéma

VGM<80fl VGM=80-100fl VGM>100fl

Anémies

Réticulocytes

Myélogramme (+/-BOM)

Normocytaire et macrocytaire

Hauts (>120G/l)

Anémies Hémolytiques *

Bas (<80G/l)

Hémopathies malignes **

Vitamines, TSH ** Envahissement, aplasie, fibrose, dysmyélopoïèse.

* Lymphopathies malignes Bilan d’hémolyse

Schéma

VGM<80fl VGM=80-100fl VGM>100fl

Anémies

Réticulocytes

Normocytaire et macrocytaire

Hauts

Hémolyse+++

Bilan :

Haptoglobinémie, LDH, Bili T/C

SCHYZOCYTES+++

Anémies hémolytiques

n  Corpusculaires : défaut intrinsèque du GR –  Congénitale

n  Membranaires, n  Hémoglobinopathies, n  enzymatiques.

–  Acquise : hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)

n  Extra-corpusculaires : agression externe –  Immunologique, –  Mécanique, –  Infectieux, Toxique.

n  Bilans diagnostiques et étiologiques : –  SA, SH, SI, ST, –  Examen clinique, –  LDH élevée, –  Haptoglobine effondrée, –  Bili libre élevée, –  Recherche de schyzocytes, –  Coombs direct et recherche de spécificité, –  Autres selon l’étiologie suspectée (BOM), –  Imagerie.

Anémies hémolytiques

n  Le bilan médullaire n’est pas diagnostic –  mais peut être fait pour rechercher une étiologie éventuellement.

n  Les anémies hémolytiques sont des urgences –  diagnostics et thérapeutiques.

Anémies hémolytiques

Anémies hémolytiques : mécaniques

n  Schyzocytes (+) en général sinon diagnostic difficile

n  URGENCE thérapeutique, pronostic sévère.

n  « Lésions endothéliales » Micro-angiopathies thrombotiques (MAT) –  MAT secondaire à des hémopathies malignes, des tumeurs

solides maladies auto-immunes, vascularites, transplantations, –  HTA malignes, –  Toxémie gravidique, –  Médicaments : ciclosporine, autres…

n  Prothèse valvulaire

n  Hémodialyse.

n  Anémies hémolytiques auto-immune (AHAI) : –  idiopathique ou secondaire

n  Incompatibilité transfusionnelle: –  « Immédiate » : accident transfusionnel –  « Retardée » : recherche d’agglutinine irrégulière (RAI)

n  Allo-immune foeto-maternelle,

n  Immuno-allergique : Ag non érythrocytaire provoque une réponse sur les globules rouges.

Anémies hémolytiques : immunologique

Anémies Hémolytiques Auto-Immune (AHAI)

n  AHAI secondaires: –  Infectieuses:

n  Pneumopathie atypique n  MNI, VIH, et autres viroses…

–  Hémopathies lymphoïdes: n  Leucémie lymphoïde chronique (LLC) n  Lymphome malin non hodgkinien (LMNH)

–  LED, Polyarthrite rhumatoïde.

–  Autres : L-dopa, Tumeur de l’ovaire, Cirrhose hépatique.

Anémies Hémolytiques Auto-Immune (AHAI)

n  AHAI primitives : n  Diagnostic d’élimination n  > 50% des cas.

–  Forme la plus fréquente à Ac Chaud type IgG ou IgG+C3 anti-Rh : n  Précède parfois l’apparition d’une autre pathologie.

–  Maladie des agglutinines froides : n  Auto Ac IgMk bénin.

Anémies hémolytiques : traitement

n  Traitement de l’AHAI –  Corticothérapie, –  Rechutes fréquentes, –  Rituximab, –  Possibilité de splénectomie, –  Autres médicaments.

n  Traitement étiologique des formes secondaires –  Immunosuppresseurs, chimiothérapies

Anémies hémolytiques : autres

n  Hémolyse infectieuse: –  PALUDISME, –  Babésiose,

n  Toxique: –  Cu,Pb,brulures venins…

n  Microsphérocytose héréditaire: –  Autosomique , dominante.

Anémie macrocytaire de l’adulte

n  Carence vitaminique => défaut de synthèse de l’ADN, asynchronisme de maturation cellulaire: –  Gigantisme cellulaire et retard de division cellulaire. –  Concerne les tissus à renouvellement rapide.

n  Pancytopénie.

n  Anémie macrocytaire, réticulocytes bas.

Anémie macrocytaire de l’adulte

n  Myélogramme : frottis riche et bleu (basophile), mégaloblastose. =Dissociation nucléo-cytoplasmique.

n  Vit B12 (cobalamine) : –  absorption iléon distal, nécessitant le facteur intrinsèque (FI) qui le

protège de la dégradation enzymatique et permet l’absorption active. –  réserve de 3 ans, protéines animales.

n  Folate (B9) : –  Réserve de quelques mois, légumes, foie, grêle proximale.

Maladie de BIERMER

n  Femme, >50 ans. n  Syndrome anémique. n  Glossite. n  Antécedents d’auto-immunité. n  Sd neuro-anémique: sclérose combinée de la moelle

–  Sd pyramidal : discret bilatéral. –  Signes sensitifs : syndrome cordonal postérieur plus évident. –  Ne se voit plus.

n  Pancytopénie. –  Leuco-neutropénie avec polyneutrophiles grands et hypersegmentés. –  Thrombopénie. –  Anémie souvent très macrocytaire (>120fl) –  Arégénérative.

n  Myélogramme : frottis très riche et bleu (basophile) avec mégaloblastose, dissociation nucléo-cytoplasmique.

n  Dosage des vitamines B12 et folates. n  Fibroscopie gastrique

–  Atrophie gastrique, risque de transformation. n  Ac Anti-FI : deux types bloquants

–  FIóB12, –  FIóRécepteur.

n  Test de schilling.

Maladie de BIERMER

Carence non Biermerienne

n  Malabsorption d’origine gastrique et iléale. n  Gastrectomie et résection iléale, n  Crohn, maladie coeliaque, n  Végétarien.

Anémies en hématologie-Cancérologie

n  Mécanismes multiples intriqués n  Problèmes de qualité de vie n  En cours de chimiothérapie n  Insuffisance médullaire n  Transfusion si symptomatique

–  Discuter si Hb<8g/dl selon les situations n  Erythropoïétine : injection sous-cutanée

–  Autre indication Insuffisance rénale terminale.