Sympathische Ophthalmie nach Elliotscher Trepanation mit histologischem Befund

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    13-Aug-2016

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<ul><li><p>(Aus der Univ.-Augenklinik Ztirich. - - Direktor: Prof. Dr. A. Vogt.) </p><p>Sympathische 0phthalmie naeh Elliotseher Trepanation mit histologischem Befund. </p><p>Von Hans Schiinenberger. </p><p>l~it 8 Textabbildungen. </p><p>In der Literatur sind bis jetzt nur 3 Fglle beschrieben, in denen nach einer Elliotschen Trepanation sympathische Ophthalmie auftrat. Da in den Jahren 1925--1929 3 solche Fi~lle in die Universiti~tsaugenklinik Zfirich eingewiesen wurden, fragt es sich doch, ob diese Komplikation wirklich so se]ten ist, wie nach der Literatur anzunehmen wi~re. Schon aus diesem Grund glauben wir, dab es nicht unangebracht sei, diese 3 F~lle zu verSffent]ichen und auf diese ernste Komplikation nach Elliot- scher Trepanation erneut aufmerksam zu machen. </p><p>1. Historisches. Fi~sti-Molnar 2 stellte in der Ungarisehen ophthalmologischen Gesellschaft </p><p>einen Fall yon sympath. Ophthalmie nach Trepanation vor. Es handelt sich um eine 59j/~hrige Frau mit absolntem Glaukom des linken Auges. Tension links 62 ram. Reehtes Auge normal. V. d. 5/5. Um das erblindete Glaukomange zu erhalten, wurde Elliotsehe Trepanation mit Irisausscheidung gemaeht. Unmittelbar nach der Operation erfolgte keine Druckherabsetzung. Am 5. Tage ciliare Injek= tion, die in den n~ehsten Tagen immer st/~rker wird, nach 2 Tagen heftige Iritis. Tension jetzt plStzlieh herabgesetzt, tIierauf rasches Abklingen der Entztindung, Patientin entlassen. 7 Wochen nach der Operation zeigt das rechte Auge heftige ciliare Injektion, zahlreiche feinste Pr~teipitate, Kammerwasser trfib. Auf der Irisoberfl~che und im Pupillarbereieh Exsudat. Iris hyper~miseh. Syneehien dem ganzen Pupillarrand entlang und G]askSrper etwas triib. Visus 5/10. Tension normal. Das linke Auge wies zu dieser Zeit m~Bige ciliare Injektion auf. Trepana- $ionsnarbe glatt. Kammer seieht, Kammerwasser klar. Iris hypergmisch. Viele Synechien, oben schmales Kolobom, dessen Schenkel in die TrepanationshShle eingeklemmt sind. Tension normal. Am 5. Tage Enucleation des linken Auges. 4 Tage sp/~ter am rechten Auge alle Synechien gel6st. Nach 6 weiteren Tagen rechtes Auge reizlos. Einige Praeipitate und abgerissene Syneehien. Glask6rper klar. Fundus normal. Visus 5/7. </p><p>Anatomischer Be/und des enucleierten Auges: Hornhaut in der Umgebung der Trepanations6ffnnng infiltriert. Hier liegen Iris und Linse der Hornhaut lest an. In si~mtlichen Teilen der Urea Infiltration mit kleinen Rundzellen'(Lympho- eyten). Viele Syneehien. Kammerwinkel verlflebt. Zwisehen Linsenperipherie </p></li><li><p>30 H. SehSnenberger: Sympathische Ophthalmie </p><p>und Corpus ciliate fibrin6ses Exsudat mit viel ZeUen. Die TrepanationsSffnung mit frischem Narbengewebe ausgefiillt, zwisehen dessen Fasern viele Leuko- und Lymphoeyten liegen. An dem anliegenden Teil des Linsenrandes ist die Kapsel verletzt. Die Linsenfasern quellen hervor und liegen der Skleral6ffnung lest an. Iris und Corpus ciliate sind hier in die Skleral6ffnnng eingeklemmt. </p><p>In der Diskussion bemerkte Liebermann: Der Fall erwies sieh als nngeeignet zur Trepanation. Der Versueh derselben mag trotzdem bereehtigt gewesen sein, werden doeh durch Trepanation oft noch absolute Glaukomaugen erhalten. Die Trepanation ist in solehen F/11en nur ein Rettungsversueh, und wenn dieser mil~- lingt, so mull enueleiert werden. </p><p>Brown 1 beschreibt folgenden Fall unter dem Titel ,,Sympath. Entzfindung naeh einer fehlerhaften Trepanation": 32ji~hriger Mann. Vor einem Jahr luetisehe Infektion. Vor 6 Wochen Salvarsan intraven6s. Nach einer Woehe damals lue- tisehe Iritis links. Darauf Salvarsan intramuskul~r und Besserung bis vet 4 Tagen, we links wieder Schmerzen und RStung auftraten. Am 31. X. 1912 Visus rechts 10/10, links Erkennen yon Umrissen. Links LidSdem, Hornbaut gestippt und ge- trfibt. Vorderkammer etwas seicht. Iris schmutzig. Pupille oval, reaktionslos. Tension: 54 mm gegen 17 mm rech~s. 12. XI. 1912 Trepanation links : Zum Gli~tten des Conjunetivalappens Spatel verwendet, der in Carbols~ure lag. Conjunetiva wurde sofort weiB nnd schrumpfte. 14 Tage nach Operation Tension leieht fiber der Norm. 2 Jahre und 10 Monate lieB sich der Patient nicht mehr sehen. 1914 Malaria. 3wSchige Sehmierkur. 12. IX. 1915. Sei$ 3 Wochen Rtitung und Schmerzen am operierten Auge, leiehte Verschleehterung des Sehens rechts. Visus reehts = 0,4; links Lichtwahrnehmung. Reehts m~Bige eiliare Injektion. WaR. negativ. ROntgenologisch: Rechtes Siebbein etwas dunkler als links, Keilbein getrfibt; beide KieferhOhlen nicht ganz klar. 2 Z~hne wegen AlveolarabseeB extrahiert. Patient reagierb auf Alttuberkulin. 19. X. 1915. Visus rechts ~ 4/200, links = blind, t~echts: M~flige Injektion, Precipitate, Exsudat an der Cornearfick- flaohe. Sphincterwulst verdickt und verbreitert. Pupille fund, keine Syneehien, kein Exsudat auf der Linse, aus Fundus rotes Lieht, keine EinzelheRen. Aus- gedehnte GlaskSrpertrfibungen, intakte Projektion. Links: Conjunctiva fiber TrepanationsSffnung wulstig finch abgehoben. Cornea klar bis auf einige alte Pr/eipitate. Iris verf~rbt, sehr dfinn. Der Sphineterwulst verdiekt und vas- eularisiert. Unten erweiterte Gef~Be, deren Ausl~ufer auf die getriibte Linsen- vorderfl~che hinausreiehen. Enueleation links. </p><p>Histologischer Be]und: Chorioidea 2--3faeh verdiekt. Ffir sympath. Ophthal- mie charakteristiseher Befund, wie ihn Fuchs angibt. Kulturen yon Blur und Kam- merwasser negativ. 6 Woehen lang Benzosalin, KJ., Sehmierkuren, Tuberkulin. Visus = 9/200. 5 Woehen naeh Entfernung der Tonsillen Pupille und Fundus klar zu sehen. 11. I. 1916. Rechts keine ciliate Injektion. Cornea spiegelt, einzelne Pracipitate. Irissehwellung nur noch gering. Kein PupiUarexsudat, aber Glas- kOrpertrfibungen. Vordere Aderhaut zeigt zahllose, zarte, konfluierende, gelbliehe Fleeke. </p><p>Verfasser glaubt, dab die Infektion des linken Auges durch die Carbolsi~ure- ver~tzung des Bindebautlappens verursacht worden sei, und dab die Erkrankung des rechten Auges eine sympatbisebe Ophthalmie sei. </p><p>Ein 3. Fall wurde yon Herbert ~ mitgeteilt. Bei einer 62j~hrigen Frau wurde 1917 wegen inflammatorischem Glaukom </p><p>eine Trepanation gemacht. NormMisierung des Druekes wurde nicht erreicht. Manffeste Entzfindungserscheinungen dauerten fiber einen Monat post opera- tionem. In den folgenden Jabren wurde die Ausbildung einer Pupillarschwarte beobachtet und schliel~lich vSllige Erblindung festgestellt. Nacb 5 Jahren pl6tz- </p></li><li><p>nach Elliotseher Trepanation mit histologischem Befund. 31 </p><p>liches Auftreten yon Injektion und Schmerzhaftigkeit beider Augen. Nach Enu- cleation des operierten Auges und folgender Hg-Behandlung Heilung. Schon makro. skopisch waren weiBliche, knStehenfSrmige Herde in allen Teilen der Uvea siehtbar. </p><p>1)ie histologische Untersuehung fiihrte, abgesehen yon den typisehen Ersehei- nungen der sympath. Ophthalmie, zu 3 ungew0hnlichen Feststellungen. </p><p>1. ,,Ungleiehe Zellverteilung, in dem Sinne, daB die diffuse Infiltration, in der Hauptsaehe die Iris betreffend, aus groBen Plasmazellen und einkernigen Eosinophilen bestand, die sieh in der ganzen Urea verteilten, in der Iris aber am wenigs~en seharf abgegrenzte umschriebene Knoten aus kleinen Lymphocyten bilden, w/~hrend Epitheloid- und Riesenzellen fehlen. Diese I-Ierde sieht der Ver- fasser als das histologisehe Substrat der akut einsetzenden frisehen Entziindung an, die Plasmazelleninfiltration dagegen als das des exquisit chronischen Prozesses der seheinbar entziindungsfreien 5 Jahre." </p><p>2. ,,Sind die Entziindungserscheinungen nicht auf die Urea beschr~inkt geblieben; es fand sich groBzellige Infiltration in dem Narbengewebe des Trepan- loehes, langs den vorderen CiliargefiiBen in der Sklera und Bindehaut, kleinzellige Knoten in der Conjunetiva nahe dem Limbus. Zwischen Pupillarschwarte und Linsenkapsel fanden sieh unter Rundzellenanhaufung zahlreiehe typische Riesen- zellen." </p><p>3. ,,Als weitere Zeiehen eines ~uBerst chronischen Verlaufes werden beschrie- ben, Abhebung, Faltelung, Verdickung yon Retina nnd Aderhaut, Pigmentver- sehiebung, Bindegewebeneubildung, F~ltelung der Descemeti. Das Trepanloeh ist angefiillt yon einem dieken Bindegewebe, offenbar episkleralen Ursprunges, ohne Spuren yon Fistelbildung. Eine Kleinigkeit Irisgewebe ist in das neugebil- dete Narbengewebe vergraben und bietet keinen Anhaltspunkt ffir die Annahme, dab die letzte Entzfindung auf eine frisehe Infektion zurfickzuffihren sei." Daraus zieht Herbert die praktisch wichtige SehluBfolgerung, dab die Infektion bei der Operation erfolgt sein mfisse, daB sie bei ausreichender Bindehautantisepsis eben- sowenig h~tte erfolgen k6nnen, wie bei einer mit allen Kautelen ausgefiihrten vors~tzliehen Iriseinklemmung. In der Diskussion wurde aber betont, dab es sich auch um eine Sp~tinfektion handeln k6nnte. </p><p>~. Eigene Beobachtungen. Herr Prof. Vogt hatte die Freundl iehkeit , mir 3 zur Enucleat ion in </p><p>seine K l in ik eingewiesenen F/~lle yon sympathischer Ophth~lmie nach Trepanat ion zur histologischen Verarbeitung zu fiberlassen. </p><p>Fall 1. Es handelt sieh um eine 50j/ihrige Frau Ku. A., die von einem Kollegen zur Enucleation eingewiesen wurde (8. V. 1929). Vor 1927 hatte die Patientin angeblich keine Augenkrankheiten. Vor 10 Jahren Lues durchgemacht, deswegen 2 Jahre in Behandlung. W~hrend dieser Zeit vorfibergehend Nebel vor den Augen. Die Frau kam 1927 in die Poliklinik zur Brillenbestimmung, dabei wurde Glaukom festgestellt. Tension rechts normal, links erh0ht (5,5/1--5,5/2,5, SchiStz Modell 1924). Visus beidseits gut. Gesichtsfeld gut. Auge sonst ohne Besonderheiten. Patientin war vom 24. V. bis 19. VII. 1927 in poliklinischer Behandlung, blieb dann weg und suchte erst im M/irz 1929 einen Augenarzt auf. Dieser machte am 5. April 1929 eine Trepanation links. Am 13. IV. wurde noch eine Sklerotomie ausgefiihrt. Schon bald naeh der Operation trat am operierten Auge eine Irido- cyelitis auf. Am 5. V. 1929 bemerkte der Kollege zum erstenmal Iridocyclitis rechts, jedoeh gibt die Patientin an, d~13 sie sehon einige Tage vorher Sehst0rungen an diesem zweiten Auge bekommen babe. Am 8. V. 1929 bringt sie der Kollege in die Klinik, wo zur sofortigen Enucleation geraten wird. </p></li><li><p>32 H. SchSnenberger: Sympathische Ophthalmie </p><p>Aufnahmebefund am 8. V. 1929: Rechtes nicht operiertes Auge: M~13ige ciliate Injektion. Cornea leicht diffus </p><p>getriibt. Kammerwasser stark opak, mit Fibrinfetzen. Massenhaft Precipitate auf Corneariiekflaehe. Pupflle eng, mit Exsudat gefiillt. Kein Einblick in die Tiefe. Rechte Sehseh~rfe 6/18--6/12 + 2,0. Projektion gut. </p><p>Linkes operiertes Auge: Starke eiliare Injektion. Bei 1/212 Uhr Fflterkissen am Limbus. Darfiber braune masse, kein Trepanloch sichtbar. Kein Iriskolobom. Grol~es Hyphaema yon 1/3 Kammerh6he. Hornhaut mit Pracipitaten, Kammer- wasser sehr opak. Exsudat in der Pupille. Pupille eng, kein Einbliek. Tension leicht erh6ht. Projektion nasal fehlend, temporal vorhanden. Sofortige Enu- cleation des linken Auges in Lokalan~sthesie. Therapeutiseh wurde zuerst Atropin angewendet. Sparer zwang uns der erh6hte Druek, das Atropin dureh Piloearpin- Eserin zu ersetzen. Als auch durch Eserin kein Normaldruek hergestellt werden konnte, wurde die Vorderkammer 4real punktiert, spi~ter noch eine Iridektomie ausgefiihrt. Naeh der Iridektomie wurde die Tension normal. Hornhautrfiek- fl~che mit Pri~eipitaten, an den Punktionsstellen Skleralstaphylome, es bildete sich Seelusio und Ocelusio pupillae mit Napfkucheniris, bis zuletzt nur noeh Lieht- empfindung mit unsicherer Projektion blieb. Seit November 1929 zeigte sieh die Patientin nicht mehr. Wassermannsehe Reaktion negativ. Allgemeinbehandlung bestand in Injektionen yon Neosalvars~n, d~s in einer Gesamtdosis yon 6,0 g intraven6s appliziert wurde, ferner in Einreibungen mit grauer Queeksilbersalbe. Beides erfolglos. </p><p>Anatomische Untersuchung de8 enucleierten Auges. Der in Paraffin eingebettete Bulbus wurde in sagittale Serien gesehnitten, </p><p>und der grSl~te Tell der Schnitte mit H~malaun-Eosin, einige wenige nach van Gie- son gef~rbt. </p><p>Hornhaut. Das Epithel ist in allen untersuchten Schnitten intakt, wie auch die Bowrnansehe Membran und die Descemetische Membran. Die Itornhaut- lamellen sind gege!9 die Cornea-Slderalgrenze etwas aufgelockert, abet nirgends ist eine Infiltration zu sehen. M~chtige Vorw~lbung der Conjunc~iv~ bulbl fiber der TrepanationssCelle. Diese Stelle ist dureh Irisgewebe, das reichlich vom Pig- ment durchsetzt ist, ausgeffillt (Abb. 1). Die VorwSlbung entspricht dem im Ein- trittsstatus beschriebenen Kissen bei 1/212 Uhr. Das Trepanationsloch ist yon zellreiehem Granulationsgewebe erffillt, das pilzfSrmig dureh dig 0ffnung vorquillt und an der Basis einerseits mit der Iris, underseits mit Corpus ciliate im Zusammen- hang steht. Das Granulationsgewebe setzt sich aus Lymphoeyten, aus sehr zahl- reiehen Epitheloidzellen, etwas polymorphkernigen und eosinophilen Leukoeyten, Erythroeyten und sehr viel Pigment zusammen. Neben diesem pilzfSrmigen Ge- bilde ist das subeonjunctivale Gewebe auf eine gro~e Strecke hin noch infiltriert mit den oben erw~hnten Zellen, dagegen ist hier das Pigment weniger zahlreich. Das Ganze bildet fiber d~s Niveau der Cornea-Sklera eine VorwSlbung, die vom Conjunctivalepithel bedeckt wird. Die Vorderkammer ist bis zu zwei Dritteln mit Blur gefiillt, daneben zellarmes fibrin6ses Exsudat. Der Pupillarsaum der Iris ist mit der Linsenkapsel durch Exsudat verklebt. Keine vorderen Syneclfien. Die Iris I~llt sofbrt dureh ihren stellenweise grol~en Zellreichtum auI und ist etwas verdickt. Dieses Rundzelleninfiltrat, das den gr6Bten Tell der Iris ausfiillt, wird yon stark erweiterten reichlich mit Blur geffillten Gef~en unterbrochen. Die Gef~i]wi~nde erscheinen verdickt, zum Teil Quellung der Adventitia unter Zell- sehwund, an anderen Stellen Hyalinisierung der Gef~l~wand, in einem Pri~parat Obliteration eines Gef~Bes. Plasmazellen sind nicht vorhanden, um einzelne Gef~l~e vereinzelte Leukocyten (Abb. 2). Neben diesen degenerativen GeI~B- </p></li><li><p>nach Elliotseher Trepanation mit histologisehem Befund. 33 </p><p>Abb. 1. ]~rau Ku. A. Sympathische Ophthalmie. Farbung H~malaun-Eosin. ergrSBerung 37mal. Trepana~ionsstelle. Irisprotaps in die TrepanationsSffnung. </p><p>Abb. 2. Frau Ku. A. Sympa~hische Oph~halmie. F~rbung H~malaun-Eosin. ergrS~erung 232mal. Schnitt dutch die Iris. Gef~w~nde verdickt. Irisgewebe yon ]~undzellen infiltL~ert. </p><p>v. Graefes Archiv fiir Ophthalmologie. 125. Bd. 3 </p></li><li><p>34 H. Sch6nenberger: Sympathisehe Ophthalmie </p><p>ver~nderungen linden wit Stellen mit ganz normalen Gefg]en. Die vordere Irisschicht ist meist weniger infiltriert als die hintere. Die Gefg~schicht zeichnet sich dureh sehr grol3en Gef~Breichtum aus und ist stark yon kleinen Rundzellen durchsetzt. Das bindegewebige Stroma ist stellenweise dutch das Infiltrat verdr~ngt. Auf der der Trepanationsstelle abgewendeten SeRe der Iris ist die Pigmentschicht ziemlich gut erhalten, wahrend sie in der Nghe der Trepana- tionsstelle stark aufgelockert und teilweise zerstSrt ist. </p><p>Das Corpus ciliate wird durch das...</p></li></ul>

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